SPO 8.4.2. EP 1

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

SOP

No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman

PUSKESMAS SUSUKAN

1.

Pengertian

Dr. Esha Krestriana NIP.1968033120021004 a. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien b. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya, c. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya

2. 3.

Tujuan Kebijakan

4. 5. 6.

Referensi Alat dan Bahan Langkahlangkah

d. Rekam medis pasien Puskesmas Susukan disimpan dalam bentuk family folder Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis SK Kepala Puskesmas Nomor……Tahun 2016 tentang akses terhadap rekam medis PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 a. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien b. Petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat pasien mendaftar c. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang, petugas pendaftaran akan menanyakan nama kepala keluarga dan alamat dimana pasien tinggal. d. Petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien di buku arsip nomor rekam medis sesuai alamat tempat pasien tinggal e. Petugas pendaftaran mencari rekam medis di rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis jika nomor rekam medis sudah ditemukan f.

Petugas pendaftaran mengambil lembar status pasien yang akan periksa

g. Petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa dan usia pelanggan di dalam lembar status rekam medis, h. Petugas pendaftaran

mengisi buku register pelanggan meliputi: nama

pelanggan yang akan periksa, nama kepala keluarga, nomor rekam medik, usia pelanggan dan alamat pelanggan, i.

Petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas yang bertugas di poliklinik yang dituju oleh pelanggan.

j.

Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan, menentukan

diagnosa dan pengobatan kepada pelanggan k. Petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan yang diberikan kepada pelanggan serta perawatan lebih lanjut di dalam rekam medis pelanggan dan di dalam buku register pelanggan yang ada di ruang poliklinik, l.

Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis pelanggan kepada petugas pendaftaran

m. Petugas pendaftaran menyimpan rekam medik di dalam rak filling sesuai urutan penomoran Ruangan pendaftaran dan rekam medis 7. Unit Terkait 8. Dokumen Terkait a. Buku register

9.

Ruang Lingkup

b. Rekam medik Rawat jalan, rawat inap, IGD

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

DAFTAR TILIK

No

No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. MulaiBerlaku Halaman

: : : : : 1/2

Langkah Kegiatan

Ya

1

Apakah

petugas pendaftaran meminta kartu berobat

2

Apakah

pasien? petugas pendaftaran mencari rekam medis

3

Apakah

4

Apakah

pada saat pasien mendaftar? jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang, petugas pendaftaran akan menanyakan nama kepala keluarga dan alamat dimana pasien tinggal? petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien di buku arsip nomor rekam

5

Apakah

medis sesuai alamat tempat pasien tinggal? jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas pendaftaran mencari famili folder di rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam

6

Apakah

medis? petugas pendaftaran

7

Apakah

keluarga yang akan periksa? Petugas pendaftaran mengambil lembar

menanyakan anggota

status pasien yang akan periksa di dalam 8

Apakah

Family Folder? petugas pendaftaran

membubuhkan tanggal

periksa dan usia pelanggan di dalam lembar 9

Apakah

status rekam medis? petugas pendaftaran

mengisi buku register

pelanggan meliputi: nama pelanggan yang akan periksa, nama kepala keluarga, nomor rekam medik, usia pelanggan dan alamat 10

Apakah

11

Apakah

pelanggan? petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas yang bertugas di poliklinik yang dituju oleh pelanggan? petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan,

menentukan

diagnosa

pengobatan kepada pelanggan?

dan

Tidak

Tidak Berlaku

12

CR

Apakah

petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan yang diberikan kepada pelanggan serta perawatan lebih lanjut di dalam rekam medis pelanggan dan di dalam buku register pelanggan yang ada di ruang poliklinik?

: …………………………%. Susukan,…………………….. Pelaksana / Auditor

(……………………..)