SP FPP TP 3-2021

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Ahmad Hajin Khofid 

NIM  NIK 

:  201410220311057   :  5203052309950002  

Tempat Lahir 

:  Paok Motong 

Tanggal Lahir 

:  23 September 1995 

Jenis Kelamin 

:  Laki‐Laki 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#001

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Abi Wafa 

NIM  NIK 

:  201410220311135   :  3574011211950001  

Tempat Lahir 

:  Probolinggo 

Tanggal Lahir 

:  12 November 1995 

Jenis Kelamin 

:  Laki‐Laki 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#002

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Halizatus Sa'diyah 

NIM  NIK 

:  201610220311004   :  3525036612970002  

Tempat Lahir 

:  Gresik 

Tanggal Lahir 

:  26 Desember 1997 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#003

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Arina Hidayati 

NIM  NIK 

:  201610220311101   :  3506036503970001  

Tempat Lahir 

:  Kediri 

Tanggal Lahir 

:  25 Maret 1997 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#004

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Ria Rokhmawati 

NIM  NIK 

:  201610220311113   :  3516055612980007  

Tempat Lahir 

:  Mojokerto 

Tanggal Lahir 

:  16 Desember 1998 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#005

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Aulia Choirun Nisya 

NIM  NIK 

:  201610220311123   :  3578124311960004  

Tempat Lahir 

:  Surabaya 

Tanggal Lahir 

:  3 November 1996 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#006

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Galuh Ayu Saraswati 

NIM  NIK 

:  201610220311135   :  3578134801980006  

Tempat Lahir 

:  Jember 

Tanggal Lahir 

:  8 Januari 1998 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#007

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Fiska Febelia Elwanda 

NIM  NIK 

:  201610220311139   :  7271035902980004  

Tempat Lahir 

:  Palu 

Tanggal Lahir 

:  19 Februari 1998 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#008

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Ratri Juwita Safitri 

NIM  NIK 

:  201610220311146   :  3507244708980003  

Tempat Lahir 

:  Malang 

Tanggal Lahir 

:  7 Agustus 1998 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#009

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Amalia Auliyan Firdausi 

NIM  NIK 

:  201710220311011   :  3271056201990009  

Tempat Lahir 

:  Tulungagung 

Tanggal Lahir 

:  22 Januari 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#010

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Farah Ayunda Fitri Mawardi 

NIM  NIK 

:  201710220311013   :  3515036201990001  

Tempat Lahir 

:  Sidoarjo 

Tanggal Lahir 

:  22 Januari 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#011

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Intan Ridar Septiantari 

NIM  NIK 

:  201710220311015   :  6202066709990003  

Tempat Lahir 

:  Sampit 

Tanggal Lahir 

:  27 September 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#012

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Merdha Gustifa Tanzila 

NIM  NIK 

:  201710220311016   :  5271065808990002  

Tempat Lahir 

:  Mataram 

Tanggal Lahir 

:  18 Agustus 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#013

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Desy Rachmatullah 

NIM  NIK 

:  201710220311018   :  6408046212980003  

Tempat Lahir 

:  Sangatta 

Tanggal Lahir 

:  22 Desember 1998 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#014

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Melinda Anggita Putri 

NIM  NIK 

:  201710220311024   :  3503036905980001  

Tempat Lahir 

:  Trenggalek 

Tanggal Lahir 

:  29 Mei 1998 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#015

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Lu'luil Akhmariah 

NIM  NIK 

:  201710220311039   :  3525092304980001  

Tempat Lahir 

:  Gresik 

Tanggal Lahir 

:  25 April 1998 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#016

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Ahmad Ali Afifudin 

NIM  NIK 

:  201710220311044   :  3507232712980001  

Tempat Lahir 

:  Malang 

Tanggal Lahir 

:  27 Desember 1998 

Jenis Kelamin 

:  Laki‐Laki 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#017

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Asih Winarni Sri Wulandari 

NIM  NIK 

:  201710220311046   :  3525174510990002  

Tempat Lahir 

:  Gresik 

Tanggal Lahir 

:  5 Oktober 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#018

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  :  Muhammad Naufal Prabaswara 

Nama 

Suwardana 

NIM 

:  201710220311048  

NIK 

:  3275031901000024  

Tempat Lahir 

:  Blitar 

Tanggal Lahir 

:  19 Januari 2000 

Jenis Kelamin 

:  Laki‐Laki 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub. 

Kode :  FPP‐ITP#019

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Saskia Agnes Monica 

NIM  NIK 

:  201710220311052   :  3514086301000003  

Tempat Lahir 

:  Malang 

Tanggal Lahir 

:  23 Januari 2000 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#020

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Kireina Adelia Arifin 

NIM  NIK 

:  201710220311055   :  3216024403990010  

Tempat Lahir 

:  Brebes 

Tanggal Lahir 

:  4 Maret 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#021

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Febby Aurelia Setiawan 

NIM  NIK 

:  201710220311057   :  3515086102990001  

Tempat Lahir 

:  Surabaya 

Tanggal Lahir 

:  21 Pebruari 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#022

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Ledy Limanto 

NIM  NIK 

:  201710220311062   :  3507334604000005  

Tempat Lahir 

:  Malang 

Tanggal Lahir 

:  6 April 2000 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#023

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Dwi Elvia Komalasari 

NIM  NIK 

:  201710220311064   :  5204135805990001  

Tempat Lahir 

:  Brangkolong 

Tanggal Lahir 

:  18 Mei 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#024

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Era Adinka Faesia 

NIM  NIK 

:  201710220311066   :  3504175611980003  

Tempat Lahir 

:  Tulungagung 

Tanggal Lahir 

:  16 Nopember 1998 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#025

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Aurelia Kriswardani Putri Arsesya 

NIM  NIK 

:  201710220311068   :  6472065506990005  

Tempat Lahir 

:  Bandung 

Tanggal Lahir 

:  15 Juni 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#026

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Iqbal Refodikara Mahdiyasa 

NIM  NIK 

:  201710220311069   :  3509211807980002  

Tempat Lahir 

:  Jember 

Tanggal Lahir 

:  18 Juli 1998 

Jenis Kelamin 

:  Laki‐Laki 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#027

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Ayu Ramadhanni Kumala Dewi 

NIM  NIK 

:  201710220311072   :  3517095601990005  

Tempat Lahir 

:  Jombang 

Tanggal Lahir 

:  16 Januari 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#028

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Maureen Danysha N. S. 

NIM  NIK 

:  201710220311075   :  3507245610990006  

Tempat Lahir 

:  Malang 

Tanggal Lahir 

:  16 Oktober 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#029

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Eriza Amalia 

NIM  NIK 

:  201710220311077   :  3514094802990001  

Tempat Lahir 

:  Pasuruan 

Tanggal Lahir 

:  8 Pebruari 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#030

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Putri Anjani 

NIM  NIK 

:  201710220311078   :  3506165703990003  

Tempat Lahir 

:  Kediri 

Tanggal Lahir 

:  17 Maret 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#031

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Asni Fidiyah 

NIM  NIK 

:  201710220311084   :  3525034201940001  

Tempat Lahir 

:  Lamongan 

Tanggal Lahir 

:  2 Januari 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#032

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Riza Amy Ika Aprilia 

NIM  NIK 

:  201710220311087   :  3516056904990001  

Tempat Lahir 

:  Mojokerto 

Tanggal Lahir 

:  29 April 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#033

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Silvia Puspita Sari 

NIM  NIK 

:  201710220311111   :  3579015004990002  

Tempat Lahir 

:  Batu, Malang 

Tanggal Lahir 

:  10 April 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#034

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Lailatul Fitriah 

NIM  NIK 

:  201710220311116   :  6409014102990001  

Tempat Lahir 

:  Jember 

Tanggal Lahir 

:  1 Pebruari 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#035

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Suwaibatul Aslamiyah 

NIM  NIK 

:  201710220311118   :  3508034904990001  

Tempat Lahir 

:  Lumajang 

Tanggal Lahir 

:  9 April 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#036

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Teguh Setyawan 

NIM  NIK 

:  201710220311125   :  3508213009990002  

Tempat Lahir 

:  Lumajang 

Tanggal Lahir 

:  30 September 1999 

Jenis Kelamin 

:  Laki‐Laki 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#037

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Ma'aisya Istiqomah 

NIM  NIK 

:  201710220311132   :  3573054612980002  

Tempat Lahir 

:  Sidoarjo 

Tanggal Lahir 

:  6 Desember 1998 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#038

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Retia Risky Ayuningsih 

NIM  NIK 

:  201710220311138   :  3514115703990003  

Tempat Lahir 

:  Sungailiat 

Tanggal Lahir 

:  17 Maret 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#039

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Ulya Syarifatun Nadzir 

NIM  NIK 

:  201710220311141   :  3505106911980001  

Tempat Lahir 

:  Blitar 

Tanggal Lahir 

:  29 November 1998 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#040

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Riska Dwi Yunisela 

NIM  NIK 

:  201710220311147   :  3504114106980001  

Tempat Lahir 

:  Tulungagung 

Tanggal Lahir 

:  1 Juni 1998 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#041

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Wiliya Safitri Khivania 

NIM  NIK 

:  201710220311148   :  3524075001990004  

Tempat Lahir 

:  Lamongan 

Tanggal Lahir 

:  10 Januari 1999 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#042

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Yeti Anggraini Agustin 

NIM  NIK 

:  201710220311151   :  3515025808980004  

Tempat Lahir 

:  Sidoarjo 

Tanggal Lahir 

:  18 Agustus 1998 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#043

 

SURAT PERNYATAAN  Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama 

:  Harum Dwi Nanda Anggresani 

NIM  NIK 

:  201710220311153   :  3521096906980001  

Tempat Lahir 

:  Ngawi 

Tanggal Lahir 

:  29 Juni 1998 

Jenis Kelamin 

:  Perempuan 

menyatakan  bahwa  data  di  atas  tersebut  sudah  benar  dan  dapat  digunakan  sebagai  dasar  tambahan  untuk  penerbitan  Ijazah  Lulusan Periode III Tahun 2021.  Demikian,  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagaimana mestinya. 

NB  :  1.  DATA  di  atas  silahkan  dikoreksi  dengan  dokumen  yang  ada  seperti  Akta  Kelahiran,  Ijazah  SD,  Ijazah  SMP,  Ijazah  SMA/Sederajat,  Ijazah  D‐3,  Ijazah  S1  dan  Ijazah  S2  (Penulisan  harus sama semua);  2.  KTP dan KK Tidak Bisa dijadikan dasar penulisan Ijazah;  3.  Jika  Data  Sudah  Benar,  silahkan  mengisi  Konfirmasi  Data  di  Google Form dengan tautan yang sudah disediakan di WA Grub.  Kode :  FPP‐ITP#044