SOP Delirium 2013

RSCM Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Nama

Disiapkan oleh : dr. AAAA Kusumawardhani, SpKJ (K) NIP. 19551010 198111 2 001

Jabatan

Kepala Dept./Kepala Unit

PENANGANAN DELIRIUM Nomor Dokumen:

No. Revisi :

Halaman :

No. Dokumen Unit:

1

1/2

Disetujui Oleh :

Ditetapkan oleh: Direktur Utama

Direktur Medik dan Keperawatan Dr.dr.C.H.Soedjono,SpPD (K)Ger NIP 196006121985121001

Tanda Tangan

Standar Prosedur Operasional

Tanggal Terbit :

Unit Kerja : Departemen Psikiatri

Pengertian : Delirium merupakan kondisi yang ditandai dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, memertahankan dan mengalihkan perhatian serta hendaya fungsi kognitif (orientasi, memori, bahasa) yang bersifat akut dan fluktuatif. Umumnya disertai dengan gangguan siklus tidur-bangun dan peningkatan atau penurunan aktivitas psikomotor. Biasanya dipresipitasi oleh suatu kondisi medis akut. Tujuan : 1. Identifikasi penyebab dan faktor risiko delirium 2. Mengatasi penyebab dan faktor risiko delirium 3. Manajemen gejala delirium melalui intervensi non-farmakologis dan farmakologis 4. Menciptakan suasana lingkungan yang mendukung—secara psikologis, fisik dan sensorik 5. Mencegah penyulit (jatuh, dekubitus, dll) Kebijakan (berdasarkan Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Nomor: /TU.K/ / /2013 Prosedur : 1. Untuk setiap pasien yang masuk rawat inap, cek apakah ada faktor risiko predisposisi delirium. 2. Tanyakan pada pasien dan keluarga/pelaku rawat apakah ada perubahan mendadak dalam fungsi fisik (penurunan mobilitas, perubahan nafsu makan, sulit tidur, gelisah), kognitif (bingung, sulit konsentrasi, respons lambat), persepsi (halusinasi visual atau auditorik), dan perilaku sosial (tidak kooperatif). Lakukan pula hal ini pada pasien rawat inap yang mengalami perubahan faktor risiko selama perawatan. 3. Lakukan pemeriksaan fisik (status generalis, status neurologis) yang cermat dan lengkap. 4. Lakukan pemeriksaan status mental dengan fokus pada atensi, orientasi dan kesiagaan untuk menegakkan diagnosis delirium berdasarkan kriteria DSM-IV-TR. Dapat digunakan instrumen CAM (Confusion Assessment Method). 5. Lakukan pemeriksaan darah lengkap, analisis gas darah dan elektrolit, kimia darah (glukosa sewaktu, tes fungsi hati, fungsi ginjal), urinalisis, EKG, dan foto toraks untuk menyingkirkan faktor presipitasi delirium. Bila terdapat indikasi lakukan CT Scan/MRI otak. 6. Mengingat sifat delirium yang fluktuatif, sebaiknya pemeriksaan dilakukan serial/beberapa kali dengan memperhitungkan variasi diurnal dan info dari berbagai sumber (keluarga, perawat, dll). 7. Bila terdapat keraguan apakah ini suatu kondisi delirium, demensia, atau delirium pada demensia, lakukan tatalaksana untuk delirium dulu. 8. Atasi kondisi medis yang diduga mencetuskan delirium. 9. Monitoring tiap 2 jam untuk memeriksa tanda vital, balans cairan, nutrisi, dan mobilisasi. Untuk tingkat agitasi dapat digunakan instrumen RASS (Richmond Agitation Sedation Scale). 10. Lakukan strategi non-farmakologis sebagai langkah pertama penanganan (lihat lampiran). 11. Minimalisasi penggunaan fiksasi. Bila dilakukan fiksasi harap merujuk ke SOP fiksasi. 12. Hindari pemberian benzodiazepine (kecuali pada delirium yang disebabkan oleh penggunaan alkohol).

13. Terapi farmakologi hanya diberikan pada delirium tipe hiperaktif yang membahayakan diri/orang lain atau mengganggu jalannya perawatan, setelah strategi non farmakologi dicoba dan tidak berhasil. Dimulai dengan obat antipsikotik dosis rendah per oral, yaitu:  Haloperidol 0,5 mg tiap 4 – 6 jam, dapat ditingkatkan sampai maksimal 10 mg per hari. Pada lansia dosis maksimal 3 mg per hari.  Risperidon 2 x 0,5 mg, dosis maksimal dewasa 4 mg, lansia 1 mg. 14. Pada agitasi berat atau kondisi yang tidak memungkinkan pemberian per oral dapat diberikan injeksi Haloperidol 2,5 mg IM, dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimal dewasa 10 mg per hari. Dosis maksimal lansia 5 mg per hari. 15. Pemberian obat harus dilakukan dengan informed consent kepada pasien dan/atau keluarganya. Catat dengan jelas rencana pengobatan (jenis obat, dosis, dosis maksimal harian, frekuensi titrasi, frekuensi serta komponen evaluasi: tingkat agitasi, total dosis dalam 48 jam terakhir, efek samping). Unit terkait : 1. Ruang Rawat 2. Poliklinik 3. IGD Dokumen Terkait: 1. Faktor risiko delirium 2. Intervensi non-farmakologis 3. Instrumen CAM (Confusion Assessment Method) 4. Instrumen RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) Faktor risiko predisposisi delirium:  usia di atas 60 tahun,  hendaya kognitif/demensia,  depresi  hendaya penglihatan atau pendengaran  hendaya/disabilitas fungsional  penyakit kronik berat  riwayat delirium sebelumnya Faktor risiko presipitasi delirium: pembedahan mayor fraktur panggul stroke atau trauma kepala infeksi imbalans cairan dan elektrolit intake sulit/malnutrisi withdrawal alkohol retensi urin dan/atau impaksi fekal indwelling/folley kateter

hipoksia hipo/hiperglikemia hipoalbuminemia nyeri polifarmasi/ penambahan >3 obat dalam 24 jam terakhir obat (antikolinergik, antihistamin, beta bloker, antiparkinson, antibiotik florokuinolon, steroid, opioid) fiksasi fisik perubahan situasi/perpindahan lokasi over/under stimulasi

Intervensi non-farmakologis  komunikasi singkat dan jelas (satu instruksi/pertanyaan dalam satu waktu)  fasilitasi re-orientasi dengan menyediakan akses ke jendela, jam, kalender, tanda lokasi  libatkan keluarga untuk menjaga pasien dan bawakan benda yang familiar  hindari over/under stimulasi (cahaya, suara, suhu)  hindari perpindahan ruang terlalu sering, bila terjadi lakukan re-orientasi  koreksi hendaya sensorik (penglihatan, pendengaran)  pastikan kebutuhan dasar terpenuhi (makan, minum, eliminasi)

CAM (CONFUSION ASSESSMENT METHOD) Awitan Akut 1) Apakah terdapat bukti perubahan status mental akut dari kondisi dasar pasien? _____YA _____TIDAK _____TIDAK PASTI _____TIDAK DAPAT DITERAPKAN Inatensi (pertanyan dalam topik ini dapat diulangi untuk topik lain bila sesuai) 2) a. Apakah pasien mengalami kesulitan memusatkan perhatian (contoh, mudah teralih atau sulit mengikuti pembicaraan)? _____ Tidak tampak sama sekali selama wawancara _____ Tampak pada wawancara, dalam bentuk ringan _____ Tampak pada wawancara, dalam bentuk berat _____ Tidak pasti b. (Jika ada atau abnormal) Apakah perilaku ini berfluktuasi selama wawancara (cenderung hilang timbul atau meningkat dan menurun keparahannya)? _____ YA _____ TIDAK _____ TIDAK PASTI _____ TIDAK DAPAT DITERAPKAN c. (Jika ada atau abnormal) Jelaskan perilaku tersebut. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Disorganisasi Proses Pikir 3) Apakah proses pikir pasien mengalami disorganisasi atau inkoheren, seperti meracau atau bicara tidak nyambung, alir pikir tidak logis, atau beralih dari satu subyek ke subyek lain tanpa dapat diramalkan? _____YA _____TIDAK _____ TIDAK PASTI _____ TIDAK DAPAT DITERAPKAN Perubahan Tingkat Kesadaran 4) Secara Keseluruhan, bagaimana tingkat kesadaran pasien? _____Alert (normal) _____Vigilant (hyperalert, sangat sensitif terhadap stimulus lingkungan, mudah terkejut) _____Lethargic (mengantuk, mudah dibangunkan) _____Stupor (sulit dibangunkan) _____Koma (tidak dapat dibangunkan) _____Tidak pasti Disorientasi 5) Apakah pasien mengalami disorientasi saat wawancara, seperti merasa di tempat lain selain rumah sakit, tidur di bed yang salah, atau salah memperkirakan waktu? _____YA _____TIDAK _____ TIDAK PASTI _____ TIDAK DAPAT DITERAPKAN Hendaya Memori 6) Apakah pasien menunjukkan masalah memori selama wawancara, seperti ketidak mampuan mengingat peristiwa di rumah sakit atau sulit mengingat instruksi? _____YA _____TIDAK _____ TIDAK PASTI _____ TIDAK DAPAT DITERAPKAN Gangguan Persepsi 7) Apakah terdapat bukti pasien mengalami gangguan persepsi, seperti halusinasi, ilusi, atau misinterpretasi (contoh, menganggap suatu benda bergerak padahal tidak)? _____YA _____TIDAK _____ TIDAK PASTI _____ TIDAK DAPAT DITERAPKAN Agitasi Psikomotor 8) a. Selama wawancara, apakah pasien menunjukkan peningkatan aktivitas motorik, seperti gelisah, mencabut sprei, mengetuk-ngetuk jari, atau sering berganti posisi? _____YA _____TIDAK _____ TIDAK PASTI _____ TIDAK DAPAT DITERAPKAN b. Selama wawancara, apakah pasien menunjukkan penurunan aktivitas motorik, seperti gerakan melambat, pandangan kosong, bertahan pada satu posisi dalam waktu lama, atau bergerak sangat pelan? _____YA _____TIDAK _____ TIDAK PASTI _____ TIDAK DAPAT DITERAPKAN

Perubahan Siklus Tidur-Bangun 9) Apakah terdapat bukti pasien mengalami gangguan siklus tidur-bangun, seperti mengantuk berlebihan di siang hari disertai insomnia malam hari? _____YA _____TIDAK _____ TIDAK PASTI _____ TIDAK DAPAT DITERAPKAN

SKOR Untuk hasil positif pada CAM, pasien harus menunjukkan: 1) Adanya awitan akut dan perjalanan berfluktuasi DAN 2) Inatensi DISERTAI 3) Disorganisasi proses pikir ATAU 4) Perubahan tingkat kesadaran

RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) Deskripsi Istilah Skor Observasi pasien sangat kasar, melawan, membahayakan orang lain combative +4 agresif, menarik selang infus/NGT/kateter agitasi berat +3 banyak gerak tanpa tujuan agitasi +2 cemas tapi gerakan tidak agresif gelisah +1 Alert dan tenang alert 0 Bila tidak alert, panggil nama pasien, perintahkan untuk membuka mata dan melihat pemeriksa buka mata terhadap suara, mempertahankan kontak mata mengantuk -1 buka mata tapi tidak dapat mempertahankan kontak mata sedasi ringan -2 memberi respons gerakan tapi tidak ada kontak mata sedasi sedang -3 Bila tidak berespons terhadap stimulasi verbal, lakukan stimulasi fisik dengan menggoyangkan bahu atau menekan sternum pasien bergerak setelah diberi stimulasi fisik sedasi berat -4 tidak berespons terhadap stimulasi apapun unarousable -5

Interpretasi: Skor -5 sampai -4

pasien tidak sadar

Skor -3 sampai -1 Skor 0 Skor +1 sampai +2 Skor +3 sampai +4

Delirium hipoaktif alert Delirium hiperaktif ringan Delirium hiperaktif berat

periksa ulang pada monitoring berikutnya Tidak diberikan psikofarmaka Tidak diberikan psikofarmaka Psikofarmaka oral Psikofarmaka parenteral

RSCM Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Name

Prepared by : dr. AAAA Kusumawardhani, SpKJ (K) NIP. 19551010 198111 2 001

Position

Head of Dept./Head of Unit

MANAGEMENT OF DELIRIUM Document Number:

No. Revision :

Page :

No. Document Unit:

1

1/2

Approved by :

Established by: Director

Director of Medical and Nursing Dr.dr.C.H.Soedjono,SpPD (K)Ger NIP 196006121985121001

Signature

Standard Operating Procedure Definition :

Date of establishment:

Working Unit : Department of Psychiatry

Delirium is a condition characterized by a decrease on the ability to focus, sustain and divert attention as well as some impairment of cognitive function (orientation, memory, language). Generally accompanied by a disturbance in sleep-wake cycle and an increase or decrease in psychomotor activity. This disorder develop in a short time (within hours or days) and has a fluctuating course. Usually precipitated by an acute medical condition.

Goal :

1. To identify the cause and risk factors of delirium

2. To treat the cause and risk factors of delirium

3. To manage delirium symptoms by non-pharmacologic and pharmacologic intervention

4. To create a supporting environment—psychological, physical and sensoric

5. Tp prevent complication (falls, stress ulcer, etc)

Decree (based on Decree of the Director of RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo)

No:

/TU.K/

/

/2013

Procedure:

1. For every hospitalized patient, check for predisposing risk factors for delirium.

2. Ask the patient and family/caregiver whether there is any sudden change in physical function (decreased mobility, change in appetite, sleep disturbance, restless), cognitive function (confusion, lack of concentration, slow response), perception (visual and auditory hallucination), and social behavior (uncooperativeness). Also conduct this for patient who shows changes in risk factors during hospitalization.

3. Perform a complete and thorough physical examination (general, neurological).

4. Perform a mental state examination focusing on attention, orientation and alertness to establish a diagnosis of delirium based on DSM-IV-TR criteria. CAM (Confusion Assessment Method) instrument may be used.

5. Perform a complete blood count, electrolyte and blood gas analysis, glucose, liver function test, renal function test, urinalysis, ECG, and chest x-ray to rule out precipitating risk factors for delirium. If there is any clear indication, perform a brain CT-scan/MRI.

6. Considering the fluctuating course of delirium, examination should be performed serially, taken into account diurnal variation and information from various sources (family, nurse, etc).

7. If there is difficulty deciding whether this is a delirium, dementia, or delirium on dementia, treat for delirium first.

8. Identify and manage underlying cause(s).

9. Monitor every 2 hours to check vital signs, nutrition, fluid balance and mobilization. To determine the level of agitation, RASS instrument (Richmond Agitation Sedation Scale) can be used.

10. Conduct a non-pharmacological strategies as first line treatment (see insert below).

11. Minimize the use of fixation. If fixation is conducted, please refer to fixation SOP.

12. Avoid the use of benzodiazepine (except for delirium due to alcohol withdrawal).

RSCM

MANAGEMENT OF DELIRIUM

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Nomor Dokumen:

No. Revisi :

Halaman :

No. Dokumen Unit:

0

2/2

13. Pharmacological treatment only reserved for hyperactive delirium that pose a danger to himself/other or interfere with treatment procedure, after non-pharmacological strategies have been proven unsuccessful. Start with low dose of antipsychotic orally:  Haloperidol 0,5 mg every 4 – 6 hours, may be increased up to a maximum dose of 10 mg daily. For elderly the maximum dose is 3 mg daily.  Risperidone 2 x 0,5 mg, maximum daily dose for adult 4 mg, elderly 1 mg. 14. For severe agitation or conditions where oral prescription is not possible, patient is given injection of Haloperidol 2,5 mg IM, which may be repeated after 30 minutes. Maximum daily dose for adult is 10 mg, for elderly 5 mg. 15. Pharmacological treatment must be given with informed consent to patient and/or family. Record clearly the treatment plan (type of drug, dose, maximum daily dose, frequency of titration, frequency and component of evaluation: level of agitation, total dose within the last 48 hours, side effects). Related Unit : 1. Inpatient Unit 2. Outpatient Unit 3. ER Related Document : 1. Delirium risk factors 2. Non-pharmacological strategies 3. CAM (Confusion Assessment Method) Instrument 4. RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) Instrument 1. Delirium risk factors Predisposing risk factors:  Age 60 tahun and above,  Cognitive impairment/dementia,  depression  Hearing and visual impairment  Functional impairment and disability  Severe chronic disease  Previous history of delirium Precipitating risk factors: Major surgery Hip fractures stroke and head trauma infection fluid and electrolyte imbalance Low intake and malnutrition Alcohol withdrawal Urinary retention and/or fecal impaction Indwelling/folley catheter 2.     

Hypoxia Hypo/hyperglycemia Hypoalbuminemia Pain Polypharmacy/ addition of >3 drugs within the last 24 hour Drugs (anticholinergic, antihistamine, beta blocker, antiparkinsonian, antibiotic floroquinolon, steroid, opioid) Physical restraint Change of situation/location Over/under stimulation

Non-pharmacological strategies Brief and clear communication (one instruction/question at a time) Facilitate re-orientation by providing access to windows, clock, calendar, location sign Involve family to watch patient and bring familiar things Avoid over/under stimulation (light, noise, temperature) Avoid moving patient unless necessary. If needed, do re-orientation



Make sure to fulfill basic needs of patient (eat, drink, elimination)