SOP Dr. Anestesi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN NO DOKUMEN : 014.01.2015 PENILAIAN PRA-ANESTESI DAN SEDASI

Halaman 01/02

Tanggal Terbit  No. Revisi 01 Januari 2015 001 Ditetapkan, 01 Januari 2015 Direktur RSD Ngimbang

PROSEDUR  TETAP dr. TAUFIK HIDAYAT !embina T".#  N#!.  N#!. 1$%&0'02 1$($0& 1 012 Pe!er"#$

T%&%$

Ke'#&$($

Pr)*ed%r

!ela)anan !ela)anan anestesi anestesi pa*a +akekatn)a +akekatn)a +arus bisa memberikan memberikan tin*akan me*ik  )ang aman, eekti, manusia-i, ber*asarkan ilmu ke*okteran muta+ir *an tekno teknolo logi gi tepat tepat guna guna *enga *engan n men* men*a) a)agu aguna naka kan n sumb sumber er *a)a *a)a manu manusi siaa  berkompeten, proesional *an terlati+ menggunakan peralatan *an obat obat obatan an )ang )ang sesu sesuai ai *enga *engan n stan stan*a *ar, r, pe*om pe*oman an *an rekom rekomen* en*as asii pro proes esii anestesi 1. ene enent ntuk ukan an kon*i kon*isi si me*i me*iss pasi pasien en term termas asuk uk stat status us isi isik k S sebelum sebelum *ilakukan tin*akan anestesia *an se*asi 2. erena erenanak nakan an pengelola pengelolaan an anestesi anestesiaa *an se*asi se*asi sesuai sesuai *engan *engan kon*isi kon*isi  pasien *an renana pembe*a+an. &. emp emper ersi siap apkan kan pasi pasien en *ala *alam m kon*i kon*isi si opti optima mall pa*a pa*a saat saat men menal alan anii tin*akan anestesia, se*asi, ataupun pembe*a+an. 1. n*ang n*ang Repub publik #n*on *onesia No. 2& ta+un +un 1$$2 tentan ntang g "ese+atan 2. "epu "eputu tusa san n en ente teri ri "ese "ese+a +ata tan n R# R# No. No. ''$ ''$/ /en enke kes/ s/S" S"/3 /3## ##/2 /200 00( ( tentang Stan*ar !ela)anan nastesi *i Ruma+ Sakit 1. Setiap pasien )ang akan menalani anestesia *an se*asi +arus *ilakukan  penilaian praanestesi 2. !enilaian praanestesia *ilakukan ole+ *okter spesialis anestesia setela+ menerima konsultasi atau a*-al tin*akan )ang membutu+kan anestesia *an se*asi &. !asien !asien atau keluarga pasien sebelumn)a sebelumn)a *iminta untuk mempelaari mempelaari *an mengisi ormulir praanestesia *engan *ibantu ole+ pera-at, )ang berisi antara lain4 a. #*en #*enti tita tass pasi pasien en  b. Ri-a)at kebiasaan, obatobatan )ang se*ang *ikonsumsi, ri-a)at alerg alergi, i, keluar keluarga, ga, pen)aki pen)akitt pasien pasien,, operasi operasi *an ri-a)a ri-a)att aneste anestesi siaa sebelumn)a . Dokter anestesia mempelaari rekam me*is *an ormulir praanestesia )ang tela+ *iisi ole+ pasien atau keluarga serta +asil konsultasi konsultasi )ang terse*ia terkait terkait *engan resiko resiko pen)ulit pen)ulit *an renana renana tin*akan tin*akan anestesia anestesia *an se*asi se*asi )ang akan *ilakukan 5. Dokter anestesia melakukan penilaian praanestesia ber*asarkan ormulir RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 1

 PERINGATA  PERINGATAN N

4 Dokumen ini ti*ak bole+ bole+ *iperban)ak tanpa iin tertulis tertulis *ari anaemen anaemen Ruma+ Sakit mum mum Daera+ Ngimbang

NO DOKUMEN : 014.01.2015

PENILAIAN PRA-ANESTESI DAN SEDASI

Halaman 02/02

Tanggal Terbit 01 Januari 2015

 No. Revisi 001

 praanestesia, antara lain anamnesis tentang kon*isi umum *an ri-a)at  pen)akit, pemeriksaan isik, pemeriksaan penunang, serta klasiikasi S )ang *i*okumentasikan *alam ormulir penilaian praanestesia %. Dengan memper+atikan +asil penilaian praanestesia *an enis operasi atau  prose*ur )ang akan *ialani, *okter anestesia memberikan penelasan mengenai mengenai renana tin*akan anestesia *an se*asi )ang akan *iberikan *an altern alternati atin) n)a, a, risiko risiko *an aktor aktor pen)uli pen)ulitt aneste anestesia sia,, kemungk kemungkina inan n eek  eek  samp sampin ing g intr intraa maup maupun un pas pasaa aane nest stes esia ia *an *an se*a se*asi si.. !en !enel elas asan an ini ini *i*okumentasikan *alam ormulir inorme* onsent anestesia *an se*asi. '. #nstruksi puasa, pemberian preme*ikasi, maupun persiapan k+usus lain sepert sepertii persia persiapan pan *ara+ *ara+ untuk untuk trans transusi usi,, pemeri pemeriksa ksaan an atau atau konsul konsultas tasii tamba+an )ang *iperlukan, serta pera-atan #6 pasaoperasi *ielaskan kepa*a pasien atau keluarga pasien, *an *i*okumentasikan *alam ormulir   penilaian praanestesia. (. ntuk tin*akan terenana, penilaian penilaian *ilakukan *i poliklinik poliklinik anestesia, anestesia, ruang ra-at, atau ruang lain bila *ibutu+kan. $. ntuk tin*akan ito/emergensi, penilaian *apat *ilakukan *ari ruangan tempat pasien tersebut bera*a ataupun *ilakukan *i ruang penerimaan  pasien *i kamar operasi 10. pabila a*a peruba+an kon*isi pasien seak *ilakukan penilaian sampai sebelu sebelum m *ilakuk *ilakukan an tin*ak tin*akan an anestes anestesia ia 7misal 7misal44 kesa*a kesa*aran ran,, ganggua gangguan n kar*iorespi kar*iorespirasi rasi,, per*ara+an8, per*ara+an8, bila perlu akan *ikomunikasi *ikomunikasikan kan kembali kembali anta antara ra *okt *okter er anes aneste tesi sia, a, *okte *okterr opera operato tor, r, sert sertaa pasi pasien en *an *an keluar keluarga ga mengenai kela)akan pasien untuk tetap menalani tin*akan anestesia atau *ilakukan optimalisasi terlebi+ *a+ulu. 11. Semua Semua penila penilaian ian praane praaneste stesia sia *i*okum *i*okument entasi asikan kan *alam *alam rekam rekam me*is me*is  pasien. U#" Ter($#"

1. 2. &. .

#9D 9:ST R; R;T #N! #N! #6/!#6

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 2  PERINGATA  PERINGATAN N

4 Dokumen ini ti*ak bole+ bole+ *iperban)ak tanpa iin tertulis tertulis *ari anaemen anaemen Ruma+ Sakit mum mum Daera+ Ngimbang

NO DOKUMEN : 015.01.2015 FORMULIR PERSETU+UAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Halaman 01/0&

Tanggal Terbit  No. Revisi 01 Januari 2015 001 Ditetapkan, 01 Januari 2015 Direktur RSD Ngimbang

PROSEDUR  TETAP dr. TAUFIK HIDAYAT !embina T".#  N#!. 1$%&0'02 1$($0& 1 012 Pe!er"#$ T%&%$

Ke'#&$($

ntuk memberi inormasi *an e*ukasi pasien mengenai kon*isi klinis *an renana pera-atan )ang su*a+ *irenanakan. 1. emastikan ba+-a semua pasien tela+ men*apatkan persetuuan tin*akan  baik tin*akan pembe*a+an/ prose*ur invasi ataupun tin*akan anestesia *an se*asi sesuai kebiakan. 2. emastikan semua D!J! memberikan inormasi *an men*apatkan  persetuuan tin*akan baik tin*akan pembe*a+an/ prose*ur invasi  ataupun tin*akan anestesia *an se*asi sesuai kebiakan. &. enega+ kemungkinan tuntutan 7legalitas 1. Sebelum *ilakukan tin*akan *i poli/ruang ra-at/kamar operasi maka +arus *ilakukan pemberian inormasi *an e*ukasi ole+ D!J! be*a+ kepa*a pasien, keluarga )ang bertanggung a-ab seara langsung ter+a*ap pasien kemu*ian *iikuti *engan persetuuan atas tin*akan )ang akan *ilakukan. 2. D!J! be*a+ ormulir persetuuan tin*akan ke*okteran k+usus untuk   pembe*a+an *i poliklinik be*a+, ruang ra-at inap *an ruangan lain sesuai kebutu+an. &. Dokter nestesi mengisi ormulir persetuuan tin*akan ke*okteran k+usus untuk tin*akan anestesia *i poliklinik perioperati , ruang ra-at inap *an ruangan lain sesuai kebutu+an. . D!J! 7Dokter !enanggung Ja-ab !ela)anan8 memperkenalkan *iri. 5. Sesuai *engan baris pertama +arus *ielaskan siapa *okter pelaksana tin*akan. %. Sesuai *engan baris ke*ua +arus *ituliskan siapa pemberi inormasi, antara lain 4 *okter )ang mera-at pasien, *okter )ang akan melakukan tin*akan ke*okteran '. Sesuai *engan baris ketiga +arus *ituliskan siapa penerima inormasi, antara lain4 pasien )ang kompeten, atau keluarga ter*ekat pasien 7 sesuai *engan S!< !emberi #normasi *an !enerima !ersetuuan8Ta+ap  berikutn)a, pemberi inormasi +arus memberikan penelasan sesuai komponen )ang ter*apat pa*a kolom enis inormasi *an menuliskan  penelasan )ang *iberikan pa*a kolom isi inormasi serta menan*ai *engan tan*a =3> pa*a kolom tan*ai, )ang ter*iri *ari4 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN NO DOKUMEN : 015.01.2015 3

 PERINGATAN

4 Dokumen ini ti*ak bole+ *iperban)ak tanpa iin tertulis *ari anaemen Ruma+ Sakit mum Daera+ Ngimbang

FORMULIR PERSETU+UAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Halaman 02/0&

Tanggal Terbit 01 Januari 2015

 No. Revisi 001

a. Diagnosis berisi ;orking Diagnosis 7;D8 ? Dierential Diagnosis 7DD8, )aitu *iagnosis *an kemungkinan *iagnosis lain pasien  ber*asarkan #6D 10.  b. Dasar *iagnosis *ielaskan *asar penegakan *iagnosis pasien  ber*asarkan anamnesis, pemeriksaan isik *an pemeriksaan  penunang. . Tin*akan ke*okteran *ielaskan untuk tuuan *iagnostik atau terapeutik )ang ter*iri *ari 4 . Tin*akan ke*okteran baik pembe*a+an atau prose*ur invasi   ber*asarkan #6D $ :. Tin*akan anestesia *an se*asi )ang akan *ilakukan ter+a*ap  pasien *. #n*ikasi tin*akan *ielaskan alasan *ilakukan tin*akan tersebut. e. Tata ara *ielaskan seara singkat prose*ur, ta+apan )ang *ianggap  penting )ang akan *ilakukan. . Tuuan *ielaskan manaat *ari renana tin*akan atau pengobatan g. Risiko berisi tentang risiko )ang serius *an sering tera*i akibat tin*akan tersebut +. "omplikasi berisi kon*isi )ang mungkin tera*i sebagai akibat *ari *ilakukann)a tin*akan tersebut i. !rognosis berisi konsek-ensi bila *ilakukan tin*akan tersebut ter+a*ap4  . !rognosis +i*up/mati pasien, prognosis ungsi *an prognosis kesembu+an k. lternati berisi pili+an pengobatan atau penatalaksanaan ter+a*ap kon*isi pasien, *ielaskan uga kemungkinan perluasan tin*akan, kemungkinan *ilakukan konsultasi selama tin*akan , kemungkinan transusi *an komplikasi akibat pemberian transusi. (. :eri kesempatan bagi pasien maupun )ang bertanggung a-ab ter+a*ap  pasien untuk bertan)a seara langsung ter+a*ap *okter )ang memberi  penelasan. $. Setela+ D!J! be*a+ menerangkan +al+al *i atas seara benar *an elas *an memberikan kesempatan untuk bertan)a *an/atau  ber*iskusi *an  pasien mengerti, D!J! be*a+ menan*atangani pa*a kolom bukti  penelasan kepa*a pasien 10. Setela+ pasien menerima inormasi *an tela+ mema+amin)a, kemu*ian  pasien atau )ang bertanggung a-ab ter+a*ap pasien menan*atangani  pa*a kolom bukti penerimaan inormasi. !a*a kolom persetuuan tin*akan ke*okteran, pasien *i+aruskan 11. membaa tiga paragra terak+ir *i *alam inorme* onsent sebelum menan*atangani

4  PERINGATAN

4 Dokumen ini ti*ak bole+ *iperban)ak tanpa iin tertulis *ari anaemen Ruma+ Sakit mum Daera+ Ngimbang

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN NO DOKUMEN : 015.01.2015 FORMULIR PERSETU+UAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Halaman 02/0&

Tanggal Terbit 01 Januari 2015

 No. Revisi 001

12. persetuuan tin*akan ke*okteran. 1&. Jika pasien atau )ang bertanggung a-ab ter+a*ap pasien ti*ak mengerti *engan penelasan *okter tentang pili+an tin*akan penatalaksanaan, maka *okter -aib menelaskan ulang sampai mengerti. 1. Jika terapai pengertian *ari pasien maupun )ang bertanggung a-ab seara penu+ ter+a*ap pasien, maka *ilakukan pengisian *an  penan*atanganan ormulir persetuuan tin*akan ke*okteran ole+  pasien/penanggung a-ab pasien, *okter *an saksi. 15. D!J! be*a+ menantumkan tanggal *an -aktu pemberian inormasi. 1%. @ormulir )ang su*a+ *iiisi *an *itan*atangani *isimpan *alam berkas rekam me*ik pasien U#" Ter($#"

1. 2. &. . 5.

"< 9D R;T #N! #6/!#6 !AR#N &

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 5  PERINGATAN

4 Dokumen ini ti*ak bole+ *iperban)ak tanpa iin tertulis *ari anaemen Ruma+ Sakit mum Daera+ Ngimbang

NO DOKUMEN : 01,.01.2014 INFORMED ONSENT ANESTESIA

Halaman 01/02

Tanggal Terbit  No. Revisi 01 Januari 2015 001 Ditetapkan, 01 Januari 2015 Direktur RSD Ngimbang

PROSEDUR  TETAP dr. TAUFIK HIDAYAT !embina T".#  N#!. 1$%&0'02 1$($0& 1 012 Pe!er"#$

T%&%$

Ke'#&$($

Pr)*ed%r

Suatu proses men*apatkan persetuuan pasien atas tin*akan me*is )ang akan *ialani, setela+ memberikan penelasan )ang *imengerti sepenu+n)a ole+  pasien. 1. ntuk tertib laksana anestesia. 2. emberikan pasien +ak untuk mema+ami tin*akan )ang akan *ialani  beserta kemungkinan komplikasi *an tatalaksanan)a &. emberikan pasien kesa*aran ba+-a semua )ang berlaku *i atas *irin)a  bukan sematamata tanggung a-ab petugas kese+atan melainkan uga merupakan tanggung a-ab priba*i sen*iri, se+ingga memungkinkan  pasien mengambil keputusan untuk menerima atau menolak tin*akan. . enega+ kea*ian )ang ti*ak *iinginkan )ang berasal *ari keti*aka*ekuatan komunikasi antara *okter *engan pasien. 5. enega+ tuntutan +ukum ika tera*i komplikasi tin*akan me*is. 1.  Informed consent  anestesia merupakan bagian *ari  Informed consent / surat persetuuan tin*akan me*ik seara keseluru+an. 2.  Informed consent  anestesia *iambil ole+ *okter anestesi )ang akan melakukan tin*akan anestesia atau tin*akan lain )ang terkait *engan tatalaksana pasien kritis. &.  Informed consent  anestesia *iperlukan sebelum tin*akan )ang memerlukan baik tin*akan anestesia *an se*asi 7monitor care anesthesia). .  Informed consent   anestesia ti*ak *iperlukan untuk tin*akan segera )ang  bersiat pen)elamatan n)a-a 7life saving 8, misaln)a resusitasi antung  paru. 5.  Informed consent  anestesia *imulai *engan memberikan penelasan kepa*a pasien mengenai kon*isin)a *an mengenai tin*akan %. !a*a pasien )ang ti*ak sa*ar, belum *e-asa atau )ang ti*ak kooperati, informed consent   *i*apatkan *ari keluarga )ang *apat bertanggunga-ab seara legal ke atas pasien. '. !rose*ur informed consent anestesia *iak+iri *engan *itan*atanganin)a Surat !ersetuuan atau Surat !enolakan tin*akan me*is 1. Dokter nestesi menelaskan kepa*a pasien tentang pen)akit, kon*isi klinis, renana tin*akan me*is, renana teknik anestesia beserta obat )ang RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN NO DOKUMEN : 01,.01.2014 6

 PERINGATAN

4 Dokumen ini ti*ak bole+ *iperban)ak tanpa iin tertulis *ari anaemen Ruma+ Sakit mum Daera+ Ngimbang

INFORMED ONSENT ANESTESIA

Halaman 02/02

U#" Ter($#"

Tanggal Terbit 01 Januari 2015

 No. Revisi 001

akan *igunakan. 2. !enelasan +arus menakup risiko *an komplikasi )ang mungkin tera*i,  prognosis *an renana tatalaksanan)a. &. !enelasan uga menakup renana pera-atan pasabe*a+an . !enelasan *ilakukan menggunakan ba+asa )ang *ipa+ami ole+ pasien, sesuai tingkat pen*i*ikan serta ras/ etnisitasn)a. 5. :ilamana perlu *apat *igunakan alat peraga/ gambar untuk memu*a+kan  penelasan %. Selama prose*ur penelasan, pasien mempun)ai +ak untuk bertan)a. '. Setela+ penelasan *iberikan, pasien *iminta mengulang apa )ang tela+ *imengerti. Jika a*a bagian penting )ang ti*ak *imengerti ole+ pasien atau *isala+mengertikan, *okter +arus mengulangi lagi penelasann)a +ingga pasien mengerti. (. Semua penelasan lisan *okter +arus uga teratat *alam bentuk tertulis. $. pabila penelasan men)angkut +al+al k+usus *an ti*ak terakup *i *alam lembar !ersetuuan Tin*akan e*is, *apat *iatat *i *alam lembar  tersen*iri 10. Setela+ menerima penelasan *an mengerti, pasien ber+ak men)etuui atau menolak tin*akan me*is )ang akan *ilakukan. 11. Jika pasien men)etuui *ilakukan tin*akan me*is )ang *isebut, maka  pasien akan menan*atangani lembar !ersetuuan Tin*akan e*is . 12. Jika pasien ti*ak men)etuui tin*akan me*is )ang akan *ialani,maka  pasien akan menan*atangani lembar !enolakan Tin*akan e*is. 1&. !ersetuuan atau penolakan tin*akan me*is *itan*atangani ole+ pasien atau keluarga )ang bertanggunga-ab, saksi, *an *okter )ang memberikan  penelasan *i atas. 1. !ersetuuan/ penolakan tin*akan me*is +arus memuat i*entitas *an alamat  pasien serta i*entitas *an alamat keluarga )ang bertanggunga-ab. 15. !enelasan tertulis serta lembar persetuuan atau lembar penolakan tin*akan me*is *ia*ikan satu *an *imasukkan bersama *okumen lain *alam rekam me*is pasien. 1. "< 2. 9D &. R;T #N! . #6/!#6 5. !AR#N &

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 7  PERINGATAN

4 Dokumen ini ti*ak bole+ *iperban)ak tanpa iin tertulis *ari anaemen Ruma+ Sakit mum Daera+ Ngimbang

NO DOKUMEN : 01.01.2014 PERSETU+UAN TINDAKAN MEDIS KEDOKTERAN

Halaman 01/02

Tanggal Terbit  No. Revisi 001 01 Januari 2015 Ditetapkan, 01 Januari 2015 Direktur RSD Ngimbang

PROSEDUR  TETAP dr. TAUFIK HIDAYAT !embina T".#  N#!. 1$%&0'02 1$($0& 1 012 Pe!er"#$

T%&%$

Ke'#&$($

Pr)*ed%r

Suatu proses men*apatkan persetuuan pasien atas tin*akan me*is )ang akan *ialani, setela+ memberikan penelasan )ang *imengerti sepenu+n)a ole+  pasien. 1. emberikan pasien +ak untuk mema+ami tin*akan )ang akan *ialani  beserta kemungkinan komplikasi *an tatalaksanan)a. 2. emastikan pasien tela+ men)etuui *an menan*atangani surat  persetuuan tin*akan me*is &. enega+ tuntutan +ukum ika tera*i komplikasi tin*akan me*is. . enega+ kea*ian )ang ti*ak *iinginkan )ang berasal *ari keti*aka*ekuatan komunikasi antara *okter *engan pasien. 1.  Informed consent   pembe*a+an merupakan bagian *ari surat persetuuan tin*akan me*ik seara keseluru+an. 2.  Informed consent   pembe*a+an *iambil ole+ D!J! )ang akan melakukan tin*akan pembe*a+an atau tin*akan invasi )ang lain &.  Informed consent  pembe*a+an *iperlukan sebelum tin*akan )ang memerlukan baik tin*akan minor, ma)or, k+usus maupun invasi. .  Informed consent   pembe*a+an ti*ak *iperlukan untuk tin*akan segera )ang bersiat pen)elamatan n)a-a 7life saving 8. 5.  Informed consent  pembe*a+an *imulai *engan memberikan penelasan kepa*a pasien mengenai kon*isin)a *an mengenai tin*akan me*is )ang akan *ialani. %. !a*a pasien )ang ti*ak sa*ar, belum *e-asa atau )ang ti*ak kooperati, informed consent   *i*apatkan *ari keluarga )ang *apat bertanggung a-ab seara legal ke atas pasien. !rose*ur informed consent  pembe*a+an *iak+iri *engan *itan*atanganin)a surat persetuuan atau surat penolakan tin*akan me*is 1. D!J! memperkenalkan *iri kemu*ian menelaskan kepa*a pasien tentang  pen)akit, kon*isi klinis, renana tin*akan me*is, renana teknik   pembe*a+an serta alat )ang *igunakan. 2. !enelasan +arus menakup risiko *an komplikasi )ang mungkin tera*i,  prognosis, alternati tin*akan *an renana tatalaksanan)a. &. !enelasan uga menakup renana pera-atan pasabe*a+. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN NO DOKUMEN : 01.01.2014 8

 PERINGATAN

4 Dokumen ini ti*ak bole+ *iperban)ak tanpa iin tertulis *ari anaemen Ruma+ Sakit mum Daera+ Ngimbang

PERSETU+UAN TINDAKAN MEDIS KEDOKTERAN

Halaman 02/02

Tanggal Terbit 01 Januari 2015

 No. Revisi 001

. !enelasan *ilakukan menggunakan ba+asa )ang *ipa+ami ole+ pasien, sesuai tingkat pen*i*ikan serta ras/ etnisitasn)a. :ilamana perlu *apat *igunakan alat peraga/ gambar untuk memu*a+kan penelasan 5. Selama prose*ur penelasan, pasien mempun)ai +ak untuk bertan)a. %. Setela+ penelasan *iberikan, pasien *iminta mengulang apa )ang tela+ *imengerti. Jika a*a bagian penting )ang ti*ak *imengerti ole+ pasien atau *isala+mengertikan, *okter +arus mengulangi lagi penelasann)a +ingga pasien mengerti. '. pabila penelasan men)angkut +al+al k+usus *an ti*ak terakup *i *alam lembar persetuuan tin*akan me*is, *apat *iatat *i *alam lembar  tersen*iri. (. Setela+ menerima penelasan *an mengerti, pasien ber+ak men)etuui atau menolak tin*akan me*is )ang akan *ilakukan. $. Jika pasien men)etuui *ilakukan tin*akan me*is )ang *isebut, maka  pasien akan menan*atangani lembar !ersetuuan Tin*akan e*is *an *iberita+ukan kapan akan *ilakukan Tin*akan e*is tersebut. 10. Jika pasien ti*ak men)etuui tin*akan me*is )ang akan *ialani,maka  pasien akan menan*atangani lembar !enolakan Tin*akan e*is. 11. !ersetuuan atau penolakan tin*akan me*is *itan*atangani ole+ pasien atau keluarga )ang bertanggunga-ab, saksi, *an *okter )ang memberikan penelasan *i atas. 12. !ersetuuan/ penolakan tin*akan me*is +arus memuat i*entitas, alamat *an nomor telepon pasien serta i*entitas *an alamat keluarga )ang  bertanggunga-ab. 1&. !enelasan tertulis serta lembar persetuuan atau lembar penolakan tin*akan me*is *ia*ikan satu *an *imasukkan bersama *okumen lain *alam rekam me*is pasien. U#" Ter($#"

1. 2. &. . 5.

"< 9D R;T #N! #6/!#6 !AR#N &

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 9  PERINGATAN

4 Dokumen ini ti*ak bole+ *iperban)ak tanpa iin tertulis *ari anaemen Ruma+ Sakit mum Daera+ Ngimbang

NO DOKUMEN : 01/.01.2015 KONDISI YANG HARUS DILAPORKAN SETELAH PEMULIHAN

Halaman 01/02

Tanggal Terbit  No. Revisi 001 01 Januari 2015 Ditetapkan, 01 Januari 2015 Direktur RSD Ngimbang

PROSEDUR  TETAP dr. TAUFIK HIDAYAT !embina T".#  N#!. 1$%&0'02 1$($0& 1 012 Pe!er"#$

T%&%$

Ke'#&$($

Pr)*ed%r

Se*asi/nalgesia Se*ang a*ala+ pemberian obat )ang men)ebabkan  penurunan kesa*aran, namun pasien masi+ *apat merespon perinta+ verbal *engan atau tanpa rangsang sentu+, ti*ak *iperlukan intervensi untuk  menaga patensi alan naas, ventilasi spontan a*ekuat, *an ungsi kar*iovaskular biasan)a ti*ak terganggu. Se*asi/nalgesia Dalam a*ala+ pemberian obat )ang men)ebabkan  penurunan kesa*aran, se+ingga pasien ti*ak mu*a+ *ibangunkan namun merespon ter+a*ap rangsang n)eri, mungkin *iperlukan intervensi untuk  menaga patensi alan naas, ventilasi spontan mungkin ti*ak a*ekuat, *an ungsi kar*iovaskular biasan)a ti*ak terganggu. 1. !asien akan tetap memperta+ankan releB protekti tubu+ selama prose*ur  *ilaksanakan 2. !asien akan men*apatkan penga-asan )ang seksama selama prose*ur  *ilaksanakan untuk menaga keamanan pasien &. !asien *an keluarga mengerti risiko, keuntungan *an alternative *ari  pemberian se*asi se*ang . !asien akan merasa n)aman selama prose*ur *ilaksanakan 5. !asien *apat kembali ke unit, asilitas atau ruma+n)a *engan selamat %. !asien, keluarga atau orang )ang bertanggung a-ab ter+a*apn)a akan memiliki pengeta+uan )ang ukup untuk memastikan keselamatan pasien setela+ pasien *ikembalikan ke ruangan, *ipulangkan ke ruma+. 1. n*ang n*ang Republik #n*onesia No. 2& ta+un 1$$2 tentang kese+atan 2. "eputusan enteri "ese+atan R# No. ''$/enkes/S"/3##/200( tentang Stan*ar !ela)anan nastesi *i Ruma+ Sakit 1. Den)ut antung. a. De-asa 4 *en)ut antung kurang *ari %0 B/menit atau lebi+ *ari 100B/menit DN berbe*a lebi+ *ari 15C nilai a-al  b. nakanak 4 !erbe*aan lebi+ *ari 15C nilai a-al 2. Tekanan *ara+ a. De-asa 4 tekanan sistolik kurang *ari $0 mmHg atau lebi+ *ari 150mmHg DN berbe*a lebi+ *ari 15C nilai a-al  b. nakanak 4 Tekanan *ara+ sistolik berbe*a lebi+ *ari 15C nilai a-al RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN NO DOKUMEN : 01/.01.2015 10

 PERINGATAN

4 Dokumen ini ti*ak bole+ *iperban)ak tanpa iin tertulis *ari anaemen Ruma+ Sakit mum Daera+ Ngimbang

KONDISI YANG HARUS DILAPORKAN SETELAH PEMULIHAN

Halaman 02/02

U#" Ter($#"

Tanggal Terbit 01 Januari 2015

 No. Revisi 001

&. Saturasi