Soporte.Vital.Avanzado.en.Obstetricia.ALSO.pdf

Advanced Life Support in Obstetrics “Soporte Vital Avanzado en Obstetricia”

México, 2006

Programa de Actualización Continúa en Emergencias

ERRNVPHGLFRVRUJ Mesones No. 38 – 13 Tel. 01(415)152.75.32

C.P. 37700

San Miguel de allende, Gto. [email protected]

Advanced Life Support in Obstetrics

CONTENIDO ALSO ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS

A: Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre

Objetivos Al finalizar este curso, los participantes tendrán la capacidad de: Relacionar los niveles de progesterona y βhCG con la evolución del embarazo normal y anormal en el primer trimestre. Describir las limitaciones y capacidades diagnósticas de ecografía (ultrasonografia) en el primer trimestre del embarazo. Describir el proceso, diagnóstico y manejo del aborto espontáneo. Describir el proceso, diagnóstico y manejo del embarazo ectópico. Describir el proceso, diagnóstico y manejo de la enfermedad trofoblástica gravídica (gestacional) Describir el método de legrado uterino por aspiración (succión curetaje) para el tratamiento del aborto espontáneo incompleto. Describir el espectro de las reacciones psicológicas causadas por la pérdida del embarazo en sus primeros meses.

B.

COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO

Objetivos: Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1.

Describir 4 emergencias médicas exclusivas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia, síndrome de HELLP e hígado graso agudo en el embarazo.

2.

Describir las cuatro condiciones médicas importantes que pueden causar complicaciones serias en el embarazo: trombosis venosa central, embolismo pulmonar, coagulación vascular diseminada y la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

3.

Formular un plan para el diagnóstico y manejo de cada una de las entidades arriba mencionadas.

C: Sangrado Vaginal al Final del Embarazo Objetivos: Al finalizar la lectura, los participantes serán capaces de: 1. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo. 2. Describir un enfoque sistemático para identificar las causas del sangrado vaginal. 3. Distinguir a las pacientes con causas emergentes de sangrado de aquellas con causas menos urgentes. Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardío

D: TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Objetivos Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: Definir el trabajo de parto pretérmino. Describir los factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino. Discutir la evaluación inicial y el manejo del trabajo de parto pretérmino Discutir el uso de agentes tocolíticos Definir y diagnosticar la ruptura prematura de membranas (PROM) Discutir los factores de riesgo prenatal que pueden conducir a una PROM. Describir el manejo de la PROM prematura (PPROM) y la PROM en el embarazo cerca de término. Discutir la prevención de la infección neonatal por el estreptococo grupo B.

E: Vigilancia Fetal Intraparto

Objetivos (slide 2) Al final de esta discusión y taller, los participantes serán capaces de: 1. Revisar el origen del Monitoreo Electrónico Fetal Continuo (CEFM) y las evidencias actuales acerca de su uso como un examen de tamizaje. 2. Identificar los factores importantes en escoger una técnica de vigilancia fetal. 3. Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrónico fetal continuo. 4. Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del monitoreo fetal. 5. Desarrollar un plan basado en la evaluación general de la madre y el feto. 6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal.

F: DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO Objetivos Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1. Esquematizar los factores de riesgo de la distocia. 2. Enumerar los patrones de cuidado que incrementan la distocia. 3. Discutir los métodos de prevención de la distocia. 4. Describir los métodos de tratamiento para la distocia del trabajo de parto.

G: MALA PRESENTACION, MALA POSICION Y GESTACION MULTIPLE Objetivos Al final de esta lectura / discusión y taller, los participantes serán capaces de: 1. Definir los 6 tipos de mala presentación y los métodos para su diagnóstico. 2. Enumerar las complicaciones asociadas con cada mala presentación. 3. Discutir el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del parto vaginal, cuando sea apropiado. 4. Discutir la gestación múltiple, con especial atención en el trabajo de parto y expulsivo. 5. Realizar un parto seguro y efectivo de varias malas posiciones y malas presentaciones usando el maniquí materno-fetal.

H:

PARTO INSTRUMENTADO (PARTO VAGINAL ASISTIDO)

Objetivos Después de leer este capítulo y asistir al taller, el participante será capaz de: 1. Discutir las indicaciones del vacum extractor y fórceps. 2. Discutir los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del fórceps. 3. Definir los procedimientos de los instrumentos de salida, bajo y medio. 4. Nombrar las partes del vacum extractor obstétrico y del fórceps Simpson. 5. Demostrar el uso apropiado del vacuum extractor y del equipo de fórceps en un maniquí materno-fetal.

I.

DISTOCIA DE HOMBROS

OBJETIVOS Al final de esta conferencia - discusión y taller - los participantes serán capaces de: 1.

Enumerar los factores de riesgo de la distocia de hombros.

2.

Utilizar un abordaje sistemático del manejo de la Distocia de Hombros usando la mnemotecnia HELPERR. 4. Demostrar las maniobras apropiadas para reducir la distocia de hombros usando el maniquí materno fetal.

J: HEMORRAGIA POSTPARTO: TERCER ESTADIO DEL PARTO

OBJETIVOS Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1. Enumerar las causas más importantes de la Hemorragia Postparto 2. Describir los métodos para prevenir la hemorragia postparto 3. Ser concientes de las dificultades en el reconocimiento de la hemorragia postparto. 4. Describir el abordaje inicial para el tratamiento de la hemorragia postparto.

K: RESUCITACION MATERNA Y TRAUMA (Incluye Embolia por líquido amniótico)

Objetivos Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1. Describir aspectos de la fisiología que afectan la resucitación materna y la respuesta al trauma durante el embarazo. 2. Describir las modificaciones del soporte básico de la vida y soporte cardiaco avanzado para la vida, requerido en el embarazo. 3. Describir la técnica de parto por cesárea perimortem. 4. Describir la evaluación y el manejo del trauma, mayor y menor, relacionado con el embarazo.

L: SEGURIDAD EN EL CUIDADO MATERNO

Objetivos Al final de esta lectura, el participante será capaz de: 1. Discutir el progreso que se ha hecho en la seguridad de la maternidad y del infante. 2. Discutir el rol de la evaluación de riesgo en el cuidado materno. 3. Discutir el rol de la medicina basada en evidencias en el cuidado materno. 4. Describir ejemplos de sistemas de cuidado de la salud que mejoran el pronóstico de las madres y los bebés. 5. Discutir el error en la administración de la medicina. 6. Describir los componentes y características de un equipo de cuidado materno efectivo. 7. Describir los principios generales de la resolución de conflictos. 8. Discutir la mala práctica médica y las medidas para reducir su impacto. 9. Definir las 5 “Cs” del Manejo de Riesgo.

N: LACERACIONES PERINEALES DE TERCER Y CUARTO GRADOS

Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Discutir la clasificación de las laceraciones perineales. 2. Describir la etiología de las laceraciones de tercer y cuarto grado. 3. Realizar las técnicas para su reparación. 4. Discutir las complicaciones de las laceraciones de tercer y cuarto grado.

O: ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Articular la diferencia entre la exploración del ultrasonido simple para responder a una pregunta clínica específica y el examen de ultrasonido estándar del anteparto. 2. Identificar los factores comunes en la paciente en trabajo de parto que dificulta la realización del ultrasonido. 3. Describir términos, conceptos y aplicaciones de la ultrasonografía diagnóstica. 4. Comparar y contrastar las aplicaciones básicas que se han aprendido recientemente versus aquellas que son más complejas y requieren entrenamiento más extenso y práctica supervisada. 5. Desarrollar aplicaciones básicas de ultrasonografía en trabajo de parto y parto: diagnóstico de vida fetal, número, presentación, evaluación de líquido amniótico y localización básica de la placenta. 6. Discutir las aplicaciones más complejas que requieren un entrenamiento más extenso y práctica supervisada (ej., biometría fetal, evaluación detallada de la placenta, estudio de la anatomía fetal, evaluación del cérvix y guía de procedimientos). P: RESUCITACION NEONATAL Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Identificar las condiciones cardiorrespiratoria neonatal.

que

aumentan

el

riesgo

de

depresión

2. Seleccionar y armar apropiadamente el equipo necesario para la resucitación neonatal. 3. Describir cómo realizar una evaluación inicial rápida del recién nacido. 4. Describir los esquemas y algoritmos de resucitación. 5. Describir las acciones a tomar cuando hay presencia de meconio.

Q: PARTO POR CESAREA

Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Describir la anatomía y fisiología relevante del parto por cesárea. 2. Describir los 8 pasos que llevan al parto del feto por cesárea. 3. Describir 5 complicaciones intra-operatorias y 5 complicaciones postoperatorias del parto por cesárea. 4. Describir las indicaciones de la cesárea perimortem.

R : CRISIS AL NACIMIENTO: CUIDADO DE LA FAMILIA QUE EXPERIMENTA UNA MUERTE PERINATAL O EL NACIMIENTO DE UN NIÑO CON COMPLICACIONES MEDICAS

Objetivos

Al final de esta lectura-discusión, los participantes serán capaces de: 1. Describir las posibles respuestas emocionales en la crisis al nacimiento. 2. Discutir las respuestas específicas que los profesionales de la salud pueden utilizar en esta situación. 3. Identificar la disponibilidad de los grupos de apoyo e instituciones que pueden asistir a las familias con una crisis perinatal. 4. Definir las estrategias de manejo actual para las familias afectadas.

INTRODUCCION

El curso y el programa ALSO desarrollado por el American Academy of Family Physicians es un programa que tiene los requerimientos para convertirse en el Standard de Oro para la atención obstetrica de urgencias en México y América Latina. La realización del presente programa es un esfuerzo coordinado de varias organizaciones, y personas que comparten el mismo fin, el desarrollo de la Medicina de Urgencias a través de actividades no solamente académicas sino también relacionadas con la sistematización de los servicios de Urgencias a través de programas y cursos que basados en la evidencia han demostrado su efectividad a nivel internacional.

Dado el carácter a menudo fulminante de la Emergencia, la actuación debe ser inmediata y del máximo nivel profesional por ello, en las situaciones en que el personal de la salud actuará conforme a su conocimiento, conciencia, ética y buena fe y de acuerdo a lineamientos previamente establecidos o acordados en el territorio que proporcione al paciente el máximo beneficio, los limites son imprecisos en muchos casos y queda al criterio del personal a cargo hasta donde puedan llegar.

La mortalidad materno infantil es un problema que afecta a todos los países del mundo en especial a los países subdesarrollados o en vías de desarrollo, por lo que estos esfuerzos no solo son loables sino necesarios en la realidad de la atención de urgencias.

Lo que esta claro que no debe hacerse es no aplicar un tratamiento comprobado o absolutamente necesario para el caso, solo por el hecho que no haya sido prescrito por el médico

En los hospitales de alta especialización, la atención obstetrica es una disciplina a menudo separada de la práctica habitual de la medicina de urgencias. Sin embargo en la mayoría de los hospitales de segundo nivel incluso en el primer nivel la atención obstetrica es dada por el medico de urgencias, el medico familiar, el medico General, el medico interno o pasante o en su caso la enfermera y/o la partera, nuestra prioridad inmediata no es pues cambiar el esquema de primera instancia sino universalizar los procedimientos para estandarizar la atención en vías de disminuir la morbimortalidad materno fetal

Dr. Noe Arellano Hernández Presidente Colegio Medico Urgencias Estado Gto.

ALSO A: Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre Mark Deutchman, M.D. Steve Eisinger, M.D. Mike Kelber, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos Al finalizar este curso, los participantes tendrán la capacidad de: Relacionar los niveles de progesterona y βhCG con la evolución del embarazo normal y anormal en el primer trimestre. Describir las limitaciones y capacidades diagnósticas de ecografia (ultrasonografia) en el primer trimestre del embarazo. Describir el proceso, diagnóstico y manejo del aborto espontáneo. Describir el proceso, diagnóstico y manejo del embarazo ectópico. Describir el proceso, diagnóstico y manejo de la enfermedad trofoblástica gravídica (gestacional) Describir el método de legrado uterino por aspiración (suction curettage) para el tratamiento del aborto espontáneo incompleto. Describir el espectro de las reacciones psicológicas causadas por la pérdida del embarazo en sus primeros meses. Introducción Las complicaciones del embarazo en el primer trimestre son comunes. La mitad de las concepciones terminan en aborto espontáneo antes de las 12 semanas, aún más, la mayoría de ellos presentan manifestaciones clínicas en las primeras semanas. Quince a 20 por ciento de los embarazos que terminan en abortos espontáneos son documentados, el 80 por ciento de éstas pérdidas ocurren en el primer trimestre.1 Además del aborto espontáneo, el sangrado del primer trimestre puede indicar embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica y trastornos no obstétricos tales como sangrado cervical debido a pólipos, cuello uterino friable (friable cervix), traumas o cáncer de cuello uterino. Este capítulo evalúa la evolución normal del embarazo en el primer trimestre a como es conocido según los signos clínicos, datos de laboratorio y ecografía, y luego explica el diagnóstico y manejo del aborto espontáneo, del embarazo ectópico y de la enfermedad trofoblástica.

ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 1

1

Parámetros de Laboratorio del Embarazo Normal en el Primer Trimestre Los niveles cuantitativos de βhCG están relacionados al periodo del embarazo y a datos ecográficos específicos al comienzo de la gestación. Al menos dos cuantificaciones del βhCG tomadas de dos a tres días de intervalos pueden ayudar a determinar si el embarazo está evolucionando normalmente. Los niveles cuantitativos de βhCG deben duplicarse cada dos a tres días durante la cuarta a la octava semana del comienzo de la gestación normal. La disminución o estabilidad de los niveles es una evidencia notable de inminente malos resultados, pero no hace distinción entre aborto espontáneo y embarazo ectópico.2 (Categoría C) La relación de βhCG con el examen ecográfico provee la mayoría de la información sobre el estado del embarazo. Cuando el βhCG alcanza aproximadamente 1800mlU/ml IRP (Preparación de Referencia Internacional), la técnica de ecografia transvaginal debe de mostrar el saco gestacional. En niveles de βhCG de 1800 a 3500 IRP, la ecografía transabdominal debe revelar el saco gestacional, esto está en dependencia de la sensitividad de los equipos y de la habilidad del operador. 3 (Categoría B) Tabla 1. Edad Gestacional con relación a Índices Ecográficos y Niveles de βhCG Séricos Edad Gestacional Indices de Indices por F. U.M. Referencia Eco- Referencia Transabdominal Transvaginal

de bHCG Sérico Eco- mlU/ml IRP

Menos de 5 semanas Ninguno

Posible gestacional

saco 1800

5 a 7 semanas

Saco gestacional

Saco gestacional, 1800 a 3500 saco vitelino

7 semanas

Embrión 5 a 10 mm

Igual a > 20,000 transabdominal con actividad cardiaca

Los niveles de progesterona también pueden ayudar a predecir el desenlace clínico del embarazo en las primeras ocho semanas de gestación. En contraste con el incremento de los niveles de βhCG en el embarazo normal, los niveles séricos de progesterona permanecen constantes durante las primeras 9 a 10 semanas de gestación. 4,5 A diferencia del βhCG, un solo nivel de progesterona al inicio del embarazo ayuda a predecir el desenlace clínico. Los niveles de progesterona de menos de 5 nanogram/ml tienen más probabilidades de ser asociados con un mal desenlace clínico del embarazo (aborto espontáneo o embarazo ectópico) mientras que un nivel de progesterona mayor de 25 nanogram/ml está intensamente asociado con un embarazo intrauterino vivo. 6,7 (Categoría B) En áreas donde la ecografía no está disponible y el tiempo de envío de un sitio a otro del βhCG hacen impráctico la realización de la muestra seriada, el nivel de progesterona sérico puede proveer la certeza de que el embarazo está evolucionando normalmente.

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Ecografía al Comienzo del Embarazo La ecografía es un instrumento de diagnóstico formidable en la investigación de los problemas del primer semestre. Las indicaciones principales para la ecografía durante el embarazo fueron formuladas en 1984 por un grupo de consenso del Instituto Nacional de Salud (NIH) y hasta hoy tienen validez. 8 De las 28 indicaciones del NIH, casi la mitad pueden ocurrir durante el primer trimestre y están señaladas en la tabla 2.

Tabla 2. Indicaciones para la ecografía en el embarazo. Pueden ocurrir en el primer Trimestre. (Adaptadas del NIH 1984)

1. 2. 3. 4.

Sospecha de aborto espontáneo Sangrado vaginal Valoración de la edad gestacional en caso de fecha dudosa Participación en procedimientos especiales tales como en el muestreo de vellosidad coriónica 5. Sospecha de embarazo múltiple 6. Sospecha de mola hidatiforme 7. Sospecha de embarazo ectópico 8. Localización de dispositivo intrauterino 9. Sospecha de anormalidad uterina 10. Discrepancia según el tamaño y la edad gestacional 11. Evaluación de masas en la pelvis materna encontradas clínicamente

Es importante entender las limitaciones y capacidades diagnósticas de la ecografía en el primer trimestre y la técnica de exploración que afecta la precisión del diagnóstico. Cuando se aplica apropiadamente, la ecografía puede usualmente hacer un diagnóstico rápido y definitivo de esos trastornos, muchos de los cuales serán descritos e ilustrados en diferentes partes de este capítulo. La ecografía de rutina al inicio del embarazo hace posible que se efectue una mejor valoración de la edad gestacional, que se detecte precozmente el embarazo múltiple y la malformación fetal que clínicamente no se sospecha durante el periodo en que todavía la interrupción del embarazo puede ser recomendado. Sin embargo, los beneficios por otros resultados substantivos son menos evidentes. 9 (Categoría A) La mayoría de los diagnósticos establecidos son obtenidos cuando la ecografía es realizada en el primer trimestre en combinación con los datos de la historia del paciente, exploración física y cualquier prueba de laboratorio de interés que ya haya sido realizada, especialmente βhCG sérico y progesterona. La ecografía es tan efectiva que, cuando se dispone de ella, muchos médicos la utilizan como un instrumento primordial en la evaluación de las complicaciones del primer trimestre, dejando las pruebas de βhCG sérico y/o progesterona como mecanismos secundarios para ser utilizados solamente si los resultados de la ecografía son dudosos.

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Cuando la ecografía es realizada en el primer trimestre, deben de estar disponibles las dos técnicas de imágenes es decir la transabdominal y transvaginal. 10 La exploración transabdominal provee una amplia gama de proyecciones y una buena penetración del área, que ayuda a prevenir que el examinador ignore los datos superficiales o intensos en la pelvis. La exploración transabdominal es realizada con transductores en amplitud de 3.0 a 5.0 mega hertz (MHz). La exploración transvaginal con frecuencias más altas en amplitud de 5.0 a 7.5 MHz provee resolución más detallada, mejora la especificidad del diagnóstico pero a costa de limitada penetración del área. 11, 12 La disponibilidad de ambas técnicas es además necesaria para proveer mayor oportunidad de hacer un diagnóstico definitivo para el paciente. La exploración transvaginal es una técnica diagnóstica que puede ser adquirida para uso en la clínica, hospital o en el departamento de emergencia. La técnica de exploración transvaginal es descrita en la sección O, Ecografía Diagnóstica. Datos ecográficos del embarazo normal Entre la quinta y séptima semana menstrual del embarazo, la exploración ecográfica transvaginal con transductor de 5.0 a 7.5 MHz revelará el saco gestacional, saco vitelino, y el embrión en ese orden. El saco gestacional no es visible ecograficamente hasta que los niveles de βhCG alcanzan aproximadamente 1800 mlU/ml IRP. 13 Cuando por primera vez es visible durante la quinta semana, el saco gestacional parece estar vacío, y puede ser semejante al “saco pseudogestacional” el cual puede acompañar al embarazo ectópico. Algunas características precoces del saco gestacional normal son: 1) forma redonda 2) localizados en el fondo uterino 3) un “anillo” ecogénico rodea el saco Durante la sexta semana de menstruación, aparece el saco vitelino. El posee una estructura redonda, ecogénica dentro del saco gestacional. Debido a la pared delgada del saco vitelino, su porción lateral paralela a los rayos de la ecografía puede no ser bien visualizada y el saco vitelino puede aparecer más como el signo “=” en vez de redondo. Si el saco gestacional está presente, una búsqueda cuidadosa de todos los cuadrantes debe ser realizada para el saco vitelino ya que puede ser no visible en todos los planos. Ya que el saco vitelino es una estructura fetal, su presencia confirma un embarazo intrauterino y excluye el pseudosaco característico del embarazo ectópico. El líquido del saco gestacional es el celoma extraembrionario, y NO es el líquido amniótico. Durante la séptima semana menstrual, el embrión aparece y la actividad cardiaca se hace visible. La ecografía transvaginal identificará al embrión aproximadamente una semana más temprano que la ecografía transabdominal. El embrión es visto inicialmente como una pequeña “mancha” en un borde del saco vitelino y crece rápidamente en una proporción de un milímetro (mm) por día. La actividad cardiaca del embrión casi siempre es visible para el tiempo en que la longitud vértice-nalgas alcanza los cinco milímetros, pero puede ser vista aún más temprano en dependencia de la resolución del equipo que se está utilizando y de la habilidad del examinador. 14 Cuando por primera vez es visto, la frecuencia cardiaca del embrión es de 100/minuto; ella aumenta rápidamente hasta 180 antes de que retroceda al límite reconocido de 120 a 160 cuando puede ser auscultada por medio del Doppler manual. La ecografía M-Mode puede ser utilizada para documentar la actividad cardiaca del embrión y su frecuencia. Una membrana a menudo es visible rodeando al embrión. Esta es la membrana amniótica que gradualmente se extiende durante las próximas pocas semanas para remover el celon extraembriónico.

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Durante la quinta a sexta semana menstrual, después que el saco gestacional aparece pero antes que el embrión sea visible, la edad gestacional puede ser valorada a través de medir el diámetro medio del saco gestacional (longitud + ancho + alto / 3) y de consultar las tablas estándares o utilizar el programa informático (software) de la máquina de ecografía. Con la ecografía moderna contemporánea a través de la técnica transvaginal, el Embrión es visible a la sexta semana y la edad gestacional puede ser valorada a través de la medición Directa de la longitud vértice-nalgas. La dimensión de la longitud vértice-nalgas es convertida a edad menstrual utilizando tablas tales como la que estamos mostrándole abajo, o utilizando el programa informático (software) de la máquina de ecografía: Tabla 3. Longitud vértice-nalgas y edad menstrual Longitud vértice-nalgas Edad menstrual

Longitud vértice-nalgas

Edad menstrual

0.2 cm

5.7 semanas

3.5 cm

10.4 semanas

0.4 cm

6.1 semanas

4.0 cm

10.9 semanas

0.6 cm

6.4 semanas

4.5 cm

11.3 semanas

0.8 cm

6.7 semanas

5.0 cm

11.7 semanas

1.0 cm

7.2 semanas

5.5 cm

12.1 semanas

1.3 cm

7.5 semanas

6.0 cm

12.5 semanas

1.6 cm

8.0 semanas

6.5 cm

12.8 semanas

2.0 cm

8.6 semanas

7.0 cm

13.2 semanas

2.5 cm

9.2 semanas

8.0 cm

14.0 semanas

3.0 cm

9.9 semanas

Otra posibilidad sería que después que el embrión sea visible y entre la octava y treceava semanas, la edad gestacional puede ser calculada por medio de la medición de la longitud vértice-nalgas y utilizando esta simple fórmula: Edad menstrual (semanas) = longitud vértice-nalgas en centímetros (cm) más 6.5. Los datos ecográficos de los siguientes trastornos anormales son discutidos y ejemplificados en la próxima sección de este capítulo: aborto espontáneo, embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica gestacional.

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Aborto espontáneo Una variedad de términos han sido utilizados para describir y definir la pérdida del embarazo en su comienzo; muchos de estos términos son tradicionales y tienen su origen antes del conocimiento moderno de la pato-fisiología que ello implica. Sin embargo, estos términos todavía son comúnmente utilizados y deben ser puestos en perspectiva. 1. Aborto Espontáneo – Es la pérdida involuntaria del embarazo durante las primeras 20 semanas. Ya que el término a menudo es confundido con el término de aborto inducido (aborto provocado o interrupción voluntaria del embarazo). En el idioma inglés, se prefiere utilizar el término pérdida (miscarriage) cuando se esta hablando con el paciente sobre el aborto espontáneo. 2. Aborto Espontáneo Precoz – Es el aborto espontáneo que ocurre a las 12 semanas o menos de la edad gestacional. 3. Amenaza de Aborto – Es el sangrado uterino en cualquier momento de la primera mitad del embarazo. El cerviz no está dilatado y no ha habido expulsión de productos de la concepción. 4. Aborto Incompleto – Es la condición en la cual parte, pero no todo, el contenido del útero ha sido expulsado. 5. Aborto Inevitable – El cerviz está dilatado, pero los tejidos no han sido expulsados. 6. Aborto Retenido (frustro o retención fetal) – El feto o el embrión ha estado muerto por varias semanas pero los tejidos no han sido expulsados. El cerviz está cerrado. Estos pacientes a menudo presentan ausencia del crecimiento uterino o el tono cardiaco fetal no ha sido auscultado a las doce semanas. 7. Aborto Séptico – Es el aborto incompleto en el cual una infección ha ascendido dentro del útero causando endometritis, parametritis, y peritonitis. 8. Saco Anembrionario – El embrión ha fracasado en desarrollarse, aunque se puede identificar el saco gestacional y los tejidos de la placenta. La ecografía de alta resolución ha demostrado que el embrión está ausente. Un término equivalente es re-absorción embrionaria. Esta condición usualmente es diagnosticada ya sea por ecografía o por el reconocimiento de los tejidos expulsados. 9. Hemorragia Subcoriónica – La ecografía encuentra una acumulación de sangre entre el corion y la pared uterina. 10. Caduca – es el endometrio de la embarazada que frecuentemente es expulsado como parte del aborto espontáneo. Cuando la caduca es expulsada intacta a esto se le conoce con el nombre de cilindro decidual; lo cual, a menudo significa un embarazo ectópico.

Patofisiología Al menos una mitad de todos los abortos espontáneos son el resultado de anormalidades genéticas importantes, tales como trisomía, triploidía o monosomía. El aborto espontáneo también ha sido relacionado a factores ambientales internos tales como anomalías uterina, exposición al dietilestilbestrol materno (DES), fibromioma, insuficiencia cervicouterina, deficiencia de progesterona debido al déficit de la fase luteinica, y factores inmunológicos. Los factores ambientales externos incluyen el tabaco, uso de alcohol o cocaína, irradiación, infecciones, y exposición a químicos industriales. La incidencia del aborto espontáneo aumenta con la edad materna. La etiología del aborto espontáneo precoz es raramente determinada en la práctica clinica.

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Evolución Clínica del Aborto Espontáneo Al inicio, el embarazo se reconoce por amenorrea, síntomas típicos del embarazo, y por la prueba positiva del embarazo. Cuando comienza a fracasar, los niveles de hCG se estabilizan o disminuyen y los síntomas del embarazo disminuyen. Luego inicia el sangrado vaginal. El sangrado vaginal es el signo más común de un posible aborto espontáneo, ocurre en un 30 por ciento del total de las embarazadas. Aproximadamente la mitad de las embarazadas que presentan sangrado terminan en aborto espontáneo y el resto son viables, pero tienen un aumento en la incidencia de las complicaciones y malos resultados comparados con aquellas que no sufrieron sangrados. Con el comienzo del sangrado, se establece un pronóstico reservado del embarazo, aunque el embarazo puede de hecho haber fracasado muchas semanas antes. Luego, a menudo ocurren calambres en la parte inferior del abdomen y en la espalda y el pronóstico del embarazo empeora. Finalmente, los productos de la concepción son expulsados, acompañados de contracciones y sangrado los cuales pueden ser intensos.

Diagnosis El examen abdominal debe ser realizado prestando atención especial a la localización del dolor, al signo de Blumberg (dolor de rebote) y a la dilatación, lo cual puede indicar hemoperitoneo con ruptura del embarazo ectópico. Un examen con espéculo debe ser realizado para excluir cualquier causa de sangrado no uterina y detectar la dilatación cervical. Una pinza en anillo (ring fórceps) debe ser utilizada para examinar la dilatación, ya que una cerviz normal, no dilatada no admitirá el ápex de la pinza en anillo. El examen bimanual debe también ser realizado, para valorar el tamaño uterino y la presencia de masas anexas. El examinador experimentado puede valorar la edad gestacional por medio del tamaño uterino dentro de las dos semanas, sin embargo, la obesidad, el dolor, la deficiente cooperación del paciente y el útero retrovertido pueden afectar la precisión. Un útero más pequeño de lo que uno se espera sugiere un aborto espontáneo. Si el paciente tiene de nueve a diez semanas de embarazo y el embrión está vivo, las pulsaciones cardiacas del feto pueden ser auscultadas con el uso del Doppler. La sensibilidad para auscultar las pulsaciones cardiacas del feto pueden ser mejoradas por medio de la elevación del útero durante el examen bimanual. Sin embargo, la pulsación cardiaca fetal no puede ser auscultada hasta la 11 a 12 semana después del último periodo menstrual, particularmente en pacientes obesos o cuando el útero está retrovertido. Cualquier tejido que haya sido expulsado por la vagina debe ser examinado. Ese examen es muy útil y puede ser realizado en cualquier clínica o en la sala del departamento de emergencia. A menudo revela importante información diagnóstica. Si existe la presencia de un saco gestacional intacto, un embrión, o la frondosa característica de las vellosidades coriónicas, el aborto espontáneo esta demostrado y el embarazo ectópico es virtualmente descartado excepto en los casos raros de embarazo intrauterino y ectópicos simultáneos (embarazo heterotópico). Para observar las vellosidades coriónicas, enjuague y haga que el tejido flote en solución salina. Utilizar el espejo de la parte inferior del microscopio con un poco de aumento y “desenredar” el tejido puede ayudar. El tejido expulsado debe ser presentado para una valoración patológica formal la cual es definitiva en casos dudosos.

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Si el tejido es observado en el orificio del cuello uterino, el aborto espontáneo es inevitable. Una pinza en anillo (ring fórceps) puede ser utilizada para apartarlo cuidadosamente. Intentos más decididos para extraer los tejidos expulsados parcialmente deben ser presididos por una charla con el paciente, autorización por escrito y administración de analgésicos y sedantes. Cuando el diagnostico no es evidente por medio de los datos clínicos, la ecografía transvaginal es esencial para el diagnostico correcto. En el “aborto retenido o retención fetal” el paciente todavía no ha expulsado ningún tejido. El saco gestacional vacío es observado y no está rodeado por el anillo habitual ecogenico brillante del villi coriónico normal. Ahí puede ser que no haya un embrión (“saco anembrionario” o “embarazo anembrionico” o “resorción embriónica”). El embrión muerto también puede ser observado. El saco gestacional que tiene aproximadamente dos cm de diámetro medio debe contener un embrión.16 El embrión que tiene cinco mm de longitud vértice-nalgas debe manifestar pulsaciones cardiacas. 14 Si existe alguna duda sobre los datos ecográficos, un seguimiento minucioso y reexaminación en unos pocos días es razonable si el paciente esta estable. En el aborto espontáneo incompleto, la ecografía puede revelar una variedad de quistes o datos ecogénicos. Si el grosor del contenido uterino excede aproximadamente cinco mm, tejidos retenidos virtualmente están presentes. Sin embargo, no todos los pacientes requieren legrado por succión. 17 El aborto espontáneo consumado resulta en un útero vacío con una “banda o estría endometrial” brillante indicando que las paredes uterinas han colapsado hacia atrás en oposición de unas y otras. Cuando el paciente tiene historia de expulsión de tejidos o coágulos, este dato puede ayudar a determinar si el aborto espontáneo es consumado y si la dilatación y legrado (D&C) es necesaria. El aborto séptico debe ser asumido cuando el paciente esta febril o tiene excesivo dolor a la palpación uterina o en los anejos uterinos, o si presenta signos de peritonitis. La historia previa de intento de aborto terapéutico y/o aborto ilegal que pudieran haber dejado tejidos en el útero o perforado el útero deben ser evaluados. En la hemorragia subcoriónica, el saco gestacional y el embrión estarán presentes pero la ecografía mostrará un hematoma entre la pared uterina y el corión. Cuando la hemarragia subcoriónica es vista a través de la ecografía, las probabilidades de aborto espontáneo es alrededor del 30 por ciento (aunque las pulsaciones cardiacas sean detectadas). Como resultado el optimismo debe ser cauteloso y el paciente debe ser prevenido de que una hemorragia puede ocurrir.

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Diagnóstico y Tratamiento Las probabilidades generales de aborto espontáneo es alrededor del 50 por ciento cuando el sangrado es presente, y el acompañamiento de contracciones, aumentan estas probabilidades. Los datos ecográficos alteran el pronóstico. Entre más avanzado este el embarazo durante el examen inicial, las posibilidades de que el feto vaya a sobrevivir son mayores. 18 La presencia de las pulsaciones cardiacas que se pueden detectar son un buen signo pronóstico. Cuando las pulsaciones cardiacas están presentes a través de la ecografía en un paciente que tiene hemorragia, la probabilidad de aborto espontáneo esta entre 2.1 por ciento (para las mujeres menores de 35 años) hasta un 16.1 por ciento (en las mujeres mayores de 35 años). 19 Como resultado, los pacientes que presentan sangrado y están en el primer trimestre del embarazo con pulsación cardiaca fetal deben ser observados con interés, y con optimismo reservado. El desenlace clínico individual no debe ser anticipado, y la esperanza del paciente de continuar con el embarazo debe ser apoyada, mientras se le explica que no existen procedimientos conocidos que puedan prevenir el aborto espontáneo. La mayoría de los abortos del primer trimestre ocurren de manera completa y espontánea sin necesidad de intervención médica o quirúrgica. 20,21 La evaluación física está enfocada en identificar a aquellos pacientes con aborto espontáneo incompleto los cuales están en riesgo de sufrir hemorragia e infección y que podrían beneficiarse de una intervención médica o quirúrgica. 20, 21 (Categoría B) Las indicaciones para una intervención quirúrgica son sangrado o dolor excesivo y síntomas prolongados. Los pacientes a quienes se les conoce que tienen un saco gestacional intacto con o sin el embrión (saco embrionario, resorción embrionaria o muerte embrionaria) pero que no expulsaron espontáneamente estos tejidos dentro un periodo razonable de tiempo se le debe ofrecer el legrado por succión. El estado psicológico del paciente es el determinante más importante para seleccionar cuando intervenir. Muchas mujeres no se sienten tranquilas con la idea de esperar semanas para expulsar el feto muerto. Las consideraciones logísticas también deben ser tomadas en cuenta: por ejemplo, el paciente puede seleccionar que se le haga una dilatación y legrado (D&C) electivo en vez de arriesgarse a un sangrado y contracciones intensas en un momento y lugar difícil de acceder. Si se realiza una exploración instrumental en la cavidad uterina, utilizando la pinza en anillo (ring fórceps) o a través de D&C, algunos médicos administran antibióticos como profilaxis y methylergonovine oral. Después del aborto espontáneo es usual recomendar un periodo corto de contraceptivos antes de intentar de quedar embarazada otra vez. La taza de aborto espontáneo es alta en concepciones ocurridas dentro los primeros tres meses después de la interrupción del embarazo. 22 Para los pacientes que deseen contracepción por largo término, el dispositivo intrauterino colocado inmediatamente después del aborto espontáneo o del aborto inducido en el primer trimestre es seguro y efectivo. 23 (Categoría A) Otra manera de abordar este problema que puede convertirse más común en el futuro es la consumación médica del aborto espontáneo. Muchos estudios han demostrado datos prometedores en este método de abordaje, utilizando misoprostol administrado oralmente o vía vaginal, el cual es un poderoso uterotonico. Más estudios probablemente están ocurriendo sobre este tópico. 24, 25

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Embarazo Ectópico El embarazo ectópico es el embarazo que se desarrolla fuera del útero, usualmente en las trompas de Falopio. Esta sección se enfocará principalmente en el diagnóstico del embarazo ectópico en su instalación clínica de un embarazo precoz con sangrado vaginal. En los Estados Unidos el embarazo ectópico ocurre en uno de cada 100 embarazos. A pesar de las técnicas más sofisticadas de terapia y diagnostico, el embarazo ectópico ocupa la segunda causa más común de mortalidad materna. Incapacidad o pérdida de la fertilidad también puede resultar. El diagnóstico precoz es extremadamente decisivo para prevenir morbilidad grave y permitir el uso de modalidades de tratamiento más conservativo que puedan ayudar a preservar la fertilidad. Todos los proveedores del cuidado de salud que atienden a las mujeres en edad de procrear deberían tener un conocimiento de la dinámica funcional del embarazo ectópico, y deberían tener un alto indicador de escepticismo en cualquier mujer que presente sangrado y/o dolor al comienzo del embarazo.

Etiología y patofisiología El embarazo ectópico ocurre cuando el zigoto fertilizado fracasa en alcanzar el útero, y se implanta en cualquier otro lugar, generalmente en alguna porción de las trompas de Falopio. Los factores de riesgo del embarazo ectópico incluyen: 26 Historia de cirugía tubárica, incluyendo ligaduras de trompas y/o re-anastomosis de las trompas de Falopio después de las ligaduras tubáricas. Historia de infección tubárica, incluyendo enfermedad pélvica inflamatoria. Contracepción solamente con píldoras de progestin o dispositivos intrauterinos. Historia de exposición intrauterina de dietilestilbestrol. Historia previa de embarazo ectópico. Un porcentaje sustancial de embarazo ectópico ocurre en las mujeres que no tienen factores de riesgo. Típicamente, este embarazo en su inicio no se puede distinguir del embarazo intrauterino. La paciente puede presentar amenorrea, ella puede sentir el embarazo, y la prueba de embarazo será positiva. Pero eventualmente el embarazo comenzará a deteriorarse por medio de la dilatación anormal de la trompa y la erosión dentro de los vasos sanguíneos. A este punto, la placenta y el cuerpo luteo comienzan a detener su función y los niveles hormonales disminuyen. El endometrio del embarazo conocido como caduca (decidua), proveído de progesterona por el cuerpo luteo hasta ese momento, comienza a esfacelarse y el sangrado ocurre. Ocasionalmente, la caduca esfacela en una pieza larga, conocida como cilindro desidual. El βhCG, producido por la placenta se estabilizará o disminuirá en ese momento. El embarazo puede invadir a través de la pared de la trompa a los vasos sanguíneos vecinos, y una hemorragia intraperitoneal puede ocurrir. La hemorragia puede ser catastrófica o gradual. Existen muchas variaciones de este patrón de comportamiento del embarazo ectópico incluyendo regresión espontánea, aborto en la parte terminal de la trompa, formación de hematoma crónicos, y aún más re-implantación de la concepción en otro lugar formando un embarazo abdominal.

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Signos y Síntomas El dolor y el sangrado vaginal son los sintomas característicos del embarazo ectópico. El dolor a menudo es el signo más común; generalmente está localizado en la parte inferior del abdomen y es unilateral. El sangrado también es muy común seguido de un periodo corto de amenorrea. El examen físico puede revelar una masa de anejos dolorosos con la palpación, a menudo mencionados en los textos, pero reconocidos clinicamente solo en el 20 por ciento de los casos. Ademas, facilmente puede ser confundido con un cuerpo luteun sensible de un embarazo intrauterino normal. Finalmente signos y síntomas de hemoperitoneo y shock puede ocurrir, incluyendo un abdomen distendido, silencio abdominal, “empastamiento”, dolor del hombro, fondo del saco vaginal posterior abombado, e hipotensión.

Diagnóstico Las pruebas de laboratorio son de mucha ayuda. El βhCG sérico aumenta normalmente por un tiempo corto, pero luego se estabiliza o desciende. Luego el βhCG sérico usualmente muestra una disminucion del doble en 48 horas. Esto predice un fracaso del embarazo pero no distingue entre un aborto espontáneo intrauterino y un embarazo ectópico. Los niveles bajos inusuales de progesterona sérica es también predictivo de fracaso del embarazo, pero no puede detectar el alojamiento del embarazo. La ecografía es muy importante para establecer el diagnóstico. La ecografía transvaginal tiene mucho más poder diagnóstico que la transabdominal. Dos datos ecográficos son definitivos: 1. la presencia inequívoca de un embarazo intrauterino descarta el ectópico (con la excepción de embarazo heterotópico el cual puede ocurrir uno en 30,000 casos). 2. la visualización del saco gestacional y del embrión con la detección de la pulsación cardiaca fuera del útero es prueba de un embarazo ectópico. La correlación de los niveles séricos de βhCG con los datos ecográficos proveen la significancia más importante para el diagnóstico. Si el βhCG está por encima de la “zona discriminatoria”, reportada en un aproximado de 1800 mlU/ml IRP, el saco gestacional deberá ser visible con la ecografía transvaginal.13 Si el saco gestacional intrauterino no es visible para el momento en que el βhCG está en, o por encima, de este umbral, el embarazo tiene una alta posibilidad de ser ectópico. Otros datos de la ecografía transvaginal tienen importancia diagnóstica. (Tabla 4) Tabla 4. Datos Extrauterinos y Posibilidades de Embarazo Ectópico27 Datos Riesgo de ectópico (%) No masas o no líquidos

20 por ciento

Cualquier líquido libre

71 por ciento

Masa ecogénica

85 por ciento

Cantidades abundantes o moderadas de 95 por ciento líquidos Masa ecogénica con líquido

100 por ciento

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Existen obstáculos importantes en los datos de la ecografía. El saco pseudogestacional puede ser visto dentro del útero y puede ser tomado erróneamente como un embarazo intrauterino. Este dato, es una pequeña área dentro del útero causada por la caduca hiperestimulada o el endometrio. Características distintivas son la pérdida del anillo ecogénico que rodea la vellosidad coriónica y la pérdida del saco vitelino o la pérdida dentro del polo fetal. Un segundo dato de conflicto puede ser causado por el corpus luteos. Una masa quística, entera puede ser vista en el anejo y puede ser tomada erróneamente como el saco gestacional. Si el cuerpo luteo tiene ruptura, la ecografía puede revelar una brillante, ecogénica, a veces estructura compleja en el anejo y líquidos libres en la pelvis. Esta forma puede ser relacionada con un embarazo intrauterino, o esto puede incluso ocurrir en pacientes no embarazadas. Si la hemorragia es intensa, la cirugía es indicada sin consideración del diagnóstico. Otra prueba diagnóstica, popular en tiempos pasados pero menos utilizada ahora que la ecografía esta fácilmente disponible, es culdocentesis. Esto consiste en pasar una aguja de 18 a 20 gauge (1.2 a 0.9 mm de diámetro) a través del fondo de saco (fornix) posterior de la vagina y aspirar por líquidos. Si líquido sanguinolento es obtenido con hematocrito mayor de 15 por ciento, un sangrado activo intraperitoneal es de sospechar y una intervención inmediata es requerida. 28 La culdocentesis puede ser muy útil en diferenciar el líquido rosado y poco denso de un quiste ovárico roto que puede ser manejado en forma expectante de un líquido francamente hemorrágico debido a un embarazo ectópico roto el cual requiere intervención quirúrgica. La laparoscopia a menudo es citada como el método de referencia de diagnóstico, y este indudablemente es el caso cuando se sospecha de un sangrado intraperitoneal. En la mayoría de los casos el diagnóstico puede ser confirmado y el embarazo ectópico tratado quirúrgicamente en el mismo procedimiento. Sin embargo, el tratamiento médico es apropiado en pacientes seleccionados cuidadosamente con embarazo ectópico integro, basados solamente en datos clínicos y ecográficos.

Tratamiento Cuatro planes de tratamiento actualmente son utilizados para tratar el embarazo ectópico, esto incluye método expectante, médico, laparoscópico, y cirugía abierta. La cirugía laparoscópica usualmente es el tratamiento más apropiado en la mayoría de las mujeres con embarazo en las trompas de Falopio. 29 (Categoría A) El tratamiento expectante o médico son opciones en las mujeres hemodinamicamente estables quienes son cuidadosamente seleccionadas e informadas de acuerdo a los criterios elaborados en las siguientes secciones. El método de tratamiento expectante a veces es apropiado en aquellas mujeres con hCG menor de 1000 y disminuyendo. Un ensayo randomizado de 1955 demostró que alrededor de la mitad de los pacientes tratados con el método expectante escaparon de la necesidad de una cirugía, ya que algunos embarazos tubáricos sufrieron abortos espontáneos o resorción. 30 Criterios prudentes para el tratamiento con el método expectante incluyen: 31, 32 33, 34 (Categoría C) Dolor o sangrado mínimo. Paciente responsable para las visitas de seguimiento. No evidencia de ruptura tubárica. Comienza el nivel de βhCG a menos de 1000 mlU/ml and decrece. Embarazo ectópico o masas anejas menores de tres centímetros, o no son detectadas. No se auscultan las pulsaciones cardiacas.

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Con estos criterios, el diagnóstico de embarazo ectópico a menudo será presuntivo. El tratamiento expectante es utilizado más comunmente en estas situaciones donde la localizacion exacta del embarazo no puede ser determinada. Los niveles de βhCG son bajos, y decrecientes. El examen ecográfico no señala el diagnóstico, y el paciente no muestra síntomas. El único examen que podría hacer la distinción entre un aborto espontáneo y un embarazo ectópico determinado es la dilatación y el legrado (D&C), para buscar villi coriónico en el especimen del legrado. Esta técnica invasiva puede ser realizada o pospuesta según lo requiera las circunstancias clínicas. El tratamiento médico con metotrexate, un antagonista del ácido fólico, es apropiado para pacientes adecuadamente seleccionados. 29, 35, 36, 37 (Categoría B) Esta forma de tratamiento ha sido demostrada en ensayos randomizados que es segura y efectiva; también puede ser menos costosa y resulta en igual o mejor fertilidad subsecuente que el tratamiento quirúrgico tradicional. La selección de la paciente es un elemento muy importante en el éxito de la terapia con metotrexate. El paciente debe ser capaz de mantener una rigurosa asistencia al régimen de citas de seguimiento y tener el deseo de controlar el dolor pélvico que frecuentemente acompañan a este tratamiento. Una variedad de criterios han sido propuestos y existen controversias. Los criterios razonables establecidos incluyen: Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatología. No contraindicaciones médicas para la terapia con metotrexate (enzimas hepáticas normales, biometría hemática completa y recuento de plaquetas). No ruptura del embarazo ectópico. Ausencia de la actividad cardiaca del embrión. Masa ectópica de cuatro centímetros o menos. Comienzo de los niveles de βhCG a menos de 5000 mlU/ml. Una variedad de regímenes con metotrexate han sido publicados incluyendo dosis únicas o múltiples administradas intramuscularmente (IM) o por inyección directa dentro de la masa ectópica dirigida por medio de laparoscopia. 29 (Categoría A) El régimen de dosis única intramuscular comúnmente es calculado en un mg/kg o 50 mg/m2 . El examen sérico de βhCG es realizado en el cuarto y séptimo día después del tratamiento y luego seguido semanalmente hasta que los niveles alcancen 5 mlU/ml, lo cual puede tomar de tres a cuatro semanas. El βhCG inicialmente aumenta en pequeñas cantidades, pero debe de disminuir 15 por ciento entre el cuarto y séptimo día; si esto no ocurre, la dosis debe ser repetida o realizarse una terapia quirúrgica. La dosis de metotrexate debe ser repetida no más de una vez antes de que se obtenga una consulta quirúrgica. Los niveles séricos de progesterona pueden ser monitoreados en vez del βhCG; una disminución de 1.5 mg/ml es considerada un punto final exitoso y usualmente ocurre alrededor de la segunda a tercera semana. Ya que existen muchos regímenes de tratamiento con metotrexate y algunos pacientes fracasarán al tratamiento y eventualmente requerirán de cirugías, los médicos que emplean metotrexate deben tener un sistema establecido para la selección del método, seguimiento del paciente y obtener consulta quirúrgicas, si fuese necesario.

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El tratamiento quirúrgico ha sido el centro del tratamiento del embarazo ectópico por muchos años, y permanece como una opción esencial. Este tratamiento puede ser dividido en conservativo y extirpativo. Conservativo significa la conservación de las trompas de Falopio. Extirpativo se refiere a la extracción de las trompas. Cualquiera de los dos puede ser realizado por medio de laparoscopia o laparotomía dependiendo de las condiciones del paciente, de las habilidades del cirujano, principios del colectivo, y de las instalaciones disponibles. Los criterios indicativos de la necesidad de cirugía incluyen: Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneum. Diagnóstico dudoso. Embarazo ectópico avanzado (niveles altos de βhCG, masa grande, actividad cardiaca). Dificultad de visitas posteriores. Alguna contraindicación para estar en observación o metotrexate. Algunos embarazos ectópicos (cornual, intersticial, cervical, cónico intraligamentoso, y otros) son extremadamente peligrosos y difíciles de tratar. Una rápida consulta es esencial para los no-quirúrgicos.

Enfermedad Trofoblástica Enfermedad trofoblástica gestacional, o enfermedad molar, tiene tres formas básicas: mola hidatiforme completa, mola parcial, y mola recurrente la cual puede progresar hacia coriocarcinoma metastático. La revisión de este posible diagnóstico es incluido ya que ocasionalmente es causa del sangrado del primer trimestre, y debe ser considerado en el diagnóstico diferencial hasta que se establezca el diagnóstico. Mola completa consiste de proliferación placentaria en ausencia del feto. La villi placentaria están inflamadas y a menudo se parecen a un racimo de uvas. La mayoría de las molas completas tienen una composición cromosómica de 46 XX, todas derivadas de la fuente paterna.

Epidemiología La enfermedad trofoblástica ocurre en los EEUU en una taza de uno en 1000 a 1500 embarazos. En otros países, más notablemente al sureste de Asia, es mucho más común. Los dos factores que predisponen la enfermedad trofoblástica son: embarazo en los extremos de la vida reproductiva (y especialmente las mujeres mayores de 45 años), y enfermedad molar previa. 39

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Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio Las pacientes con enfermedad trofoblástica muestran las siguientes características con frecuencia variable: Sangrado vaginal en el primer o al inicio del segundo trimestre, el cual a menudo es oscuro, y puede causar anemia. Vesículas semejantes a uvas son expulsadas es casos de que progrese hacia el segundo trimestre. Los niveles de hCG son más altos de lo esperado. Útero más grande de lo esperado para la edad gestacional, y sin que se pueda auscultar los tonos del corazón. Hiperemesis, hipertensión inducida por el embarazo al inicio de la edad gestacional, y/o tirotoxicosis. Engrandecimiento de los ovarios, causados por quistes theca-lutein que resultan de los niveles altos de hCG que hiperestimulan a los ovarios.

Diagnóstico Para el diagnóstico precoz es requerido un alto índice de sospecha. La ecografía es el principal método de diagnóstico, y mostrará espacios vesiculares múltiples dentro del útero, con ausencia del feto. Ovarios quísticos grandes son comunes.

Tratamiento La evacuación inmediata del útero es el tratamiento principal. Después de la total evacuación de la mola, todas las pacientes deben tener una serie de monitoreo de βhCG por seis meses a un año con contracepción. 40 (Categoría C) Si el βhCG permanece estable o incrementa, entonces se asume que puede haber una recurrencia, la cual debe ser investigada y tratada con quimioterapia (metotrexate). Debido que la enfermedad relativamente es rara y que las complicaciones son muy posibles, se recomienda que se realicen seguimientos. Los quistes ováricos teca-luteínicos no requieren tratamiento y sanaran después de la evacuación del; tejido molar. 40

Enfermedad Trofoblástica Recurrente Aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres con mola completa experimentarán recurrencia en la forma de mola que invade el miometrio, o la mola se transforma intensivamente metastática.

Mola Parcial Esto se refiere a la placenta molar que ocurre junto con el feto, lo cual usualmente no es viable. Las pruebas genéticas usualmente revelan triploidi (69 XXY). La mola parcial es menos común que la mola completa, y conlleva un riesgo menos de recurrencia.

Prognosis por Futuros Embarazos ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 15

Aunque existe una taza de recurrencia de uno a dos por cientos, la mayoría de los pacientes pueden concebir y desarrollar un embarazo normal después de la enfermedad trofoblástica. Los agentes químico-terapéuticos utilizados para tratar las recurrencias no han demostrado afectar los futuros embarazos. 41, 42, 43 El reto particular para los médicos es atender el impacto psicológico de este peculiar trastorno. Esquema de Diagnóstico y de Tratamiento Comienzo del embarazo con dolor y sangrado NO

Reanimación y evaluación quirúrgica

Signos vitales estables

YES NO Orifico abierto, dilatado Cerviz cerrado

tejidos comienzan hacer expulsados

YES Disponibilidad inmediata de ecografía

D&C vs. Tratamiento expectante

Reconocimiento del tejido; si no hay villi coriónico reconsidere y descarte embarazo ectópico

YES

YES YES

Embrión muerto o saco vacío NO

NO

Saco vitelino o embrión con pulsación cardiaca

Seriado de hCG con o sin progesterona

NO

Aumento normal del HCG y el paciente permanece estable YES Seguimiento

clínico

YES Seguimiento clínico

NO

Masa pélvica, líquido en fondo del saco, pulsación cardiaca extrauterina

Ir a ecografía

¡Embarazo ectópico! YES Cirugía vs. Noquirúrgico Rx

NO YES

Embarazo molar

D&C

Se presume ectópico YES

NO

YES Útero vacío

HCG mayor NO Seguimiento de 1800 clínico

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El esquema de diagnóstico y tratamiento ilustrado en este diagrama de flujo comienza con la exploración física del paciente estable. Los pacientes con signos vitales inestables se presumen que tienen ruptura del embarazo ectópico y se seleccionan inmediatamente para reanimación y evaluación por el cirujano. Si la exploración física demuestra al orificio del cuello uterino distendido, el aborto espontáneo es muy probable y la alternativa entre dilatación y legrado (D&C) y “tratamiento expectante” estará basada sobre los factores clínicos y la preferencia del paciente. Si el cuello uterino está cerrado, la ecografía ofrecerá la oportunidad de establecer el diagnóstico definitivo e inmediato en la mayoría de los casos, siempre y cuando este disponible facilmente. Solo cuando el útero está vacío o no se tiene un diagnostico claro, se requiere realizar una prueba hormonal sérica. Si el cuello uterino está cerrado y la ecografía no está disponible inmediatamente, la prueba de hormona sérica seriada puede dirigir a más estudios de seguimiento. Si el βhCG esta aumentando normalmente, y el paciente permanece estable, ella puede ser monitoreada “expectantemente”. Si los niveles de βhCG disminuyen o permanecen estables, el paciente está en alto riesgo de embarazo ectópico y debería tener una ecografía realizada para obtener un diagnóstico definitivo. Toda mujer con anticuerpos Rh negativos y con sangrado vaginal de cualquier causa en el primer trimestre debe recibir 50 microgramos (mcg) de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh.61, 62 (Categoría B)

Dilatación y Legrado (D&C) por Succión El diagnóstico de fracaso del embarazo en un paciente clínicamente estable no es una emergencia quirúrgica. Los textos obstétricos anteriores, esencialmente autorizaban el D&C para todos los abortos precoz, pero la literatura más reciente apoya el método de tratamiento conservativo debido a la seguridad y a su costo / efectividad, permitiendo que ocurra el aborto espontáneo.17, 44, 45, 46 La decisión de realizar un D&C puede estar indicada cuando: 1. Existe la presencia de sangrado abundante. (Mayor de una toalla higiénica en una hora). 2. El paciente clínicamente está estable (no sangrado o contracciones), pero la muerte del feto esta demostrada de manera conclusiva y el paciente no desea esperar por el aborto espontáneo. La mayoría de las mujeres después de saber que el feto ha muerto, se ponen impacientes para alcanzar una solución. La responsabilidad principal de esperar días o semanas es un episodio extraño o doloroso en casa. Una larga espera (mayor de seis semanas) puede resultar en coagulopatía. 3. El embarazo ectópico necesita ser descartado. En ciertas situaciones la distinción clínica entre embarazo ectópico e intrauterino no puede ser realizada. Si el tejido obtenido por D&C contiene villi coriónico, el embarazo fue intrauterino. Muy raramente, puede coexistir el embarazo intrauterino con el embarazo ectópico (embarazo heterotópico), esto puede crear una situación clínica confusa y peligrosa.

Contraindicaciones para la dilatación del cuello uterino y legrado del cuello uterino (D&C) 1. Las contraindicaciones médicas son raras pero incluyen infección activa pélvica y coagulopatía. 2. Muerte fetal no demostrada de acuerdo a la opinión del paciente, a la opinión del médico o de ambos. 3. El paciente prefiere esperar, ya sea por cualquier razón, que ocurra el aborto espontáneo (razones religiosas, creencias, costo, deseo de evitar un procedimiento quirúrgico, etc.). La D&C no es requerida si reúne los siguientes criterios: El útero es pequeño y firme. El sangrado es escaso o no está ocurriendo. El tejido ha sido expulsado y está disponible para inspección y se manifiesta completo. El paciente es consistente con sus citas de seguimiento. La ecografía (preferiblemente transvaginal) demuestra un útero vacío.

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Como Realizar la Dilatación y Legrado por Succión Utilizando Anestesia Local 1. Coloque una guía intravenosa (IV) si el paciente está con sangrado abundante o si se van administrar medicamentos IV. 2. Debe de obtener pruebas de hematocrito o hemoglobina y de Rh. Recuento de leucocitos, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, productos de degradación de fibrinas, y tipo de sangre y ecografía debe ser obtenida dependiendo de la circunstancia clínica (ejm., sangrado abundante, aborto retenido o retención fetal). 3. Veinte unidades de oxitocina deben ser agregadas por cada litro de líquido IV administrándose, particularmente si el sangrado es abundante o si el tamaño del útero es más grande que 12 semanas. 4. Sedantes y analgésicos deben ser administrados. Dos a cinco mg de midazolam IV (Versed ®) y, 50 a 100 mcg de Fentanyl® comúnmente son utilizados. Otra posibilidad sería, que se puede utilizar 25 a 50 mg de meperidine (Demerol) y/o cinco a 10 mg de diazepan (Valium). En muchas situaciones el compañero de la paciente u otra persona que la apoya puede acompañarla durante el procedimiento. 5. El tamaño y la posición del útero debe ser identificado por medio del examen bi-manual. Si el tamaño del útero es mayor de 12 semanas, el cirujano con falta de experiencia debería tener en cuenta una interconsulta. 6. El cuello uterino debe ser observado con la ayuda del espéculo. El espéculo Graves medio usualmente es adecuado. El cuello uterino y el fondo de saco vaginal posterior (posterior fornix) son lavados con solución antiséptica. El margen anterior del cuello uterino es luego sujetado con un tenáculo dentado (single toothed tenaculum). 7. El bloqueo para cervical puede ser realizado con 10 cc de cloroprocaine al 2% (Nesacaine®) o 10 cc de lidocaine (Xylocaine®) con una aguja de punción calibre 20 gauge (0.914 mm de diámetro). Un cuarto de la cantidad de solución del bloqueo es administrada a las 3:00, 5:00, 7:00, y 9:00 o la mitad de la cantidad de la solución del bloqueo a las 4:00 y 8:00 donde el cuello uterino se une a la vagina. Un habón superficial es levantado y la jeringa es aspirada antes de inyectar para evitar que el líquido sea inyectado intravascular. Existen diferentes variantes de bloqueo paracervical, y todos son igualmente aceptables. 8. Si el cuello uterino está cerrado, o insuficientemente dilatado para que permita fácilmente lo requerido por el legrado por succión, éste puede ser progresivamente dilatado utilizando dilatadores cervicales. La vigilancia esta indicada para esta parte del procedimiento, ya que los dilatadores y las sondas uterinas (histerómetros) causan el mayor número de perforaciones del útero. Si el paciente clínicamente está estable, una dilatación inmediata con laminaria es una opción. Otra forma de dilatación que ha tenido éxito, pero todavía es considerada experimental, es la administración oral de misoprostol (Cytotec ®) 600 ucg o administración vaginal de 400 ucg dos a cuatro horas antes del procedimiento. 47 9. El útero es cuidadosamente medido por medio de sonda para determinar el eje del cuello uterino y la cavidad uterina para dirigir más la exploración instrumental. Si el orificio cervical está abierto, la pinza en anillo o una cureta roma se pueden utilizar y estar atentos al sonido que éstas producen y cualquier tejido desprendido que sea encontrado puede ser removido. 10. Se debe seleccionar la cureta de succión más grande que pueda pasar fácilmente a través del cerviz. El tamaño ocho a 12 French comúnmente son los más utilizados. Como regla general seleccione la cureta cuyo calibre o medida corresponde al tamaño del útero en semanas (ej.: la legra # 10 es adecuada para el útero del tamaño de 10 semanas). Una legra curva es utilizada si el útero está en la posición anteroflexo o retroflexo.

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Una legra recta puede ser utilizada si el útero está en posición media. La legra de succión es introducida a lo largo del eje del útero que fue determinado previamente, hasta que se sienta una ligera resistencia, mientras se aplica una ligera tracción con el tenáculo para estabilizar el cuello uterino y enderezar hacia fuera el ángulo cervico-vaginal. La legra nunca debe ser forzada después que pasa el orificio interno, ya que la perforación es la complicación potencial más seria de éste procedimiento. 11. Una vez que la legra esté en su lugar, el tubo de succión es conectado y la máquina de succión es puesta en marcha. Cierre la válvula de succión que esta sobre el manubrio de la manguera. Se debe de alcanzar sesenta centímetros de mercurio (Hg) o más para lograr una adecuada succión. 12. Con la succión puesta en marcha (encendida), gire la legra varias veces en una dirección, luego varias veces en la otra dirección, con ligeros movimientos hacia a dentro y hacia fuera. La mayoría de la presión debe ser mantenida lateral y movimientos fuertes como estocadas deben ser evitados en el fondo del útero, ya que la perforación es un riesgo. La cantidad y la naturaleza del tejido que aparece en el plástico de la legra debe ser obsrvada cuidadosamente. Los productos de la concepción a menudo aparecen de color gris o amarronado, mezclados con sangre y coagulos. Líquido amarillento puede ser observado. La legra es retirada cuidadosamente, apartándola de la pared lateral de la vagina mientras la succión este operando. Otro método alternativo a la máquina de legrado por succión es la Aspiración Manual al Vacío (Manual Vacuum Aspiration), o MVA. Esto se realiza con una jeringa plastica simple de manipulación manual, la cual genera su propia succión mecanicamente. Este instrumento no es caro, fácil de utilizar, y no requiere electricidad. Es particularmente a propiado para terminar con el embarazo en su inicio. Debe ser utilizado en la institución clínica donde una máquina de succión no está al alcance. También es apropiada en los países en vía de desarrollo donde la electricidad no esta disponible. 13. La secuencia de succión y rotación debe ser repetida después de insertar nuevamente la legra dentro del útero. 14. Un ligero y preciso legrado del útero debe ser realizado para determinar que verdaderamente esta vacío, seguido de un paso más de legra por succión. 15. Después de la inspección de los tejidos, éstos deben ser enviados al patólogo para confirmar el diagnóstico. Para confirmar el embarazo intrauterino, debe ser identificado el villi coriónico. 16. Después que haya finalizado el D&C por succión, el paciente debe ser monitoreado en caso de sangrado excesivo. Oxitóxicos deben ser administrados según sea apropiado (Pitocin 20 unidades dado en un litro de líquido IV o 10 unidades intramuscular o Methergine® 0.2 mg IM u oralmente (PO). Prostaglandin F2 (Hemabate®) formalmente no está indicada para sangrados después del aborto pero teoricamente debe ser efectiva. Las transfunciones raramente son requeridas. 17. Si el paciente es Rh negativo, 50 mcg (mini dosis) de inmunoglobulina Rh debe ser administrada. (Category B)

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61, 62

Complicaciones del Procedimiento de D&C por Succión Las complicaciones del procedimiento de D&C por succión pueden ocurrir como en cualquier otro procedimiento quirúrgico. La ejecución cuidadosa del procedimiento, consulta con médicos más experimentados cuando sea necesario, y un alto indice de esceptisismo para identificar las complicaciones pueden prevenir que éstas ocurran. 1. Perforación – La perforación ocurre cuando el instrumento pasa a través de la pared uterina. El diagnóstico usualmente es evidente cuando la sonda o el dilatador pasa a través del cerviz hacia un espacio significantemente más profundo del esperado. Ocasionalmente, la legra de succión o la legra aguda extraerá contenido del abdomen materno tal como el epiplón o intestino hacia fuera del cerviz. Sangrado abundante, signos de peritonitis, o evidencia de sangrado intra-abdominal puede también ayudar a identificar la perforación. Si la perforación ocurre con un instrumento romo (despuntado) tal como una sonda, y si el D&C ha sido completado, entonces solo la observación debe ser suficiente. Si la perforación ha sido causada con instrumento puntiagudo tal como la legra o con la legra por succión, entonces la laparoscopia o laparotomia puede ser indicada. Si el D&C no ha sido completado en el momento en que la perforación es identificada, ésta debe ser completada con la ayuda de la ecografia o laparoscopio para que sirvan de guia. Antibióticos de amplio espectro tales como cefalosporina deben ser considerados para cualquier perforación. 2. Evacuación incompleta – La evacuación incompleta es identificada debido al sangrado continuo y contracciones después del procedimiento, o la evidencia ecográfica de tejido retenido o endometritis. Puede ser tratada repitiendo el procedimiento. La orientación ultrasonográfica y la anestesia general a menudo son de mucha ayuda. Los antibióticos son recomendados si el segundo procedimiento ocurre horas más tarde después del primero. Los oxitocicos también pueden ser de ayuda incluyendo oxitocin IV, metilergonovine administrada IM u oralmente, o prostaglandina administrada IM u oralmente. 3. Sangrado – el diagnóstico diferencial de sangrado incluye perforación, evacuación incompleta con retención de tejidos, lesión cervical o uterina, o trastornos hemorrágicos. Metilergonovine (Methergine®) 0.2 mg cuatro veces al día por dos días comúnmente es administrada a los pacientes que puedan presentar sangrado mayor de lo normal durante y después del procedimiento. Otra alternativa es misoprostol (Cytotec®) 200 ucg cuatro veces al día por dos días. Este medicamento no esta aprobado por el FDA para esta indicación, pero es eficaz en la práctica debido a su potente efecto uterotónico. 4. Infección – la infección puede ser referida al aborto séptico, endometritis, paraendometritis o peritonitis pélvica. Es diagnosticada debido a la fiebre, dolor a la palpación uterina y parauterina, peritonitis, y recuento leucocítico elevado. El tratamiento es con antibióticos. Para los pacientes enfermos quienes requieren hospitalización, la administración intravenosa de cefalosporina o de triple antibióticos (ampicilina, gentamicina, y clindamicina o metronidazole) puede ser requerido. Los pacientes menos graves pueden ser tratados de manera ambulatoria. Normas claras para el régimen de antibióticos son requeridas. Cuando se sabe que los tejidos están retenidos, repetir la evacuación uterina puede ser necesaria. Los oxitocicos deben ser administrados como está descrito arriba en el inciso número dos. Raramente, en los pacientes muy enfermos, la hospitalización y la histerectomía pueden ser necesaria. 5. Secuelas Tardías – Sinequia intrauterina (síndrome de Asherman) a menudo es discutido pero raramente visto. Es más probable cuando la D&C por succión es realizada en presencia de una infección, de una prolongada retención fetal, o posparto. Raramente puede ocurrir insuficiencia cervicouterina debido a lesión del cuello uterino. La secuela tardía más común debido a la D&C por succión son depresión y reacciones psicológicas relacionadas a la pérdida del embarazo.

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Sufrimiento y Tratamiento Psicológico de la Pérdida del Embarazo en su Inicio El aborto espontáneo representa una pérdida significante para la mujer embarazada y para su familia. Una reacción típica de sufrimiento comúnmente es seguida la cual es similar a lo experimentado por la pérdida de un ser querido. 49, 50, 51, 52 (Categoría C) A menudo los amigos muy cercanos y los miembros de la familia fallan en reconocer la intensidad de los sentimientos relacionados al aborto espontáneo. Puede ser que a los pacientes se les ofrezca respuestas insensitivas a su pérdida. Comentarios tales como “usted puede tratar nuevamente” o “ al menos esto sucedió en su inicio” pueden ser expresados de manera no apropiada a la pareja que sufrió la pérdida. Los profesionales de la salud deben jugar un papel importante en proveer consejos a las mujeres y sus compañeros sobre el aborto espontáneo. 53 Los siguientes puntos deben ser considerados cuando inicialmente se le informa al paciente sobre la pérdida: 1. Reconocer y tratar de suprimir los sentimientos de culpabilidad. Muchas mujeres creen que algunas acciones realizadas por ellas causaron o contribuyeron al aborto espontáneo. Este sentimiento de culpabilidad puede girar alrededor de la actividad sexual, comidas, traumas leves, actividad física (agacharse, alcanzar objetos elevados, ejercicios) o estrés emocional. Es apropiado tranquilizar al paciente en el sentido de que ella no hizo nada que causara el aborto espontáneo. Ese apoyo puede ser necesario repetírselo muchas veces. Las mujeres deben ser instruidas de que probablemente anomalías genéticas o congénitas ocurrieron al inicio del embarazo, y no existía posibilidad de que este embarazo evolucionara para crear un niño sano. 61 El sistema de creencia de la paciente debe ser utilizado como una manera de discutir las formas en que Dios o la naturaleza actúan en relación con ciertos embarazos. 2. Reconocimiento y justificación del sufrimiento. A las pacientes y a sus compañeros se les debe permitir que lloren o que se sientan tristes. Minimizar sus sentimientos hará que ellos se sientan aislados y disminuirá la credibilidad de los profesionales de la salud. 54 Justificar sus sentimientos por medio de ratificar que el aborto espontáneo es la muerte de un niño. 3. Proveer bienestar, pésame y apoyo continuo. Medidas simples no deben ser subestimadas. Escuchar al paciente, agarrarle de su mano, o decirle a ella la tristeza que usted siente por ella durante el transcurso de este periodo traumático. La paciente deberá ser vista en la clínica dentro de una a dos semanas, o llamada por teléfono unos pocos días después del aborto espontáneo, en vez de esperar hasta que ella regrese a la clínica para su chequeo después del aborto espontáneo.55 4. Restaurar la confianza sobre el futuro. El sufrimiento desaparecerá gradualmente con el tiempo.56 La mayoría de los pacientes tienen una excelente oportunidad de un embarazo normal. Con menos de tres abortos, el riesgo de aborto espontáneo en embarazos futuros no es mayor de lo usual.57 Es importante explicar que el próximo embarazo no necesitará ser tratado diferente debido al aborto espontáneo. Si se supone que la paciente de hecho ha realizado algo que incrementa las probabilidades del aborto espontáneo (tales como fumar o usar drogas), es sabio no enfocar la atención en esos hechos en el momento de la pérdida. Es mejor discutir esos tópicos más tarde cuando ella esté planificando su otro embarazo. Los cambios que se sugieren para optimizar la posibilidad de éxito pueden ser dados a conocer hasta en ese momento. 5. Aconseje a la paciente como comunicarle a la familia y amigos sobre el aborto espontáneo. Si los miembros de la familia y amigos sabían del embarazo, se debe asignar una persona para que le comunique a ellos de la pérdida. Esto permite que ellos expresen su condolencia y provean apoyo emocional. Esto puede evitar encuentros embarazosos en los cuales otros pueden asumir que el embarazo está evolucionando sin ningún incidente. Si el embarazo era un secreto, entonces la familia y amigos pueden mal interpretar cualquier signo externo de sufrimiento o dolor. La decisión debe ser tomada ya sea de decirles a ellos.

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Comunicarles a los otros niños de la familia es un problema especial. Si los niños sabían sobre el embarazo, entonces se les debe de decir. Cómo, cuándo y por quién debe ser una decisión de los padres. Los niños necesitan lamentarse a su propio nivel y en su habilidad de entender los temas de la vida y la muerte.53 6. Aconsejar a las pacientes sobre el aniversario del incidente. Puede ocurrir recurrencia de los sentimientos de sufrimiento en el día provisto para el parto o en el aniversario del aborto espontáneo.58 Esto también puede desarrollarse en el nacimiento del niño de un amigo. Desorden de estrés posttraumático deben ser considerados en mujeres que experimentan sufrimientos prolongados.59 7. Incluya a su compañero en el tratamiento psicológico. Los compañeros a menudo sienten el dolor de la pérdida y deben ser incluidos en las psicoterapias y evaluaciones. 60 8. Valoración del nivel de sufrimiento y ajuste apropiado de la terapia. La mayoría de las mujeres son ambivalentes o ansiosas debido al embarazo y pueden experimentar muchos sentimientos diversos o profundo alivio en la pérdida. Abortos previos o falla en el control prenatal pueden también contribuir a las reacciones de sufrimiento de la paciente.

Resumen Las complicaciones en el primer semestre del embarazo son muy comunes. El aborto espontáteo puede causar significante morbilidad médica y sicológica y el embarazo ectópico es una causa potencial de mortalidad. El entendimiento de las pruebas séricas hormonales y la ecografía es importante en el diagnóstico de las complicaciones del primer trimestre del embarazo. La ecografía transvaginal es una erramienta diagnóstica particularmente de mucho apoyo. La mayoría de los pacientes con aborto espontáneo pueden ser tratados de manera no quirúrgica. La mole hidatiforme requiere evacuacion uterina quirúrgica y de seguimiento muy de cerca debido al riesgo de enfermedad metastásica. El tratamiento no quirúrgico del embarazo ectópico se está convirtiendo mas común pero requiere una selección cuidadosa de la paciente y seguimiento muy de cerca y responsable y de un plan quirúrgico en caso de necesidad.

Recomendaciones Recomendaciones de la Categoría A: La cirugía laparoscópica es lo más importante en el tratamiento en la mayoría de las mujeres con embarazo tubárico.29 Si el diagnóstico del embarazo tubárico puede ser realizado de manera no invasiva, el tratamiento médico con methotrexate es una opción pero solamente en mujeres hemodinamicamente estables que tenga no ruptura del embarazo tubárico y no signos de presencia de sangrado activo con baja concentracion sérica de hCG inicial.29 La ecografía de rutina al inicio del embarazo parece ser capaz de valorar mejor la edad gestacional, de detectar precozmente los embarazos múltiples y detección en su inicio de las malformaciones fetales no sospechadas clinicamente. 9 El dispositivo intrauterino colocado inmediatamente después del aborto, ya sea espontaneo o provocado, en el primer trimestre es seguro y efectivo. 23

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Recomendaciones de la Categoría B: El hCG puede ser utilizado para monitorizar el progreso del embarazo temprano y ayudar a indicar el riesgo de la pérdida del embarazo y el embarazo ectópico. 2 Los niveles séricos de hCG de alrededor de 1800 mlU/ml IRP representa una zona de distinción en la cual la ecografía transvaginal debería revelar el saco gestacional en caso de que el embarazo intrauterino esté presente.3 Los niveles séricos de progesterona menores de cinco nanogramos (ng)/ml está asociado con anormalidades al inicio del embarazo, incluyendo aborto espontáneo y embarazo ectópico.6, 7 La ecografía transvaginal ofrece una mejor resolución en comparación con la ecografía transabdominal para el diagnóstico de los problemas en el primer trimestre del embarazo.11, 12 La mayoría de las pacientes con aborto espontáneo pueden ser tratadas de manera “expentante” y no requieren D&C quirúrgico.20, 21 Cualquier mujer con Rh negativo con sangrado vaginal en el primer trimestre de cualquier causa debe recibir 50 mg de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh).61 Recomendaciones de la Categoría C Las pacientes con enfermedad trafoblástica gestacional deben de realizarse un inmediato D&C seguido de seis meses a un año de contraceptivos y vigilancia cuidadosa de la recurrencia y de enfermedades metastásica. 40 La pérdida precoz del embarazo puede producir reacciones significantes de sufrimiento que deberían ser reconocidas y tratadas inteligentemente. 49-60

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B.

COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO

Pat Fontaine, M.D. Mary Ellen Sabourin, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos: Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1.

Describir 4 emergencias médicas exclusivas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia, síndrome de HELLP e hígado graso agudo en el embarazo.

2.

Describir las cuatro condiciones médicas importantes que pueden causar complicaciones serias en el embarazo: trombosis venosa central, embolismo pulmonar, coagulación vascular diseminada y la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

3.

Formular un plan para el diagnóstico y manejo de cada una de las entidades arriba mencionadas.

Introducción La presencia del feto complica muchos problemas médicos al traer interacciones complejas entre la madre, el proceso de enfermedad y el tratamiento. La comprensión de estas interacciones es crítica para optimizar el resultado en la madre y el feto. La madre es la prioridad en cualquier emergencia médica puesto que el feto depende de ella para su soporte fisiológico. En el manejo de una convulsión eclámptica o una hemorragia aguda por CID, por ejemplo, todos los esfuerzos están dirigidos a brindar soporte a las funciones vitales maternas, usando cualquier intervención crítica durante el cuidado. El interés en el feto se demuestra al tratar a la madre con medicación no tóxica o sin efectos teratogénicos y al elegir exámenes que limitan la exposición directa del feto a los rayos X. Este capítulo enfoca las cuatro emergencias médicas exclusivas de la gestación y cuatro condiciones médicas importantes que pueden causar serias complicaciones en el embarazo. Desórdenes Hipertensivos en el Embarazo En los Estados Unidos, los desórdenes hipertensivos representan la complicación médica más común en el embarazo, afectando entre el 6 y 8 % de las gestaciones.,2 La hipertensión en el embarazo puede ser crónica (ocurriendo antes de las 20 semanas de gestación o persistiendo más allá de los 42 días posparto), puede elevarse de novo durante el embarazo (hipertensión inducida por la gestación o pre-eclampsia), o puede representar una sobreimposición de la pre-eclampsia en una hipertensión crónica.1,2 La eclampsia y el síndrome de HELLP son las manifestaciones más serias de la pre-eclampsia. En este capítulo se enfocará principalmente la pre-eclampsia severa, eclampsia, y síndrome de HELLP – condiciones que pueden desarrollarse rápidamente y requerir un manejo de emergencia. Pre-eclampsia La pre-eclampsia es una enfermedad que afecta múltiples órganos y se caracteriza por la clásica triada de hipertensión, proteinuria y edema. El diagnóstico se puede hacer en presencia de 1

hipertensión y proteinuria, con o sin edema. La hipertensión es definida como la elevación sostenida de la presión arterial a niveles de 140 o más de mm Hg en la presión sistólica y 90 mm Hg o más en la presión diastólica. La presión arterial elevada deberá estar presente en por lo menos dos ocasiones, con una diferencia de 6 o más horas.1,2 Existen evidencias que recomiendan un tamizaje o valoración de preeclampsia para todas las gestantes durante el control prenatal regular.89 (Categoría B) La proteinuria es definida como la proteína en orina que excede los 300 mg en 24 horas, o como la concentración de 0.1 gramos por litro (dipstick 1+) en por lo menos dos muestras de orina recolectadas al azar en un intervalo de 6 horas.1,2Recién en una fase tardía de la enfermedad la proteína presente en orina puede dosarse, es por ello que no es útil para el diagnóstico.89 (Categoría D) Cuando el edema es generalizado (presente en cara y manos y no exclusivamente en los pies y tobillos) y pronunciado, apoya el diagnóstico de pre-eclampsia. Es el indicador menos constante de la pre-eclampsia. Mientras que el edema es visto en una proporción significativa de mujeres saludables en el tercer trimestre de gestación, un tercio de las mujeres pre-eclámpticas nunca presentarán edema.2,3 Tradicionalmente se ve una rápida ganancia de peso como un signo de retención generalizada de fluidos y también puede ser considerada como una evidencia que apoya el diagnóstico de pre-eclampsia. La pre-eclampsia se considera como severa cuando la presión arterial es muy alta, la proteinuria es muy significativa y los síntomas clínicos resultan del compromiso de los riñones, cerebro, hígado y sistema cardiovascular. Los signos clínicos de una pre-eclampsia severa se enumeran en la Tabla 1. Tabla 1. Signos Clínicos de la Pre-eclampsia Severa

Presión arterial sistólica mayor de 160 a 180 mm Hg y diastólica mayor a 110 mm Hg. Proteinuria mayor a 5 gramos en 24 horas Creatinina sérica elevada Oliguria menor a 500 ml en 24 horas Edema pulmonar Convulsiones (eclampsia) [Grand mal] Hemólisis microangiopática Trombocitopenia Disfunción hepatocelular (transaminasas séricas elevadas – AST, ALT) Restricción en el crecimiento intrauterino u oligohidramnios. Síntomas que sugieren un compromiso final de órganos (cefalea, disturbios visuales, dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho).

Patogénesis La etiología de la pre-eclampsia es desconocida. Se han investigado varios mecanismos, pero no hay una sola causa que una todas las teorías. (Vea la Tabla 2). Subyacente al desarrollo de esta enfermedad parece encontrarse una implantación defectuosa de la placenta y daño de las células endoteliales. Los embarazos en los cuales la pre-eclampsia ocurre demuestran una invasión trofoblástica anormal y una transformación incompleta de las arteriolas espiraladas uterinas, quizá debido a una alteración en la tolerancia inmunológica materno-fetal en el primer trimestre. Esto lleva a una reducción de la perfusión placentaria. El daño del endotelio vascular puede ser causado por mediadores citotóxicos o inflamatorios, resultando en un consumo plaquetario y en la activación de otros factores de la coagulación. Los factores genéticos se encuentran implicados debido a la incidencia familiar de esta enfermedad. Las teorías propuestas incluyen la presencia de uno o más “genes susceptibles a la pre-eclampsia” o una susceptibilidad compleja que compromete los genomas tanto del feto como de la madre.4,5 2

Finalmente, las mujeres con pre-eclampsia pueden tener alteraciones hormonales o químicas que están asociados con el riesgo cardiovascular. Se ha pensado que el desequilibrio en la biosíntesis de la prostaglandina favoreciendo al tromboxano sobre la prostaciclina, por ejemplo, jugaría un papel en la vasoconstricción.2 Las funciones de la actividad de los antioxidantes séricos, de la resistencia a la insulina, de la concentración elevada de la homocisteína plasmática y otros factores continúan todavía en investigación.2,6 Tabla 2. Teorías asociadas con la Fisiopatología de la Pre-eclampsia

Predisposición genética Fenómeno inmunológico Implantación anormal de la placenta (defectos en el trofoblasto y arterias espiraladas) Daño del endotelio vascular Activación plaquetaria Anomalías en la coagulación Mala adaptación cardiovascular y vasoconstricción. Factores de Riesgo y Prevención Los factores que están fuertemente asociados con un riesgo elevado de pre-eclampsia (razón de riesgo mayor a 2:1) incluyen los siguientes: nuliparidad, edad materna mayor a 40 años, embarazo gemelar, historia familiar de pre-eclampsia o eclampsia, hipertensión crónica, enfermedad renal crónica, síndrome antifosfolípido, diabetes mellitus y el gen de angiotensina T235.1 Se ha dicho que el estado socioeconómico bajo, la edad temprana de la madre y la raza afroamericana son factores de riesgo para la pre-eclampsia, pero las asociaciones observadas no son sólidas y las contribuciones independientes de cada uno de estos factores es difícil de evaluar. En el pasado, los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre la pre-eclampsia y varias deficiencias nutricionales. Desafortunadamente, los ensayos randomizados y controlados no han podido apoyar el rol preventivo de la suplementación universal de la dieta con calcio, magnesio, zinc o con los ácidos grasos omega 3.7,8,9,10 (Categoría E) Sin embargo, los ensayos randomizados y controlados sí apoyan suplementar con 1 gr/día de calcio a las mujeres con riesgo elevado de desórdenes hipertensivos en la gestación y a las mujeres con inadecuada ingesta de calcio.90,91 Los agentes antiplaquetarios como la aspirina en bajas dosis en forma prolongada, tienen beneficios leves a moderados cuando se usan para prevenir la pre-eclampsia. Se requiere de mayor información para conocer qué mujeres pueden beneficiarse, cuándo se debe iniciar el tratamiento y a qué dosis.100 (Categoría C) Curso Clínico y Complicaciones de la Pre-eclampsia Severa El curso clínico de la pre-eclampsia severa está marcado por una progresión inevitable, que puede ser gradual o fulminante. Hay compromiso de múltiples órganos y sistemas. En el sistema nervioso la cefalea severa, los disturbios visuales y una hiperreflexia progresiva pueden ser signos de alarma de una convulsión generalizada e inevitable (eclampsia). El vasoespasmo severo y el incremento de la resistencia periférica someten a esfuerzo al sistema cardiovascular pudiendo ocurrir edema pulmonar. Los desordenes hematológicos incluyen un volumen vascular disminuido, aumento de la viscosidad sanguínea y hemoconcentración.

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Pueden ocurrir coagulopatías, incluyendo el síndrome de HELLP y CID. Las manifestaciones renales incluyen una disminución en la tasa de filtración glomerular que puede progresar a oliguria y a insuficiencia renal aguda. El daño hepatocelular se refleja en la elevación de la AST y ALT. La hemorragia subcapsular puede causar dolor en el cuadrante superior derecho o, más raramente, ruptura de la cápsula hepática y causar sangrado intraabdominal serio. Las complicaciones obstétricas incluyen retardo en el crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta e inclusive muerte fetal o materna.2 Manejo de la Pre-eclampsia Severa Las pacientes con presión arterial mayor o igual a 160/110 o con otros signos de pre-eclampsia severa, deben ser ingresadas al hospital, puestas en reposo en cama y monitorizadas cuidadosamente.1,2 (Categoría C) Las metas en el tratamiento de la paciente hospitalizada con pre-eclampsia severa son: 1) Prevenir las convulsiones, 2) Disminuir la presión arterial (para prevenir la hemorragia cerebral materna) y 3) Dar curso al parto basado en la decisión que tome en cuenta la condición materna y el grado de madurez fetal. Evaluación Materna y Estabilización En la Tabla 3 se muestra un ejemplo de las órdenes a la admisión de las pacientes. Realizar el balance de los fluidos requiere de cuidado especial debido a la presencia de vasoespasmo y del daño endotelial generalizado. Poco fluido puede exacerbar la contracción del volumen intravascular y llevar a una isquemia de los órganos finales. Una excesiva administración de fluidos, por el otro lado, puede resultar en un edema pulmonar, ascitis y sobrecarga cardiopulmonar. Los fluidos intravenosos deben ser usados para mantener la excreción urinaria en 30 ml/hr. Se recomienda Dextrosa al 5% con Lactato Ringer, o alternar soluciones de Dextrosa al 5% en Solución Salina con Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer.2,12 El ingreso total de fluidos debe limitarse a 150 ml/hr.12 (Categoría C) Se debe insertar un catéter Foley para monitorizar en forma más exacta la excreción de orina y los niveles de proteínas. Cuando se presentan complicaciones como edema pulmonar o insuficiencia renal, el estado de los fluidos se debe monitorizar estrictamente usando una línea arterial o un catéter de Swan-Ganz para medir la presión en la cuña de los capilares pulmonares.12 (Categoría C) Tabla 3. Ordenes a la admisión de la Pre-eclampsia Severa

1. Reposo en cama tomando precauciones en caso de convulsiones 2. Signos vitales (presión arterial, pulso, respiración), Reflejos profundos de los Tendones y examen neurológico cada 15 a 60 minutos hasta lograr que se estabilicen. 3. Catéter Foley. Excreción urinaria y dipstick para evaluar proteínas cada hora. 4. Endovenoso: Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer a 50 – 125 ml/hr para mantener la excreción urinaria en 30 á 40 ml/hr. El ingreso total (endovenoso y oral) no debe exceder a 150 cc/hr. 5. Monitoreo externo para observar contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal. 6. Laboratorio: Recuento sanguíneo completo y recuento plaquetario. Urea, Nitrógeno sanguíneo (BUN), creatinina y ácido úrico. Electrolitos AST, ALT, LDH 7. Medicación Sulfato de Magnesio (Vea la tabla 4 para la dosis) Para presión arterial diastólica mayor a 110 administre uno de los siguientes para obtener una presión diastólica de 90 á 100. o Hidralacina, 5 á 10 mg endovenoso cada 15 á 30 minutos, o o Labetalol 20 mg endovenoso, repita cada 10 á 20 minutos, o o Nifedipino, 10 mg vía oral, repita cada 20 minutos.

Sulfato de Magnesio 4

El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de elección basado en su gran efectividad y en su acción de prevenir las convulsiones recurrentes en la paciente eclámptica, comparado con la fenitoína o diazepan.13,14,15 (Categoría A) Debido a que es imposible predecir qué mujeres con pre-eclampsia desarrollarán convulsiones eclámpticas, usualmente son tratadas profilácticamente con MgSO4.2 (Categoría C) El sulfato de Magnesio actúa disminuyendo la conducción neuromuscular y deprimiendo la irritabilidad del sistema nervioso central. No tiene efectos significativos en disminuir la presión arterial. La Tabla 4 presenta el régimen de dosis estándar. Tabla 4. El Sulfato de Magnesio en la pre-eclampsia Severa29 Dosis de Inicio: 4 á 6 gramos diluidos en 100 ml, administrados EV en un tiempo 15 á 20 minutos, seguido de Infusión contínua: 2 á 3 gramos por hora Monitorizar: Niveles de Magnesio (rango terapéutico = 4 á 8 mg/dl) Reflejos Estado mental Estado respiratorio Excreción urinaria El Sulfato de Magnesio se excreta por los riñones. La velocidad de infusión continua requiere la obtención de un nivel terapéutico el cual dependerá de la función renal de la paciente. Esto se puede determinar evaluando los niveles de magnesio 4 á 6 horas después de la dosis inicial y ajustando la velocidad de infusión de acuerdo a los resultados.2 (Categoría C) Con una sobredosis de magnesio, las funciones vitales pierden la secuencia, tal como se muestra en la Tabla 5. Se debe descontinuar y evaluar en forma inmediata los niveles de Sulfato de Magnesio en cualquier paciente con pérdida del reflejo tendinoso profundo, una frecuencia respiratoria menor a 12 por minuto o una excreción urinaria menor a 25 ml por hora.1 (Categoría C) Han ocurrido muertes maternas por sobredosis debido a la administración de soluciones que han sido preparadas inapropiadamente.2 Cualquier profesional que use sulfato de magnesio debe estar muy familiarizado con la dosis apropiada, los parámetros para el monitoreo y el uso del antídoto, gluconato de calcio. Tabla 5. Niveles de Magnesio (mg/dl)2

Normal Terapéutico Pérdida del reflejo patelar Somnolencia Depresión respiratoria Parálisis Paro cardíaco

1.3 á 2.6 4á8 8 á 12 10 á 12 15 á 17 15 á 17 30 á 35

El antídoto para el sulfato de magnesio en dosis tóxicas es el gluconato de calcio, 1 gramo EV en 3 minutos

Medicamentos Antihipertensivos 5

Las drogas antihipertensivas son usadas para mantener la presión diastólica materna entre 90 y 100 mm Hg.2,15 (Categoría C) Hay varios agentes antihipertensivos de elección. En el inicio agudo, comúnmente se usan Labetolol EV, Nifedipino oral o Hidralacina EV. 92,93,94,95 Usualmente se considera a la Hidralacina la droga de elección debido a que ha sido usada en forma segura por más de 30 años. 96,97 Para una hipertensión severa en el embarazo tardío el Labetolol EV también es seguro y parece estar menos asociado con hipotensión materna y parto por cesárea que la Hidralacina EV.99 El Nifedipino ha demostrado controlar la hipertensión en forma más rápida que el Labetolol, y está asociado con un mayor incremento del débito cardíaco y de la excreción urinaria así como con una disminución de la resistencia vascular periférica.92,93 En un inicio menos agudo, puede usarse la Metildopa o el Nifedipino oral.15 (Categoría C) La necesidad de antihipertensivos endovenosos, tanto en dosis repetidas como en infusión indican inestabilidad de la paciente quien al parecer requiere monitoreo continuo y un manejo cuidadoso. 15 (Categoría C) Evaluación del Feto La evaluación fetal se puede realizar a través del monitoreo diario, usando el Test No Estresante seriado o el perfil biofísico. La administración de corticosteroides a la madre (tanto Betametasona, 2 dosis de 12 mg IM con una diferencia de 24 horas o Dexametasona, 4 dosis de 6 mg administrados con 12 horas de diferencia) pueden mejorar el pronóstico del feto y son administrados empíricamente para acelerar la maduración pulmonar del feto entre 24 y 34 semanas de gestación.12 (Categoría C) Decisión de Parto en Pre-eclampsia Severa El parto es la única cura conocida para la pre-eclampsia. Las decisiones correspondientes al tiempo y forma del parto se basan en una combinación de factores maternos y fetales. Los factores fetales incluyen edad gestacional, evidencia de madurez pulmonar y signos de compromiso fetal en el Test No Estresante o en el perfil biofísico. Los factores maternos incluyen el grado en el cual la hipertensión es controlable y cualquier signo clínico o de laboratorio de descompensación inevitable. Los pasos en el manejo y la decisión del parto se resumen en la Figura 1. 2 En general, en las pacientes con hipertensión severa resistente al tratamiento o con otros signos de deterioro materno o fetal, se deberá proceder al parto dentro de las 24 horas, al margen de la edad gestacional o madurez pulmonar. Los fetos mayores a 34 semanas, o aquellos con madurez pulmonar documentada también deberán ser sometidos a parto dentro de las 24 horas.2 (Categoría C) El manejo expectante, con monitoreo estricto de la madre y el feto, reduce las complicaciones neonatales y la estadía neonatal en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.17,18 (Categoría A) Sibai encontró que los embarazos con pre-eclampsia en este rango de edad gestacional, tratados con reposo en cama y monitoreo estricto, se pueden prolongar por un promedio de 15 días sin incrementar la morbilidad materna.18 Esto también resultó en menor número de días de estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, y menor número de casos de síndrome de distress respiratorio y enterocolitis necrotizante entre estos neonatos.

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Figura 1. Decisión de Parto en la Pre-eclampsia Severa

¿Deterioro Materno? ¿RCIU severo? ¿Compromiso fetal? ¿En trabajo de parto? ¿> 34 sem., de gestación?

Sí

PARTO DENTRO DE LAS 24 HORAS

No

28 – 32 Sem.

Corticosteroides Drogas antihipertensivas Evaluación diaria de las condiciones materna y fetal hasta las 33 – 34 sem.

33 – 34 sem.

Amniocentesis

Líquido Inmaduro Corticosteroides Parto dentro de 48 horas

Líquido Maduro

PARTO

Adaptado de la Universidad de Tennessee, Menphis, plan de manejo de las pacientes con pre-eclampsia severa, Sibai, BM, en Obstetricia: Embarazo Normal y con problemas, 3ra Edición, Gabbe, SG, Niebyl, JR, Simpson, JL. La inducción del trabajo de parto vía vaginal es menos estresante hemodinámicamente que el parto por cesárea. El parto vaginal es apropiado si no hay compromiso materno o fetal, no hay contraindicación obstétrica y si el cérvix es favorable. El parto por cesárea en la pre-eclampsia severa está indicado en algunas condiciones obstétricas, por ejemplo, estatus epiléptico, un patrón preocupante de la frecuencia cardiaca fetal o un cérvix no favorable.2,15 (Categoría C)

Manejo Posparto Muchas pacientes con pre-eclampsia responden rápidamente después del parto, mostrando una disminución de la presión arterial, diuresis, y una mejoría clínica general. La eclampsia todavía puede ocurrir en el período del posparto, con el gran riesgo de producirse durante las primeras 24 horas.15, Se debe continuar el Sulfato de Magnesio por 24 horas o más si la situación clínica así lo amerita. Por ejemplo, las pacientes con el síndrome de HELLP pueden continuar empeorando por varios días después del parto. Las pacientes a las que se les debe continuar Sulfato de Magnesio requieren del monitoreo de su presión arterial y de la excreción urinaria, pues están en riesgo de un edema pulmonar debido a sobrecarga de fluidos, movilización de fluidos y una disminución de la función renal.2,

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Eclampsia La eclampsia se caracteriza por la aparición de convulsiones en una paciente que usualmente tiene preeclampsia. La eclampsia es una emergencia que pone en peligro la vida y requiere de cuidado apropiado para evitar seguir incrementando la morbilidad o la mortalidad. Fisiopatología Como en la pre-eclampsia, en la mujer con eclampsia virtualmente todos los órganos están afectados. En el sistema nervioso central hay una pérdida de la regulación del flujo sanguíneo cerebral, con exudación de plasma y edema cerebral focal. El mecanismo preciso que conduce a las convulsiones es desconocido, pero puede incluir edema cerebral, vasoconstricción transitoria, isquemia o microinfartos.2, Curso Clínico La eclampsia puede ser precedida por el incremento severo de la pre-eclampsia o puede aparecer inesperadamente en una paciente cuya pre-eclampsia parece relativamente moderada, con una presión arterial mínimamente elevada y sin proteinuria ni edema. Típicamente, la presión arterial estará significativamente elevada. Sin embargo, en una larga serie, el 20 % de los casos tenían presión diastólica menor a 90 mm Hg.3 Es raro que la eclampsia ocurra antes de las 20 semanas de gestación en la ausencia de enfermedad del trofoblasto gestacional. El tiempo en que se produce una convulsión eclámptica puede ser antes (71 %), durante (raramente) o después (29 %) del parto.3 Las convulsiones eclámpticas se desarrollan rápidamente, pero por estadíos. La fase prodrómica es corta y se caracteriza por temblor (espasmo muscular), congestión facial, salivación y pérdida de conciencia; es seguida por una fase tónica de rigidez muscular profunda. Esto progresa rápidamente a una fase de contracciones musculares rítmicas y de relajación, típicas de una convulsión tónico-clónica generalizada. El evento dura entre 1 a 1 ½ minutos, tiempo en el cual la paciente se encuentra sin esfuerzo respiratorio. Eventualmente las convulsiones finalizan con una paciente en coma, pero respirando. Finalmente, la paciente puede empezar a tener conciencia, pero estará confundida, agitada y agresiva. Manejo La convulsión eclámptica es un evento dramático y preocupante. El médico tratante usualmente es desafiado a mantenerse en calma mientras la convulsión sigue su curso. Es de una gran importancia evitar intervenciones innecesarias que pueden resultar en complicaciones iatrogénicas:2 1. No intente acortar o abolir la convulsión inicial usando drogas como el Diazepan o la Fenitoina. Estas drogas pueden conducir a una depresión respiratoria, aspiración, o a un franco paro respiratorio, particularmente cuando se le administra en forma repetida o se usan en combinación con el sulfato de magnesio. (Categoría C) Más aún, la Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de Magnesio para prevenir las convulsiones recurrentes después de la convulsión eclámptica inicial.13,19,20 (Categoría A)

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2. Proteja las vías aéreas y minimice el riesgo de aspiración colocando a la mujer hacia su lado izquierdo y succionando la saliva y secreciones de su boca. Solicite un anestesista (o alguien con las mismas habilidades de intubación) para que esté inmediatamente disponible.2 (Categoría C) 3. Prevenga el daño materno. Las caídas de la cama pueden resultar en contusiones o fracturas y lesiones en la cabeza puede ser el resultado de convulsiones violentas. La observación estrecha y el uso de barandas acolchadas en la cama pueden ayudar a prevenir las complicaciones.2 (Categoría C) 4.

Administre Sulfato de Magnesio para controlar las convulsiones. Si la paciente con pre-eclampsia ya ha recibido la dosis inicial de Sulfato de Magnesio como profilaxis y se encuentra recibiendo infusión continua cuando la convulsión ocurre, se puede administrar una dosis adicional de 2 gramos EV. De otro modo, se puede administrar 6 gramos como dosis inicial de Sulfato de Magnesio EV en 15 á 20 minutos, seguido por una infusión de mantenimiento de 2 gramos por hora.2 Si la paciente tiene una segunda convulsión después de la dosis inicial, se le puede administrar otro bolo de 2 gramos. No se debe exceder de una dosis de 8 gramos de sulfato de magnesio en un período corto de tiempo.2,21 (Categoría C) Se debe obtener el nivel sérico de magnesio 4 horas después de la dosis inicial, y ajustar la dosis de mantenimiento de acuerdo a los resultados.2

Después que la convulsión haya terminado y la paciente empiece a respirar de nuevo, se debe administrar oxígeno suplementario. Se deben auscultar los pulmones y si se encuentran roncantes que sugieren que se ha producido aspiración, se debe indicar una radiografía de tórax. Los gases arteriales son de ayuda porque se puede ver una disminución de oxígeno y acidosis en las mujeres que tienen convulsiones repetidas o que están desarrollando neumonía aspirativa. No se debe administrar Bicarbonato de Sodio a menos que el pH se encuentre debajo de 7.10.2 (Categoría C) Cuando la paciente se ha estabilizado, se debe pensar en programar el parto. Basados en las consideraciones materna y fetal la inducción y el parto vaginal constituyen una opción. Pronóstico Materno y Fetal en la Eclampsia La tasa de muerte materna después de una convulsión eclámptica era 1 en 250 casos ó 0.4 % en 2 largas series en los Estados Unidos, pero fue considerablemente mayor (138 de 990 casos o 14 %) en una serie de casos de 22 años de seguimiento en mujeres mejicanas.3,21,22 Los riesgos importantes para el feto de una mujer con eclampsia son la prematuridad y el retardo en el crecimiento intrauterino (resultado de la enfermedad de fondo y no de la eclampsia por sí misma). Además, el desprendimiento de placenta ocurre entre el 5.5 % á 23.6 % de embarazos con eclampsia antes del parto. La muerte fetal ocurre en el 45 % de las mujeres que experimentan desprendimiento. Durante las convulsiones eclámpticas el feto frecuentemente manifestará bradicardia a consecuencia de la hipoxia, debido a que la madre no está respirando y las arterias uterinas tienen vasoespasmo severo. En la ausencia de otras complicaciones médicas u obstétricas, el feto usualmente se recupera y puede tener un buen pronóstico a pesar de la eclampsia. En una serie de 42 neonatos a término y pretérmino de mujeres eclámpticas a los que se les hizo seguimiento por aproximadamente 4 años después del evento agudo, 3 neonatos tuvieron déficit neurológico mayor (parálisis cerebral, retardo mental).23

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En zonas rurales o remotas, la atención del control materno de la paciente con pre-eclampsia severa o eclampsia se realizará transfiriéndola a un establecimiento de salud más especializado. Se debe evaluar la transferencia contra los beneficios del cuidado materno y fetal disponibles en los establecimientos de tercer nivel de atención. Se puede hacer una transferencia exitosa cuando la paciente está adecuadamente tratada con Sulfato de Magnesio y se encuentra estabilizada. La coordinación estrecha con los especialistas de la institución a referir es mandatoria. Síndrome de HELLP El síndrome de HELLP es una variante de la pre-eclampsia severa. Pese a que aparecieron reportes de casos con presentaciones atípicas de pre-eclampsia severa en la literatura obstétrica a través del siglo XX, no fue sino hasta 1982 que el acrónimo de HELLP se propuso para describir la constelación de los hallazgos clínicos que incluían Hemólisis (Hemolysis), enzimas Hepáticas Elevadas (Elevated Liver enzymes), Bajo recuento de Plaquetas (Low Platelet count).24 El síndrome de HELLP tiene desafíos significativos para los profesionales que atienden la maternidad: primero, para mantener un alto índice de sospecha en el diagnóstico, particularmente en pacientes embarazadas que se encuentran lejos de término y pueden no tener hipertensión; y segundo, para manejar esta amenaza contra la vida, donde las complicaciones de múltiples órganos y sistemas puede ocurrir.12 Patogénesis La patogénesis del síndrome de HELLP comparte muchas características con la pre-eclampsia severa / eclampsia (daño del endotelio vascular, vasoespasmo, agregación y consumo plaquetario, activación y depósito de fibrina y una isquemia selectiva del órgano de tope [selective end-organ ischemia]). Sin embargo, las investigaciones aún no dilucidan el mecanismo preciso que lo inicia y las razones de porqué algunas mujeres desarrollan síndrome de HELLP y la mayoría no.12 La hemólisis resulta de un proceso hemolítico microangiopático donde los glóbulos rojos se fragmentan a medida que pasan a través de los vasos con endotelio dañado y con depósitos de fibrina.25 En el hígado, la fibrina se deposita en los sinusoides hepáticos, lo que lleva a una necrosis portal y a una elevación de las enzimas hepatocelulares. El recuento bajo de plaquetas resulta de una disminución en el tiempo medio de vida plaquetaria y en un incremento del sistema de agregación plaquetaria, lo cual la médula ósea no está en capacidad de compensar.12 Factores de Riesgo El síndrome de HELLP ocurre en menos del 1 % de todos los embarazos, pero cerca del 12 % de los embarazos complicados con pre-eclampsia o eclampsia. 2,25 La paciente típica es blanca, multípara y sobre los 25 años.25 Presentación Clínica del Síndrome de HELLP La presentación del síndrome de HELLP es muy variable. Puede iniciarse en cualquier momento a partir de la mitad del segundo trimestre a varios días después del parto. En series combinadas de cerca de 900 embarazos complicados por el síndrome de HELLP, aproximadamente 1/3 fue diagnosticado después del parto.26,27 De los 2/3 de mujeres que fueron diagnosticadas antes del parto, el 20 % era a término, el 70 % era pre-término (27 a 37 semanas de gestación) y 10 % era extremadamente prematuro (menor a 27 semanas).26

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Los síntomas más frecuentes en el síndrome de HELLP son dolor en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico, náuseas y vómitos. Muchas pacientes darán una historia de malestar o síntomas no específicos que sugieren un síndrome viral agudo.2 Hay un pequeño grupo de pacientes que se presenta con síntomas de pre-eclampsia severa, incluyendo cefalea y disturbios visuales. Si la coagulopatía está avanzada al momento de la presentación puede ocurrir hematúria o sangrado gastrointestinal.2 El examen físico confirma la presencia de dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. La hipertensión se presenta en el 85 % de los casos y es severo en el 66 % de casos. También puede haber aumento significativo de peso y edema.2 Diagnóstico Diferencial del Síndrome de HELLP Una de los mayores desafíos en la dificultad diagnóstica del síndrome de HELLP es su extenso diagnóstico diferencial. Con síntomas y signos que se refieren al abdomen superior, se pueden sugerir muchas condiciones médicas y quirúrgicas, incluyendo colecistitis, hepatitis, hígado graso agudo en el embarazo, reflujo gastroesofágico, gastroenteritis y pancreatitis. El análisis de orina y los estudios de la función renal anormales pueden sugerir pielonefritis, síndrome urémico hemolítico o cálculos uretrales. La Trombocitopenia puede sugerir púrpura trombocitopénica idiopática y púrpura trombótica trombocitopénica.28 La clave para hacer el diagnóstico es un alto índice de sospecha de este síndrome: cualquier paciente que se queja de dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, náuseas, vómitos y cualquier signo de pre-eclampsia debe tener un recuento sanguíneo completo, recuento plaquetario y determinación de enzimas hepáticas para excluir el síndrome de HELLP.28 (Categoría C) Diagnóstico de Laboratorio y Clasificación del Síndrome de HELLP Los exámenes de laboratorio se usan para el diagnóstico y como un indicador de la severidad del síndrome de HELLP. Una caída en el recuento plaquetario y un aumento en la DHL sérica (indicativo de hemólisis y de disfunción hepática) reflejan la severidad de la enfermedad, y la mejoría en estos parámetros predice la recuperación. La trombocitopenia también es una de las bases del sistema de clasificación utilizado comúnmente.12 La Tabla 6 enumera algunos criterios de laboratorio generalmente utilizados para el diagnóstico del síndrome de HELLP.2,12 Tabla 6. Criterios de Laboratorio para el Diagnóstico de Síndrome de HELLP Hemólisis Muestra anormal de sangre periférica (evidencia de eritrocitos dañados, esquistocitos, células en erizo (glóbulos espinosos), células en timón de rueda [células en casco]) Bilirrubina sérica mayor o igual a 1.2 mg/dl DHL mayor a 600 UI/L Enzimas Hepáticas Elevadas AST (SGOT) mayor a 70 UI/L DHL mayor a 600 UI/L Bajo Recuento Plaquetario Menos de 100,000 por mm3, o Clase 1, menor o igual a 50,000 por mm3 Clase 2, mayor a 50,000 pero menor a 100,000 por mm3 Clase 3, mayor a 100,000 pero menor a 150,000 por mm3 11

Además, cuando el recuento plaquetario es menor de 50,000 por mm3 u ocurre sangrado activo, deberá evaluarse el fibrinógeno, los productos de degradación de la fibrina, la protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina para descartar coagulación intravascular diseminada sobreimpuesta.27 Las anormalidades en la antitrombina III también apoyan el diagnóstico, pero son de disponibilidad limitada.28 Manejo del Síndrome de HELLP El manejo del síndrome de HELLP sigue la guía de la pre-eclampsia severa descrita anteriormente. Las metas son: 1) estabilizar a la madre, 2) Evaluar al feto, 3) Determinar el tiempo óptimo y la ruta para el parto, y 4) Proporcionar monitoreo y manejo continuos durante el período de alto riesgo (incluyendo los primeros días del posparto). Es importante controlar la presión arterial y prevenir las convulsiones en las mujeres con el síndrome de HELLP. Se debe administrar agentes antihipertensivos como la Hidralacina, Labetolol o Nifedipino para mantener la presión arterial entre 140 a 150 sobre 90 a 100 mm Hg. 28 Todas las mujeres con el síndrome de HELLP deben recibir Sulfato de Magnesio, particularmente cuando se encuentran en trabajo de parto o cuando se presenta dolor epigástrico.12 Además, los siguientes puntos son específicos en el manejo del síndrome de HELLP: 1.

Evidencias de un pequeño ensayo randomizado sugieren que las mujeres con síndrome de HELLP deben ser tratadas con Dexametasona 10 mg EV cada 12 horas. La terapia estuvo asociada con una mejoría en las anormalidades de laboratorio y una prolongación en el tiempo del parto, lo que podría mejorar la madurez pulmonar fetal y darnos tiempo para transferir a la paciente a un tercer nivel de atención.29,30 (Categoría B) La terapia se debe iniciar antes del parto cuando el recuento plaquetario cae por debajo de 100,000 por mm3 y continuar en el posparto hasta que las anormalidades se resuelvan.

2.

Se puede requerir de hemoterapia, incluyendo plasma fresco congelado, plaquetas y paquete de glóbulos rojos, para corregir los defectos de la coagulación o la hemorragia aguda. Las mujeres con recuento plaquetario mayor a 40,000 por mm3, difícilmente presentan sangrado, pero se puede requerir transfusión de plaquetas si el recuento se encuentra por debajo de 20,000 por mm3,25. Debido a que ningún estudio ha dicho cuándo una transfusión de plaquetas es beneficiosa, su uso se puede reservar para los casos de sangrado activo. 28 (Categoría C)

3.

La plasmaféresis es una opción terapéutica en investigación para mujeres que no han mostrado la mejoría esperada en el posparto. Basados en la existencia de estudios de casos no controlados, no debe recomendarse el uso rutinario de la plasmaféresis.28 (Categoría C)

Manejo del Parto y del Posparto La decisión con respecto al tiempo del parto debe valorarse en las mujeres con síndrome de HELLP, en quienes es conveniente un parto temprano, antes que en las mujeres con pre-eclampsia severa sin síndrome de HELLP. Específicamente, los neonatos mayores de 28 semanas de gestación terminarán en parto 48 horas después de administrada la primera dosis de dexametasona en la madre.28 (Categoría C)

El parto vaginal no está contraindicado, a pesar que el parto por cesárea usualmente se hace necesario debido a la prematuridad, al cérvix inmaduro o a un estado fetal preocupante.28 (Categoría C). La inserción 12

del catéter epidural está asociado con un incremento en el riesgo de sangrado, aunque algunos lo consideran seguro si el recuento plaquetario es mayor de 75,000 á 100,000 / mm3 y otros estudios de la coagulación son normales.25,28 (Categoría C) El parto por cesárea lleva algunos riesgos, tales como el sangrado debido a trombocitopenia y dificultad para controlar la presión arterial debido a una disminución del volumen intravascular. La transfusión profiláctica de plaquetas en el intraparto no ha mostrado reducción en la incidencia de hemorragia posparto, o aceleración en la resolución de la trombocitopenia posparto.31 Sin embargo, muchos transfundirán plaquetas cuando en el preoperatorio éstas sean menores a 50,000 por mm3 25. Después del parto, la mayor parte de mujeres con síndrome de HELLP experimentarán un período de deterioro clínico y de laboratorio, seguido de una recuperación gradual. Se requiere de observación intensiva con un monitoreo regular de los niveles de DHL y de recuento plaquetario por aproximadamente 48 horas posparto. El recuento de plaquetas alcanza su nadir a las 24 á 48 horas después del parto. El pico en los niveles de DHL marca el inicio de la recuperación y normalización del recuento plaquetario. La recuperación clínica se acompaña por una disminución en la presión arterial, movilización de fluidos desde el intersticio y un aumento en la excreción urinaria.32 Complicaciones y Pronóstico El síndrome de HELLP se encuentra dentro de las complicaciones más severas y desafiantes de la gestación. Comparada con las mujeres que tienen pre-eclampsia severa y ausencia de evidencias de laboratorio del síndrome de HELLP, las mujeres con el síndrome de HELLP en toda su expresión tienen un pobre pronóstico, incluyendo el parto a edades tempranas de la gestación, tasas altas de cesárea y mayor frecuencia en la necesidad de hemoderivados.33 La morbilidad más seria resulta de los disturbios en los factores de la coagulación, disturbios hemodinámicos y en la función renal y hepática. Pueden ocurrir ruptura hepática, falla renal, edema pulmonar, ascitis, efusión pleural, desprendimiento de placenta, hemorragia posparto y coagulación intravascular diseminada. Estas pacientes pueden requerir cuidados intensivos prolongados con monitoreo cardiaco continuo, línea central, respirador, diálisis y otras intervenciones mayores. Hay un riesgo significativo de mortalidad materna, que va desde 1 á 3.5 % en series publicadas.24,26,27 La perspectiva para el feto es algo similar. La muerte perinatal resulta de la prematuridad, retardo en el crecimiento intrauterino severo o desprendimiento de placenta, con una incidencia aproximada de 60 á 360 por 1000 nacimientos.34 Hígado Graso Agudo del Embarazo El hígado graso agudo del embarazo (HGAE) es una condición rara y se estima que ocurre en aproximadamente 1 de 7,000 á 16,000 embarazos.35,36 La fisiopatología comprende una función anormal de la mitocondria hepática, que lleva a la acumulación de gotas de grasa en el hepatocito y culmina en una falla hepática fulminante si se deja sin tratamiento. La etiología del HGAE es desconocida. Se ha reportado en mujeres con defecto congénito en la beta-oxidación de los ácidos grasos, pero esto no está presente en todos los casos. Los recién nacidos de embarazos afectados pueden llevar también el gen mutante, y pueden manifestar esteatosis hepática al nacimiento. En el pasado, la mortalidad materna era tan alta como 92 %, pero con su detección temprana y parto inmediato ahora es menor al 10 %.

13

La mortalidad neonatal era también alta (50 %), pero ha mostrado una disminución significativa con el manejo moderno.37 El HGAE se presenta en el tercer trimestre de gestación con vómitos (76 % de casos), dolor abdominal superior (43 %), anorexia (21 %) e ictericia (16 %)38 Los hallazgos físicos no son específicos y el tamaño del hígado es normal o pequeño. Al progresar la enfermedad, se desarrolla falla hepática con signos de coagulopatía, asterixis, encéfalopatía y coma. Puede haber ascitis (debido a hipertensión portal) y sangrado gastrointestinal secundario a vómitos severos, esofagitis y asociado a desórdenes de la coagulación. También se puede ver falla renal progresiva.37 Diagnóstico Diferencial Muchos hallazgos clínicos en HGAE se traslapan de los de la pre-eclampsia y del Síndrome HELLP. Aproximadamente la mitad de pacientes con HGAE tendrán hipertensión, proteinuria o edema.38 La hepatitis aguda y el daño hepático secundario a drogas o toxinas deben también ser considerados en el diagnóstico diferencial. Diagnóstico El diagnóstico del HGAE depende grandemente de los hallazgos en el laboratorio. En etapa temprana del curso de la enfermedad, la bilirrubina se encuentra elevada, la Razón Normalizada Internacional (INR) y el tiempo parcial de tromboplastina activada (aPT) están prolongados, mientras que el recuento de plaquetas está moderadamente disminuido (100,000 hasta 150,000). Esto contrasta con el síndrome de HELLP, donde una trombocitopenia significativa es un hallazgo temprano y la bilirrubina usualmente es normal. 12 En el HGE la AST y la ALT (TGO y TGP) usualmente se encuentran elevadas, pero no tan aumentadas como se esperaría en una hepatitis infecciosa aguda. Las transaminasas séricas generalmente permanecen en menos de 500 UI/L y la bilirrubina usualmente está elevada a menos de 5 mg por decilitro.37 Los exámenes serológicos apropiados para una hepatitis infecciosa aguda pueden aclarar el diagnóstico. En una serie de casos, todas las mujeres con HGAE tuvieron evidencias en las pruebas de laboratorio de coagulación intravascular diseminada, incluyendo una disminución marcada en los niveles de antitrombina III. La insuficiencia renal y la hipoglicemia estuvieron siempre presentes.35 Los exámenes radiológicos son de utilidad limitada en el diagnóstico del HGAE, tales como el ultrasonido, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, cuyas imágenes tienen la mitad de sus tasas con falsos negativos. 35,39 La biopsia hepática también puede confirmar el diagnóstico de HGAE, pero es invasiva y usualmente innecesaria a fin de proceder al tratamiento.35,37,38 (Categoría C) Tratamiento El tratamiento más importante para el HGAE es el parto, pues la enfermedad nunca remite y se pueden desarrollar complicaciones severas si se demora el parto. Como en el caso de la pre-eclampsia y el síndrome de HELLP, la elección entre parto vaginal y por cesárea se debe basar en los factores obstétricos, madurez fetal y severidad de las complicaciones médicas.38 Se deben evitar los anestésicos generales hepatotóxicos. Debe corregirse la coagulopatía (vea la sección sobre coagulación vascular diseminada), a pesar que la infusión de antitrombina no ha mostrado mejoría en el pronóstico clínico.35 La hipoglicemia se debe corregir con infusiones de Dextrosa al 10 %, complementada con bolos de Dextrosa al 50 %. 35 (Categoría C) Si el diagnóstico y el parto se realizan en forma temprana, la mejoría posparto generalmente es rápida. Raramente se ha usado el transplante hepático para la falla multisistémica que no respondía en el posparto.4 Enfermedad Tromboembólica durante la Gestación 14

Incidencia y Significado Clínico La enfermedad tromboembólica, incluyendo la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) complica 1 de cada 1,000 á 2,000 embarazos.41 Aunque poco común, la enfermedad tromboembólica es una de las primeras causas de la mortalidad materna en los países desarrollados.42,43 El avance en el estudio y comprensión de las trombofilias congénitas y adquiridas (condiciones que amplían la tendencia a formar coágulos) ha conducido a presentar recomendaciones para su tamizaje y para realizar una profilaxis más agresiva en mujeres de riesgo. La morbilidad por enfermedad tromoboembólica incluye el riesgo de recurrencia en embarazos posteriores, estimándose que se presente en un 5 á 15 %.43 También hay un riesgo para desarrollar insuficiencia venosa profunda crónica y síndrome post-flebítico. En un estudio de mujeres que desarrollaron TVP durante el embarazo o el puerperio, con un seguimiento medio de10 años, sólo 24 % permanecieron asintomáticas. Otras reportaron hinchazón de piernas, venas varicosas, decoloración de la piel, necesidad del uso de vendaje compresivo en forma regular y aún úlcera activa en la pierna.44 Fisiopatología y Factores de Riesgo La enfermedad tromboembólica se desarrolla como resultado de la interacción de múltiples factores de riesgo. La triada clásica de Virchow de los factores predisponentes – hipercoagulación, estasis venosa y daño vascular – está presente en algún grado en todos los embarazos. La hipercoagulación se produce por un incremento en los factores procoagulantes (II, VII, X, fibrina) combinada con una resistencia aumentada a los anticoagulantes endógenos, proteína C, y una disminución en la concentración de sus cofactores, proteína S. La estasis resulta de un incremento en la distensión venosa y de la obstrucción de la vena cava inferior por el útero grávido. El daño vascular pélvico puede ocurrir por el trauma del parto, sea vaginal o por cesárea.41,43 Pero sobretodo, el riesgo de enfermedad tromboembólica es 5 veces más alta en la mujer gestante que en la mujer no gestante de la misma edad.45 Algunas mujeres tienen un defecto genético trombofílico que puede incrementar su riesgo total. Estos incluyen deficiencia de antitrombina, proteínas C y S, un gen variante de protrombina, una variante del MTHFR (metilen-tetrahidrofolato reductasa) y del factor V Leiden. La presencia del anticoagulante lúpico o del anticuerpo cardiolipina también incrementa el riesgo. Tanto el factor V Leiden y el síndrome de anticuerpo antifosfolípido están asociados con una resistencia a la proteína C activada.43 Una historia personal o familiar de enfermedad tromboembólica sugiere la posibilidad de trombofilia. Otros factores de riesgo mayores para la enfermedad tromboembólica son la edad mayor de 35 años y parto por cesárea no electiva. También contribuyen a incrementar el riesgo el reposo prolongado en cama, peso mayor a 80 kg, la multiparidad (más de cuatro hijos), la infección/sepsis, la pre-eclampsia y problemas médicos mayores (válvula cardiaca mecánica, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico).46

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Trombosis Venosa Profunda (TVP) Presentación Clínica Los estudios usando criterios objetivos para el diagnóstico revelan que la TVP durante la gestación es por lo menos tan común como la trombosis posparto, y ocurre con igual frecuencia en los 3 trimestres. 98 Los síntomas típicos son hinchazón e incomodidad (discomfort) en las piernas, siendo la pierna izquierda la más frecuentemente comprometida.43 Se considera significativa una diferencia de más de 2 cms en la circunferencia de la parte baja de la pierna entre la pierna afectada y no afectada. La dorsiflexión del pie puede producir dolor (signo de Homan positivo), pero no es suficiente para apoyar el diagnóstico. Debe haber signos asociados de flebitis superficial tales como varicosidades, eritema, calor o un cordón venoso palpable. La TVP en la gestación puede comprometer las venas de la pantorrilla o las ileofemorales. Si la trombosis se extiende hacia la pelvis o las venas periováricas, ocasionalmente se puede presentar un cuadro de dolor abdominal bajo, fiebre moderada y leucocitosis. Diagnóstico Puede ser difícil de distinguir la TVP de un simple edema, que es común en la gestación. La mayoría de las TVP tienen una presentación clínica insidiosa, y entre las mujeres con signos y síntomas sugestivos, menos del 50 % tendrán el diagnóstico confirmado por un examen objetivo. Sin embargo, establecer el diagnóstico tiene implicancias mayores, incluyendo la necesidad de tratamiento con heparina durante la gestación, uso de anticoagulantes profilácticos para las futuras gestaciones, y la necesidad de un tamizaje para trombofilia. Por tanto, la evaluación diagnóstica agresiva es esencial.41 (Ver la Figura 2)

Figura 2. Diagnóstico de la TVP

Pletismografía de Impedancia

Inicie Terapia Anticoagulante

Ultrasonido

Encuentra criterio diagnóstico de TVP

Diagnóstico Equivocado

Repita el ultrasonido vs IPG vs Venografía abdominal

Inicie terapia anticoagulante

Encuentra criterio diagnóstico de TVP

Diagnóstico equivocado

Considere terapia anticoagulante

Los exámenes de primera línea deben ser la ultrasonografía o la pletismografía por impedancia (IPG). 41 (Categoría C) La ultrasonografía Doppler Duplex (DDUS) combina la imagen en tiempo real de canales vasculares mayores con la representación Doppler del flujo sanguíneo. La trombosis se diagnostica si el lúmen venoso falla en colapsarse ante una 16

presión moderada de prueba. La pletismografía de impedancia mide los cambios en la resistencia eléctrica en relación con los cambios del volumen venoso. Tanto la DDUS y la IPG tienen la ventaja de ser estudios no invasivos con gran sensibilidad para detectar TVP íleofemoral en pacientes no gestantes. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos exámenes en el embarazo no han sido bien establecidas comparado con el “gold” estándar de la venografía. Particularmente, se han reportado exámenes falsos positivos y se sugiere que en el embarazo tardío la DDUS y la IPG deben realizarse en posición decúbito lateral para minimizar la obstrucción venosa y los resultados falsos positivos.41 Los resultados positivos tanto en los estudios de la DDUS como en la IPG son suficientes para recomendar tratamiento anticoagulante.41 (Categoría C) Si el examen inicial es negativo, pero la sospecha clínica es alta, se deben considerar 2 alternativas: repetir el examen no invasivo o proceder a la venografía con blindaje abdominal.41,43 La venografía requiere de habilidad considerable para su realización e interpretación, pero puede evaluar con exactitud toda la extensión del sistema venoso profundo. Los efectos colaterales potenciales incluyen flebitis química y reacción alérgica a la sustancia radiopaca. Los riesgos para el feto por la radiación usada en la venografía son insignificantes.41 Las imágenes de resonancia magnética pueden ser de gran valor en detectar las trombosis en las venas femoral, ilíaca y ovárica.48 (Categoría C) Embolia Pulmonar Presentación Clínica En contraste con la TVP, la mayoría (66 %) de los casos de embolia pulmonar (EP) ocurren en el posparto.47 Los síntomas de presentación más común son la dísnea y la taquípnea, pero el cuadro clínico puede variar desde una dísnea y taquípnea moderadas acompañadas por dolor en la pierna o en el pecho hasta un colapso cardiopulmonar dramático.42 Cuando se sospecha de EP se deben iniciar muchas acciones diagnósticas y terapéuticas simultáneamente. La primera prioridad es la estabilización, mediante la administración de oxígeno y resucitación cardiopulmonar, y apoyo ventilatorio si se requiere. Diagnóstico El primer paso diagnóstico apropiado es la determinación de gases arteriales (AGA). El AGA mostrará una disminución en la PaO2 (menor a 85 mm Hg) y un aumento en la gradiente A-a (mayor a 20 mm Hg). En el tercer trimestre de gestación la PaO2 puede ser como máximo 15 mm menor en la posición supina que en la de pie.49 El diagnóstico de EP se puede apoyar en la radiografía de tórax y un electrocardiograma (EKG), o también pueden sugerir otras condiciones. El EKG comúnmente muestra taquicardia, pero puede ser completamente normal. Con una EP masiva, el electrocardiograma puede mostrar un patrón “S1 Q3 T3” (onda S larga en dirección I, una onda Q y una onda T invertida en dirección III), la inversión de la onda T en la dirección V1 a V4, y un bloqueo de rama derecha. La radiografía de tórax es normal en el 30 % de pacientes con EP. A veces puede verse elevación del diafragma, atelectasia o efusión. Un examen de diagnóstico más definitivo es el scan pulmonar de ventilación-perfusión (V/P). Los estudios de la Investigación Prospectiva del Diagnóstico de Embolia Pulmonar (PIOPED) apoyan el tratamiento anticoagulante cuando el scan de V/P indican una alta probabilidad de EP, y suspenderlo si el scan V/P es normal.50 (Categoría B) La angiografía pulmonar es el gold estándar, se realiza cuando el scan V/P es de probabilidad baja o intermedia.

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41 Un acercamiento alternativo, basado en estudios de sujetos no gestantes con scans V/P indeterminados, es realizar IPG o ultrasonografía.51 Si uno de los estudios no invasivos es positivo para TVP, se debe iniciar la anticoagulación como si se tratara de EP. Con este acercamiento, la angiografía pulmonar es raramente necesaria.43 La tomografía computarizada helicoidal (CT) puede ser de utilidad para diagnosticar la EP, sin embargo todavía hay dificultades para identificar el émbolo debajo del nivel del segmento. La angiografía por resonancia magnética también puede ser prometedora, pero la tecnología corriente limita la visualización adecuada de los defectos subsegmentales. Ambas técnicas no son de aplicación en las gestantes. Figura 3. Exámenes Diagnósticos para la Embolia Pulmonar en el Embarazo. (Slide 34) Resumen de los Exámenes Diagnósticos para la Embolia Pulmonar

Síntomas/factores de riesgo sugestivos de EP

La evaluación inicial apoya el diagnóstico de EP (ABC, Rx tórax, EKG)

Scan de V/P

Alta probabilidad

Terapia anticoagulante

Probabilidad intermedia

Baja probabilidad

Inicie terapia con Heparina

Presencia de embolia

Normal o casi normal

No tratamiento Ausencia de embolia

Angiograma pulmonar

Tratamiento de la Enfermedad tromboembólica durante la Gestación Consideraciones Generales El manejo óptimo de la enfermedad tromboembólica en el embarazo es controversial debido a la falta de estudios randomizados y controlados que consideren a la mujer gestante.41 Las guías clínicas de las pacientes no gestantes han sido adaptadas para ser usadas en las unidades obstétricas; sin embargo, se deben observar importantes precauciones a fin de proteger tanto a la madre como al feto. La heparina es el agente más seguro para ser usado durante la gestación debido a que no atraviesa la placenta y no es secretada en la leche materna.41 (Categoría C) La experiencia clínica es mayor con la heparina no fraccionada, pero casos reportados en forma preliminar

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sugieren que la enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular, también es segura y efectiva en el embarazo.52,53 (Categoría C) El riesgo materno asociado al uso de la heparina incluye trombocitopenia, desmineralización ósea y alergia local (erupción prurítica en piel) en el sitio de la inyección. La incidencia de fractura ósea es baja, y se ve sólo en el 2 % de pacientes que usan heparina por 3 ó más meses. La mayoría de cambios en la densidad ósea son reversibles en un año después de finalizado el tratamiento y la lactancia materna.42 Las heparinas de bajo peso molecular al parecer causan menos trombocitopenia o desmineralización ósea que la heparina no fraccionada.54,55 La warfarina atraviesa la barrera placentaria y causa embriopatías cuando se usa en el I trimestre. No aparece en cantidades apreciables en la leche materna, por lo que puede ser usada durante la lactancia. 56 (Categoría C) Profilaxis Es importante identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica durante el embarazo y proporcionar un plan individualizado de tromboprofilaxis.43 La historia prenatal debe registrar si hay una historia personal o familiar de enfermedad tromboembólica. El tamizaje es recomendado a las mujeres con historia personal o familiar de enfermedad tromboembólica para identificar los rasgos trombofílicos característicos, tales como la antitrombina III, proteína C, proteína S y el anticoagulante lúpico.43 (Categoría C) El tamizaje también se recomienda a las mujeres con historia de válvula mecánica cardiaca, fibrilación auricular, trauma, inmovilización prolongada o cirugía mayor.98 En aproximadamente el 50 % de estas mujeres se encontrará algún defecto trombofílico; sin embargo, en algunos lugares el costo y disponibilidad de estos exámenes pueden ser un factor limitante. Una vez que se ha determinado la línea basal de riesgo de una mujer, el proveedor de salud debe permanecer alerta por condiciones sobreimpuestas tales como el reposo en cama prolongado o cirugía que pueden incrementar después el riesgo en una gestación. Desafortunadamente no hay estudios randomizados del cual diseñar una guía para determinar cómo se debe tamizar y tratar a una mujer con riesgo de enfermedad tromboembólica. La elección de agentes y la decisión de cuándo comenzar y cuánto tiempo continuar la profilaxia son controversiales. Las opciones que han aparecido en publicaciones previas se presentan en la Tabla 7.41,42,43,57 (Categoría C)

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Tabla 7. Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica en la gestación, basada en el Estado de Riesgo

Factores de Riesgo Riesgo Bajo para Enfermedad Tromboembólica*

Recomendaciones

Comentarios

Sólo un episodio previo de enfermedad tromboembólica (TVP o EP)

Dosis baja de aspirina (75 mg cada día)42

Empiece cuando el embarazo haya sido diagnosticado.42

o

No otros factores de riesgo

Continúe hasta el parto.

Heparina no fraccionada 5,000 á 10,000 unidades subcutánea (SC) cada 12 horas.43,58

En el parto, cambie por Heparina no fraccionada subcutánea o heparina de bajo peso molecular. Continúe heparina por 6 semanas, o cambie por warfarina después de 2 á 7 días y continúelo por 5 semanas más.

Alto riesgo para enfermedad tromboembólica

Más de 1 episodio previo de enfermedad tromboembólica.

Heparina no fraccionada: 7,500 á 10,000 unidades SC cada 12 horas.** 41,42,43

Inicie cuando el embarazo haya sido diagnosticado. 41,42

o

Empiece 4 á 6 semanas previo al tiempo en que la enfermedad tromboembólica ocurrió en el anterior embarazo. 43

o Un episodio de enfermedad tromboembólica más historia familiar de enfermedad tromboembólica.

Heparina de bajo peso molecular (LMWH): Enoxaparina 40 mg SC diario *** 42,43

o

o

Examen positivo para rasgo trombofílico

Dalteparina 5,000 unidades diario43

20

o

Después del parto, continúe Heparina por 6 á 12 semanas, o cambie por warfarina después de 2 á 7 días. 46

* Factores de riesgo adicionales tales como reposo en cama prolongado, cirugía durante el embarazo o cesárea cambiará el estado de riesgo de la paciente de bajo a alto. ** Un régimen alternativo es usar la heparina subcutánea con monitoreo agresivo y ajustando la dosis durante el embarazo. 41 *** La dosis de LMWH depende del peso materno. Las mujeres que pesan menos de 50 kg pueden requerir 20 mg de enoxaparina diariamente y aquellas con más de 80 kg pueden requerir dosis tan altas como 40 mg diarios. 43 Terapéutica de Anticoagulación Para tratar tanto la TVP como la EP se debe iniciar una rápida anticoagulación con un bolo EV de 5,000 unidades internacionales (UI) de heparina no fraccionada (HNF), seguida por la infusión continua de 31,000 UI / 24 horas (aproximadamente 1,300 UI por hora).41,59 (Categoría C) Note que la dosis recomendada se basa en estudios previos que consideran a mujeres no gestantes y es mayor que la aproximación tradicional de iniciar con 1,000 unidades de heparina por hora. El tiempo parcial de tromboplastina activado (aTPT) se monitoriza cada 6 horas durante las primeras 24 horas y se debe ajustar la dosis. 41,59 Una vez que el aTPT está dentro del rango terapéutico (1.5 á 2.5 el valor del tiempo de control), se debe monitorizar diariamente y ajustar la dosis usando el procedimiento ilustrado en la Tabla 8. Tabla 8. Procedimiento para Ajustar la Dosis de Heparina Endovenosa Tiempo Parcial de Tromboplastina activada

Nueva infusión

velocidad

de Repita la medición del Tiempo Parcial de tromboplastina Activada

Menor a 50

Repita el bolo +3 ml/hr (+2880 UI/24 hr)

6 horas

50 á 59

+3ml/hr (+2880 UI/24 hr)

6 horas

60 á 85

Sin cambios

A la siguiente mañana

86 á 95

-2 ml/hr (-1920 UI/24 hr) Detenga la infusión a los 60 minutos.

A la siguiente mañana

96 á 120

-2 ml/hr (-1920 UI/24 hr) Detenga la infusión a los 60 minutos.

6 horas

-4 ml/hr (-3840 UI/24 hr)

6 horas

Mayor a 120

Una dosis de inicio de 5000 UI se da en bolo EV, seguido de 31,000 UI en 24 horas, dado en infusión continua en una concentración de 40 UI por mililitro.

El rango normal, medido con Date-Actin es de 27 á 35 segundos. Para la TVP o EP antes del parto, de debe administrar HNF por 5 á 10 días. En pacientes no gestantes con trombosis venosa proximal, se ha visto que 5 días de terapia con heparina EV son equivalentes a un curso de 10 días de tratamiento.60 El tratamiento endovenoso es seguido por un régimen de heparina subcutánea a dosis ajustada o modificada hasta el parto.41,42,61 La dosis modificada es 10,000 UI inyectada subcutáneamente cada 12 horas. 21

El régimen de dosis ajustado requiere tener el valor del aTPT en el rango terapéutico. El rol de la LMWH en la sustitución de la HNF subcutánea en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica antes del parto está en evolución, pero no hay evidencias actuales de Nivel I que apoyen su uso rutinario. La seguridad de la anestesia epidural con una dosis de 2 veces al día de LMWH es preocupante, y debe suspenderse hasta después de 24 horas de la última inyección.98 Para la TVP o EP después del parto se debe administrar heparina por 5 á 10 días, y la warfarina se debe comenzar en el primer día de tratamiento.62 (Categoría A) El Ratio Normalizado Internacional (INR) debe monitorizarse diariamente, y la dosis de warfarina debe ajustarse para mantener el INR entre 2.0 y 3.0. La heparina se puede descontinuar después que el INR se encuentre dentro del rango terapéutico por 4 á 7 días consecutivos. La warfarina se debe continuar por lo menos por 3 meses.61 (Categoría C) Manejo del Parto El riesgo de hemorragia materna debido a la terapia anticoagulante durante el parto vaginal es mínimo, pero ninguna recomendación basada en evidencias está disponible para descontinuar o alterar la heparina durante el parto. Se puede continuar una dosis reducida de 5000 UI Heparina subcutánea cada 12 horas, o alternativamente, se puede instruir a las pacientes a que descontinúen la heparina cuando se inicien las contracciones uterinas regulares. (Categoría C) El uso de técnicas analgésicas epidurales o raquídeas ha demostrado ser segura para las mujeres que toman heparina o aspirina profiláctica. (Categoría C) En estos casos, el valor del aTPT debe encontrarse dentro del rango normal. Para las mujeres con heparina terapéutica, la anestesia regional está contraindicada a menos que la heparina se descontinúe y el valor del aTPT sea normal. (Categoría C) El sulfato de protamina se puede administrar para revertir los efectos de la heparina si el aTPT está marcadamente prolongado. (Categoría C) Debe valorarse la decisión de usar analgesia epidural o intratecal en relación a los beneficios del control del dolor contra los riesgos de un hematoma espinal si la anticoagulación se continua, o de trombosis, si se descontinúa. Es esencial el consentimiento informado.

Coagulación Intravascular Diseminada Fisiopatología La coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación poco común pero seria del embarazo que resulta de una activación difusa de la coagulación, llevando a la deposición intravascular de fibrina y a la oclusión trombótica de los pequeños vasos. Se produce un desequilibrio entre los sistemas fibrinolíticos y de coagulación, debido a que los 3 anticoagulantes endógenos (antitrombina III, proteína C y el factor inhibidor de tejido) están alterados y la fibrinolisis está suprimida. Simultáneamente, el consumo de plaquetas y de los factores de la coagulación por el proceso de formación de coágulos puede causar sangrado severo.65 Entre las causas obstétricas del CID se encuentran 2 clases distintas de eventos que lo producen. En el primero, un material parecido a la tromboplastina, quizá presente en el líquido amniótico o en el tejido del feto muerto, filtra a la circulación sistémica e inicia la cascada de formación de coágulos. Este mecanismo es responsable del CID en casos de desprendimiento de placenta, muerte fetal intrauterina y embolia del líquido amniótico. El segundo, es una combinación de eventos que incluye daño endotelial, agregación plaquetaria

22

)

y formación de trombina, visto en los procesos hemolíticos microangiopáticos. En esta categoría caen la pre-eclampsia severa, el síndrome de HELLP, la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y el síndrome urémico-hemolítico.66 El CID también puede ocurrir en el hígado graso agudo del embarazo y en condiciones que no son exclusivas de la gestación, como la sepsis y la hemorragia masiva.35 Diagnóstico No hay un único hallazgo clínico o examen de laboratorio que pueda confirmar el diagnóstico de CID. En su lugar, el diagnóstico se basa en 1) la presencia de una enfermedad de fondo que predispone al CID, 2) hallazgos clínicos sugestivos de sangrado o de trombosis intravascular, y 3) estudios de laboratorio compatibles con el diagnóstico.66 (Categoría C) Los signos que van a alertar al médico de la posibilidad de un CID incluyen sangrado en capa en los sitios de punción con aguja o de las superficies mucosas, sangrado incontrolable de una incisión quirúrgica o de laceraciones obstétricas, equimosis o petequias de presentación fácil. La trombosis intravascular puede llevar a hipoperfusión y a isquemia de los órganos vitales. Las consecuencias severas pueden incluir necrosis tubular aguda, síndrome de distress respiratorio del adulto o incluso falla multisistémica.66,67 Exámenes de Laboratorio Los exámenes de laboratorio más usados clínicamente para la detección del CID son el recuento de plaquetas, nivel de fibrinógeno, productos de la degradación de la fibrina y el tiempo de coagulación. 66 La Tabla 9 muestra los hallazgos de laboratorio que son compatibles con CID. El dímero D es un producto específico de la degradación de la fibrina y ha demostrado ser un indicador temprano de CID entre las mujeres con pre-eclampsia.68 Los niveles bajos de inhibidores de la coagulación en plasma, específicamente la antitrombina III, también son indicativos de CID.66 Para monitorizar el proceso de activación de la coagulación, el recuento de plaquetas y el nivel de fibrinógeno se pueden controlar cada hora o cada 2 horas.66 (Categoría C) Tabla 9. Hallazgos en los Exámenes de Laboratorio en CID

Recuento de plaquetas mm3 Nivel de fibrinógeno mg/dL Productos de la fracción del fibrinógeno

menor a 100,000

menor a 300

mayor a 40 mg/dL

Tiempo de protrombina segundos

mayor a 14

Tiempo parcial de tromboplastina segundos

mayor a 40

Tratamiento El paso más importante en el tratamiento del CID es corregir la causa subyacente del desorden. En la mayoría de situaciones obstétricas, esto significa parto.67 Sin embargo, un caso previo reportado de CID a las 19 semanas de gestación (debido presumiblemente a un pequeño desprendimiento no visible al ultrasonido) demostró la potencial reversibilidad del CID sin parto o sin otro tratamiento específico.69 23

Si no es posible el tratamiento de la causa subyacente o si la paciente está sangrando en forma activa, se requiere un tratamiento más agresivo. Es importante mantener el volumen intravascular y reponer los factores de coagulación agotados; sin embargo hay una pequeña evidencia firme sobre la cual basar recomendaciones específicas.67 Se puede requerir transfusiones de paquete de glóbulos rojos, plaquetas, factores de la coagulación o de fibrinógeno. Los factores de la coagulación y el fibrinógeno derivan del plasma fresco congelado. Puede ser necesario administrar grandes volúmenes (arriba de 6 unidades en 24 horas) para corregir el déficit.66 (Categoría C) Generalmente no se recomienda el crioprecipitado debido a que carece de los factores V, XI y XII que están disponibles en el plasma fresco congelado.67 (Categoría C) El uso de heparina para interrumpir el proceso de coagulación en el CID está en debate, y los hallazgos de los estudios clínicos realizados a pacientes no gestantes han sido mixtos.66 La heparina puede jugar un rol en la coagulopatía de consumo crónica del síndrome de feto muerto. A las pacientes con CID se les administra relativamente bajas dosis de heparina, entre 300 y 500 UI por hora por infusión continua endovenosa. 66 (Categoría C)

Virus de la Inmunodeficiencia Humana La prevención de la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de la madre al feto o al recién nacido (transmisión vertical) es el objetivo principal en el cuidado de la mujer gestante infectada con VIH. La transmisión vertical puede ocurrir durante el embarazo temprano, embarazo tardío, trabajo de parto, expulsivo y lactancia materna. No se conoce transmisión vertical por contacto con el jefe de familia o contacto social no sexual.70 El tratamiento de la mujer gestante infectada con VIH y su feto puede reducir la tasa de transmisión de 25 % a 2 %.71 Factores de Riesgo para la Transmisión Vertical El riesgo de transmisión del virus del HIV está incrementado en las mujeres que tienen una alta carga de virus (mayor a 1,000 copias por mililitro), un estadío más avanzado de la enfermedad del VIH, recuento celular de CD4 disminuido, prolongada ruptura de membranas, parto prematuro o bajo peso al nacer y eventos que ponen en riesgo la exposición del feto a la sangre materna.72,73,74,75 El riesgo de transmisión también se ve incrementado con enfermedades de transmisión sexual de la madre, corioamnionitis, sexo sin protección durante la gestación, y el uso de “drogas duras" en el embarazo, pese a que el tiempo de uso de la droga no incrementa el riesgo.76 Tratamiento La droga antiretroviral zidovudine (ZDV) ha sido estudiada en 4 ensayos controlados con placebo en 1585 sujetos. Estos estudios revelaron una significativa reducción en la transmisión vertical (RR 0.54, 95 % CI de 0.42 – 0.69) cuando la droga se usa antes del embarazo.77 (Categoría A) La Nevirapina, un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa, mostró reducción significativa en la transmisión vertical comparada con la ZDV en un estudio con 626 sujetos (RR 0.58, 95 % CI de 0.40 – 0.83) y actualmente está siendo estudiada en el Grupo de Investigación Clínica de SIDA.77 (Categoría A) La terapia combinada también se encuentra en estudio y parece ser altamente recomendable que cualquier otro régimen previo a la gestación pueda ser continuado para evitar el incremento de la réplica viral de rebote que ocurre si el tratamiento es suspendido.78 24

Hasta que los estudios con otros medicamentos se completen, la ZDV está recomendada en la actualidad para la profilaxis usando las siguientes dosis: Antes del parto: semanas.79

100 mg ZDV oral, 5 veces / día iniciando a las 14 á 34

Intraparto:

2mg/kg ZDV infusión EV (1 hr), seguido de 1 mg/kg/h en infusión. Niveles adecuados deben ser alcanzados después de 3 horas de 80 tratamiento. Posparto: 2 mg/kg ZDV, 4 veces al día por 6 semanas para el neonato, administrado tan pronto como sea posible después del nacimiento. Para neonatos menores a 34 semanas de gestación, 1.5 mg/kg administrado oral/endovenoso cada 12 horas por 2 semanas, luego aumentar a 2 mg/kg q 8 hr por 6 semanas. En países en desarrollo se puede considerar dosis alternadas. La ZDV es bien tolerada, los efectos colaterales como la anemia, neutropenia y enzimas hepáticas elevadas son de corta duración, reversibles y bien documentados. No se han identificado efectos adversos en niños no infectados que reciben ZDV in útero y en la etapa neonatal por un tiempo tan largo como 5.6 años.81 Otro tratamiento en países desarrollados para la mujer infectada con VIH y su recién nacido incluyen evitar la lactancia materna.82 (Categoría C) En países en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna en relación a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder el riesgo de transmisión vertical de 14 á 40 %.83 Las investigaciones continúan en relación a la transmisión vertical vía leche materna. Manejo del Parto El tipo de parto, cesárea versus parto vaginal, tiene un impacto sobre la tasa de transmisión vertical del HIV. Datos recientes han demostrado que la carga viral materna afecta significativamente el riesgo de transmisión. Las mujeres con cargas virales de HIV menor a 1,000 copias por mililitro tienen una tasa de transmisión de aproximadamente 2 %. Las mujeres con HIV no tratadas tienen un riesgo de transmisión de aproximadamente 25 %. Con terapia de ZDV, el riesgo disminuye a 5 u 8 %. Si una mujer infectada con VIH y en terapia con ZDV tiene una carga viral mayor a 1,000 copias por mililitro, y se le realiza una cesárea programada, el riesgo de transmisión vertical es de aproximadamente 2 %.72,73,84 Las recomendaciones tomadas del Comité de Opinión del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología son como siguen: (Categoría C) 1.

La carga viral de HIV en el plasma debe revisarse desde su inicio y cada 3 meses; para determinar el tipo de parto se debe usar los cambios obtenidos con la medicación y el valor de carga viral obtenido más recientemente.

2.

Las mujeres con cargas virales mayores a 1,000 copias por ml deben ser aconsejadas en relación al beneficio de un parto por cesárea programada para reducir el riesgo de transmisión vertical.

3.

El parto por cesárea debe ser programado al completar las 38 semanas de gestación para reducir el chance de un parto espontáneo o la ruptura de membranas.76,77

25

4.

Si ocurre el inicio del trabajo de parto o la ruptura de membranas, la cesárea no reduce el riesgo de transmisión comparado con el parto vaginal.

5.

Se debe utilizar la mejor estimación clínica de la edad gestacional para planear la cesárea. Se debe evitar la amniocentesis cuando sea posible.77

6.

Los antibióticos profilácticos se deben considerar en todos los partos por cesárea. El riesgo está especialmente incrementado en aquellas mujeres con recuento bajo de CD4.77

7.

El estado de salud pre-operatorio de la madre afecta el grado de riesgo de la morbilidad materna asociada a la cesárea. La decisión debe ser individualizada.

Tamizaje A pesar de la difusión en la implementación del tratamiento y una cesárea programada cuando está indicada, en los Estados Unidos continúa existiendo una inaceptable alta tasa de transmisión perinatal del HIV (mayor al 10 %), siendo en la actualidad el problema, aparentemente el inadecuado cuidado prenatal.76 Además, el tamizaje de gestantes para VIH está lejos de ser universal, a pesar que la AAFP, AAP, ACOG, el Instituto de Medicina y el Centro para el Control de las Enfermedades han recomendado el tamizaje universal para todas las mujeres gestantes.76,86,87 En 1997 en el Reino Unido, más del 70 % de gestantes con HIV no fueron diagnosticadas al momento del parto.85 Si una mujer tiene un alto riesgo para HIV, debe considerarse repetir el examen entre la mitad y el final del embarazo y durante el período de lactancia. En Paris, Francia, hay una obligación legal de ofrecer el examen a todas las gestantes. Bajo este mandato, ellos han detectado que 1/3 de los recién nacidos HIV positivos provienen de madres con seroconversión al final del embarazo o durante la lactancia.76 Se debe ofrecer la prueba de HIV a todas las gestantes a la edad gestacional más temprana posible.76,86,87,88,101,102,103 (Categoría A) Las mujeres con infección HIV deben pasar consejería acerca de lo que significa una disminución en la transmisión del HIV a sus neonatos: uso de drogas antiretrovirales, evitar la lactancia materna, cesárea electiva para el parto, usar métodos de barrera durante el acto sexual y suspender el uso de drogas endovenosas. Resumen El embarazo es un proceso natural que involucra muchos cambios fisiológicos complejos. Durante el embarazo pueden desarrollarse múltiples problemas médicos. Este capítulo trata de mejorar entre los participantes la comprensión de la fisiología y la formulación de un plan para el diagnóstico y manejo de las siguientes condiciones médicas únicas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia, Síndrome HELLP e hígado graso agudo del embarazo. También fueron presentadas cuatro condiciones médicas que pueden causar serias complicaciones en el embarazo: trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, coagulación intravascular diseminada e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La clave para el diagnóstico de estos problemas es la vigilancia clínica acompañado con estudios de laboratorio y de imágenes. Un desafío clínico común es el balance entre el bienestar materno y fetal en el diagnóstico y decisiones de tratamiento. La consulta es de gran valor en los casos difíciles. Se recomienda la prueba universal de HIV. Resumen – Tabla de Recomendaciones

26

Categoría A El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de elección en la prevención de la eclampsia.13,14 El manejo expectante, con monitoreo estricto de la madre y el feto en casos de pre-eclampsia severa, reduce las complicaciones neonatales y la permanencia neonatal en la sala de cuidados intensivos de recién nacidos entre las 28 a 32 semanas de gestación.17,18 La administración de corticosteroides a la madre con pre-eclampsia severa puede mejorar las condiciones fetales entre las 24 y 34 semanas de gestación.16 La terapia anti-retroviral antes del parto reduce significativamente la transmission vertical del HIV.77 El tipo de parto, cesárea versus parto vaginal, tiene impacto sobre la proporción de transmision vertical del HIV. La decisión para el tipo de parto debería considerar muchos factores, incluyendo la carga viral y deseos del paciente.77 Todas las mujeres embarazadas deberían ser examinadas con pruebas de HIV lo más temprano posible.76,86,87,88

Categoría B La terapia esteroidea debe ser considerada en el Síndrome HELLP. La terapia está asociada con una mejora en las anormalidades de laboratorio y una prolongación del tiempo para el parto, el cual puede mejorar la maduración pulmonar fetal y permitir tiempo para transferir con calma a cuidados de tercer nivel de atención.29,30 Existen claras evidencias para recomendar la medición de la presión arterial, más no así el control de proteína en orina, en todas las visitas prenatales regulares.89 La terapia anticoagulante está indicada cuando el índice V/P indica una alta probabilidad de embolia pulmonar, y la suspensión del tratamiento en caso que el índice V/P es normal.50 Categoría C Los agentes antiplaquetarios, mayormente la aspirina en dosis bajas, tienen bajo o moderado beneficio cuando son usados para prevenir la pre-eclampsia. Se requiere información adicional para valorar qué mujeres se beneficiarán, cuándo debería comenzarse el tratamiento y en qué dosis.100 Las pacientes con presión sanguínea de 160/110 o mayor, u otros signos de pre-eclampsia severa, deben ser hospitalizadas, reposar en cama y ser cuidadosamente monitorizadas.1 Es imposible predecir qué mujeres con pre-eclampsia progresarán al ataque eclámptico, por tanto las pacientes de alto riesgo deben ser tratadas profilácticamente con Sulfato de Magnesio.2 El Sulfato de Magnesio debe ser suspendido, y su nivel examinado inmediatamente, en aquella paciente con pérdida de reflejos tendinosos profundos, frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto o un volumen urinario menor de 25 ml por hora.1 27

Cuando las complicaciones tales como edema pulmonar o insuficiencia renal están presentes, el estado de los fluidos debe ser monitorizado intensivamente, ej., línea arterial o catéter de Swan-Ganz.12 La necesidad de antihipertensivos intravenosos, ya sea en dosis repetidas o por infusión continua, indica que la paciente esta inestable y que es probable que necesite monitoreo continuo y manejo cuidadoso.15 El parto vaginal en la pre-eclampsia es adecuado si no hay compromiso materno o fetal, si no hay contraindicación obstétrica y si el cérvix es favorable.2,15 El parto por cesárea en la pre-eclampsia está indicado para condiciones obstétricas, como estatus epiléptico, un patrón de frecuencia cardíaca fetal preocupante o cérvix desfavorable.2,15 La Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de Magnesio en la prevención de ataques recurrentes después de iniciada la convulsión eclámptica.13,14,15 En las pacientes eclámpticas es importante evitar intervenciones innecesarias que puedan resultar en complicaciones yatrogénicas. Se deben proteger las vías aéreas para minimizar el riesgo de aspiración colocando a la mujer sobre su lado izquierdo y succionando la espuma y secreciones de su boca. Se debe llamar una persona experta en intubación.2 La clave para hacer el diagnóstico de HELLP es un alto índice de sospecha: una gestante que se queja de dolor en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, que presenta náuseas, vómitos y algunos signos de pre-eclampsia, debe tener un recuento sanguíneo completo, recuento de plaquetas y determinaciones de enzimas hepáticas para descartar el Síndrome HELLP.12 La decisión para fijar el momento oportuno del parto es ponderada hacia el parto más temprano en mujeres con Síndrome HELLP que en mujeres con pre-eclampsia severa sin HELLP.2 Resultados positivos en la pletismografía de impedancia o la ultrasonografía Doppler Duplex son suficientes para recomendar tratamiento anticoagulante en trombosis venosa profunda.41 La Heparina es el agente más seguro para el uso durante el embarazo porque no atraviesa la placenta y no es secretada en la leche materna.41 La Warfarina atraviesa la placenta y produce embriopatía cuando es usada en el primer trimestre. No es secretada en cantidades apreciables en la leche materna, por lo que puede ser usada durante la lactancia.56 Se recomienda realizar investigación para trombofilia en mujeres con una historia personal o familiar de enfermedades tromboembólicas, por rasgos trombofílicos tales como antitrombina III, proteina C, proteina S y anticoagulante lúpico.43 El tratamiento postparto para la mujer con infección de HIV y su recién nacido en los países desarrollados, incluye evitar la lactancia materna. En los países en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna en relación a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder el riesgo de transmisión vertical.82,83

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Categoría E Ensayos randomizados controlados han fracasado en apoyar un rol preventivo para la suplementación dietética con magnesio, zinc o ácidos grasos omega 3 en la prevención de la pre-eclampsia.7,11

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C: Sangrado Vaginal al Final del Embarazo Ellen Sakornbut, M. D. Sara Shields, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos: Al finalizar la lectura, los participantes serán capaces de: 1. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo. 2. Describir un enfoque sistemático para identificar las causas del sangrado vaginal. 3. Distinguir a las pacientes con causas emergentes de sangrado de aquellas con causas menos urgentes. 4. Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardío

Introducción El sangrado vaginal al final del embarazo (embarazo tardío) es una de las principales causas de hospitalización antes del parto, de morbilidad materna y de intervención quirúrgica. Los resultados perinatales incluyen tasas más altas de nacimientos prematuros y de muertes perinatales que en aquellos embarazos que no cursan con sangrado. Estos hallazgos son observados incluso cuando el diagnóstico específico de las causas de sangrado se desconocen.1 En menor grado, el sangrado vaginal en el embarazo puede ser un signo de riesgo para la vida de la madre. El tratamiento óptimo del sangrado vaginal durante el último trimestre de gestación se basa en una identificación precisa y oportuna de la causa del sangrado, del equipo profesional o del abordaje sistemático el cual optimiza la seguridad de la paciente, y la realización de una intervención oportuna de acuerdo a la especificidad del diagnóstico. La tabla 1 enumera las causas leves y severas del sangrado vaginal en el embarazo, incluyendo eventos que solo ocurren en el embarazo. Este capítulo describirá los 4 tipos principales de hemorragia obstétrica y planteará el abordaje diagnóstico y tratamiento de las causas de sangrado. Tabla 1. Causas del Sangrado Vaginal al final del Ultimo Trimestre de Gestación Placenta Previa Desprendimiento (Abruptio) Ruptura vasa previa Ruptura de la cicatriz uterina

Principales causas

}

de hemorragia severa.

“Presencia” de Sangrado Cervicitis Polipo Cervical Cancer Cervical Ectropion Cervical Trauma Vaginal.

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Placenta Previa La placenta previa significa la implantación de la placenta sobre el orificio cervical interno. Hay varias formas de placenta previa. El término de placenta de inserción baja es una evaluación subjetiva de que la placenta se sitúa cerca del orificio cervical, pero no se extiende o cubre al orificio interno. La placenta previa marginal se extiende hacia, pero no cubre el orificio interno. La placenta previa total cubre completamente el orificio. La placenta previa puede ser caracterizada como anterior y posterior.

Epidemiología La placenta previa ocurre aproximadamente en 1 de cada 200 embarazos que alcanzan el tercer trimestre (0.5%). El diagnóstico de placenta previa y sus variantes se hace más a menudo (hasta un 5.0%) en exámenes de ultrasonido realizados entre las 16 y 20 semanas. Sin embargo el 90% de estas mujeres no tendrán una implantación anormal cuando se repita el ultrasonido después de las 30 semanas. Además de conocer la placenta previa y sus síntomas, el ultrasonido de rutina en el embarazo tardío en las poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas no otorga beneficios ni al bebé ni a la madre.2 Los factores de riesgo de placenta previa incluyen: cesáreas previas, previa instrumentación uterina, multíparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos múltiples.

Patofisiología La patofisiología de la placenta previa no se entiende en su totalidad. Normalmente, la implantación de la placenta se ve favorecida por una localización fundal donde el flujo sanguíneo es mayor que en el segmento uterino bajo. No obstante, la implantación anormal de la placenta puede ocurrir cuando hay ruptura o cicatriz en la cavidad uterina. Teorías alternativas que explican la desaparición subsecuente de una placenta aparentemente previa en el último trimestre del embarazo incluyen el desarrollo del segmento uterino inferior y la “migración” en la cual la placenta se desarrolla bien en el fondo pero se atenúa en el área alrededor del cervix.

Morbilidad y Mortalidad Raramente la placenta previa es una causa de hemorragia materna masiva a menos que se realice un examen digital o instrumentado. La morbilidad materna más común sujeta a este problema es la necesidad de un parto quirúrgico y la atención en relación al sangrado, la anestesia y las complicaciones postoperatorias. La transfusión puede ser necesaria. Las mujeres que han tenido anteriormente parto por cesárea y tienen placenta previa o placenta baja anterior en el embarazo subsiguiente corren mayor riesgo de presentar placenta accreta, increta o percreta. El riesgo de esta complicación severa aumenta en cada cesárea sucesiva y alcanza alrededor del 10 por ciento del total cuando la placenta previa coexiste con cesárea previa.3,4 En la paciente con parto previo por cesárea que tiene placenta de inserción baja anterior, o placenta previa en su actual embarazo, la ecografía transvaginal del segmento uterino inferior y de la placenta debe ser realizada cerca al término por un profesional entrenado para determinar si es más apropiado el parto vaginal o quirúrgico.5 Si esta condición se diagnosticada o se sospechada, la preparación para el parto debe incluir precauciones por la

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posibilidad de una cesárea-histerectomía. Se debe considerar la consulta prenatal y/o transferencia en caso de sospecha o diagnóstico de placenta accreta.3,4 (Categoría C). La morbilidad y mortalidad perinatal asociada con placenta previa está relacionada principalmente con las complicaciones debido a prematuridad ya que la hemorragia es materna.5 De esta manera, el manejo de la placenta previa, y la oportunidad del parto es influenciada por la edad gestacional y por la probabilidad de la madurez pulmonar equilibrado con el grado de hemorragia y urgencia de la condición materna. Historia La placenta previa típicamente se presenta con una hemorragia indolora al final del segundo trimestre o al inicio del tercer trimestre. Se debe obtener información sobre la cantidad de sangrado, factores que lo exacerban y la historia del actual embarazo. Las pacientes a menudo presentan sangrado vaginal después de una relación sexual pero este tipo de sintomatología también es común en mujeres con inflamación cervical. Ocasionalmente, el sangrado puede estar asociado con las contracciones pretérmino, pero si el dolor persiste entre contracciones, esto podría ser un signo de desprendimiento placentario (abruptio placentae) en vez de placenta previa. Una placenta previa central típicamente se presentará con sangrado a las 26- 28 semanas de gestación – se le conoce como “sangrado centinela.” No todas las mujeres con variante de placenta previa presentaran este sangrado temprano en la gestación, sin embargo la presentación inicial del sangrado a término puede ser debido a placenta previa. Las pacientes con diagnósticos tempranos de placenta previa o con una de sus variantes, obtenido por ultrasonido antes de sus 20 semanas de gestación, no necesitarán ser ingresadas en reposo absoluto a menos que haya sido detectada una placenta previa total (central). Estas pacientes deben ser prevenidas para que contacten a su especialista o que vayan inmediatamente al hospital si se llegaran ha desarrollar un sangrado.

Examen Físico y Pruebas de Laboratorio El abdomen materno debe ser examinado para evaluar la altura uterina, posición fetal, peso fetal estimado y frecuencia cardiaca fetal. La placenta previa se puede sospechar en pacientes que tienen mala presentación persistente. En este caso, la presentación cefálica es imposible debido a que la placenta previa cubre la pelvis. Es importante conocer la situación del feto antes de realizar una cesárea ya que ésta puede afectar la elección de la incisión uterina. Un examen cuidadoso con el espéculo es permitido y útil para evaluar el sangrado vaginal, independientemente de que la localización de la placenta no se conozca. El canal endocervical es situado en un ángulo cercano a los 90 grados con respecto a la vagina. Por lo tanto, una introducción cuidadosa del espéculo para ver la bóveda de la vagina y el cervix no debe provocar la ruptura de placenta previa. No se permite realizar el tacto vaginal para valorar cualquier paciente con sangrado a menos que la localización de la placenta sea bien conocida. El examen de sangre de rutina para las pacientes con sangrado vaginal importante debe incluir hematocrito materno o biometría hemática completa, tipo de sangre materno y factor Rh, además estudios de coagulación para excluir una CID. El tubo, también debe ser pegado a la pared y ser observado para detectar coágulos visibles, este es un método de valorar la coagulación intravascular diseminada (CID). 3

Diagnóstico de Placenta Previa El diagnóstico de placenta previa se confirma por medio de ecografía la cual nos muestra la localización de la placenta cubriendo el orificio interno. Las técnicas específicas para la confirmacion ecográfica de placenta previa anterior incluyen visualización ecográfica del borde placentario con una vejiga parcialmente llena y luego vacía. La vejiga llena puede crear la falsa apariencia de una placenta previa. La placenta posterior posee problemas especiales con el sombreado producido por las partes presentes. En este caso, algo que puede ayudar a visualizar mejor la placenta es una visualización oblicua con la colocación lateral de los transductores en la línea media y angulada hacia la línea media y la vagina. Puede proveer más ayuda el desplazamiento de las partes presentadas a través de una ligera posición de Trendelemberg. Aunque el tacto vaginal nunca debe ser practicado fuera del ahora no muy común practica de examen de “preparación doble”(“Double Set-up”), la ecografía transvaginal (ETV) puede ser indicada para evaluar la localización exacta del borde placentario y del orificio interno. El transductor cubierto con el condón es insertado cuidadosamente y parcialmente dentro de la vagina. De esta manera el cervix y el segmento uterino inferior pueden ser visualizados. Indicaciones para el tratamiento Las pacientes cuyo diagnóstico de placenta previa ha sido establecido por medio de ultrasonografía son tratadas de manera expectante, exceptuando que se les prohíbe tener sexo y tacto vaginal. Cuando el sangrado en el embarazo tardío ocurre, la paciente debe ser evaluada por su estado general y por su estabilidad circulatoria, con la decisión de realizar una transfusión basada según la respuesta a los bolos de líquidos, a la suspensión o continuación del sangrado y al hematócrito materno. Muchas pacientes con placenta previa inicialmente presentan sangrado “centinela” el cual no es tan excesivo para que se requiera dar a luz. Al disminuir o cesar el sangrado, el médico debe de decidir si la paciente y su feto son mejor atendidos en la institución donde se encuentran en ese momento o si se realiza la transferencia antes del parto basada en la edad gestacional. Dependiendo de la edad gestacional los corticoesteroides pueden ser indicados. Cuando la paciente este casi a término, la amniocentesis debe ser practicada para averiguar si la madurez pulmonar del feto está presente. Cualquier episodio de sangrado antes el parto debe de ser tratado con la administración de dosis completas de inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo. 2428 (Categoría B) El manejo de la paciente ya sea en el hospital o en el ambulatorio después de un episodio agudo de sangrado debe ser individualizado de acuerdo a la edad gestacional, número y severidad de los episodios de sangrado y otros factores tales como fiabilidad de la paciente y distancia del hospital. El cuidado en casa de las mujeres con placenta previa sintomática reduce la estadía prenatal en el hospital. El cuidado en el hospital no ofrece ni ventajas ni desventajas comparado con el cuidado en casa.7 (Categoría C) La colocación de un cerclaje cervical en los casos de placenta previa sintomática puede reducir el riesgo de parto antes de las 34 semanas, el nacimiento de un bebé que pese menos de 2 kilogramos o que alcance un puntaje bajo a los 5 minutos en la escala Abgar.7 (Categoría C)

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No parece haber ningún incremento en la morbi-mortalidad asociada con el uso de la terapia tocolítica en embarazos pre-términos con sangrados en el tercer trimestre en instituciones que tienen cuidados terciarios controlados. Conclusiones acerca de sus beneficios no pueden ser hechas sin un estudio randomizado controlado.8 (Categoría B) El examen “preparación doble” (double set-up) es apropiado solo en el caso de una sospecha de placenta marginal, donde los médicos piensan que el taponamiento del sangrado es posible con la cabeza del feto, permitiendo un parto por vía vaginal. El examen debe ser hecho en una sala de parto o sala de operaciones comenzando con la palpación del borde de la placenta. Es necesario que la paciente sea preparada para una cirugía de urgencia, con sangre disponible y todos los instrumentos y personal quirúrgico y de anestesia en su lugar. Después que todo esté preparado, y para que el parto inmediato por cesárea pueda ser realizado, el médico cuidadosamente introducirá el dedo a través del orificio cervical y averiguará a través de la palpación la localización del borde placentario. Debe también palparse la cabeza del feto. Una placenta de inserción baja posterior o placenta previa marginal posterior puede obstruir el descenso de la cabeza del feto. Si el parto vía vaginal se mira que es factible, entonces se autoriza que el trabajo de parto proceda, manteniendo vigilancia cercana y con el personal quirúrgico disponible. Si se determina que la placenta está cubriendo todo o parte del cervix, o la cabeza del feto no está encajada debido que ha sido desplazada por la placenta, entonces se debe indicar el parto por cesárea. El parto por cesárea se indica también cuando se produce una hemorragia viva (fresca) al realizarse el examen “preparación doble” (double set-up). Las indicaciones de una cesárea incluyen la presencia de sangrado vaginal vivo y persistente, el cual representa una amenaza a la estabilidad materno-fetal, o cualquier sangrado vaginal en el embarazo donde el feto esta lo suficientemente maduro para obtener un producto seguro. La anestesia general ha sido asociada con el incremento de pérdida de sangre en el intra-operativo, y con la necesidad de transfusión sanguínea. La anestesia regional parece ser una alternativa segura.9 (Categoría C)

Abruptio de la Placenta Abruptio placentario se denomina al desprendimiento prematuro de la placenta de la pared uterina, este puede ser parcial o completo y variar en grado. “Separación Marginal de los senos” y “ruptura marginal de los senos” son términos que han sido utilizados para describir el sangrado antes del parto en el cual el diagnóstico de implantación anormal o abruptio nunca fue establecido. Estas pacientes generalmente no muestran signos de compromiso fetal o materno. El sangrado vaginal resuelve sin explicación, la sensibilidad uterina o irritabilidad están ausentes, y el pronóstico es bueno.

Epidemiología y Patofisiología Abruptio de la placenta, aproximadamente ocurre de 1a 2% de los embarazos. Los factores de riesgos incluyen las enfermedades hipertensivas en el embarazo, fumar, abusos de sustancias (especialmente alcohol y cocaína), traumas, útero sobredistendido, e historial previo de abruptio placentario. 10, 11, 12 Los embarazos con aumentos no explicados de MNSAFP también demuestran incremento del riesgo de abruptio, así como también los embarazos que ocurren en mujeres con anormalidades metabólicas, en aquellas donde la disfunción o insuficiencia dela

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placenta están presentes, y en aquellas en las cuales la trombofilia materna complica el embarazo.13 La patofisiología de abruptio parece ser multifactorial. Debido a traumatismo contuso del abdomen, puede ocurrir la separación de la placenta y hemorragia retroplacental. Las mujeres embarazadas que sufren accidentes automovilísticos debido a la ausencia de medidas de seguridad (como ponerse el cinturón porque causa molestia) están más propensas a sufrir abruptio.14 La desaceleración rápida sin trauma directo puede también resultar en abruptio, ya sea a través de la fuerza aplicada o presión ejercida o como resultado de un shok. En un largo estudio retrospectivo de todas las mujeres embarazadas lesionadas a nivel I y nivel II en los centros de trauma, el 84% experimentaron traumatismo contuso y un 16% tuvieron lesiones penetrantes. El abruptio placentario fue la complicación más común ocurriendo en un 3.5% de las mujeres embarazadas lesionadas y resultando en más del 50% de muertes intrauterinas. Solamente el 61% de las mujeres en el tercer trimestre recibieron monitoreo cardio-tocográfico. El incremento del uso del monitoreo del corazón del feto puede disminuir la mortalidad del feto causada por el abruptio placentario.15 (Categoría C) Los esfuerzos para diseñar un nuevo sistema de protección automovilístico para las mujeres embarazada debe ser promocionado. El riesgo de nacimientos prematuros, retencion del crecimiento, y mortinatalidad, son todas aumentadas debido al abruptio placentario. El riesgo de mortinatalidad es proporcional al grado de desprendimiento o separación, pero el riesgo de trabajo de parto prematuro debido a la irritabilidad uterina está presente aún en grados de desprendimientos moderados. La prematuridad esta aumentada debido al parto pre-término iatrogénico.16 El sangrado debido al abruptio puede resultar en hemorragia externa o líquido amniótico sanguinolento, o puede ser retenido como un hematoma retroplacentario. Aproximadamente el 20% de abruptio son ocultos y no presentan hemorragia externa. El sangrado dentro del miometrium resulta en una “apoplejía útero placental” o un útero “Couvelaire” el cual puede o no efectivamente contraerse y puede resultar en una hemorragia pospartum.17 La coagulopatía, así como también alguna coagulación intravascular resulta por el consumo de los factores de coagulación en el sangrado extravascular. El desprendimiento de la placenta está también asociada con el desprendimiento de sustancias tromboplástica que pueden iniciar una cascada de coágulos.

Historial El síntoma característico de abruptio es el dolor. Las pacientes que presentan dolor abdominal en el embarazo siempre deben de ser evaluadas por la probabilidad de abruptio. El dolor puede variar de suaves o leves contracciones a dolores más fuertes. Las pacientes con abruptio placentario posterior pueden quejarse de dolor de espalda. Las mujeres con trabajo de parto activo que no presentan abruptio o corioamnionitis no deben quejarse de dolor abdominal o sensibilidad entre las contracciones. Aunque las pacientes que presentan abruptio debido a trauma a menudo se quejan de dolor sin sangrado (hemorragia oculta), la mayoría de las mujeres con abruptio por otras causas van a experimentar sangrado. La cantidad de sangrado externo no necesariamente refleja la cantidad de sangre perdida. La sangre por lo general es oscura, habiendo estado aislada (secuestrada) detrás de las membranas. Es difícil determinar si el sangrado representa un sangrado exuberante normal 6

o abruptio. El sangrado también puede presentarse como líquido amniótico sanguinoliento. Si el sangrado esta presente al momento de la ruptura de las membranas, se debe considerar una vasa previa. El historial de la paciente siempre debe incluir preguntas relacionadas con trauma (incluyendo violencia doméstica), presencia de dolor y contracciones, ruptura de membranas y valoración de los factores de riesgos. Los síntomas y datos relevantes de la historia sobre la condición general de la paciente deben de ser citados. Estos incluyen historia de hipertensión (o signos y síntomas de preclamsia) y otras complicaciones obstétricas.

Examen Físico y Pruebas Diagnósticas La paciente debe ser examinada rápidamente para descartar signos de inestabilidad circulatoria. Los signos y síntomas de shock son datos tardíos en el embarazo y representan pérdida sanguínea de más del 30% del volumen de sangre. Taquicardia leve es normal en el embarazo, pero cambios orthostaticos en la presión sanguínea o en el pulso pueden ser de gran importancia. En mujeres que han padecido de enfermedad hipertensiva, la presión sanguínea debe ser evaluada comparándola con presiones sanguíneas tomadas anteriormente. La historia clínica o los síntomas pueden dirigir la examinación física a que se incluya examen neurológico o examinación general por trauma. Al examinar el abdomen materno se debe incluir la evaluación de la altura uterina, estimación del peso del feto y la situación del feto. La localización de irritabilidad debe ser notada y las contracciones deben de ser palpadas. Las contracciones “Tetanicas,” si son medidas por medio de un catéter de presión intrauterina, por lo general son trazadas como un tono alto de reposo, con contracciones cortas y frecuentes súper impuestas. La presencia de estos datos es significativo en la medida en que estos sean acompañados de signos de sufrimiento fetal o trazado fetal preocupante. La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina deben de ser vigiladas a través de monitoreos continuos. Si el trazado cardiaco fetal es preocupante, es decir que existe la presencia de bradicardia, variabilidad baja o taquicardia, la cesárea de emergencia debe realizarse, ya que un número significativo de embarazos con abruptio terminarán en muerte fetal aún en pacientes que han llegado al hospital con feto vivo. Aunque el examen ecográfico puede demostrar coágulos retroplacentario o hemorragia, el diagnóstico de abruptio es ampliamente un diagnóstico clínico. Si los signos fetales son preocupantes, el médico no debe de postergar la cirugía para obtener un ultrasonido. Si la estabilidad materno-fetal están presentes, la localización y presentación de la placenta, la situación del feto, y el peso estimado del feto pueden ser de ayuda en el manejo del cuidado. Los datos del ultrasonido, si estan presentes, pueden incluir ecolucidad retroplacentaria, engrosamiento anormal de la placenta, o anormalidad alrededor del borde de la placenta. Los exámenes de laboratorio incluyen biometría hemática completa, tipo y Rh, y estudios de coagulación. Al extraerse las pruebas iniciales de laboratorio se obtiene una muestra adicional de suero y se pega a la pared. El tubo es revisado en 7 a 10 minutos por si aparece un coágulo. Si no hay coágulos o si el coágulo presente es de poca calidad, entonces la coagulopatía esta presente. Este método de bajo costo es fácil de usar debido a su rápida disponibilidad para detectar enfermedades severas.

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En algunos casos, puede ser apropiado obtener exámenes de laboratorio de preclamsia o pruebas de detección de drogas en la orina. Los niveles de fribinógeno menores de 250mg/dl son anormales y menores de 150mg/dl son diagnóstico de una coagulopatía. Protime y el tiempo parcial de tromboplastina activada pueden ser anormales, y el nivel de plaquetas puede estar bajo. Los productos de degradación del fibrinógeno pueden estar elevados, pero la presencia de fibrina D-dimer esta débilmente correlacionada con el diagnóstico de abruptio.18 Un nuevo marcador de abruptio placentario, thrombomodulin, ha sido utilizado para confirmar abruptio placentario en algunos estudios, pero no está actualmente muy disponible, y por lo tanto no puede ser utilizado en el manejo agudo de abruptio placentario.19

Indicaciones para el Tratamiento Aunque las pacientes estables con abruptio parcial leve y con un feto pretérmino, pueden ser manejadas con éxito de manera conservadora, este capítulo se enfoca a las pacientes con abruptio quienes presentan una hemorragia o inestabilidad progresiva. Sher clasificó el abruptio en tres grados.20 El Grado I de abruptio es leve y amenudo se diagnostica al momento del parto cuando se observa un hematoma retroplacentario, explicándose así el sangrado no diagnosticado. El Grado II de abruptio se refiere a pacientes sintomáticos con un abdomen sensible o doloroso a la palpación y un feto vivo. El Grado III de abruptio es lo bastante severo para resultar en muerte fetal. De este grupo, aquellas pacientes sin coagulopatía son clasificadas como IIIA (dos tercios de las pacientes) y aquellas con coagulopatía como IIIB (un tercio de las pacientes). El parto vaginal sin demora esta indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo (Grado II) o un feto muerto (Grado III).20 (Categoría C) Si la paciente tiene signos fetales adecuados, y esta en trabajo de parto activo con progreso rápido, entonces el parto vía vaginal puede ser permitido. Sin embargo, el umbral para un parto quirúrgico debe incluir cualquier signo de intolerancia fetal a la labor del parto en la paciente donde el parto vaginal no es inminente. Si el parto se continúa, se debe realizar una amniotomía para acelerar el parto. La amniotomía también es recomendada por algunos con el objetivo de prevenir un émbolo con el líquido amniótico. La inserción de un catéter para medir la presión intrauterina puede ayudar en la detección del tono uterino aumentado que frecuentemente indica descompensación de la condición del feto. Si el parto no está progresando rápidamente por vía vaginal se deberá realizar un parto por cesárea ya que el feto corre un alto riesgo. El personal de reanimación neotanal debe de estar disponible para toda clase de parto ya sea vaginal o quirúrgico. La condición circulatoria de la paciente con abrupcio placentario debe ser mantenida para permitir un margen de reserva. La eliminación urinaria de cada hora debe ser mantenida en, o por encima de 30cc por hora. El hematócrito debe de mantenerse arriba del 30%. En las pacientes con preclamsia u otros factores confusos, el monitoreo de la presión sanguínea central puede ser de asistencia en la administración de líquidos. En las pacientes que se presentan con abruptio severo y muerte fetal (Grado III) se permite el trabajo de parto mientras haya un progreso adecuado y la condición materna pueda soportarlo. En este caso, un nacimiento vaginal es preferible en términos de riesgo.20 (Categoría C) Aunque el parto con abruptio es a menudo hipertónico, éste también puede ser hipotónico. El aumento de oxytocina (oxitocin augmentation) no es contra indicado pero debe ser utilizado prudencialmente 8

y en conjunto con el monitoreo de la presión intrauterina. Las indicaciones de un parto por cirugía con muerte fetal incluyen otras indicaciones maternas como para el parto por cesárea, fracaso del progreso del trabajo de parto, y hemorragia que no puede ser compensada por una transfusión. Aproximadamente un tercio de las pacientes con abruptio placentario y con muerte fetal van a desarrollar coagulopatía. La coagulopatía usualmente no se observa en las pacientes que presentan abruptio y un feto vivo. La coagulopatía en el abruptio puede estar relacionada con dos etiologías: coagulopatía de consumo y coagulación intravascular diseminada. El reemplazo de plaquetas y plasma fresco-congelado debe ser administrado justo antes del parto quirúrgico para proveer máxima eficacia. Además, la crioprecipitación o el factor VIII pueden ser de beneficio específico en coagulopatías severas. La transferencia materna desde un lugar rural es basada en muchos factores. Las pacientes que presentan abruptio y con feto vivo generalmente no están estables para ser transferidas, debido a que un parto quirúrgico puede ser necesario de manera inmediata en cualquier momento durante la labor de parto. En este caso, la transferencia neonatal (en vez de la materno-fetal) puede ser una intervención necesaria para el recién nacido prematuro o enfermo. Si la muerte fetal ha ocurrido, la paciente que no tiene cuagulopatía y hemodinámicamente está estable debe ser cuidada por esa condición con recursos apropiados. La reserva del Banco de Sangre puede determinar si la paciente necesita o no una transportación hacia una unidad de referencia. La hemorragia feto-materna puede ocurrir con ruptura de los vasos fetales en la placenta. La prueba de Kleihauer-Betke es útil para determinar las dosis de Rh immunoglobulina en pacientes con Rh negativo, pero por sí misma no juega ningún papel en el diagnostico de aprutio.21

Ruptura de la Cicatriz Uterina La ruptura de la cicatriz uterina puede ser una separación oculta, delgada o dehiscente que se descubre al repetir un parto por cesárea. Por otro lado, la ruptura uterina completa es simtomática y requiere de una laparotomía de emergencia. Este último grupo consiste de aquellas pacientes con extrusión parcial o completa del feto o de la placenta o sin extrusión fetal.

Epidemiología y Patofisiología La ruptura uterina espontánea es reportada de 0.03 a 0.08% entre todos las mujeres parturientas, pero del 0.3 al 1.7% entre las mujeres con historial de cicatriz uterina.22 Paradójicamente, el estudio meta-análisis reveló que las pacientes con parto por cesárea anterior quienes intentan un nacimiento vaginal después de la cesárea no están en alto riesgo de ruptura de la cicatriz uterina, en el antes-parto o temprano del intraparto.23 La incisión de una cesárea previa es la etiología más común de una ruptura de la cicatriz uterina, especialmente la cesárea clásica previa o una incisión significativamente extensa. Otras causas comunes incluyen antecedentes de legrados o perforaciones uterina, el uso inapropiado de oxytocina y traumas. Las condiciones que se pueden presentar durante el indicio del embarazo que predisponen a una ruptura de la cicatriz uterina incluyen cualquier otra cirugia uterina previa, anomalía congénita uterina, sobre distención uterina, instalación intraamniótica, neoplacia trofoblástica gestacional o adenomiosis. Las condiciones que se presentan durante el parto que predisponen una ruptura

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uterina incluyen anomalía fetal, fuerte presión uterina, difícil extracción manual de la placenta o placenta increta o percreta. La morbilidad materna más común asociada con ruptura uterina es hemorragia y anemia subsecuente, requiriendo transfusión de sangre. Otras morbilidades incluyen ruptura de la vejiga (0.05%) e histerectomía (0.1%) mientras que la muerte materna es rara. La morbilidad fetal es más comun con extrusión completa e incluye disnea, hipoxia, acidemia y muerte neonatal.

Presentación Inicial La presentación clásica incluye hemorragia vaginal, dolor, cesación de contracción, ausencia de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), pérdida de la posición, las partes del feto son fácilmente palpables a través del abdomen materno, e intensa taquicardia e hipotensión materna. Los síntomas evidentemente no progresan de inmediato en todos los casos mientras el útero continúa contrayéndose. El 13% de ruptura uterina ocurre fuera del hospital. Las pacientes con una cicatriz uterina anterior deben ser aconsejadas para que vayan al hospital a evaluarse al inicio de contracciones, dolor abdominal, o sangrado vaginal tan pronto como sea posible.24 Abruptio placentario debe ser considerado en las pacientes que presentan sangrado vaginal acompañado de dolor abdominal. La progresión o aumento de signos y simptomas a partir de aquellos que no son específicos, por ejemplo, la desaceleración severa variable, hasta los más característicos de retraso de la cabeza del feto o de protuberancia suprapúbica pueden ocurrir. En un análisis de 159,456 partos el hallazgo mas frecuente es el deterioro súbito del patrón FCF. 24 La actividad uterina, el uso de oxitocina, taquisístole con 5 o más contracciones en 10 minutos, o contracciones tetánicas de más de 90 segundos de duración no aparecen estar asociadas con la existencia de ruptura uterina intraparto.22

Manejo En el caso de un cambio súbito en los valores de referencias del feto o el inicio de desaceleraciones severas, el médico debe de establecer la reanimación intrauterina con cambios en la posición materna, líquidos intravenosos, descontinuación de la oxitocina, administración de oxígeno mediante máscara reinspiratoria y debe considerarse la terbutalina subcutánea. Si estas medidas no son efectivas, y ningún evento es asociado con bradicardia, por ejemplo, previa anestesia epidural, es aparente, entonces que la laparatomía de emergencia es indicada. Una pequeña taza de falso-negativo de partos por cesárea puede ser aceptable al establecerse clínicamente cambios súbitos de la FCF durante el intento vaginal de trabajo de parto en un útero cicatrizado previamente.25 (Categoría C) El tratamiento de ruptura asintomático de la cicatriz uterina es expectante, con énfasis en un buen registro o documentación. La ruptura uterina en la paciente que ha tenido un parto por cesárea anterior no siempre esta asociada con la incisión uterina anterior. De aquellas pacientes que han experimentado ruptura uterina, la placenta fue encontrada al lado uterino roto y/o parcialmente o completamente abrupta. Estos hallazgos sugieren que la placenta puede jugar un papel en la ruptura uterina. 26 La ecografía transvaginal puede ser de utilidad para medir la pared uterina después del parto por cesárea anterior.5 La resonancia magnética por imagen puede ser de ayuda para la confirmación de la posibilidad de placenta previa.27

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Vasa Previa La vasa previa se define cuando los vasos sanguíneos del feto traspasan las membranas presentes, y es asociado con inserción anormal de los vasos fetales dentro de las membranas en vez de estar en la placenta (i.e. inserción velamentosa).

Epidemiología y Patofisiología Esta es la causa más rara de hemorragia obstétrica, generalmente ocurre en embarazos que presentan placenta de inserción baja e inserción velamentosa o una placenta con lóbulo succenturiate. Lo significante de esta anormalidad es que es la única causa de hemorragia obstétrica seria en la cual la pérdida de sangre es principalmente fetal, esto hace que el diagnóstico sea urgente. La tasa de mortalidad fetal es alta, alcanzando más del 50%. En una revisión de 93,874 partos, 18 casos de vasa previa fueron diagnosticados.28 Ocho casos se desarrollaron después que la placenta previa se “retrajo” (“receded”). Seis presentaron sangrado vaginal con un average de edad gestacional de 31.3 semanas. Tres tuvieron ecografía normal al final del tercer trimestre y subsecuentemente un parto normal vaginal. El resto de las pacientes tuvieron parto por cesárea.

Historia El diagnóstico oportuno de ruptura de vasa previa se basa en el reconocimiento inmediato de sus posibilidades. Debe preguntársele a la paciente si el sangrado coincidió con la ruptura de las membranas.

Exámenes, Pruebas Diagnósticas y Manejo La ecografía Doppler con flujo en color puede ser un medio útil en la evaluación de las pacientes que se sospecha tienen vasa previa. 29 (Categoría C) Alternativamente, la vasa previa puede ser diagnosticada con amnioscopio. Ocasionalmente, los vasos se sentirán en la membrana durante el tacto vaginal. El tacto vaginal de las membranas antes de la ruptura artificial es, además, una medida de precaución apropiada. Si el sangrado ocurre con la ruptura de las membranas, existen dos métodos rápidos que permitirán diagnosticar el sangrado fetal. La prueba Apt esta basada en una respuesta colorimétrica de la hemoglobina fetal. La realización de la prueba Apt requiere obtener una muestra de sangre de la vagina por medio de una jeringa y un catéter intravenoso y luego mezclarla con una pequeña cantidad de agua del grifo para causar lisis de los glóbulos rojos. Después de cinco minutos de centrifugación, el sobrenadante es extraído y mezclado con 1 cc de hidróxido de sodio (NaOH) al 1% por cada 5 cc de sobrenadante. El color rosado indica hemoglobina fetal. La hemoglobina del adulto es café. Además, un simple colorante de Wright de la sangre recolectada de la vagina puede ser evaluada en busca de eritrocitos inmaduros (nucleated RBCs), los cuales son comunes en la sangre fetal pero no comunes en la sangre del adulto. Esta prueba puede ser realizada sin demora, asumiendo un ritmo cardiaco fetal estable. La prueba de Kleihauer-Betke no debe ser utilizada para el reconocimiento de hemorragia fetal en estos casos. Ella toma aproximadamente 2 horas para realizarse, lo que representa una demora peligrosa. Si el inicio del sangrado vaginal ocurrió con la ruptura de las membranas, y el ritmo cardiaco fetal es preocupante, el parto por cesárea debe ser realizado inmediatamente. Ya que la exanguinación fetal es la causa de mortalidad en este trastorno, la preparación para proveer reanimacion al momento del

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parto incluye la disponibilidad de salino normal en bolos de 10 a 20 cc/kg para ser administrado en caso de que el neonato este en shock.

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Historia Cuidado Prenatal Edad Gestacional Ecografía Anterior

Sangrado Color Cantidad Factores Incitantes Dolor

Biometría hemática completa T&S 2 Catéteres Intravenosos Estudios de Coagulación

Examinación Física (No tacto vaginal si no se conoce la localización de la placenta)

Signos Vitales ABC

Palpación Abdomen Fondo

Examen con Espéculo Sangre ROM Cultivo

Feto EFM

¿Disponibilidad de Ecografía?

No

Si Vejiga: Llena o Vacía Transperineal o Transvaginal

Si el sangrado no amenaza la vida, descanso en cama, reposo & control

Evaluación

Sangrado Significante

Sangrado severo o latidos cardiacos preocupantes

Dolor

Pequeñas manchas

No dolor Control Ecográfico

Parto por Cesárea ¿Abruptio?

Sangrado normal

¿Placenta Previa?

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Parto

Resumen El sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo involucra algunas de las condiciones que más amenazan la vida de la madre y el neonato. El médico debe actuar con objetivos claros y rápidamente. El diagnóstico oportuno de sangrado vaginal al final del embarazo puede reducir la mortalidad perinatal si se detecta rápidamente. Este capítulo identificó las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo; describió un acercamiento sistemático para identificar las causas del sangrado; caracterizó a las mujeres que presentan causas emergentes de sangrado de aquellas con sangrados no emergentes; e identificó el manejo apropiado de las mujeres inestables con sangrado tardío. Las normas de la institución deben ser aplicables para prevenir el tacto vaginal cuando la localización de la placenta no es conocida, para asegurar que el banco de sangre responda adecuadamente cuando la paciente presenta sangrado vaginal severo, y para realizar laparotomía inmediatamente.

Resumen – Tabla de Recomendaciones Categoría A Más allá de establecer la identidad de placenta previa o sus síntomas, la ecografía de rutina al final del embarazo en una población no seleccionada o de bajo riesgo no confiere beneficios ni a la madre ni al niño.2 Categoría B En estudios controlados en instituciones de cuidados terciarios, se encontró que no existen indicios de haber algún incremento en la morbi-mortalidad asociada con el uso de la terapia tocolítica en embarazadas pretérmino con sangrados en el tercer trimestre. No se puede llegar a conclusiones de sus beneficios sin haber un estudio controlado randomizado. 8 Cualquier episodio de sangrado antes del parto debe ser tratado con la administración de dosis completas de inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo. 24-28 Categoría C El cuidado en casa para las pacientes con placenta previa sintomática reduce el tiempo de estadía hospitalaria ante-natal. El cuidado hospitalario no ofrece beneficios ni desventajas comparados con el cuidado en casa. 7 La colocación de cerclaje cervical en pacientes con placenta previa sintomática puede reducir el riesgo de dar a luz antes de las 34 semanas, o el nacimiento de un bebé con peso menor de dos kilogramos, o tener un bajo índice de Apgar a los 5 minutos. 7 Cuando se sospecha o se diagnóstica placenta acreta se debe considerar una consulta antenatal o referir a la paciente. 3,4 El uso incrementado de monitoreo cardiaco fetal puede disminuir la mortalidad fetal causada por placenta abrupcio producida por un trauma. 15

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El parto vaginal inmediato es indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo (Grado II de abrupcio placenta) o un feto muerto (Grado III de abrupcio placenta). 20 La ecografía Doppler con flujo en color puede ser una modalidad útil en la evaluación de las pacientes que se sospecha tienen vasa previa. 29 Categoría D En placenta previa, la anestesia general ha sido asociada con el incremento de pérdida sanguínea en el intra-operatorio y con la necesidad de transfusión de sangre. La anestesia regional parece ser una alternativa más segura. 9 References 1.

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D: TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Elizabeth Morrison, M.D. James Damos, M.D. Con contribuciones de David Lansdorf, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: Definir el trabajo de parto pretérmino. Describir los factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino. Discutir la evaluación inicial y el manejo del trabajo de parto pretérmino Discutir el uso de agentes tocolíticos Definir y diagnosticar la ruptura prematura de membranas (PROM) Discutir los factores de riesgo prenatal que pueden conducir a una PROM. Describir el manejo de la PROM prematura (PPROM) y la PROM en el embarazo cerca de término. Discutir la prevención de la infección neonatal por el estreptococo grupo B.

Introducción El trabajo de parto pre-término es definido como el nacimiento de un bebé antes de las 37 semanas de gestación.1 Se estima que en los Estados Unidos la incidencia del trabajo de parto pre-término es más del 11 % del total de los embarazos.2 Una gran proporción de admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales están directamente relacionados con el parto pre-término, que continúa siendo una de las causas principales de la morbilidad y mortalidad neonatal. Pese a que la fisiopatología del parto pre-término se entiende pobremente, se sabe que hay varios factores de riesgo muy bien conocidos. El trabajo de parto pre-término (PTL) y la ruptura prematura de membranas en el pre-término (PPROM) son causas comunes del parto pre-término. El trabajo de parto pretérmino es responsable del 50 % de partos pre-término, mientras que el 30 % está relacionado a la PPROM. Se define como trabajo de parto pre-término a las contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acompañado por cambios cervicales (borramiento o dilatación), antes de las 37 semanas de

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gestación. Estos factores de riesgo para el trabajo de parto pre-término se esquematizan en la Tabla 1. Tabla 1. Factores de Riesgo para el Trabajo de Parto Pre-término Nacimiento pre-término previo Ruptura prematura de membranas pre-término (PPROM) Edad (adolescencia, edad materna avanzada) Nivel socio-económico bajo Raza (Tasa en afro-americanas desproporcionadamente altas) Infección materna  Bacteriúria asintomática3,4,5  Pielonefritis no tratada  Infecciones del tracto genital  Sífilis, gonorrea, clamidia  Infección por estreptococo grupo B a través de PPROM  Vaginosis bacteriana  Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis y trichomonas vaginalis – su relación con el trabajo de parto pre-término o PPROM es controversial  Otras infecciones sistémicas (ej., neumonía, malaria, fiebre tifoidea) Altura uterina aumentada (gemelos, polihidramnios) Trauma Materno Otras complicaciones del embarazo (desprendimiento, apendicitis, incompetencia cervical, anomalías uterinas, leiomioma uterino)

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Esfuerzos para su Prevención En los últimos 20 años, la tasa del parto pre-término se ha incrementado a pesar de los principales esfuerzos en el diagnóstico y tratamiento obstétrico. La prevención del trabajo de parto pre-término y los programas de detección temprana han tenido éxitos variables. Los programas de educación intensiva a las madres de alto riesgo, que realzan la conciencia de los síntomas de trabajo de parto y educación respecto a los factores de riesgo, no han tenido éxito para disminuir la tasa de nacimientos pre-término. Esta falta de éxito se ha atribuido a la dificultad en cambiar muchos de los factores de riesgo, tales como el nivel socio-económico, edad, raza y problemas estructurales uterinos. Sin embargo, a las pacientes en riesgo de trabajo de parto pre-término se les debe enseñar los signos de peligro, que incluyen las contracciones uterinas, dolor lumbar, sangrado, pérdida de líquido y aumento del flujo vaginal. Usualmente las pacientes en riesgo de parto pre-término son vistas en los consultorios en forma más frecuente para orientarlas sobre los factores de riesgo, como dejar de fumar, identificación y tratamiento del abuso de sustancias y tratamiento de las complicaciones médicas que aumentan la probabilidad del nacimiento pre-término. Existen evidencias inconclusas que los programas de educación con multicomponentes para prevenir el parto pre-término son efectivos en mujeres con embarazo de bajo riesgo.6 (Categoría C) El uso del monitoreo uterino en casa ha demostrado no tener ningún beneficio consistente en reducir la frecuencia del parto pre-término en mujeres de alto riesgo, a pesar del hecho de que el monitoreo aumenta el uso de tocolíticos profilácticos y las visitas no programadas al consultorio o las visitas a los hospitales.7 (Categoría C) Hay evidencia imparcial para excluir el monitoreo uterino domiciliario en los embarazos de bajo riesgo.7,8,9 (Categoría D) A la fecha, los programas de apoyo social, tal como el contacto telefónico diario han fracasado en reducir las tasas de parto pre-término.9,10 (Categoría E) La evaluación del tamaño cervical por ultrasonografía y la evaluación manual o digital, han sido estudiadas como una herramienta para predecir el nacimiento pre-término, y parece proporcionar apoyo diagnóstico auxiliar en algunas poblaciones. Esto se basa en estudios que han demostrado que el tamaño cervical es indirectamente proporcional al riesgo relativo de desarrollar trabajo de parto pre-término.65,66 La evaluación sonográfica transvaginal de los cambios en el tamaño, dilatación y borramiento cervical es mucho más exacta que el examen digital.57,59 Cuando se realiza en pacientes con signos y síntomas de trabajo de parto pre-término, ha demostrado que produce información predictiva acerca de la probabilidad y proximidad del parto. 60 Un tamaño cervical de 18 á 30 mm tiene una sensibilidad para el nacimiento pre-término de 68 á 100 % y una especificidad entre 44 á 79 %. La dilatación se puede definir por el ultrasonido como cualquier forma de U o V del orificio interno, un ancho en el orificio mayor a 5 mm o un largo sobre el borde lateral mayor a 3 mm.60

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La sensibilidad para la dilatación del orificio cervical como un marcador del nacimiento pre-término se encuentra en un rango de 70 á 100 %, con una especificidad entre 54 á 75 %.60 En mujeres de alto riesgo, la evaluación sonográfica se suma a la información predictiva acerca del riesgo de parto pretérmino y permite asegurar una reducción de intervenciones innecesarias en aquellas con hallazgo de cervix normal.61 Los estudios continúan acerca de la confiabilidad de este método de evaluación para predecir el nacimiento pretérmino entre las mujeres de bajo riesgo. No se han demostrado mejoras en los pronósticos neonatales en relación al uso de las medidas sonográficas del tamaño cervical, mientras que su confiabilidad en predecir el nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas sí proporciona una oportunidad para demorar el parto por 24 á 48 horas, de manera que los corticosteroides puedan ser administrados. Un estudio randomizado realizado por Haught y colegas, ha demostrado que tratando la vaginosis bacteriana (BV) estrictamente definida con metronidazol oral y eritromicina, reduce los partos pre-término de 49 á 31 % en mujeres de alto riesgo (riesgo relativo 1.6 [1.1-2.1, 95 % CI]). Las mujeres que fueron negativas a vaginosis bacteriana no se beneficiaron por los antibióticos.13 (Categoría A) Un estudio randomizado del uso de metronidazol solo no redujo la ocurrencia del parto pre-término o de los resultados adversos perinatales.14 Estos resultados requieren ser confirmados en estudios más grandes de mujeres con alto riesgo antes que se recomiende el uso extendido del tamizaje para BV. La fibronectina fetal es una glicoproteina extracelular producida por muchos tipos de células del cuerpo y su función es la unión celular. Es una sustancia parecida a la goma, que también juega un papel en la detención de la placenta a la decidua. Normalmente está presente en el embarazo temprano y luego disminuye en cantidad, de manera que no es detectable a las 20 semanas de gestación. Posteriormente reaparece fugazmente antes del inicio del trabajo de parto. Se ha estudiado la detección de la fibronectina fetal en las secreciones vaginales entre las 24 á 28 semanas de gestación para ver si esta prueba puede predecir el nacimiento pre-término. La sensibilidad de esta prueba en estudios previos ha estado en 67.5 % ; la especificidad en 90.3 %, el valor predictivo positivo en 79.4 % y el valor predictivo negativo en 83.3 %.15 La obtención de la muestra después de un examen vaginal digital aumenta la tasa de falsos positivos del tamizaje de fibronectina y no debe ser realizado si es que ha habido un examen vaginal dentro de las últimas 24 horas.16 (Categoría C) A pesar que una prueba negatva parece ser útil para descartar el parto pre-término dentro de las siguientes 2 semanas, las implicancias clínicas de una prueba positiva no han sido totalmente evaluadas.17 (Categoría C) La combinación de la prueba de fibronectina fetal con la evaluación por ultrasonido transvaginal del largo cervical para predecir el parto pre-término ha demostrado ser más prometedor que cualquiera de las pruebas por sí solas.60,62,63 A las 24 y 28 semanas de gestación, las mujeres que tienen

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resultado positivo de fibronectina fetal (mayor o igual a 50 ng/mL) y un cervix corto (menor o igual a 25 mm) han demostrado estar en un riesgo sustancialmente incrementado de parto pre-término espontáneo. Las mujeres con uno de estos marcadores positivos tienen un riesgo intermedio y aproximadamente igual de parto espontáneo pre-término, y las mujeres que no tienen ninguno de estos marcadores positivos tienen un riesgo bajo de parto espontáneo pre-término.62,63 (Categoría C)

Ruptura Prematura de Membranas La ruptura prematura de membranas (PROM) es la ruptura de las membranas fetales una hora o más antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la ruptura prematura de membranas ocurre antes del término (menos de 37 semanas de gestación), esta complicación seria es conocida como ruptura prematura de membranas pretérmino (PPROM). La incidencia de la PROM es aproximadamente 8 %, mientras que la PPROM ocurre en cerca al 2 % de las veces. A la PPROM le pueden seguir complicaciones significativas. Las complicaciones fetales están relacionadas a infección sea por corioamnionitis, endometritis o por la intervención quirúrgica. La etiología precisa de la PROM y de la PPROM es desconocida. Los factores de riesgo incluyen historia de PROM en un embarazo anterior, cirugía previa del de cervix (ej., biopsia en cono), patología placentaria, procedimientos prenatales (ej., amniocentesis), infecciones cervicales o vaginales y fumar cigarrillos. Los factores de riesgo de sospecha, aunque no probados, incluyen al coito y los exámenes mediante tacto cervical. Los agentes infecciosos asociados con PPROM pueden incluir el estreptococo grupo B, vaginosis bacteriana, micoplasma, ureaplasma, gonorrea y clamidia. A pesar que una variedad de organismos gram positivos, gram negativos, aerobios y anaerobios han sido cultivados en el líquido amniótico de mujeres con PPROM, su naturaleza causal permanece intedeterminada.

Evaluación Inicial del Trabajo de Parto Pre-término o PPROM Cuando una paciente ingresa al hospital para evaluación de trabajo de parto pre-término o PPROM, se deben considerar cuatro (4) preguntas principales: 1) La paciente está en trabajo de parto? 2) Las membranas están rotas? 3) Cuál es la edad gestacional del feto? Y 4) Hay factores de riesgo subyacentes que requieren evaluación y manejo?

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Historia Existen seis (6) elementos importantes en la historia de la paciente cuando se evalúa por PTL / PPROM: 1. Historia en sí del Trabajo de Parto: número, frecuencia, duración, intensidad de las contracciones, sangrado vaginal. 2. Historia de pérdida de líquido: una sensación de goteo o efusión de líquido; goteo continuo con el movimiento o cambio de posición. La incontinencia urinaria, el flujo vaginal profuso y un goteo de agua por un baño reciente, pueden llevar a percibir una sensación errónea de pérdida de líquido. 3. Edad gestacional: una revisión cuidadosa de los criterios de la edad gestacional - fecha de última regla, altura uterina y su correlación con la edad gestacional, ultrasonido temprano. Este paso es vital debido a que el manejo de la paciente depende principalmente de la presunción de la edad gestacional,. 4. Revisión de los factores de riesgo generales: flujo vaginal o infección, fiebre materna, disúria, historia de trauma, historia de síntomas de infección respiratoria previa y otros. 5. Evaluación de problemas médicos maternos que pueden influir en el manejo: diabetes, hipertensión, retardo en el crecimiento intrauterino, oligoamnios, polihidramnios. 6. Evaluación de la historia social: disponibilidad de apoyo en casa, responsabilidad por los niños pequeños en casa, presencia de un esposo o pareja que la apoye.

Examen Físico La paciente debe ser evaluada mediante un examen físico general breve pero completo para ver por signos de otras enfermedades que pueden complicar su situación clínica. La evaluación de la temperatura materna, frecuencia cardiaca y presión arterial ayudarán a revelar signos de infección. La taquicardia fetal puede ser un signo de infección. Se debe realizar un monitoreo de por lo menos 30 minutos de duración para ver por la frecuencia y duración de las contracciones uterinas y los patrones de la frecuencia cardiaca fetal. Se debe palpar el útero por varios minutos para determinar la calidad y frecuencia de las contracciones. Debido a que el tamaño fetal y la presentación son factores en el manejo de la paciente, ellos deben ser evaluados mediante las maniobras de Leopold y ultrasonido portátil en cama, si estuviera disponible.

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A menos que la paciente esté a término o cerca de término, no se debe realizar tacto vaginal o del cervix cuando las membranas estén rotas hasta que la paciente se encuentre en trabajo de parto espontáneo. El riesgo de infección del feto y de la madre es proporcional al tiempo que sigue al primer examen vaginal y al número de exámenes realizados. Los tactos vaginales también reducen el período de latencia antes que el trabajo de parto se inicie. 20 (Categoría D)

Examen con Espéculo Se recomienda hacer un examen con espéculo en las siguientes evaluaciones: 1. Presencia de un charco de líquido en la vagina cuando se inserta el espéculo. Este examen es más sensible si la paciente ha estado en posición semirecostada por 45 minutos antes del examen. Si no se observa fluido en la vagina, se puede aplicar una presión fúndica suave para evaluar nueva pérdida. 2. Inspección visual del cevix para descartar dilatación. 3. Prueba de pH del líquido con papel de nitracina El pH normal de la vagina es de 4.5 á 6.0 en el embarazo. El líquido amniótico es alcalino, con un pH de 7.1 á 7.3 y debe tornar el papel de nitracina a un color azul brillante mediante la reacción de azul de Prusia. Se pueden obtener resultados falsos positivos con sangre, semen, orina alcalina e infecciones vaginales. 4. Evaluación de la presencia de helecho en el líquido vaginal. Luego de obtener una muestra de líquido, se debe colocar un poco en una lámina portaobjeto y dejar que se seque. La apariencia de helecho sugiere fuertemente la presencia de líquido amniótico, sin embargo, el moco cervical puede causar helecho falso positivo. La precisión reportada para la prueba del helecho es de 84 á 100 % y 87 á 97 % para la prueba de nitracina. Benett y col., obtuvieron muestras de amniocentesis entre las 14 y 42 semanas de gestación. De las 112 muestras que se secaron en una lámina portaobjeto por 3 minutos, sólo el 86.6 % fueron helecho positivo y 100 % fueron nitracina positiva. El secado al fuego aumentó la presencia del helecho a 96.4 %. Finalmente, 363 muestras fueron secadas completamente por cerca de 10 minutos. Todas las muestran fueron helecho y nitracina positivos. Su conclusión fue que el análisis óptimo del líquido amniótico sospechoso ocurre cuando las muestras son secadas por 10 minutos. Estas pruebas pueden ser realizadas en forma confiable entre las 12 á 41 semanas de gestación. 21 (Categoría C) Estos métodos tradicionales de diagnóstico de pérdida de líquido amniótico deben considerarse de apoyo, antes que de conclusión, como

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evidencia de ruptura de membrana, y deben ser interpretados a la luz de otros datos de la historia o del examen físico.

Evaluación Diagnóstica de PTL y PPROM Se deben obtener cultivos cervicales para evaluar a presencia de enfermedades de transmisión sexual comunes (STDs), tales como la clamidia y gonorrea. Si las membranas no están rotas groseramente, las muestras de líquido vaginal deben obtenerse del monte de venus húmedo, para averiguar la necesidad de tratamiento de la vaginosis bacteriana o tricomonas, las cuales están relacionadas con trabajo de parto pre-término. Se debe obtener cultivo del estreptococo grupo B del tercio exterior de la vagina y del área anorectal, y colocarlo en un medio selectivo (medio de Todd Hewitt). Los cultivos cervicales solos pueden omitir en las mujeres hasta el 50 % de la colonización por estreptococo grupo B. Se pueden obtener pruebas de diagnóstico adicional para ayudar en la evaluación inicial de la mujer en riesgo de parto pre-término. Un análisis de orina con coloración gram y un urocultivo con antibiograma ayudarán a descartar infección del tracto urinario como causa del trabajo de parto pre-término.22 (Categoría C) Un cultivo de orina por una sola vez a las 12 á 16 semanas de gestación en mujeres asintomáticas y terapia antibiótica posterior, si es positivo, disminuye significativamente el riesgo de parto pre-término.3,4,5 (Categoría A) No hay evidencias suficientes para evaluar si la dosis única o la terapia antibiótica prolongada es más efectiva para el tratamiento.23 (Categoría C) El tamizaje de rutina posterior con dipstick para nitratos o leucocitos estearasas no son efectivos.4 (Categoría D) Si la maduración fetal pulmonar está en duda, puede ser de ayuda realizar una amniocentesis y obtener muestra de líquido para hacer pruebas. Varias pruebas están disponibles. La proporción de lecitina esfingomielina (proporción L:S) mayor a 2:1 es 98 % predictivo de madurez pulmonar, excepto en madres diabéticas o cuando el feto está asfixiado o afectado por isoinmunización Rh. 64 Debido a que la prueba de proporción L:S es pesada de realizar y consume mucho tiempo, ha sido reemplazada por pruebas con equipos simples. La presencia de un exceso de fosfatidil glicerol (PG) de 3 % indica madurez pulmonar funcional y es el predictor más confiable de madurez pulmonar que la proporción de L:S en aquellas situaciones clínicas en que la proporción L:S puede estar falsamente madura (ej., diabetes materna). La prueba de Madurez Pulmonar Fetal (prueba de FLM, Laboratorios Abbott, Irving, TX) es una prueba para el surfactante fetal. Un valor de 70 o mayor se considera maduro. El Indice de Estabilidad de la Espuma (instrumentos de Beckman, Fullerton, CA) también mide la actividad del surfactante total; un valor de “47” o mayor indica madurez pulmonar.64

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Las pruebas en la cama también pueden ser de ayuda, incluyendo la “prueba de la burbuja” y la prueba de turbidez.. Para realizar la “prueba de la burbuja” se debe mezclar 1 ml de líquido amniótico con una gota de ácido clorhídrico 6N y 1.5 ml de dietil éter. El tubo conteniendo esta mezcla se agita 3 ó 4 veces, creando 200 á 300 burbujas en la capa de éter. El líquido de un feto maduro causa la ruptura rápida de burbujas. Si persisten no más de 5 burbujas en la capa de éter después de 10 minutos, el resultado se considera como maduro.65 La desaparición rápida de las burbujas, proporciona mayor seguridad de la maduración pulmonar. En la prueba de turbidez, se coloca un tubo conteniendo líquido amniótico sobre papel periódico. Si el líquido es suficientemente turbio para evitar la lectura del papel periódico, se predice la madurez pulmonar con un 97 % de certeza.66

Manejo del Trabajo de Parto Pre-término Las consideraciones iniciales del manejo en una paciente con trabajo de parto pre-término o PPROM es la transferencia o no de la madre a un centro de alto riesgo con unidad de cuidados intensivos del recién nacido. Esta determinación depende de 4 factores: 1) La condición del feto, 2) la inminencia del parto (el trabajo de parto avanzado usualmente es una contraindicación), 3) La disponibilidad de recursos al ingresar al hospital, y 4) La disponibilidad de un medio de transporte seguro al centro de referencia. Si el hospital de evaluación inicial carece de una unidad de cuidados intensivos neonatales, se debe considerar seriamente la transferencia inmediata de la madre, luego de consultar con el perinatólogo que la recibirá. Comparando con el transporte neonatal, el transporte de la madre a un centro de tercer nivel de atención antes de las 32 á 34 semanas de gestación disminuye la mortalidad neonatal en un 60 %. 24 (Categoría C) Las consideraciones del manejo posterior se dividirán en dos secciones, en trabajo de parto pre-término y ruptura prematura de membranas, a pesar que ambas condiciones pueden existir simultáneamente. La hidratación y el reposo en cama son los primeros pasos tradicionales en el manejo del trabajo pre-término, a pesar de que se carecen de evidencias sólidas que los apoyen. La hidratación usualmente se realiza con un bolo endovenoso de 500 á 1000 cc de Lactato de Ringer en una hora, seguido de infusión continua a una frecuencia de 125 cc por hora. Sin embargo, la hidratación endovenosa ha demostrado no ser de beneficio en el resultado del embarazo o en la duración del triaje.25 (Categoría E) Se debe tratar cualquier condición subyacente que puede haber predispuesto a la paciente al trabajo de parto pre-término. Si la paciente tiene una infección del tractor urinario, se debe iniciar antibióticoterapia.3,4 (Categoría A) Se debe iniciar

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antibióticos para infección por estreptococo del grupo B si la paciente tiene los criterios discutidos más abajo. Corticosteroides Cuando sea posible, se debe retrasar el parto por 24 á 48 horas, de manera que se puedan administrar corticosteroides maternos para promover la maduración pulmonar del feto. Estudios controlados randomizados de meta-análisis y la conferencia de consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) concluyeron que los esteroides son altamente efectivos en la prevención del síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y mortalidad del bebé.26,27,28,29 (Categoría A) Los criterios para administrar los esteroides en el trabajo de parto pretérmino incluyen: Feto de 24 á 34 semanas de gestación, No contraindicaciones fetales o maternas para retardar el parto por 24 á 48 horas, y No contraindicaciones maternas para la administración de esteroides, (ej., tuberculosis activa). En caso que la gestación se encuentre en el límite (32 a 34 semanas de gestación), se pueden hacer estudios de líquido amniótico para maduración pulmonar fetal antes de considerar la tocólisis y con la finalidad de permitir la administración de esteroides. Dos regímenes equivalentes para la administración de esteroides son: Betametasona 12 mg IM, 2 dosis, con 24 horas de diferencia Dexametasona 6 mg IM, 4 dosis, con 12 horas de diferencia Aún cuando se administre a mujeres con PPROM, los esteroides reducen la incidencia de enfermedad de membranas hialinas en aproximadamente 50 % sin incrementar el riesgo de infección perinatal.27,30,31 (Categoría A) Terapia Tocolítica A pesar que la reducción de la morbilidad neonatal sería una meta admirable, la realidad de la terapia tocolítica es que generalmente solo detiene el trabajo de parto por 24 á 48 horas, lo que puede proporcionar tiempo valioso para completar la transferencia de la madre a un centro de alto riesgo, completar la administración de esteroides, o ambos. La terapia tocolítica de corto plazo con betamiméticos endovenosos o indometacina oral/rectal ha demostrado que detiene, o retrasa, el trabajo de parto hasta por 7 días, a pesar que no ha habido mejora en el pronóstico neonatal.32,33,34 (Categoría A) De varios métodos

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probados, incluido los fluidos endovenosos y la observación, la dosis única de terbutalina subcutánea ha mostrado ser efectiva para detener temporalmente las contracciones prematuras resultando en una estadía más corta en el área de triaje del hospital,.25 (Categoría A) A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis segura no es efectivo para prevenir el parto pre-término.33,34,35 (Categoría D) La ritodrina es el único agente aprobado por la FDA para el trabajo de parto pretérmino. El Estudio Canadiense de Trabajo de Parto Pre-término no mostró mejora significativa en la mortalidad perinatal o en el retraso del parto con ritodrina comparada con un placebo.38 (Categoría C). Mientras que los agentes tocolíticos pueden prolongar el embarazo, “comprando tiempo” para la inducción esteroidea de la maduración pulmonar fetal y/o la transferencia materna a una unidad perinatal especializada, no han demostrado que mejoren el pronóstico perinatal o neonatal.33 (Categoría C) La terbutalina oral, usada luego de una tocólisis endovenosa exitosa, NO resulta ni en prolongación del embarazo ni en una reducción en la incidencia de trabajo de parto pre-término recurrente.39 (Categoría E) En forma similar, la terapia de mantenimiento con nifedipino oral no prolonga significativamente el embarazo en pacientes inicialmente tratadas con sulfato de magnesio endovenoso para el trabajo de parto pretérmino.10 (Categoría E) En un estudio pequeño, tanto la terbutalina por bomba, como el salino por bomba y la terbutalina oral aparecieron como equivalentes en la prevención del parto pre-término.41 (Categoría E) Una revisión sistemática de ensayos prospectivos randomizados que evalúan la eficacia de los tocolíticos orales en la prevención de trabajo de parto pre-término recurrente quedó inconcluso.42 Una vez que la paciente ha sido cuidadosamente evaluada y el manejo inicial se ha iniciado, se puede seleccionar a las candidatas para la terapia tocolítica a corto plazo según los siguientes criterios: 1. No deben haber contraindicaciones para la elección individual de la droga (ej., alergia) 2. No deben haber contraindicaciones para la prolongación del embarazo (ej., pre-eclampsia severa) 3. El feto debe ser saludable y capaz de resistir un mayor tiempo de gestación. 4. Debe haber un diagnóstico claro de trabajo de parto pre-término. 5. El cervix debe tener una dilatación menor a 4 centímetros.

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6. La edad gestacional debe estar entre 24 y 34 semanas. Terbutalina La terbutalina parenteral retarda el parto y reduce la frecuencia de nacimientos pre-término y peso bajo al nacer. Sin embargo, no se han detectado efectos benéficos en la mortalidad perinatal o en los desórdenes respiratorios neonatales severos.32,33,34 (Categoría A) La Terbutalina (Brethine, Bricanyl) tiene la ventaja de su administración endovenosa o subcutánea. Para el manejo inicial en el trabajo de parto pre-término, se elige tanto la ruta endovenosa o subcutánea. La infusión endovenosa usualmente se inicia con una frecuencia de .01 mg por minuto, con un aumento en la frecuencia de .005 mg por minuto cada 10 minutos hasta un máximo de .025 por minuto. Una vez que se ha logrado inhibir el trabajo de parto con este régimen, la frecuencia de infusión se disminuye a la dosis más baja aceptable para suprimir el trabajo de parto. Cuando se elige la ruta de administración subcutánea, se inyecta 0.25 mg de terbutalina subcutáneamente seguida de inyecciones subcutáneas repetidas cada 1 á 4 horas, según como se determine por la actividad uterina materna y la frecuencia de pulso. Ritodrina La ritodrina (Yutopar) actualmente sólo está disponible en su forma endovenosa. En el tratamiento inicial del trabajo de parto pre-término, la infusión se inicia a 0.1 mg por minuto y se aumenta a 0.05 mg por minuto cada 10 minutos hasta que se logre inhibir el trabajo de parto, hasta un máximo de 0.35 mg/min. Una vez que las contracciones han cesado, la frecuencia de infusión se reduce a .05 mg por minuto cada 30 minutos hasta la frecuencia de infusión más baja que sostenga la inhibición del trabajo de parto. Esto previene que la concentración plasmática de ritodrina se eleve más allá de lo requerido para inhibir el trabajo de parto. La duración de la infusión endovenosa de ritodrina es arbitraria, pero generalmente es de 12 á 14 horas después que el trabajo de parto ha sido inhibido. La infusión se mezcla colocando 150 mg en 500 ml de D5W (0.3 mg/ml), lo que generará un goteo en el que 50 mcg/min = 10 ml/hr. Los agonistas beta-adrenérgicos producen una variedad de efectos colaterales. Son comunes las palpitaciones, el tremor, las náuseas, los vómitos, el nerviosismo, la cefalea y la ansiedad. Los efectos colaterales menos comunes, que pueden causar una gran preocupación, son dolor toráxico y dificultad para respirar, los que pueden ser signos de edema pulmonar inminente. El edema pulmonar, el efecto colateral menos común, puede ser severo y se debe evitar usando la dosis de medicación más baja posible, evitando la terapia prolongada y el uso juicioso de los fluidos endovenosos. Los agentes beta-adrenérgicos también producen efectos fetales, incluyendo aumento de la frecuencia cardiaca fetal, lo que puede ser dañino en fetos

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comprometidos. En general, lo mejor es la dosis más baja efectiva de los agonistas beta-adrenérgicos para inhibir el trabajo de parto. Sulfato de Magnesio A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis seguras no es efectivo en prevenir los nacimientos pre-término.33,34,34 (Categoría D) El sulfato de Magnesio inicialmente es administrado en bolo endovenoso (4 á 6 gramos) seguido de infusión (1á 4 gramos por hora) para obtener una inhibición satisfactoria de las contracciones. El goteo se mezcla colocando 5 gramos de sulfato de magnesio en 250 ml de D5W (20 mg/ml), de manera que 2 gramos/hr = 100 ml/hr. Se debe medir la concentración sérica de sulfato de magnesio una hora después del bolo y por lo menos cada 4 horas mientras la paciente está con la infusión. Los niveles normales del magnesio sérico en mujeres gestantes son de 1.3 á 2.6 mg/dl. Los niveles terapéuticos para la inhibición del trabajo de parto usualmente están entre 5.5 á 7.5 mg/dl. Usualmente se debe hacer seguimiento a los reflejos patelares de la paciente como una guía junto a la cama de la paciente para adecuar los niveles de magnesio. El sulfato de magnesio en forma oral o gluconato de magnesio, no parece ser efectivo para prevenir o tratar el trabajo de parto pre-término.43 (Categoría C) La duración de la terapia con magnesio debe ser guiada por la respuesta clínica. La práctica de retirar gradualmente el sulfato de magnesio no parece ser beneficioso y sólo resulta en hospitalizaciones más largas y aumenta los costos del cuidado de la salud sin ninguna mejora en el pronóstico.44 (Categoría E) Los efectos colaterales comunes del sulfato de magnesio incluyen sudoración, calentura, bochorno, náuseas transitorias, vómitos, cefalea y palpitaciones. El paro respiratorio puede ocurrir si se desarrollan niveles tóxicos. El magnesio cruza la placenta libremente, pero no hay ninguna asociación entre la terapia con magnesio y efectos adversos significativos en el feto. Si se presentan algunos síntomas neuromusculares, se deben revisar los niveles de calcio y magnesio. El gluconato de calcio, un antagonista del magnesio y el antídoto para la toxicidad del magnesio, debe estar disponible junto a la cama. Si se desarrollan signos de toxicidad, se debe administrar una dosis de 1 gramo de gluconato de calcio endovenoso en 3 minutos. Antibióticos Empíricos Entre las mujeres en trabajo de parto pre-término con membranas intactas, los estudios recientes han demostrado resultados controversiales acerca de si los antibióticos empíricos retardan el parto pre-término. Un meta-análisis de la Colaboración Cochrane encontró que el uso empírico de antibióticos en este grupo no mejoró significativamente la duración del embarazo y aumentó ligeramente la mortalidad perinatal.45 (Categoría D)

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Manejo de la Ruptura Prematura de Membranas El manejo de la paciente que ingresa con PROM depende enteramente de si el feto está a término (PROM) o es pre-término (PPROM). Esta determinación significa la revisión de múltiples parámetros de edad gestacional, incluyendo la fecha de última regla, documentación del tono cardiaco fetal, medidas seriadas de la altura uterina , y edad gestacional mediante ultrasonido, especialmente cuando se obtiene tempranamente en el embarazo. Al momento del ingreso, la información de ayuda adicional puede incluir las medidas ultrasonográficas o el peso fetal estimado y el resultado de los análisis de líquido amniótico. Si la combinación de estos datos sugiere que el feto tiene por lo menos 36 semanas, pesa 2500 gramos o más, ha logrado madurez pulmonar por amniocentesis, o tiene los 3, el feto probablemente esté listo para el parto, y puede ser manejado como una PROM a término. Por otro lado, si los parámetros de la edad gestacional sugieren que el feto tiene 32 á 34 semanas o menos, el peso es menor a 2500 gramos o la amniocentesis muestra inmadurez pulmonar, el feto es claramente pre-término, y la tocólisis puede ser apropiada. En las mujeres que están entre 34 y 36 semanas de gestación, la situación es menos clara. En esos casos, la determinación de la madurez pulmonar fetal y la consulta con un perinatólogo puede permitir al clínico tomar decisiones de manejo más claras. Ruptura Prematura de Membranas en el Pre-término Cuando se confirma la ruptura de membranas antes de las 37 semanas y el parto parece inevitable pero no inminente, se debe considerar la decisión de transferir a la madre a un hospital con una unidad de cuidados intensivos neonatales. El uso de tocolíticos de largo plazo en la PPROM no ha demostrado que produzca una prolongación clínica significativa de la gestación o que reduzca la mortalidad perinatal. Sin embargo, el uso de tocolíticos de corto plazo que permiten la administración de corticosteroides maternos o que suprimen el trabajo de parto durante la transferencia a alguna institución, usualmente es un enfoque seguro y efectivo. Los corticosteroides han demostrado que disminuyen el síndrome de dificultad respiratoria sin aumentar la infección en el grupo de PPROM.30 Antes de la transferencia se debe realizar la consulta con un obstetra o un perinatólogo en la institución de referencia. Se deben evitar los tactos vaginales, puesto que esto acorta el período de latencia antes que el trabajo de parto se inicie.20 (Categoría D) El período de latencia del trabajo de parto espontáneo es inversamente proporcional a la edad gestacional al momento de la ruptura. El 90 % de

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pacientes a término entran en trabajo de parto dentro de las 24 horas. Entre las 28 y 34 semanas de gestación, el 50 % de pacientes entra en trabajo de parto dentro de las primeras 24 horas y el 80 % entra en trabajo de parto dentro de la primera semana.46 Como tal, en la ausencia de signos manifiestos de infección u otro compromiso fetal, el embarazo se puede prolongar para permitir un tiempo adicional al desarrollo de la maduración pulmonar. No se deben realizar exámenes vaginales durante este tiempo, a menos que haya evidencia que el trabajo de parto activo puede haberse iniciado. Los signos potenciales de infección deben evaluarse continuamente, tales como la fiebre materna y la taquicardia fetal y materna. Siendo no específicos, los cambios en estos parámetros pueden llevar a la decisión clínica de realizar el parto lo más pronto posible, antes que continuar con el manejo expectante. La terapia antibiótica en la PPROM es efectiva en prolongar el embarazo y reducir la morbilidad materna y neonatal. No hay pruebas estadísticas que prueben que su uso mejora la mortalidad neonatal. Hay datos insuficientes que recomiendan el uso de rutina de los antibióticos en la PPROM.47 (Categoría C) Ruptura Prematura de membranas a Término Si se desea un parto vaginal, la paciente puede tener un manejo expectante con observación, anticipando el desarrollo espontáneo del trabajo de parto. Se deben administrar los antibióticos intraparto que previenen la enfermedad estreptocócica del grupo B si la paciente tiene probabilidad de tener el parto 18 horas o más después de la ruptura de membranas, desarrolla fiebre mayor o igual a 38 grados Celsius, o llena los criterios esquematizados abajo. Si el feto está suficientemente maduro para permitirse el parto, se debe tomar una decisión sobre si se debe permitir el trabajo de parto espontáneo o se debe inducir el trabajo de parto. La controversia persiste acerca de cuándo se debe inducir el trabajo de parto. En pacientes a término con PROM, cerca del 90 % iniciarán el trabajo de parto espontáneo dentro de las siguientes 48 horas. En las mujeres con PROM el inicio de la oxitocina puede disminuir la frecuencia de las infecciones sin aumentar la tasa de cesáreas, a pesar que puede aumentar el uso de la analgesia durante el trabajo de parto.48 (Categoría A) Se debe considerar la inducción del trabajo de parto con oxitocina al primer signo de una posible infección. Para una paciente a término con un cervix desfavorable, la inducción del trabajo de parto con prostaglandinas o con análogos de la prostaglandina (ej., gel de PG E2a, misoprostol vaginal y oral y otros) parece que disminuye el riesgo de infección materna (corioamnionitis) y la admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales, y no parece aumentar la tasa de partos por cesárea.49 (Categoría A) La inducción del trabajo de parto con prostaglandinas oral o vaginal en mujeres con PROM a término o cerca de él, disminuye su riesgo de analgesia epidural y monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal. La

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inducción con oxitocina puede usarse después del uso de las prostaglandinas si el trabajo de parto no se inicia enseguida.60 (Categoría A)

Parto del Bebé Prematuro A pesar de los mejores esfuerzos para reducir el riesgo y la tocólisis a corto plazo, los partos prematuros todavía ocurren. Los narcóticos para controlar el dolor materno pueden tener efectos profundos en los bebés prematuros y se debe limitar su uso en lo posible.51 (Categoría C) las malas presentaciones son comunes y se deben anticipar. La dilatación cervical completa puede llegar a menos de 10 centímetros en un parto pre-término. No se han mostrado diferencias significativas entre las políticas electivas y selectivas para el parto por cesárea en el pronóstico fetal, neonatal o materno. No hay evidencias significativas suficientes para evaluar el uso de políticas de cesáreas electivas entre las 24 á 36 semanas de edad gestacional.52 (Categoría C) Se debe solicitar asistencia neonatal adicional, si estuviera disponible, antes del parto. Las consideraciones éticas pueden ser formidables cuando la viabilidad no está clara. La placenta prematura puede alumbrarse después y puede ser difícil de extraer manualmente. Se debe intentar la oxitocina endovenosa y una espera vigilante en la paciente estable.

Prevención de la Infección por Estreptococo Grupo B La instalación temprana y tardía de la infección del estreptococo grupo B (GBS) en el neonato causa morbilidad y mortalidad significativa. El trabajo de parto pretérmino, la ruptura de membranas pre-término y una ruptura de membranas prolongada han sido todas asociadas con un aumento del riesgo neonatal a la enfermedad por GBS. La controversia continúa acerca de cómo detectar la colonización del GBS (tamizaje de rutina vs tamizaje del factor de riesgo) y cómo prevenir la transmisión neonatal. Mientras que la profilaxis contra la GBS reduce el riesgo de infección neonatal en aproximadamente 85 %, la mortalidad neonatal parece no cambiar.53 Los Centros de Control de Enfermedad (CDC) ofrecen las siguientes recomendaciones, también aprobadas por la Academia Americana de Pediatría: 1. Opte por hacer tamizaje a todas las mujeres entre 35 á 37 semanas con cultivo anogenital (enfoque basado en el tamizaje), o elija no hacer tamizaje de rutina (enfoque de factor de riesgo). Se le debe ofrecer antibióticos profilácticos en trabajo de parto a todas las mujeres con cultivo GBS positivo. Los antibióticos orales no son efectivos y no se deben usar cuando se encuentran cultivos positivos durante el cuidado prenatal (con la excepción de bacteriúria GBS, discutida abajo).

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2. Si los cultivos anteriores no se encuentran disponibles, se debe ofrecer profilaxis intraparto a todas las mujeres con factores de riesgo conocido, tal como fiebre materna mayor a 38 grados Celsius, edad gestacional menor a 37 semanas, bebé anterior con enfermedad por estreptococo grupo B o ruptura de membranas mayor a 18 horas. 3. Los cultivos anogenitales se deben obtener en todas las mujeres con PROM de menos de 37 semanas, si todavía no se han realizado, y usar la guía de profilaxis al momento del trabajo de parto. 4. Se debe dar profilaxis intraparto a todas las mujeres con un bebé anterior infectado con GBS. 5. Las mujeres con bacteriúria por GBS en el embarazo deben ser tratadas al momento del diagnóstico y nuevamente en el intraparto. 6. El tratamiento intraparto debe ser: Penicilina G, 5 millones de unidades inicialmente endovenosa, luego 2.5 millones de unidades endovenosa cada 4 horas hasta el parto. Ampicilina 2 gramos inicialmente endovenoso, seguido por 1 gramo endovenoso cada 4 horas y puede ser usado inclusive durante el parto. Si la paciente es alérgica a la penicilina, existen 2 opciones para la quimioprofilaxis: Clindamicina 900 mg endovenoso cada 8 horas hasta el parto Eritromicina 500 mg endovenoso cada 6 horas hasta el parto

7. Observe al bebé por sepsis: a. Si el bebé tiene síntomas o la edad gestacional es menor a 35 semanas, se debe hacer una evaluación completa de sepsis (recuento sanguíneo completo, cultivo de sangre, radiografía de tórax y una posible punción lumbar) y está indicada la terapia antibiótica empírica mientras se esperan los resultados del cultivo (48 á 72 horas). b. Si el bebé es mayor a 35 semanas, y la madre recibió terapia de profilaxis menos de 4 horas antes del parto, está indicada una

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evaluación para sepsis (CBC y cultivo de sangre), con observación estrecha de los resultados pendientes. c. Si el bebé tiene más de 35 semanas de gestación, y la madre recibió profilaxis más de 4 horas antes del parto, está indicada la observación por lo menos durante 48 horas.

Resumen El parto pre-término es la única causa de la mayor morbilidad y mortalidad en Norteamérica. Manejar adecuadamente el parto pre-término tiene el potencial de salvar más vidas y mejorar el sufrimiento que cualquier otra intervención relacionado con el embarazo. Este capítulo presenta un enfoque al diagnóstico y manejo del trabajo de parto pre-término y la PROM/PPROM, incluido el reconocimiento del factor de riesgo, la evaluación inicial y el manejo. También se dirige a la prevención de la infección neonatal por estreptococo grupo B.

Resumen Tabla de Recomendaciones Categoría A Tratar la vaginosis bacteriana estrictamente definida con metronidazol oral y eritromicina reduce los partos pre-término en las mujeres de alto riesgo.13 El tratamiento de las mujeres asintomáticas con vaginosis bacteriana con metronidazol solo, no reduce la ocurrencia del parto pre-término o el pronóstico perinatal adverso.14 Los corticosteroides son altamente efectivos en prevenir el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular y la mortalidad del bebé en el trabajo de parto pre-término antes de las 34 semanas y en la PROM antes de las 32 semanas.27,28,29,30,31 La dosis única de terbutalina subcutánea es efectiva en detener en forma temporal las contracciones uterinas, y resulta en una estadía más corta en el área de triaje del hospital en relación a varios métodos probados.25 La terbutalina o la indometacina oral/rectal pueden retardar el parto hasta por 7 días y reducir la frecuencia de los nacimientos pre-término y bajo peso al nacer. Sin embargo, no se han detectado efectos benéficos en la mortalidad perinatal o en los desórdenes respiratorios neonatales severos.32,33,34 Cuando las membranas se rompen antes de iniciarse el trabajo de parto a término, se puede administrar oxitocina o prostaglandinas con bajo riesgo.48,49,50

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La guía de CDC recomienda la profilaxis del estreptococo grupo B.53,54 La antibióticoterapia después de un cultivo positivo de orina entre las 12 y 16 semanas por bacteriúria asintomática reduce la incidencia del parto pre-término y de los neonatos de bajo peso al nacimiento.3,4,5 Categoría C Hay evidencias inconclusas sobre la efectividad de los programas de educación multicomponentes para prevenir el parto pre-término en mujeres con embarazo de bajo riesgo. 6 El uso del monitoreo uterino en casa no ha demostrado beneficio consistente en reducir la frecuencia de partos pre-término en mujeres de alto riesgo, a pesar del hecho de que el monitoreo aumenta el uso de tocolíticos profilácticos y las visitas no programadas al consultorio o al hospital. 7,8 A pesar que la prueba negativa de fibronectina fetal parece ser de utilidad para descartar el parto pre-término en las siguientes dos semanas, las implicancias clínicas de una prueba positiva no han sido totalmente evaluadas. 17 El transporte materno a un centro de tercer nivel de cuidado antes de las 32 á 34 semanas de edad gestacional disminuye la mortalidad neonatal. 24 No hay suficiente evidencia para evaluar si la terapia antibiótica de dosis única o prolongada es más efectiva para el tratamiento de la bacteriúria asisntomática. 23 Los bloqueadores de los canales de calcio, particularmente la niferipina, inhibe las contracciones uterinas, pero su papel en el manejo del trabajo de parto pretérmino no esta definido.34 La antibiótico terapia en la PPROM es efectiva para prolongar el embarazo y reducir la morbilidad infecciosa maternal y neonatal. No hay estadísticas que prueben su beneficio y que su uso mejore la mortalidad neonatal. No hay datos suficientes que recomiendan los antibióticos empíricos en la PPROM. 47 Los narcóticos para controlar el dolor materno deben limitarse en el manejo del trabajo de parto pre-término.51 No hay evidencia suficiente para evaluar el uso de políticas para la cesárea electiva entre las 24 y las 36 semanas de edad gestacional.52 El ultrasonido transvaginal es más confiable que el examen cervical digital para evaluar el tamaño cervical como un indicador de la probabilidad del parto pretérmino.57,59 Proporciona la mayor ayuda en predecir el nacimiento pre-término en pacientes que son sintomáticas o tienen factores de riesgo conocido. 60,61

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La fibronectina fetal combinada con el ultrasonido transvaginal es mejor que cualquiera de estas pruebas solas para identificar pacientes que finalmente experimentarán parto pre-término.60,62,63 Categoría D Hay evidencia imparcial para excluir el monitoreo uterino en casa en los embarazos de bajo riesgo.7,8,9 Los exámenes vaginales digitales deben evitarse en los grupos de PPROM, debido a que disminuyen el periodo de latencia antes del inicio del trabajo de parto.20 A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis seguras no es efectivo para prevenir los nacimientos pre-término.33,34,35 El uso empírico de antibióticos en el trabajo de parto pre-término no mejora significativamente la duración del embarazo y aumenta ligeramente la mortalidad perinatal. 45 El tamizaje de rutina para la infección del tracto urinario con dipstick por nitratos o leucocitos estearasas no es efectivo.4 Se deben realizar cultivos. Categoría E Los programas de apoyo social dirigidos, tal como el contacto telefónico diario han fracasado en reducir la frecuencia de partos pre-término. 9,10 No hay beneficio de la hidratación endovenosa en el resultado del embarazo o la duración del triaje.25 La terbutalina oral después de la tocólisis endovenosa exitosa, no resulta ni en prolongación del embarazo ni en la reducción de la incidencia del trabajo de parto pre-término.19 La indometacina usada para el trabajo de parto pre-término tiene un efecto constrictivo reversible significativo en el ductus arterioso del feto que está asociado con cambios secundarios en el ventrículo derecho.36 References 1. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th Edition, Lippincott Williams and Wilkins, Page 257. (Level 111) 2. Ventura SJ, Martin A Curtin SC, Matthews TJ, Park NM. Final data for 1998. National vital statistics reports, vol 48, no. 3. Hyattsville, Maryland. National Center for Health Statistics, 2000, pp. 2-3.

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E: Vigilancia Fetal Intraparto

R. Eugene Bailey, M.D. Kim Hinshaw, MB, BS, MRCOG Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Al final de esta discusión y taller, los participantes serán capaces de: 1. Revisar el origen del Monitoreo Electrónico Fetal Continuo (CEFM) y las evidencias actuales acerca de su uso como un examen de tamizaje. 2. Identificar los factores importantes en escoger una técnica de vigilancia fetal. 3. Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrónico fetal continuo. 4. Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del monitoreo fetal. 5. Desarrollar un plan basado en la evaluación general de la madre y el feto. 6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal.

Introducción Historia del CEFM En el siglo XVII, Phillipe LeGaust describió por primera vez los “latidos cardíacos fetales”. Posteriormente, en 1818, Francois Mayor escuchó los latidos cardíacos fetales con “la oreja en el abdomen”. Con la invención del estetoscopio, Evory Kennedy y otros describieron haber escuchado los latidos cardíacos fetales sin ninguna dificultad por primera vez en 1838. La modificación de este estetoscopio se introdujo en 1917 por Davis Hills con la invención del “head estethoscope”. Sin embargo, el estetoscopio no pudo detectar los cambios sutiles ni proporcionar una vigilancia fetal continua. Esta dificultad fue superada a finales de 1960 con el desarrollo del monitoreo fetal electrónico (EFM), y su uso devino rápidamente en una rutina obstétrica. Para 1980, a lo largo de todo Estados Unidos, cerca de la mitad de las mujeres en trabajo de parto tuvieron monitoreo continuo (CEFM). El uso del CEFM se incrementó de 44.6% de nacimientos vivos en 1980 a 62.2% en 1988. Para 1992, el 73.7% de embarazadas en los Estados Unidos fueron monitorizadas electrónicamente.1 Los que proponen esta técnica esperan que, como herramienta de tamizaje, la tecnología de CEFM pueda prevenir el compromiso o muerte fetal, disminuir la incidencia de parálisis cerebral y disminuir el número de litigios. Hasta la fecha, ha fracasado en llevar a cabo estas expectativas.

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Indicaciones para el CEFM Las indicaciones para el CEFM pueden incluir aquellas que se relacionan con problemas médicos maternos, factores de riesgo relacionados con el embarazo y complicaciones en el trabajo de parto: Indicaciones Maternas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Hipertensión Diabetes Enfermedad Cardiaca Hemoglobinopatía Anemia Severa Hipertiroidismo Enfermedad Vascular y del Colágeno Enfermedad Renal

Indicaciones Fetales 1. 2. 3. 4. 5.

Embarazo múltiple Retardo de Crecimiento Intrauterino Trabajo de Parto Pre-término (menor a 37 semanas) Presentación Podálica Isoinmunización Rh

Indicaciones en Trabajo de Parto 1. Trabajo de Parto Inducido o Acentuado (augmented) 2. Trabajo de Parto Prolongado 3. Anestesia regional, particularmente después del bolo inicial y después que llega a la máxima dosis (no se requiere CEFM con infusión epidural móvil o continua) 4. Actividad Uterina Anormal 5. Líquido Meconial 6. Frecuencia de latidos cardíacos fetales sospechosa a la auscultación 7. Frecuencia cardiaca fetal anormal en el trazado de admisión (20 minutos de trazado en papel) 8. Sangrado vaginal en el trabajo de parto La mayoría de mujeres permanecen en bajo riesgo y se puede utilizar la auscultación intermitente estructurada.

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Efectos de la Vigilancia Fetal en las Pacientes, Personal de Apoyo y de Planta Se debe considerar el efecto que la vigilancia fetal tiene sobre todas las personas presentes durante el trabajo de parto y el expulsivo. El uso del CEFM reduce la movilidad, reduce el contacto entre la mujer y su pareja y elimina la necesidad de un contacto más estrecho con la obstetriz. Las mujeres sienten que sus movimientos están limitados con el CEFM, pero sus preferencias en relación al método de monitoreo son menos importantes que el apoyo que reciben del personal de planta y sus acompañantes.2,3,12 (Categoría C) El CEFM nunca debe ser usado como un sustituto del cuidado continuo durante el trabajo de parto. Pronóstico con el EFM Continuo El único beneficio significativo demostrable por el uso de rutina del CEFM es la reducción en las convulsiones neonatales en el periodo inmediato de recién nacido inmediato, a pesar que al final del primer año estos neonatos no sufrieron ninguna secuela tardía. No se han demostrado diferencias significativas en el puntaje por debajo de 7 en el Apgar al minuto-uno, en la proporción de admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales ni en la muerte perinatal. Aún usada en combinación con la muestra de pH del cuero cabelludo fetal, el CEFM no ha mostrado que disminuya la mortalidad perinatal o que reduzca la incidencia de parálisis cerebral.2,3,6-11 El uso del CEFM sí incrementa la proporción de cesáreas y de partos instrumentados, con el riesgo de que las cesáreas sean mayores en los embarazos de bajo riesgo.1 El CEFM utilizado solo, incrementa la proporción de cesáreas en 160%. Cuando se le usa en combinación con la muestra de pH en cuero cabelludo, la proporción de cesáreas todavía se incrementa en un 30%.2,4,11 Hay muy poca evidencia para la inclusión o exclusión del monitoreo fetal electrónico en los embarazos de alto riesgo*.44 (Categoría C) Existe evidencia imparcial para excluir el CEFM en los embarazos de bajo riesgo.44 (Categoría D) En una revisión sistemática de estudios que habían evaluado el CEFM, se obtuvieron evidencias de nivel I, que se van hacia los dos extremos del tema – algunos mostrando beneficios y otros mostrando daño.1,2,4,6,7 El único beneficio clínico significativo del uso del CEFM de rutina fue la reducción de las convulsiones neonatales.1 El beneficio a largo plazo de ese hallazgo requiere ser evaluado.1 (Categoría A) Cualquier beneficio potencial del CEFM debe ser evaluado a la luz del estado de riesgo de la paciente. Se debe hacer una decisión conjunta entre el médico y la mujer embarazada con respecto al uso del CEFM vs la auscultación intermitente estructurada (SIA) durante el trabajo de parto. 1,12 (Categoría C) * Se define como alto riesgo la edad materna avanzada, líquido amniótico meconial, hipertensión, proteinuria, mala presentación, complicaciones médicas, problemas de placenta o de cordón, pronóstico pobre en embarazos anteriores y prematuridad.43

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Factores a Considerar para la Elección de la Técnica de Vigilancia Fetal La oportunidad de emplear la auscultación intermitente estructurada (SIA) puede o no existir en una determinada sala de partos, dejando el monitoreo electrónico fetal continuo (CEFM) como la única opción. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) presenta el monitoreo auscultativo como una elección aceptable en los embarazos de bajo riesgo.13 (Categoría C) La selección de la técnica de monitoreo dependerá de lo siguiente: Riesgo de la madre y el feto La decisión de elegir entre SIA o CEFM se inicia al evaluar el riesgo de la madre y el feto, con la finalidad de identificar el riesgo fetal de muerte intraparto o daño neurológico. Después de categorizar los factores de riesgo, se puede realizar la decisión de cuál es el mejor procedimiento para lograr una vigilancia fetal óptima. Disponibilidad del personal de planta y nivel de capacitación Uno de los pasos críticos en seleccionar el método de vigilancia fetal es una estimación de la disponibilidad del personal en el piso de atención de parto, especialmente en el caso de SIA. El nivel de capacitación de las enfermeras que pueden no estar acostumbradas al SIA debe evaluarse. Educación continua debe ser utilizada para familiarizar a las enfermeras con la técnica de monitoreo auscultativo o para fortalecer sus habilidades y nivel de capacitación. Consentimiento informado de la paciente La discusión acerca de cómo el feto deberá ser monitorizado durante el trabajo de parto debe llevarse a cabo antes del inicio del trabajo de parto, de manera que las opciones se puedan explorar y cualquier pregunta pueda ser respondida. En este momento se deben revisar las ventajas y desventajas del CEFM y SIA, y así poder determinar en forma más efectiva las preferencias de las pacientes. Auscultación Intermitente Estructurada La decisión de utilizar auscultación intermitente vs CEFM debe ser hecha en conjunto por el médico y la paciente.1 (Categoría A) Frecuencia de la Auscultación Hasta la fecha, no se han hecho estudios para estimar la frecuencia óptima en el uso de la SIA continua.15

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El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) sugiere lo siguiente para la frecuencia de SIA:13 (Categoría C)

Fase activa – Segundo estadío –

Embarazo de Bajo Riesgo

Embarazo de Alto Riesgo

Cada 15 a 30 minutos Cada 5 a 15 minutos

Cada 15 minutos Cada 5 minutos (o después de cada contracción)

Se puede lograr una implementación exitosa del SIA tomando en cuenta las siguientes guías:14 (Categoría C) 1. La presencia de enfermeras experimentadas es necesaria en el empleo de la técnica de auscultación, palpación de las contracciones y el reconocimiento de los cambios en la frecuencia cardiaca fetal. 2. Se debe desarrollar una política institucional indicando la técnica y la frecuencia de su realización. 3. Las intervenciones clínicas deben seguir cuando no hay hallazgos confiables. 4. La razón enfermera-feto requiere ser uno a uno, dado que el tono cardiaco fetal debe ser escuchado cada 15 minutos. Se realizaron estudios controlados comparando IA y EFM realizados por obstetrices y enfermeras entrenadas con atención constante a cada paciente durante el trabajo de parto. La Asociación de Salud para las Mujeres, Enfermeras Neonatales y Obstetrices han recomendado:16 (Categoría C) 1. Cada 15 a 30 minutos en la fase activa o primer estadío del trabajo de parto. 2. Cada 5 minutos en el segundo estadío del trabajo de parto con pujo. Estime la FCF antes de: 1. Inicio de trabajo de parto realizando el procedimiento 2. Paciente en deambulación 3. Administración de medicamentos 4. Administración o inicio de la analgesia/anestesia

Estime la FCF después de: 1. Admisión de la paciente 2. Ruptura de membranas espontánea o artificial 3. Examen vaginal 4. Patrón anormal de actividad uterina (ej. Aumento del tono basal o taquisistolia) 5. Evaluación de la analgesia/ anestesia (mantenimiento, incremento o disminución de dosis)

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Procedimiento para Realizar la Auscultación Intermitente La Auscultación Intermitente Estructurada (SIA) de la frecuencia cardiaca fetal se realiza usando una unidad Doppler manual. Inicialmente el abdomen será palpado para determinar la posición del feto (maniobras de Leopold) y el Doppler es colocado sobre el área de máxima intensidad de los tonos cardiacos fetales. Se debe diferenciar el pulso materno del pulso fetal. Se debe palpar una contracción uterina durante el período de auscultación para determinar la relación y se debe contar la FCF entre contracciones por lo menos por 60 segundos para determinar el promedio de las frecuencias de la línea de base. Posteriormente, la FCF se debe contar después de una contracción uterina por 60 segundos para identificar la respuesta fetal a la fase activa del trabajo de parto.14 Monitoreo Electrónico Fetal Continuo (CEFM) El CEFM ilustra la limitación común de los avances tecnológicos, especialmente cuando se aplica a la población general como una herramienta de tamizaje. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja (ej. Pronóstico pobre en un embarazo de bajo riesgo), el uso del CEFM para descartar asfixia puede producir resultados falsos positivos. Por tanto, un trazado poco normal no es bueno para predecir un pronóstico pobre (baja especificidad). Por ejemplo, los cambios más asociados con parálisis cerebral, como desaceleraciones tardías múltiples y variabilidad reducida, no pueden ser usadas para predecir la parálisis cerebral, puesto que tienen una proporción de falsos positivos de 99.8%.11 Sin embargo, un trazado normal es predictivo de un buen pronóstico (alta sensibilidad). El Instituto Nacional de Salud del Niño de los Estados Unidos llegó al consenso que una frecuencia cardiaca fetal y variabilidad normales, en ausencia de desaceleraciones determina que “el feto no está en riesgo de acidemia”. Se ha determinado que más del 90% de parálisis cerebral no está asociada a eventos en el intraparto, y la mayoría de asfixias perinatales, aún siendo severas, no resultan en pronósticos neurológicos a largo tiempo.13 La mayoría de problemas encontrados con el CEFM están relacionados a la falta de conformidad en la interpretación de la hoja de monitoreo fetal y generalmente a una pobre educación en relación a una evaluación y respuesta inclusive. Las siguientes áreas principales de preocupación fueron enumeradas en el Cuarto Reporte Anual de la Encuesta Confidencial de Muerte Perinatal y Muertes en la Infancia (CESDI) en el Consorcio de Investigación de la Salud de la Madre y el Niño: 1. Falla al realizar el CEFM cuando existía una indicación válida. 2. Fracaso en asegurar una buena calidad del trazado, cuando se encontraba indicado. 3. Fracaso en reconocer el trazado de la frecuencia cardiaca fetal como normal o anormal .

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4. El uso de estimulantes uterinos o de analgesia regional en la presencia de anormalidades no resueltas de la frecuencia cardiaca fetal. 5. Fracaso en actuar apropiadamente cuando la frecuencia cardiaca fetal es anormal. 6. Demora en realizar el expulsivo una vez que el compromiso fetal se sospechó o fue identificado. Interpretación de las Anormalidades de la Frecuencia Cardiaca Fetal Fisiología Los cambios en el patrón de la FCF están mediados por el nervio vago y los quimiorreceptores y barorreceptores del arco aórtico y cuerpo carotídeo en respuesta a los cambios en el oxígeno, dióxido de carbono, ión hidrógeno y la presión arterial. Puesto que no es práctico medir continuamente la oxigenación y el pH fetal, el patrón de la FCF es una medida indirecta del equilibrio ácido-base fetal.

DR C BRAVADO La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona una interpretación sistemática del trazado de la FCF tanto para el CEFM como para la SIA. 18-22 (Categoría C) En esta nemotecnia al usar ambas técnicas, se definirá como “trazado” a la representación gráfica tanto de la actividad uterina como de la frecuencia cardiaca fetal si se emplea el CEFM, o a una combinación de auscultaciones intermitentes entre las contracciones (línea de base) y durante intervalos de 5 segundos en un periodo de 60 segundos durante y después de la palpación de las contracciones, si se usa la SIA. DR C BRAVADO Determine Risk Contractions Baseline RAte Variability Accelerations Deselerations Overall Assessment

Determine el riesgo Contracciones Frecuencia de la Línea de Base Variabilidad Aceleraciones Desaceleraciones Apreciación completa

Determinar el Riesgo Antes de que cualquier trazado de la FCF pueda ser interpretado, se debe conocer los antecedentes de la paciente, de manera que los riesgos se puedan determinar. La reserva fetal se estima valorando la situación clínica. ¿Es un recién nacido a término, de bajo riesgo, o hay presencia de retardo en el crecimiento o líquido meconial? ¿El trabajo de

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parto está avanzando adecuadamente, o hay una distocia asociada? ¿Hay probabilidad de un parto vaginal asistido? También es importante considerar si hay múltiples factores de riesgo presentes, antes que enfocar en un solo factor de riesgo. Por ejemplo, fumar como un factor de riesgo aislado, puede no cambiar el abordaje tomado clínicamente; mientras que fumar en una adolescente con anemia por deficiencia de hierro y problemas de alimentación puede señalar una situación de alto riesgo. Contracciones El monitoreo electrónico fetal usa un transductor a presión (sea externo o un catéter de presión interno) para medir la amplitud y frecuencia de las contracciones. No es posible estimar la fuerza de las contracciones desde un transductor externo, pero se puede medir la fuerza si se coloca un catéter a presión intrauterino. Se debe estimar la frecuencia y regularidad con que las contracciones uterinas están ocurriendo y si hay o no evidencia de hiperestimulación. Es difícil reconocer las desaceleraciones de la FCF sin establecer cuándo una contracción comienza y termina. Frecuencia de la Línea de Base Se dice que ocurre un cambio en la línea de base de la FCF cuando persiste por 10 minutos o más. Esta definición es fundamental para interpretar los cambios en los patrones de la FCF. El rango normal es de 110 á 160 latidos por minuto. Cuando se realiza la SIA, el promedio de la frecuencia de la línea de base debe ser determinada entre las contracciones. Un cambio en la frecuencia de la línea de base se puede deber a prematuridad, cambios en el estado fetal, fiebre materna, posición o medicación. Un incremento gradual en la línea de base acompañado por una disminución de la variabilidad o desaceleraciones (o ambas) frecuentemente indica hipoxia fetal. Bradicardia Una bradicardia leve se define como una frecuencia de 100 á 110 latidos por minuto (lxm). Si no está asociada a otras anormalidades, tales como disminución de la variabilidad o desaceleraciones, no indica hipoxia. La bradicardia leve está asociada con recién nacidos post-término y la presentación occípito-posterior. Pueden verse frecuencias transitorias menores a 100 latidos por minuto en fetos con enfermedad congénita del corazón o con defectos en la conducción miocárdica, asociados a enfermedad vascular del colágeno en la madre. La bradicardia prolongada, sola o asociada con otras anormalidades, puede indicar hipoxia fetal severa. Taquicardia Los movimientos fetales, la ansiedad materna o la fiebre, la deshidratación materna o la cetosis y los agentes beta-adrenérgicos, pueden causar taquicardia no asociada a hipoxia. El feto inmaduro, la tirotoxicosis y la anemia pueden causar una taquicardia leve. En

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estas situaciones la variabilidad será normal, y la taquicardia usualmente es menor a 180 lxm. Una taquicardia persistente mayor a 180 lxm, especialmente si hay presencia de fiebre materna, sugiere una corioamnionitis. Una frecuencia cardiaca fetal mayor a 200 lxm frecuentemente se debe a arritmia fetal u otra anormalidad congénita. Variabilidad La frecuencia cardiaca fetal normalmente exhibe una variabilidad con un cambio de 10 á 15 lxm en promedio de la frecuencia de la línea de base. Esta variabilidad está ligada al sistema nervioso central del feto (SNC) y refleja la actividad cerebral. Por eso es una llave vital para determinar la condición completa del feto. La ausencia de la variabilidad en la línea de base es el hallazgo más específico asociado a asfixia fetal, pero continúa teniendo poca sensibilidad, identificando sólo el 17 % de la asfixia fetal en un estudio pequeño.23 En estos casos, el valor predictivo positivo estimado estuvo en un rango de 2.6 % a 18.1 % y el valor predictivo negativo en un rango que fue de 98.3 % a 99.5 %. Entonces, cuando la variabilidad está presente se correlaciona con un buen pronóstico. La detección es más exacta colocando directamente un electrodo en el cuero cabelludo, aunque los nuevos transductores externos han mejorado su habilidad de detectar la variabilidad. Para la auscultación intermitente, es difícil interpretar la variabilidad usando la misma nomenclatura que para el CEFM. Sin embargo, lo que se puede hacer es monitorizar la FCF por intervalos de 5 segundos sobre 60 segundos y establecer que allí hay una variabilidad en un grupo de 12 números (por ejem., 10,12, 12, 13, 10 11, 13,12, 10, 10, 12, 12). Si se obtuviera lo siguiente, puede representar una disminución de la variabilidad (10, 10, 10, 11, 10, 10, 10, 10, 11, 10, 10, 11). La cantidad de variabilidad está afectada por la condición fetal y por múltiples causas diferentes a la insuficiencia útero-placentaria. Los recién nacidos normales pueden tener una disminución en la variabilidad de causa desconocida. Los ciclos de sueño de 20 á 40 minutos o mayores pueden causar una disminución en la variabilidad de la FCF. Medicamentos, incluido los analgésicos, los anestésicos, los barbitúricos, los tranquilizantes, la atropina y el sulfato de magnesio, pueden incluso inducir períodos de silencio en el patrón de la FCF sin compromiso fetal. La administración de esteroides para inducir la maduración pulmonar en el feto también reduce la variabilidad.2 Un feto con anencefalia tendrá una línea de base relativamente plana. La pérdida de la variabilidad es el patrón más indicativo del incremento del riesgo, puesto que puede ser un resultado acumulado de factores previos preocupantes y puede indicar descompensación de los mecanismos fetales de compensación. Cuando se acompaña de desaceleraciones variables tardías, la disminución de la variabilidad incrementa la posibilidad de acidosis fetal y un puntaje de Apgar bajo si no se corrige. Patrón Sinusoidal

Este patrón de onda sinusoide, suave y ondulante se define por una amplitud de 10 lxm en un ciclo de 2 á 5 minutos que dura por lo menos 2 minutos. Este puede ser un patrón terminal que representa una alteración severa del neonato y requiere de intervención 9

inmediata. Está asociado a anemia fetal severa e hidrops. No es infrecuente encontrar un patrón sinusoidal falso, particularmente si es intermitente y muestra una variabilidad normal. En un verdadero patrón sinusoidal, la variabilidad está ausente. Aceleraciones Frecuentemente se usa el aumento de la frecuencia cardiaca fetal en 15 lxm, de 15 segundos o más de duración y asociado a los movimientos fetales o estimulación, como medida del bienestar fetal. La ausencia de aceleraciones no indica necesariamente compromiso fetal, pero sí indica la necesidad de una evaluación posterior. Cuando se usa en los exámenes antenatales, se requiere de un test estressante con la contracción (CST) o un perfil biofísico (BPP) para esclarecer el estado fetal en la presencia de un test no estressante no reactivo (NST). Cuando se ven aceleraciones asociadas con contracciones y desaceleraciones variables, pueden indicar compresión parcial del cordón. Su desaparición puede señalar hipoxia fetal, especialmente con otros indicadores de compromiso, como la acentuación de las desaceleraciones variables, la disminución de la variabilidad de la línea de base, la taquicardia o bradicardia de la línea de base. Desaceleraciones Puede ser difícil clasificar las desaceleraciones cuando se escuchan durante la auscultación intermitente. La identificación del final de la desaceleración, la frecuencia de aumento de la línea de base y su relación con la contracción palpable debe ayudarnos a identificar un patrón preocupante. En cualquier momento durante la vigilancia fetal, debe considerarse el cambio al CEFM si se justifica mediante la observación de desaceleraciones. Desaceleraciones Tempranas

Se denomina desaceleraciones tempranas a la disminución transitoria en la FCF, que ocurre con y como un espejo de la contracción uterina. Se inician y terminan con la contracción y el pico de una coincide con el nadir de la otra. No deben caer usualmente a menos de 60 latidos de la línea de base y rara vez se encuentran debajo de 100 lxm. Son casi siempre benignas si no se identifica otra anormalidad en la FCF y probablemente indique la compresión de la cabeza fetal. Desaceleraciones Variables

Las desaceleraciones variables tienen una forma variable y una relación variable con la contracción. Generalmente tendrán una forma descendente y una recuperación más rápida que las desaceleraciones tempranas o tardías. Las subcategorías incluyen las desaceleraciones variables leves, que permanecen sobre 80 lxm y menos de 30 segundos de duración. Las desaceleraciones variables moderadas están entre 70 y 80 lxm con una duración de 30 á 60 segundos. Las desaceleraciones variables severas caen por debajo de 70 lxm y duran más de 60 segundos. 10

Las desaceleraciones variables son extremadamente comunes, ocurren en un 50 á 80 % en el segundo estadío del trabajo de parto. La mayoría son benignos. La base fisiológica frecuentemente está relacionada a compresión del cordón con cambios posteriores en la resistencia vascular periférica o en la oxigenación. Sin embargo, la interpretación es complicada ya que la disminución en la concentración arterial de oxígeno, secundario a insuficiencia útero-placentaria, puede también resultar en desaceleraciones variables. Las características que indican que son desaceleraciones variables benignas incluyen un rápido descenso y recuperación, una buena variabilidad y aceleración de la línea de base en el inicio y al final de la contracción (la figura de la “M” clásica):

Los signos ominosos incluyen inicio tardío (en relación con las contracciones), recuperación lenta, variabilidad disminuida, taquicardia en la línea de base, pérdida de las aceleraciones (u “hombros”), si previamente estuvieron presentes, y un incremento severo de las desaceleraciones variables. Para determinar la severidad de las desaceleraciones variables, se debe de considerar la profundidad, frecuencia y duración, antes que únicamente la profundidad. Una sola desaceleración no tiene significado y puede haber sido provocada por un evento inmediato previo como el examen vaginal, cambio en la posición materna o ruptura de membranas. Desaceleraciones Tardías

Esta disminución transitoria en la FCF empieza después de iniciadas las contracciones uterinas. Su nadir ocurre después del pico de la contracción. Si no son corregidas, las desaceleraciones tardías repetitivas están frecuentemente asociadas con insuficiencia útero-placentaria e hipoxia fetal.23, 24 Cuando se asocia con disminución de la variabilidad u otras anormalidades de la FCF, hay una incremento en la probabilidad de un compromiso fetal significativo y está indicada una evaluación e intervención inmediatas. Las desaceleraciones tardías sutiles, poco profundas, usualmente son fácilmente omitidas pero son clínicamente significativas. Pueden detectarse al observarse un borde recto a lo largo de la línea de base. Evaluación Completa o General Habiendo apreciado la contracción y los patrones de la FCF y habiendo definido el riesgo, se debe hacer una evaluación completa de la situación y el plan de manejo. Los términos “sufrimiento fetal” y “asfixia al nacer” son inapropiados y no tienen lugar en la evaluación. El trazado de la FCF debe describirse indicando si el estado fetal es confiable

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o no preocupante o no confiable o preocupante o utilizando otro término específico que describa la acidemia fetal, la hipoxia y la acidosis metabólica.25 Si el trazado de la FCF es confiable (no preocupante), entonces la decisión se debe hacer en relación de cómo continuar la vigilancia fetal. Se puede emplear ya sea el monitoreo de la auscultación intermitente o la técnica del CEFM. Las consideraciones deben tomar en cuenta el contexto clínico y las necesidades de las pacientes así como el tipo del método de monitoreo a emplearse. La adaptación de este método será necesaria a medida que progresa el trabajo de parto y si se identifican factores de riesgo de hipoxia fetal. Se requiere la documentación de la información de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto sin tomar en cuenta que técnica de monitoreo es utilizada. El registro debe consignar las notas narrativas o las hojas de gráfica donde se detallan las evaluaciones periódicas y debe incluir: 1) Los datos de la frecuencia cardiaca fetal (ej., frecuencia de la línea de base, ritmo y naturaleza de los cambios). 2) Características de la actividad uterina obtenida por palpación y/o por el transductor de presión (ej., frecuencia, duración, intensidad y relajación entre contracciones). 3) Acciones específicas que se toman cuando ocurren los cambios en la FCF. 4) Otras observaciones y evaluaciones maternas. 5) Respuesta materna y fetal a las intervenciones. 6) Posterior retorno a hallazgos normales. Se debe tener cuidado en emplear la terminología usada para el CEFM cuando se interpreta la SIA y nunca se debe incluir términos ambiguos como “hipoxia” o “asfixia”, que son imprecisos y no específicos.

Abordaje a la Paciente con un Patrón de FCF No Confiable (preocupante) Una disminución súbita en la frecuencia cardiaca fetal frecuentemente está relacionada a eventos específicos. Puede ser visto después del examen vaginal, de la amniotomía, de una hipertonía uterina secundaria a oxitocina, de hipotensión materna secundaria a inyección epidural, convulsiones, muestra de sangre del cuero cabelludo fetal, o de movimientos fetales, produciendo una compresión transitoria del cordón. Si el feto no estuvo previamente comprometido, la recuperación usualmente ocurrirá al descontinuar el evento o agente incitante, el cambio de posición, el incremento de fluidos intravenosos, oxígeno suplementario o una combinación de ellos. Cuando se acompaña de una disminución de la variabilidad en la línea de base, es más probable que las

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desaceleraciones estén asociadas a hipoxia fetal. Los factores conocidos que causan hipoxia deben ser observados y corregidos. Un trazado no confiable de la FCF puede requerir la(s) acción(es) siguientes, cada una con una observación estrecha y reevaluación: 1. Cambio del método de monitoreo. 2. Evaluación de los signos vitales maternos (temperatura, presión arterial, pulso). 3. Examen vaginal (compruebe si hay prolapso de cordón, sangrado vaginal, descenso rápido de la cabeza y dilatación cervical). 4. Suspensión de la infusión de oxitocina (si se está administrando). 5. Estimulación acústica o del cuero cabelludo. 6. Muestra de sangre del cuero cabelludo. 7. Cambio en la posición materna, oxígeno (6 á 10 litros por minuto) y fluidos endovenosos. 8. Tocólisis (terbutalina 0.25 mg subcutáneo). 9. Amnioinfusión (para mejorar las desaceleraciones causadas por la compresión del cordón y para diluir el meconio espeso) 10. Planee de inmediato el expulsivo (vaginal asistido o cesárea). La acción a escoger dependerá de la situación clínica. Los siguientes factores deben ser considerados: 1. ¿Está el patrón general mejorando, estable o deteriorándose? ¿Está ocurriendo un empeoramiento gradual del patrón que pueda conducir a una descompensación repentina si no es corregida, o es éste un cambio drástico repentino con prolapso del cordón? 2. ¿Cuánta reserva tiene el feto? ¿Es éste un bebé a término, de bajo riesgo, o existen riesgos presentes tales como retención del crecimiento, post-término, hipertensión, fumar, o meconio? 3. Si el patrón se descompensa, ¿es posible el parto vaginal asistido? ¿Es ésta una paciente multípara que ha progresado rápidamente de 6 a 9 cms, o es ésta una paciente nulípara en trabajo de parto temprano? La acción a tomar dependerá de una evaluación del riesgo de la hipoxia y de la habilidad de realizar un expulsivo rápido si fuera necesario. Si el parto es inminente, aún las

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desaceleraciones severas son menos significativas que en los estadíos más tempranos del trabajo de parto.

Muestra de pH del Cuero Cabelludo Fetal Se debe considerar tomar una muestra de pH del cuero cabelludo fetal en situaciones en que la condición del feto sea preocupante. 1,3 (Categoría C) En el primer estadío del trabajo de parto, durante el cual normalmente ocurre una acidosis leve, el promedio del pH en la sangre del cuero cabelludo típicamente es 7.33. Un valor del pH mayor a 7.25 es considerado normal. Los valores entre 7.20 y 7.25 reflejan el límite o una situación “baja normal”. Un pH menor a 7.2 es una desviación 2 veces la estándar debajo del promedio y se considera anormal. Durante el segundo estadío del trabajo de parto, un valor tan bajo como 7.15 puede considerarse aceptable si hay un progreso normal del trabajo de parto. El pH nos da la indicación de la situación inmediata. Cuando el patrón de la frecuencia cardiaca fetal es preocupante, sólo el 50 á 65 % de los recién nacidos están deprimidos, como se juzga por el puntaje de Apgar, ej., un 35 á 50 % tienen una frecuencia falsa positiva. La frecuencia falsa positiva del pH menor a 7.20 en la muestra de sangre del cuero cabelludo es solamente de 10 á 20 %. 3 Una sola muestra, no importa cuán confiable sea, no tiene significado si el trazado de la FCF permanece preocupante. Es necesario repetir la muestra en una media hora a una hora si el trazado de la FCF no mejora. El exceso de base proporciona una idea de la reserva fetal. Un valor de menos de -12 mmol/l debe tratarse como significativo. Un equilibrio ácido-base fetal anormal es sólo un factor en la compleja etiología de la parálisis cerebral. MacLennan ha sugerido que se deben llenar tres criterios esenciales antes que la hipoxia intraparto pueda ser considerada como la causa de una parálisis cerebral posterior: 11 1.

Evidencia de acidemia metabólica en el intraparto o en las muestras de sangre de un neonato reciente (pH menor que 7.00 y un exceso de bases menor a – 12mmol/l).

2.

Inicio temprano de una encefalopatía neonatal moderada o severa en recién nacidos mayores o iguales a 34 semanas de gestación.

3.

Parálisis cerebral del tipo cuadriplejía espástica o diskinética.

Las muestras del cuero cabelludo fetal han sido estudiadas en relación al valor que agrega al monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal, y ha demostrado que reduce el número de cesáreas innecesarias.

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Estimulación Acústica Fetal y Estimulación Manual del Cuero Cabelludo Fetal La respuesta de la frecuencia cardiaca fetal a la estimulación acústica ha sido propuesta por muchos como reflejo del estado ácido-base del feto. 26,27,28,29 (Categoría C) Sin embargo, no ha habido una revisión sistemática de la literatura actual y los resultados de varias investigaciones no controladas son contradictorias.27-31 Los resultados que han sido considerados incluyen el pH del cordón fetal, la puntuación del Apgar al minuto y a los 5 minutos y la frecuencia de las cesáreas. La mortalidad y morbilidad neonatal no han sido reportadas. La estimulación manual del cuero cabelludo y la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal también ha sido estudiada en términos de predecir el pH fetal.31

Amnioinfusión La amnioinfusión para el líquido amniótico meconial está asociada a mejoría en el pronóstico perinatal, particularmente en aquellos grupos donde las facilidades para la vigilancia fetal son limitadas. Su uso se debe considerar con la finalidad de reducir el meconio espeso, las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal y la frecuencia de los partos por cesárea32 (Categoría A) La vigilancia perinatal limitada revela que la amnioinfusión está asociada con una reducción del síndrome de aspiración por meconio, encefalopatía hipóxico isquémica neonatal, y con la ventilación neonatal o admisión en la unidad de cuidados intensivos. La amnioinfusión también se debe considerar cuando hay sospecha de compresión de cordón, para reducir la ocurrencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca y disminuir el uso del parto por cesárea en aquellos grupos en que la cesárea se realiza cuando existe sólo una frecuencia cardiaca anormal.33 (Categoría A) La amnioinfusión también ha demostrado estar asociada con una disminución, mayor a 3 días, en la incidencia de la estancia hospitalaria tanto de la madre como del neonato. No se han detectado resultados importantes a largo tiempo. A pesar de estos beneficios de la amnioinfusión, es importante anotar que estos estudios se llevaron a cabo en grupos donde las muestras de cuero cabelludo no estaban disponibles. Más importante todavía, las investigaciones han sido muy pequeñas para consignar el daño potencial de esta intervención – se han reportado casos de falla cardiaca o embolia de líquido amniótico luego de una amnioinfusión, a pesar que no ha sido establecida una relación causal. No se han reportado muertes perinatales. La meta de la amnioinfusión es ajustar y mantener el índice del líquido amniótico (AFI) entre 8 y 12 cm. A pesar que generalmente se considera seguro, la amnioinfusión tiene algunas precauciones y complicaciones potenciales. La amnioinfusión no se debe hacer en la ausencia de indicaciones claras, tales como bradicardia fetal o desaceleraciones tardías sin evidencia de compresión de cordón o meconio espeso y un oligoamnios con un trazado normal de la frecuencia cardiaca. 32,33

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La amnioinfusión tampoco se debe intentar cuando el parto por cesárea está indicado, como en la situación transversa o placenta previa. Tampoco se debe llevar a cabo cuando hacerlo puede resultar en una demora del tratamiento definitivo. Se debe tener cuidado en realizar la amnioinfusión en los casos de presentación podálica o gestación múltiple, o cuando se sospecha desprendimiento de placenta. Las complicaciones incluyen prolapso de cordón umbilical, ruptura de la cicatriz anterior de una cesárea previa, embolia de líquido amniótico, hipertonía uterina aguda con un trazado inestable de la frecuencia cardiaca fetal y polihidramnios agudo. 1. Realice un examen vaginal para determinar la presentación, dilatación y para descartar prolapso de cordón. 2.

Obtenga la autorización por escrito.

3.

Coloque a la paciente en la posición lateral izquierda. Introduzca un catéter intrauterino de presión (IUPC) y coloque un electrodo en el cuero cabelludo del feto. Use un catéter de doble luz, si está disponible, para infusión salina.

4.

Si no está disponible el catéter de doble luz, agregue una aguja número 18 (18gauge needle) para conectarlo a la venoclisis de la solución salina normal usando un calentador de sangre. Agregue una extensión de la venoclisis lleno de agua destilada entre el IUPC y el transductor. Conecte la aguja número 18 en el lado lateral de la extensión de la venoclisis.

5.

Infunda solución salina normal o Lactato Ringer, administrando 250 á 500 cc inicialmente, seguido de 50 á 60 cc por hora manteniendo la infusión hasta que la frecuencia cardiaca fetal anormal se resuelva.

*NOTA: El tono de reposo se incrementará mientras que la infusión esté pasando, pero el tono elevado de la línea de base anterior a la infusión es una contraindicación.

Análisis de Gases en Sangre del Cordón Umbilical Si solo se puede seleccionar un vaso sanguíneo, deberá ser la arteria umbilical antes que la vena. La sangre de la arteria umbilical refleja en forma más exacta el estado fetal debido a que la arteria umbilical fluye directamente del feto. En contraste, la sangre de la vena umbilical fluye de la placenta al feto, reflejando mejor el estado ácido-base materno y la función placentaria. Varios argumentos convincentes proponen que se debe tomar muestras de sangre del cordón en todos los partos de alto riesgo y siempre que ocurra depresión en el recién nacido. Algunos invocarán la muestra universal en todos los partos.41 El aspecto médico-legal de estos argumentos se basan en el hecho que la mayor parte de neonatos con parálisis cerebral no sufren la lesión en el período del periparto y tienen los gases en sangre del cordón normal, mientras que aproximadamente sólo el 1 % de los neonatos vigorosos tienen un pH