SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ
Colegio de Ingenieros del Perú
SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2023-01729
DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN Tipo de Colegiación
Consejo Departamental
ORDINARIO
LIMA
Número de Registro CIP (*)
DATOS GENERALES DE LA PERSONA Primer Apellido
Segundo Apellido
ROJAS
CUYA
DNI
RUC
Apellido de Casada
Nombres DAVID JOSUE
Carné de Extranjeria
70833524
Nacionalidad
Estado Civil
Género
PERUANA
SOLTERO
MASCULINO
Fecha de Nacimiento
País de Nacimiento
Departamento de Nacimiento
Provincia de Nacimiento
Distrito de Nacimiento
27/04/1993
PERU
HUANUCO
DOS DE MAYO
SHUNQUI
Número de Teléfono Fijo
Número de Teléfono Celular
Correo Electrónico
991531721
902163440
[email protected]
DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ Tipo de la Vía
Nombre de la Vía
CALLE
CALLE LOS OLIVOS
Tipo de la Zona ASOCIACION DE VIVIENDA
Nombre de la Zona ASOCIACIÓN MANUEL BUSTAMANTE REYES
Referencia
Nº Puerta
Dpto.
Interior
Manzana F
Departamento LIMA
Nº Lote 10
Nº KM
Provincia BARRANCA
Nº Block
Distrito BARRANCA
Nº Etapa 2 Nº Sector
DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Nombre OTROS - UNIVERSIDAD NACIONAL DE BARRANCA
País PERU Fecha de Egreso
Fecha del Título
09/04/2021
30/11/2022
Fecha 30/11/2022
Nº de Resolución SUNEDU o ANR
Resolución Rectoral Nº Resolución Nº Libro R.C.O.N922-2022-UNAB I
Nº Hoja 264
Nombre de la Institución de Revalidación
Forma de Obtención del Título CURSO DE ACTUALIZACION PROFESIONAL
Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
Capítulo
Especialidad
CIVIL
CIVIL
PROGRAMA DE TITULACIÓN ESPECIAL
DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ Nombre o Razón Social
Dirección
Departamento
RUC
Número de Teléfono
Provincia
Distrito
DECLARACIÓN JURADA: El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.
Fecha de Recepción
Firma del solicitante
Huella digital del solicitante
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Usuario Impresión:
DROJASCUY
Fecha Impresión:
01/02/2023 18:29
Firma y Sello de Recepción C.D. Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección: Presentación de la Solicitud en el Consejo Departamental, con firma y huella original.
