Solicitud de Acceso A La Informacion Publica

 

 

FORMULARIO N° 1  N° de registro

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Te (Texto xto Único Ordenado de la ley le y N°: 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la n!or"aci#n $%&lica, apro&ado por 'ecreto )pre"o N°: 0*+200+$-./

I. FUNCIONARI FUNCIONARIO O RESPONSAB RESPONSABLE LE DE ENTRE ENTREGAR GAR LA INFORMACIÓ INFORMACIÓN N

1.LN'A A1- $NTA'O II. DAT DATOS DEL DEL SOLICI SOLICIT TANTE ANTE APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SO SOCIAL

DOCUMENTO DE DE ID IDENTIDAD D.N.I / L.M / C.E OTRO

3)ry 4a"ilton 4)apaya -r)5

*6*

DOMICILIO AV. / CALLE – JR. / PSJ

N° /. DPTO / INT

DISTRITO

URBANIZACIÓN

9r 'est)a

2

$)no

$)no

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

CORREO EL ELECTRÓNICO

TELEFONO

$)no

$)no

3)ry;a"iltoniados con el con?)nto de doc)"entos en 2 !ec;as )na cada !ec;a= l pri"er gr)po de doc)"entos aco"pa@ado del pri"er -' !)e recepcionado por la instit)ci#n el * de !e&rero del 20* (ad?)nto ( ad?)nto copia/, el seg)ndo gr)po de doc)"entos aco"pa@ado aco"pa@ado del seg)ndo -' !)e recepcionado el 0 de enero del 20 (ad?)nto copia/= l c#digo del expediente es el 02+0*=

  IV. DEPENDENCIA DEPENDEN CIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN INFORMACI ÓN

'ireccion de As)ntos A"&ientales A"&ientales del .NA1   V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (MARCAR CON UNA !"# V$% N&' COPIA SIMPLE

DIS)ETTE

APELLIDOS Y NOMBRES

CD

!

CORREO ELECTRONICO

OTRO

FEC*A Y *ORA DE RECEPCIÓN

4A$A3 4A$A 3A -1B 313 4A.LTON FIRMA OBERSERVACIONES+

CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC== CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC== CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC==  Nota: La !ir"a de la solicit)d i"plica el co co"pro"iso "pro"iso de parte del del solicitante de c) c)&rir &rir los gastos de reprod)cci#n (Dotocopias, 'isEette, -', scaneados, etc=/=

 

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