Solicitud de Citologia

PROGRAMA DE PESQUISA Y CONTROL DE CÁNCER CERVICOUTERINO SOLICITUD DE EXÁMEN CITOLOGICO. SERVICIO DE SALUD (PROCEDENCIA) CONSULTORIO: HISTORIA: # NOMBRE Y APELLIDO: FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCION: MUESTRA:

VAGINAL

CERVICAL

FECHA DE TOMA DE MUESTRA:

ACTIVIDAD DONDE SE TOMA EL PAPANICOLAOU EXCLUSIVA TOMA DE PAP: CONTROL GINECOLOGICO: CONTROL PRENATAL: ANTECEDENTE DE PAP ANTERIOR NUNCA: UN AÑO: DESCRIPCION DEL CERVIX:

MAS DE UN AÑO:

IGNORADO:

FLUJO: ANTECEDENTE OBSTETRICO: SOSPECHA DE NEOPLASIA: F.U.R.: TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA: CIRUGIA: RADIOTERAPIA: EFECTUADO: FECHA DEL TRATAMIENTO: ANTICONCEPTIVOS GRAGEAS COMPRIMIDOS AMPOLLAS DIU DID SALPING HISTERECTO DESDE EL: CODIGO DE LABORATORIO: NUMERO DE SOLICITUD: DIAGNOSTICO PRINCIPAL: OTROS DIAGNOSTICOS: CONDUCTA A SEGUIR: FECHA DE INFORME: PATOLOGO:

USO EXCLUSIVO DE LABORATORIO E: M:

NO USA