Solicitud de Laboratorio ISEM

 

 

Solicitud de Laboratorio 1/  UNIDAD MÉDICA:

2/ FECHA DE SOLICITUD:

3/  No. EXPEDIENTE:

4/  SERVICIO:

5/  No. CAMA: CAMA:

6/  TIPO DE SERVICIO:

 

CONSULTA CON SULTA EXTERNA

7/  No. PÓLIZA DE SEGURO POPULAR:

  URGENCIAS

  HOSPITALIZACIÓN

  OTROS

8/  NOMBRE DE LA Ó EL PACIENTE (APELLI (APELLIDO DO P ATERNO, APELLIDO MA MATERNO TERNO Y NOMBRE (S).

9/  EDAD:

10/  GÉNERO:

MASCULINO   FEMENINO   11/  DIAGNÓSTICO REAL O PRESUNTIVO:

12/  ESTUDIO (S) SOLICITADO (S):

13/  ELABORÓ

14 /  Vo. Bo.

_________________________________

_________________________________

(NOMBRE, CÉDULA PROF ESIONAL Y

(NOMBRE, CÉDULA PRO FESIONAL Y

FIRMA DEL PERSONAL MÉDICO SOLICITANTE)

FIRMA DEL GESTOR DE SEGURO POPULAR) 

15 /  No. DE INTERVENCIONES INTERVENCIONES DE CAUSES C AUSES

208C0101100000L-152-19

Solicitud de Laboratorio 1/  UNIDAD MÉDICA:

2/ FECHA DE SOLICITUD:

3/  No. EXPEDIENTE:

4/  SERVICIO:

5/  No. CAMA: CAMA:

6/  TIPO DE SERVICIO:

CONSULTA CON SULTA EXTERNA

7/  No. PÓLIZA DE SEGURO POPULAR:

  URGENCIAS

  HOSPITALIZACIÓN

    OTROS 9/  EDAD: 8/  NOMBRE DE LA Ó EL PACIENTE (APELLI (APELLIDO DO P ATERNO, APELLIDO MA MATERNO TERNO Y NOMBRE (S).

10/  GÉNERO:

MASCULINO   FEMENINO   11/  DIAGNÓSTICO REAL O PRESUNTIVO:

12/  ESTUDIO (S) SOLICITADO (S):

13/  ELABORÓ

14 /  Vo. Bo.

_________________________________

_________________________________

(NOMBRE, CÉDULA PROF ESIONAL Y FIRMA DEL PERSONAL MÉDICO SOLICITANTE)

(NOMBRE, CÉDULA PRO FESIONAL Y FIRMA DEL GESTOR DE SEGURO POPULAR) 

15 /  No. DE INTERVENCIONES INTERVENCIONES DE CAUSES C AUSES

208C0101100000L-152-19

 

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INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO:

SOLICITUD DE LABORATORIO El formato  

será llenado por el médico tratante en determinado servicio en el que se requiere estudios de laboratorio para determinado paciente a fin de estar en p os ición ción de de termi terminar nar el pa de cimi cimiento. ento.

No.

CONCEPTO

DESCRIPC DESCRIPCIÓN IÓN

1 

UNIDAD MÉDICA: 

Registrar el nombre completo de la unidad médica en la que es atendido el paciente.

2

FECHA DE S OLICITUD OLICITUD::

Escribir con números arábigos la fecha en que se solicita el estudio, uti utillizand o el siguiente siguiente o rden d d/mm /aaa .

3 

 No. EXP EXP EDIENTE: EDIENTE: 

Anotar el número del expediente expediente que corresp corresp onde al paciente. paciente.

4

SERVICIO:

Especificar el nombre del servicio en el que está hospitalizado el  p  pac ac ient e

5

No. CA CAMA MA::

Anotar el núme ro de cam a que ocu pa el pa ciente.

6

TIPO TIPO DE SERVI SERVICI CIO: O:

cu al prove nga

7

 No. P ÓLIZA ÓLIZA DE SEGURO POPULAR:

8

NOMBRE DE LA O EL P ACIENTE: ACIENTE:

el pa ciente ,

(Con s ulta

exte rna,

Urgenc ias

u

Hospitalización). Anotar el número de póliza que tiene asignado el paciente en base al documento Anotar el nombre completo de la o el paciente en el siguiente orden: (Ape llido Pa terno , Apelli Apellido Materno y Nomb re (s).

9

EDAD:

Registrar con número arábigo la edad cumplida del paciente. Para menores de un mes anotar en días cons ignado a continuación continuación la letra letra  p  paa ra niño s d e un me s p e ro me no res d e un añ o an ot ar en me s es

10

GÉNERO :

Ma rc

DIAGNÓS DIAGNÓSTI TICO CO REAL O

Describir el (los) diagnóstico (s) real o presuntivo que presenta el

PRESUNTIVO:

 p  pac ac ient e a nt ntes es d e l es tud tu d io.

12

ESTUDI ES TUDIO O (S) S OLI OLICITA CITADO DO (S):

Describir el tipo de estudio (s) a realizarse, según el diagnóstico que  p  pre ress en te e l pa cie cient nt e.

13

ELABORÓ:

14

Vo. Bo.:

15

 No. INTERV INTERVENCIONES ENCIONES DE CAUSES :

11

Anotar el nombre completo, cédula profesional (Excepto Médicos Pasantes de Servicio Social) y firma del personal médico que solicita el estud io. Anotar el nombre completo, cédula profesional y firma del Gestor de Seguro Popular (Omitir este campo en las unidades que no cuenten con Ges tores de Seguro P opular) opular).. Anotar la clave d e la intervención intervención de CA CAUSES USES d el catálogo.