Solicitud de Primer Ingreso

 

Concurso de Ingreso a Estudios de Educación Superior  –  Licenciatura SOLICITUD DE REGISTRO FACUL ACULT TAD DE CIE CIENCIAS NCIAS QUIMICAS QUIMI CAS

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Carrera a Estudiar :  INGENIERO INDUSTRIAL ADMINISTRADOR  INGENIERO QUIMICO  LICENCIADO EN QUIMICA INDUSTRIAL  QUIMICO FARMACEUTICO BIOLOGO

I. DATOS DATOS GENERALES GENERALES CURP

Cursó o finalizó estudios de NO Preparatoria en la UANL

SI

Si fue afirmativa su respuesta, anote número de Matrícula UANL

Sexo :

Nombre del aspirante  Apellido Paterno ________________________________________________________ 

Femenino

Masculino

 Apellido Materno ________________________________________________________  Nombre(s) _______  ______________ _____________ _____________ _____________ ___________ ___________ ___________ __________  _____ 

O+ Tipo de Sangre ________

Solt ero (a) Estado Civil _______________________________ 

Cuentas con algún tipo de Seguro Médico Cuál es

SI NO

 ___________________________________

Padece alguna Discapacidad

SI

NO

Alergias

SI NO

Fecha de nacimiento : Día

Mes

Año

Nacionalidad

Cuál__________________   _ 

Cuál ___________________________  Teléfono _______________________  Lada + número

Dirección ______ __________________ ________________________ ________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________  ______________  Calle y número Municipio Colonia (Localidad)  ________________  _______ ________________________ _____________________________ ____________________________ __________________________ __________________________ ____________________________ __________________________ _________________  _____  Estado

País

Código Postal

Lugar de nacimiento _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________  ______________  Ciudad, Estado, País Correo Electrónico

II .

______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ __________________________________  __________ 

ESCUELA DE PROCEDENCIA

Marque el tipo de escuela de procedencia

Preparatoria Oficial o Incorporada a la UANL Preparatoria ajena a la UANL Cambio de Facultad dentro de la UANL, Anote el nombre _________________________________________ _____________________________________________________________ ____________________

Nombre de la escuela ____________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________  ____________  Domicilio _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________ ______________________  _  Colonia Municipio  _____________________________________________________________________  __________________________________________ ___________________________________________________ __________________________  __  Estado Revisión: 01

País Página 1 de 2

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III.  –  DA DATOS TOS GENERA GENERALES LES DEL PADRE O TUTOR Nombre del Tutor  ______  _____________ ______________ _____________ ____________ ___________ ___________ ____________ ___________ ___________ ____________ ____________ ____________ ____________ _________  ___   Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Dirección  ______  _____________ ______________ _____________ ____________ ___________ ___________ ____________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________  _____  Calle y número

Colonia (Localidad)

 _______________________  ______________ __________________ _________________ _________________ _________________ _________________ __________________ ___________  __  Municipio

Estado

País

Código Postal

Teléfono _________________________ Lada + número Correo Electrónico

______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________  _____________ 

Masculino Sexo __________________

Solt ol t ero (a) Estado Civil _______________________

Nacionalidad _______________________ 

Empresa donde trabaja________________________________________________ trabaja_____________________________________________________________________ ______________________________________  _________________  Teléfono del trabajo

_________________________ Lada + número

IV .  –  DOMICILIO FORANEO DEL ASPIRANTE ( en caso de radicar en otro lugar) Dirección ______ __________________ ________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________  ____________ 

Colonia (Localidad)

Calle y número

 ________________  ______ _______________________ ___________________________ ____________________________ ____________________________ __________________________ __________________________ ____________________________ ___________________  _____ 

Municipio Teléfono del trabajo

Estado

País

Código Postal

_________________________ Lada + número

V .- DA DATOS TOS DE UN F FAMILIAR AMILIAR EN CASO DE EMERGENCIA. Nombre  ______  _____________ ______________ _____________ ____________ ___________ ___________ ___________ ___________ ____________ ___________ ___________ ____________ ____________ __________  ____   Apellido paterno Apellido Materno Nombre (s) Dirección  _______  ______________ _____________ _____________ _____________ ___________ ___________ ___________ ___________ ____________ ___________ ___________ ___________ ___________ __________  ____  Calle y número Colonia (Localidad)

 _____________  ______ ______________ ____________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ________  __  Municipio Teléfono _________________________ Lada + número

Estado

País

Correo Electrónico

Código Postal

___________________________________________________  ___________________________________________________ 

Manifiesto haber leído y estar de acuerdo con las bases de este concurso, Además, que la información que proporciono en esta solicitud es verídica, Por lo que no tengo inconveniente en ser requerido para cualquier aclaración. Fecha : _________________________  Print Form

 ____________________________________  Firma del aspirante

* No habrá cambio de carrera después de haber tramitado su registro. Revisión: 01

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