SOP Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

No.DOKUMEN :

YM.01.01/1.2.1/444/2012

NO. REVISI : A

HALAMAN : 1/3

DITETAPKAN OLEH DIREKTUR UTAMA"

RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSA

TANGGAL TERBIT : 0 !EBRUARI 2012

ABDUL KADIR NIP 1#$20%23 1##03 1 001

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL &SPO' PENGERTIAN

: Pengkajian Pengkajian awal awal adalah adalah suatu tindakan awal mengumpulkan mengumpulkan dan mengid mengiden entifi tifikas kasii inform informasi asi data data pribad pribadi, i, status status medis, medis, status status emosional, keadaan sosial, budaya, keluarga dan status ekonomi pasien untuk dilakukan pencatatan pada rekam medis pasien.

TUJUAN

: 1. Menj Menjad adii pato patoka kan/ n/da dasa sarr bagi bagi petu petuga gas s dala dalam m mela melaku kuka kan n pengkajian kepada pasien. 2. ntu ntuk k meni menila laii seca secara ra komp kompre rehe hens nsif if kead keadaa aan n pasi pasien en saat saat masuk !" sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada pasien tersebut.

KEBIJAKAN

: "# $irektur tama %&M&! : '#.().(*/(1.(2/21+(/2( '#.().(*/(1.(2/21+(/2(12 12 entang entang Pengkajian Pasien

PROSEDUR

: 1. "eti "etiap ap pasi pasien en baru baru masu masuk k yang yang dira dirawa wati tina napk pkan an baik baik dari dari poliklinik maupun -$ akan dilakukan pengkajian awal oleh petugas !" 2. Pengkajian awal awal rawat inap terdiri atas a. Pengkajian ke keperawatan b. Pengkajian dokter   ). Peng Pengka kaji jian an kepe kepera raw watan atan dan dan peng pengka kaji jian an dokt dokter er dapa dapatt dilakukan secara bersamaan atau terpisahpisah. a. Pengka Pengkajia jian n awal awal kepera keperawa watan tan dilak dilaksan sanaka akan n oleh oleh peraw perawat at yang telah ditunjuk oleh !". b. Peng Pengka kaji jian an awal awal dokt dokter er dila dilaks ksan anak akan an oleh oleh dokte dokterr yang yang telah ditunjuk oleh !". c. Pengkajian awal pasien rawat inap yang distatusopnamekan dari -$ akan dikaji oleh perawat dan dokter jaga -$ di ruang -$. d. Pengkajian awal pasien rawat inap yang distatusopnamekan dari Poliklinik akan dikaji oleh perawat dan dokter diruang perawatan. e. "etiap "etiap pasien pasien yang dilaku dilakukan kan pengkaj pengkajian ian awal awal harus harus sesuai sesuai dengan dengan jenis jenis pelayana pelayanan n yang akan diterima diterima pasien dan  jenis penyakit penyakit yang diderita. diderita. f. -nfo -nform rmas asii peng pengka kaji jian an awal awal pasi pasien en tida tidak k hany hanya a dipe dipero role leh h dari dari pasi pasien en itu itu send sendir irii teta tetapi pi juga juga dari dari kelu keluar arga ga yang yang

mengetahui keadaan pasien, terutama pada pasienpasien dengan kesadaran menurun dan gangguan jiwa. g. Pengkajian awal keperawatan berisi : PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

 No.DOKUMEN :

NO. REVISI :

HALAMAN :

YM.01.01/1.2.1/444/2012

A

2/3

RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

1. Pengkajian identitas pribadi 2. Pengkajian riwayat alergi makanan atau obatobatan ). Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan terdahulu 0. Pengkajian keadaan umum dan status ital . Pemeriksaan fisis *. #eadaan psikologis 3. #eadaan sosial 4. Penilaian nyeri +. Penilaian resiko jatuh 1(. Penilaian status gi5i 0. $ari pengkajian awal keperawatan akan menghasilkan diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan . Perawat yang telah melakukan pengkajian awal menulis nama perawat yang mengkaji, tanggal dilakukan pengkajian serta tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian di formulir  pengkajian *. Pengkajian awal dokter berisi : a. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan terdahulu b. Pemeriksaan fisis 3. $ari hasil pengkajian awal dokter akan menghasilkan diagnosa awal dan rencana terapi atau rencana kerja sesuai clinical pathway dari diagnose penyakit pasien. a. $okter dapat melakukan pemeriksaan penunjang medis dalam memperjelas diagnosa seperti: 1. Pemeriksaan laboratorium 2. Pemeriksaan radiologi b. Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan dalam 20 jam pertama sejak pasien masuk. c. "etiap pasien dilakukan pengkajian awal mengenai status psikologis/ emosional pasien dengan pendekatan pribadi kepada pasien dan keluarga pasien. d. "etiap pasien dilakukan pengkajian mengenai status sosial, budaya, keluarga dan keadaan ekonomi pasien.

e. Pasien yang distatusopnamekan melalui -$ dan telah dilakukan pengkajian awal dapat segera dipindahkan ke ruang perawatan f. "emua informasi yang diperoleh di catat didalam rekam medis pasien g. "emua pengkajian di dokumentasikan oleh rekam medis 4. Pengkajian pasien dilakukan pada semua temuan diluar  rumah sakit , dikaji ulang dan dierifikasi pada saat pasien masuk rawat inap untuk memperbarui atau mengulang bagian bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari )( hari.pengkajian awal dikaji kembali untuk pasien yang dirawat PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

 No.DOKUMEN :

NO. REVISI :

HALAMAN :

YM.01.01/1.2.1/444/2012

A

3/3

RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

lebih dari )( hari. Pengkajian awal diulangi untuk pasien rawat  jalan dan pasien rawat inap yang mengalami perubahan diagnosa. +. aris koordinasi untuk pengkajian awal rawat inap bagi pasien yang dirawat lebih dari )( hari adalah #epala Pelayanan Perawatan. 1(. "etiap pasien yang dirawat inap mendapatkan pengkajian rencana kepulangan 6discharge planning7 pada saat pengkajian awal. Pengkajian mencakup inisial asesmen pasien harus dilengkapi oleh petugas dalam hal ini dokter dan perawat yang bertanggung jawab dimana pasien dirawat pertama kali, harus terisi dalam 20 jam setelah pasien dinyatakan dirawat. UNIT KERJA TERKAIT

:

1. "emua "M8 di lingkup !". 2. -nstalasi !ekam Medis ). Petugas kesehatan dilingkup !"