Sop Perawatan Luka Bersih New

SOP PERAWATAN LUKA

A. KLASIFIKASI LUKA BEDAH 1. Luka bersih Luka operasi yang tidak terinfeksi, dimana tidak ditemukan adanya inflamasi dan tidak ada infeksi saluran pernafasan, pencernaan, dan urogenital. Kondisi luka tertutup dan tidak ada drainase. 2. Luka bersih terkontaminasi Luka operasi dimana berhubungan dengan saluran pernafasan, pencernaan, genital atau bagian yang mengenai saluran kemih 3. Luka terkontaminasi Dalam luka pembedahan ditemukan peradangan non purulen 4. Luka kotor atau terinfeksi Luka yang terdapat pus, pervorasi visera, luka yang mengalami traumatic dan sudah lama atau terinfeksi dari sumber lain B. PROSES PENYEMBUHAN LUKA 1. Penyembuhan Luka Primer (First Intention) Dikatakan Penyembuhan luka Primer apabila fase penyembuhan luka berjalan cepat, disebabkan tidak adanya benda asing, tidak terjadi infeksi pada luka tersebut 2. Penyembuhan Luka Sekunder (Second Intention) Dikatakan Penyembuhan luka Sekunder apabila fase kesembuhan berjalan lama karena luka terlalu lebar, ada benda asing atau infeksi, sehingga luka akan ditutup dengan jaringan granulasi. Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua cedera jaringan lunak, baik luka ulseratif kronik, luka taumatis atau luka akibat tindakan bedah. Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi dalam 4 fase : 1. Inflamasi 2. Fase distruktif 3. Fase fase proliferasi 4. Fase maturasi

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep 2016

C. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA Factor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka dibagi menjadi dua factor, yaitu sistemik dan factor local : Faktor sistemik : usia, nutrisi, insufisiensi vascular, obat-obatan Factor local : suplai darah, infeksi, nekrosis, adanya benda asing pada luka D. PERAWATAN LUKA Merupakan penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan membalut luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka. Tujuan perawatan luka : 

Menjaga luka dari trauma



Imobilisasi luka



Mencegah perdarahan



Mencegah kontaminasi oleh kuman



Mengabsorbsi drainase



Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologi

Indikasi perawatan luka : 

Balutan kotor dan basah akibat factor eksternal



Ada rembesan eksudat



Mengkaji keadaan luka



Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan nekrotik

E. PEMBERSIHAN LUKA Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang epat untuk membersihkan luka dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka. Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi. Namun, jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan yang berlebihan, dapat menimbulkan perdarahan atau cedera yang lebih lanjut. Tujuan pembersihan luka adalah untuk mengeluarkan debris organic maupun anorganik sebelum menggunakan balutan untuk mempertahankan lingkungan yang optimum pada tempat luka untuk proses penyembuhan

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep 2016

Pendekatan yang berbeda diperlukan saat membersihkan luka bedah tertutup, yang pada mulanya masih dalam keadaan “bersih”. Dalam hal ini, tindakan asepsis yang ketat diperlukan sejak awal untuk mencegah infeksi luka secara endogenus maupun eksogenus. Meskipun demikian, kalau ada infeksi luka, maka penyebabnya hamper selalu dapat ditelusuri kembali pada sat pembedahan dilakukan. Perawat membersihkan luka operasi atau traumatic dengan menggunakan cairan sitotoksik yang diberikan melaului kassa steril atau melalui irigasi. Prinsip penting yang harus diperhatikan perawat saat membersihkan luka insisi atau area disekitar drain :  Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti dari luka atau insisi ke kulit disekitarnya atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya  Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit  Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi  Perawat tidak boleh menggunakan kassa yang sama, saat membersihkan insisi atau luka untuk yang kedua kalinya  Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan memutar dari tempat yang terdekat dengan drain kearah luar F. Teknik Perawatan Luka Desinfeksi, Pembersihan Luka (Wound Toilet), Debridement (Wound Excision), Perawatan Perdarahan, Penjahitan lukaTutup, Angkat Jahitan G. Prinsip-prinsip Perawatan Luka Ada dua prinsip utama dalam perawatan luka. Prinsip pertama menyangkut pembersihan/pencucian luka. Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan teknik swabbing, yaitu ditekan dan digosok pelan-pelan menggunakan kasa steril yang dibasahi dengan air steril atau NaCl 0,9 %. Sedang luka basah dan mudah berdarah dibersihkan dengan teknik irrigasi, yaitu disemprot lembut dengan air steril (kalau tidak ada bisa diganti air matang) atau NaCl 0,9 %.  Cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan, kecuali jika terdapat infeksi, karena dapat merusak fibriblast yang sangat penting dalam proses penyembuhan luka, menimbulkan alergi, bahkan menimbulkan luka di kulit sekitarnya. H. BALUTAN Menggunakan balutan yang tepat perlu disertai pemahaman tentang penyembuhan luka. Apabila balutan tidak sesuai dengan karakteristik luka, maka balutan tersebut dapat mengganggu penyembuhan luka. Pilihan jenis balutan dan metode pembalutan luka akan mempengaruhi kemajuan penyembuhan luka. Karakteristik balutan luka yang ideal : Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep 2016



Dapat menyerap drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat



Tidak melekat



Impermeable terhadap bakteri



Mampu mempertahankan kelembaban yang tinggi pada luka



Penyekat suhu



Non toksik dan non alergenik



Nyaman dan mudah disesuaikan



Mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut



Biaya ringan



Awet

Pada luka operasi dengan penyembuhan primer, umumnya balutan dibuka segera setelah drainase berhenti. Sebaliknya pada penyembuhan skunder, balutan dapat menjadi sarana untuk memindahkan eksudat dan jaringan nekrotik secara mekanik. Tujuan pembalutan : 

Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme



Membantu hemostasis



Mempercepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk melakukan debridement luka



Menyangga atau mengencangkan tepi luka



Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka



Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka



Mempertahankan kelembapan yang tinggi diantara luka dengan balutan Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh perawat selama melakukan prosedur penggantian balutan :



Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka



Perawat tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa menggunakan sarung tangan steril



Apabila luka ditutup, alutan dapat diganti tanpa menggunakan sarung tangan



Balutan pada luka tertutup harus diangkat atau diganti jika sudah terlihat basah atau jika menunjukkan tanda dan gejala infeksi

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep 2016

I. MEMFIKSASI BALUTAN Perawat dapat menggunakan plester, tali atau perban, atau balutan skunder dan pengikat kain untuk memfiksasi balutan pada luka. Pilihannya tergantung dari ukuran luka, lokasi, ada tidaknya drainase, frekuensi penggantian balutan, dan tingkat aktifitas pasien. Perawat paling sering menggunakan plester untukmemfiksasi balutan jika klien tidak alergi terhadap plester. Kulit yang sensitive terhadapplester perekat dapat mengalami inflamasi dan ekskoriasi yang sangat berat dan bahkan dapat terlepas dari kulit ketika plester diangkat. PROSEDUR A. MENGGANTI BALUTAN 1. Tahap pre interaksi 

Membaca catatan perawat untuk rencana perawatan luka



Mencuci tangan



Menyiapkan alat :  Seperangkat set perawatan luka steril Sarung tangan steril Pinset 3 ( 2 anatomis, 1 sirurgis ) Gunting ( menyesuaikan kondisi luka ) Balutan kassa dan kassa steril Kom untuk larutan antiseptic/larutan pembersih Salp antiseptic ( bila diperlukan ) Depress Lidi kapas  Larutan pembersih yang diresepkan ( garam fisiologis, betadin, …)  Gunting perban / plester  Sarung tangan sekali pakai  Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan  Bengkok  Perlak pengalas  Kantong untuk sampah  Korentang steril  Alcohol 70%  Troli / meja dorong

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep 2016

2. Tahap orientasi 

Memberikan salam, memanggil klien dengan namanya



Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien / keluarga

3. Tahap kerja 1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai 2. Susun semua peralatan yang diperlukan di troly dekat pasien ( jangan membuka peralatan steril dulu ) 3. Letakkan bengkok di dekat pasien 4. Jaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekkitar pasien, serta pintu dan jendela 5. Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril 6. Mencuci tangan secara seksama 7. Pasang perlak pengalas 8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau balutan dengan pinset 9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat plester pada kulit, bersihkan dengan kapas alcohol 10. Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan klien 11. Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril / NaCl 12. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan 13. Buang balutan kotor pada bengkok 14. Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok 15. Buka bak instrument steril 16. Siapkan larutan yang akan digunakan 17. Kenakan sarung tangan steril 18. Inspeksi luka 19. Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam fisiologis 20. Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril 21. Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan 22. Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi 23. Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka 24. Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi. Usap dengan cara seperti di atas 25. Berikan salp antiseptic bila dipesankan / diresepkan, gunakan tehnik seperti langkah pembersihan 26. Pasang kassa steril kering pada insisi atau luka 27. Gunakan plester di atas balutan,fiksasi dengan ikatan atau balutan Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep 2016

28. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempatnya 29. Bantu klien pada posisi yang nyaman 4. Tahap terminasi 

Mengevaluasi perasaan klien



Menyimpulkan hasil kegiatan



Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya



Mengakhiri kegiatan



Mencuci dan membereskan alat



Mencuci tangan

5. Dokumentasi 

Mencatat tanggal dan jam perawatan luka



Mencatat Kondisi luka

B. MENGGANTI BALUTAN LEMBAR OBSERVASI Nama mahasiswa

: ………………………….

NIM

: ………………………….

Judul kompetensi

: ………………………….

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep 2016

Sub kompetensi NO

: ………………………….

ASPEKYANG DINILAI

1. 2. 3. 4. 5.

Alat dipersiapkan * Alat didekatkan pada pasien Cuci tangan dilakukan * Salam terapeutik disampaikan Tindakan dan tujuan yang akan dilakukan

6.

dijelaskan pada pasien Rasa nyeri yang mungkin timbul dijelaskan

7.

pada pasien Cara untuk menurunkan rasa nyeri saat penggantian balutan dijelaskan Privacy pasien dijaga Menggunakan sarung tangan bersih

8. 9 10.

Balutan dibuka dengan kapas alkohol

11. 12. 13.

dengan benar Balutan kotor dimasukan ke dalam bengkok Sarung tangan steril dipakai dengan benar * Daerah sekitar luka dibersihkan

14.

menggunakan kassa Nacl dengan benar Luka dibersihkan dengan tetap

15. 16.

mempertahankan tehnik steril * Luka diberi obat dengan benar Luka ditutup dengan kassa steril secara

17.

benar * Kassa difiksasi menggunakan plester /

18. 19.

balutan dengan benar Pasien diatur pada posisi yang nyaman Evaluasi terhadap respon pasien dilakukan

20. 21. 22. 23.

dengan benar Alat-alat dibereskan dengan rapi Cuci tangan dilakukan dengan benar Terminasi dilakukan dengan baik Dokumentasi dilakukan dengan benar

Keterangan : ( * ) merupakan critical point yang harus dilakukan Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep 2016

PENCAPAIA

PENILAIAN

N YA

K

TIDAK

BK

Nilai : Jumlah Kompeten X 100% = ………… % 23 Rekomendasi : 1. Kompeten

: ……………%

2. Belum Kompeten

: ……………%

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep 2016