Juan Carlos Echeverry Carrillo José Luis Moreno Chacón Rosendo Alberto Cáceres Orozco
Editorial S.C.A.R.E. Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación S.C.A.R.E.
Soporte vital pediátrico y neonatal: Guía básica y avanzada 2020. © 2020, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación S.C.A.R.E. ISBN: 978-958-88 978-958-8873-68-8 73-68-8 Primera edición noviembre de 2020
JUNTA DIRECTIVA
Presidente Mauricio de Jesús Vasco Ramírez
ALTA DIRECCIÓN
Director ejecutivo Gustavo Reyes Duque
Vicepresident Vicep residentee Marco Aurelio Pompeyo Hernández
Subdirección científica Luz María Gómez Buitrago
Miembros de la junta Olga Marina Restrepo Jaramillo Juan Carlos Amaya Lamas Roque Saúl Palomino Figueroa Néstor Augusto Sánchez Mojica Alberto Molano Avellaneda
Subdirección corporativa Martha Castellanos Vargas Subdirección jurídica Olga Yaneth Cubides
Fredy Ariza Cadena Juan José Morales Tuesca
AUTORES Juan Carlos Echeverry Carrillo José Luis Moreno Chacón Rosendo Alberto Cáceres Orozco
PREPARACIÓN EDITORIAL Investigaciones y Publicaciones Científicas Investigaciones
[email protected] Carrera 15A # 120-74 Bogotá, D. C. PBX: (57-1) 619 6077 www.scare.org.co
Edición Nubia Fernanda Sánchez Bello Corrección de estilo Gustavo Patiño Díaz Diseño y diagramación Jeisson Malagón Catalogación en la publicación – Biblioteca Nacional de Colombia
Echeverry Carrillo, Juan Carlos Soporte vital pediátrico y neonatal : guía básica y avanzada 2020 / Juan Carlos Echeverry Carrillo, José Luis Moreno Chacón, Rosendo Alberto Cáceres Orozco. -- 1a. ed. -- Bogotá : Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimació Reanimación, n, 2020. p. – (En la práctica) Contiene referencias al final de cada capítulo. ISBN 978-958-887 978-958-8873-68-8 3-68-8 1. Niños recién nacidos - Atención hospitalaria 2. Reanimación cardiopulmonar de niños 3. Neonatología I. Moreno Chacón, José Luis II. II . Cáceres Orozco, Rosendo Alberto III. Título IV. Serie CDD: 618.9201 ed. 23
CO-BoBN– a1056530
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Contenido
7 Prólogo al libro de pediatría: Soporte vital pediátrico y neonatal 9 Capítulo 1 Concepto de reanimación de niños en equipo 1.1. Introducció Introducción n 1.2. Equipo Código Azul 1.2.1. Integran Integrantes tes 1.2.1.1. El líder 1.2.1.2. Encargado del registro de tiempo 1.2.1.3. Encargado de la vía aérea 1.2.1.4. Encargado de compresiones 1.2.1.5. Encargado del monitor y el desfibrilador 1.2.1.6. Encargado del acceso venoso-intraóseo y de los los medicament medicamentos os 1.3. Características del trabajo en equipo 1.4. Conclusiones
13 Capítulo 2 Evaluación sistemática del niño gravemente enfermo 2.1. Introducció Introducción n 2.2. Evaluación sistemática 2.2.1. Evaluación primaria 2.2.2. Evaluación secundaria 2.2.2.1. Vía aérea 2.2.2.2. Buena ventilación o respiración
2.2.2.2.1. Evaluación de la recuencia respiratoria respiratoria 2.2.2.2.2. Evaluación de la saturación s aturación de oxígeno 2.2.2.2.3.Evaluación del trabajo respiratorio 2.2.2.2.4. Evaluación de los ruidos respiratorio 2.2.2.3. Circulación 2.2.2.3.1. Evaluación de la recuencia cardiaca 2.2.2.3.2 Evaluación del ritmo cardiaco 2.2.2.3.3. Evaluación del llenado capilar
2.2.2.3.4. Evaluación del pulso 2.2.2.3.5. Evaluación del color de la piel y la temperatura 2.2.2.3.6. Evaluación de la tensión arterial 2.2.2.3.7. Evaluación de la diuresis 2.2.2.4. Déficit neurológico 2.2.2.5. Exposición 2.2.3. Evaluación terciaria 2.2.4. Evaluación de pruebas diagnósticas
21 Capítulo 3 Manejo de la vía aérea en niños 3.1. Introducció Introducción n 3.2. Anatomía y fisiología de la vía aérea del niño 3.3. Manejo de la vía aérea en niños 3.3.1. Sistemas de administraci administración ón de oxígeno. Primer paso para el éxito 3.3.2 .El niño no mejora con la administ administración ración de oxígeno 3.3.2.1. Acceso a la vía aérea en el niño
3.3.2.1.1. Equipo de succión 3.3.2.1.2. Sistemas de administración de oxígeno al niño inconsciente 3.3.2.1.3. Equipo para intubación orotraqueal 3.3.2.1.4. Medicamentos durante la intubación 3.3.2.1.5. Monitoría 3.3.2.1.6. Contar con un plan B, ¿qué va a hacer si la intubación no es exitosa?
37 Capítulo 4 Acceso vascular e intraóseo en reanimación 4.1. Introducció Introducción n 4.2. Fisiología de la ruta intraósea 4.3. Sitios de punción 4.3.1. Dispositivos para punción intraósea 4.3.1.1. Dispositivos manuales 4.3.1.2. Dispositivos mecánicos
4.4. Contraindicaciones del acceso intraóseo 4.5. Técnica de inserción 4.6. Signos de una correcta inserción de un acceso IO 4.7. Complicaciones 4.8. ¿ué medicamentos se pueden administrar por la vía IO?
41 Capítulo 5 Reconocimiento, clasificación y manejo de las enfermedades respiratorias 5.1. Introducc Introducción ión 5.1.1. Obstrucción de la vía aérea superior 5.1.1.1. Esquema de evaluación sistemática sistemática del niño con enfermedad respiratoria por obstrucción de la vía aérea superior
5.1.1.1.1. Evaluación primaria 5.1.1.1.2. Evaluación secundaria 5.1.1.1.3. Evaluación terciaria 5.1.1.2. Causas de obstrucción de vía aérea superior
5.1.1.2.1. Obstrucción por cuerpo extraño 5.1.1.2.2. Obstrucción por anafilaxia 5.1.1.2.3. Obstrucción por crup
5.1.2. Obstrucción de la vía aérea inferior 5.1.2.1. Esquema de evaluación sistemática sistemática del niño con enfermedad respiratoria con obstrucción de vía aérea inferior
5.1.2.1.1. Evaluación primaria 5.1.2.1.2. Evaluación secundaria 5.1.1.1.3. Evaluación terciaria 5.1.2.2. Causas de obstrucción de vía aérea inferior
5.1.2.2.1. Asma y bronquiolitis 5.1.3. Daño en el tejido pulmonar
5.1.3.1. de evaluación sistemát sistemática ica del niñoEsquema con enfermedad respirat respiratoria oria que compromete el parénquima pulmonar
5.1.3.1.1. Evaluación primaria 5.1.3.1.2. Evaluación secundaria 5.1.3.1.3. Evaluación terciaria 5.1.3.2. Causas de enfermedad del parénquim parénquimaa
5.1.3.2.1. Neumonía 5.1.3.2.2. Neumonitis 5.1.3.2.3. Edema pulmonar 5.1.4. Alteración en el control de la respiración 5.1.4.1. Esquema de evaluación sistemática sistemática del niño con enfermedad respiratoria respiratoria debido a alteración en el control de la respiración
5.1.4.1.1. Evaluación primaria 5.1.4.1.2. Evaluación secundaria 5.1.4.1.3. Evaluación terciaria
5.1.4.2. Causas de falla en el control de la respiración
5.1.4.2.1. Aumento en la presión intracraneana
5.1.4.2.2. Intoxicaciones 5.1.4.2.3. Enermedades neuromusculares
51 Capítulo 6 Arritmias en el paciente pediátrico 6.1. Introducc Introducción ión 6.2. Enfoque diagnóstico 6.3. Taquiarritmias 6.3.1. Signos y síntoma s íntomass de las taquiarritmias 6.3.2. Clasificación de las taquiarritmias 6.3.3. Manejo de las taquiarritmias de comple jo estrecho 6.3.4. Algoritmo de manejo de taquiarritmias complejo ancho 6.4. Bradiarritmias 6.4.1. Tipos de bradiarritmias 6.4.2 Manejo de bradicardia 6.5. Manejo del desfibrilador 6.6. Manejo del marcapaso
69 Capítulo 7 Reconocimiento, clasificación y manejo del shock en en el niño 7.1. Introducc Introducción ión 7.2. Fisiología del shock en niños 7.2.1. Fisiopatología del shock 7.2.1.1. Mecanismos de compensación del sho shock ck 7.3. Evaluación sistemática del niño en shock 7.4. Tratamiento del shock 7.4.1. Manejo general del shock 7.4.2. Manejo específico del shock 7.4.2.1. Manejo del sh shock ock hipovolémico en niños 7.4.2.1.1. Shock no hemorrágico
7.4.2.1.2. Shock hemorrágico 7.4.2.2. Manejo del sho shock ck cardiogénico en niños 7.4.2.3. Manejo del sho shock ck obstructivo en niños 7.4.2.3.1. Neumotórax a tensión 7.4.2.3.2. Taponamiento cardiaco 7.4.2.3.3. Lesiones dependientes del conducto arterioso 7.4.2.3.4. Embolismo pulmonar masivo 7.4.2.4. Manejo del sho shock ck distributivo en niños 7.4.2.4.1. Shock séptico en pediatría 7.4.2.4.1.1. Definición de shock en el niño
7.4.2.4.1.2. Criterios de respuesta inflamatoria sistémica 7.4.2.4.1.3. Criterios de disunción orgánica 7.4.2.4.1.4. Fisiopatología del shock 7.4.2.4.1.5. Microbiología del shock 7.4.2.4.1.6. Identificación rápida del shock séptico en niños 7.4.2.4.1.7. Manejo del sho shock ck séptico en niños
7.4.2.4.1.7.1. Manejo del shock reractario a líquidos 7.4.2.4.2. Manejo del shock anafiláctico en pediatría 7.4.2.4.3. Manejo del shock neurogénico en pediatría
9.4. Arritmias 9.5. Paro cardiorrespiratorio 9.6. Manejo del paro cardiorrespiratorio 9.6.1. Manejo de ritmos desfibrilables 9.6.1.1. Fibrilación ventricular ventricular (FV) (FV ) 9.6.1.2. Taquicardia ventricular (TV) sin pulso 9.6.2. Manejo de ritmos de paro no desfibrilables 9.6.2.1. Asistolia 9.6.2.2. Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
7.5. Conclusiones
Capítulo 8 87 Reanimaci Reanimación ón básica pediátrica 8.1. Introducc Introducción ión 8.2. Cadena de supervivencia 8.2.1. Prevención 8.2.2. Reanimación cardiopulmonar temprana 8.2.2.1. Asegure la escena 8.2.2.2. Palpación del pulso 8.2.2.3. Compresiones y ventila ventilaciones ciones
8.2.2.3.1 Compresiones en inantes (menores de un año) 8.2.2.3.2. Compresiones en niños 8.2.2.3.3. Ventilación Ventilación en niños y lactantes
8.2.2.4. Relación de compresióncompresión-ventila ventilación ción
8.2.2.4.1. Ciclo de compresión-ventilación básica en inantes y niños 8.2.2.4.2. Ciclo en niños prepúberes o mayores de 8 años 8.2.2.4.2.1 Compresiones sin ventilaciones 8.2.3. Activación del sistema de emergencia (SEM) 8.2.4. Desfibrilación temprana 8.3. Obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño (OVACE)
Capítulo 9 99 Manejo en niñosdel paro cardiopulmonar 9.1. Causas de paro en niños 9.2. Pronóstico del paro 9.3. Insuficiencia cardiopulmonar en niños 9.3.1. Evaluación primaria de la insuficien insuficiencia cia cardiopulmonar 9.3.2. Evaluación secundaria de la insuficienc insuficiencia ia cardiopulmonar
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Capítulo 10 Reanimación neonatal 10.1. Introducció Introducción n 10.2. Cambios fisiológicos durante el período neonatal para la atención en emergencias cardiopulmonares 10.2.1. Vía aérea 10.2.2. Sistema respiratorio 10.2.3. Sistema cardiovascular 10.2.4. Sistema hematológico 10.2.5. Sistema renal 10.2.6. Función hepática 10.2.7. Termorregulación 10.2.8. Sistema nervioso 10.3. Reanimación en salas de parto 10.3.1. Acceso venoso en el recién nacido 10.3.2. Compresiones en el recién nacido 10.3.3. Manejo de la vía aérea en el recién nacido 10.3.4. Causas de paro en recién nacidos
Capítulo 11 Manejo integral del niño que ha tenido 127 paro circulatorio 11.1. Introducció Introducción n 11.2. Sistema respiratorio 11.3. Sistema circulatorio 11.4. Sistema neurológico 11.5. Sistema renal 11.6. Sistema hematológico
Prólogo
La simulación es una nueva tecnología que ha acilitado el entrenamiento de las personas en reanimación cerebro cardiopulmonar. Desde hace cerca de 50 años,
En mi concepto, la AHA ha cometido un error al debilitar o darles poca importancia a las arritmias en los talleres, así como al manejo de la vía área. Para corregir esto, dicha asociación ha permitido que los centros de simulación manejen de orma separada estos temas. El libro que se me presenta para prologar es un texto excelente, muy bien escrito, prousamente ilustrado y con bibliograía muy bien reerenciada y actualizada; actualizada ; además, se trata de la primera obra en Colombia dedicada exclusivamente al soporte vital en niños y neonatos. Por lo tanto, no debe altar en las bibliotecas del estudiante de ciencias de la salud y de los médicos y enermeras, especialmente para quienes se dedican a la pediatría y los cuidados intensivos intensivos pediátricos. Destaco en el libro la explicación detallada acerca de cómo se hace la reanimación neonatal, sus causas y el
la Asociación Americana de Cardiología (AHA) determina y reglamenta este tipo de reanimación, mediante guías básicas y avanzadas en adultos y en pediatría. Aunque en las últimas guías (editadas en 2019), no se evidencian cambios significativos en relación con las guías anteriores, nosotros seguimos la última versión para adelantar nuestro nuestro entrenamiento. entrenamiento. La literatura en español acerca de reanimación en adultos y niños es realmente limitada: en 1991, Hernando Matiz publicó con editorial Kimpres el Manual de reanimación cerebro cardiopulmonar. Memorias y colección de educación médica, olumen siete (contó con
seis ediciones, la última en 1997). Posteriormente, Posteriormente, Hernando Matiz Camacho, Hernando Gómez y Alonso Gómez, con el aporte en el campo pediátrico de Sandra Matiz Mejía, publicaron Soporte básico y avanzado, análisis crítico de las nuevas guías , de la editorial Distribuna, obra que contaba con un anexo de paro en niños. El tercer libro ue Reanimación cerebro cardiopulmonar: Asuntos críticos, escrito por Laureano uintero y editado por Salamandra, de Cali, en 2005, el cual también contaba con un anexo de reanimación pediátrica. El cuarto y último libro ue Reanimación cardiopulmonar, nuevas guías, escrito por Hernando Matiz y colaboradores, publicado por editorial Distribuna. Este libro, además de un anexo de reanimación en niños, contaba con otro sobre el quinto eslabón de
manejo paro, con énasisrecientemente en el manejo del posparo, es decir, deldelquinto eslabón, descrito como un cambio importante en las guías de reanimació reanimación. n. Felicitaciones a los autores por su excelente obra, la cual marcará el camino sobre reanimación específica del niño y del neonato en nuestro país.
Hernando Matiz Camacho, MD, FACC, FACP Instructor BLS/ACLS Universidad de Miami Director del Centro de Simulación y Reanimación Cardiopulmonar Valentin Fuster Fundación Cardio-infantil I. C.
la reanimación en adultos.
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Concepto deen reanimación de niños equipo
1.1. Introducción
1.2. Equipo Código Azul
1.2.1. Integrantes
La cira de mortalidad y morbilidad por paro cardiorrespiratorio extra e intrahospitalario sigue siendo muy alta a pesar de contar con un mejor entrenamiento tanto en el personal sin conocimiento, como en el trabajador de la salud y esto obedece, entre otras, a la alta de conormación de equipos diseñados específicamente para tal propósito. Se ha demostrado que con estos equipos —diseñados únicamente para asistir al paciente con paro cardiorrespiratorio— se disminuye sustancialmente el tiempo en que el paciente retorna a la circulación espontánea, pues están entrenados para aplicar compresiones torácicas en orma temprana y para el uso precoz del desfibrilador cuando hay lugar para
El equipo debe contar con personal entrenado en reanimación básica y avanzada, según su unción dentro del mismo, y cada miembr miembroo debe ser conscie consciente nte de su papel papel y su resres ponsabili pons abilidad dad en en el engranaje engranaje de de este. este. El grupo de Código Código azul debe estar disponible las 24 horas de cada día, los 365 días del año, y para ello se debe asignar en cada turno laboral a las seis personas que responderán, con las unciones que cada uno asumirá, si hay un caso de paro cardiorres piratorio. pirato rio. Es decir, que si hay activación activación del código azul deben asistir a ese llamado seis integrantes entrenados para ello y se reparti repartirán rán unciones unciones específicas específicas de de líder del del equipo, de encargado de compresiones, de vía aérea, de
ello, de lo que reduce la mortalidad y mejora la calidad de yadministración encargado monitor desfibriladorr y,depor desfibrilado pomedicamentos, r último, último, el encargado encar gado delderegistro regis tro de vida qui enes quienes sobre sobreviven. viven. Los integrantes de Código Azul, como se denomina tiempo y sucesos. La asignación de roles se hace según el a este tipo de equipos en el área intrahospitalaria, de- grado de entrenamiento del personal de salud y de su caindividual ual para actu actuar ar dentro dentro del grupo. grupo. ben ser trabajadores de la institución que, mientras que pacidad individ El equipo, es decir, las personas que responderán a se encuentren dentro de ella, deberán estar dispuestos a responder al llamado. Para ello deben contar con la cada llamado, debe estar conormado por médicos espeexperticia cognitiva y emocional necesaria, con equipos cialistas, médicos generales, enermeras jee, auxiliares y medicamentos obligatorios y con un sistema sistema de inor- de enermería y terapistas respiratorios y deberá estar mación ágil y eficaz que permita inormarles el lugar y preparado para llevar a cabo maniobras de reanimación básica y avanzada en orma coordinada. momento en que se active el sistema. Este equipo debe contar con personal entrenado en reanimación, como médicos especialistas y gene1.2.1.1. El líder
rales, jee, terapistas respiratorios au xili xiliares aresenermeras de enerm enermería ería para atender atend er de la ormay más rápida posible un caso de paro cardiaco en cualquier área del hospital.
Es el encargado de coordinar, evaluar y decidir todas las acciones encaminadas a buscar el éxito de la reanima9
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ción cardiopulmonar (RCP) avanzada y quien canaliza vez termine cada ciclo de dos minutos deberá tener el toda la comunicación entre los demás integrantes del desfibrilador listo con la nueva dosis de descarga por si equipo. Normalmente, el líder es quien más conoci- es necesario utilizarlo. mientos tiene sobre los códigos y protocolos de reanimación y tiene el mejor sustento emocional para dirigir toda la secuencia de reanimación avanzada. 1.2.1.6. Encargado del acceso venosointraóseo y de los medicamentos 1.2.1.2. Encargado del registro de tiempo
Es el encargado de asegurar un acceso venoso o intraóseo luego de la primera comprobación de ritmo, es decir, tiene dos minutos para lograrlo, con el fin de administrar medicamentos en el momento en que el equipo realiza la segunda verificación de ritmo. Por tal razón, esta persona debe estar entrenada en acceso intraóseo e intravenoso.
Es la mano derecha del líder y gracias a él el equipo puede encontrar un orden en el tiempo para seguir los protocolos. Es el encargado de avisarle al líder cuánto ha pasado en cada ciclo y lleva una lista de los medicamenmedicamentos y acciones que se han tomado, para no repetir dosis o procedimientos.
1.3. Características del trabajo en equipo
1.2.1.3. Encargado de la vía aérea
Es quien suministra ventilaciones eectivas, es decir, el Según los estudios que han demostrado la eectividad responsable de que el tórax se expanda de manera simé- de la conormación de estos equipos de respuesta a trica; si no se cumple este requisito debe avisar al líder. emergencias, es necesario que todos los miembros del Así mismo, se encarga de asegurar la vía aérea, de la ma- equipo cumplan ciertas normas para que haya una manera más rápida posible, cuando el equipo lo decide. Si yor probabilidad de éxito en la reanimación. Recuerde esta persona no está entrenada en manejo de vía aérea que todos son eslabones de una cadena y si llega a allar alguno de ellos no se obtendrán resultados positivos. avanzada debe permitir que alguien experto lo haga. Una de las principales normas para un adecuado trabajo en equipo es la asignación de roles de orma clara, en el cual cada integrante tendrá responsabilidades 1.2.1.4. Encargado de compresiones precisas. Esto lo define el líder teniendo en cuenta las Es el encargado de realizar compresiones eectivas du- habilidades y limitaciones de cada miembro de su equique cada uno de los partirante el ciclo de reanimación, con una recuencia y pro- po. Además, es indispensable que undidad adecuadas. Cada dos minutos se cambiarán cipantes le inorme al líder una vez se vayan alcanzande unción con quien realiza ventilaciones o con quien do los objetivos que les asignaron o si, por el contrario, está encargado del desfibrilador y los monitores, según estos son muy complicados o inalcanzables para ellos. Es decir, deben conocer y socializar las propias limitalo disponga el líder. ciones; por ejemplo, es imposible para alguien que no conozca la distribución de los l os implementos de un carro de paro, preparar y aplicar los medicamentos con la su1.2.1.5. Encargado del monitor y el desfibrilador ficiente agilidad. Una vez se haya iniciado la secuencia de reanimaTiene la responsabilidad de monitorear al paciente tan ción la comunicación entre los integrantes es de vital pronto llega el equipo para ello. Colocará los parches importancia, ya que alguna orden, sugerencia, pregunta del desfibrilador o los electrodos adheridos al pacien- o comentario acertado puede ser suficiente para tener te lo más rápido posible. Una vez se pueda verificar el éxito durante la RCP. Las órdenes deben ser dadas de ritmo, alistará ellasdesfibrilador paletas segúncon el tamaño y la eledad niño y cargará la dosis que l íderdelle líder haya indicado, si es necesario realizar una descarga. Una
orma y concisa siendo el líder la s canaliza las siempreclara usando un tono y ritmo de quien voz adecuado paray no desgastar al equipo. Los regaños, gritos y juzgamien-
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: 2020
tos no aportan beneficio a la situación. Además, se debe a seguirlas en un estado de angustia y estrés como lo utilizar un sistema cerrado de comunicación en el cual supone un escenario de estos. el líder reciba confirmación verbal de que sus órdenes ueron recibidas. En conclusión, la comunicación deber ser mediante mensajes claros, cortos, dichos en un tono 1.4. Conclusiones habitual y se debe confirmar mediante la repetición de estos por parte del receptor. El éxito de la reanimación en niños, entendido este Cuando se ha iniciado la secuencia de reanimación, como el retorno a la circulación espontánea en el menor neurológica s, todos los miembros tienen sus roles y hay una buena tiempo posible y con las menores secuelas neurológicas, comunicación y liderazgo, van apareciendo las demás depende de un grupo de personas entrenadas para traleyes, como las intervenciones cognitivas constructivas bajar en equipo de orma eficiente y coordinada, con los que puede hacer cualquier miembro del equipo y que roles adecuados para cada uno de los integrantes, una lleven al retorno a la circulación espontánea. Toda su- comunicación asertiva entre todos los miembros, con gerencia de este tipo se le debe consultar al líder quien intervenciones cognitivas y técnicas constructivas, resserá el encargado de encaminarla si hay lugar para ello: petando las opiniones de todos y realizando un resumen si quien hace ventilaciones observa que el tórax se ex- y reevaluación constante de la situación. pande de orm ormaa asimét asimétrica, rica, puede orien orientar tar al grupo sospechando un neumotórax, por ejemplo. También se pueden tene tenerr intervenciones técnicas constructivas, que ge- Lecturas sugeridas neralmente las hace el líder, con el propósito de que los integrantes utilicen técnicas adecuadas en cada uno de sus roles: el líder es responsable de corregir las compresiones, ventilaciones o lo que considere que no tiene una técnica adecuada. Por último, el líder debe ser capaz de dar espacio a una de las leyes más útiles durante la secuencia de reanimación: reevaluación y resumen. Cuando el equipo viene uncionan uncionando do de orma o rma adecuada, ad ecuada, los roles están engranados y uncionando de manera excepcional, el líder puede pedir nuevos datos o circunstancias que hayan pasado desapercibidos. Esto se logra haciendo una reevaluación de la situación y un resumen de
American Heart Association. Pediatric advanced life support. Texas: e-book edition; 2016. Caen AR, Berg MD, Chameides L, Gooden CK, Hickey RW, Scott HF, Sutton RM, Tijssen JA, Topjian A, van der Jagt ÉW, Schexnayder SM, Samson RA. Part 12: Pediatric advanced life support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S526-42. Kronick SL, Kurz MC, Lin S, Edelson DP, Berg RA, Billi JE, Cabanas JG, Cone DC, Diercks DB, Foster JJ, Meeks AH, Welsford M. Part 4: Systems of care RA, andTravers continuous quality improvement: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S397-413.
lo sucedido que hastatodos ese momento. Estas leyes, siempre recordando merecen respeto durante esta situación, van a llevar al equipo a tener mayor probabilidad de éxito cuando así lo permite el estado clínico del niño o de la víctima, y es necesario que los integrantes del Código Azul estén entrenados y dispuestos
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Eva Evaluación luación sistemática sist emática del niño gravemente enfermo
ción que se debe evitar a toda costa mediante una evaluación sistemática del estado clínico del niño que permita clasificar la la enermedad, e intervenir de la mejor
2.1. Introducción La sobrevida de los niños que suren paro cardiorrespi-
reevaluación ratorio dentro del hospital es depara apenas un 33 por lo vo manera. de una determina lugar Luego que ocupa que el niño dentro de seesa dentro espiral. Sielluego lunueego que todo esuerzo que se haga evitar este%,escenario es una ganancia. Para ello se han conormado gru- de la intervención y de la reevaluación es evidente que pos especializados en la atención de niños gravemente el niño ha descendido en esa espiral, es decir, que clínienermos, con el fin de que mediante una evaluación camente ha empeorado, es necesario verificar que no se secuencial se encuentre rápidamente la causa del esta- haya pasado algún dato por alto o si acaso, la condición suficientemente mente mala para que no mejore, do del paciente y solucionarla de la mejor manera para del niño es lo suficiente lo que conduciría a un posible escenario de paro cardiaevitar que ella lo lleve a paro circulatorio. Cuando un niño asiste al servicio médico, sin im- co, que la mayoría de las veces se debe a una insuficiencia portar la razón, entra en una especie de espiral clínica respiratoria, a un shock o a una insuficiencia cardiopuldescendente que podría terminar en la muerte, situa- monar (figura 1). Figura 1. Algoritmo de evaluación sistemática del niño enfermo. Evaluación sistemátic sistemáticaa Evaluación primaria, secundaria y terciaria Tomar laboratorios
BASE DE LA EVALUA EVALUACIÓN CIÓN SISTEMÁTICA
1
Clasificación según la causa: Shock
Reevaluación constante luego de cada una de la evaluaciones primaria, secundaria y terciaria
Problema respiratorio Más de una causa
2
Clasificación según la causa: Asegurar escena Activar sistema de emergencias Oxígeno alto flujo Canalizaravena Enviar muestras de laboratorio
3 Fuente: Elaboración propia.
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clarecer el diagnóstico del niño. Luego de terminar la evaluación primaria se realiza una primera reevaluación, lo que se conoce como evaluación secundaria.
2.2. Evaluación sistemática La evaluación sistemática consiste en una revisión secuencial y ordenada del estado clínico del niño y tiene como objetivo: identificar el niño que está en inminencia de paro o aquel que se encuentra en la espiral descendente clínica. Mediante esta evaluación será posible identificar rápidamente las causas que podrían llevar a paro p aro cardiopulmonar, como las respiratorias (dificultad e insuficiencia respiratoria), las causas circulatorias (shock) y las dos mezcladas (insuficiencia cardiopulmonar). La cuarta causa de paro, las la s arritmias, se tratará en otro capítulo.
Para recordar: la evaluación primaria consiste en mirar el estado de conciencia (agitado, somnoliento o no responde), la forma en que respira (rápida, lenta o normal) y el color de la piel (pálido, normal, cianótico).
2.2.2. Evaluación secundaria En esta segunda evaluación usted deberá seguir la secuencia que se conoce ampliamente con la sigla A-BC-D-E (se seguirá usando en este manual ya que ha demostrado su eficacia tanto en la clínica como en metodología de enseñanza), en la cual, se evalúan —en ese orden— los siguientes aspectos:
2.2.1. Evaluación primaria Este es el primer contacto con el paciente en el que se observa y se percibe su estado antes de examinarlo. En esta evaluación se trata de clasificar la enermedad del niño en respiratoria o circulatoria, o mezcladas, solo con ver el color de la piel, el tipo de respiración y el estado de conciencia. Si con esta primera evaluación se ve que el niño tiene un trastorno de conciencia grave, con respiración jadeante, en bradipnea o apnea es necesario iniciar reanimación básica según los protocolos y acti var el sistema de emergencia (SEM) de la institución. institución. Si no cumple ninguno de estos requisitos pase a la evaluación secundaria luego de realizar una clasificación (res piratoria o circulatoria) del estado estado del niño. Durante la evaluación primaria clasifique la enermedad —de acuerdo con los hallazgos clínicos— en
A: Vía aérea B: Buena ventilación o respiración C: Circulación D: Déficit neurológico E: Exposición o “empeloto”
2.2.2.1. Vía aérea
En este punto debe observar dos aspectos: primero, si está permeable, es decir, si hay intercambio de aire y, segundo, si el niño es capaz de mantenerla sin ningún tipo de maniobra, como hiperextensión del cuello, in-
estas posibles opciones según el sistema aectado:
sertar una cánula oro o nasoaríngea o cualquiera más avanzada. Es necesario que identifique si hay entrada de aire y esto lo hace observando el movimiento del tórax y del abdomen, el cual debe ser suave y rítmico. Por el contrario, si hay aumento del esuerzo respiratorio acompañado de retracciones con cada inspiración, el paciente puede tener una obstrucción de la vía aérea que usted deberá intentar aliviar cambiando la posición del paciente y realizando una ligera extensión del cuello, si no hay contraindicación para ello. Si no mejora o se presenta una obstrucción completa es necesario realizar tracción mandibular, insertar una cánula nasoaríngea si el paciente está consciente o una oroaríngea si está inconsciente. Si hay sospecha de lesión cervical es necen ecesario realizar la maniobra de tracción mandibular, debe pedir ayuda de alguien a lguien más para p ara fijar el cuello sin reali-
• Si tiene respiración rápida: clasifique como enermedad respiratoria (dificultad o insuficiencia según el estado de conciencia del niño). • Si tiene color pálido de la piel : clasifique como un posible shock. • Si muestra un trastorno de conciencia: clasifique como una posible insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiorrespiratoria. Luego de la clasificación se puede intervenir y y siempre lo hará administrando oxígeno a alto flujo para aumentar el —si aporte el SEM, Es canalizará una vena nodelaoxígeno, tiene— activará y monitoreará. importante recordar que tan pronto se tenga acceso venoso se en viarán las muestras de laboratorio necesarias para es14
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zar extensión del mismo. Recuerde que la prioridad es despejar la vía aérea ya que la hipoxia puede llevar a la víctima a paro cardiopulmonar cardiopulmonar rápidamente. Tenga en cuenta que en lactantes la extensión del cuello puede obstruir la vía aérea, por lo que es necesario utilizar la posición neutra para mantenerla despejada. Si con las maniobras anteriores no es posible despe jar la vía aérea aérea deberá deberá considerar considerar la utilización de maniomaniobras avanzadas de manejo, como la intubación traqueal, dispositivos supraglóticos (DSG) o inraglóticos, según el caso (véase el capítulo 3 “Manejo de vía aérea en niños”), con el propósito de que haya un adecuado intercambio de aire adecuado para evitar el paro p aro cardiaco.
zadas de reanimación. Si ocurre, inicie ventilaciones con bolsa mascarilla con oxígeno al 100 %, verificando que el tórax se eleve; prepárese para realizar intubación, si es necesario. Signos de alarma cuando haga el conteo de las respiraciones: frecuencia respiratoria baja, boqueo, apnea y cambios en el estado de conciencia.
2.2.2.2.2. Evaluación de la saturac saturación ión de oxígeno
Es una herramienta útil y ácil de usar para estimar el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno, que busca detectar hipoxemia antes de que aparezca cianosis en la piel del niño. Además, el monitor puede medir la recuencia cardiaca y la onda de pulso, lo cual indica de orma indirecta estados de pobre perusión si esta es anormal.
Signos de alarma en los que usted debe intervenir realizando maniobras de reanimación básica: el niño no mantiene la vía aérea de forma espontánea o no hay intercambio de aire a pesar del esfuerzo respiratorio.
Es importante recalcar darádeuna muestra aproximada de la que curvaeste demonitor disociación la hemoglobina y no del contenido de oxígeno que hay En el sistema respiratorio usted deberá evaluar estos en la sangre. Si luego de administrar oxígeno con un sistemaa de alto a lto flujo persiste con saturación menor de puntos: recuencia respiratoria, saturación de oxígeno, sistem a larma indicador de que puede emtrabajo respiratorio y ruidos respiratorios o transmisión 94, es un signo de alarma peorar el cuadro y hacer necesaria ne cesaria una intervención inter vención de de ellos desde la vía aérea superior. superior. emergencia. 2.2.2.2. Buena ventilaci ventilación ón o respirac respiración ión
2.2.2.2.1. Evaluación de la frecuencia respiratoria
2.2.2.2.3. Evaluación del trabajo respiratorio
Si es posible, cuente las veces que se expande el tórax en un ambiente en donde el niño esté relajado, ya que este conteo resultar si el niño ansioso.puede Un niño entreerróneo una semana y un está mes llorando está respi-o rando rápido si tiene una recuencia respiratoria mayor de 40; un niño entre 1 mes y un año, una recuencia ma yor de 34; 34; entre entre dos y cinco años, mayor mayor de 22; entre 6 y 12 años, mayor de 18, y entre 13 y 18 años, mayor de 14. Es necesario hacer este conteo en varias oportunidades, ya que un cambio abrupto puede indicar que hay empeoramiento del cuadro: si hay cambios en el nivel de conciencia, si el niño reduce la recuencia respiratoria (FR) o presenta apnea (definida como un cese de la respiración durante 20 segundos o de menos duración, pero con cambios cardiovasculares como bradicardia,
El aumento en el trabajo respiratorio se produce como respuesta compensadora, para mejorar la oxigenación y la ventilación, y se manifiesta con aleteo nasal nasal,, retracción de los músculos intercostales (subcostales, intercostales, intercos tales, supraclavic supraclaviculares ulares o subester subesternales) nales) como consecuencia del sobreesuerzo que deben realizar para introducir el aire ai re al alvéo alvéolo. lo. Este esuerzo es propro porcionall a la graveda porciona gravedadd de la enermedad, por lo que se puede llegar a disociación diso ciación toracoabdominal (depresión del tórax y abombamiento del abdomen con cada inspiración), como último grado de esuerzo respiratorio. En algunos niños, especialmente lactantes, es posible ver un ligero cabeceo por el uso de los músculos del cuello que también es indicativo de insuficiencia respiratoria.
hipotensión o desaturación de oxígeno) o respiración agónica, generalmente por atiga de los músculos respiratorios, puede estar entrando en una insuficiencia cardiorrespiratoria y será necesario iniciar maniobras avan-
Los signos de alarma del aumento del trabajo respiratorio son la disociación toracoabdominal y el cabeceo en los lactantes.
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2.2.2.2.4. Evaluación de los ruidos respiratorios
Es necesario que la expansión del tórax sea simétrica y que la entrada de aire en ambos campos pulmonares se escuche de orma simétrica. Normalmente, la entrada de aire se hace sin esuerzo y en las ases inspiratoria y espiratoria no se escucha ningún ruido extra. Ausculte el tórax en las axilas y en la parte anterior para determinar si hay ruidos sobreagregados. Esto le dará una idea de la causa de la enermedad respiratoria ya que la mayoría de las veces, cuando se oyen sibilancias, se debe a obstrucción de la vía aérea inferior , como asma o bronquiolitis; los estertores y roncus pueden corresponder a enfermedades del parénquima pulmonar y estridor inspiratorio a obstrucción de la vía aérea superior . Un ruido al que debe estar atento es al quejido es piratorio, que puede ser síntoma síntoma de dolor o un signo de empeoramiento del cuadro respiratorio, especialmente
lógico o mal perundido (pulsos periéricos disminuidos, piel seca y ría, color marmóreo), es señal de paro inminente, generalmente por hipoxia. Se debe detener la evaluación e iniciar soporte básico: administre oxígeno con bolsa mascarilla y prepárese para realizar maniobras avanzadas de reanimación. Si, por el contrario, el niño se encuentra bien perundido, consciente y con pulsos normales, n ormales, busque las la s causas para ello como cardiopatías crónicas, estados fisiológicos como el sueño o entrenamiento entren amiento ísico. La taquicardia se produce como respuesta inespecífica a una mayor demanda metabólica, como la fiebre, tirotoxicosis o sepsis, a un déficit de líquidos intra vascular o por arritmias arritmias.. De igua iguall orma, es necesar necesario io determinar determin ar el compromiso hemodinámico que produce la taquicardia y proceder de la mejor manera según la causa.
2.2.2.3.2. Evaluación del ritmo cardiaco
en lactantes, y se produce por un intento del niño de mantener los alvéolos abiertos. Se observa con recuencia en neumonías, edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Es imprescindible para realizar una valoración completa. Para ello utilice el trazado que muestra el monitor, analizando varias derivaciones, si es posible (puede ser necesario ver las derivaciones DII, V5 y V6, para abarcar 2.2.2.3. Circula Circulación ción varias paredes pare des del corazón) o tómele un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, si hay dudas sobre el En el sistema cardiovascular usted deberá valorar los ritmo. Recuerde analizar si hay onda P, intervalo R-R, siguientes puntos: recuencia y ritmo cardiaco, llenado amplitud del QRS y si es rápido o lento. A partir par tir de este capilar, pulsos periéricos y centrales, color de la piel, análisis y del estado clínico del niño podrá determinar tensión arterial y diuresis. el tipo de intervención que se necesita (véase el capítulo 6 “Arritmias “Arritmias en el paciente pediátrico”). 2.2.2.3.1. frecuenciaEvaluación cardiaca de la
2.2.2.3.3. Evaluación del llenado capilar
Observe el monitor para determinar la recuencia cardiaca —o palpe el pulso— cuantiíquela y compárela El llenado capilar es un indicativo indirecto del gascon los intervalos normales para la edad y clasiíquela to cardiaco al medir el tiempo que dura el retorno de así: bradicardia, si está por debajo del rango; taquicar- sangre a la piel luego de realizar una presión en el dedo de la mano. El valor normal es de dos segundos y se dia, si es más rápida o paro, si no hay pulso. Los niños entre una semana y un mes de nacidos de- debe medir elevando la extremidad a la altura del coben tener una recuencia cardiaca entre 100 y 180 por razón y una vez el pulpejo del dedo esté exangüe por la minuto; los niños entre un mes y un año, entre 90 y 180; compresión, se mide el tiempo en el que la circulación entre dos y cinco años, de 80 a 140; entre seis y 12 años, retorna a este segmento de tejido. Un llenado capilar p odría corresponder a un estado oscilan entre 70 y 130, y entre 13 y 18, menor a 110 mayor a dos segundos podría de shock. Tenga en cuenta que un llenado capilar nor por minuto. Si durante la evaluación usted encuentra el niño con mal o menor a dos segundos no descarta un estado de bradicardia, acompañada de signos de deterioro neuro- shock, como ocurre en el shock séptico caliente.
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2.2.2.3.4. Evaluación del pulso
2.2.2.3.6. Evaluación de la tensión arterial
Este es un punto undamental en la evaluación sistemá- Los rangos de tensión arterial son muy variados según el tica ya que es un indicador de problemas circulatorios grupo de edad, por lo que la evaluación rápida debe haen el niño. No solo se deben palpar los pulsos periéricos p eriéricos cerse teniendo en cuenta el percentil cinco para la edad (radial, tibial posterior o pedio), sino también, los cen- con el propósito de diagnosticar un niño con hipotentrales que son de mayor intensidad (emoral, axilar, ca- sión cuando se encuentra por debajo de este valor. ValoValores ineriores al percentil 5 se consideran signos de shock rotídeo y braquial en lactantes) ya que cuando hay una dierencia muy marcada se debe a la vasoconstricción hipotensivo y explican porque los mecanismos compenque se produce para tratar de compensar un estado ini- satorios, como el aumento de la recuencia cardiaca y la cial de shock. Si usted palpa los pulsos centrales con in- vasoconstricción, se agotaron. Si hay hipotensión y bratensidad disminuida es indicativo de un estado proun- dicardia es necesario iniciar maniobras de reanimación enérgica con líquidos y manejo de la vía aérea ya que es do de shock y debe actuar rápidamente para corregirlo. Además, debe medir si el pulso es rítmico, ya que, de un signo de paro inminente. Se define hipotensión cuando la presión arterial lo contrario, puede tratarse de una arritmia o de un pulso paradójico paradój ico (pulso que que varía con cada cada ciclo respir respiratori atorio) o) y sistólica se encuentra por debajo del percentil 5 para la edad. En neonatos hay hipotensión cuando la presión puede significar tapona taponamient mientoo cardiaco cardiaco o hipovole hipovolemia. mia. arterial sistólica es menor de 60 mmHg, hasta el primer año de edad cuando es menor de 70, entre 1 y 10 años 2.2.2.3.5. Evaluación del color de la piel y la temperatura
se calcula según la órmula 70 + (edad×2), y en mayores de 10 años, cuando es menor a 90 mmHg. mmHg.
El sitio ideal para observar el color rosado y la temperatura normal de la piel es en la planta de los pies y la palma 2.2.2.3.7.. Evaluación de la diuresis 2.2.2.3.7 de las manos. Si estas son rosadas seguramente la circulación central no tendrá cambios importantes y genera- Si se tiene la posibilidad, se debe cuantificar el gasto urirá una adecuada perusión distal. Por el contrario, si hay nario: es un dato muy útil para evaluar el gasto g asto cardiaco un estado de hipoperusión o pobre aporte de oxígeno a ya que cuando cuando hay una disminución disminución de este la perusión los tejidos periéricos, como ocurre en estados de sho shock ck o renal disminuye y por lo tanto se presenta oliguria o anemia, estas zonas se tornarán pálidas y rías en un prin- disminución en la producción de orina. Si se encuentra cipio y luego de color marmóreo (con manchas de color ante un niño con una enermedad grave es obligatorio grisáceas, azuladas o pálidas en la piel), pues cuando el medir la producción de orina con una sonda vesical. cuadro empeora y el estado de hipoperusión por shoc shockk, hipovolemia o hipoxia se agudizan, se produce una gran 2.2.2.4. Déficit neurológico vasoconstricc vasocons tricción, ión, signo signo que es de muy mal pronósti pronóstico. co. La cianosis, color azulado de la piel, p iel, puede ser de origen central o periérico. La cianosis periérica se debe Con la medición del estado neurológico del niño lo que se generalmente a estados de shock, enermedad vascular busca es determinar la cantidad de oxígeno que está llegan periérica o insuficiencia insuficiencia cardiaca y se observa en las zo- do al cerebro, ya que la hipoxia se manifiesta con un nivel nas distales, como en los pulpejos de los dedos o lóbulos de conciencia alterado, disminución en el tono muscular, de las orejas. La central, que se evidencia en las mucosas alteración en el diámetro de las pupilas o convulsiones. y los labios, la punta punta de la nariz o en el lóbulo de la oreja, oreja, Los sistemas de evaluación del estado de conciencia se debe generalmente a una disminución en la presión son varios. Usted puede utilizar la escala de Glasgow en arterial de oxígeno por cualquier causa y se produce al la que se evalúan la apertura ocular, la respuesta verbal actividad motora y según el grado de uncionamienuncionamienhaber una desaturación de 5 g/dL de hemoglobina o y la actividad el 30 % de esta. Si hay una cianosis central es necesario to se les da un puntaje (tabla 1). Si el puntaje es entre 3 realizar una intervención de emergencia ya que indica y 8 se considera que que hay una una lesión neurológica grave, si es entre 9 y 12 moderada y mayor de 13 leve. inminencia de paro.
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2 -
Tabla 1. Escala de Glasgow.
Puntaje
Respuesta motora
6
Espontánea, obedece órdenes
Respuesta verbal
5
Localiza estímulo doloroso
Sonríe, localiza los sonidos y sigue objetos. Orientado
4
Retira ante estímulo doloroso
Consolable con interacción inapropiada, confuso
Espontánea
3
Respuesta anormal en exión al dolor
Llanto, gemidos, respuesta inapropiada
Al oír una voz
2
Respuesta anormal en extensión al dolor
Inquieto, irritable, inconsolable, incompresible
Al dolor
1
No responde
No responde
No responde
Apertura ocular
Fuente: Elaboración propia.
Otra orma rápida y sencilla de evaluar el estado de con- sepsis y compare la temperatura central con la periérica ciencia es aplicar la escala de AVDI, mediante la cual se para buscar buscar signos de hipoperusión. hipoperusión. Una Una vez termine termine la observa si el niño está alerta (A), si está alerta a la voz (V) , evaluación secundaria, secundaria, clasifique los hallazgos en eneral dolor (D) o si, por el contrario, está inconsciente (I). medad respirat respiratoria, oria, shock o insuficiencia cardiopulmoSi hay un nivel de medición neurológico bajo es in- nar. Luego intervenga para mejorar los signos y síntomas dicativo de una intervención rápida ya que sugiere un que encontró teniendo en cuenta la prioridad de ellos, aporte de oxígeno cerebral disminuido. Intente Intente mejorar ya que pueden se serr síntomas de inminencia inminencia de paro o inla perusión si la causa es un estado de shock asociado, la dicativos de que el niño se encuentra en muy mal estado. oxigenación y la ventilación si encuentra algún probleLuego inicia la tercera reevaluación con la evaluación ma respiratorio y considere la posibilidad de hipoglucehipog luce- terciaria. mia, eecto de ármacos o inecciones o traumatismos en el sistema nervioso central. 2.2.3. Evaluación terciaria terciaria Además, el tamaño pupilar, que se examina con un rayo de luz al ojo y evalúa el uncionamiento del tronco cerebral, la contracción y la simetría de estas. Si no hay La evaluación terciaria consiste en realizar una historia contracción pupilar o si son asimétricasopuede ser signo de aumento de la presión intracraneana daño neurológico grave, o eecto de drogas vasoactivas.
clínica completa acompañada el examen ísico de las demás áreas no abarcadas con por anterioridad. Es el punto en donde casi se hace la historia clínica tradicional, pero un poco mejor orientada. Para obtener la historia clínica completa utilice la regla nemotécnica SAMPLE que propone la AHA (se toma como guía esta regla ya que abarca los aspectos más importantes de la historia clínica), que indaga indag a acerca de los signos y síntomas (S) de la enermedad, las alergias (A) que tiene el niño, los medicamentos (M) que viene tomando o que le han administrado, la historia clínica previa (P) en donde se buscan los antecedentes personales, médicos y quirúrgicos, la última ingesta de comida
2.2.2.5 Exposic Exposición ión
En este último punto de la evaluación secundaria usted debe desnudar al niño con el fin de observar detalladamente el cuello, el tórax, el abdomen, la espalda y las extremidades para buscar lesiones en la piel como petequias, hematomas que pueden ser causa de shock; áreas articulares con edema y piel caliente, indicativas de artritis; signos de racturas en las extremidades o heridas penetrantes en cualquier cualquier sitio. También, tome la temperatura a nivel central para buscar hipo o hipertermia indicativos de inección y
(L) y por último los eventos (E) que desencadenaron la emergencia. Luego de esto realice un examen ísico completo, si hay tiempo para ello. De lo contrario, enóquese en el 18
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origen del problema y busque los signos para corrobo- orientada hacia el problema potencialmente atal, que le rar el diagnóstico: ingurgitación yugular en caso de ta- permita tener una visión general g eneral del caso luego de cua ponamiento cardiaco, por p or ejemplo. Un Unaa vez terminada tro reevaluaciones que le van a permitir realizar cuatro esta evaluación, usted estará en capacidad de clasificar posibles intervenciones, así a sí como, también, le muestra nuevamente e intervenir, según sea la mejor manera de de una manera rápida y definitiva si el niño está mejohacerlo. Luego de esto haga una nueva reevaluación, rando o empeorando. De la misma orma deja en clala cuarta, en la que ya tendrá una visión casi completa ro cuáles son los signos que usted debe tener en cuenta del cuadro que llevó a urgencias al niño. para realizar una intervención de urgencia cuando hay inminencia de paro.
2.2.4. Evaluación de pruebas diagnósticas 2.3. Lecturas recomendadas En este punto verifique los datos de laboratorio y de pruebas clínicas solicitadas cuando canalizó la vena al niño al principio de la atención. Sin contar con las pruebas diagnósticas rápidas como glucemia, hemograma y electrolitos que usualmente se hacen a la cabecera del paciente, usted puede realizar exámenes diagnósticos más complejos si así lo considera, por ejemplo, medición de PVC y toma de gases venosos si consideró insertar un catéter venoso central, una medición de gases arteriales con lactato arterial, si pudo tomar una muestra de sangre arterial (si consideró esta opción, es mejor tomarla a través de un catéter intraarterial intraarterial para monitorear la presión arterial), radiograía de tórax, electrocardiograma de doce derivaciones, ecocardiograma, tomograía com putarizada o interconsulta interconsulta a especialistas. Una vez evaluadas las pruebas diagnósticas, con estos datos haga una nueva clasificación e intervención y vuel va a reevaluar los resultados resultados de las intervenciones, reinireiniciando con la evaluación secundaria y buscando signos de intervención temprana si el cuadro ha empeorado.
American Heart Association. Pediatric advanced life support. Texas: e-book edition; 2016. Gidding SS. Measuring children´s blood pressure matters. Circulation. 2008;117(25):3163-4. Gillman MW, Cook NR. Blood pressure measurement in childhood epidemiological studies. Circulation. 1995;92(4):1049-57. Gorelick MH, Shaw KN, Baker MD. Effect of ambient temperature on capillary refill in healthy children. Pediatrics. 1993;92(5):699-702. Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, et al. Performance of the pediatric Glsgox Coma Scale in children with blunt head trauma. Acad Emerg Med. 2005;12:814-9. Mathias B, Mira JC, Larson SD. Pediatric sepsis. Curr Opin Pediatr. 2016;28(3):380-7.
Aquí termina niño gra vemente enermolay,evaluación como ustedsistemática ve, se aparta apardel ta de orma importante de la historia clínica tradicional. La razón undamental para ello es que se trata de una evaluación
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-4.
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3
Manejoen deniños la vía aérea
• Los niños pequeños pueden tener una mayor resistencia a la entrada de aire por dos razones: por una disminución del diámetro transversal de la vía aérea o porque el aire, que que normalmente normalmente debe entrar entrar con un flujo laminar, lo haga de manera turbulenta. La resistencia que se produce a la entrada de aire es inversamente proporcional al radio de la vía aérea elevado a la cuarta potencia, es decir, que si por alguna razón hay edema o secreciones en la vía aérea que disminuya este diámetro, se elevará cuatro veces la resistencia a la entrada de aire: la disminución del diámetro en 1 cm puede increm incrementar entar el trabajo trabajo respirat respiratorio orio hasta 32 veces. El tipo de flujo del aire también es importante ya que cuando este deja de ser laminar, como durante el llanto o la agitación, la resistencia será inversamente proporcional proporcion al al radio radio de la vía aérea elevado a la quin-
3.1. Introducción La dificultad respiratoria que progresa a alla ventilatoria es la causa más recuente de paro cardiorrespiratorio en niños, por lo que el reconocimiento y manejo de aquella evitará que se llegue a paro. Para ello es necesario reconocer los signos clínicos y de alarma de la dificultad respiratoria con el fin de activar el sistema de emergencia, iniciar la administración de oxígeno con sistemas de alto flujo (más de 10 litros por minuto), monitorear el paciente y canalizar un acceso venoso. Si en la reevaluación se encuent encuentra ra que no hay mejoría, se debe considerar la posibilidad de manejar la vía aérea con dispositivos supra o inraglóticos, según las necesidades del niño.
ta potencia, es adecir, aumenta de manera significativa la impedancia la entrada de aire. Es importante ano anotar que la mayor resistencia se encuentra en la vía de mayor y mediano calibre y la menor resistencia en la de menor calibre, como los bronquiolos, ya que tienen un área transversal mucho mayor.
3.2. Anatomía y fisiología de la vía aérea del niño La vía aérea cambia durante el desarrollo desde el lactante al adulto y es vital repasar los principales cambios anatómicos y fisiológicos, así como sus implicaciones cuando se intenta una intubación en niños:
• La laringe está localizada más ceálica entre más pequeño sea el niño: C3 en neonatos, entre C3 y C4 en niños y entre C5 y C6 en adultos. Además, la laringe se localiza más anterior en el plano transversal ormando un ángulo más agudo con respecto a la base de la lengua.
• La mayoría de los recién nacidos y de los lactantes menores son respiradores nasales obligados y por esto es imperativo asegurarse de que la nariz ytrucciones la nasoaringe estén libres de secreciones de obsmecánicas o anatómicas, comootumores o malormaciones.
• El occipucio en niños más protuberante que en niños más pequeños grandes y es el cuello es más corto en la medida en que sean más pequeños.
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3 -
• La epiglotis en los lactantes es larga, flexible y en orma de omega mientras que en los adultos es más corta, rígida y plana. Por esto en ocasiones es mucho mucho más ácil la laringoscopia con hoja recta que con la curva, ya que la glotis y las cuerdas vocales se exponen con mayor acilidad para la intubación.
• Debido a la prominencia del occipucio en los niños, es necesario ubicarlos en posición de olateo. Para ello se puede ayudar de una almohada debajo de los hombros en menores de 2 años o en mayores debajo de la cabeza, con el fin de alinear los ejes traqueal, aríngeo y oral (figuras 1 y 2).
Figura 1. Posición de olfateo en lactantes.
Fuente: Adaptado de Jaramillo y colaboradores (2016).
Figura 2. Permeabilización de la vía aérea niños. Eje bucal Eje faríngeo
Eje laríngeo
Fuente: Adaptado de Jaramillo y colaboradores (2016).
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• La laringe en los lo s niños tiene orma de embudo con el menor diámetro a la altura del cricoides y no es ácilmente distensible durante la intubación, a dierencia de adolescentes y adultos. Además, la tráquea en niños es mucho más corta que en adultos: mientras en el recién nacido mide 5 cm, a los 18 meses llega a 7 cm. Por esto la posibilidad de intubación endobronquial, o de extubación inadvertida, es mucho mayor. • El consumo de oxígeno en los lactantes es mayor que niños mayores y adolescentes y puede llegar a ser de 6-8 cm3/kg/min de oxígeno, mientras en los adultos es de 3-4 cm3/kg/min, lo que se traduce en hipoxemia más prounda y rápida cuando hay apnea o ventilación inadecuada. • Debido a que la distensibilidad de la pared del tórax en lactantes y niños pequeños es mayor, cualquier cambio en la presión durante la respiración normal va a llevar a colapso de las costillas por una mayor contracción del diaragma y una disminución en el volumen pulmonar. Casos de obstrucción de la vía aérea o enermedades pulmonares llevan rápidamente a un deterioro clínico y alla ventilatoria por este colapso dinámico del tórax.
3.3. Manejo de la vía aérea en niños Durante el manejo de la vía aérea en niños usted debe considerar que las enermedades pulmonares son la mayor causa de paro en estos pacientes, por lo que la identificación el manejo rápido yseagresivo de estas lo van a evitar. Esy así que el enoque debe dirigir de acuerdo con la sintomatología del paciente, la cual indica si tiene dificultad respiratoria o insuficiencia, según los cambios en la conciencia (véase el capítulo 5 “Reconocimiento, clasificación y manejo de las enermedades respiratorias”) y, a partir de este punto, iniciar las medidas generales del manejo de la vía aérea, además de la activación del sistema de emergencia, acceso venoso y solicitud de laboratorios la boratorios y monitoría compleco mpleta (incluyendo visoscopio, oximetría de pulso y tensión arterial no invasiva) y que el niño se encuentre lo más conortable posible, preerentemente con sus padres, para evitar el llanto.
3.3.1. Sistemas de administración de oxígeno. Primer paso para el éxito En los pacientes con enermedad respiratoria o shock es recuente que la captación de oxígeno pulmonar disminuya, por lo que debe asegurar el suministro de la mayor concentración de oxígeno posible y esto se logra mediante el uso de sistemas de alto flujo de oxígeno, a más de 10 litros por minuto. De estos, el sistema más usado es la máscara de no reinhalación, con el cual se logran concentraciones hasta del 95 % de racción
• En lactantes la disposición de las costillas es más horizontal que en niños grandes, que tienen una posición transversal descendente lo que permite una mayor expansión torácica. A esto se suma que los músculos intercostales de los lactantes no tienen la
suficiente uerza de así contracción elevar lasituacaja inspirada de oxígeno. torácica y aumentar el volumenpara pulmonar, Otro sistema es el Venturi, que permite dar concención que se compensa con una mayor contracción traciones controladas de oxígeno que varían entre 24 % diaragmática; sin embargo, cuando aumenta el tra- y casi 100 % según la mezcla con aire a ire que se logre lo gre con bajo respiratorio el diaragma sure rápidamente a- cada una de las carillas intercambiables con las que viene tiga muscular ya que tiene menos miofibrillas tipo I. el sistema. Según el color de cada una le permitirá administrar una concentración aproximada de oxígeno. Este • En lactantes y niños pequeños la capacidad re- sistema es ácil de usar y cómodo para el paciente. En sidual uncional, que es el volumen de aire que un niño con dificultad respiratoria inicie con la mayor queda dentro del pulmón luego de una espiración concentración de oxígeno posible. normal, se encuentra disminuida lo que se traduce en una menor reserva de oxígeno luego de cada espiración. Esto produce una rápida caída en la sa3.3.2. El niño no mejora con turación de oxígeno cuando hay aumento en la demanda de este, como ocurre durante la sepsis, obsla administración de oxígeno trucción de la vía aérea, inecciones pulmonares o Como se dijo, las enermedades respiratorias son la intubaciones allidas. principal princip al causa de paro en niños niños.. Por esto, si el niño 23
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no mejora durante los primeros minutos de tratamientratamiento con oxígeno a alto flujo, es muy probable que deba utilizar algún dispositivo avanzado para acceder a la vía aérea e iniciar ventilación mecánic mecánicaa con el fin de disminuir los requerimientos metabólicos en el niño antes de que haya atiga de los músculos respiratorios respiratorios y paro cardiaco.
para recién nacidos permiten hasta hasta 250 mL por cada ventilación, para niños más grandes las de 500 mL o para adultos y adolescentes las de de 1000 mL. • El reservorio que se encuentra distal a la máscara sirve para que, con el alto flujo de oxígeno, este se llene con oxígeno al 100 %. Tenga en cuenta que aunque no tenga el reservorio es posible continuar con las ventilaciones eectivas comprimiendo la bolsa autoinflable.
3.3.2.1. Acceso a la vía aérea en el niño
Este punto es de crucial importancia ya que para el manejo de la vía aérea en niños es necesario contar no solo con la experiencia sino con los equipos adecuados y el estado clínico del niño propicio para que la intubación sea exitosa y no traumática. Con el fin de evitar contratiempos, debe realizar una lista de chequeo.
• Suministro de oxígeno suplementario. Para esto se utiliza un flujo de más de 10 litros por minuto para tener una concentración de oxígeno casi del 100 % si cuenta con la bolsa de reservorio. reser vorio. De lo contrario, llegará hasta un 80 %. Figura 3. Bolsa autoinflable.
3.3.2.1.1. Equipo de succión
Es imprescindible contar con este equipo ya que se puede producir vómito o aspiración de distintas secreciones cuando realicemos la laringoscopia. Debe tener una cánula lo suficientemente gruesa para aspirar sangre, tejido mucoso, detritus, contenido gástrico, etc. El equi po de succión debe probarse y estar en uncionamiento durante toda la secuencia de intubación. 3.3.2.1.2. Sistemas de administración de oxígeno al niño inconsciente
Fuente: Elaboración propia.
El sistema que mayor uso tiene hoy en día son las bolsas 3.3.2.1.3 Equipo para intubación orotraqueal autoinflables (figura 3), áciles de manejar y no requieren mayor experiencia para su utilización. Estas constan Es importante contar con todo el equipo necesario para rea lizar una intubación orotraqueal eectiva: eectiva : cáde varias partes que usualmente se deben acoplar para su poder realizar correcto uncionamiento (véase el capítulo 8 “Reanima- nulas oroaríngeas y nasoaríngeas, tubos adecuados para la edad, guía para intubación. ción básica pediátrica pediátrica”): ”): • Codo del dispositivo, es la pieza en orma de “ele” a la que se conecta la máscara acial. Esta pieza debe contar con una válvula de sobrepresión o de seguridad la cual se abre cuando hay una presión por encima de los 30 cm de agua.
• Cánula orofaríngea
Este dispositivo, ampliamente utilizado, busca liberar o evitar la obstrucción de la vía aérea superior durante la ventilación del paciente inconsciente, ya que separa la aringe de los tejidos blandos, generalmente la lengua,
• Bolsa autoinflable, con la que le suministra el oxí- y permite un adecuado intercambio de aire. La condigeno cuando hacemos presión positiva. Estas vienen ción indispensable para utilizarlas es que no haya reflejo de varios tamaños según la edad del niño. Las bolsas nauseoso. Su tamaño varía de acuerdo con la edad del
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paciente, desde la número paciente, número 0 para recién nacidos hasta hasta la 5 para adultos, y el tamaño adecuado se calcula midiendo los dos extremos de la cánula, para que vayan desde el lóbulo de la oreja hasta la comisura del labio del mismo lado, ya que si esta es muy larga produce obstrucción de la glotis o si, por p or el contrario, es muy corta, corta, presiona la lengua hacia atrás y produce el mismo eecto (figura 4).
En niños mayores de un año se puede utilizar la órmula: − Para tubos sin balón = (edad en años/4) +4 − Para tubos con balón = (edad en años/3) +3,5 Además, los tubos cuentan con marcas glóticas que acilitan la visualización cuando estas pasan las cuerdas vocales y vienen marcados con los centímetros respectivos desde la punta del tubo hasta el conector con el sistema de ventilación. Esto le permite calcular la proundidad a la que está la punta del tubo para evitar intubaciones endobronquiales. Se debe corroborar con una auscultación simétrica de los ruidos respiratorios, aunque existen órmulas que dan una idea del punto al que debe quedar fijo el tubo en los labios para tener una ventilación simétrica:
Figura 4. Tamaño adecuado para las cánulas.
− En menores de 44 semanas de edad gestacional: 6 + peso (kg). − En mayores de 44 semanas de edad gestacional: 3 × el tamaño del tubo traqueal. Figura 5. Tubos endotraqueales.
Fuente: Tomado de Shutterstock.
• Cánula nasofaríngea
A dierencia de la oroaríngea, este tipo de cánula se puede utilizar en pacientes despiertos para despejar la vía aérea de masas en la base de la lengua, tejido adenoideo y amigdalino o malormaciones craneoaciales, como el síndrome de Pierre-Robin. Está contraindicada en racturas de la base del cráneo y su diámetro y extensión van desde la 12 Fr, que es equiparable a un tubo 3, hasta la 36 Fr para adultos (figura 4). Fuente: Elaboración propia.
• Tubo orotraqueal • Laringoscopio
Es el pilar del manejo de la vía aérea en niños ya que, aunque la laringoscopia es un procedimiento que requiere experiencia, es el método más eectivo para ventilar los pacientes. Los tubos traqueales (figura 5) vienen calibrados en tamaños según el diámetro interno del tubo y van desde el número 2 hasta el 9. Su elección depende de la edad del niño y puede venir con balón de alto volumen y baja presión para producir un selle sel le hermético a la vía aérea. La presión del balón bal ón debería ser menor a 20-25 cmH2O.
El equipo de laringoscopia (figura 6) consta de dos partes: el mango, en donde se introducen las baterías, y la hoja, que puede ser recta o curva. El tipo de hoja se escoge, además de la experiencia que se tenga con cada una, según como se quieran visualizar las cuerdas. Cuando se usa la hoja curva es un poco más diícil exponer las cuerdas vocales, debido a que la punta de la hoja se apoya sobre la vallécula dejando la epiglotis libre, a dierencia de la hoja recta re cta con la que se presiona
− Recién nacidos pretérmino: tubo 2-3.0 con o sin balón. balón . − Recién nacidos a término: tubo 3 con o sin balón. − Lactantes: tubo 3-4.0 con o sin balón.
la punta de la epiglotis levantándola y permitiendo una mejor visualización de las cuerdas (figura (fig ura 7). Por esta razón se prefiere la hoja recta en neonatos.
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3 -
Figura 6. Mango de laringoscopia con hoja curva o recta.
Fuente: Adaptado de Jaramillo y colaboradores (2016).
La técnica de intubación se explicará detalladamente en el video del curso práctico. Figura 7. Laringoscopia en niños.
Fuente: Adaptado de Jaramillo y colaboradores (2016).
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3.3.2.1.4. Medicamentos durante la intubación
• Hipnosis
Una de las razones de las intubaciones allidas en niños Además de lograr una buena analgesia es importante procurar una adecuada adecuada hipnosis para que el paciente no es la poca colaboración que ellos orecen, por lo que propro - procurar curar un escenario tranquilo donde el niño esté sedado tenga recuerdos del procedimiento. Esto llevará al niño a perder la conciencia, por lo que usted debe estar alerta o anestesiado brindará mayor probabilidad de éxito. iniciar vent ventilacione ilacioness asistidas asistidas o controla controladas. das. Los mePara llevar a un niño a un plano adecuado para la para iniciar intubación deberá cumplir, por lo menos, los dos pri- dicamentos que más se usan se relacionan en la tabla 2. meros pilares de la sedación —la hipnosis y la analgesia prounda— y el tercero —la relajación—, en caso de Tabla 2. Medicamentos indicados para brindar hipnosis que no sea posible conseguir un buen plano con las dos durante la intubación. primeras o de que se trate de un niño con el estómago Dosis Efecto clínico lleno. A continuación se describe cada pilar y en las ta- Medicamento blas se encuentran las dosis de cada medicamento y los Pérdida de conciencia principales eectos secundarios. Midazolam
• Analgesia profunda
0,05-0,1 mg/ kg en bolo
Es el primer pilar de la sedación para la intubación, y se usa para bloquear la respuesta simpática durante la laringoscopia ya que esta genera un gran estímulo doloroso. Los agentes predilectos son los narcóticos por su potencia analgésica y rápida acción (tabla 1). Propofol
Tabla 1. Medicamentos indicados para la analgesia profunda durante la laringoscopi laringoscopia. a.
Medicamento
Morna
Fentanyl
Dosis
Remifentanil
Dolor en el sito de inyección Pérdida de la conciencia y apnea Depresión respiratoria Hipotensión Depresión miocárdica
Efecto clínico
0,1-0,2 mg/kg en bolo
Depresión respiratoria Bradicardia Prurito Tórax en leño (infrecuente)
4-6 µg/kg en bolo lento
Depresión respiratoria Bradicardia sinusal Tórax en leño
1-2 µg/kg en bolo
1-2 mg/kg en bolo lento
Hipotensión: si el niño presenta signos de shock use la menor dosis posible para sedarlo. Vasodilatación Vasodilatac ión Amnesia anterógrada
Movimientos mioclónicos en algunos pacientes Etomidato
0,3-0,6 mg/kg en bolo lento
Supresión adrenal: no administrar en pacientes a quienes se les sospeche sepsis Hipotensión en menos del 1 % Aumento en el gasto cardiaco Movimientos tónico-clónicos Alucinaciones Sueños vívidos Taquicardia Aumento en la
0,05-0,4 µg/
Depresión respiratoria Bradicardia sinusal Hipotensión arterial
kg/min en infusión
Tórax en leño Muy corta acción
presión intracraneana Broncodilatación
Fuente: Elaboración propia.
Fuente: Elaboración propia.
Ketamina
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1,5-2 mg/kg en bolo lento
3 -
• Relajación neuromuscular
Es el último pilar en toda ocasión y lo debe administrar personall experto en vía aérea pediátri persona pediátrica. ca. Es muy rara su utilización en lactantes y neonatos quienes con la sola sedación y analgesia analg esia permiten un adecuado plano para la intubación intubación.. La relajación relaja ción neuromuscular neuromuscu lar se usa
cuando la analgesia y la hipnosis h ipnosis no han sido eectivas para que el niño esté en el plano requerido, además, cuando se considera estómago lleno, ya que agiliza el acceso a la vía aérea y orece mayor índice de éxito. Hay una gran cantidad de relajantes, pero los más usados por su rápida acción se describen en la tabla 3.
Tabla 3. Medicamentos usados para producir relajación en niños durante una intubación de urgencia.
Medicamento
Dosis
Efecto clínico Depresión respiratoria Hipotensión Arritmias cardiacas: generalmente por hiperkalemia Rash
Taquicardia sinusal sinusal Succinilcolina (Quelicín® )
1-2 mg/kg en bolo
Aumento en la presión intraocular Hipertermia maligna Tiene la latencia más corta de todos los relajantes y su duración clínica es muy corta, de 20-30 segundos Contraindicado en: hiperkalemia, pacientes con quemaduras graves de
más de dos días, antecedentes de hipertermia maligna o de alguna distroa muscular no estudiada, trauma penetrante ocular
Hipotensión transitoria Rocuronio
Apnea
0,4-0,6 mg/kg en bolo
Analaxia Tiene una latencia de 1-2 minutos minutos
Apnea Analaxia Vecuronio Vec uronio
0,1 mg/kg en bolo
Tiene una mayor latencia que los dos anteriores, en promedio de 3 minutos (esto sugiere un uso con precaución en niños que se consideren con estómago lleno, en aquellos que han ingerido alimentos 8 horas antes y con patologías intraabdominales, como infecciones u obstrucciones)
Fuente: Elaboración propia.
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3.3.2.1.5. Monitoría
embargo, no es posible verlo en el 100 % de los casos (por ejemplo, en intubación diícil) por lo que es indiscl íEs de extrema importancia contar con una adecuada pensable que se corrobore con el resto de los signos clímonitoría clínica y tecnológica para estar seguros que nicos de una adecuada intubación. hicimos una adecuada intubación. • Tecnológica • Clínica
Es undamental auscultar el tórax luego de la intubación. Se debe estar seguro de escuchar ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares y ver que la excursión torácica sea simétrica. Con la auscultación usted podrá descartar intubación endobronquial, ruidos asociados o presencia de aire o líquido en el tórax. tóra x. No olvide que el tórax debe elevarse de orma simétrica con cada ventilación. Tenga en cuenta que ver pasar el tubo a través de las cuerdas es de gran utilidad durante la intubación; sin
Aquí intervienen los monitores clínicos, como el capnógrao, que es la prueba más fidedigna para p ara determinar que la muestra que se obtiene es de origen pulmonar. No indica una correcta intubación ya que el tubo puede estar endobronquial. Cuando hay niveles de CO2 detectados en el equipo podemos decir que el tubo está en la tráquea, pero no a qué altura de ella. Además del valor podemos ver las dierentes dierentes curvas curvas de capnograía (figura 8) y diagnosticar entre otras patologías broncoespasmo, bajo gasto, etc.
Figura 8. Curva normal de capnografía.
et CO2 C
65 25
D
35
E
imCO24
A B
Notas. A A equivale al final de la inspiración; el segmento de B-C al al inicio de la espiración y mide el CO2 exhalado de la vía aérea terminal como bronquiolos; el segmento C-D es la meseta alveolar, y el segmento D-E equivale equivale al inicio de la inspiración. Fuente: Elaboración propia.
3.3.2.1.6. Contar con un plan B, ¿qué va a hacer si la intubación no es exitosa?
(luegoncia) del primer allidodeo según su grado deque ex perie y aplicarintento el protocolo protocolo intubación intub ación diícil Lo primero que debe hacer es conservar la calma y, en periencia) segundo lugar, llamar a alguien con mayor experiencia mostramos a continuación (figura 9).
29
3 -
en paciente inconsciente. Figura 9. Algoritmo de vía aérea difícil
INDUCCIÓN
INTUBACIÓN
1. Pérdida de la conciencia
2. Fallida
Exitosa
Continue ventilación cada 6-8 segundos
VENTILACIÓN
Ventilaci Ventilación exitosaón
Ventilación/no intubación
4. Dispositivos alternativos: DSG como ML, tubo laríngeo
8. NO VENTILACIÓN/ NO INTUBACIÓN
VÍA AÉREA QUIRÚRGICA
6. No ventila bien con máscara
3. Ventila bien con máscara facial
5. Vía aérea quirúrgica
Nota. DSG: dispositivo supraglótico; ML: máscara laríngea.
Buena ventilación
Mala ventilación
Vía aérea urgente
Fallida
Fribrobroncoscopio, videolaringoscopio, DSG
7. Considerar DSG
DSG mientras prepara vía aérea quirúrgica
Fuente: Elaboración propia.
Mientras ejecuta el algoritmo, lo más importante es verificar si puede ventilar al niño con la máscara o si
bación” y el paso siguiente, si ya ha realizado real izado todas las maniobras que se muestran en el algoritmo alg oritmo (cambio de
es imposible hacerlo a pesar de seguir todas las reco- posici posición, ón, sedación, sedación , relajación, cambio camb io de hoja de larinmendaciones para una adecuada ventilación con más- goscopio, uso de DSG), podría ser la vía aérea quirúrcara (véase más adelante). Si usted no puede ventilarlo gica (véase la casilla “No ventilación/no intubación” podría estar ante un caso de “no ventilación/no intu- del algoritmo). 30
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Tabla 4. Máscara laríngea según el peso del paciente.
Casilla 1: Una vez el niño pierda la conciencia,
usted se debe asegurar de que el tórax se expande de orma simétrica. Sea consciente de la orma en que coloca la máscara acial sobre la cara del niño y cómo coloca al niño en posición p osición de olateo para alinear los ejes de la vía aérea. Aplique ventilaciones suaves sin insuflar el tórax de manera exagerada. Haga laringoscopia lo más rápido posible siguiendo la técnica que aprendió en el video. Una vez haya introducido introducido el tubo, compruebe si ue exitosa la intubación según la capnograía y signos clínicos y continúe con tinúe el manejo del niño. n iño. Si no lo l o ue, ue, vuelva v uelva al paso 2.
Número Tamaño del paciente Insuflado de en mL mascarilla en kilogramos (kg) 1
Neonatos o infantes de menos de 5 kilogramos
2-4
1,5
Niños entre 5 y 10 kg
4-7
2
Entre 10 y 20 kg
7-10
Casilla 2: No entre en pánico. Pida ayuda inme-
2,5
Entre 20 y 30 kg
10-14
diatamente y compruebe la adecuada técnica de la laringoscopia, cambie la hoja recta por la curva o viceversa vice versa,, utili utilice ce alm almohad ohadill illas as occi occipita pitales les o interescapularess si lo considera necesario y compruerescapulare
3
Entre 30 y 55 kg
15-25
4
Entre 55 y 90 kg
25-35
5
Mayores de 90 kg
35-40
be el nivel de anestesia o sedación del niño (que no puje ni haga uerza durante la laringoscopia). Mientras llega la ayuda usted puede realizar nue vamente vamen te una lari laringo ngoscop scopia ia.. Rec Recuerde uerde que lo más importante es ventilar adecuadamente. Si lo puede hacer, pase a la casilla 3, de lo contrario pase a la número 6.
Fuente: Adaptado de Jaramillo y colaboradores (2017).
Dentro de los DSG que se pueden considerar, entre otros, están la máscara laríngea (la clásica, Supreme y la Fast Trach) y el tubo laríngeo. La máscara laríngea es un DSG de gran utilidad, ya que su inserción es ácil y no requiere de gran experticia por parte del operador, por lo que su uso se ha venido incrementando, incluso durante la reanimación extrahospitalaria. La máscara laríngea tiene varios tamaños,
Para colocarla se toma el dispositivo como un lápiz, con la apertura distal lejos del operador, se introduce presionando contra el paladar y la pared aríngea con el dedo índice; se inserta detrás de la lengua hasta encontrar resistencia, lo que indica el sitio justo donde inflar el manguito. Con esto se sella el espacio glótico. Para comprobar la correcta colocación, se debe corroborar mediante el CO2 en la capnograía, con la expansión y auscultación simétrica del tórax. El tubo laríngeo (figura 10) es una excelente alternativa a la intubación orotraqueal, ya que, al igual que la máscara laríngea, no requiere re quiere una gran experiencia en su utilización. Es una orma de intubación a ciegas y se introdujo en la práctica clínica hace aproximadamente quince años. Es un tubo curvo abricado con silicona, que consta de dos balones de alto volumen y baja presión; el distal, pequeño, que es el encargado de sellar el esóago, y el proximal, de gran tamaño, que cuando se infla sella la hipoaringe para evitar que se escape el aire al dar ventilaciones. Entre los dos tubos se encuen-
según el peso del niño, y el manguito se insufla con el volumen recomendado por el abricante. Se usa para ocluir completamente la apertura glótica permitiendo una ventilación adecuada y segura (tabla 4).
tra una apertura que permite la ventilación a través del espacio glótico. Los dos balones ba lones se insuflan con un volumen determinado según el tamaño del tubo a través de un mismo conector (tabla 5).
Casilla 3: Si lo puede ventilar con máscara se con-
sidera un paciente “ventilable/no intubable”. No se considera una emergencia vital y puede intentar otras alternativas, como los dispositivos supraglóticos (DSG) o el videolaringoscopio (VLC). A esta altura ya se debe contar con la ayuda de alguien con mayor experiencia. • Dispositivos supraglóticos (DSG)
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3 -
El tamaño del tubo laríngeo varía según el peso o la ta- con un total de 100 cm3; y en un adulto que mida más lla, así como el volumen de insuflación del balón. Por de 180 cm, un tubo 5, que se infla con un total de 150 ejemplo, en un niño de 5 kg se utiliza el tubo laríngeo cm3. Estos datos son suministrados por el abricante y número 0 y se infla con 15 cm3; en un niño que mida vienen con el instructivo instructivo de cada máscara. máscara. entre 125 y 150 cm, un tubo número 2,5, que se infla Figura 10. Tubo laríngeo.
Fuente: Tomado de Jaramillo y colaboradores (2016).
Tabla 5. Tamaño del tubo laríngeo según el peso y la talla.
Tamaño
Peso-talla
Volumen de insuflación
Paciente
0
Menor de 5 kg
15
Neonato
1
5-12 kg
40
Lactantes
2
12-25 kg
80
Niño
2,5
125-150 cm
100
Niño
3
150-155 cm
120
Niño
4
155-180 cm
130
Adulto/adolescente
5
Mayor 180 cm
150
Adulto Fuente: Adaptado de Baeza (2009).
32
: 2020
Una vez introducido el tubo laríngeo, se inflan el taponador aríngeo y esoágico y se comprueba la adecuada ventilación con el CO2 en la capnograía y la expansión simétrica del tórax. • Videolaringoscopio (VLC)
El videolaringoscopio es una herramienta útil en el manejo de la vía aérea diícil; cuenta con varias marcas registradas, cada una con unas características de uso especiales, pero todas permiten una mejor visualización de la glotis al dar mayor ángulo de observación (hasta de 45 grados comparado con una laringoscopia
que permite apenas 15) lo que hace más ácil la laringoscopia (figura 11). El videolaringoscopio consta de un mango y una hoja muy similares al laringoscopio tradicional, pero en su extremo tienen tienen una cámara de video o una fibra óptica o prismas que permiten proyectar en una pantalla el espacio glótico. El tubo orotraqueal se pasa a través del canal del laringo laringoscopio scopio permitiendo una ácil intubación. Con este dispositivo no es necesario realizar hiperextensión de la cabeza ni colocar al paciente en posici posición ón de olateo olateo;; y aunque se requiere de experiencia para su uso, los estudios muestran que hay una mayor tasa de intubación incluso en el área de urgencias.
Figura 11. Laringoscopio óptico.
Fuente: Tomado de Jaramillo y colaboradores (2016).
Casilla 5: Si luego de utilizar el DSG la ventilación
es eectiva, fije el dispositivo y continúe la reanimación según la recuencia y volumen recomendados. Si por el contrario no es eectiva, continúe con máscara acial y si es necesario considere la intubación retrógrada o percutánea. La intubación retrógrada (figura 12) es una opción en vía aérea diícil luego de haber intentado sin éxito la intubación anterógrada y cuando se presenta sangrado que impida la realización de una fibrolaringoscopia.
También es útil en el escenario de no ventilación/no intubación ya que es un procedimiento que, aunque se requiere experiencia, es ácil de hacer. Esta técnica consiste en avanzar ceálicamente una una guía (puede ( puede ser un catéter epidural o una guía de un catéter venoso central 18 Fr) a través de una punción con aguja ag uja en la membrana cricotiroidea, con el fin de que sirva como guía para avanzar el tubo hasta la tráquea luego de recuperarlo en la oroaringe. La guía se retira una vez se haya comprobado que el tubo se encuentra posicionado adecuadamente.
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3 -
Figura 12. Intubación retrógrada. Guía metálica
Fuente: Tomado de Jaramillo y colaboradores (2016).
La intubación percutánea inraglótica está indicada en el escenario de no ventilación/no intubación y se busca establecer de una orma rápida y segura el control de la vía aérea. Para ello se utiliza utiliza el equipo de cricotirotomía cricotirotomía percutánea, con el cual, a través de una una aguja que se aloja en la membrana cricotiroidea, se avanza una guía hacia
caudal y luego de retirar la aguja se avanza la cánula traqueal que viene montada sobre el dilatador el cual se retira al final. Una vez se ha realizado el procedimiento se comprueba la adecuada ventilación del paciente, como se indicó anteriormente (figura 13).
Figura 13. Equipo de cricotirotom cricotirotomía. ía.
Fuente: Tomado de Jaramillo y colaboradores (2016).
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Casilla 6: Si el niño no pudo ser intubado y la ven-
tilación es dificultosa, considere nuevos intentos de DSG, videolaringoscopia y nueva laringoscopia. Si alguno de estos intentos es eectivo, siga el manejo de una adecuada ventilación. Si, por el contrario, la ventilación es ineectiva a para pesaruna de adecuada tener presentes todas las recomendaciones técnica de bolsa mascarilla, puede estar enrentado a un paciente que no se puede intubar intubar ni ventilar. ventilar. Sin dudarlo, piense en una vía aérea quirúrgica inraglótica (Casilla 8). El manejo adecuado de la vía aérea es undamental durante el escenario de reanimación cardiopulmonar y en el manejo del niño críticamente enermo. Es importante conocer la fisiología fisiolog ía y anatomía de su vía aérea y del manejo de la ventilación en el niño tanto despierto como inconsciente. De la misma orma, se debe tener claro el momento adecuado y la orma correcta de intubar un paciente. Así mismo, se requiere contar con un plan alterno si esta no es exitosa, como usar DSG, videolaringoscopio o técnicas percutáneas en casos de no ventilación/no intubación. Tenga en cuenta los signos de una adecuada ventilación, como la expansión simétrica del tórax con cada ventilación y cuando el paciente esté intubado, la presencia de CO2 espirado y ruidos respiratorios simétricos.
Lecturas sugeridas American Heart Association. Pediatric advanced life
Fiadjoe JE, Kovatsis P. Videolaryngoscopes in pediatric anesthesia: what’s new? Minerva Anestesiol. 2014;80(1):76-82. Henlin T, Michalek P, Tyll T, Hinds JD, Dobias M. Oxygenation, ventilation, and airway management in out-of-hospital cardiac arrest: a review. Biomed Res Int. 2014;2014:376871 2014;2014:376871.. Jaramillo J, Echeverry Echev erry P, P, Gómez JM. Tratado de anestesia pediátrica. 1 ed. Bogotá: Sociedad Colombiana de Anestesiología (SCARE); 2016. Nichol G, Leroux B, Wang H, Callaway CW, Sopko G, Weisfeldt M, Stiell I, Morrison LJ, Aufderheide TP, Cheskes S, Christenson J, Kudenchuk P, Vaillancourt C, Rea TD, Idris AH, Colella R, Isaacs M, Straight R, Stephens S, Richardson J, Condle J, Schmicker RH, Egan D, May S, Ornato JP; ROC Investigators. Trial of continuous or interrupted chest compressions during CPR. N Engl J Med. 2015;373(23):2203-14. Nichol G, Wang H, Schmicker RH. Continuous or interrupted chest compressions during CPR. N Engl J Med. 2016;374(12):1196-7. Pacheco-López PC, Berkow LC, Hillel AT, Akst LM. Complications of airway management. Respir Care. 2014;59(6):1006-19; discussion 1019-21 Ramachandran SK, Kumar AM. Supraglottic airway devices. Respir Care. 2014;59(6):920-31; discussion 931-2.
support. Texas: ebook edition; 2016. Baeza F. Tubo laríngeo. Rev Chil Anest. 2009; 38:119-24.
Rehn M, Hyldmo PK, Magnusson V, Kurola J, Kongstad P, Rognås L, Juvet LK, Sandberg M. Scandinavian SSAI clinical practice guideline on pre-hospital airway management. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60(7):852-64.
Benoit JL, Prince DK, Wang HE. Mechanisms linking advanced airway management and cardiac arrest outcomes. Resuscitation. 2015;93:124-7.
Wong P, Wong J, Mok MU. Anaesthetic management of acute airway obstruction. Singapore Med J. 2016;57(3):110-7.
35
4
Acce Ac ceso soen vascular vasc ular e intraóseo intraóseo reanimación
4.1. Introducción El abordaje intravenoso periérico es la ruta preerida para la admiración de líquidos y medicamentos en los pacientes enermos. Sin embargo, en situaciones críticas, como el paciente en shock, con vasoconstricción grave o en paro cardiaco, puede ser muy diícil llevarlo a cabo incluso por personal altamente entrenado. entrenado. En estos casos se indica el acceso intraóseo (IO), que es un procedimiento rápido y eficaz. Las rutas alternativas en situaciones de urgencia son la vía venosa central y la venodisección, pero estas consumen tiempo, la tasa de éxito es baja en la población pediátrica y la probabilidad de complicaciones no es despreciable. Por la vía intratraqueal se puede administrar lidocaína, epinerina, atropina, naloxona (cuya nemotecnia es LEAN); sin embargo, su absorción es errática e impredecible por lo que hoy en día no se utiliza. La decisión de utilizar un acceso IO depende de la acilidad de tener una vía venosa confiable para la aplicación de medicamentos durante la reanimación cardiopulmonar; es decir, cuando no es posible obtener acceso venoso, se opta por el acceso IO. Luego del primer ciclo de compresiones, una vez se ha comprobado el ritmo, usted debe tener la posibilidad de administrar medicamentos, ya sea por una vena o por un acceso IO (véase el capítulo 8 “Reanimación básica bá sica pediátrica”). Si luego de un intento allido de canalizar una vena y otra tentativa vislumbra por una víase intraósea. intraóse a. diícil, debe optar rápidamente Con las cánulas IO se obtiene acceso a un plexo venoso medular óseo, que nunca se colapsa, lo que per-
mite la administración de medicamentos, líquidos y hemoderivados, etc., de manera rápida y segura.
4.2. Fisiología de la ruta intraósea La cavidad medular de los huesos largos está compuesta de una red de sinusoides venosos que drenan en un canal venoso central. Este canal venoso central va a la circulación venosa periérica a través de venas emisarias intramedulares. Por ejemplo, en el caso de la tibia, los vasos sanguíneos sang uíneos intramedulares drenan en la vena po plítea y esta, en la vena emoral. emoral.
4.3. Sitios de punción La punción IO se puede realizar en muchos sitios, pero el que más se utiliza es la tibia proximal, por la acilidad para el acceso y porque no está rodeada de órganos vitales. Otros sitios son el émur distal, la espina iliaca anterosuperior,, la tibia distal, anterosuperior distal , el húmero en su segmento proximal y el esternón, si se cuenta con el dispositivo específico para tal fin.
4.3.1. Dispositivos para punción intraósea 4.3.1.1. Dispositi Dispositivos vos manuales
Aunque existen dispositivos manuales específicos, como los de Cook® o de Jamshidi®, una excelente alter-
37
4 -
nativa es el uso de las agujas para punción medular, ya que cuentan con un calibre adecuado, un estilete y están diseñadas para perorar el hueso que es nuestro objetivo. Otras alternativas no tan eficaces son las agujas a gujas de punción subaracnoidea y los catéteres gruesos de punción
4.5. Técnica de inserción
venosa calibre 14 o 16.
daño del cartílago crecimiento. preerible la pierna sobre unadesuperficie firmeEs(un rollo) y apoyar nunca coloque su mano en la cara posterior de la pierna, pues se puede puncionar accidentalmente. Luego de realizar la asepsia y la antisepsia, tome la aguja con la mano dominante e introdúzcala perpendicularmente (90°) al eje longitudinal de la tibia o ligeramente caudal (para evitar el cartílago de crecimiento), mientras aplica presión a la aguja con movimientos rotatorios y antirrotato antirrotatorios. rios. La disminución súbita de la resistencia al movimiento rotatorio (en ocasiones es posible oír un “plop” característico) indica que se ha perorado la cortical, retire la tapa y el estilete de la aguja de punción medular e intente aspirar médula ósea. Lo que logre extraer de sangre envíelo al laboratorio para hemoclasificación y exámenes paraclínicos. No en todos los casos se aspira sangre o médula ósea. Si no logra aspirar médula, pero considera que la aguja se encuentra bien colocada, irrigue con 10 cm3 de solución salina para evitar que se obstruya con el material aspirado y para verificar que no haya resistencia a la inyección o que no n o se extravase alrededor del sitio de punción. Inmovilice la aguja y conecte a una extensión con llave tres vías para la administración admini stración de líquidos y medicamentos. No olvide vigilar si hay signos de infiltración durante la administración de líquidos y medicamentos.
4.3.1.2. Dispositivos mecánicos
También existen dispositivos mecánicos activados por presión (taladro para acceso EZ-IO) o los activados por resorte, como el Bone Injection Gun, que no se usan mucho en nuestro medio. Estos dispositivos son altamente eficaces y áciles de utilizar y vienen con el set completo para la vía IO.
4.4. Contraindicaciones del acceso intraóseo Las principales contraindicaciones para realizar un acceso IO son las siguientes: • Son contraindicaciones absolutas que haya una ractura o un material de osteosíntesis. Si ve alguna deormidad o hematoma en la extremidad escogida o cicatriz de cirugía previa consulte la historia clínica antes de realizar la punción. • Si usted realiza una punción allida debe cambiar de extremidad, ya que el orificio de la aguja permite la salida de líquido l íquido si utiliza el mismo hueso. • Niños con antecedentes de osteogénesis imperecta, osteopetrosis y osteoporosis grave. Para obtener esta inormación deberá realizar el SAMPLE (véase el capítulo 2 “Evaluación sistemática del niño gravemente enermo”) enermo”) antes de este procedimiento.
El sito preerido para el acceso IO es la cara anterointerna del tercio superior de la tibia, aproximadamente de 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial, para evitar el
4.6. Signos de una correcta inserción de un acceso IO • Pérdida brusca de resistencia y en ocasiones o casiones un “plop” característico característ ico que indica la peroración de la cortical.
• Inección evidente en el sitio de inserción.
• La aguja ag uja se sostiene firme e inmóvil.
• Si sospecha que hay síndrome compartimental en la extremidad escogida, evite el uso de la IO, ya que puede agravar la situación.
• Al aspirar con una jeringa se obtiene sangre o médula (aunque no siempre sucede).
•cionar. Si sospecha lesión vascular en la extremidad a pun-
• Al inyectar la solución salina, esta entra con acilidad, sin resistencia.
• Inhabilidad para identificar las reerencias.
• No se observa extravasación alrededor del sitio de punción.
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4.7. Complicaciones
Lecturas sugeridas
Las complicaciones se pueden dividir en mecánicas, embólicas e inecciosas.
American Heart Association. Pediatric advanced life support. Texas: ebook edition; 2016.
•ción Mecánicas: Pordemala posición se produce extravasainadvertida líquidos y medicamentos, la cual
American Heart Association. Soporte vital avanzado pediátrico, Libro de Proveedor. Dallas; 2011.
puede causar necrosis necrosis de tejid tejidos, os, así como síndrome síndrome compartimental, con la consecuente isquemia de la extremidad aectada y llegar hasta amputación.
American Heart Association. Vascular access procedures. Dallas; 2006.
• Embólicas: Existe el riesgo de embolia aérea, por lo
Anson J. Vascular access in resuscitation is there a role for the intraosseous route? Anesthesiology. 2014; 120:1015-31.
que se debe purgar el sistema de inusión para que esté libre de burbujas de aire. Aunque existe el riesgo de embolia grasa, no hay reportes de esta aectación significativa en humanos; no obstante, algunos autores consideran prudente evitar el uso de esta técnica en enermos con derivación (shunt) de derecha-izquierda intracardiaca, dado el riesgo que tienen estos pacientes de surir embolias sistémicas de cualquier tipo (sin embargo, sabemos que hasta un 27 % de los niños tiene oramen oval persistente p ersistente asintomático). • Infecciosas: La incidencia de osteomielitis es de
0,6 % aproximadamente, por lo que se insiste en extremar las medidas de asepsia y antisepsia. Además, se debe tener claro que la recuencia de aparición aumenta con el tiempo de permanencia de la vía, por lo que se debe retirar tan pronto tenga un acceso venoso periérico o central confiable.
4.8. ¿Qué medicament medicamentos os se pueden administrar por la vía IO? Cualquier medicamento que se pueda administrar por vía intravenosa se podría administrar por p or vía intraósea; sin embargo, se sugiere precaución al administrar soluciones hipertónicas o bicarbonato, ya que está asociado a mionecrosis en modelos animales. De la misma manera, se pueden administrar sangre y hemoderivados.
Boon JM, Gorry DL, Meiring JH. Finding an ideal site for intraosseous infusion of the tibia: An anatomical study. Clin. Anat. 2003;16:15-8. Cullen P. P. Intraosseous cannulation cannulatio n in children. Anaesth Intens Care Med. 2014;15(12):567. Hallas P, Brabrand M, Folkestad L. Complication with Intraosseous Access: Scandinavian Users’ Experience. West J Emerg Med. 2013;14(5):440-3. Neuhaus D. Intraosseous infusion in elective and emergency pediatric anesthesia: when should we use it? Curr Opin Anesthesiol. 2014;27:282-7. Resuscitation. 2012;83(1):20-6. Society of Critical Care Medicine. Pediatric fundamental critical care support. Mount Prospect, IL; 2008. Vidal Perdomo CA. Infusión intraósea. ¿Reviviendo un viejo método de resucitación? Rev Colomb Antesiol. 1994;22:27. Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I. Current advances in intraosseous infusion. A systematic review.
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5
Reconocimiento, clasificación y manejo de las enfermedades respirat respiratorias orias 5.1. Introducción El enoque sistemático le permite evaluar en orma rápida y certera los signos respiratorios del niño, para categorizar e intervenir de la mejor manera posible. El objetivo en este punto es prevenir que el niño llegue a insuficiencia respiratoria y,y, si lo hace, evitar que progrese a un paro cardiorrespiratorio. En la evaluación sistemática, tenga en cuenta los signos que le indican que el niño está en riesgo de paro circulatorio debido a una enermedad respiratoria y que lo obligarán a preparase para asegurar la vía aérea y dar ventilación mecánica: • Si la vía aérea es diícil de mantener o está obstruida. • Si en la respiración la recuencia respiratoria es lenta o ausente, la saturación de oxígeno menor a 94 % a pesar de soporte con oxígeno a alto flujo o si los tirajes intercostales o la disociación toracoabdominal se convierten en respiraciones tranquilas. • Si en la circulación encuentra pulsos periéricos y centrales disminuidos, color cianosis, recuencia cardiaca baja y tensión arterial disminuida. • Si en el examen neurológico encuentra una escala de ADVI o de Glasgow disminuida. • Si en el examen ísico encuentra hipotermia. La mayoría de problemas respiratorios en niños cursan con aumento en la recuencia respiratoria (taquipnea), aumento del esuerzo respiratorio que se evidencia en la
utilización de músculos accesorios durante el ciclo res piratorio (tirajes (tirajes intercostales, intercostales, subxioideos, subxioideos, aleteo nasal o disociación toracoabdominal) y taquicardia y son res puestas clínicas compensatorias a la hipoxemia que se manifiesta con desaturación de oxígeno en la oximetría de pulso (menor de 94 %). La hipoxemia se define como una disminución en la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial y se puede presentar por daño en la ventilación alveolar por cualquier causa —como en intoxicaciones o enermedades neuromusculares—, neuromusculares—, por trastornos en la diusión alvéolo capilar —como ocurre en las neumonías o en el edema pulmonar—, por alteraciones en la relación ventilación/perusión al desviar la sangre hacia zonas no ventiladas —como ocurre en atelectasias—, SDRA, asma y bronquiolitis. También se puede presentar hi poxemia con cardiopatías que tengan tengan flujo de derecha a izquierda y por bajo aporte de oxígeno. En la evaluación sistemática es necesario reconocer dos tipos de problemas respiratorios: dificultad respiratoria o insuficiencia respiratoria. La dificultad respiratoria se caracteriza por un estado clínico en el cual la recuencia respiratoria está elevada, hay mayor trabajo respiratorio, ruidos respiratorios anormales, aumento en la recuencia cardiaca, el niño se encuentra ansioso y puede haber cambios en la temperatura. Esto se debe a que el niño enermo intenta compensar la disminución en la saturación de oxígeno y del contenido arterial de oxígeno. Cuando estos mecanismos se satuinsuficiencia respiratoriao, ran, se caracteriza produce rápidamente que se por disociación toracoabdominal disminución en el esuerzo respiratorio el cual se torna ineectivo y termina con boqueo o apnea, apnea , cambios en el
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nivel de conciencia, cianosis o disminución de los ruidos respiratorios. Tenga en cuenta que la insuficiencia respiratoria requiere intervención rápida para evitar el paro circulatorio. Una vez tenga identificado si es dificultad respiratoria o insuficiencia necesariorespique determine el sitio donderespiratoria, se origina elesproblema ratorio: obstrucción de la vía aérea superior, obstrucción de la vía aérea inerior, inerior, daño en el tejido pulmonar o alteración en el control de la respiración. Recuerde que luego de realizar cualquiera de las evaluaciones usted deberá clasificar la enermedad e intervenir según se indique.
5.1.1.1.2. Evaluación secundaria
Durante la evaluación secundaria se hará una revisión sistemática del ABCDE. A: Vía aéreainicie no permeable, puede ser total. Si es parcial manejo médico. Si parcial es totaloactive
el SEM y pase a intervención. B: Frecuencia respiratoria y trabajo respiratorio au-
mentado.
Los ruidos respiratorios se presentan con estridor ins piratorio (el hecho de que sea poco audible no significa que la obstrucción sea leve, puesto que, si el esuerzo 5.1.1. Obstrucción de respiratorio ha disminuido por atiga muscular, el estrila vía aérea superior dor perderá intensidad). También También puede haber tos seca y ronquera. La obstrucción de la vía aérea puede ser un problema El trabajo respiratorio está aumentado, presenta reserio que lleve al niño a la muerte si no se interviene en tracciones intercostales y aleteo nasal. orma rápida y certera. Las causas son variadas y van La saturación de oxígeno puede estar disminuida. desde obstrucción por los tejidos anatómicos —como amígdalas, adenoides o la lengua— hasta patologías C: Generalmente aparece taquicardia compensadotumorales e inecciosas y cuerpos extraños. Por eso usra. El color de la piel puede ser pálido pál ido si se acompaña ted debe establecer rápidamente la causa y su intervende shock o cianótico si hay insuficiencia respiratoria. respiratoria. ción debe estar orientada a aliviar la obstrucción lo más rápido posible. D: Puede presentar ansiedad. Si hay cambios en el nivel de conciencia, es posible que el niño curse con insuficiencia respiratoria. Tenga en cuenta la escala 5.1.1.1. Esquema de evaluación AVDI para hacer una evaluación neurológica. sistemática del niño con enfermedad respiratoria por obstrucción de la vía aérea superior 5.1.1.1.1. Evaluación primaria
Usted va a encontrar un niño que respira rápido, está consciente y rosado, generalmente. Si lo encuentra pálido o cianótico, detenga la evaluación sistemática y pre párese para realizar maniobras avanzadas. Se clasificará la enermedad como dificultad respiratoria o insuficiencia respiratoria, según los criterios antes mencionados. La intervención más apropiada es la administración de oxígeno a alto flujo por mascarilla de no reinhalación, acceso venoso para administrar líquidos y tomar muestra de laboratorio, monitoreo con visoscopio, de saturación de oxígeno y tensión arterial y, por último, pero no menos importante, la activación del sistema de emergencia. emergencia .
E: La temperatura es variable.
Con estos datos usted puede decir que se trata de una dificultad respiratoria si no hay cambios de conciencia o, por el contrario, de insuficiencia respiratoria, si hay signos de alteración del estado de conciencia, de disociación toracoabdominal o cianosis. La intervención más apropiada es manejar la obstrucción de la vía aérea según la causa: cuerpo extraño, anafilaxia o crup. 5.1.1.1.3. Evaluación terciaria
Haga el SAMPLE y un examen ísico completo para buscar datos y hallazgos adicionales. Indague sobre antecedentes de alergias a medicamentos antes de realizar cualquierr intervención armacológica, los signos y síntocualquie
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mas con los que consulta el niño y tenga presente la hora de la última ingesta, por si necesita asegurar la vía aérea. Reevalúe nuevamente al paciente con el ABCDE y esté atento a los signos de empeoramiento del cuadro. Luego de esto, pase al análisis de pruebas diagnósticas y sisolicite con el equipo vía aérea di-si ícil, cuentainterconsulta con este, y considere que ladeintubación, la va a realizar, va a ser diícil. Apóyese con radiograías de tórax y los laboratorios de sangre que tomó cuando canalizó la vena. 5.1.1.2. Causas de obstrucción de vía aérea superior
5.1.1.2.1. Obstrucción por cuerpo extraño
Si la obstrucción es completa, es decir, si el niño no puede hablar y no hay movimiento de aire, inicie rápidamente el manejo de OVACE (véase el capítulo 8 “Reanimación básica pediátrica). Si la obstrucción es parcial es muy posible que el niño expulse el cuerpo extraño con la tos, no intente sacar el objeto. Acompañe al niño mientras esto ocurre. 5.1.1.2.2. Obstrucción por anafilaxia
Active el SEM, canalice una vena si aún no lo ha hecho, conecte el niño al monitor y administre oxígeno con mascarilla alto flujo. •esté Coloque al niño n iño posición de orma que tranquilo, en laenmedida decómoda lo posible. • Si la vía aérea es diícil de mantener, es indispensable que usted se asegure de que haya intercambio de aire. Debe tener en cuenta que esto ocurre debido al edema del tejido laríngeo y es muy probable que deba intubar al paciente. Si la vía aérea está muy comprometida y el paciente colabora, colóquelo en posición semisentado semisentado y apoye la ventilación ventilación con bolsa mascarilla con oxígeno al 100 % realizando hiperextensión del cuello y elevación del mentón. Si, por el contrario, está con trastorno de la conciencia con ciencia y con agitación, debe asegurar la vía aérea lo más rápido posible y es muy probable que sea necesario utilizar sedación. Si durante la reevaluación persiste la obstrucción de la vía aérea, intube al paciente si usted es
experto (si no lo es, avise al experto). Tenga Tenga presente que podría necesitar una vía aérea inraglótica, si no es capaz de intubar ni de ventilar al paciente. • Administre adrenalina intramuscular a 0,01 mg/ kg en una dilución de 1:1.000 si no hay hipotensión. Si la hay, debe administrarla por vía endovenosa a dosis de 0,01 mg/kg en una dilución de 1:10.000. • Maneje el broncoespasmo con salbutamol inhalado o mediante una nebulización, si es posible. • Administre antihistamínicos, bloqueadores H1 y dienhidramina a 1-2 mg/kg. • Utilice corticoides, como metilprednisolona a dosis de 2 mg/kg, hidrocortisona a 1-2 mg/kg o dexametasona a 0,6 mg/kg. • Utilice bolos de SSN a 20 cm 3/kg si hay hipotensión y repita si hay necesidad. • Considere el uso de adrenalina en inusión si hay hipotensión persistente. • Reevalúe. 5.1.1.2.3. Obstrucción por crup
El crup se debe a inecciones de tipo viral y es necesario que se evalúe la gravedad del mismo y la posibilidad de que el niño desarrolle insuficiencia respiratoria. La sintomatología del crup grave se caracteriza por estridor inspiratorio y espiratorio, retracciones intercostales marcadas y disminución de la entrada de aire. Si hay alteración del estado de conciencia, cianosis, disociación toracoabdominal o desaturación marcada, considere un caso de insuficiencia respiratoria y actúe rápido. El esquema de tratamiento del crup es: • Active el SEM, canalice una vena si aún no la tiene, conecte el niño al monitor y suminístrele oxígeno con mascarilla alto flujo, preeriblemente humidificado. • Coloque al niño en posición cómoda de orma que esté tranquilo en la medida de lo posible. •Administre adrenalina nebulizada y dexametasona, considere el uso de helio.
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• Si la vía aérea es diícil de mantener, es indispensable que usted se asegure de que haya intercambio de aire. Debe tener presente que esto ocurre debido al edema del tejido laríngeo y es muy probable que deba intubar al paciente. Si la vía aérea está muy comprometida comprometida y el pacie paciente ntelalacolabor colabora, a, colóquelo colóq uelo en posició posición nillasemise semisentad ntado y apoye ventilación ventilació n con bolsa mascarilla mascar con oxígeox íge-o no al 100 % realizando realizan do hiperextensión del cuello y ele vaciónn del mentón. vació mentón. Si, por el contrario, contrario, está está con trastrastorno de la conciencia y agitado, debe asegurar la vía aérea lo más rápido posible y es muy probable que sea necesario utilizar sedación. Si durante la reevaluación persiste persis te la obst obstrucció rucciónn de de lala vía vía aére aérea, a, intube intube al pacien pacien-te si usted es experto (si no lo es, avise al experto). • Tenga presente que podría necesitar una vía aérea quirúrgica o inraglótica.
5.1.2. Obstrucción de la vía aérea inferior La obstrucción de la vía aérea inerior o intratorácica normalmente se relaciona con la aectación directa de bronquios, tráquea o pulmones; puede ser ocasionada por patologías patolog ías crónicas como el asma, a sma, pero no por esto el cuadro clínico puede ser más leve. 5.1.2.1. Esquema de evaluación sistemática del niño con enfermedad respiratoria con obstrucción de vía aérea inferior
5.1.2.1.1. Evaluación primaria
5.1.2.1.2. Evaluación secundaria
Durante la evaluación secundaria se hará una revisión sistemática del ABCDE. A: aéreade permeable, a menos queinsuficiencia haya alteración a lteración en elVíaestado conciencia por una res-
piratoria. B: Frecuencia respiratoria y trabajo respiratorio
aumentado. En la auscultación de los ruidos respiratorios se pueden encontrar sibilancias espiratorias y espiración prolongada. En casos muy graves de broncoespasmo es posible que no se escuchen sibilancias, por el escaso intercambio de aire que hay. También puede haber tos seca. seca . El trabajo respiratorio se encuentra aumentado, con retracciones intercostales, subxioideas, supraclaviculares y aleteo nasal. La saturación de oxígeno puede estar disminuida. C: Generalmente aparece taquicardia compensado-
ra. El color de la piel puede ser pálido o cianótico si hay insuficiencia respiratoria. D: Generalmente hay ansiedad. Si hay cambios en
el nivel de conciencia considere insuficiencia respiratoria. E: La temperatura es variable.
Con estos datos usted puede decir que se trata de una dificultad respiratoria si no hay cambios o de insuficiencia respiratoria si hay signosdedeconciencia, alteración del estado de conciencia, de disociación toracoabdominal o cianosis. Trate la obstrucción de la vía aérea inerior según la causa: asma o bronquiolitis.
Usted va a encontrar un niño que respira rápido, está consciente y rosado, generalmente. Si lo encuentra pálido o cianótico, detenga la evaluación sistemática y pre párese para realizar maniobras avanzadas. Se clasificará la enermedad como dificultad respi5.1.1.1.3. Evaluación terciaria ratoria o insuficiencia respiratoria, según los criterios antes mencionados. La intervención más apropiada es la administración Haga el SAMPLE y un examen ísico completo para de oxígeno a alto flujo por mascarilla de no reinhala- buscar datos y hallazgos adicionales. En asma, inción, acceso venoso para administrar líquidos y tomar dague sobre el número de episodios, medicamenmuestra de laboratorio, monitoreo con visoscopio, de tos que viene tomando, qué le desencadena la crisis saturación de oxígeno y tensión arterial y, por último, y cómo se le controla normalmente. Tenga presente pero no menos importante, la activación del sistema la hora de la última ingesta, por si necesita asegurar la vía aérea. de emergencia.
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Reevalúe nuevamente al paciente con el ABCDE y 5.1.3. Daño en el tejido pulmonar esté atento a los signos de empeoramiento del cuadro. Luego de esto, pase al análisis de pruebas diagnós- Este corresponde a la enermedad del parénquima ticas y solicite interconsulta con neumología cuando pulmonar, puede p uede ser ocasionado por distintos agentes a gentes haya cedido el cuadro agudo. Apóyese con radiograías etiológicos como bacterias, virus e incluso agentes quíde tórax lay los laboratorios de sangre que tomó cuando canalizó vena. 5.1.2.2. Causas de obstrucción de vía aérea inferior
Como se mencionó previamente, el asma es una causa relativamente recuente de obstrucción de vía aérea inerior.. Otro cuadro importante es la bronquiolitis. Amerior bas patologías se ven con recuencia en urgencias pediátricas. A continuación se describe su manejo.
5.1.2.2.1. Asma y bronquiolitis El manejo depende de la gravedad del cuadro.
• Active el SEM, canalice una vena si aún no lo ha hecho, conecte el niño al monitor y administre oxígeno con mascarilla alto flujo, preeriblemente humidificado. • Coloque al niño n iño en posición cómoda de orma que esté tranquilo, en la medida de lo posible.
micos; en ciertas ocasiones pueden deberse a otras patologías subyacentes, como alla cardíaca. 5.1.3.1. Esquema de evaluación sistemática del niño con enfermedad respiratoria que compromete el parénquima pulmonar
5.1.3.1.1. Evaluación primaria
Usted va a encontrar un niño que respira rápido, está consciente y rosado, generalmente. Si lo encuentra pálido o cianótico, detenga la evaluación sistemática y pre párese para realizar maniobras avanzadas. Se clasificará la enermedad como dificultad respiratoria o insuficiencia respiratoria, según los criterios antes mencionados. La intervención más apropiada es la administración de oxígeno a alto flujo por mascarilla de no reinhalación, acceso venoso para administrar líquidos y tomar muestra de laboratorio, monitoreo con visoscopio, de saturación de oxígeno y tensión arterial y, por último, pero no menos importante, la activación del sistema de emergencia.
• Administre salbutamol inhalado o mediante nebulización. • Si el broncoespasmo no cede, administre ipratro pio nebulizado.
5.1.3.1.2. Evaluación secundaria Durante la evaluación secundaria se hará una revisión sistemática del ABCDE.
• Utilice corticoides, como hidrocortisona, a dosis de 1-2 mg/kg, metilprednisolona 2 mg/kg o dexametasona a 0,6 mg/kg.
A: Vía aérea permeable, a menos que haya alteración
• Si persiste el cuadro broncoobstructivo, considere utilizar sulato de magnesio intravenoso. • Si hay insuficiencia respiratoria, inicie apoyo de ventilación no invasiva si el niño está consciente y colabora. Si tiene en elluego nivelde de sedar conciencia, prepárese paracambios intubación al paciente.
en el estado de conciencia por una insuficiencia res piratoria. B: Frecuencia respiratoria y trabajo respiratorio au-
mentado. En cuanto a ruidos respiratorios, puede encontrar roncus, estertores, signos de consolidación y quejido. También, También, sibilancias. Trabajo respiratorio aumentado con retracciones intercostales, subxioideas, supraclaviculares y aleteo nasal. La saturación de oxígeno puede estar disminuida.
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C: Generalmente se presenta taquicardia compen-
sadora. El color de la piel puede ser pálido o cianótico, si hay insuficiencia respiratoria. Puede encontrar hipotensión arterial o signos de bajo gasto, como pulsos periéricos disminuidos, piel ría o llenado capilar lento. D: Podría estar ansioso. Si hay cambios en el nivel n ivel de conciencia, considere insuficiencia respiratoria.
• Coloque al niño n iño en posición cómoda de orma que esté tranquilo, en la medida de lo posible. • Inicie tratamiento antibiótico según el agente que considere: bacterial, viral, por hongos. • Trate Trate los signos sign os adicionales, como broncoespasmo, con salbutamol. • Administre antipiréticos, si es necesario.
E: La temperatura puede ser variable.
Con estos datos, usted puede decir que se trata de una dificultad respiratoria si no hay cambios de conciencia, o de insuficiencia respiratoria, si hay signos de alteración del estado de conciencia, de disociación toracoabdominal o cianosis. Trate la enermedad del parénquima según sea la causa: neumonía, neumonitis n eumonitis o edema pulmonar. 5.1.3.1.3. Evaluación terciaria
Haga el SAMPLE y un examen ísico completo para buscar datos y hallazgos adicionales. Indague acerca de los signos y síntomas respiratorios y sobre las alergias antes de realizar cualquier intervención armacológica. Si sospecha edema pulmonar cardiogénico, busque signos clínicos de alla, como disnea paroxística, deterioro de la clase uncional o poca tolerancia a los alimentos, en lactantes. Tenga Tenga presente la hora de la última ingesta por si necesita asegurar la vía aérea. nuevamente al paciente con eldelABCDE estéReevalúe atento a los signos de empeoramiento cuadro. y Luego de esto, pase al análisis de pruebas diagnósticas y solicite interconsulta con neumología cuando haya cedido el cuadro agudo. Apóyese con radiograías de tórax y los laboratorios de sangre que tomó cuando canalizó la vena. 5.1.3.2. Causas de enfermedad del parénquima
5.1.3.2.1. Neumonía
• Active el SEM, canalice una vena si aún no lo ha hecho, conecte el niño al monitor y administre oxígeno con mascarilla alto flujo, preeriblemente humidificado.
• Si hay signos de insuficiencia respiratoria, prepárese para asegurar la vía aérea y ventilar con oxígeno al 100 % con un dispositivo de bolsa mascarilla. 5.1.3.2.2. Neumonitis
La neumonitis es una entidad que se presenta luego de la inhalación de sustancias tóxicas, como gases, líquidos y humo, que pueden llevar a edema pulmonar. También, luego de la aspiración de contenido abdominal que va a desencadenar un SDRA por la cantidad de ácido y partículas que se pueden introducir al alvéolo. alvéol o. • Active el SEM, canalice una vena si aún no lo ha hecho, conecte el niño al monitor y administre oxígeno con mascarilla alto flujo, preeriblemente humidificado. • Coloque al niño n iño en posición cómoda de orma que esté tranquilo, en la medida de lo posible. • Trate Trate los signos sign os adicionales, como broncoespasmo, con salbutamol. • Administre antipiréticos, si es necesario. • Si hay signos de insuficiencia respiratoria, prepárese para asegurar la vía aérea y ventilar con oxígeno al 100 % con bolsa mascarilla. Si el niño ha sido rescatado de un incendio, considere la intubación temprana si hay estridor, tos, disonía o signos de insuficiencia respiratoria. Tenga en cuenta que la intoxicación con monóxido de carbono no refleja disminución en la saturación de oxígeno. • En el caso de aspiración de contenido gástrico, administre antibióticos si el niño tiene signos de inección. Nunca en orma profiláctica.
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5.1.3.2.3. Edema pulmonar
Puede haber edema pulmonar causado por patología cardiaca (cardiogénico), que produce una disunción del ventrículo izquierdo, lo cual aumenta la presión ca-
• Busque la causa del SDRA y trátela. • Si hay insuficiencia respiratoria, asegure la vía aérea para ventilación mecánica con PEEP. PEEP.
pilar y genera extravasación líquidoisquea l alal a l5.1.4. Alteración en el contro controll véolo.pulmonar Esto se puede ver en miocarditis,deinartos, de la respiración mia miocárdica por hipoxia, hip oxia, intoxicación con ármacos o por cardiopatías congénitas. La alla en control neurológico de la respiración, Sin embargo, también puede aparecer por patologías extracardiacas (no cardiogénico) que, por libera- sin importar la causa, puede llevar rápidamente a una ción de mediadores inflamatorios, producen daño en la insuficiencia respiratoria que debe ser tratada con membrana alvéolo-capilar y signos de SDRA. Esto ocu- prontitud ya que puede desencadenar arresto cardíarre en las neumonitis, sepsis, pancreatitis, quemaduras co rápidamente. La alteración en el control de la res piración se puede presentar cuando hay aumento de extensas o trauma. presión intracranea intracraneana, na, por p or tóxicos tóxico s o por p or alguna al guna enerEl manejo depende de si es cardiogénico o no. Si el edema pulmonar es cardiogénico haga lo si- medad neuromuscular. guiente: • Active el SEM, canalice una vena si aún no lo ha hecho, conecte el niño al monitor y administre oxígeno con mascarilla a alto flujo, preeriblemente huhumidificado.
5.1.4.1. Esquema de evaluación sistemática del niño con enfermedad respiratoria debido a alteración en el control de la respiración
• Coloque al niño en posición cómoda de orma que esté tranquilo, en la medida de lo posible con los padres.
5.1.4.1.1. Evaluación primaria
• Considere el uso de diuréticos para disminuir la sobrecarga. • Tenga presentes los inotrópicos para mejorar la contracción miocárdica. • Piense en el uso de vasodilatadores para disminuir la poscarga del ventrículo izquierdo. • Si hay insuficiencia respiratoria, asegure la vía aérea para ventilación mecánica con PEEP. PEEP. Si el edema pulmonar no es cardiogénico haga lo siguiente: • Active el SEM, canalice una vena si aún no lo ha hecho, conecte el niño al monitor y administre oxígeno con mascarilla a alto flujo, preeriblemente huhumidificado. • Coloque al niño en posición cómoda de orma que esté tranquilo, en la medida de lo posible, con los padres.
Usted va a encontrar un niño que puede estar respirando lentamente y con alteración en el estado de conciencia debido a su enermedad de base. Si está pálido o cianótico, detenga la evaluación e valuación sistemática y prepárese para realizar maniobras avanzadas. La intervención más apropiada es la administración de oxígeno a alto flujo por bolsa mascarilla, si hay que asistir la vía aérea, acceso venoso para pa ra administrar líquidos y tomar muestras de laboratorio, monitoría con visoscopio, de saturación de oxígeno y tensión arterial y, por último, pero no menos importante, importante, la activación del sistema de emergencia. 5.1.4.1.2. Evaluación secundaria
Durante la evaluación secundaria se hará una revisión sistemática del ABCDE. A: Vía aérea permeable, a menos que haya alteración
prounda en el estado estado de conciencia. B: Frecuencia respiratoria y trabajo respiratorio norn or-
males o disminuidos.
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Ruidos respiratorios normales. El trabajo respiratorio puede estar normal. Incluso, se puede ver el tórax ex pandirse proundamente y sin signos de restricción, por ejemplo, en intoxicaciones con narcóticos. La saturación de oxígeno puede estar disminuida. C: Generalmente se presenta taquicardia com-
pensadora. El color de la piel puede ser pálido o cianótico, si hay insuficiencia respiratoria. Puede encontrar recuencias cardiacas bajas por eectos de drogas. D: Puede encontrar trastorno de conciencia espe-
cialmente si está bajo eectos de drogas y el tamaño y la simetría de las pupilas puede ser muy útil para el diagnóstico. E: La temperatura puede ser variable.
Siempre considere que las alteraciones médicas que producen alla en el control de la respiración producen insuficiencia respiratoria, especialmente cuando hay disociación toracoabdominal o cianosis. Tiene que buscar la causa de la alla en el control de la respiración y puede deberse a un aumento en la presión intracraneana, enermedades neuromusculares e intoxicaciones. 5.1.4.1.3. Evaluación terciaria
Haga el SAMPLE y un examen ísico completo para buscar datos y hallazgos adicionales. Es importante que pregunte sobre adicciones o administración de medicamentos en las últimas horas que lo hagan sospechar en intoxicaciones, antecedentes anestésicos o eectos de la analgesia postoperatoria, si está con algún esquema. Pregunte por antecedentes neurológicos, como convulsiones o parálisis cerebral, y por antecedentes quirúrgicos, como derivaciones ventrículo-peritoneales. Tenga presente la hora de la última ingesta, por si necesita asegurar la vía aérea. Reevalúe nuevamente al paciente con el ABCDE y esté atento a los signos de empeoramiento del cuadro. Luego de esto, pase al análisis de pruebas diagnósticas y solicite interconsulta con neurología si lo considera necesario cuando haya cedido cuadro agudo. Apóyese con radiograías de tórax y los laboratorios de sangre que tomó cuando canalizó la vena.
5.1.4.2. Causas de falla en el control de la respiración
5.1.4.2.1. Aumento en la presión intracraneana
Es indispensable que usted busque los signos universales del aumento en la presión intracraneana (PIC): bradipnea o respiración irregular, irreg ular, bradicardia y aumento en la tensión arterial. Esto indica inminencia de herniación cerebral y tiene que actuar rápidamente. El aumento en la PIC puede estar dada por trauma craneoenceálico (TCE), hipoxia, inecciones del sistema nervioso central, tumores o hidrocealia. El manejo inicial del aumento en la PIC es: • Despeje la vía aérea y permita que haya intercambio de aire. Puede apoyar al niño con ventilación positiva, si así lo considera. Si sospecha trauma cervical, inmovilice la columna y traccione la mandíbula para permitir la adecuada ventilación. ventilación. • Realice unas cuantas ventilaciones eectivas para disminuir el CO2, lo que aliviará rápida, aunque temporalmente, la presión intracraneana. • Si hay deterioro en la escala de Glasgow, intube al paciente previa sedación, si es necesaria. • Determine el estado de perusión distal y, si hay signos de sho shock ck, manéjelo con bolo de solución salina a 20 3 cm /kg hasta que aumente la presión. Esto le va me jorar la presió presiónn de peru perusión sión cere cerebral bral y el pronó pronóstic stico. o. • Administre manitol a dosis de 0,25-1 gr/kg en 20 minutos para tratar la hipertensión intracraneal (HIC). • Evite la hipertermia administrando admini strando antipiréticos. 5.1.4.2.2. Intoxicaciones
Si sospecha intoxicaciones apóyese en el SAMPLE para corroborarlo y poder determinar cuál es la causa. Los síntomas son muy variados y dependen de la sustancia que se haya ingerido. Pueden incluir dificultad para mantener la vía aérea, depresión respiratoria, hipoperusión y deterioro del estado de conciencia. Si se encuentra condeeste prepárese apoyar la respiración antes quecuadro, se produzca paropara cardiopulmonar. Según la sustancia ingerida, será posible po sible administrar antídotos específicos para revertir sus eectos.
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5.1.4.2.3. Enfermedades neuromusculares
Aunque no son tan recuentes, son muy incapacitantes y su progresiva evolución puede aectar los músculos respiratorios impidiendo una ventilación eectiva que rápidamente llevarcon a insuficiencia nar. Además, puede se asocian alteraciones cardiopulmocardiacas que empeoran el cuadro. Recuerde que estos niños son pro pensos a la aparición de arritmias y rabdomiólisis con el uso de la succinilcolina, por p or lo que debe evitarla durante la intubación. Mediante la evaluación e identificación de los posibles problemas respiratorios que tenga tenga el niño usted popo drá hacer una intervención rápida y eficaz, con el único objetivo de evitar el colapso cardiorrespiratorio debido a la insuficiencia respiratoria. Es imprescindible tener en cuenta que las causas posibles de enermedad respiratoria pueden ser por obstrucción o bstrucción de vía aérea superior o inerior, enermedad parenquimatosa parenquimatosa o por trastorno en el control de la ventilación.
Lecturas sugeridas American Heart Association. Pediatric advanced life support. Texas: ebook edition; 2016.
Cheifetz IM. Management of acute lung injury: sharing data between adults and children. Respir Care. 2011;56(9):1258-68; discussion 1268-72 Ciarallo L, Brousseau D, Reinert S. Higher-dose intravenous magnesium therapy for children with moderate to severe acute asthma. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154(10):979-83. Dibs SD, Baker MD. Anaphylaxis in children: a 5-year experience. Pediatrics. 1997;99(1):E7. Fioretto JR, Carvalho WB. Temporal evolution of acute respiratory distress syndrome definitions. J Pediatr (Rio J). 2013;89(6):523-30. 2013;89(6):523-30. Marraro GA, Chen C, Piga MA, Qian Y, Spada C, Genovese U. Acute respiratory distress syndrome in the pediatric age: an update on advanced treatment. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2014;16(5):437-47 2 014;16(5):437-47.. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T, Kauppilaand J, Leinonen McCracken GH Jr. Epidemiology clinical M, characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics. 2004;113(4):701-7. Schuh S, Coates AL, Binnie R, Allin T, Goia C, Corey M, Dick PT. Efficacy of oral dexamethasone in outpatients with acute bronchiolitis. J Pediatr. 2002;140(1):27-32.
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6
Arritmias Arritmia s en el paciente pediátrico
6.1. Introducción Las pueden arritmiasllevarlo en niños, aun cuando no gasto son tan recuentes, a colapso o a bajo si no se les da un tratamiento adecuado. La causa más recuente de arritmias en niños son las de ritmo rápido, especialmente las de reentrada, y el tratamiento varía según la historia del paciente, el lugar donde se origina —auricular o ventricular—, la historia natural de la enermedad, la etiología, la edad de paciente y si produce cambios hemodinámicos importantes. Este capítulo pretende hace un repaso de las principales causas, síntomas y tratamiento de las arritmias que no producen colapso y esclarecer los algoritmos para su manejo de orma rápida y sencilla.
El electrocardiograma (ECG) es la mejor orma de evaluar el ritmo cardiaco y representa, primero, la des polarización de los miocitos al ser estimulados por un impulso eléctrico que se origina en el nódulo sinusal y que se conduce por las aurículas llegando l legando al nódulo auriculoventricular, auriculovent ricular, pasa a través del haz de His y se distribuye hacia los ventrículos por las fibras de Purkinje y,, segundo, y seg undo, la repolarización de los ventrículos. La primera onda normal (onda P) del ECG corresponde a la despolarización de las aurículas, luego viene el intervalo PR, que corresponde al paso del estímulo desde nódulo sinusal hasta las fibras de Purkinje; el complejo QRS, que representa la despolarización completa de los dos ventrículos, para dejar, dejar, por último, al segmento ST, ST, que corresponde a la repolarización ventricular (figura 1).
Figura 1. Electrocardiograma normal.
Fuente: Elaboración propia.
6.2. Enfoque diagnóstico Para unresponder enoque rápido y práctico de las arritmias es necesario estas cinco preguntas: 1. ¿El ritmo es rápido o lento?
2. onda P? 3. ¿Tiene ¿El ritmo es regular? 4. ¿El QRS es estrecho? 5. ¿Tiene signos de bajo gasto?
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6 -
Con estas cinco preguntas es posible p osible determinar el sitio en donde se origina la arritmia (en aurícula o en ventrículo) y la recuencia de la despolarización (rápidas o lentas) y dará la pauta para el tratamiento.
6.3. Taquiarritmias Son aquellas que se presentan con una recuencia cardiaca mayor a la del promedio normal para la edad y son las más recuentes en niños. Sus causas son muchas: una respuesta a una demanda fisiológico aumentada —como en el ejercicio o la fiebre—, trastornos de conducción intracardiaca —como en la taquicardia supra ventricular (TSV ( TSV)—, )—, alteraciones en los electrolitos o hidrogeniones, inecciones, entre otras. Tenga Tenga en cuenta que estas taquiarritmias pueden llevar a un deterioro en la perusión cerebral y de órganos blanco e incluso llegar a ritmos de paro. Es importante conocer los rangos de recuencia cardiaca según la edad: los niños entre una semana y un mes deben tener una recuencia cardiaca entre 100 y 180 por minuto; los niños entre un mes y un año, entre 90 y 180; entre dos y cinco años, entre 80 y 140; entre seis y 12 años, oscilan entre 70 y 130, y entre 13 y 18, menor a 110 por minuto.
6.3.1. Signos y síntomas de las taquiarritmias Los signos y síntomas de las taquiarritmias varían según el compromiso hemodinámico que produzcan entre que se puede ver torácico, alteraciónsudoración, de conciencia, dificultadlosrespiratoria, dolor vértigo, mareo, palpitaciones, síncope, irritabilidad, signos de alla cardiaca. En lactantes, usualmente, el principal signo es que no aceptan alimentos.
6.3.2. Clasificación de las taquiarritmias Las taquiarritmias se pueden clasificar según la amplitud del QRS: de complejo ancho cuando este mide más de 0,09 segundos, como la taquicardia ventricular (TV), y la taquicardia supraventricular (TSV) con conducción aberrante o de complejo angosto, cuando mide menos de 0,09 segundos, como la taquicardia sinusal y supraventricular, el aleteo (flutter) y la fibrilación auricular auricular.. En la tabla 1 se pueden ver las características de cada una de las taquiarritmias, así como sus causas, los síntomas siguiendo un enoque sistemático sistemático y el tratamient tratamiento. o.
Tabla 1. Características, causas, síntomas y tratamiento de las taquiarritmias.
Arritmia
Características Caracter ísticas
Causass Causa
La frecuencia cardiaca varía con la actividad del niño. NormalNormalmente, en lactantes es menor a 220/min y en niños menor de 180/ Existe una causa que min. la explique, como Taquicardia ebre, hipoxia, dolor, sinusal Ondas P presentes presentes.. ansiedad, tóxicos, (gura 2) metabólicos, hipovoRitmo o intervalo RR lemia, entre otros. variable. El PR es constante. QRS estrecho si no
Síntomas
Tratamiento Trat amiento
Generalmente no hay una sintomatología diferente a la causa que la está produciendo. En la evaluación sistemática es posible encontrar: A: Vía aérea permeable y se mantiene sin ningún problema. B: Se puede presentar con taquipnea, sin ningún ruido respiratorio anormal asociado y es una respuesta a la causa primaria que produce la taquicardia: ebre, etc.
Tratar la causa subsubyacente
hay un defecto de conducción.
Continúa
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Arritmia
Características Caract erísticas
Causass Causa
Síntomas
Tratamiento Tra tamiento
C: Frecuencia cardiaca por encima del promedio para la edad y según el compromiso que produzca la causa desencadenante se podría observar: extremi extremidades frías, disminución en los pulsos periféricos y en el llenado capilar, piel fría, cianótica o en parches y puede cursar o no con cifras de tensión arterial por debajo del percentil cinco, como en hipovolemia, anemia, sepsis, tirotoxicosis, etc. D: El examen del AVDI no muestra cambios neurológicos, a menos que la causa primaria sí los produzca. E: Es importante buscar la causa de la taquicardia. Es indispensable tomar la temperatura. Buscar la causa desencadenante en la evaluación terciaria y en el análisis de laboratorios.
Frecuencia cardiaca rápida y variable según la relación entre la frecuencia auricular y ventricular.
Flutter
auricular (gura 3)
Onda ensierra, formaregude dientesPde lares y pueden llegar a una frecuencia de 350 a 400/min.
En niños no es muy frecuente, pero se puede presentar en aquellos pacientes con antecedentes de cirugía cardiaca (el RR variable. procedimiento de Fontan, por ejemplo). QRS estrecho y su En niños sin anteantefrecuencia varía según cedentes se da por cuantas ondas auricu- circuitos de reentrada lares pasen al nódulo auriculares. AV A V. Generalmente tienen una relación de 2:1, es decir, una frecuencia ventricular de
Los síntomas son variables según el compromiso que produzcan en el gasto cardiaco: pueden Una vez realizada la llegar asintomáticos o con signos valoración integral, de bajo gasto, como pulsos perise hace una cardioféricos sudoración, piel fría,disminuidos, dicultad respiratoria o cambios en la conciencia. En la evaluación sistemática se puede ver:
versión sincrónica con 0,5 a 1 J/kg luego de sedar al paciente, si esto no retrasa la cardioversión.
A: Vía aérea permeable, si no hay compromiso grave del estado de conciencia.
Podría usar midazolam 0,05 mg/kg en bolo, morna 0,1 mg/kg o algún B: Se puede presentar con narcótico como el taquipnea sin ningún ruido asofentanyl a dosis de ciado, a menos que se acompañe 1-5 µg/kg. de insuciencia cardiaca que se manifestará con quejido o sibilancias y estertores.
150 con una auricular de 300 por minuto. Continúa
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6 -
Arritmia
Flutter
auricular (gura 3)
Características Caracter ísticas
Causass Causa
Síntomas
Tratamiento Trat amiento
C: Aumento en la frecuencia cardiaca y, según el compromiso sistémico,, podrían cursar con sistémico extremidades frías, disminución en los pulsos periféricos y en el llenado capilar, piel fría, cianótica o en parches y con cifras de tensión arterial por debajo del percentil cinco cinco.. D: El examen del AVDI puede mostrar disminución en el estado de conciencia, con somnolencia, respuesta única al dolor o irritabilidad. E: Buscar indicios de cirugía pre via, como cicatrices de esternoesternotomía o cateterismos previos. Puede haber signos de bajo gasto y en la evaluación sistemática se observará: A: Vía aérea permeable, si no hay compromiso grave del estado de conciencia.
B: Se puede presentar con taquipnea sin ningún ruido asociado, a menos que se acompañe de insuciencia cardiaca, la cual Frecuencias altas se manifestará con quejido o Cardioversión singeneralmente. Es muy rara en niños, sibilancias y estertores. crónica a 0,5-1 J/kg ya que la aurícula no previa sedación, si la Onda P anormal o no tiene una gran masa C: Se verá un aumento en condición hemodináFibrilación presente. celular que permita la frecuencia cardiaca en elno mica lo permite. Polos circuitos de reen- visoscopio visoscopio, , aunque pueda auricular dría usar midazolam RR irregular lo que trada masivos. Se pue- ser transmitida al pulso, extremiextremi(gura 4) 0,05 mg/kg en bolo, indica una frecuencia de dar en cardiopatías dades frías, disminución en los morna 0,1 mg/kg ventricular variable. congénitas, reumáti- pulsos periféricos y en el llenado o algún narcótico, cas o cardiomiopatías capilar, piel fría, cianótica o en como el fentanyl a QRS estrecho. infecciosas. parches y puede cursar o no con dosis de 1-5 µg/kg. cifras de tensión arterial por debajo del percentil cinco. D: El examen del AVDI puede mostrar disminución en el estado de conciencia con somnolencia, respuesta única al dolor o irritabilidad. E: Puede no agregar ningún otro hallazgo o cicatrices de esternotomía en niños con antecedentes quirúrgicos. Continúa
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Arritmia
Características Caract erísticas
Causass Causa
Síntomas
Tratamiento Tra tamiento Buscar el retorno a ritmo sinusal lo más rápido posible me-
En lactantes se maniesta como letargia, no toleran la vía oral, somnolencia, cianosis, dicultad respiratoria y vómito. En niños se pueden observar palpitaciones, dolor en el tórax, piel pálida y fría, trastornos de conciencia, mareo. En la evaluación sistemática se puede encontrar:
diante cardioversión farmacológica o eléctrica dependiendo del grado de bajo gasto que muestre el niño.
taquipnea sin ningún asociado, a menos que seruido acompañe Las causas son gene- de insuciencia cardiaca que se Ondas P ausentes o ralmente por circuitos manifestará con quejido o sibianormales. de reentrada auricula- lancias y estertores. Taquicardia res, en el nodo AV o supraventriRitmo o intervalo RR por activación de una C: Se tendrá un aumento en la cular es constante. vía accesoria (Wolff(Wolff- frecuencia cardiaca, extremiextremi(gura 5) Parkinson-White). dades frías, disminución en los El PR no se puede Se puede presentar pulsos periféricos y en el llenado medir ya que las onpor antecedentes capilar, piel fría, cianótica o en das P no existen o son quirúrgicos que acti- parches y puede cursar o no con anormales. van un foco auricular cifras de tensión arterial por ectópico. debajo del percentil cinco. QRS normalmente estrecho.. Si hay un estrecho D: El examen del AVDI puede
Adenosina: dosis de 0,1 Primera mg/kg y una segunda, si no hay respuesta, de 0,2 mg/kg hasta completar 12 mg dosis total. Es importante su administración lavando rápidamente la vena con 20 cm3 de solución salina.
La frecuencia cardiaca es ja y no varía con la actividad del niño. Normalmente en lactantes es mayor a 220/min y en niños mayor de 180/min.
defecto debloqueo conducción o un de rama mostrará un QRS mayor de 0,08 segundos.
Inicie con maniobras vagales, mientras mientras prepara la reversión farmacológica o eléctrica: compresas A: Vía aérea permeable, si no frías sobre los ojos, hay compromiso grave del esta- soplar a través del do de conciencia. puño cerrado o en un pitillo. B: Se puede presentar con
Cardioversión eléctrica sincrónica a dosis inicial de 0,5-1 J/kg. Si no hay respuesta,
mostrar disminución en el estado de conciencia con somnolencia, respuesta única al dolor o irritabilidad.
aumente a 2 J/kg. La cardioversión eléctrica se preere si hay signos de bajo gasto, como dolor E: Puede no agregar ningún otro torácico, hipotensión hallazgo o cicatrices de esterno- marcada, trastorno tomía en niños con antecedentes de conciencia. quirúrgicos. Considere usar sedaEn la evaluación terciaria se puede evidenciar que los síntomas fueron de inicio súbito con una historia clínica previa, por lo general, sin ningún dato positivo.
ción si la condición hemodinámica lo permite. Podría usar midazolam 0,05 mg/ kg en bolo, morna 0,1 mg/kg o algún narcótico, como el fentanyl, a dosis de 1-5 µg/kg. Continúa
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6 -
Arritmia
Características Caracter ísticas
La frecuencia cardiaca es rápida y puede llegar a 120/min. Las ondas P están disociadas del complejo QRS y es muy probable que no sean identicables; su mormorfología no es normal, ya que pueden estar estimuladas de forma retrógrada. Taquicardia ventricular (gura 6).
El complejo QRS es ancho y su morfología es constante (a diferencia de la TV polimórca). La onda T se puede ver inversa inversa al complejo QRS. El diagnóstico se hace cuando hay tres o más contracciones de este tipo en el ECG; por lo contrario, se considera como un ritmo idioventricular. Si el QRS se mantiene de esta forma por más de 30 segundos se llama TV sostenida.
Causass Causa
Síntomas
Tratamiento Trat amiento
Lo primero que se debe preguntar es si el niño tiene pulso o no. Si no hay pulso, inicie maniobras de reanimación y pase al algoritmo de ritmo de paro. Si hay pulso, es indispensable determinar el grado de compromiso hemodinámico,, ya que de ello hemodinámico depende el tratamiento.
El tratamiento depende del grado de compromiso hemodinámico.. Si hemodinámico es una TV sin pulso siga el algoritmo de paro (gura 8). Si se considera que no Esta arritmia es rara hay compromiso de en niños y las causas la perfusión, puede agudas son muchas, A: Vía aérea permeable si no hay contemplar el uso de como metabólicas, compromiso grave del estado de amiodarona a 5 mg/ hipoxia, hiper o hihiconciencia. kg en 20 minutos o pokalemia, hipocalceprocainamida (nunca mia, hipomagnesemia; B: Se puede presentar con las dos en el mismo infecciosas, como taquipnea sin ningún ruido aso- escenario) a 15 mg/ miocarditis o ebre ciado, a menos que se acompañe kg en 30-60 minutos; reumática; abuso de de insuciencia cardiaca, la cual siempre tenga en sustancias tóxicas o se manifestará con quejido o mente la cardioverde medicamentos medicamentos,, sibilancias y estertores. sión eléctrica. como en la intoxiintoxicación por antihisC: Se tendrá un aumento en la Si hay signos de baja tamínicos o antidefrecuencia cardiaca, extremiextremiperfusión, como presivos tricíclicos; dades frías, disminución en los alteración en el por cirugías previas o pulsos periféricos y en el llenado estado de conciencia, por isquemia. Entre capilar, piel fría, cianótica o en hipotensión o signos la causas crónicas, la parches y puede cursar o no con de shock, no demore tetralogía de Fallot, cifras de tensión arterial por el uso de la cardioprolapso de la mitral, versión eléctrica cardiomiopatía hiper- debajo del percentil cinco. sincronizada a 0,5-1 tróca, síndrome de D: El examen del AVDI puede J/kg. Si no es efecefecBrugada o tumores mostrar disminución en el esta- tiva se aumenta a 2 intracardiacos. do de conciencia, con somno J/kg. Siempre tenga tenga lencia, respuesta única al dolor o en mente el uso de irritabilidad. adenosina a dosis de 0,1 mg/kg en bolo E: Puede no agregar ningún otro rápido para descartar hallazgo o cicatrices de esterno- TSV con bloqueo de tomía en niños con antecedentes rama. quirúrgicos.
Continúa
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Arritmia
Características Caract erísticas
Causass Causa
Síntomas
Tratamiento Tra tamiento
La frecuencia cardiaca es rápida y puede llegar a 120/min.
Taquicardia ventricular polimórca (gura 7).
Las ondas P están disociadas del complejo QRS, es muy probable que no sean identiidenticables y su morfología es anormal, ya que pueden estar estimuladas de forma retrógrada.
Generalmente su causa es hipomagnesemia, hipokalemia, síndrome de QT prolongado, antidepresivos tricíclicos, El complejo QRS es bloqueadores de ancho y su morfología canales de calcio o cambia de polaridad antiarrítmicos. y amplitud luego de algunas contracciones dándole el nombre a las torcidas de puntas , en donde el QRS gira sobre una línea isoeléctrica. La onda T se puede ver inversa inversa al complejo QRS. Fuente: Elaboración propia.
Figura 2. Taquicardia sinusal.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 3. Flutter auricular. auricular.
Fuente: Elaboración propia.
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6 -
Figura 4. Fibrilación auricular.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 5. Taquicardia supraventricular.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 6. Taqui Taquicardia cardia ventricular.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 7. Taquicardia ventricular polimórfica.
Fuente: Elaboración propia.
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6.3.3. Manejo de las taquiarritmias de complejo estrecho estrecho Figura 8. Algoritmo del manejo de las taquiarritmias de complejo estrecho.
Evaluación sistemática
Active el SEM SEM
Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular • FC: fija, acelerada - Lactantes: mayor de 220/min - Niños; mayor de 180/min • Sin Ondas P • Intervalo RR constante • QRS estrecho si no hay bloqueo de rama
• FC: varía - Lactantes: menor 220/min - Niños; menor de 180/min • Ondas P presentes • Intervalo RR variable • El PR es constante • QRS estrecho si no hay bloqueo de rama
Trate la causa de base
Flutter auricular
QRS estrec estrecho: ho: Menor de 0,09 seg
• FC variable • Onda P en dientes de sierra, 350 a 400/min • RR variable • QRS estrecho, frecuencia varía según número de ondas auriculares que pasen al nódulo AV
Conecte el niño al monitor
Oxígeno a alto flujo
Obtenga acceso venoso
1. Maniobras vagales. 2. Sedación si no hay contraindicación para ello. 3. Cardiover Cardioversión sión farmacológ farmacológica: ica: Adenosina 0,1 mg/kg IV máximo 6 mg. Segunda dosis 0,2 mg/kg 3. Cardioversión eléctrica: 0,5-1 J/kg sincrónicos. Aumentar a 2 J/kg si no es efectiva.
Fibrilación auricular • FC variable • Onda P anormal o ausente • RR irregular, frecuencia ventricular variable • QRS estrecho
1. Cardiover Cardioversión sión farmacológica: farmacológica: Amiodarona 5 mg/kg durante 20-30 minutos. 2. Cardiov Cardioversión ersión eléctrica: 0,5-1 J/kg en modo sincrónico, 2 J/kg
en modo sincrónico si no funciona primera descarga.
Fuente: Elaboración propia.
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6 -
6.3.4. Algoritmo de manejo de taquiarritmias complejo ancho Figura 9. Algoritmo de manejo de taquiarritmias de complejo ancho con pulso.
Evaluación sistemática
Active el SEM
Obtenga acceso venoso
Oxígeno a alto flujo
Conecte el niño al monitor
QRS ancho: mayor de 0,09 seg Taquicardia supraventricular con complejo ancho • QRS fijo y ancho • Intervalo RR regular • Antecedentes de reentrada • No cede con amiodarona
Taquicardia ventricular con pulso • FC: Hasta 120/min • Ondas P disociadas del complejo • QRS ancho de morfología constante • Si el QRS se mantiene de esta forma por más de 30 segundos, se llama taquicardia ventricular sostenida
1. Cardioversión farmacológica: Amiodarona 5 mg/kg durante 20-30 minutos o procainamida 15 mg/kg. 2. Cardiov Cardioversión ersión eléctrica: 0,5-1 J/kg en modo sincrónico. 2 J/kg en modo sincrónico si no funciona primera descarga. 3. Considere sedación previa a cardioversión.
Fuente: Elaboración propia.
6.4. Bradiarritmi Bradiarritmias as
gasto, como alteración de conciencia, dificultad respiratoria, dolor torácico, sudoración, vértigo, mareo, sínco-
Se definen como un grupo de arritmias que tienen la pe, irritabilidad, signos de alla a lla cardiaca. Un signo rerecuencia cardiaca por debajo del rango normal para cuente en lactantes es que no acepten alimentos. Dentro la edad. Según el compromiso hemodinámico que pro- de esta categoría se encuentra la bradicardia sinusal y los auriculoventriculares. riculares. duzcan en el niño pueden producir síntomas de bajo bloqueos auriculovent
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6.4.1. Tipos de bradiarritmias En la tabla 2 se pueden ver las características de cada una de las bradiarritmias, así como sus causas y los
síntomas para seguir un enoque sistemático y el tratamiento.
Tabla 2. Características, causas, síntomas y tratamiento de las bradiarritmias.
Arritmia
Características Caract erísticas
Causass Causa
Síntomas
Tratamiento Tra tamiento
Si la bradicardia es secundaria a hipoxia, acidosis o hipotensión grave, se considera en riesgo de paro inminente.
Si usted se encuentra ante un niño con FC A: Puede acompañarse de poca poca menor de 60 y con Frecuencia cardiaca: signos de mala perfupermeabilidad de la vía aérea si Es lenta con respecto sión, como deterioro al valor normal para Las principales causas hay trastorno de conciencia. del estado de conla edad. de bradicardia son B: Puede acompañarse de dismi dismi-- ciencia, hipotensión, hipoxemia, acidosis, nución en la frecuencia respimala perfusión distal, La onda P: En ocahipotermia, lesiones ratoria o boqueo (signo inmidicultad o insuinsusiones puede no estar del sistema de conpresente. ducción por cirugías nente de paro) o con dicultad ciencia respiratoria, respiratoria. inicie ventilaciones Bradicardia. previas, fármacos, efectivas. Si no hay Algoritmo de QRS: Es estrecho si miocarditis. Es C: Pulsos periféricos y centrales mejoría inicie reanibradicardia hay una conducción importante recalcar disminuidos, llenado capilar len- mación cardiopulmo(gura 11) auricular normal. Es que la bradicardia to, hipotensión, piel fría y pálida nar (RCP). ancho según el sitio puede ser un signo o cianosis o en parches. donde se active el que antecede el paro Si no hay síntomas marcapaso. y es necesario actuar D: Alteración en la conciencia. de bajo gasto y la lo más rápido posible E: Seguro no tendrá tiempo de bradicardia no es por Intervalo PR: Si se para mejorar la oxigeoxigecontinuar la evaluación. hipoxia, acidosis o encuentra onda P, este nación y la perfusión. hipotensión, observe es normal. ¡INTERVENGA! la evolución y conSin embargo, la bradicardia se puede presentar en niños sanos o adolescentes deportistas y debe ser interpretada según los antecedentes y clínica del niño.
sulte a un especialista si hay lugar para ello.
Frecuencia cardiaca: Es normal o lenta con respecto al valor normal para la edad.
Generalmente es idiopático, no reviste mayor gravedad y su hallazgo es incidental. Sin embargo, se La onda P: Es normal Bloqueo puede presentar en AV A V de primer defectos interauricuQRS: Estrecho. grado lares, ebre reumáreumá(gura 12) tica, antecedentes Intervalo PR: El de cirugía cardiaca, intervalo está prolonfármacos —como gado y se debe a una betabloqueadores—, conducción auricular aumento del tono lenta. Mide más de 140 vagal e hipoxemia. hipoxemia. milisegundos en niños.
Generalmente es asintomático y no progresa a uno de mayor grado.
Ninguno
Continúa
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Arritmia
Características Caracter ísticas
Causass Causa
Síntomas
Tratamiento Trat amiento
Frecuencia cardiaca: Es normal o lenta con respecto al valor normal para la edad.
Generalmente es benigno y no revierte mayor problema. Bloqueo AV Se puede presentar de segundo La onda P: Es normal en niños durante Generalmente asintomático y no grado el sueño. También progresa a uno de mayor grado Mobitz I QRS: Estrecho. como consecuencia (gura 13) de intoxicaciones con Intervalo PR: El inter- fármacos, como la valo se va prolonganprolongan- digoxina y los betabetado hasta que una onda bloqueadores. P no conduce.
Frecuencia cardiaca: Es normal o lenta con respecto al valor normal para la edad. La onda P: Es normal y se caracteriza porque algunas ondas no se continúan con el QRS, ya que no hay Bloqueo AV conducción al nódulo de segundo A AV V y se debe a una grado demora en la conMobitz II ducción infranodal. (gura 14) Generalmente se dan dos contracciones auriculares por una ventricular (relación de 2:1). QRS: Normal Intervalo PR: Es normal excepto en la onda P que no conduce.
Ninguno
La sintomatología es variable y va desde la sensación inespecíca de palpitaciones hasta el síncope y shock de origen cardiogénico. A: Puede acompañarse de poca permeabilidad de la vía aérea si hay trastorno de conciencia.
Si hay signos de shock inicie estimulaNunca es siológico y B: Puede acompañarse de dismi dismi-- ción con marcapaso se presenta en cirugía nución en la frecuencia respitranscutáneo, o cardiaca, infarto o du- ratoria o boqueo (signo inmiendovenoso endovenos o si tiene rante la recuperación nente de paro) o con dicultad la habilidad para ello, de un bloqueo de respiratoria. o inotrópicos para tercer grado, estados aumentar el cronoposreanimación C: Pulsos periféricos y centrales tropismo, la contracdisminuidos, llenado capilar len- ción miocárdica y la to, hipotensión, piel fría y pálida frecuencia cardiaca. o cianosis o en parches. D: Alteración en la conciencia E: Seguro no tendrá tiempo de continuar la evaluación. ¡INTERVENGA!
Continúa
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Arritmia
Características Caract erísticas
En este tipo dedebloqueo ninguno los impulsos auriculares llega al ventrículo de forma sincronizada. Frecuencia cardiaca: Es variable según la frecuencia de contracción ventricular.
Causass Causa
Síntomas
Tratamiento Tra tamiento
La sintomatología es variable y va desde la sensación inespecíca de palpitaciones hasta el síncope y shock de origen cardiogénico, fatiga. A: Puede acompañarse de poca poca permeabilidad de la vía aérea si hay trastorno de conciencia.
Si hay signos de shock inicie estimuLa onda P: Se obser- Se puede presentar B: Puede acompañarse de dismi dismi-- lación con marca van con una frecuenfrecuen- por cirugías cardiacas nución en la frecuencia respipaso transcutáneo o Bloqueo AV cia normal según la previas, daños estrucestruc- ratoria o boqueo (signo inmiendovenoso, si tiene de tercer edad, pero sin posibi- turales en las vías de nente de paro) o con dicultad la habilidad para ello, grado lidad de conducción. conducción, idiopárespiratoria. o inotrópicos para (gura 15) tico o por acidosis e aumentar el cronoQRS: Normalmenhipoxia. C: Pulsos periféricos y centrales tropismo, la contracte mantiene una disminuidos, llenado capilar len- ción miocárdica y la frecuencia baja ya que to, hipotensión, piel fría y pálida frecuencia cardiaca. el marcapaso AV es el o cianosis o en parches. que dicta la velocidad y no hay relación alD: Alteración en la conciencia. guna entre las ondas P y los complejos QRS E: Seguro no tendrá tiempo de que usualmente son continuar la evaluación. normales. Intervalo PR: Es irregular con cada ciclo.
¡INTERVENGA!
Fuente: Elaboración propia.
Figura 10. Bradicardia sinusal.
Fuente: Elaboración propia.
63
6 -
Figura 11. Bloqueo AV de primer grado.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 12. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 13. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 14. Bloqueo AV de tercer grado.
Fuente: Elaboración propia.
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: 2020
6.4.2 Manejo de bradicardia b radicardia Figura 15. Algoritmo de manejo de bradicardia.
Evaluación sistemática del niño
Active el SEM, SEM, obtenga obtenga un acceso venoso, venoso, coloque oxígeno a alto flujo y monitoría
Realice ventilaciones efectivas Frecuencia cardiaca menor a 60/min ¿Tiene bradicardia? Sí
No
1. Continúe administrando oxígeno y considere manejo de la vía aérea si es necesario
2. Evaluación sistemática del niño con el ABCDE
Mala perfusión
¿Tiene signos de mala perfusión? Sí
Bradicardia sinusal
Tratamiento
1. Adrenalina 0,01 mg/kg y repita cada 3-5 minutos según considere. 2. Atropina 0,02 mg/kg si considera que hay un reflejo vagal.
No
Bloqueos cardiacos
3. Marcapaso transcutáneo
4. Inotrópicos como norepinefrina, dopamina o adrenalina en infusión.
3. Prepárese para maniobras de reanimación si hay ritmo de paro.
Fuente: Elaboración propia.
65
6 -
6.5. Manejo del desfibrilador La descarga eléctrica puede ser sincrónica o asincrónica. La segunda es una corriente que se aplica a través del corazón en cualquier punto del ciclo cardiaco (no
Los pasos universales para usar el desfibrilador en tera pia eléctrica sincrónica son: 1. Encienda el desfibrilador desfibrilador..
requiere del QRS para su activación) y se utiliza únicamente para los ritmos desfibrilables: taquicardia ventricular sin pulso, fibrilación ventricular. Nunca para la asistolia o la actividad eléctrica sin pulso (AESP). Las descargas sincrónicas necesitan del complejo QRS, ya que la corriente se administra sobre la onda R del complejo y se utilizan para todas las taquiarritmias que se acompañen de bajo gasto, como el aleteo (flutter) atrial, la TSV o la TV con pulso. Es indispensable que usted esté amiliarizado con el desfibrilador del sitio en donde trabaja, puesto que, a pesar de que la secuencia clínica no varía, sí puede haber pequeños cambios en el aspecto técnico: por ejemplo, el sitio
2. Seleccione modo en quehacer va a monitorizar paciente. Hoy eneldía lo puede directamenteelcon los electrodos del equipo o con las palas de desfibrilación. No se le olvide seleccionar la derivación.
donde prendeuniversales o la orma para de cambiar pediátricas. Lossepasos usar ela palas desfibrilador en terapia eléctrica no sincrónica son:
R. SidelelQRS monitor no lasde identifica, aumente la ganancia o cambie derivación.
1. Encienda el desfibrilador desfibrilador.. 2. Seleccione el modo en que va a monitorizar el paciente. Hoy en día lo puede p uede hacer directamente con los electrodos del equipo o con las palas de desfibrilación. No se le olvide seleccionar la derivación. 3. Coloque las palas adecuadas para el tamaño del tórax luego de aplicarles gel conductor y nunca permita que las dos se toquen entre sí. En niños menores de 10 kilos use palas pediátricas. 4. Seleccione la dosis de energía (iniciar con 2 J/kg) que va a administrar a dministrar.. 5. Coloque las palas sobre el pecho desnudo del paciente. 6. Cargue con la energía seleccionada sele ccionada oprimiendo el botón para tal fin. Cuando el desfibrilador esté cargado emitirá una señal auditiva. 7. Indique en voz alta que se dispone a descargar el aparato para que todos se aparten y que nadie toque el paciente.
3. Seleccione el modo de sincrónico/sincronizado en el panel rontal del monitor. 4. Coloque las palas adecuadas para el tamaño del tórax, luego de aplicarles apl icarles gel conductor y nunca permita que las dos se toquen entre sí. En niños menores de 10 kilos use palas pediátricas. No olvide que debe esperar a que el monitor identifique las ondas
5. Seleccione la dosis de energía (iniciar con 0,5 a 1 J/kg)) que va a administrar. J/kg administrar. 6. Coloque las palas sobre el pecho desnudo del paciente. 7. Cargue con la energía seleccionada oprimiendo el botón para tal fin. Cuando el desfibrilador esté cargado emitirá una señal auditiva. 8. Indique en voz alta que se dispone a descargar el aparato para que todos se aparten y que nadie toque el paciente. 9. Apriete el botón de descarga y asegúrese aseg úrese de que se realizó de orma adecuada. 10. Verifique el ritmo luego de la descarga y prepárese para una nueva descarga sincrónica si llegar a ser necesaria aumentando la dosis a 2 J/kg.
6.6. Manejo del marcapaso Se debe considerar el uso de marcapaso transcutáneo
8. Apriete el botón de descarga y asegúrese aseg úrese de que se realizó de orma adecuada. 9. Continúe con RCP de alta calidad hasta el siguiente ciclo.
cuando se presenta un bloqueo AV de segundoy oque tercer grado que lleve a bajo gasto y mala perusión no mejora con medicamentos o con ventilaciones eectivas; su uso ha aumentado aumentado gracias a la mejor tecnología tecnolog ía con la
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que se cuenta (cardiodesfibriladores con marcapaso incluido) que permite la utilización en áreas como urgencias, salas de cirugía y en el transporte de pacientes. Sin embargo, los principales actores para que no uncione son el uso de parches inadecuados, obesidad mórbida o
equipo a otro, por lo que debe conocer el que usted tiene disponible. 2. Empiece a aumentar la corriente hasta que el trazo electrocardiográfico le muestre que hay captura del 100 % de los complejos.
neumotórax que impiden una captación del complejo o por daños en el equipo. Pasos para marcapaso transcutáneo:
3. Seleccione la recuencia cardiaca a la cual quiere la descarga.
1. Encienda el equipo en modo marcapaso. Tenga Tenga en cuenta que la orma de hacerlo puede variar de un
4. Reevalúe a su paciente siguiendo los pasos de la evaluación sistemática.
Figura 16. Desfibrilador.
Fuente: Tomado de Shutterstock.
Lecturas sugeridas American Heart Association. Pediatric advanced life support. Texas: ebook edition; 2016. Behere SP, Weindling SN. Inherited arrhythmias: The cardiac channelopathies. Ann Pediatr Cardiol. 2015;8(3):210-20. doi: 10.4103/09742069.164695. Denay KL, Johansen M. Common questions about pacemakers. Am Fam Physician. 2014;89(4):279-82. Kapur S, Macrae CA. The developmental basis of adult arrhythmia: atrial fibrillation as a paradigm. Front Physiol. 2013;4:221. doi: 10.3389/ fphys.2013.00221.
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7
Reconocimiento, clasificación y manejo del shoc shock k en en el niño
7.1. Introducción
7.2. Fisiología del shock en en niños
El shock es la causa más recuente de muerte prevenible en niños y un enoque sistemático le permitirá evaluar en orma rápida y certera los signos para categorizar e intervenir de la mejor manera posible. El ob jetivo que usted debe tener es evitar que el niño llegue l legue a un shock hipotensivo o iniciar su manejo si ya se encuentra en él, ya que podría ser el preámbulo de una insuficiencia cardiopulmonar o de un paro circulatorio. En la evaluación sistemática tenga en cuenta los siguientes signos que le indicarán si el niño está en riesgo de paro circulatorio debido a un estado de shock y lo obligarán a realizar una reanimación agresiva para evitar la insuficiencia cardiopulmonar:
El shock se define como un estado crítico que amenaza la vida y resulta de un aporte inadecuado de oxígeno y de otros sustratos esenciales para satisacer las demandas metabólicas celulares. Es, undamentalmente, un desbalance entre la oerta y la demanda de O2 que lleva a metabolismo anaeróbico, a acumulación de productos citotóxicos y muerte celular, si no se corrige a tiempo. Por esto, la parte vital del tratamiento es el reconocimiento temprano para revertir precozmente el compromiso circulatorio y así preservar la unción de los órganos vitales. La mayoría de los niños se presentan con signos de hipoperusión, como extremidades rías y pálidas, au-
• Si la vía aérea es diícil de mantener espontáneamente o está obstruida.
mento en lapara recuencia cardiaca y respiratoria (como mecanismo compensar la acidosis), pulsos periéricos disminuidos, reducción en la diuresis y alteraciones en el estado mental, entre otros signos. Tenga presenta que la tensión arterial normal no descarta un estado de
• Si la recuencia respiratoria es lenta para la edad o está ausente, si la saturación de oxígeno es menor a shock. La hipotensión hipotensión es un hallazgo hallazgo tardío y ominoso. ominoso. 94 % —a pesar de soporte con oxígeno a alto flujo— Clasificar la gravedad del shock es indispensable, ya o si la disociación toracoabdominal y los tirajes inque ello guiará el tratamiento y para ello se utilizará el tercostales se convierten en respiraciones tranquilas. percentilil 5 de la presión arterial sistólica. Si esta se en percent • Si en la circulación encuentra que los pulsos peri- cuentra por encima de dicho rango y tiene signos de éricos y centrales están disminuidos, el niño tiene mala perusión, se hablará de shock compen compensado; sado; si, por el cianosis o a piel moteada, si la recuencia cardiaca contrario, es inerior a dicho valor, de shock hipotens hipotensivo. ivo. es baja o alta y la tensión arterial disminuida con un Se define hipotensión cuando está por debajo del perllenado capilar lento. centil 5 de la presión arterial sistólica para la edad, es decir, • Si en el examen neurológico tiene alteración en el es- en neonatos cuando la presión arterial sistólica es menor de 60 mmHg, hasta el primer año de edad menor de 70, tado de conciencia en la escala de Glasgow o en AVDI. entre 1 y 10 años se calcula según la órmula 70 + (edad × • Si en el examen dirigido cursa con hipotermia. 2), y en mayores de 10 años cuando es menor a 90 mmHg.
69
7 - ,
Una vez tenga identificada la gravedad del shock, usted deberá buscar su causa etiológica, entre estas posibilidades: • Shock hipovolémico: Se produce cuando hay un
El VS depende de tres actores: la precarga, que se define como el volumen de sangre presente en el ventrículo antes de la contracción, la contractilidad o intensidad de la contracción del miocardio y la poscarga, que es la resistencia a la eyección del ventrículo.
volumen intravascular r insuficiente, a quemaduras, intravascula hemorragias, enermedaddebido diarreica de cualquier etiología o por baja ingesta de líquidos.
El contenido arterialunido de oxígeno (CaO) está determinado por el oxígeno a la hemoglobina (Hb) más el oxígeno disuelto.
• Shock distributivo: Se presenta por una distribu-
CaO2 = (concentración Hb × 1,34 mL de O2 × SaO2) + (PaO2 × 0,003)
ción inadecuada del volumen y del flujo sanguíneo, sang uíneo, en casos de sepsis, anafilaxia o daño medular. • Shock cardiogénico: Se debe a una disminución
Dentro de los actores que influyen en el aporte de del volumen cardiaco eyectado secundario a una oxígeno, además del contenido arterial de oxígeno, se disunción cardiaca, y se manifiesta en cardiopa- encuentra el gasto cardiaco, el cual está determinado tías, arritmias, miocarditis o enermedades congé- por el volumen sistólico (VS) ( VS) y la FC. No olvide que el nitas cardiacas. volumen sistólico está determinado por la precarga, la • Shock obstructivo: Se presenta con una limi-
tación en el llenado ventricular o en obstrucción en el tracto de salida del ventr ventrículo, ículo, como ocurre o curre en taponamientos cardiacos, neumotórax a tensión, tromboembolismo pulmonar y cardiopatías congénitas dependientes del conducto arterioso para una adecuada oxigenación. Antes de ver la evaluación e valuación sistemática sistemática de cada uno de los tipos de shock, es necesario que repase algunos conceptos clave para entender su fisiopatología.
7.2.1. Fisiopatología del shock La principal unción del sistema cardiopulmonar es el aporte de oxígeno (cantidad de oxígeno suministrada a todo el organismo por minuto) y depende del gasto cardiaco (GC) y del contenido arterial de oxígeno (CaO2).
contractilidad y la poscarga. Gasto cardiaco (GC) = VS × FC Aporte de oxígeno = GC × CaO
7.2.1.1. Mecanismos de compensación del shock
En los lactantes, la unción ventricular es relativamente fija y ante una disminución de aporte de oxígeno tratan de compensar aumentando la recuencia cardiaca para mantener un adecuado gasto cardiaco (GC = VS × FC); sin embargo, si la recuencia cardiaca es demasiado rápida, el volumen sistólico disminuye, porque no hay tiempo suficiente para el llenado ventricular, ya que la ase de llenado diastólico es demasiado corta. Adicionalmente, la resistencia vascular sistémica aumenta para intentar mantener mantener una presión de perusión adecuada y una presión por encima del percentil 5. Presión arterial = GC × Resistencia vascular
Aporte de oxígeno: oxígeno: GC × CaO2
Sin embargo, ese aumento de la poscarga (resistencia El gasto cardiaco c ardiaco es el volumen sanguíneo que el corazón expulsa en un minuto y está determinado por el vascular) puede comprometer el gasto cardiaco rente a volumen sistóli sistólico co (V (VS: S: cantidad de sangre que bom- la hipovolemia y disminuir la unción miocárdica. Cuando racasan los mecanismos isiológicos bea con cada latido), multiplicado por la recuencia par paraa mantener manten er la presió p resiónn arteria ar teriall sistóli sist ólica ca por po r encima enc ima cardiaca (FC). del percentil 5 se produce un shock hipotensivo, que es un signo tardío de la mayoría de los tipos de shock Gasto cardiaco: VS × FC
70
: 2020
y puede p uede ante antecede cederr a un paro card cardiopu iopulmon lmonar, ar, por lo que debe actuar rápidamente. Según los diversos tipos de shock se pueden ver dierentes cambios fisiológicos en la precarga, en la contractilidad o en la resistencia vascular sistémica encamina-
7.3. Evaluación sistemática del niño en shock
dos a mantener una tensión ( TAS) por p or encima del percentil 50. arterial sistólica (T
cuerde que, luego de cada evaluación, usted deberá clasificar e intervenir. inter venir.
La tabla 1 le muestra los hallazgos que encontrará durante la evaluación sistemática del niño en shock. Re-
Tabla 1. Evaluación sistemática del niño en shock.
Evaluación primaria
Shock
Shock
Shock
Shock
hipovolémico
cardiogénico
obstructivo
distributivo
Evalúe el color de la Evalúe el color de la piel, la respiración y el piel, la respiración y el estado mental. estado mental.
Evaluación A primaria
Está generalmente permeable a menos que el niño tenga una severa alteración en la conciencia.
Evalúe el color de la piel, Evalúe el color de la piel, la respiración y el estado la respiración y el estado mental. mental.
Variable, depen Variable, diendo de la causa primaria y puede estar comprometida si hay alteración de la conciencia.
A
Permeable.
A
Taquipnea.
Evaluación B secundaria
Frecuencia respiratoria aumentada pero sin esfuerzo respiratorio.
B
Aumento del esfuerzo respiratorio (retracciones, aleteo nasal) que se producen como consecuencia de edema pulmonar.
B
Se puede presentar desviación de la tráquea hacia el lado contralateral cuando hay neumotórax, aunque puede ser difícil de apreciar en lactantes.
Dicultad respiratorespiratoria, con aumento de la frecuencia y del trabajo respiratorio. Hiperresonancia y disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado del neumotórax. Falla respiratoria cuando hay signos de edema pulmonar o inadecuado esfuerzo respiratorio.
Normalmente permeable, a menos que el niño tenga una grave alteración en el estado de conciencia.
A
B
En analaxia se puede presentar edema importante de la lengua y de la hipofaringe. Tenga en cuenta cuenta que esto puede dicultar la intubación.
Se presenta taquipnea en la mayoría de las veces, pero sin signos de dicultad respiratoria, excepto en casos de neumonía o de signos de respuesta inamatoinamatoria sistémica. Cuando hay casos de analaxia se puede presentar broncoespasmo, estridor inspiratorio que indiquen obstrucción de la vía aérea superior.
Continúa
71
7 - ,
Shock
Shock
Shock
Shock
hipovolémico
cardiogénico
obstructivo
distributivo
Cuando hay neumotórax o taponamiento cardiaco se puede ver distención de las venas del cuello. cuello. Tenga Ten ga en en cuen cuenta ta que en lactantes es difícil de detectar o en niños con hipovolemia grave.
Taquicardia.
Evaluación C secundaria
Taquicardia. La Taquicardia. tensión arterial puede estar normal o disminuida (recuerde que un niño, una tensión arterial por encima del percentil 5 no es indicativo de que no está en shock ), pulsos periféricos disminuidos, piel fría y seca, llenado capilar lento, oliguria.
C
Presión arterial normal o baja con presión diferencial estrecha.
Pulso paradójico en taponamiento cardiaco (disminución en la tensión arterial de más de 10 mmHg durante la inspiración).
Pulso periférico débil o ausente.
Hay un rápido dete-
Pulso central normal y luego débil.
rioro en laenperfusión sistémica la medida en que el gasto cardiaco disminuye.
Relleno capilar retrasado con extremiextremidades frías. Signos de insuciencia cardiaca congestiva (por ejemplo, edema pulmonar, hepatomegalia, distensión venosa yugular). Cianosis (causada por cardiopatía congénita o edemacianótica pulmonar). Piel diaforética, pálida, fría. Cambios en el estado mental. Oliguria.
C
Las lesiones obstructivas del tracto de salida se presentan con deterioro progresivo y rápido de la perfusión sistémica. Falla cardiaca congestiva (cardiomegalia, hepatomegalia). Presión arterial más alta a nivel preductal, comparada con la posductal (coartación aórtica, arco aórtico interrumpido). Saturación arterial de oxígeno preductal más alta (3 a 4 %) que la posductal (coartación aórtica, arco aórtico interrumpido).
Taquicardia. Si hay hay bradicardia, es un signo ominoso de paro cardiaco. Llenado capilar lento o rápido según el tipo de shock. Pulsos periféricos disminuidos la mayoría de las veces. En presencia de un shock distributivo caliente se puede tener un pulso periférico saltón.
C
Piel fría por la vasoconstricción. Tensión arterial baja Tensión con presión de pulso disminuida en shock frío o con presión de pulso aumentada en shock caliente (recuerde que es posible encontrar tensión arterial normal lo cual no signica que el niño no se encuentre en shock ). Oliguria
Ausencia de pulsos femorales (coartación aórtica, arco aórtico interrumpido). Acidosis metabólica (lactato elevado). Continúa
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Shock
Shock
Shock
Shock
hipovolémico
cardiogénico
obstructivo
distributivo
Puede presentarse ansiedad. Si hay
D
Evaluación secundaria
E
cambios en el nivel de conciencia considere que el niño cursa con signos francos de shock. Tenga Ten ga en cuenta la escala AVDI para hacer una evaluación neurológica.
Las extremidades son más frías que el tronco.
D
E
Cambios en el estado mental
Temperatura Temperatura variable.
D
E
Deterioro en el nivel de conciencia. Si hay obstrucción en el tracto de salida, este deterioro es mucho más rápido.
Extremidades a memenudo más frías que el torso.
D
E
Puede haber cambios en el nivel de conciencia. Tenga en cuenta el AVDI para hacer una evaluación neurológica.
Puede observar petequias, rash , ebre y cambio en la temperatura de las extremiextremidades. En analaxia puede tener urticaria.
Evaluación terciaria
Reevaluación y laboratorios
Realice el SAMPLE y un examen físico completo para buscar las posibles causas del shock hipovolémico.
Realice el SAMPLE y un Realice el SAMPLE y examen físico completo un examen físico comcom- para buscar las posibles pleto para buscar las causas del shock obstrucposibles causas del shock tivo, como neumotórax cardiogénico, como a tensión, taponamiento cardiopatías congénitas, cardiaco o cierre del ducmiocarditis, arritmias o tus arterioso persistente cardiomiopatías. (DAP) en cardiopatías dependientes de este.
Realice el SAMPLE y un examen físico completo para buscar las posibles causas del shock distributi vo,, como analaxia, sepsis vo o daño espinal.
Reevalúe nuevamente al paciente con el ABCDE y esté atento a los signos de empeoramiento del cuadro. Luego, pase al análisis de pruebas diagnósticas y solicite un hemograma para tener un dato de la hemoglobina y hematocrito y del número de plaquetas, glicemia, electrolitos y gases arteriales o venosos. Además, considere considere consultar al experto si lo cree necesario
Nota. A: Vía aérea; B: Respiración; C: Circulación; D: Déficit neurológico; E: Extremidades
Fuente: Elaboración propia.
El shock hipotensivo es ácil de reconocer, pero puede ser muy tardío. El reconocimiento del shock compensa-
sin revertir la hipotensión o la reducción en el llenado capilar a dos segundos está asociada con un OR de 2, lo que significa un incremento de 2 veces en la probabilidad de muerte por alla orgánica múltiple.
do es más diícil, pero reconocerlo recono cerlo a tiempo es la piedra angular de la supervivencia super vivencia del niño. Recordemos que el pronóstico y la reversión del del shock son tiempo-sensibles, por lo tanto, tanto, debemos actuar rápido; cada cada hora que pase
El tratamiento de la etiología y la gravedad del shock y consistedepende en optimizar la perusión, mejorar la relación aporte/demanda de oxígeno a nivel tisular y prevenir el paro cardiaco.
7.4. Tratamiento del d el shock
73
7 - ,
Los objetivos generales del tratamiento son: • Optimizar el contenido de oxígeno en la sangre. • Mejorar el volumen y la distribución del gasto cardiaco. • Reducir la demanda de oxígeno. • Corregir los trastornos metabólicos.
7.4.1. Manejo general del shock • Pos Posición ición: Permita que el niño permanezca en la
posición más cómoda para él/ella (por ejemplo, en los brazos de la persona que lo tiene a su cuidado). El niño hipotenso se puede colocar con los miembros ineriores elevados, si no aecta su respiración. • Administración de oxígeno: Utilice un dispositivo
con alta concentración de oxígeno, con una mascarilla de no reinhalación. Considere el uso de CPAP, ventilación venti lación no invasiva o soporte ventilatorio ventilatorio invasiinvasi vo con venti ventilación lación mecánica con presión positiva al final de la expiración (PEEP) si en la evaluación ve que hay disminución en el estado de conciencia. • Acceso vascular: Si no logra un acceso intravenoso intravenoso periérico rápidamente en casos de shock hipotensi-
vo, considere un un acceso intraóseo. • Reanimación con líquidos: líquidos:
− Si no hay hepatomegalia ni estertores, administre bolos de 20 cm3/kg de cristaloides isotónicos durante un periodo de 5 a 20 minutos, repita con bolos de 20 cm3/kg hasta que mejore la presión arterial y la perusión o hasta que en el paciente se palpe hepatomeg hepatomegalia alia o se escuchen e scuchen estertores es tertores o gaga lope (o mejor, si tiene ultrasonido, valore el índice de colapsabilidad de la vena cava inerior, inerior, el llenado l lenado ventricular y la disunció disunciónn miocárdica, miocár dica, para p ara definir si es respondedor a líquidos). Si hay shock hemorrágico, administre hemoderivados si no responde a las cargas de cristaloides. Recuerde que los niños mantienen su presión arterial hasta que las pérdidas superan el 30 % de la volemia. − Si hay hepatomegalia o se escuchan estertores, sos peche shock cardiogénico y administre, si los requie-
re, bolos de 5 a 10 cm3/kg en 10 a 20 minutos. Inicie inusión de prostaglandina (PG1) para mantener el ducto arterioso permeable en neonatos con cardio patías dependientes del ducto, asociadas con shock (coartación de aorta, interrupción de arco aórtico, estenosis críticaizquierdo valvular aórtica, atresia valvular aórtica, ventrículo hipoplásico). − En el paciente intubado que se deteriora hemodinámicamente, debe orientar el diagnóstico y el manejo con la nemotecnia DONE: Desplazamiento del tubo endotraqueal, obstrucción, neumotórax o alla en el equipo de ventilación. − En el shock obstructivo piense, además, en taponamiento cardiaco y en tromboembolismo pulmonar. • Evaluación fecuente: Tenga siempre presente que el cuadro clínico de un niño con shock es dinámico,
por lo que se debe debe reevaluar con recuencia recuencia el estado respiratorio, cardiovascular y neurológico, para determinar la respuesta al tratamiento y planificar las próximas intervenciones. intervenciones. • Estudios complementarios: Los estudios comple-
mentarios del laboratorio y de imaginolog imaginología ía nos dan inormación importante para identificar la etiología y la gravedad del shock, evaluar la disunción orgánica, identificar trastornos metabólicos y evaluar la respuesta a las intervenciones inter venciones terapéuticas. • Soporte armacológico: A menudo, los ármacos vasoactivos están indicados cuando el shock persiste
a pesar de haber optimizado la precarga con volumen. Un niño con shock séptico que sigue hipotenso e hipoperundido, pese a la administración de líquidos, se beneficia con el uso de un vasopresor; en el niño con shock cardiogénico está indicado el uso temprano de vasoactivos, porque la reposición de líquidos no está indicada y se beneficia de reducción en la poscarga para mejorar el gasto g asto cardiaco siempre que la presión sea adecuada. Los ármacos que se usan con mayor recuencia para aumentar aument ar la tensión arterial son de varias clases:
− Los inotrópicos, como la dopamina, la adrenalina y la dobutamina que que aumentan aumentan la contractilidad y la recuencia cardiaca y tienen eectos variables sobre
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: 2020
la resistencia vascular sistémica, como la adrenalina, que según la dosis puede producir vasoconstricción.
resis osmóticas, como ocurre en la diabetes descompensada. Los síntomas como baja perusión, pulsos débiles y disminución en la tensión arterial pueden aparecer − Los inhibidores de la osodiesterasa, mejor conoci- cuando hay pérdidas entre 50 y 100 mL/kg. La hipovohipovo dos como inodilatadores, como el milrinona, que pro- lemia se clasifica según el porcentaje de líquido perdido ducen disminución de la resistencia vascular sistémica y de la posca poscarga rga al produ producir cir vasodi vasodilat latació ación, n, mejora mejorann el flujo sanguíneo coronario y aumentan la contractilidad. − Los vasodilatadores, como la nitroglicerina y el nitroprusiato, que disminuyen la poscarga aumentando el gasto cardiaco; cardiaco ; es también importante el eecto venodilatador que tienen. tienen. − Los vasoactivos o vasoconstrictores, como la norepinerina, la epinerina y la vasopresina, que aumentan la resistencia vascular sistémica mejorando el gasto cardiaco en estados de vasodilatación como el shock distributiv distributivo. o.
7.4.2. Manejo específico del shock 7.4.2.1. Manejo del shock hipovolémico en niños
Es la causa más recuente de shock en niños y se produce por una disminución disminución aguda en el volumen volumen intravascular intravascular y extravascular de líquidos, que lleva a una disminución disminución en la precarga, y a una contractilidad cardiaca normal o disminuida con una poscarga elevada para tratar de compensar el gasto cardiaco. El shock hipovolémico puede ser consecuencia de pérdidas extravasculares, como se produce en enermedades diarreicas, vómito y deshidratación o por pérdidas del olumen intr i ntravascuavascular , como en trauma o hemorragias. La piedra angular del manejo del shoc shockk hipovolémico es la administración rápida (primera hora desde el inicio de reanimación) de líquidos isotónicos, ya que esto ha demostrado una disminución en la aparición de shoc shockk reractario y mejora la sobrevida. Además, usted deberá retomar el equilibrio ácido-básico, evitar mayores pérdidas de líquidos y determinar si el shoc shockk es hemorrágico o no.
7.4.2.1.1. Shock no no hemorrágico Las principales causas de shock no hemorrágico son las pérdidas gastrointest ga strointestinales, inales, por quemadu quemaduras ras o por diu-
en leve, moderada o grave. En la deshidratación leve se tiene una pérdida del 5 % del peso estimado del niño y un 3 % del peso en el adolescente, lo que equivale a un déficit de 50 mL/kg en niños y 30 mL/kg en adolescentes y se presenta con oliguria y mucosas secas. Cuando la pérdida del peso estimado es del 10 % en niños y del 6 % en adolescentes se clasifica como una deshidratación moderada y se acompaña de una pérdida de líquido de 100 mL/kg en niños y de 60 mL/kg en adolescentes. La deshidratación moderada cursa con pérdida de la turgencia de la piel, taquicardia, ontanelas deprimidas, taquipnea y oliguria marcada. Por último, la deshidratación grave se caracteriza del peso estimado niños del 15 % ypor deluna 9 %pérdida en adolescentes, con una en cantidad de líquido perdida de 150 mL/kg y 90 mL/kg respectivamente. Clínicamente se observa taquicardia ranca, pulsos periéricos disminuidos, presión de pulso disminuida, alteración en el estado de conciencia, hipotensión, taquipnea y anuria. El manejo del shock hipovolémico no hemorrágico se basa en la administración de líquidos isotónicos de orma rápida. Inicie con una inusión de 20 cm3/kg y reevalúe luego de cada bolo hasta que complete un total de 60 cm3/kg. Si no hay mejoría deberá considerar un tipo de shock dierente (distributivo, por ejemplo), el tipo de fluido no corresponde al adecuado y sería necesario reemplazar con coloides o sangre, una pérdida de sangre oculta o el grado de pérdida de líquidos es ma yor al que se calculó. No olvide reevaluar luego de cada bolo para determinar el estado del shock del niño. 7.4.2.1.2. Shock hemorrágico hemorrágico
Los síntomas de un sho shock ck compensado y de un sho shock ck proundo e hipotensivo lo dan las pérdidas sanguíneas que tenga el niño, las cuales van comprometiendo de manera gradual cada uno de los sistemas fisiológicos. De esta orma se pueden tener pérdidas leves, moderadas o severas. • Pérdidas sanguíneas leves: Se consideran aquellas
menores al 30 % del volumen total y los signos clínicos característicos son: aumento en la recuencia
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cardiaca y pulsos periéricos disminuidos, algunos niños pueden estar ansiosos, irritables o conusos, el llenado capilar es demorado y la piel puede estar ría o moteada.
Cuando se presenta shock cardiogénico en niños se activan respuestas endocrinas y hemodinámicas que tratan de compensar la disminución en el aporte de oxígeno a órganos como el cerebro, el riñón y el lecho esplácnico. Esto genera una mayor demanda de oxígeno
• Pérdidas sanguíneas moderadas: Las que tie-
por parte par te del miocardio, que se hace insuficiente cuando se agotan los mecanismos compensadores, como se explican más adelante, perpetuando el estado de shock. Los mecanismos compensadores son:
nen una pérdida sanguínea entre el 30 y 45 % del volumen total del niño. Los signos que se pueden observar son: presión arterial sistólica normal o disminuida con presión de pulso estrecho, los pulsos periéricos son débiles y los centrales palpables ácilmente, taquicardia ranca, llenado capilar prolongado, cambios en el nivel de conciencia, la piel puede estar cianótica y una diuresis mínima. • Pérdidas sanguíneas severas: Se consideran aque-
llas que tienen pérdidas de más del 45 % del volumen intravascular intra vascular del niño. Se S e caracterizan por: hipotensión todosylosdiíciles casos, de conpalpar, pulsostaquicarperiéricos ymarcada centralesendébiles dia o bradicardia, con llenado capilar lento, trastorno grave de conciencia, piel ría y pálida y anuria.
• Aumento en la recuencia cardiaca que incrementa el trabajo ventricular y el consumo de oxígeno en el miocardio que disminuye la capacidad de contracción. • Hay una redistribución de sangre desde el lecho esplácnico hacia el corazón y el cerebro gracias a un aumento en la resistencia vascular sistémica (RVS). •tracción El aumento en la RVS y la disminución de la conmiocárdica reducen el volumen sistólico. • Aumento de la presión capilar pulmonar y en la aurícula derecha que incrementan la presión venosa central.
El tratamiento inicial es el reemplazo de líquidos isotónicos con bolos de 20 cm 3/kg pudiendo ser necesario hasta 3 bolos. Recuerde que la sangre se reem• Disminución de la perusión renal con retención plaza en una proporción de 3:1 con respecto a las pérde líquidos y aumento en la presión venosa central. didas sanguíneas. Si luego de los 3 bolos de líquidos isotónicos continúa con signos de shock, considere • Todo esto contribuye a la aparición de edema pulla utilización de glóbulos rojos empaquetados con monar. 3 una dosis de 10 cm /kg en bolo. Esto disminuye la posibilidad de hipoxia celular al aumentar el contenido Las principales causas del shock cardiogénico en arterial de oxígeno. Además, es indispensable controlar niños son miocarditis, arritmias, enermedades el lugar del sangrado. congénitas cardiacas, intoxicación por drogas, trauma Los agentes vasoactivos casi no se usan durante el miocárdico, cardiomiopatías o sepsis. tratamiento del shock hipovolémico, aunque están inEl objetivo central en el manejo de este tipo de shock dicados en casos graves de hipoperusión mientras se incluye el uso prudente de líquidos en bolos, que no reemplaza el volumen intravascular. El uso de albúmina debe pasar de más de 10 mL/kg en 20 minutos y siemse reserva para las pérdidas de proteínas, documentadas pre reevaluando reeva luando la respuesta, tenga en mente el uso de o en sospecha, por alguna razón. medicamentos que aumenten la contractilidad o produzcan vasodilatación, si es posible contar con soporte mecánico circulatorio y pedir laboratorios y estudios 7.4.2.2. Manejo del shock cardiogénico cardiogénico para hacer un diagnóstico adecuado. en niños El tratamiento específico del shock cardiogénico es: shock cardiogénico en niños se caracteriza por tener El una precarga variable (que puede ser alta cuando hay congestión pulmonar), una contractilidad disminuida y una poscarga elevada.
• Administre oxígeno a alto flujo con bolsa de no reinhalación, con sistemas de presión positi va no invasiva o con ventilación mecánica, según lo considere.
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• Administre líquidos en orma prudente a 5-10 el embolismo pulmonar masivo o cardiopatías que sean cm3/kg durante 20 minutos y evalúe constantemen- dependientes del conducto arterioso, como la coartate los ruidos respiratorios, la mecánica ventilatoria ción de aorta o la hipoplasia ventricular derecha. y las radiograías de tórax si hay sospecha de edema e dema En shoc shockk obstructivo se observa una precarga variable pulmonar. Si considera oportuno, oportuno, monitoree la pre- y una una contract contractilidad ilidad normal, pero una una poscarga poscarga elevada. elevada. sión venosa central con un catéter y envíe muestras para gases venosos. • Busque en orma sistemática edema pulmonar.
El tratamiento se encamina a corregir la causa para restituir la perusión tisular tisular.. 7.4.2.3.1. Neumotórax a tensión
• Busque la causa del shock mediante estudios especializados. Solicite una radiograía de tórax para ver Se produce por una entrada de aire al espacio pleural los vasos pulmonares, el tamaño cardiaco y enerme- que con el tiempo colapsa el pulmón del lado aectado dades pulmonares coexistentes; un electrocardio- y desplaza el mediastino hacia el lado contrario produgrama de doce derivaciones para ver el ritmo cardia- ciendo alla respiratoria, disminución del retorno venoco, daño miocárdico como isquemia o intoxicación so, disminución en el gasto cardiaco e hipotensión y co por drogas; y solicite sol icite un ecocardiograma en donde lapso cardiaco si no se resuelve a tiempo. Por esta razón, sign os pueda ver posibles cardiopatías congénitas, medir durante la evaluación sistemática se deben buscar signos de neumotórax. los El tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible dañovolúmenes valvular. ventriculares, áreas de isquemia o para evitar el paro cardiaco. Realice una descompresión • Si es necesario, dé soporte ventricular según el con una aguja número 18 o 20 en el borde superior de caso. Si el niño está normotenso, se podrían admi- la tercera costilla, lo que corresponde al tercer espacio nistrar inodilatadores, diuréticos si hay evidencia de intercostal, con línea media clavicular. Después, solicite edema pulmonar o vasodilatadores. Si el niño está a un experto la colocación de un tubo de toracostomía. hipotenso, se deben considerar los inotrópicos, aunque aumentan el consumo de oxígeno miocárdico, 7.4.2.3.2. Taponamiento cardiaco los vasodilatadores puros para aumentar el gasto cardiaco al disminuir la resistencia vascular sistémica o El taponamiento se puede producir por acumulación de los inodilatadores (que son los de mayor uso), como líquido, aire o sangre en el espacio pericárdico, lo que el milrinona en inusión. Las condiciones clínicas, rápidamente produce disminución en el retorno venoso como la fiebre y la hipoxia hip oxia que aumentan aumentan las demandas de oxígeno se deben evitar, para disminuir el ynoenseeltrata llenado ventricularparo ventricular, , caídacon delasistolia gasto cardiaco y, si rápidamente, o actividad consumo de oxígeno cardiaco. eléctrica sin pulso. Se puede producir por trauma, inección del pericardio, tumores, secuelas de catéter venoso • Considere soporte mecánico circulatorio, si cuen- central o enermedades inflamatorias inflamatorias sistémicas. ta con ello, cuando el niño no responde al trataEl tratamiento lo debe realizar un experto si la conmiento armacológico y la causa es reversible como dición clínica del niño lo permite: pericardiocentesis la miocarditis ulminante en donde el riesgo de paro guiada por ecograía o por fluoroscopio. Si el niño no cardiaco es muy alto. da tiempo o está en algún ritmo de colapso, es necesario realizar una pericardiocentesis por reparos anatómicos en el menor tiempo posible. 7.4.2.3. Manejo del shock obstructivo en niños
7.4.2.3.3. Lesiones dependientes
Se llamaa shock obstructivo impide elde ingreso de la sangre la aurícula derechaal oque la eyección esta desde el ventrículo derecho o izquierdo. Las principales principa les causas son el neumotórax a tensión, el taponamiento cardiaco,
del conducto arterioso Estas lesiones se manifiestan durante los primeros días de nacido e incluyen lesiones congénitas cardiacas cia-
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nosantes en las que el conducto permeable es indis pensable para que haya flujo pulmonar. Generalmente se manifiestan con cianosis en las primeras horas, con lesiones en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, como en la coartación de aorta, arco aórtico inte-
• Considerar fibrinolíticos en niños con grave com promiso cardiovascular. 7.4.2.4. Manejo del shock
rrumpido, estenosis de la válvula aórtica y síndrome distributivo en niños de corazón izquierdo hipoplásico, que se manifiestan como un shock obstructivo una vez el conducto La característica principal en este tipo de shock es una se ha cerrado en los primeros días o semanas. Por eso, disminución en la resistencia vascular sistémica que imen estas condiciones fisiológicas es necesario mante- pide el flujo sanguíneo normal, produce hipoperusión ner el conducto abierto para permitir flujo distal a tisular, estado clínico que se observa durante la sepsis, el shock por daño neurológico o durante una anafilaxia. la obstrucción. El tratamiento consiste en iniciar una inusión continua de prostaglandina E1 (PGE1) para mantener 7.4.2.4.1. Shock séptico séptico en pediatría abierto el conducto arterioso. Además, puede ser necesario el soporte ventilatorio, inotrópicos para mejorar La sepsis es una de las mayores causas de muerte en la contractilidad miocárdica, corregir trastornos meta- la población pediátrica en el mundo y se estima que la bólicos, bolo de líquidos y consultar a un experto para mortalidad por esta causa alcanza los 7,5 millones de realizar el diagnóstico y posterior manejo quirúrgico. niños por año. Las causas más comunes, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) son neumonía, diarrea, malaria y enermedades eruptivas. 7.4.2.3.4. Embolismo pulmonar masivo El embolismo en niños es raro y se puede dar por una 7.4.2.4.1.1. Definición de shock en en el niño obstrucción parcial o total de la arteria pulmonar por un émbolo que migre de la circulación pulmonar (así La sepsis es una disunción orgánica potencialmente ocurre en la mayoría de las veces), por un ragmento de mortal causada por una respuesta desregulada del huéscatéter, líquido amniótico, grasa o aire. Hay niños que ped a la inección. En esta definición se enatiza como tienen una mayor predisposición, como los trastornos gran determinante la respuesta no homeostática del hematológicos y de coagulación, catéteres centrales o huésped a la inección, la posible p osible letalidad de una inecenermedades malignas. Cuando ocurre, se aumenta la ción común desmedida y la necesidad de un diagnóstico presión de la arteria pulmonar, hay hipoxemia y alla precoz. Esta definición se utiliza para adultos, a partir ventricular derecha con disminución aguda del gasto del estudio SEPSIS 3, en el que no se hace claridad sobre cardiaco y, generalmente, es diícil de diagnosticar, ya nuevas definiciones para la población pediátrica. La deque los signos son inespecíficos. finición de sepsis en pediatría es más complicada, ya que se debe tener en cuenta la variación de los signos sig nos vitales El tratamiento incluye: según la edad de cada paciente. Por esta razón, se debe considerar sepsis o shock sép• Soporte ventilatorio con oxígeno a alto flujo con tico cuando un niño presente sospecha o confirmación bolsa de no reinhalación o ventilación mecánica, si de inección y al menos dos de los siguientes síntomas es necesaria. (criterios de respuesta inflamatoria sistémica): • Consultar a un experto para hacer el diagnóstico: ecocardiograía, angiograía, angiograía por tomograía computarizada, gases arteriales, dímero D,
• Temperatura central menor de < 36 °C o > de 38,5 °C.
ECG, radiograía de tórax.
• Taquicardia Taquicardia inadecuada: > 2 desviaciones para la edad para niños menores de un año; añoestándar ; o bradicardia: recuencia cardiaca menor del percentil p ercentil 10 para la edad.
• Anticoagulantes, como heparina o enoxaparina, si no hay shock.
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• Taquipnea: recuencia respiratoria > de 2 desviaciones estándar para la edad del niño.
• Disminución de la perusión periérica o relleno capilar prolongado.
• Conteo de leucocitos elevado o muy escaso para la edad, o presencia de bandas > 10 %.
7.4.2.4.1.2. Criterios de respuesta inflamatoria sistémica
Se deben tener en cuenta: • Estado mental alterado (somnolencia, irritabilidad, letargo, llanto prouso).
Los criterios de respuesta inflamatoria sistémica según la edad del niño se pueden ver en la tabla 2.
Tabla 2. Criterios de respuesta inflamatoria sistémica según la edad del niño.
Criterios
Recién nacido
Neonato
Lactante
Preescolar
Escolar
Adolescente
Edad
0-7 días
7 días-1 mes
1 mes-1 año
2-5 años
6-12 años
13-18 años
Mayor de de 14 140
Mayor de de 13 130
Mayor de de 11 110
Mayor de 22
Mayor de 18
Mayor de 14
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto)
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)
Conteo de leucocitos (Número por mm3 )
Temperatura Temperatura corporal
Menor de 100 Menor de 100 Menor de 90 o o mayor de 180 o mayor de 180 mayor de 180
Mayor de 50
Mayor de 40
Mayor de 34
Mayor de Menos de Más de 34.000 19.500 o menor 5.000 o mayor de 5.000 a 17.500
Menor de Menor de Menor de 6.000 o mayor 4.500 o mayor 4.500 o mayor de 15.500 de 13.500 de 11.000
Mayor a 38,5 °C o menor a 36 °C
Fuente: Elaboración propia, adaptado de Goldstein (2005).
En el 2005 se estableció la definición de sepsis diátrica , todavía vigente, como la presencia de dospe-o más signos de respuesta inflamatoria sistémica con sospecha o confirmación de inección. En el sín-
drome respiratoria aguda disunción de dedosdificultad o más órganos se llama sepsiso grave ,y cuando está unida a disunción cardiovascular se denomina shock séptico.
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7.4.2.4.1.3. Criterios de disfunción orgánica
7.4.2.4.1.4. Fisiopatología del shock
Los criterios de disunción orgánica se pueden ver en la tabla 3.
Las maniestaciones de la sepsis severa y del shock séptico son causadas principalmente por una respuesta inmune inadecuada a una inección, que se traduce en un
Tabla 3. Criterios de disfunción orgánica.
desbalance entre la entrega y lainicial utilización del oxígeno en los tejidos. Aunque en la ase la respuesta inflamatoria permite proteger los órganos blanco, la cascada inmunoinflamatoria evoluciona a la disunción vascular generalizada, lo que incrementa la permeabilidad microvascular. La activación de actores como citoquinas, óxido nítrico, calcio y actores como receptores TL y endotelina 1 son responsables del gran compromiso cardiovascular y de múltiples órganos.
Órgano
Criterio de disfunción
Cardiovascular
• Hipotensión (cifras menores de percentil 5 para la edad) a pesar de manejo con líquidos endovenoso endovenososs (40 cm3/kg) o requerimiento de vasoactivos para mantener cifras tensionales, a pesar del manejo con líquidos endovenosos. • Dos o más signos de mala perfusión (aumento del lactato, acidosis metabólica, descenso de la diuresis menor de 0,5 cm3/kg/hr, llenado capilar mayor de 5 s).
• PaO2/FiO2 < 300.
Respiratorio
• Hipercapnia (PaCo2 > 65 mmHg o aumento de 20 mmHg de la línea de base). • Requerimiento de FiO2>50 % para mantener saturación mayor del 92 %.
7.4.2.4.1.5. Microbiología del shock
Existe un amplio espectro de gérmenes implicados en esta patología. Los más más comunes comunes son los los estafilococo estafilococoss y los esestreptococos, así como los meningococos, Haem Haemophil ophilus us influenzae, pseudomonas, E. Coli y Kleb Klebsiell siellaa sp. Dentro de los patógenos virales se encuentran el virus sincitial respiratorio (VSR), influenza, parainfluenza y el adeno virus. En pacient pacientes es con con actores actores de riesgo riesgo se pueden identificar Candida sp. Con mayor recuencia, el origen de la inección será respiratoria, seguida por la bacteriemia y la inección abdominal, relacionada con elementos de atención, urinaria e inecciones de sistema nervioso central.
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva.
7.4.2.4.1.6. Identificación rápida del shock séptico en niños Neurológico
Hematológico
Alteración del estado de conciencia (Glasgow de 3 puntos de la línea de base).
• Plaquetas menores de 80.000 o descenso del 50 % de la l a línea de base. • INR >2,0
Renal
Creatinina sérica > 2 veces para la edad. • Bilirrubina total >4 mg/dL.
Hepático
• Alanina aminotransferasa (ALT), >2 veces del normal para la edad.
Fuente: Elaboración propia, adaptado de Goldstein (2005).
Está demostrado que la rápida detección y el pronto inicio del manejo disminuye la mortalidad de esta patología. Los signos de detección temprana del choque séptico pediátrico son: • Taquicardia. • Pulsos periéricos débiles o ausentes. • Pulsos centrales débiles. • Extremidades rías. • Alteración del estado de conciencia. • Cambios en el patrón respiratorio. • Piel pálida o moteada o vasodilatación y piel caliente. • Descenso en la cantidad de orina.
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En la población pediátrica las maniestaciones son variables, en adolescentes y niños grandes en la ase inicial in icial se puede presentar como shock “caliente” con incremento del gasto cardiaco acompañado de un estado de descenso de la resistencia vascular sistémica. En lactantes
ción cardiovascular, por las complicaciones que se pueden presentar en la intubación orotraqueal orotraqueal secundarias a la inestabilidad hemodinámica.
y niños pequeños pe queños se presenta como shock “río” con aumento de la resistencia vascular sistémica y bajo gasto cardiaco con extremidades rías y llenado capilar prolongado. Recuerde que en los niños, la taquicardia es la manera compensatoria de mejorar el gasto cardiaco, la hipotensión es ya un signo tardío e indica grave descom pensación. Se define hipotensión cuando la presión arterial sistólica se encuentra por debajo del percentil 5 para la edad. En neonatos hay hipotensión cuando la presión arterial sistólica es menor de 60 mmHg, hasta el primer año de edad cuando es menor de 70, entre 1 y 10 años se calcula según la órmula 70 + (edad × 2), y en mayores
intraóseo (recuerde medicamento que por esta yvíacomponente puede administrar cualquier sanguíneo, así como obtener cualquier muestra).
de 10 años cuando es menor a 90 mmHg. mmHg. 7.4.2.4.1.7. Manejo del shock séptico séptico en niños
Para el tratamiento de esta patología se propone realizar un manejo guiado por metas que, aunque en estudios recientes ha demostrado no ser más eficaz respecto a otros modelos, consideramos que es el más práctico y sencillo, además de que viene siendo actualizado de manera periódica en las guías de Surviving Sepsis Cam paign y es la base de la guía de CAMC-PALS (Pediatric (Pediatric Advance Lie Support) (figura 1). • Resucitación inicial: primera hora. Las metas du-
rante el manejo inicial serán: serán : restablecer el tiempo de llenado capilar a menos de 2 segundos, restablecer la tensión arterial para la edad, restablecer los buenos pulsos, diuresis mayor de 1 cm3/kg/hr y normalizar el estado de conciencia. Obtener una saturación venosa de oxígeno mayor o igual al 70 %. − 0-5 minutos:
- Para el manejo de la dificultad respiratoria y la hi poxemia inicie oxígeno en alto flujo, por máscara acial o cánula nasoaríngea, cánula nasal de alto flujo, mascara de no reinhalación o ventilación mecánica no invasiva: CP CPAP/CPAP AP/CPAP nasal. -.Si requiere la ventilación mecánica invasiva, se prefiere iniciar posterior a una adecuada reanima-
- Obtenga un acceso venoso periérico o acceso
- Tome Tome laboratorios iniciales, hemograma, incluya gases venosos, niveles de lactato, glucosa, electrolitos (calcio), cultivos y tiempos de coagulación. − 5-15 minutos:
- Inicie bolos de líquidos cristaloides (SSN 0,9 %/ Lactato de Ringer) a dosis de 20 cm3/kg a chorro. Inicialmente, pueden ser administrados hasta obtener estertores y hepatomegalia. La última recomendación de PALS indica individualizar cada caso para evitar las complicaciones de la administración excesiva de líquidos. El pilar del manejo del shock distributivo es restablecer el volumen intravascular,, por esta razón, no se debe restringir la travascular administración de cristaloides, pero si anticipar el manejo de las posibles complicaciones. - PALS en la revisión de 2015 no hace dierencia entre la administración de coloides o cristaloides en la ase inicial de reanimación hídrica. - Corrija la hipoglucemia: Se define como < 45 mg/dL en neonatos y en lactantes y niños menor de 60 mg/dL. Dosis: Dextrosa en agua destilada (DAD) 25 %, 2-4 cm3/kg, DAD 10 %, 5-10 cm3/kg, DAD 5 %, 10-12 cm3/kg. - Corrija la hipocalcemia: Gluconato de calcio 100 mg/kg (máximo 2 gr). Cloruro de calcio 20 mg/kg. − 15-60 minutos:
- No retrase el manejo antibiótico, debe iniciarse una vez se obtienen las muestras para cultivo. - Indique antibióticos de amplio espectro de manera empírica, tenga en cuenta el mayor cubrimiento, con la mayor penetrancia a todos los tejidos. - El régimen antibiótico será ajustado a las 48-72 horas posteriores a la reanimación, guiado por el resultado de los cultivos.
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- Se puede iniciar ini ciar con cefriaxone 75 mg/kg cada 8 horas, más vancomicina 15 mg/kg cada 8 horas (a partir del mes de edad).
tilación, considere el inicio de milrinona (5-10 ( 5-10 µg/ kg/min) o nitroprusiato (0,3-5 µg/kg/min) titulando por los eectos secundarios.
- En inmunosuprimidos se puede iniciar vancomici-
- > 70 % + hipotensión (caliente): Titule norepi-
na 15 mg/kg c/8 hr y ceepime 50 mg/kg c/8 hr. - Si lo tiene disponible, consulte al experto.
nerina 0,05-0,3 considere el inicio de vasopresina 0,2-2µg/kg/min, mu/kg/min, titule por los eectos secundarios.
7.4.2.4.1.7.1. Manejo del shock refractario refractario a líquidos
Si el paciente persiste con los síntomas, incluyendo mala perusión e inestabilidad inestabilidad hemodinámica a pesar del manejo con líquidos endovenosos (después de 60 cm 3/kg – Shock reractario a líquidos). • 15-60 minutos:
• En caso de persistir con signos de shock ( shock refractario a líquidos endovenosos y a vasopresores) después de 60 minutos:
− Considere insuficiencia adrenal. − Inicie hidrocortisona 2 mg/kg en bolo previo a la toma de cortisol. − Continúe corticoide en inusión continua de hi-
− Obtenga un acceso venoso central. − Siga la administración de líquidos e inicie la tera pia con vasopresores.
drocortisona a 0,18 mg/kg/hr o en dosis horarias tanto de hidrocortisona como metilprednisolona.
− Esta administración puede estar guiada así:
− Considere observar la unción cardiaca, descarte derrame pericárdico, neumotórax o presión intraabdominal aumentada (>12 mmHg mmHg ).
- Si el shock tiene la tensión arterial normal y perusión deficiente inicie manejo con dopamina (5-0 µg/kg/min). - Si hay vasodilatación e hipotensión (caliente) inicie noradrenalina (0,05-0,5 µg/kg/min). - Si hay hipotensión por vasoconstricción (río) inicie adrenalina (0,05-0,5 µg/kg/min). − Otros agentes, como vasopresina, dobutamina y milrinona, son medicamentos adjuntos en el manejo armacológico para mejorar la usión miocárdica. • En caso de persistir con signos de shock después de 60 minutos:
− Siga la administración de líquidos endovenosos. − Obtenga saturación venosa central de oxígeno (SvO2): - < 70 % + hipotensión (río): Transunda hasta Hb >10 mg/dL, mejore la ventilación, titule la epinerina. - < 70 % + tensión normal + mala perusión: Transunda hasta Hb > 10 mg/dL, mejore la ven-
• En caso de persistir con signos de shock:
− Considere el uso de ECMO (sistema de Oxigenación por Membrana Extracorpórea), que reporta disminución de la mortalidad en este tipo de pacientes. Recuerde que no es una terapia curativa, pero puede servir como terapia de soporte mientras las otras intervenciones surten eecto, se ha reportado hasta el 78 % de supervivencia con esta terapia. • Otros puntos para tener en cuenta:
− Se recomienda el uso de ventilación mecánica con estrategias de protección pulmonar (hipercapnia permisiva, hipoxemia relativa, volúmenes tidal de 6-8 cm3/kg, no sobrepasar de presiones pico de 3035 cm3 de H2O). − Control de glucemia menor o igual a 180 mg/dL, evitar la hipoglucemia. − Inicio de terapia de reemplazo renal por hemodiafiltración veno-venosa continua o diálisis para pre venir la acumulación acumulación de líquidos mayor mayor del 10 % del líquido corporal total.
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− No se recomienda la profilaxis de trombosis venoveno sa prounda en pacientes prepúberes.
− Siempre se recomienda el uso de nutrición enteral sobre la parenteral, de no estar contraindicada.
Figura 1. Algoritmo de manejo del shock séptico. séptico. Color, alteración en la Color, conciencia, cambio en el patrón respiratorio
Signos de mala perfusión Iniciar manejo
Oxígeno a alto flujo
Considere segundo acceso IV o IO
Acceso venoso o intraóseo
Cristaloides 20 Cristaloides cm3/kg, en bolo, hasta 3 o 4
Optimizar manejo
Hemograma, gases, lactato, electrolitos, cultivos, glicemia
Soporte respiratorio
Individualice Individualic e el manejo, previendo complicaciones de la sobrecarga hídrica
Inicio antibióticos de amplio espectro
Considere inicio temprano de hidrocortisona
Considere inicio de vasopresores según vasopresores según respuesta a cristaloides
Transcurridos 60 minutos Monitoría en cuidado intensivo
Sí
¿Respondió a los cristaloides?, ¿mejora la perfusión?
No
Iniciar monitoría invasiva con acceso venoso central Hb > 10 g/dL
Cristaloides en bolo
SVCO2 SVCO2 < 70%, TA baja, pobre perfusión (frío)
Toma de gases s venosos centrale centrales
Normotenso: Dopamina
Vasopresor Vasopre sor
Epinefrina. Dobutamina + Norepinefrina
Mejore SVCO2
Revise efusiones pleurales, pericárdicas, presión abdominal
Considere ECMO
SVCO2 < 70%, TA normal, pobre perfusión
SVCO2 ≥ 70 %, TA baja central
Hb > 10 g/dL
Adicione cristaloides cristaloides en bolo según evolución - Norepinefrina + vasopresina
Cristaloides en bolo Dobutamina, milrrinona o
Si no hay respuesta nitroprusiato Mejore SVCO2
Hipotenso perfusión breve: Norepinefrina (caliente)
Hipotenso perfusión prolongada: Epinefrina (frío)
Choque refractario, inicie hidrocortisona 2 mg/kg, dosis inicial previa toma de cortisol
Fuente: Elaboración propia.
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7.4.2.4.2. Manejo del shock anafiláctico en pediatría
En el shock anafiláctico se presenta, además de una disminución en la resistencia vascular sistémica, un au-
lo tiene, o por vía intramuscular o subcutánea a una dosis de 0,01 mg/kg en una solución de 1:1000. Esta dosis se puede repetir cada 5 minutos. Si persiste el shock, inicie una inusión intravenosa de adrenalina en una dosis de 0,05 µg/kg/min hasta controlar
mento endelalíquidos permeabilidad lleva a una gran pérdida desde elcapilar espacioque intravascular, condiciones que producen bajo gasto cardiaco y signos de mala perusión tisular. A dicho estado se le adiciona un aumento en la presión de la arteria pulmonar (con el consecuente aumento en la poscarga del ventrículo) y disminución en la precarga por venodilatación, estado fisiopatológico que disminuye el volumen sistólico del ventrículo derecho. Estos cambios son agudos y se propro ducen entre 5 a 10 minutos luego de la exposición. En conclusión, el niño con shock anafiláctico sure una disminución en la precarga, una contractilidad variable, una poscarga del ventrículo derecho aumentada
los signos de shock. • Maneje el broncoespasmo con broncodilatadores, si se presenta.
y delElizquierdo gravemente gravemente dismin disminuida. uida. shock anafiláctico se puede desencadenar por cualquier sustancia o antígeno que active el sistema inmune, como medicamentos, alimentos, vacunas, toxinas y venenos, entre otras. El tratamiento se enoca en dos aspectos undamentales: el manejo rápido de los cambios fisiológicos que pueden llevar a paro cardiaco, como la obstrucción de la vía aérea superior y los cambios hemodinámicos, y en bloquear la respuesta al alérgeno de la mejor manera posible.
vía aérea. aérea .
• Administre oxígeno a alto flujo por máscara de no reinhalación. Si hay dificultad respiratoria por obstrucción de la vía aérea superior considere la posibilidad de intubación temprana (tenga en cuenta que debe utilizar un tubo de menor tamaño, ya que la vía aérea se encuentra inflamada) para soportar la ventilación. • Obtenga un acceso venoso o intraóseo lo más pronto posible. • Monitorice al paciente e inicie la evaluación sistemática para encontrar la causa.
• Utilice bloqueadores H1 como la dienhidramina en dosis de 0,5 a 1 mg/kg además de bloqueadores H2, como la ranitidina, en dosis de 0,8 a 1 mg/kg sin exceder 50 mg por dosis. • Por último, considere los corticoides metilprednisolona o hidrocortisona. • Recuerde estar alerta a los signos de inminencia de paro cardiaco y de obstrucción completa de la
7.4.2.4.3. Manejo del shock neurogénico en pediatría
La pérdida de control del sistema simpático produce una vasodilatación generalizada con una disminución abrupta en la precarga y en la poscarga, que se manifiestan en una disminución del gasto cardiaco. Estos cambios fisiológicos no pueden ser compensados con aumento en la recuencia cardiaca o con vasoconstricción, pues dependen del sistema nervioso simpático que se encuentra lesionado luego del daño medular. Los signos clínicos que se pueden observar son hi potensión con una una presión de pulso aumentad aumentadaa por una disminución marcada en la presión diastólica, hipotermia, recuencia cardiaca normal o disminuida y, si el daño es muy alto, se puede observar que no hay movimiento de los músculos intercostales. El tratamiento se debe dirigir a mejorar la perusión lo más pronto posible.
• Inicie reanimación con líquidos isotónicos con bolos de 20 cm3/kg en 5 minutos. Si durante la reevaluación persiste en shock, utilice bolos repetidos para reponer la hipovolemia relativa.
• Administre oxígeno a alto flujo por máscara de no reinhalación o soporte con presión positiva a la vía aérea, si hay un gran compromiso neurológico.
• El medicamento de elección es la adrenalina, ya que disminuye los eectos de la histamina y además mejora la perusión al mejorar el gasto ga sto cardiaco. Para ello se puede utilizar el autoinyector, si el paciente
• Obtenga un acceso venoso o intraóseo lo más pronto posible. • Monitorice al paciente e inicie la evaluación sistemática para encontrar la causa.
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• Inicie reanimación con líquidos isotónicos con bolos de 20 cm3/kg en 5 minutos. Si durante la reevaluación persiste en shock, utilice bolos repetidos hasta completar 60 cm3/kg. • Si ,continúa hipotensión o con signos de shock a pesar decon la terapia con líquidos, inicie vasopresores como norepinerina o adrenalina, según estén indicados.
7.5. Conclusiones El shock es una de las causas de paro cardiaco en niños y su identificación temprana y un adecuado manejo lo van a evitar. Es necesario realizar rea lizar una buena evaluación sistemática para poder clasificar el shock y las posibles causas etiológicas: hipovolémico, distributivo, obstructivo o cardiogénico. Luego de una adecuada clasificación será posible realizar una intervención que nos permita mejorar los signos de mala perusión en el niño y esto disminuiría el riesgo de paro con un gran impacto en la sobrevida del niño.
Lecturas sugeridas American Heart Association. American Heart Association guidelines: update for CPR and ECC. 2015. American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support. Texas: ebook edition; 2016. Arriagada SD, Donoso FA, Cruces RP, Díaz RF. Shock séptico en unidad de cuidados intensivos. Enfoque actual en el tratamiento. Rev Chil Pediatría. 2015;86(4):224-35. Bustos BR. Shock séptico en pediatría: menos es más. Rev Chil Pediatría. 2016;87(2):148-9. Chameides L, Ralston M, American Academy of Pediatrics, American Heart Association. Pediatric advanced life support [Internet]. Dallas, TX: American Heart Association; 2011 [citado 2016 jun 2]. Disponible en: http://ahainst.ipublishcentral.com/product/pediatric-advanced-life-support-provider-manual Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management
of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. Fenton KE, Parker MM. Cardiac function and dysfunction in sepsis. Clin Chest Med. 2016;37(2):289-98. Fusco NM, Parbuoni KA, Morgan JA. Time to first antimicrobial administration after onset of sepsis in critically ill children. J Pediatr Pharmacol Ther JPPT Off J PPAG. 2015;20(1):37-44. 2015;20(1):37-44. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med J Soc Crit Care Med World Fed Pediatr Intensive Crit Care Soc. 2005;6(1):2-8. Hartman ME, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Watson RS. Trends in the epidemiology of pediatric severe Pediatr Crit Care Med JCrit SocCare Crit Care Med sepsis. World Fed Pediatr Intensive Soc. 2013;14(7):686-93. Martin K, Weiss SL. Initial resuscitation and management of pediatric septic shock. Minerva Pediatr. 2015;67(2):141-58. Mathias B, Mira JC, Larson SD. Pediatric sepsis. Curr Opin Pediatr. 2016;28(3):380-7. Musa N, Murthy S, Kissoon N. Pediatric sepsis and septic shock management in resource-limited settings. Intensive Care Med [Internet]. 2016 May 23 [citado 2016 jun. 2]. Disponible en: http://link. springer.com/10.1007/s00134-016-4382-8 Ruth A, McCracken CE, Fortenberry JD, Hebbar KB. Extracorporeal therapies in pediatric severe sepsis: findings from the pediatric health-care information system. Crit Care [Internet]. 2015 Dec [citado 2016 jun 2];19(1). Disponible en: http://ccforum. com/content/19/1/397 Shetty AL, Brown T, Booth T, Van KL, Dor-Shiffer DE, Vaghasiya MR, et al. Systemic inflammatory response syndrome-based severe sepsis screening algorithms in emergency department patients with suspected sepsis. Emerg Med Australa Australass EMA. 2016. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10.
85
8
Reanimación básica pediátrica
8.1. Introducción
el soporte vital avanzado y por último los cuidados posparo (véanse los capítulos 9, “Manejo del paro car-
La atención rápida y oportuna del niño por parte de diopulmonar en niños” y 11, “Manejo integral del niño un equipo entrenado en reanimación mejora la posibi- que ha tenido paro circulatorio”) (figura 1). lidad de supervivencia intra y extrahospitalaria, ya que este grupo de edad tiene mayor riesgo de mortalidad 8.2.1. Prevención por enermedades aguda agudass o lesiones traumáticas. Los reanimadores deben estar entrenados en la activación del sistema de emergencias médicas (SEM), en aplicar Lo que busca este eslabón es prevenir las principales compresiones de alta calidad intercaladas con ventila- causas de muerte en niños: en lactantes, el síndrome ciones eectivas, en la manipulación del desfibrilador de muerte súbita y la asfixia; en niños pequeños, los externo automático (DEA) y en el manejo de la obs- problemas respiratorios inecciosos y obstrucción de trucción de la vía aérea superior por cuerpo extraño la vía aérea superior por cuerpo extraño que son causa (OVACE). Estas maniobras se esquematizan en la ca- de un gran número de muertes; en niños más grandes, dena de supervivencia que se irá explicando para acili- el trauma por accidente automovilístico, quemaduras, ahogamiento, sepsis y caídas se constituyen en la tar su aprendizaje. principal causa de muerte; así como, la intervención en salud mediante la instrucción a padres y cuidadores sobre el uso de cinturón de seguridad o asientos a sientos diseña8.2. Cadena de supervivencia dos para niños, el uso de casco en ciclistas o cualquier La cadena de supervivencia pediátrica es de vital impor- dispositivo de protección y la supervisión en las piscitancia y propone seguir unos pasos secuenciales para nas, harán un buen papel preventivo. Antes de llegar mejorar el pronóstico del paciente que se encuentra en a paro cardiorrespiratorio, los niños manifiestan difi paro circulatorio. Mientras que en los adultos la princi- cultad e insuficiencia respiratoria, shock hipotensivo y, pal causa de paro cardiorrespiratorio cardiorrespiratorio no traumático traumático son por último, insuficiencia cardiopulmonar, que si no se las patologías cardiacas que producen fibrilación ventri- trata de orma rápida y eficaz conduce a bradicardia, cular o taquicardia ventricular, en los niños el paro se asistolia y actividad eléctrica sin pulso, que son los prindebe a múltiples causas, como respiratorias, shock o, con cipales ritmos de paro en niños. Por el contrario, los menor recuencia, arritmias. Esto hace que la cadena de ritmos desfibrilables se presentan entre un 10 y 15 % supervivencia cambie con respecto a la del adulto, y para y, generalmente, hay patolog patología ía cardiaca previa, como niños sea de la siguiente orma: prevención, la reanima- miocardiopatía congénita, hipertrófica o inecciosa ción cardiopulmonar temprana, la activación del siste- o por intoxicaciones con sustancias alucinógenas que arritmias . ma de emergencias (SEM), la desfibrilación temprana, produzcan arritmias.
87
8 -
Figura 1. Cadena de supervivencia pediátrica.
Prevención • Educación de los cuidadores
RCP temprana
Activación del SEM
• Desfibrilación precoz
• Educación de los cuidadores
• Establecer sistemas de respuesta
RCP avanzada
Cuidados posparo • Reducir el daño
• Establecer sistemas de respuesta
Fuente: Adaptado de Jaramillo y colaboradores (2016).
8.2.2. Reanimación cardiopulmonar cardiopulmon ar temprana
más rápido posible e inicie la secuencia de reanimación. Si se encuentre dentro del hospital, mire que el sitio sea el adecuado (no lo vaya a hacer en mitad del pasillo o La reanimación temprana es determinante en el pro- a la entrada del hospital) y la superficie sea apropiada nóstico posterior del niño y debe tener en cuenta que para hacer las compresiones. Si el paciente está mojado, la causa más recuente de paro en niños es la hipoxia séquelo lo más rápido posible, previendo el uso del des(en el caso de los niños esto no aplica para el paro sú- fibrilador externo automático (DEA). bito presenciado, en donde lo más recuente son las arritmias desfibrilables, igual que los sadultos) 8.2.2.2. Palpación del pulso por esta razón se inician inicia n alcompresiones compresi onesenantes ante de llamary al SEM. En pocas palabras, se deben hacer compresiones uertes, proundas y rápidas tan pronto se ha esta- Los estudios han demostrado que el masaje cardiaco blecido que el niño está sin pulso. Los pasos por seguir temprano mejora la sobrevida, por lo que se enatiza son: asegure aseg ure la escena (primero, usted debe estar a sal- en palpar el pulso como primera medida para hacer el vo de cualquier riesgo) riesgo),, toque el pulso durante máxi- diagnóstico de paro. Para ello, se busca el pulso caromo 10 segundos e inicie compresiones y ventilaciones tídeo en niños y el braquial en lactantes. La palpación siguiendo un ciclo determinado, según el número de no debe ser mayor a 10 segundos y si hay dudas de la presencia de pulso o si este es menor a 60 latidos por reanimadores. minuto, debe iniciar compresiones como se especifica más adelante (figura 2). 8.2.2.1. Asegure la escena
Sin importar si el escenario es extra o intrahospitalario, el sitio donde se realiza la reanimación debe orecerle a usted seguridad. Si se encuentra en la calle y su vida
8.2.2.3. Compresiones y ventilaciones
Es determinante el inicio de compresiones en orma tem prana y aunq aunque ue la secuen secuencia cia compresiones-vía aérea-res-
pudiera estar en riesgo, traslade al niño a otro sitio lo 88
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Figura 2. Búsqueda de pulso en lactantes y niños.
Fuente: Tomada de Shutterstock.
piración (C-A-B) versus la secuencia vía aérea-ventila piración ción-compresiones (A-B-C) tienen soportes igualmente
válidos —ya que no hay estu estudios dios que demu demuestr estren en cuál secuencia es mejor—, se usa por consenso la secuencia C-A-B en niños para hacer más ácil la educación al personal de salud. Es así a sí que, una vez se determine la ausencia de pulso (o este sea menor de 60 latidos por minuto con
va, es necesario subluxar la mandíbula para mantener mantener la vía aérea permeable. 8.2.2.3.1. Compresiones en infantes (menores de un año)
La mejor orma de hacer compresiones en lactantes es
signos de bajo se deben compresiones torá- rodear tóraxcon del los niño dossobre manos y comprimir cicas con una gasto), proundidad queiniciar corresponda a un tercio uerte yelrápido doscon pullas pulgares gares el centro de una del diámetro del tórax, esto equivale a 4 centímetros en línea imaginaria que une los dos pezones; o en el mismo inantes y 5 centímetros en niños mayores de un año con sitio, pero con los dedos índice de cada mano. La proununa recuencia de 100 a 120 compresiones por minuto. didad debe ser de 4 centímetros y la recuencia entre 100 Una vez se hayan completado 30 compresiones, es y 120 compres compresiones iones en en un minuto minuto.. No olvide permitir permitir la necesario permeabilizar la vía aérea mediante una ligera expansión completa del tórax luego de cada compresión hiperextensión del cuello —si no hay trauma cervical— para que elel corazón se se llene de de sangre (figura 3). y realizar dos ventilaciones eectivas, es decir, que sea visible la expansión simétrica del del tórax, ya sea mediante 8.2.2.3.2. Compresiones en niños ventilación boca a boca bo ca o boca-máscara bo ca-máscara acial o con un dispositivo de ventilación, como el sistema de resucita- La orma de realizar compresiones en niños es trazar una ción manual Ambú®, de un segundo de duración cada línea entre los dos pezones y con la palma pal ma apoyada en este una. Luego de lo cual se reiniciarán las compresiones de punt puntoo realizar compr compresione esioness uerte uertess que permit permitan an una la misma orma en que se explicó anteriormente. Si sos- compresión a una proundidad de 5 centímetros, con pecha trauma cervical, debe fijar el cuello con ayuda de una recuencia de 100 a 120 por minuto. No olvide perotro reanimador, con el fin de evitar e vitar la hiperextensión y, mitir la expansión completa del tórax luego de cada comsi no es posible p osible realizar las ventilaciones de orma eecti-
presión, presió n, para que elel corazón corazón se llene de de sangre. sangre. 89
8 -
Figura 3. Compresiones en lactantes.
Fuente: Tomada de Shutterstock.
Para que siempre lo tenga en cuenta, los componentes de una reanimación cardiopulmonar (RCP) de alta calidad son: • Comprima con una recuencia alta el tórax (entre 100 y 120 por minuto). • Permita que el tórax se expanda totalmente luego de cada compresión. Esto permite que el corazón se llene de sangre. • Comprima con una proundidad adecuada: en niños menores de un año hágalo con una proundidad de 4 centímetros y en niños mayores, a 5 centímetros. • Evite dejar de dar compresiones por cualquier razón. Entre haga menos interrupciones mejorará el pronóstico.
8.2.2.3.3. Ventilación en niños y lactantes
La ventilación es parte undamental en el éxito o racaso de la reanimación, por lo que usted deber estar seguro de que las ventilaciones son eectivas, es decir, que vea el ascenso de orma simétrica del tórax luego de cada ventilación. Es muy probable que los primeros ciclos de ventilación sean boca a boca. Para ello se extiende el cuello del niño levantando suavemente el mentón de modo que adopte la posición de olateo; coloque su boca sobre la boca del niño, con su mano libre ocluya las osas nasales y “sople” uerte hasta que vea que el tórax se expande. Si el niño es pequeño puede incluir dentro de su boca la nariz y boca de la víctima y soplar hasta que vea la expansión del tórax. La orma adecuada de ventilación con bolsa-mascarilla es mediante la técnica de C-E, que consiste en
rodear la máscara acialdecon los dedos pulgar índice adoptando una orma realizar una eadecuaC para • Evite dar respiraciones muy uertes que insuflen la da compresión de aquella sobre la cara del niño. La E equivale a los dedos medio, anular y meñique reacámara gástrica.
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lizando una ligera hiperextensión del cuello y una eectiva en la que haya una elevación simétrica del tracción anterior del maxilar inerior para permitir tórax (figura 4). una adecuada apertura de la vía aérea. Es importanPuede ser necesario mover la cabeza y el cuello del te tener en cuenta que la máscara acial debe ir desde paciente, suaveme suavemente, nte, hasta encontrar la posición ópel puente de la nariz hasta el mentón, sin producir tima que permeabilice la vía aérea, para logar ventilacompresión ocular. ciones eectivas, y siempre es mejor levantar la cara del La técnica con bolsa-mascarilla se utiliza para paciente hacia la máscara, que presionar la máscara so ventilar pacientes inconscientes o que se encuen- bre la cara del paciente. Sin embargo, ventilar con boltren en apnea, y puede extenderse durante toda la sa-mascarilla puede resultar diícil en algunos pacientes, pa cientes, reanimación básica y avanzada, si es eectiva. Re- por lo que si tenemos ayuda podemos intentar ventilar cuerde que lo importante es realizar una ventilación a cuatro manos. Figura 4. Maniobra E-C para una adecuada ventilación.
Fuente: Tomado de Jaramillo y colaboradores (2016).
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8 -
mientras que otro activa el SEM, para luego ayudar al reanimador.
8.2.2.4. Relación de compresión-ventilación
El ciclo o secuencia se cuencia de compresiones-ventilaciones compresiones-ventilaciones varía según la edad del paciente y el número de reanimadores. 8.2.2.4.1. Ciclo de compresión-ventilación básica en infantes y niños
Cuando se tiene un paciente menor de 8 años de edad y hay un solo reanimador (primer respondiente, véase el apartado “Activación del sistema de emergencias [SEM]”) se inicia con una relación de 30 compresiones (con la técnica del índice o de los pulgares luego de pal par por no más de 10 segundos seg undos el pulso braquial) por dos ventilaciones eectivas (expansión eectiva simétrica del tórax) durante dos minutos, momento en el cual se activará el SEM). Una vez llega otro reanimador, se pasa a una relación de 15 compresiones por dos ventilaciones (15:2) hasta que llegue el DEA o el niño haga algún movimiento, tosa o tenga algún signo de retorno a circulación espontánea. Si se encuentran varios respondientes, uno de ellos inicia RCP de alta calidad
8.2.2.4.2. Ciclo en niños prepúberes o mayores de 8 años Cuando se tiene un paciente mayor de 8 años de edad o con cambios ísicos de la pubertad y hay un solo reanimador (primer respondiente, véase el apartado “Activación del sistema de emergencias [SEM]”) se inicia con una relación de 30 compresiones (con la técnica de la palma de la mano en la línea intermamilar luego de palpar por no más de 10 segundos el pulso carotídeo) por dos ventilaciones eectivas (expansión eectiva simétrica del tórax) durante dos minutos, luego de activar el SEM. Una vez llega otro reanimador, se continúa con una relación de 30 compresiones por dos ventilaciones (30:2) hasta que llegue el DEA DE A o el niño haga algún movimiento, tosa o tenga algún signo de retorno a circulación espontánea. Si se encuentran varios respondientes, uno de ellos inicia RCP de alta calidad mientras que otro activa el SEM para luego ayudar al reanimador (tabla 1).
Tabla 1. Reanimación básica pediátrica.
Lactantes
Niños menores de 8 años
Niños mayores de 8 años o con caracteres sexuales secundarios
30:2
30:2
30:2
Relación compresiones ventilaciones con dos reanimadores
15:2
15:2
30:2
Duración de cada ciclo
2 minutos
2 minutos
2 minutos
Profundidad de cada compresión
4 cm
5 cm
5 cm
Sitio de palpación de pulso
Braquial
Carotídeo o femoral
Carotídeo o femoral
Relación compresión ventilación con un reanimador
Fuente: Elaboración propia a partir de AHA (2015).
8.2.2.4.2.1 Compresiones sin ventilaciones
Si el reanimador es incapaz, por algún motivo, de realizar respiraciones o ventilaciones se aconseja, al menos,
realizar compresiones torácicas, aun cuando los estudios demuestran que hay mejoría en el grado de mortalidad cuando se realizan ambas técnicas especialmente en los niños con paro cardiopulmonar por asfixia.
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8.2.3. Activación del sistema de emergencia (SEM) Un eslabón imprescindible es buscar ayuda en el momento adecuado, es decir, activar el SEM lo más pronto posible y el momento de hacerlo depende de cuantos reanimadores se encuentran en la escena. Cuando solo hay un reanimador y el reanimador no estaba presente cuando ocurrió el paro, es obligatorio realizar un ciclo de compresiones y ventilaciones de dos minutos antes de activar activar el SEM, cuando la víctima es un niño menor de 8 años. Por el contrario, si el paciente tiene caracteres sexuales secundarios o el reanimador no estaba presente cuando ocurrió el paro (sin importar la edad del niño), lo primero que se hace es activar el SEM, asumiendo que es más actible que se trate de un paro ocasionado por un ritmo desfibrilable antes que por hipoxia.
mación hasta que llega la ayuda con el desfibrilador externo automático (DEA) o el equipo manual, si estamos en un ambiente intrahospitalario. Una vez en la escena, se abre y se colocan los parches como lo indican los diagramas adheridos en estos: pediátricos (con atenuador) o de adultos, según el tamaño de la víctima, sobre la piel seca del paciente. pa ciente. Hay que evitar evi tar colocarlos sobre cardiodesfibriladores implantables o sobre sistemas de administración de medicamentos subcutáneos. Si el DEA no cuenta con atenuador o con parches para niños, se utilizan los de adulto. Lo importante es poder aplicar una descarga si así lo indica el análisis del DEA. El siguiente paso es encender el DEA el cual, automáticamente, iniciará el análisis del ritmo para determinar si se requiere reversión eléctrica o no. Una vez el siste sistema ma dete determine rmine la necesid necesidad ad de aplicar una carga, el DEA se cargará de manera automática y pos-
se cuenta con mientras dos reanimadores, situación es cuando así lo indique el dispositivo, usted deberá descargarlo oprimiendo el botón naranja una vez un Si poco más ácil: uno inicialamaniobras el teriormente, otro activa el SEM y retorna a la escena para soportar emita una luz intermitente. Luego de esto, se sigue la secuencia de RCP que se venía usando. Los parches se dela reanimación. adheridos a la piel dur durante ante lala RCP y luego de dos miEl papel de activar el SEM es undamental en la jan adheridos sobrevida de estos pacientes, ya que se puede contar nutos, tiempo en el cual el DEA avisará que va a analizar rápidamente con un desfibrilador en el ámbito ex- ritmo, se decidirá si es necesaria otra descarga (figura 5). Si el paciente no responde al cambio del ritmo, con trahospitalario o con ayuda para organizar el equipo para una RCP avanzada avanzada,, si es necesa necesario rio lleg llegar ar a ello algún movimiento o quejido, significa que persiste un en el intrahospitalario. La persona que activa el SEM ritmo de colapso y es necesario continuar con RCP de será la primera respondiente y de ella dependerá la vida alta calidad hasta que llegue el apoyo para continuar con los siguientes dos eslabones, que son la RCP avanzada de la víctima hasta que llegue la ayuda. y el cuidado posparo, temas que se tratarán en los ca pítulos 9 y 11, respectivamente. En la figura 6 se puede observar el algoritmo de reanimación básica pediátrica. 8.2.4. Desfibrilación temprana El cuarto eslabón de la cadena de supervivencia super vivencia es la desfibrilación temprana, con DEA o con un desfibrilador manual, y desde su introducción ha mejorado la sobre vida de los pacientes con ritmos desfibrilables, ya que que el intervalo entre el colapso y la desfibrilación es un actor pronóstico de sobrevida (cada minuto que persiste el ritmo de desfibrilable las posibilidades de sobrevida se reducen entre un 7 y 10 %). El DEA es un dispositivo automático que está programado para determinar si la causa de colapso es un ritmo desfibrilable. Si el aparato censa que el ritmo que está analizando es desfibrilable sugerirá una descarga o, de lo contrario, indicará la necesidad de continuar con compresiones. Una vez se activa el SEM, o el código azul intra-
Figura 5. Desfibrilador externo automático (DEA).
hospitalario, se continúa con las maniobras de reani
Fuente: Elaboración propia.
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8 -
Figura 6. Algoritmo de reanimación básica pediátrica.
No responde
Respiración anormal o no respira
Envíe a alguien a activar el SEM
Traer desfibrilador
Evalúe pulso en 10 segundos
Frecuencia de compresiones de 100 por minuto, compresiones de 4 cm de profundidad en lactantes y 5 cm en niños; permita completo retroceso del tórax luego de cada compresión
No tiene pulso
Tiene pulso
Un reanimador: ciclos reanimador: ciclos de 30 compresiones y dos respiraciones Dos reanimadores: ciclos reanimadores: ciclos de 15 compresiones y 2 ventilaciones
Si después de 2 min no lo ha hecho, active SEM
Administre 1 ventilación cada 3 segundos, compresiones si el pulso es 60 con pobre perfusión, reevalúe el pulso cada 2 minutos
Use desfibrila desfibrilador dor
¿Cómo es el ritmo?
Desfibrilable
No desfibrilable
Reinicie RCP inmediatamente
Administre una descarg Administre descarga a Reinicie RCP inmediatamente y continúe por 2 minutos
Reinicie RCP inmediatamente Continúe por 2 minutos, hasta que llegue equipo de RCP avanzada, o reaccione el paciente
Fuente: Adaptado de Jaramillo y colaboradores (2016).
8.3. Obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño (OVACE)
ga. El signo universal de la persona con esta entidad es colocarse de pie, llevarse rápidamente las manos al cuello y mediante gestos buscar ayuda desesperadamente. También se puede acompañar de tos débil o ineectiva, dificultad respiratoria e incapacidad para hablar. En niños mayores de un año que se presenten con OVACE se realiza la maniobra de Heimlich (en 1975 Henry Heimlich publicó la maniobra que lleva su nom-
La obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) en adultos y niños grandes se presenta generalmente por atragantamiento de comida en la vía aérea, mientras que en niños pequeños (el 90 % de la OVACE en niños se da en menores de 5 años) puede ser por juguetes o cualquier objeto que quepa dentro de la boca. bo ca. bre) en la cual, con los brazos rodeando a la víctima e La OVACE es una situación médica potencialmente inclinándola hacia adelante, se realiza una presión uermortal, que puede aectar a inantes, niños y adultos y la te y rápida con el puño cerrado entre la apófisis xioides omblig o de esta. Esta compresión se hace de orma sobrevida depende de la premura con la que se interven- y el ombligo
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seguida hasta que se expulsa el cuerpo extraño o hay pérdida de conciencia. En niños n iños obesos o adolescentes ado lescentes embarazadas, es necesario realizarla a la altura del ester-
nón. Con la maniobra se desplaza de orma rápida el diaragma hacia arriba y dirige aire hacia la tráquea para desalojar el cuerpo extraño (figura 7).
Figura 7. Maniobra de Heimlich.
Fuente: Elaboración propia.
Si la víctima pierde la conciencia (o usted la encuentra nóstico, arrodíllese y coloque al lactante en prono con acostada en el suelo), extiéndala en el piso e inicia ma- la cabeza a una altura menor que el tórax y sostenida niobras de reanimación según la edad de la víctima, una con su mano evitando que haya compresión de globos vez haya abierto la boca y tratado tratado de visualizar el objeto oculares o del cuello. Luego administre 5 golpes con la sin introducir los dedos. Si está solo y no ha activado palma de la mano (palmadas) (pa lmadas) entre los omoplatos con el SEM, haga un ciclo de RCP y actívelo luego de dos uerza y rápido. Luego gire a la víctima sobre la mano minutos de RCP. Cada vez que vaya a administrar una libre sujetando la cabeza de orma que quede inerior al respiración abra la boca y verifique si es posible observar tórax y aplique 5 golpes rápidos de un segundo cada uno el cuerpo extraño. Si lo ve, extráigalo, y continúe con con su dedo índice (simulando un episodio de tos) en el RCP. Si es imposible verlo, administre las dos ventila- centro del esternón. Repita esta maniobra intercalando ciones y continúe con RCP. la posición hasta que el objeto se desaloje o el niño ni ño pierpierEn lactantes lacta ntes e inantes los signos sig nos de OVACE OVACE son un da la conciencia, momento en el cual usted debe iniciar poco más diíciles de determinar determina r e incluyen dificultad dificu ltad RCP de buena calidad. Nunca haga barrido con los derespiratoria, poca entrada de aire, cianosis, incapacidad dos buscando el cuerpo extraño ya que lo puede alojar
para llorar o tos débil débil o ineectiva. Una Una vez haga el diag
más proundo en la vía aérea (figura 8). 95
7 - ,
Figura 8. Maniobra de Heimlich en lactantes.
Fuente: Elaboración propia.
Se trate de un niño grande o un lactante, una vez se extraiga el cuerpo extraño, es necesario llevarlo a un servicio de urgencias para una revisión médica generalizada, ya que la maniobra puede pue de producir pro ducir trauma cerrado en abdomen o tórax.
Lecturas recomendadas American Heart Association. Pediatric advanced life support. Texas: ebook edition; 2015. Atkins DL, Everson-Stewart S, Sears GK, Daya M, Osmond MH, Warden CR, Berg RA; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Epidemiology and outcomes from out-of-hospital cardiac arrest in children: the Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest. Circulation. 2009;119(11):1484-91. Brilli RJ, Gibson R, Luria JW, Wheeler TA, Shaw J, Linam M, Kheir J, McLain P, Lingsch T, T, Hall-Haering A, McBride M. Implementation of a medical emergency team in a large pediatric teaching hospital
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97
9
Manejo del paro cardiopulmonar en niños
9.1. Causas de paro en niños
dad, la terapia eléctrica cuando está indicada y el trabajo en equipo.
Las causas de paro en niños varían según la edad. La causa más recuente en lactantes, hasta los 6 meses, es el síndrome de muerte súbita y en mayores de 6 años, 9.3. Insuficiencia cardiopulmonar el politraumatismo con neumotórax a tensión, trauma en niños cerrado abdominal, trauma craneoenceálico y sangraEs un cuadro clínico en el que se presenta una insuficiendo masivo. En niños hospitalizados, el paro se debe general- cia respiratoria combinada con un shock hipotensivo, que mente a problemas médicos que se agudizan y llevan no permite una oxigenación celular adecuada y antecede a paro cardiopulmonar. Generalmente son por causas al paro circulatorio. Tal estado puede iniciar por una enrespiratorias o circulatorias que producen insuficiencia ermedad respiratoria que progresa hasta insuficiencia respiratoria y shock hipotensivo, respectivamente, es o por un shock de cualquier tipo que avanza hasta comoxigenación tisular tisular.. Cuando Cuando se encuent encuentra ra un un decir, insuficiencia cardiopulmonar. La otra causa en prometer la oxigenación niños, menos común, son las arritmias ventriculares sú- niño en ese estado es necesario intervenir lo más pronto bitas que llevan a paro. Recuerde que la mayoría de paros son producidos por la insuficiencia cardiopulmonar que sobreviene de una dificultad respiratoria; de un shock compensado compensado que deriva en un hipotensivo; de una insuficiencia cardiorrespiratoria cardiorrespiratoria shock hipotensivo; que rápidamente lleva al colapso, o de una arritmia en el menor de los casos.
9.2. Pronóstico del paro
posible y activar el servicio se de emergenc emergencia, posibilidad de entr entrar arrvicio en paro cardiaco. ia, pues tiene alta cardiaco.
9.3.1. Evaluación primaria de la insuficienci insuficienciaa cardiopulmo cardiopulmonar nar El niño se presenta con un estado de conciencia alterado, piel de color pálido o marmóreo y una respiración rápida. Tenga Tenga en cuenta los signos de alarma, como bob oqueo y mala perusión.
El pronóstico depende del sitio donde se produce. Es muy malo en el caso de que sea extrahospitalario, pues
• Categorización: Insuficiencia respiratoria y shock hipotensivo.
tiene un índice de mortalidad hasta del 96 %, mientras que el intrahospitalario alcanza al 60 %, aproximadamente, y en esto influyen el tiempo que transcurre entre
• Intervención: Activar el sistema de emergen-
cias, oxígeno de alto flujo, vía venosa, laboratorios
el inicio de las compresiones y ventilaciones de alta cali
y monitoreo. 99
9 -
9.3.2. Evaluación secundaria de la insuficiencia cardiopulmonar A. La vía aérea puede estar comprometida por el es-
tado de conciencia. Si esto ocurre, inicie ventilaciones asistidas con bolsa-mascarilla. B. Frecuencia respiratoria aumentada o bradipnea,
9.5. Paro cardiorrespiratorio Se define paro cardiorrespiratorio cuando no hay flujo sanguíneo por cese en la actividad mecánica cardiaca y se evidencia al no palpar pulso central hasta por 10 segundos, no haber respiraciones o solo evidencia de boqueo e inconciencia. Repase conceptos clave en el capítulo de BLS (capítulo 8, “Reanimación básica pediátrica”).
boqueo, respiración irregular. C. Frecuencia cardiaca variable. Llenado capilar
lento, pulsos periéricos y centrales disminuidos, extremidades rías, hipotensión, piel marmórea o cianótica. D. Nivel de conciencia alterado, generalmente dis-
minuido. E. Alteraciones en la temperatura. • Clasificación: Insuficie Insuficiencia ncia cardiopulmonar. • Intervención: Ventilación asistida. Considere
utilizar un dispositivo avanzado de vía aérea que le asegure que puede ventilar al paciente. Inicie reanimación con líquidos a 20 cm3/h o inotrópicos según la causa de shock. Maneje la patología respiratoria según la causa. Prepárese para activar el código azul en caso de desencadenarse paro cardiorrespiratorio. la vía y mire si sussiintervenciones Reevalúe tuvieron desde el eecto queaérea usted buscaba, es así, pase a la evaluación terciaria para recopilar más datos. De lo contrario, intervenga para controlar la insuficiencia res piratoria y el shock lo más pronto posible.
9.6. Manejo del paro cardiorrespiratorio El manejo del paro cardiorrespiratorio, sin importar su causa, debe hacerse de una manera secuencial y organizada para tener un rápido retorno a la circulación espontánea. Por esto, sin importar el ritmo que produzca el paro, se debe empezar con las casillas 1, 2 y 3 (figura 1). • Casilla 1. RCP básica
Gran parte del éxito en una reanimación tiene que ver con la calidad y prontitud con que se inicia la RCP básica. En el ámbito extrahospitalario el tiem po en que se inicia es mucho más largo comparado con el intrahospitalario y ello repercute en el pronóstico y mortalidad. En el ámbito intrahospitalario es el primer respondiente médico o paramédico quien inicia compresiones y activa el SEM. Las com presiones deben ser de alta calidad, es decir, deben ser de más de 100 al minuto, proundas, permitir la expansión del tórax y seguir una secuencia ordenada ynimación lógica. Para proundizar, básica pediátrica”.repase el capítulo 8 “ReaEl primer respondiente es quien inicia compresiones y ventilaciones y activa el equipo de código azul de su institución.
• Casilla 2. Inicio de RCP avanzada
9.4. Arritmias La otra causa, menos común, de paro cardiaco son las arritmias, especialmente la taquicardia ventricular monomórfica o polimórfica sin pulso y la fibrilación ventricular,, que se presentan súbitamente ventricular súbitamente,, con pérdida del conocimiento, cianosis y apnea o boqueo. Las condiciones que predisponen a esta condición son las miopatías inecciosas o congénitas, síndrome de QT largo, intoxicaciones, trauma torácico cerrado o
En el ámbito extrahospitalario, la RCP avanzada em pieza cuando el servicio de emergencias llega a la escena y se puede tener apoyo proesional. En el ámbito intrahospitalario intrahos pitalario empieza cuando llega el equipo de código azul, el cual no debe tardar más de 2 minutos (repase los conceptos de código azul, activación del SEM, en el capítulo 1). En este momento, el líder del equipo debe asignar rápidamente los roles de cada uno de los integrantes y utilizar todas las herra-
mientas para un adecuado uncionamiento del equipo.
quemaduras quemadu ras eléctricas. 100
: 2020
ritmos desfibrilables son la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular. La AESP y la asistolia no lo son (véase el capítulo 6. “Arritmias “Arritmias en el paciente pediátrico” para establecer las características electrocardiográficas de cada una).
• Casilla 3. Análisis de ritmo
Es undamental que el equipo identifique claramente en qué ritmo se encuentra el paciente, lo cual es posible tan pronto se colocan los parches o los electrodos del monitor y no debe tardar más de dos minutos desde que se inició la RCP avanzada de alta calidad (casilla 2). Los ritmos de paro que se puede ver en el monitor son fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) sin pulso (monomórfica o polimórfica), actividad eléctrica sin pulso (AESP) o asistolia. Los
9.6.1. Manejo de ritmos desfibrilables Los ritmos que producen paro circulatorio y son desfibrilables se explican a continuación y su manejo se puede ver en el algoritmo de la figura 1.
Figura 1. Algoritmo de manejo de ritmos desfibrilables. 1. Primer respondiente: RCP básica, activación del SEM 2. RCP avanzada: Asignación de roles, monitorización, acceso IV/IO 3. ¿Cómo es el ritmo?
4. Desfibrilable: TV sin pulso, FV 4a. RCP de alta calidad. Acceso IV/IO Revisar 5H y 5T.
13. No desfibrilable: AESP,, asistolia AESP
¿Cambió el ritmo? Si no cambia el ritmo
5. Desfibrilación 4 J, adrenalina 0,01 mg/kg
RCP de alta calidad por 2 minutos, revisar 5H y 5T, considere IOT
6.Desfibrilación 4-10 J/kg, amiodarona 5 mg/kg
Cambió el ritmo
Tiene pulso 12. Cuidados posparo
¿Cambió de ritmo?
8. Desfibrilación 4-10 J/kg, amiodarona 5 mg/kg o lidocaína 1-2 mg/kg
RCP de alta calidad por 2 minutos, revisar 5H y 5T, considere IOT
Si no tiene pulso, casilla 13 ritmos no desfibrilables
RCP de alta calidad por 2 minutos, revisar 5H y 5T, considere IOT
RCP de alta calidad revisar por 2 minutos, 5H y 5T, considere IOT
7. Desfibrilación 4-10 J/kg, adrenalina 0,01 mg/kg
Si no ha cambiado de ritmo, regrese a la casilla 8
¿Cambió de ritmo?
Fuente: Elaboración propia.
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9 -
cia más alta ya que esta arritmia progresa a asistolia cuando el cuadro clínico empeora. Se deben buscar Hay estudios que muestran que hasta en el 15 % de las causas en las 5H y las 5T (tabla 1); sin embargo, los paros en niños el ritmo inicial es la FV y que pue- puede presentarse de orma súbita cuando hay canade aparecer durante la secuencia de reanimación lopatía, miocardiopatía, intoxicaciones, síndrome de hasta en un 27 %, aunque podría tener una inciden- QT largo, etc. 9.6.1.1. Fibrilación ventricular (FV)
Tabla 1. Tratamiento de las causas reversibles de paro.
Causas
Descripción del tratamiento
Hipovolemia
Una vez tenga un acceso vascular o intraóseo, administre un bolo de 20 cm 3/kg de solución isotónica así no tenga evidencia de sangrado o pérdida de líquidos.
Hipotermia
Si el paro ha ocurrido por inmersión en líquido helado, continúe la reanimación de alta calidad hasta que la temperatura sea de 35 grados. Administre líquidos calientes y considere ECMO.
Hipoxia
Evalúe si las ventilaciones son efectivas y la expansión del tórax es simétrica. Ayúdese con el capnógrafo para conrmar una adecuada intubación.
Hidrogeniones
Si tiene una línea arterial, envíe una muestra de gases para determinar si hay acidosis. Si el pH es inferior a 7,10 y es la causa del paro, utilice bicarbonato en una dosis de 1-2 mEq/kg en bolo. Recuerde que no está recomendado el uso rutinario r utinario del bicarbonato.
Hipoglucemia
Tome una glucometría en la cabecera Tome cabecera del paciente o con las muestras muestras de sangre. Si hay hipoglucemia, corríjala con 0,5 a 1 gr/kg o a 8-10 mL/kg si tiene ti ene DAD al 10 %; 2,4 mL/kg de DAD al 25 % o 1,2 mL/kg de DAD al 50 %.
Hiper/ hipocalemia
Tromboembolismo Tromboembolismo pulmonar
Si tiene un cuadro de hipercalemia, administre solución polarizante con DAD al 10 % 8-10 mL/ kg más insulina a 0,15 U/kg en bolo. Además, puede utilizar bicarbonato a 1-2 mEq/kg y cloruro de calcio a 30-50 mg/kg en bolo. Es una entidad muy rara en niños (con una incidencia de 0,14-0,9 por cada 100.000), pero con una alta mortalidad por la dicultad en el diagnóstico y en el tratamiento. Se puede sospechar en malformaciones cardiacas congénitas, niños que tienen accesos venosos centrales, enfermedades oncológicas, obesos o que tienen suplementos hormonales. El tratamiento es asistencia ventricular (ECMO) o administración de trombolíticos.
Trombosis Trombosis coronaria
Es una causa de paro muy rara en niños y tiene una mortalidad muy alta. Se sospecha en cardiocardio patías congénitas cardiacas o malformaciones del lecho coronario. coronario. El tratamiento es asistencia ventricular o trombolíticos. trombolíticos.
Toxinas T oxinas o intoxicaintoxicación por drogas
Busque el antídoto lo más pronto posible. La única forma de hacer el diagnóstico es a mediante el SAMPLE o revisando la historia clínica.
Neumotórax a tensión
Sospeche neumotórax cuando la ventilación no sea simétrica y no haya ruidos respiratorios en alguno de los campos pulmonares, desviación de la tráquea o ingurgitación yugular. Si lo sospecha, no espere conrmación radiológica sino inserte un yelco en el tercer especio intercostal con línea media clavicular y espere salida de aire.
Hepático
• Bilirrubina total >4 mg/dL. • Alanina aminotransferasa (ALT), 2 veces del normal para la edad.
Fuente: Elaboración propia.
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El retorno a la circulación espontánea es más probable cuando el niño presenta este ritmo que con la AESP o
la asistolia y depende de la desfibrilación para ello. En la figura 2 se puede ver una fibrilación ventricular ventricular..
Figura 2. Fibrilación ventricular.
Fuente: Elaboración propia.
9.6.1.2. Taquicardia ventricular (TV) sin pulso
Es un ritmo que produce paro de la misma orma que ocurre con la FV, es decir, hay una contracción desorganizada e inectiva de las fibras miocárdicas por un estímulo eléctrico caótico, que no permite una eyección
eectiva de la sangre a los tejidos y es indistinguible en el monitor de la TV T V con pulso, excepto que esta última se acompaña de perusión. El tratamiento es la desfibrilación temprana y la RCP avanzada de alta calidad, cali dad, ya que con la demora en el tratamiento puede progresar a una FV que es de peor pronóstico (figura 3).
Figura 3. Taquicardia ventricular.
Fuente: Elaboración propia.
La TV puede ser monomórfica, cuando todos los com plejos tienen la misma polaridad, o polimórfica, cuando no ocurre esto, como en la TV T V de puntas torcidas, que se presenta cuando hay una cardiopatía previa, síndrome de QT largo, intoxicaciones o trastornos electrolíticos. Si el monitor muestra un ritmo desfibrilable (TV o FV) pase a la casilla 4; si, por el contrario, muestra un ritmo no desfibrilable (AESP o asistolia), pase a la casilla 13.
la descarga se tienen más probabilidades de retorno a la circulación espontánea (RCE). Si se encuentra en un ambiente extrahospitalario utilice el DEA (véase el capítulo 8 “Reanimación básica pediátrica”); si está en un ambiente intrahospitalario, utilice el desfibrilador manual. Los pasos universales para usar el desfibrilador en terapia eléctrica no sincrónica son: 1) Encienda el desfibrilador desfibrilador..
• Casilla 4. Desfibrilación
Es la terapia indicada cuando se encuentra ante un
2) Seleccione el modo en que va a monitorizar el paciente. Hoy en día lo puede hacer directamente directamente
ritmo desfibrilable y entre más pronto se administre
con los electrodos del monitor o con las palas de 103
9 -
desfibrilación. No se le olvide seleccionar la deri vación (DI, DII o DIII).
• Casilla 5. Terapia eléctrica y medicamento (adrenalina)
3) Coloque las palas adecuadas para el tamaño del tórax luego de aplicarles gel conductor. Lo usual
Si luego de dos minutos desde la última comprobación el ritmo continúa siendo desfibrilable, aplique una descarga a 4 J/kg siguiendo los pasos universales para descarga descarga no sincr sincrónica ónica y adminis administre tre adren adrenalina alina a 0,01 mg/kg. Aproveche este espacio para cambiar la persona que realiza realiza compresio compresiones, nes, con el fin de evitar la atiga en este miembro del equipo. Si el ritmo cambió y se convirtió en no desfibrilable, pase a la casilla 11. Tenga Tenga en cuenta que la comprobación del ritmo y del pulso no deben tardar más de 10 segundos.
es que, si el paciente pesa más de 10 kilos puede utilizar las palas de adulto; de lo contrario, utilice las pediátricas. Nunca permita que las dos palas se toquen entre sí. Nunca las coloque sobre parches de medicamentos o sobre bolsas subcutáneas de instrumentos instrumen tos implantados. 4) Seleccione la dosis de energía (iniciar con 2 J/kg)) que va a administrar J/kg administrar.. Si la descarga no ue eectiva, la siguiente dosis puede ser de 4 J/kg o superior, si así lo considera, pero sin sobrepasarse de los 10 J/kg. 5) Coloque las palas sobre el pecho desnudo del paciente. 6) Cargue con la energía seleccionada oprimiendo el botón para tal fin. Cuando el desfibrilador esté cargado emitirá una señal auditiva. 7) Indique en voz alta que se dispone a descargar el aparato para que todos se aparten y que nadie toque el paciente. 8) Apriete el botón de descarga y asegúrese de que se realizó de orma adecuada.
− Adrenalina
No hay ningún estudio sobre el momento propicio para administrar la adrenalina. En este curso se recomienda hacerlo en intervalos de de 4 minutos, es decir, con cada dos comprobaciones ritmo, con el fin de que usted se haga un esquema mental sencillo y ácil de seguir, de modo que no olvide ningún paso. Adem Además, ás, así así se asegura de que el medicame medicamento nto circule ayudado por las compresiones cardiacas. La primera prime ra dosis de adrenalina adrenalina se administra administra luego luego de la segunda comprobación de ritmo, momento en el cual usted ya debe contar con un acceso IV o IO. La vía de elección para la administración es la IV/IO en dosis de 0,01 mg/kg con una dilución de 1:10.000 (una ampolla de 1 mg en 10 cm 3 de SSN) o de 0,1 mL/kg de esa misma dilución seguida de la 3
9) Continúe con RCP calidad comprobatan pronto realice la descarga hastadelaalta siguiente ción de ritmo a los dos minutos (casilla 5). • Casilla 4A.
En los dos primeros minutos luego de la primera descarga, usted deberá tener ya organizado su grupo de trabajo, tener un acceso intravenoso o intraóseo (IV/IO), estar realizando RCP de alta calidad y empezar a indagar sobre las posibles causas de paro, siguiendo las 5H y las 5T. Cuando el integrante del equipo encargado del tiempo le avisa al líder que restan 30 segundos para completar el ciclo, el líder debe advertir al equipo para tener lista la segunda dosis de energía —si se
inyección de vía 10 intratraqueal cm de SSN para empujar el medicamento. La no está indicada en la actualidad, ya que los niveles alcanzados del ármaco son muy variables, así como la respuesta clínica, además, es necesario detener las compresiones para poder administ administrarla. rarla. Una vez haya realizado la desfibrilación y administrado la adrenalina, pase al mismo esquema de la casilla 4A, realice nuevamente la lista de chequeo de las 5H y 5T y considere la posibilidad de establecer un control avanzado de la vía aérea (repase el capítulo 3, “Manejo de la vía aérea en niños”). Aun cuando no existe una indicación contundente sobre el momento en que usted debe hacerlo, si lo hace debe tener en cuenta estas condiciones:
1) Tenga Tenga listo todo el equipo de vía aérea.
requiere— y la primera dosis de medicamento. 104
: 2020
2) No detenga las compresiones para realizar laringoscopia o introducir la máscara laríngea. Este procedimiento debe hacerlo al mismo tiempo que la persona encargada de las compresiones las lleva a cabo o en el momento de la administración de las dos ventilaciones. Usted debe ser experto en intubación. Recuerde que lo importante es estar seguro de la ventilación eectiva (expansión simétrica del tórax) durante la ventilación con máscara. 3) Compruebe que el paciente está intubado correctamente. Utilice Utilice capnograía para ayudarse. 4) Si realiza un intento allido, siga con las l as ventilaciones con máscara y no retrase la reanimación de alta calidad. • Casilla 6. Terapia eléctrica y medicamento (amiodarona)
Si luego de dos minutos desde la última comprobación el ritmo continúa siendo desfibrilable, aplique una descarga a 4-10 J/kg siguiendo los pasos universales para descarga no sincrónica y administre amiodarona en bolo de 5 mg/kg. Aproveche este espacio para cambiar la persona que realiza compresiones, con el fin de evitar atiga en este miembro del equipo. Si el ritmo cambió a no desfibrilable pase a la casilla 11. Tenga en cuenta que la comprobación del ritmo y del pulso no deben tardar más de 10 segundos. − Amiodarona
• Casilla 7. Desfibrilación más medicamento (adrenalina, segunda dosis)
Si durante la comprobación el ritmo se mantiene desfibrilable, utilice nuevamente una descarga eléctrica no sincrónica a 4-10 J/kg seguida seg uida de adrenalina a 0,01 mg/kg en una dilución de 1:10.000. Luego, reinicie compresiones y repita la lista de chequeo de la casilla 4A, la cual ya debe estar completamente evaluada. El líder debe pedir ayuda para una retroalimentación del trabajo y para oír ideas constructivas. Si el ritmo cambió a no desfibrilable, pase a la casilla 11. Tenga en cuenta que la comprobación del ritmo y del pulso no deben tardar más de 10 segundos. • Casilla 8. Desfibrilación más medicamento (amiodarona o lidocaína)
Si luego de doscontinúa minutossiendo desde desfibrilable, la última comprobación el ritmo aplique una descarga a 4-10 J/kg siguiendo sig uiendo los pasos universales para descarga no sincrónica y administre amiodarona en bolo de 5 mg/kg o lidocaína en bolo en una dosis de 1 mg/kg. Aproveche este espacio para cambiar la persona que realiza compresiones, con el fin de evitar atiga en este miembro del equipo. Si el ritmo cambió a no desfibrilable, pase a la casilla 11. Tenga en cuenta que la comprobación del ritmo y del pulso no deben tardar más de 10 segundos. − Lidocaína
No hay ningún estudio sobre el momento propicio para administrar la amiodarona. En este curso se recomienda hacerlo en intervalos de 4 minutos, es decir, con cada dos comprobaciones de ritmo con el fin de que usted se haga un esquema mental sencillo y ácil de seguir, de modo que no olvide ningún paso. Además, así se asegura de que el medicamento circule con las compresiones cardiacas del siguiente ciclo. La dosis de amiodarona se puede repetir hasta llegar a los 15 mg/kg al día, es decir, un total de tres dosis. Una vez haya realizado la desfibrilación y administrado la amiodarona, pase al mismo esquema de
Este anestésico local, también clasificado como antiarrítmico clase Ib, disminuye la automat automaticidad icidad del ventrículo al estabilizar las células del sistema de His-Purkinje y está indicado en FV y TV sin pulso, en una dosis de 1-2 mg/kg. Las guías actuales lo recomiendan como reemplazo a la amiodarona cuando se haya com pletadoo la dosis máxim pletad máximaa de 15 mg/kg o cuando cuando se esté esté cercana a ella. La dosis de lidocaína se repetirá cada 4 minutos, si es necesaria, o se intercalará con la dosis de amiodarona con cada comprobación de ritmo. Si el ritmo cambió a no desfibrilable, pase a la casilla 11. Tenga en cuenta que la comprobación del ritmo y del pulso no deben tardar más de 10 segundos.
la realice nuevamente la lista dedechequeo decasilla las 5H4A, y 5T y considere la posibilidad establecer un control avanzado de la vía aérea (repase el ca pítulo 3. “Manejo “Manejo de lala vía aérea en niños”) niños”) siguien-
Si luego de dos minutos de reanimación de alta calidad continúa con ritmo desfibrilable, puede repetir la
secuencia desde la casilla 7 siguiendo las mismas con-
do las consideraciones anteriormente descritas. 105
9 -
sideraciones que se explicaron anteriormente. Además, el líder debe pedir ayuda al equipo para hacer una retroalimentación del trabajo y oír ideas constructivas. Si, por el cont contrar rario, io, hay hay cambi cambioo de ritmo ritmo y es no desfi desfibri bri-lable, pase a la casilla 11. Esta secuencia se repetirá cada 4 minutos hasta que se decida detener la reanimación. • Casilla 11. Comprobac Comprobación ión del pulso central
Si durante la comprobación hay un cambio evidente de ritmo, busque el pulso central durante no más de 10 segundos. Recuerde que en niños el pulso es carotídeo y en lactantes, braquial. Si hay pulso, inicie los cuidados posparo (casilla 12) según se indica en el
capítulo respectivo (capítulo 11 “Manejo integral del niño que ha tenido paro circulatorio”). Si no hay pulso, maneje la secuencia de reanimación como lo indica el algoritmo alg oritmo de ritmos de paro no desfibrilables (figura 3). Tendrá Tendrá dos opciones: AESP AE SP o asistolia.
9.6.2. Manejo de ritmos de paro no desfibrilables La mayoría de niños se presenta con cualquiera de estos dos ritmos y son de mal pronóstico, ya que muchas veces son el resultado de una insuficiencia cardiopulmonar cardiopulmonar que llevó al paciente al paro circulatorio circulatorio.. También También se puede ver en los estados finales de la TV sin pulso o la FV (figura 3).
Figura 4. Algoritmo de manejo de ritmos no desfibrilables. 1. Primer respondiente: RCP básica, activación del SEM
2. RCP avanzada: Asignación de roles, monitorización, acceso IV/IO
3. ¿Cómo es el ritmo?
4. Desfribrilable: TV sin pulso, FV
Desfibrilar 2 J/kg
5. No desfibrilable: AESP,, asistolia AESP
5a. RCP de buena calidad por 2 minutos. Acceso IV/IO Revisar 5H y 5T Cambiar derivaciones y aumentar ganancia
6. Verificar pulso (AESP) y ritmo, adrenalina 0,01 mg/kg
7. Pulso palpable Cuidados posparo
Continuar intervención de casilla 5a, y repetir el algoritmo
8. Ritmo desfibrilable, regresa a casilla 4
Fuente: Elaboración propia.
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Los ritmos no desfibrilables que producen paro circulatorio se describen a continuación.
sentan por situaciones clínicas previas que han venido empeorando y que llevan al niño hasta la insuficiencia cardiopulmonar. La asistolia se caracteriza por un trazado plano en el monitor (en las derivaciones DI, DII y DIII) y luego de que se ha comprobado que todos los 9.6.2.1. Asistoli Asistolia a electrodos están conectados y se ha aumentado la gaEste tipo de arritmia, junto con la AESP, es la más re- nancia del trazado. Las causas son las 5H y las 5T y se cuente en niños menores de 12 años y tienen peor pro- deben corregir mientras se realiza RCP avanzada de alta nóstico que los ritmos desfibrilables, puesto que se pre- calidad (figura 4). Figura 5. Asistolia.
Fuente: Elaboración propia.
9.6.2.2. Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Es un estado eléctrico en el cual el monitor muestra un ritmo organizado, pero no es suficiente para que se transmita al pulso central o periérico. Se puede presentar como un ritmo sinusal normal, un ritmo organizado organ izado rápido de cualquier tipo o lento, que es lo más recuente, como bloqueos, disociación AV y generalmente precede la aparición de la asistolia, por lo que debe intervenir rápidamente pensando en las 5H y las 5T 5T.. • Casilla 13. Ritmos no desfibrilables (asistolia y AESP)
Tan pronto llegue el monitor, usted debe definir el ritmo que está produciendo el paro y si es no desfibrilable debe hacer compresiones durante dos minutos durante los cuales usted deberá tener ya organizado su grupo de trabajo, tener un acceso IV/IO, estar realizando RCP de alta calidad y empezar a indagar en las posibles causas de paro siguiendo 5H y las de 5T.derivaciones 5T . Además, debe la ganancialasy cambiar si elaumentar ritmo es una asistolia.
• Casilla 15. Comprobació Comprobación n de ritmo
Dos minutos después de la administración de adrenalina compruebe el ritmo y el pulso si es una AESP o el ritmo si es una asistolia. Si hay pulso central, pase a los cuidados posparo. De lo contrario, reinicie RCP de alta calidad, continúe buscando las posibles causas y cons conside idere re la posi posibili bilidad dad de est establec ablecer er un control control avanzado de la vía aérea (repase el capítulo 3. “Manejo de la vía aérea en niños”). Esta casilla se repetirá cada cuatro minutos hasta que usted decida detener la reanimación; no existe una indicación contundente sobre el momento que usted debe hacerlo. • Casilla 16. Comprobación de ritmo más adrenalina
Si luego de dos minutos se tiene una AESP compruebe el pulso por no más de 10 segundos. Si no hay pulso central, reinicie RCP de alta calidad. Si hay asistolia, no pierda tiempo buscando el pulso, reinicie RCP de alta calidad y administre adrenalina en dosis de 0,01 dilucióncada de 1:10.000. Estamg/kg casilladeseuna repetirá cuatro minutos hasta que usted decida detener la reanimación.
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Lecturas recomendadas American Heart Association. Pediatric advanced life support. Texas: ebook edition; 2015. Atkins DL, Everson-Stewart S, Sears GK, Daya M, Osmond MH, Warden CR, Berg RA; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Epidemiology and outcomes from out-of-hospital cardiac arrest in children: the Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest. Circulation. 2009;119(11):1484-91. Brilli RJ, Gibson R, Luria JW, Wheeler TA, Shaw J, Linam M, Kheir J, McLain P, Lingsch T, T, Hall-Haering A, McBride M. Implementation of a medical emergency team in a large pediatric teaching hospital prevents respiratory and cardiopulmonary arrests outside the intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2007;8(3):236-46; quiz 247. Cheifetz IM. Management of acute lung injury: sharing data between adults and children. Respir Care. 2011;56(9):1258-68; discussion 1268-72. de Caen AR, Maconochie IK, Aickin R, Atkins DL, Biarent D, Guerguerian AM, Kleinman ME, Kloeck DA, Meaney PA, Nadkarni VM, Ng KC, Nuthall G, Reis AG, Shimizu N, Tibballs J, Veliz Pintos R; Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support Chapter Collaborators. Part 6: Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation. 2015;132(16 Suppl 1):S177-203. de Mos N, van Litsenburg RR, McCrindle B, Bohn DJ, Parshuram CS. Pediatric in-intensive-care-unit cardiac arrest: incidence, survival, and predictive factors. Crit Care Med. 2006;34(4):1209-15. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Resuscitation. 2011;82(9):1138-43. Jaramillo J, Echeverry Echev erry P, P, Gómez JM. Tratado de anestesia pediátrica. 1 ed. Bogotá: Sociedad Colombia-
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Reanimación neo neonata natal l
10.1. Introducción La mayoría de los neonatos no necesitan ningún tipo de soporte especial en el momento del nacimiento, pero cuando lo requieren, es suficiente solo con soporte ventilatorio con presión positiva, ya que la principal causa de paro en recién nacido es la hipoxia. En escenarios de partos de riesgo, ya sean por vía vaginal o por p or cesárea, deberá estar presente una persop ersona capacitada en reanimación neonatal y debe existir la posibilidad de contar con un equipo médico entrenado en caso de ser necesaria la reanimación cardiopulmonar. Tenga presente que el escenario del recién nacido no se limita únicamente al momento del nacimiento, sino que se puede presentar en el servicio de urgencias, salas de cirugía y unidad de cuidado intensivo neonatal. Este capítulo busca puntualizar los aspectos más im portantes de la reanimación neonatal en sala de partos y por uera de ella, como en salas de cirugía y de urgencias, para que la atención siga parámetros claros y precisos que logren una excelente calidad en la resucitación. Además, hace un repaso de los principales cambios fisiológicos del recién nacido comparados con niños más grandes, con el fin de entender las unciones cardiovascular, pulmonar, renal, hematológica y neurológica, para manejar estos pacientes de orma adecuada y lógica.
10.2. Cambios fisiológicos durante el periodo neonatal para la atención en emergencias cardiopulmonares
10.2.1. Vía aérea
lación con el resto del cuerpo. Además, tienen una lengua grande en relación con la cavidad oral y el maxilar es más pequeño que en los lactantes. La laringe se encuentra más ceálica y con la epiglotis epig lotis en orma de omega, es decir, con una base estrecha y un cuerpo redundante, lo que explica que la laringoscopia se realiza más ácilmente con una hoja recta ya que expone mejor las cuerdas vocales al levantar el cuerpo de la epiglotis. A esto esto se asocia que los tejidos de la laringe se colapsan con más acilidad que en lactantes y solo con la hiperextensión de la cabeza se puede tener una oclusión total de la vía aérea. Por esta razón, la orma más eficiente de hacer ventilaciones eectivas es con la cabeza en posición p osición neutra.
10.2.2. Sistema respiratorio Los recién nacidos son propensos a surir rápidamente hipoxemia y esto semetabólico debe a unadegran cantidad de motivos. El consumo oxígeno en neonatos está aumentado y llega a ser de 6-7 mL/kg/min (casi el doble que en los adultos), lo que implica que cualquier cambio en la oxigenación pulmonar se traduce rápidamente en desaturación, bradicardia y paro circulatorio si no se corrige corrig e la causa oportunamente. El tejido pulmonar no ha terminado su desarrollo, por lo que tiene una gran cantidad de alvéolos inmaduros que no participan en un adecuado intercambio gaseoso, eecto que se magnifica en prematuros, ya que las arteriolas pulmonares suren hipertrofia de la capa muscular que las hace menos distensibles. La ycapacidad residual uncional se encuentra disminuida el volumen de cierre se sitúa dentro del volumen corriente, lo que se traduce en que las la s vías aéreas terminales se cierran y se abren con cada ciclo respiratorio
El neonato se considera vía aérea diícil por tener un occipucio prominente y una cabeza más grande en re-
normal. Esto predispone rápidamente a desaturación de 111
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oxígeno e hipoxemia, si hay aumento en la demanda o disminución en el aporte de oxígeno. Además de todo esto, el tórax, por tener una gran complacencia y unas costillas dispuestas en orma horizontal (en niños grandes las costillas tienen una dirección caudal), es incapaz de compensar demandas aumentadas de oxígeno. Para ello aumenta la recuencia respiratoria y deja un volumen corriente fijo en 5 a 7 mL/kg. El aumento en la recuencia respiratoria lle va rápidamente a atiga de los músculos intercostales y del diaragma, que por p or tener mayor contenido de fibras tipo II son propensos a surir atiga rápidamente. Por último, los recién nacidos responden de manera paradójica ante la hipoxemia hip oxemia y la hipercapnia, y en vez de aumentar la recuencia respiratoria se degradan a apnea agudamente ag udamente por inmadurez del centro respiratorio.
10.2.3. Sistema cardiovascular La adaptación cardiovascular del neonato al momento del nacimiento implica grandes cambios fisiológicos y cualquier alla se traduce en una transición incompleta de la circulación etal a la del adulto. Además, la fisiología del miocardio del neonato tiene importantes dierencias respecto al del niño grande, que lo predisponen a alla cardiaca y edema pulmonar si hay demandas fisiológicas elevadas, como en sepsis, hipoxia, anemia e hipovolemia, entre otras. Los principales cambios en la circulación transicional transicional son: •gaseoso Con laenprimera inspiración se inicia inter cambio el alvéolo y no a través de ella intercambio placenta, lo que ocasiona un aumento súbito de la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) y una consecuente disminución de las resistencias pulmonares y aumento de la circulación a través de la arteria pulmonar. Esto genera un aumento en la presión de la aurícula izquierda que cierra el flujo a través del oramen oval (no hay un cierre anatómico en un principio y puede haber una reapertura si hay cambios drásticos en las presiones pulmonares o auriculares). auriculares). • La oclusión del cordón umbilical genera un cese en la circulación placentaria y un aumento en la resistencia vascular sistémica. La baja presión de la arteria pulmonar respecto a la presión de la circulación sistémica impide el flujo a través del conducto arterioso desde
hasta una semana después por el aumento en la PaO2 y por influjo de pros prostagla taglandin ndinas as que producen producen vasoconstricción y cierre anatómico del conducto; sin embargo, este puede reabrirse si hay cambios drásticos en la presión de la arteria pulmonar, por ejemplo, cuando se presentan hipoxia, hipercapnia, anemia o hipotermia, entre otras, o cuando hay disminución de la resistencia vascular sistémica por cualquier causa de sho shock ck. • La reapertura del oramen oval y del conducto arterioso producen un retorno a circulación etal en cualquier momento del periodo neonatal, por cambio del flujo a través de ellos desde la circulación pulmonar hacia la sistémica ( shun de derecha a izquierda) y clí shunt t de nicamente presentan desaturación progresiva que no responde a los cambios en la ventilación e hipotensión que no mejora con la administración de líquidos. El tratamiento es aumentar la presión sistémica con vasoactivos hasta revert vasoactivos revertir ir la desat desaturaci uración. ón. Tenga en cuenta que hipotensión en neonatos es cuando se tiene una presión arterial sistólica menor de 65 mmHg. Las principales dierencias en el miocardio del neonato son: • Las fibras del miocardio ventricular del recién nacido tienen un acoplamiento dierente entre las fibras de actina y miosina haciendo que estas tengan una menor compliancia. complian cia. Esto se traduce en un rápido desacople de estas proteínas cuando hay cambios agudos en el volumen de fin de diástole de los ventrículos, por hipovolemia o hipervolemia, disminu disminuyendo yendo la contractilidad del miocardio y por lo tantomantener del volumen sistólico (por esta razón es obligatorio una adecuada volemia, ya que si el volumen de fin de diástole está disminuido o aumentado no habrá una adecuada uerza de contracción durante la sístole, así tenga una adecuada recuencia cardiaca). • Además, el gasto cardiaco, que puede llegar a 300 mL/kg/min (tres veces el del adulto), es más sensible a los cambios de la recuencia cardiaca y estados que lleven a bradicardia pueden producir disminución en la perusión central y periérica. A esto se suma que la principal respuesta de los neonatos a la hi poxemia, laringoscopia y superficialidad anestésica es la bradicardia; sin embargo, es importante resaltar que la recuencia cardiaca elevada con un ventrículo sin volumen puede producir mayor caída en el gasto
las primeras horas de nacido, que termina de cerrarse
cardiaco por las razones anteriormente expuestas. expuestas. 112
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10.2.4. Sistema hematológic hematológicoo
osmolaridad que hay en la médula renal y a una marcada disminución en los mecanismos me canismos de contracorriente. Además, la reabsorción de la glucosa en el túbulo contorneado proximal es un sistema de transporte que se satura rápidamente, permitiendo que cambios agudos en los niveles de glucemia produzcan glucosuria y pérdida importante de líquidos por la diuresis osmótica osmótica a la que conduce. Por esta razón, se deben monitorear estrechamente los niveles de glucosa en el periodo neonatal o en el recién nacido que tenga demandas elevadas, por ejemplo, en el que está programado para cualquier procedimiento quirúrgico. Por Por la misma razón se deben usar líquidos endovenosos isotónicos y libres de glucosa, a menos que sea necesaria para manejar la hipogluceh ipoglucemia documentada. Otro aspecto que debe tener en cuenta es el de los neonatos que tienen predisposición a hipocalcemia durante las primeras 48 horas de nacido, como los pre-
Una de las principales dierencias del neonato con res pecto al niño grande es que la hemoglobina hemoglobina etal (HbF) (HbF) corresponde al 80 % del total. Esta HbF tiene una capacidad de captación del oxígeno mucho mayor y, por el contrario, una menor capacidad para liberarlo a los tejidos, condición que la hace muy eficaz en la vida intrauterina, ya que capta todo el oxígeno posible de un medio relativamente hipoxémico y aporta el suficiente oxígeno a unos tejidos con baja demanda metabólica. Sin embargo, al momento del nacimiento la situación se invierte, ya que que el consum consumoo metabólico metabólico de oxígeno aume aumenta nta (hasta el doble de la de los adultos) y el aporte de este de penderá directamente directamente del gasto cardiaco y del volume volumenn intravascular que compensan este eecto de la HbF. Los glóbulos rojos que contienen HbF son menos adaptables a los capilares esplácnicos y tienen una sobre vida mucho menor menor que los que contienen contienen Hb de adulto maturos (hasta el 33 % de ellos), los bebés de madres (HbA). Esto coincide con una capacidad de producción diabéticas insulinorrequirientes o los que han tenido medular de glóbulos rojos que hasta ahora está inician- hipoxia neonatal. También se puede ver más tardía en do. Estas dos condiciones generan una anemia (cono- recién nacidos alimentados con leche de órmula, al pacida como la anemia fisiológica del recién nacido) que recer por no recibir cantidades suficientes de vitamina alcanza su pico a los 6 meses de edad, cuando ya toda la D que se suministran en la leche materna. Tenga en cuenta que los recién nacidos tienen un hematopoyesis está uncionando. El pico de la anemia fisiológica se da según las comorbilidades del neonato volumen extravascular mayor (90-100 mL/kg). El y es más prounda y más temprana en prematu prematuros, ros, en 80 % del peso corporal es agua, y de esta, la mitad es hipoxia neonatal, en antecedentes de ventilación mecá- agua extracelular, alcanzando hasta el 40 % del peso. nica, en sepsis o cardiopatías. En conclusión, los neonatos con anemia fisiológica tienen más riesgo de surir 10.2.6. Función hepática hipoxemia y menor aporte de oxígeno a los tejidos (por lo que elenumbral paraque iniciar transusiones es mucho menor) situaciones aumentan la demanda metabólica, como cirugía o inecciones. El volumen sanguíneo del neonato es de 90-100 mL/kg según la edad gestacional y se puede considerar el inicio de transusión cuando se ha perdido el 20 % del volumen sanguíneo o cuando el hematocrito hematocrito es de 33.
10.2.5. Sistema renal Los recién nacidos tienen una disminución en la capacidad para concentrar la orina comparada con los niños grandes, debido a una disminución en la reabsorción de sodio en el asa de Henle. Esto se traduce en una ma yor pérdida de agua por la orina y mayor posibilidad de deshidratación si no hay una adecuada reposición de
Entre los mayores cambios del sistema hepático está la deficiencia de actores de coagulación dependientes de la vitamina K, que se traduce en mayor sangrado si no hay administración profiláctica de esta en sala de partos. De la misma orma, hay una disminución en las reservas de glucógeno que predispone a hipoglucemia cuando hay ayuno o requerimientos metabólicos aumentados, como ocurre con el recién nacido en sepsis (es importante monitorear los niveles de glucosa en sangre); hay una disminución en la capacidad de conjugar la bilirrubina, lo que produce ictericia fisiológica, la cual se resuelve durante los primeros días de nacido; nacido ; y, por último, se encuentra disminuida la capacidad para metabolizar medicamentos como narcóticos, analgésicos y rela jantes neuromusculares, neuromusculares, lo que aumenta aumenta la vida media y produce alteraciones en la armacocinética de estos, así
como eectos secundarios en relación con la dosis.
líquidos. La baja reabsorción de sodio se debe a la baja 113
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10.2.7.. Termorregulación 10.2.7 Termorregulació n Debido a su delgada piel y al poco contenido de grasa subcutánea, especialmente en la cabeza, al área de su perficie corporal comparada con su peso, a las la s pocas reservas de grasa parda con que cuentan, al aumento en la recuencia respiratoria, a la inexistencia de mecanismos me canismos para evitar la pérdida de temperatu temperatura ra como el escalorío o el metabolismo de grasa parda que es limitado y a un centro de regulación de temperatura inmaduro, el recién nacido está expuesto a surir rápidamente hipotermia, por lo que se debe evitar la pérdida de calor controlando la temperatura de la sala, humidificando los gases medicinales, utilizando lámparas de calor, entre otros. Tenga en cuenta que el recién nacido hipotérmico está en mayor riesgo de tener acidosis, hipoglucemia, retorno a la circulación etal, disminución en el metabolismo de los medicamentos, apnea, arritmias y coagulopatías.
10.2.8. Sistema nervioso El flujo sanguíneo cerebral en el neonato está relacionado en orma directa con la tensión arterial, por lo cual, los estados de shock producen disminución de la perusión y el estado de hipertensión por dolor —por ejemplo, durante la laringoscopia— pueden producir hemorragias intrave intraventriculares. ntriculares. Aunque la mielinización se completa a los tres años de edad, el recién nacido es capaz de sentir dolor desde la etapa intrauterina y puede producir mayores respuestas autonómicas que en niños más grandes, por lo que su control debe ser estricto. Para esto es posible utilizar
opioides en dosis usuales, pero teniendo en cuenta que la vida media del medicamento se incrementa y pueden aparecer mayores eectos secundarios, como depresión respiratoria, por acumulación en el compartimiento central. Aunque los opioides tienen buena tolerancia cardiovascular, pueden producir bradicardia que podría requerir atropina si se acompaña de bajo gasto.
10.3. Reanimación en salas de parto Los dos eventos más importantes en la vida son dos: dos : el nacimiento y la muerte. Para el primero, tiene más o menos un minuto para definir el resto de la vida, para el segundo, depende de varios actores que acá no interesan. Un minuto de oro en donde usted va a impactar la orma de vida de ese niño hasta la muerte. Por esta razón, usted debe actuar de orma rápida y determinada con el fin de mejorar elUna pronóstico reciénusted nacido gravemente vez hayadel nacido, cuenta con 30enermo. segundos para realizar lo que que llamaremos llamaremos reanimación reanimación básica básica neonatal (o cuidados de rutina) y está dirigida a todos los recién nacidos en salas de partos. Al finalizar estos 30 segundos usted ya debe saber si la recuencia cardiaca es menor de 100, ya debe tener la vía aérea a érea despejada, debe estar seco, saber si está respirando con dificultad e iniciar ventilaciones con presión positiva, de ser necesario. No olvide que el objetivo ideal es lograr una saturación de oxígeno preductal, preduc tal, es decir decir,, en el miemb miembro ro superior derecho, en el primer minuto entre 60 y 65 %, en el segundo minuto de 65 a 70 %, en el tercero entre 70 y 75 %, en el cuarto entre 75 y 80 %, a los cinco minutos entre 80 y 85 %, para finalizar a los 10 minutos entre 85 y 95 % (figura 1).
Figura 1. Algoritmo de reanimación básica neonatal.
1. Tener presentes factores de riesgo maternos y fetales
Secar y estimular al neonato
2. Temperat Temperatura, ura, respiración, tono, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno
NACIMIENTO
5. Dificultad respiratoria 3. FC menor de 100/min, hace apnea o boquea
4. Ventilac Ventilaciones iones con presión positiva, FiO2 de 21%
UCI neonatal
Vigilar saturación y ECG
60 MINUTOS
Fuente: Elaboración propia.
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En estos primeros 30 segundos ya usted debe estar preparado para iniciar una reanimación avanzada. Si llega a la casilla 4 active el sistema de emergencia para recibir ayuda.
El algoritmo de reanimación avanzada (figura 2) inicia cuando han pasado los primeros 30 segundos.
Figura 2. Algoritmo de reanimación avanzada neonatal.
4. Ventilaciones con presión positiva, FiO2 de 21 %
6. Frecuencia cardíaca menor a 100
• Active el SEM
7. Mantener ventilación, FiO2 del 21 % si está en sala de partos 8. Compruebe ritmo, si la frecuencia es menor de 60...
9. Inicie compres compresiones iones y ventilaciones relación 3:1. FiO2 al 100 % 10. Compruebe ritmo, si es
TIENE 30 SEGUNDOS PARA ESTE CICLO
TIENE UN MINUTO PARA ESTE CICLO
menor de 60...
11. Continúe compresiones y administre adrenalina
12. Continuar compresiones y ventilaciones, verificando verificando ritmo y FC cada minuto. Adrenalina cada 3-5 min. Buscar causa del paro.
TIENE UN MINUTO PARA ESTE CICLO
• Iniciar ventilaciones efectivas y simétricas, prepare acceso IV/IO/UM, conectar a monitor,haga DONE si está intubado
• Ya debe tener un acceso vascular, intraóseo o umbilical • Considere vía aérea avanzada
• Piense en: Hipovolemia, hipoglicemia, hipoglicem ia, hipotermia, hidrogeniones, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática • Piense en: Neumotórax, en: Neumotórax, neumonía congénita, neurotóxicos, cardiopatías, prematuridad
Fuente: Elaboración propia a partir de Perlman y colaboradores colaboradores (2015) y Weiner (2016).
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• Casilla 1.
El primer paso es determinar cuáles son los actores de riesgo que predisponen a necesitar una reanimación vigorosa y avanzada en la sala de partos. Estos actores pueden ser enermedades maternas, como HTA, diabetes gestacional, hipertensión inducida por el embarazo (HIE), enermedad tiroidea o cardiaca, abuso de sustancias psicoactivas o inección materna; problemas asociados con la cavidad uterina, como poli u oligoamnios, ruptura prematura de membranas, embarazo múltiple o postérmino; por enermedades etales, como isoinmunización o anemia, malormaciones etales evidentes, disminución en la actividad etal o cuando no hay un seguimiento de la salud del eto o de la madre. En sala de partos usted debe prepararse para realizar reanimación si en el momento del parto el eto viene con una presentación anómala, si se trata de un un trabajo de parto prolongado, prolong ado, termina en una cesárea de urgencias o si es necesario utilizar espátulas o órceps; de la misma orma, si la madre recibió anestesia general o narcóticos para el control del dolor, si hay prolapso del cordón o una hemorragia intraparto, meconio en el líquido amniótico o bradicardia etal. Estos actores aumentan la probabilidad de necesitar compresiones cardiacas y ventilaciones asistidas. • Casilla 2.
Los signosson deelalarma de paro en uno quejido neonatoyenelsalas de parto boqueo, la apnea mal tono muscular. El trabajo respiratorio se mide con el llanto del bebé y se espera que lo haga vigorosamente. Si no llora, observe la respiración y la mecánica respiratoria buscando dificultad respiratoria. En casos de respiración espontánea, pero que presentan dificultad respiratoria, se debe considerar el uso del CPAP. Si llega a presentar boqueo o apnea, inicie inmediatamente ventilaciones asistidas y no pierda tiempo estimulando al neonato. El tono muscular es también indicativo de adecuada adaptación. El recién nacido sano debe tener las extremidade extremidadess flexionadas sobre el tronco; por el contrario, extremidades flácidas y extendidas son signos de mala perusión e hipoxemia. Si esto ocurre inicie ventilaciones asistidas lo más pronto posible con FiO del 21 % si es un
Si el bebé tiene un tono muscular adecuado y llanto vigoroso se le puede pasar a la madre para que le brinde calor y protección. La estimulación debe ser rápida y no puede demorar el inicio de la reanimación. Tenga presente que cuando el neonato nace con apnea secundaria no va a empezar a respirar a pesar de la estimulación, es decir, NO pierda tiempo intentándolo. La mejor orma de estimularlo es darle pequeñas palmadas en la planta de los pies y rotar la espalda para secarlo o durante la aspiración de secreciones, si están produciendo ranca obstrucción de la vía aérea. Si con esto no empieza a respirar, no pierda tiempo y considere la ventilación asistida. Todo esto se debe hacer bajo una lámpara de calor radiante para evitar pérdida de calor y mantener una temperatura normal, ya que los estudios han demostrado que la hipotermia se asocia con complicaciones como inecciones y sepsis neonatal, hipoglicemia y enermedades respiratorias. La tem peratura del bebé bebé debe mantenerse mantenerse entre entre 36,6 y 37,5 grados centígrados. Si alguna de las preguntas anteriores tuvo res puesta negativa, inicie el cronómetro y prepárese para iniciar reanimación básica neonatal, active el sistema de emergencia, monitoree al bebé con visoscopio y saturación de oxígeno, proporciónele calor y despeje la vía aérea de secreciones o de obstrucciones mecánicas, como líquido teñido o de meconio. Para despejar la vía aérea es necesario colocar al bebé en decúbito supino y realizar una ligera hi perextensión de la boca cabeza, con el fin dehiperextenalinear los ángulos de la nariz, bo ca y vía aérea. Si la sión es exagerada, produce oclusión de la laringe; si el cuello, por el contrario, se encuentra encuentra en flexión, se produce obstrucción por la lengua y el tejido blando del cuello (figura 3). Si se evidencia que hay secreciones que impiden una adecuada ventilación tome una perilla de succión o una sonda para ello y despeje la vía aérea. a érea. Esto aliviará el trabajo respiratorio del niño. Si el neonato está con meconio, tiene un adecuado tono muscular y llanto activo, únicamente retire las secreciones de boca y nariz con la perilla de succión y evalúe la posterior evolución del niño. Si no hay signos de bajo gasto o de insuficiencia respiratoria puede entregarlo a la madre. Si, por el contrario, el niño muestra signos de
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neonato a término o del 30 % si es uno pretérmino.
alarma como mal tono muscular y apnea o boqueo 116
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Figura 3. Posicionamiento del cuello en recién nacidos.
Posición de olfateo
Hiperextensión Fuente: Elaboración propia.
es necesario succionar la boca y la aringe de la mis-
entre 65 y 70 %, a los 3 minutos entre 70-75 %, a los
ma orma que lo haría con cualquier otra secreción. La recomendación actual es no realizar laringosco pia de rutina para succionar el meconio en la tráquea, ya que no hay evidencia de que esta maniobra mejore la calidad de la reanimación. Únicamente está indicada si no permite ventilar al neonato, en cuyo caso debe avanzar un tubo a la tráquea y aspirar todo el material que pueda hasta que la recuencia cardiaca sea menor de 100. Debe asegurarse de que el neonato está ventilando. Luego de despejar la vía aérea la respiración debe tornarse regular y prounda y usted se debe asegurar de que hay intercambio de aire oyendo la respiración.
cuatro entre entre 75 y 80 %, a los cinco entre 80 y 85 % y a los seis debe estar entre 85 y 95 %. Además de la acilidad de tener el valor de saturación, el oxímetro nos puede dar el valor de la recuencia cardiaca y la onda de pulso que es indicativo indirecto de perusión tisular, aun cuando es mejor si usted decide colocarle en el pecho parches de visoscopio.
Los recién a término conminutos una saturación de 60nacidos % y pueden tardarnacen hasta 10 en tener una saturación mayor de 90 %, debe guiarse g uiarse por la oximetría para alcanzar estos parámetros. parámetros. Por esto es indispensable medir la saturación de oxígeno con un monitor específico para ello. Se S e debe colocar el sensor en el brazo derecho del neonato para medir la saturación preductal, primero colocando el sensor en el bebé y luego conectar el equipo para acilitar la adquisición de la señal. El nivel de saturación se convierte en un objetivo de reanimación y se debe disminuir d isminuir la FiO2 según los valores de saturación saturación para evitar hiperoxia y daño tisular por oxígeno. En recién nacidos pretérmino de 35 semanas debe iniciarse la reanimación con FiO 2 entre el 21 y el 30 %. La saturación preductal normal luego del naci-
valiosas parasatisactoria determinarosisilarequiere adaptación está siendo algúnneonatal tipo de soporte. Tan pronto nazca el bebé usted debe buscar medirla mediante un onendoscopio precordial o buscando el pulso en la base del cordón umbilical (Tenga en cuenta que no siempre es ácil encontrarlo, por lo que es preerible utilizar otro método). Cuente los latidos durante seis segundos y multi plique por 10 para p ara saber la recuencia cardiaca por minuto. Si usted posee un monitor cardiaco úselo y tendrá una medición más exacta y, a su vez, vez , podrá determinar el ritmo. El número problema de latidos por minuto es menor de 100. Si su paciente tiene ese valor, es necesario intervenir rápidamente para evitar maniobras avanzadas de reanimación. Si el valor de la recuencia es menor de 60, no pierda tiem po e inicie maniobras avanzadas como se explica
• Casilla 3.
La recuencia cardiaca es una de las variables más
miento es de 60-65 % al minuto, a los dos minutos
más adelante. 117
10 -
• Casilla 4.
La hipoxemia es la mayor causante de bradicardia en niño recién nacido, por lo que si encuentra recuencias menores de 100 inicie rápidamente ventilaciones asistidas con bolsa-mascarilla. b olsa-mascarilla. También También son indicaciones de iniciar ventilación asistida si las res piraciones son agónicas ag ónicas o hay boqueo o si la saturación de oxígeno permanece baja a pesar de haber aumentado la FiO2 a 100 % con flujo de oxígeno libre. Los sistemas que se usan con mayor recuencia son las bolsas auto inflables o los sistemas de ventilación de anestesia, y lo que se debe buscar es que se pueda regular la presión con la que se da presión positiva para evitar el barotraum barotraumaa y regular la FiO 2 con mezclador que siempre debe estar disponible (figura 4). Figura 4. Bolsas infladas por flujo y sistema sistemass de mezcla de aire.
21 o 30 % según la edad gestacional y en caso de que no observe mejoría de la recuencia cardiaca, luego de 30 segundos, aumente la FiO2 al 100 %. Una vez el paciente pacien te aumente la recue recuencia ncia cardiaca y retom retomee la respiración espontánea, disminuya di sminuya hasta tener una saturación normal para la edad. Si luego de 30 segundos no hay aumento de la recuencia cardiaca, revalore la ventilación vent ilación y siga vent ventilando ilando dura durante nte 30 30 segundos. segundos. Para tener en cuenta: Dos razones por las posiblemente las ventilaciones no sean eectivas para el neonato, a pesar de seguir todas las recomendaciones, son la presencia de atresia de coanas o alguna malormación que genere alteración de la vía aérea. Si sospecha una atresia de coanas, inserte una sonda por cada osa nasal y si esta no pasa es muy probable que se trate de esta malormación. Reacomode el cuello e introduzca una cánula oroaríngea de tamaño adecuado número 0-1 y reinicie la ventilación. Si hay alguna otra malormación craneoacial, como un síndrome de Pierre Robin, es común que la lengua ocluya la vía aérea superior y sea imposible realizar ventilaciones y siempre se asocia con intubaciones diíciles o imposibles, incluso por personal entrenado. Una opción para ventilar al neonato es introducir una cánula nasoaríngea e intentar ventilar con máscara. Otra orma es introducir un tubo número 2,5 por la osa nasal y ventilar con alta presión ocluyendo la otra osa nasal. Una medida extrema, pero en ocasiones útil, es colocar al neonato en prono e intentar la ventilación.
Fuente: Elaboración propia.
Coloque al niño en supino y con la cabeza ligeramente hiperextendida inicie ventilaciones, asegúrese de que sean eectivas, ausculte ruidos bilaterales y verifique que el tórax se expanda de orma simétrica simétrica y con una una recuencia de 40 a 60 por minuto, es decir, decir, una respiración cada un segundo. La mayoría de recién nacidos responden en los siguientes 30 segundos a esta maniobra con aumento de la recuencia cardiaca y luego retoman el ritmo respiratorio espontáneo. Tenga Tenga en cuenta que el signo sig no más preciso de que la ventilación está siendo eectiva es que la recuencia mejora. Si por alguna razón no ve expansión del tórax, reacomode la cabeza y el cuello del niño y busque obstrucción mecánica o por secreciones en el neonato, y corríjalas. Prepárese para una
• Casilla 5.
Si la recuencia cardiaca está por encima de 100 y no hay apnea o boqueo, pero sí dificultad respiratoria y baja saturación, es necesario administrar oxígeno suplementario con la menor FiO2 posible que permita un aumento en la saturación de O2. Cuando se administra oxígeno a altas concentraciones, la saturación de oxígeno aumenta mucho más rápido, pero puede producir toxicidad, especialmente en prematuros, una vez la hipoxemia se ha corregido. Se puede administrar oxígeno suplementario con bolsa-mascarilla o con una máscara de oxígeno. Si persiste la dificultad, traslade al paciente a neonatología para valoración y estabilización. Si la dificultad mejora y
la recuencia se mantiene por encima de 100, pase al bebé con la mamá.
vía aérea aérea invasiva invasiva si no hay hay mejoría. mejoría. Inicie Inicie con con FiO2 al 118
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Hasta este punto se extiende la reanimación básibá sica del recién nacido y debería bastar en la mayoría de los pacientes para una adecuada adaptación neonatal, ya que casi todos responden a la adecuada oxigenación tisular y no debe tardar más de 60 segundos. Si luego de estos 60 segundos persiste la FC menor de 100 por minuto (casilla 6) inicie reanimación avanzada neonatal como se explica a continuación. • Casilla 7.
Si luego de 30 segundos de ventilaciones con presión positivaa con FiO positiv FiO2 al 100 % persiste la FC baja, piense que no está llegando oxígeno por alguna razón que no ha detectado. Para ello, utilice la nemotecnia de MRSOPA. Primero reacomode la máscara (M) y asegúrese de que hay un buen sello de la máscara con la cara del neonato; reubique (R) la posición del cuello del niño y evite hiperextenderlo, ya que puede colapsar la vía aérea; succione (S) nuevamente boca y nariz para evitar evitar las secrec secreciones; iones; traccion traccionee la mandíbula mandíbula del niño hacia adelante para abrir la boca (O); aumente la presión de las ventilaciones hasta que vea que el tórax se expande y tenga ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares (P) y, por último, aliste para una posible intu intubación bación orotr orotraqueal aqueal (A) y asegure asegure la vía vía aéaérea si en estos 30 segundos no ve que se eleve el pecho. Esto no debe tardar más de 30 segundos durante los cuales debe estar listo para un acceso venoso, intraóseo o umbilical y activar el equipo de código azul si no lo ha hecho. Si está en un escenario uera de sala de partos, en cirugía, por ejemplo, usted debe iniciar la reanimación siempre en este punto si ve que la recuencia cardiaca del recién nacido es menor de 100. Si el niño está intubado, realice rápidamente el DONE en donde debe comprobar que el tubo no se haya desplazado (D) auscultando que haya ruidos respiratorios y sean simétricos, que no haya una obstrucción del tubo, como secreciones o acodamiento (O), que no haya neumotórax (N) o que no haya daño en el equipo (E) de ventilación.
10.3.1.nacido recién Acceso venoso en el
más pronto posible y en el área de sala de partos el umbilical es el más ácil y rápido. 1) Mediante una técnica estéril (en la medida de lo posible) limpie el cordón umbilical con una solución antiséptica, y haga un nudo sin apretar, con una cinta umbilical por debajo de la pinza con la que ligaron el cordón. Esta le va a servir si hay hemorragia importante cuando corte el cordón. 2) Prepare un catéter umbilical número 3,5 o 5 Fr. Purgue todo el sistema con SSN ayudado con una llave de tres vías y una jeringa de 3 cm3. 3) Corte el cordón a 2 cm de la piel del bebé de orma perpendicular. Evite la hemorragia apretando ligeramente la cinta umbilical, si es necesario. ne cesario. 4) Identifique las estructuras. Las arterias umbilicales son dos y se evidencian por tener paredes gruesas y palpables. Generalmente, están unidas y se pueden localizar dentro del cordón hacia las 8 o 9 de la esera del reloj, aunque puede variar por la espiral que hacen dentro del cordón. La vena umbilical, la que le interesa, tiene paredes delgadas y es una estructura grande y ácilmente visible. Puede localizarse hacia las 12 en la esera del reloj, aunque puede variar. var iar. 5) Inserte el catéter por la vena umbilical. Hágalo aspirando y deténgase tan pronto tenga retorno de sangre. esto evitará la sobreinserción con en el riesgo deCon inundir medicamentos directamente el hígado. Cuando esté introduciendo el catéter, este tomará una dirección ascendente hacia el corazón. 6) Inicie la reposición de volumen o medicamentos una vez lo tenga asegurado. Luego de la reanimación retírelo lo más pronto posible para evitar inecciones una vez tenga otro acceso vascular (figura 5). • Casillas 8 y 9.
Luego de 30 segundos seg undos de una adecuada ventilación, compruebe el pulso y la recuencia cardiaca y si esta es menor de 60 inicie compresiones, ya que la hi-
Mientras usted corrobora una adecuada ventilación otro miembro del equipo intenta un acceso vascular lo
poxia y la acidosis no permitirán el retorno a la cir culación espontánea. 119
10 -
Figura 5. Inserción de catéter umbilical.
Fuente: Elaboración propia.
10.3.2. Compresiones en el recién nacido
(arritmias, por ejemplo) el equipo podría cambiar a una relación de 15:2 (figura 6). Este ciclo de compresiones y ventilaciones debe durar un minuto antes de comprobar ritmo y recuencia cardiaca, pues los estudios han demostrado que luego de haber paro cardiopulmonar este es el tiempo que demora en retornar a la circulación espontánea con una adecuada reanimación. Durante este minuto, además de dar compresiones y ventilaciones, su equipo equipo debe prepararse para un acceso vascular, intraóseo intraóseo o umbilical con el fin de administrar medicamentos en la siguiente comprobación de recuencia cardiaca. Además, asegure la vía aérea si no lo ha hecho, puesto que es más ácil administrar ventilaciones eectivas cuando el neonato está intubado.
En recién nacidos se puede utilizar la técnica de los dos pulgares que comprimen el pecho y las manos rodean el tórax o la técnica de los dos dedos, el índice y anular, que comprimen el pecho. Entre las dos se ha demostrado mejor presión sistólica con la técnica de los dos pulgares y, por lo tanto, me jor presión de perusión coronaria y menos atiga por parte del reanimador, reanimador, por lo que hoy en día es la técnica técnica recomendada. Además, es posible continuar realizándola desde la cabecera del paciente mientras otra persona del equipo canaliza la vena umbilical. Las compresiones deben ser proundas (de un tercio del diámetro del tórax) y rápidas (hasta 120 al minuto) y se deben realizar en el tercio inerior del esternón 10.3.3. Manejo de la vía aérea en por debajo de la línea intermamilar y la presión siem el recién nacido pre debe dirigirse hacia el centro del esternón y no sobre alguno de los hemitórax. Recuerde que debe dejar que el pecho del niño se expanda completamente luego Recuerde que la principal causa de paro cardiaco o pobre de cada compresión para que se llene de sangre el cora- adaptación neonatal luego del nacimiento es la hipoxia ade cuada es zón. Siempre debe dar compresiones con ventilaciones y que asegurarse de tener una ventilación adecuada con de las tresventilaciones compresionessean poreectivas. una ventilaparalatener éxitodedurante reanimación. Por esta razón, decisión intubar una un neonato tiene ciónuna (3:1)relación para que Las obligatorio de ventilaciones en este momento deben ser con FiO2 del prioridad sobre las compresiones o la administración de
100 %, el cual se irá disminuyendo según la saturación de oxígeno. Sin embargo, si el paro es de origen cardiaco
medicamentos y usted puede tomar la decisión desde el inicio de la reanimación. 120
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Figura 6. Compresiones torácicas en el recién nacido.
Fuente: Elaboración propia.
Las indicaciones para intubar son: 1) Si no se ve expansión del tórax o no hay ruidos respiratorios cada vez que intenta dar ventilación con presión positiva. 2) El niño que tiene meconio y está hipotónico y en apnea. Recuerde que usted debe aspirar todo el meconio de la vía aérea que sea posible con un tubo endotraqueal. 3) Dentro del algoritmo, cada vez que sea obligatoria la ventilación con presión positiva, usted puede optar por hacerlo con un dispositivo avanzado de vía aérea para asegurar aseg urar una adecuada ventilación. 4) Neonatos prematuros prematuros o con condiciones especiales, como hipoplasia pulmonar, hernia diaragmática, neumonía o hipovolemia. 5) Cuando haya indicación de realizar compresio-
nacidos son más importantes las ventilaciones, ya que la mayoría de las veces la bradicardia se debe a hipoxemia. Para realizar este procedimiento debe tener todo el equipo de vía aérea necesario y lo debe realizar una persona experta. Equipo necesario: 1) Laringoscopio con hojas rectas o curvas números 0 y 1. La dierencia es que con las hojas rectas usted podrá tener una visualización más amplia de las cuerdas vocales, ya que la epiglotis se pinza con la hoja del laringoscopio. 2) Tubos adecuados para la edad del niño: niños menores de 1000 gr o de menos de 28 semanas un tubo 2,5; niños entre 1000 y 2000 gr o entre 28 y 34 semanas, un tubo 3; niños entre 2000 y 3000 gr
nes, ya que es más ácil ventilar con un dispositivo de vía aérea. Nuevamente recuerde que en recién
o entre 34 y 38 semanas un tubo 3,5, y niños n iños de más de 3000 gr y más de 38 semanas un tubo 3,5. 121
10 -
En recién nacidos son preeribles los tubos sin neumotaponador, porque se adaptan mejor a la configuración anatómica de la vía aérea de los recién nacidos. 3) Tenga lista la sonda para succionar boca y oroaringe si es necesario. Si piensa aspirar meconio, tenga listo un tubo adicional para intubar luego de realizar el procedimiento. 4) Prepare el equipo de medición de CO 2 (capnógrao) si lo tiene disponible. disponibl e. De lo contrario, busque celdas colorimétricas para detectar CO2 o un onendoscopio de tamaño adecuado para el neonato. El capnógrao es el monitor ideal no solo para confirmar la correcta intubación sino para ver la calidad de las compresiones.
2) Ausculte el tórax para verificar que hay ruidos respiratorios simétricos en ambos hemitórax. Es importante tener en cuenta la proundidad de inserción según el peso: peso : un neonato de 1000 gr se debe fijar a 7 cm desde la boca, de 2 kilogramos a 8, de 3 kilogramos a 9 y de 4 kilogramos a 10 centímetros desde la boca. 3) Curva de CO2 en el monitor. Si luego de dos o tres ventilaciones no hay curva puede estar seguro seg uro de que la intubación ue allida y debe sacar el tubo y realizar ventilaciones con presión positiva. 4) Mejoría de la saturación y la recuencia cardiaca. 5) No hay distensión gástrica.
5) Considere la utilización de guía dentro del tubo
Si luego de 30 segundos como máximo no pudo in-
si piensa que le va a ayudar para tener éxito durante la laringoscopia.
tubar al neonato o esta ue allida, reinicie la ventilación con presión positiva y pida ayuda. Reacomode la vía aérea y considere la utilización de una cánula oroaríngea para abrir la vía aérea si está obstruida. Si hay alguna sospecha de intubación diícil, por ejemplo, en malormaciones craneoaciales, podría considerar la utilización de una almohadilla debajo de los hombros del niño. Recuerde que es más ácil ventilar al recién nacido dejando la cabeza en posición neutra con respecto al cuello, ya que la hiperextensión produce colapso de la tráquea neonatos. La máscara laríngea se recomienda para la ven-
6) Dispositivo para ventilación con presión positiva p ositiva como un sistema de anestesia o bolsa autoinflable. Recuerde que es ideal que en este equipo se pueda regular la presión pico para evitar barotrauma y la FiO2 para evitar la hiperoxia. 7) Tenga Tenga un plan B si la laringoscopia ue allida. 8) No olvide tener monitorizado al bebé durante el procedimiento. Una vez tenga listo todo el equipo, coloque al bebé en decúbito supino y suspenda momentáneamente todas las demás labores para que el equipo esté concentrado en la vía aérea. Realice laringoscopia y cuando vea las cuerdas vocales, avance el tubo hasta que lo vea atravesar las cuerdas vocales. Conecte el sistema de ventilación que haya alistado de antemano y ventile. Ausculte el tórax del niño y asegúrese de que tenga ruidos en ambos campos pulmonares. Compruebe la aparición de CO2 espirado en el monitor de capnograía luego de dos o tres ventilaciones. Fije el tubo y continúe la reanimación. Los signos de intubación exitosa son:
tilación positiva en aosquienes no ha, aunsido pos posibl iblee intub intubarlo arlos s oneonatos ventilarl ventil arlos ácilmente áci lmente, que no hay datos que soporten su uso en niños pretérmino de menos de 34 semanas o de 2000 gr de peso. pes o. La másca máscara ra larí larínge ngeaa viene v iene gra graduada duada por número según el tamaño y el peso de niño, pero generalmente se utiliza la número 1 para par a neonatos. Una vez la col coloque oque,, cerció c erciórese rese de que q ue haya ventil ventilació aciónn eectiva mediante la auscultación y la detección de CO2 en la capnograía. Si tiene algo de escape con cada ventilación, pero esta es eectiva y la recuencia cardiaca y la saturación mejoran, continúe la reanimación. Cuando tenga la vía aérea asegurada y usted esté completamente seguro de que hay una ventilación adecuada, continúe con las demás maniobras de re-
1) Cuando inserte el tubo asegúrese de que este pasa las cuerdas vocales.
animación, como compresiones y canalización de acceso vascular. 122
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• Casillas 10 y 11.
Si luego de un minuto de compresiones y ventilaciones la recuencia cardiaca persiste por debajo de 60 por minuto, reinicie compresiones y administre adrenalina por vía umbilical, endovenosa o intraósea en una dosis de 0,01-0,03 mg/kg o 0,1 a 0,3 mL/kg en una solución de 1:10.000, con un intervalo de tres a cinco minutos; recuerde lavar siempre la vía venosa con 2 cm3 de SSN para estar seguros de que ingresó al torrente sanguíneo. En caso de que no haya sido posible el acceso venoso (umbilical o intraóseo) es necesario administrar la adrenalina por tubo orotraqueal en una dosis de 0,05-0,1 mg/kg o 0,5 a 1 mL/kg en una solución de 1:10.000. Las dosis traqueales de adrenalina tienen una absorción errática errática y solo se utiliza si no tiene otra vía de administración. Luego de la administración de adrenalina se continuarán las compresiones de alta calidad y pensará en las causas que pueden llevar a paro cardiaco.
10.3.4. Causas de paro en recién nacidos • Hipoolemia: En niños con antecedente de parto
diícil, donde se ha evidenciado pérdida de sangre por el cordón umbilical o sangrado en el parto p arto por desprendimiento de placenta o placenta previa, hay que sospechar hipovolemia si la recuencia cardiaca no sube a pesar de una adecuada ventilación y dosis de adrenalina. El neonato se presenta pálido, mal perundido y con llenado l lenado capilar lento y si se sospecha es necesario administrar soluciones isotónicas a 10 cm3/kg en bolo. Si no hay mejoría, iniciar un segundo bolo y reevaluar. Si hay evidencia de pérdida de sangre, transundir glóbulos rojos O negativo si no hay sangre compatible con la madre a 10 cm3/kg. Reevaluar luego de considerar la hipovolemia. • Hipoglucemia: Tomar una glucometría en la cabe-
cera del paciente y si el valor es menor de 45 mg/dL, pasar un bolo de 5 a 10 cm3/kg de DAD al 10 %, lo que equivale a una dosis de 0,5 a 1 gr/kg.
mortalidad por coagulopatía, arritmias, hipertensión pulmonar y alla ventricular derecha, y que la mejor orma de tratarla es mediante la prevención en salas de partos y uera de ellas con mantas, cobertores térmicos y lámparas de calor radiante además de mantener caliente la sala. Durante la administración de gases se recomienda el uso de humidificadores. • Hidrogeniones: Si se comprueba acidosis grave
mediante la toma de gases arteriales, se puede considerar que esa sea la causa del paro. Trátela con un bolo de bicarbonato a 1-2 mEq/kg. • Hipoplasia pulmonar: Cuando hay malormacio-
nes congénitas que producen oligoamnios se puede asociar con hipoplasia pulmonar. Estos recién nacidos necesitan presiones de ventilación más altas de lo normal y es recuente el barotrauma. Tenga esto en mente y verifique la expansión simétrica del tórax. • Hernia diafagmática: En esta malormación el
contenido abdominal ingresa al tórax del niño y rápidamente le produce insuficiencia respiratoria y si no hay diagnóstico prenatal el pronóstico em peora. El niño se muestra con abdomen excavado y es posible oír los ruidos r uidos intestinales dentro dentro del tórax. Durante la reanimación de estos niños es posible necesitar mayor presión positiva lo que predispone al barotraumaa y a la distensión gástrica. Luego de intubarotraum barlo es necesario pasar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago. • Neumotórax: No es inrecuente la salida de aire
desde el pulmón a la cavidad pleural durante la reanimación neonatal y usted debe sospecharla en todo niño que haya recibido ventilación con presión positiva y que persista con dificultad respiratoria o la reanimación no haya sido exitosa a pesar de todo. El diagnóstico es clínico ya que usted no tendrá tiempo de esperar la radiograía. Cuando los ruidos respiratorios sean asimétricos, realice la transiluminación transilumi nación del tórax en donde sospecha que hay Si esta es positiva, trate comopo-si ueraaire unatrapado. neumotórax y drénelo la más rápido sible. Tenga presente que en neonatos pretérmino
• Hipotermia: Los estudios han demostrado que la
es muy probable que la transiluminación sea alsamente positiva (figura 7).
hipotermia en el recién nacido aumenta la morbi123
10 -
Figura 7. Transi Transiluminación luminación positiva en un recién nacido con neumotórax.
Fuente: Elaboración propia.
Si usted sospecha neumotórax, coloque el bebé en decúbito supino e inserte un yelco número 20 en el segundo espacio intercostal con línea media clavicular o en el cuarto espacio intercostal con línea axilar media hasta que tenga pérdida de resistencia, retire la aguja y coloque una jeringa con una llave de tres Figura 8. Sitios para drenar neumotórax.
vías y aspire a través de la aguja. Recuerde hacerlo justo por encima de la costilla inerior para no perp erorar las arterias intercostales. Una vez haya drenado el neumotórax y termine la reanimación, solicite una radiograía de tórax y determine si hay aire (figura 8).
Fuente: Elaboración propia.
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Tenga en cuenta que el tórax podría estar ocupado no no por aire sino por líquido (der (derrame rame pleural) y tendr tendría ía la misma clínica, pero con transiluminación negativa. Si sospecha, realice el mismo procedimiento y si obtiene líquido debe extraerlo en su totalidad si es posible. • Neumonía congénita: Es una entidad que puede
llevar al niño a una insuficiencia respiratoria aguda luego del parto, par to, producir dificultad en la ventilación e hipoxemia y paro si no se corrige. • Neurotóxicos: Luego de una reanimación eec-
tiva, si el niño no inicia la respiración, usted debe sospechar una lesión cerebral, una malormación del sistema nervioso central o un eecto de sedación si la madre ha recibido narcóticos durante el parto. Si este es el caso, el niño presentará apnea o bradipnea y recuencia cardiaca baja. Si se sospecha luego de intubar al niño inicie la administración de naloxona a una dosis de 0,01 mg/kg por vía endovenosa de orma lenta hasta que retome un patrón respiratorio aceptable. Continúe la observación de este niño en la unidad neonatal, ya que puede haber renarcotización más adelante. • Prematuridad: Los bebés prematuros tienen
mayor dificultad durante la adaptación neonatal y durante la reanimación cardiopulmonar por varios actores, como la inmadurez pulmonar que viene asociada a déficit de suractante lo que hace que sea mucho más diícil ventilar eectivamente estos niños. A esto se asocia que durante los intentos de ventilación eectiva es más recuente la aparición de neumotórax por barotrauma. barotrauma. De la misma manera, manera, tienen menor menor volemia y suren con más recuencia estados de hi povolemia y anemia que son diíciles de corregir en el estado agudo de RCP. También pierden calor más rápido y tienen peor pronóstico luego de una reanimación por mayor índice de inección, hemorragias intraventriculares y daños tisulares por el oxígeno. • Casillas 11 y 12.
llegasegundos, a este punto han transcurrido 3 minutos ySi30 comoyamínimo, de reanimación. Si comprueba ritmo luego de un minuto de compresiocompresio -
vamente en las posibles causas, durante un minuto, verificando ritmo y recuencia cada minuto. Utilice adrenalina solo cada 3 a 5 minutos, es decir, cada tres comprobaciones de ritmo. Los ciclos de reanimación no deben prolongarse más allá de los diez minutos luego de la aparición de asistolia, ya que los estudios han demostrado que la probabilidad probabi lidad de que haya recuperación recuperación de la circulación espontánea (RCE), es mínima y si ocurre el daño neurológico es muy grande. Por lo que se sugiere detener las maniobras en este punto. No hay estudios que demuestren cuándo es el mejor momento para detenerlas cuando el bebé continúa bradicárdico.
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Manejo integral del niño que ha tenido paro circulatorio circulatorio
11.1. Introducción El síndrome posparo cardiaco es una entidad que se produce como consecuencia de la aplicación de maniobras de reanimación cardiovascular, luego de restablecer la circulación espontánea En esta entidad se ven involucrados todos los sistemas, en especial: • Se presenta lesión cerebral. • Hay disunción miocárdica posterior al evento. • El evento viene seguido de una respuesta a la isquemia y reperusión.
• Reducir el riesgo de deterioro durante el traslado del niño al siguiente nivel de cuidado. Una de las propuestas de manejo de la entidad es la guía por metas y sistemas.
11.2. Sistema respiratorio • Oxigenación: Se sabe, de acuerdo con estudios
en animales, que los altos niveles de PO2 en los tejidos, posteriores al restablecimiento de la circulación espontánea, contribuyen al estrés oxidativo que puede potenciar el síndrome posresucitación e incrementar la mortalidad. Los niveles de sa-
Los objetivos del manejo deben estar centrados en:
turación de oxígeno estar titularse por encima del 94 % y debajo del 100deben %, y deben de manera controlada con los elementos adecuados para realizarla. Siempre debe evitarse la hipoxemia, pues lleva a peores resultados.
• Evitar la recurrencia del evento de paro cardiaco.
• Niveles de CO 2 y ventilación adecuada: La au-
• Los órganos que están relacionados directamente con la causa del paro cardiaco.
• Restablecer la perusión y oxigenación de todos los órganos.
torregulación cerebral se puede alterar luego del restablecimiento de la circulación espontánea; los datos en adultos demuestran peores resultados cuando hay hipocapnia, y en niños peores resultados cerebrales con hipercapnia. Hipercapnia se define como niveles mayores de 50 mmHg e hi-
• Identificación y manejo de la causa del paro cardiaco.
pocapn pocapnia ia niveles menores de 30 mmHg;enla los hipercapnia ha demostrado peores resultados pacientes pediátricos. Debe adecuarse la corrección a
• Evaluación y seguimiento neurológico para mejorar la supervivencia sin que haya secuelas neurológicas.
normocapnia en cada paciente dependiendo de su patología patolo gía..
• Evitar la lesión de los órganos secundarios. 127
11 -
• Evaluación y manejo:
− Vía aérea. Verifique el adecuado posicionamiento po sicionamiento del tubo orotraqueal, auscultación simétrica en los cuatro cuadrantes cuadrantes y adecuada expansión torácica. − Monitorización. Verifique saturación de oxígeno, recuencia y ritmo cardiaco. Pruebas de laboratorio como gases arteriales o venosos, manejo con capnograía. Verifique la posición del tubo orotraqueal con rayos X de tórax. − Si el niño no esté intubado, administre oxígeno suplementario suplement ario hasta corroborar los niveles de oxígeno y CO2 ya descritos. − Si se encuentra intubado, optimice la sedación, analgesia y relajación (entanilo, midazolam, vecuronio) para el adecuado acople a la ventilación mecánica. − Los parámetros iniciales de ventilación pueden ser: - Volumen corriente 6-8 cm /kg. 3
- Tiempo inspiratorio: 0,5-1 segundo. seg undo.
Por eso se recomienda a nivel general, que una vez restablecida la circulación espontánea, se continúe con fluidos intravenosos y se inicie la administración de inotrópicos para mantener las ciras tensionales sistólicas como mínimo en el percentil 5 para la edad. Siempre identifique y trate la hipotensión utilizando todos los métodos de monitorización necesarios. • Monitorización y manejo:
− Monitorización continua invasiva y no invasiva de recuencia cardiaca, ritmo cardiaco, presión arterial, saturación por pulsioximetría y diuresis mediante sonda vesical. − Verifique Verifique la presión venosa central y la saturación venosa de oxígeno central. central. − Vigile queademás los pulsos centrales y periéricos sean adecuados, del estado neurológico. − Solicite pruebas gasométricas, niveles de hemoglobina y hematocrito, glucemia y electrolitos, monitoría de lactato y saturación de oxígeno.
- Presión inspiratoria máxima: 20-30 cm H2O (el nivel más bajo necesario para producir adecuada expansión torácica).
− Realice ECG de doce derivaciones en busca de arritmias o isquemia miocárdica, realice ecocardiograma para establecer la unción.
- Frecuencia respiratoria: respiratoria: en lactantes: 20-30 × m; en niños: 16-20× m; en adolescentes: 8-12 × m.
− Establezca un acceso vascular seguro: dos vías periéricas, un acceso central, acceso intraóseo.
- PEEP 3-5 cm H2O
− Restablezca el volumen intravascular con cristaloides mediante bolos de 20 cm3/kg/dosis en 10-15 minutos. Recuerde que en pacientes cardiacos deben ser bolos de menor cantidad (5-10 cm3/kg/dosis) en 30 minutos. Los líquidos de base los puede calcular según la órmula de 4 cm3/kg/h por los primeros 10 kilos, si el niño pesa menos de 10 kg; 40 cm 3/h más 2 cm3/kg/h por cada kilo entre 10 y 20 kilogramos; si es mayor de 20 kg, 60 cm 3/h más 1 cm3/kg/h por cada kilo que sobrepase los 20 kg.
− Recuerde la regla nemotécnica DONE ante el deterioro súbito del paciente ventilado con intubación orotraqueal: Desplazamiento, Obstrucción del tubo, Neumotórax, alla del Equipo.
11.3 Sistema circulatorio La disunción miocárdica y la inestabilidad cardiovascular son comunes después del paro cardiorrespiratorio. La isquemia resultante del paro y la reperusión posterior son las causantes de esta alteración. Loslasobjetivos generales manejo consisten en mantener saturaciones y POdel 2 adecuadas, tratar la disunción miocárdica, restaurar y mantener el volumen intra-
− Nunca administre líquidos hipotónicos durante la reanimación. − la administración de albúmina y glóbulosConsidere rojos empaquetados si hay indicación para ell o. ello.
− Proporcione oxígeno en alto flujo con límites de 94-99 % de saturación.
vascular y elel control vascular control y vigilanci vigilanciaa de las arritmi arritmias. as. Además, Además, mantener una adecuada concentración de hemoglobina. 128
: 2020
− Controle el dolor, la agitación y el gasto metabólico con intubación orotraqueal, si es necesario. − Identifique y maneje las taqui y bradiarritmias. − Inicie miocárdica manejo vasoactivo anticipándose disunción de la siguiente manera:a la si está ante un shock hipotensivo puede usar adrenalina en dosis de 0,1-1 µg/kg/min; dopamina, 5-15 µg/kg/min; o norepinerina, 0,1-2 µg/kg/min. Si tiene un shock no hipotensivo puede usar dobutamina, 2-20 µg/kg/min; dopamina, 2-20 µg/kg/ min; adrenalina, 0,1-0,3 µg/kg/min; o milrinona, 0,25-1 µg/kg/min. − Maneje actores como la acidosis, la hipocalcemia hip ocalcemia y la hipoglucemia.
− Optimice la oxigenación para mejorar la unción cardiaca. o En caso de hipoglucemia, corríjala rápidamente así: Dextrosa en agua destilada (DAD) 25 % 2-4 cm3/kg; DAD 10 % 8-10 cm3/kg; DAD 3 5 % 10-12 cm /kg. − Coloque la cabecera a 30 grados, maneje dolor y fiebre, ventile en normocapnia y normoxemia. − Maneje las convulsiones con benzodiacepinas. − Corrija los electrolitos de manera dinámica. • Manejo de la temperatura:
− En caso de que la causa del paro sea el choque sép-
Los estudios sugieren que el estado posterior al paro
tico, recuerde el algoritmo para el inicio de los vasoactivos.
cardiaco está con fiebre po bres resultados pobres derivados de asociado esta condición. Lasy recomendaciones para el manejo de la temperatura están extrapoladas del manejo de adultos. La nueva recomendación enatiza el manejo y control de la fiebre (temperatura > 38 ºC). También sugiere que los niños comatosos expuestos a paro cardiaco deben permanecer en normotermia (36 ºC-37,5 ºC) por cinco días. Otra opción es mantener en hipotermia (32 °C-34 °C) por dos días y luego normotermia por tres días, cuando el paciente está en ambientes controlados, con el equipo necesario para la hipotermia y la monitoría.
11.4. Sistema neurolóico Los objetivos del manejo son mantener la perusión cerebral adecuada, mantener la glucemia dentro de valores normales (evitar la hipoglucemia), control de la temperatura, tratar el aumento de la presión intracraneana, manejar las convulsiones de orma enérgica. • Monitorización y manejo:
− Monitoree la temperatura y la tensión arterial sistémica.
11.5. Sistema renal
− Vigile mediante la escala de Glasgow la respuesta pu pilar y los los refle reflejos jos nau nauseos seoso, o, corne corneal al y oculo oculoce ceálico álico..
El objetivo es minimizar el daño renal, optimizando la unción y la perusión renal y corregir el desequilibrio ácido-básico.
− Vigile signos de herniación y posturas anormales. − Observe de manera continua los niveles de glucemia y electrolitos. − Considere posible inección en el sistema nervioso central. − Tome tomograía axial computarizada en caso de deterioro neurológico.
• Monitorización Monitorización y manejo: mane jo:
− La diuresis debe ser mayor a 1 cm 3/kg/h o en niños grandes 30 cm3/kg/h. − Verifique Verifique si hay globo vesical y distensión abdominal que impidan la adecuada perusión renal. − Monitorice con sonda vesical.
− Considere la toma de electroencealograma en caso de sospecha de estatus epiléptico.
− Evalúe las unciones renal y vesical, y el estado metabólico. 129
11 -
− Maneje restaurando el volumen intravascular con vasoactivos, si es necesario.
• Nunca traslade un paciente inestable o que vaya a entrar nuevamente en paro cardiorrespiratorio.
− Verifique Verifique si hay acidosis láctica o acidosis metabólica. metabólica .
Lecturas recomendadas 11.6. Sistema hematolóico El objetivo es optimizar la capacidad de traslado de oxígeno. • Monitorización Monitorización y manejo: mane jo:
− Verifique si hay hemorragias. − Verifique Verifique si hay palidez cutánea y en mucosas. − Realice pruebas de laboratorio, hemoglobina y hematocrito, tiempos de coagulación. − Si el shock hemorrágico es reractario a los cristaloides después de 2 o 3 bolos, inicie manejo con 10 cm3/kg de glóbulos rojos empaquetados. − Administre plaquetas en caso de sangrado y recuento menor de 50.000 por mm3. − En caso de que el recuento de plaquetas sea inerior a 20.000 por mm 3, sin sangrado, piense en transusión. − Si hay alteración de los tiempos de coagulación con sangrado activo transunda 10-15 cm3/kg de plasma resco. − Administre vitamina K en caso de TP (Trombo plastina) e INR elevados. − Corrija el calcio que actúa como coactor de la coagulación. Recuerde:
• Las causas de paro 5H y 5T como causa de com plicaciones en el manejo del paro cardiaco y en el periodo posparo. • Traslade al paciente al siguiente nivel de atención más cercano, completo e idóneo para la patología del paciente.
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