sop evaluasi terhadap rentang nilai dan hasil evaluasi

LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat

: .………………………………………… Umur : …………… th : …………………...……………………………………………...

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita : Nama Alamat Diagnosa

: ……….………………………………… Umur : …………… th : …………………………………….…………………………... :………………………………………………………………………………………

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan dari……………………………………………………..…………….., maka kami menolak untuk di rujuk ke……………………………….. ………. Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntuan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Alas,…………………….2015 Pukul :………………….WIB Yang memberi penjelasan, Perawat,

Penderita,

………………………………………

…………………….

Keluarga/Saksi

…………………….