SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL CIP

SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ

Colegio de Ingenieros del Perú

SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2023-01729

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN Tipo de Colegiación

Consejo Departamental

ORDINARIO

LIMA

Número de Registro CIP (*)

DATOS GENERALES DE LA PERSONA Primer Apellido

Segundo Apellido

ROJAS

CUYA

DNI

RUC

Apellido de Casada

Nombres DAVID JOSUE

Carné de Extranjeria

70833524

Nacionalidad

Estado Civil

Género

PERUANA

SOLTERO

MASCULINO

Fecha de Nacimiento

País de Nacimiento

Departamento de Nacimiento

Provincia de Nacimiento

Distrito de Nacimiento

27/04/1993

PERU

HUANUCO

DOS DE MAYO

SHUNQUI

Número de Teléfono Fijo

Número de Teléfono Celular

Correo Electrónico

991531721

902163440

[email protected]

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ Tipo de la Vía

Nombre de la Vía

CALLE

CALLE LOS OLIVOS

Tipo de la Zona ASOCIACION DE VIVIENDA

Nombre de la Zona ASOCIACIÓN MANUEL BUSTAMANTE REYES

Referencia

Nº Puerta

Dpto.

Interior

Manzana F

Departamento LIMA

Nº Lote 10

Nº KM

Provincia BARRANCA

Nº Block

Distrito BARRANCA

Nº Etapa 2 Nº Sector

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Nombre OTROS - UNIVERSIDAD NACIONAL DE BARRANCA

País PERU Fecha de Egreso

Fecha del Título

09/04/2021

30/11/2022

Fecha 30/11/2022

Nº de Resolución SUNEDU o ANR

Resolución Rectoral Nº Resolución Nº Libro R.C.O.N922-2022-UNAB I

Nº Hoja 264

Nombre de la Institución de Revalidación

Forma de Obtención del Título CURSO DE ACTUALIZACION PROFESIONAL

Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título

Capítulo

Especialidad

CIVIL

CIVIL

PROGRAMA DE TITULACIÓN ESPECIAL

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ Nombre o Razón Social

Dirección

Departamento

RUC

Número de Teléfono

Provincia

Distrito

DECLARACIÓN JURADA: El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma del solicitante

Huella digital del solicitante

(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Usuario Impresión:

DROJASCUY

Fecha Impresión:

01/02/2023 18:29

Firma y Sello de Recepción C.D. Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección: Presentación de la Solicitud en el Consejo Departamental, con firma y huella original.