SOAP note for Pharmacy Students

การบันทึกการใหบริบาลทางเภสัชกรรมรูปแบบ SOAP note เภสัชกรกิติยศ ยศสมบัติ, เภสัชกรหญิงสิรินุช พละภิญโญ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย การบันทึก SOAP เปนรูปแบบการบันทึกที่ไดรับความนิยมและเปนที่รูจักโดยทั่วไปของบุคลากรสาธารณสุข โดย วัตถุประสงคของการบันทึก SOAP คือเพื่อใหเกิดการสื่อสารระหวางบุคลากรการแพทยผูใหการดูแลผูปวย ทั้งในวิชาชีพเดียวกันและ ระหวางวิชาชีพอยางเปนระบบ ทําใหการดูแลผูปวยเปนไปอยางตอเนื่อง การบันทึก SOAP ยังเปนการแสดงถึงความรูความเขาใจ ของผูเขียน ทําใหผูอื่นไดทราบวาผูเขียน SOAP นั้นพบอะไร คิดเห็นอยางไรและปฏิบัติอยางไรกับปญหาที่เกิดกับผูปวย การเขียน SOAP จึงทําใหเกิดการแลกเปลี่ยนองคความรูและทัศนคติในการดานการดูแลผูปวย อาทิเชนในการนําเสนอกรณีศึกษาของนิสิตตอ หนาอาจารยเภสัชกร นอกจากนี้ SOAP ยังเปนเครื่องมือสําคัญที่แสดงถึงการปฏิบัติงานของเภสัชกรซึ่งในบางประเทศไดมีการใช แบบบันทึก SOAP นี้เปนหลักฐานในการเบิกจายเงินตอบแทนแกเภสัชกรที่ใหการดูแลผูปวยอยางเชนในสหรัฐอเมริกา เปนตน1 รูปแบบการบันทึก SOAP S, O, A และ P เปนคํายอของ subjective data, objective data, assessment และ plan ซึ่งแสดงใหเห็นกระบวนการคิดวิเคราะหแกปญหา คือเริ่มจากการรวบรวมขอมูลอยางครบถวน แบงตามระดับความเชื่อไดของขอมูล จากนั้นจึงประมวลผลจากขอมูลที่ได เพื่อระบุเปนปญหาซึ่งเปนความตองการที่แทจริงของผูปวย ประเมินปญหาที่พบวามีผลกระทบตอ ผูปวยมากนอยเพียงใด เหตุและปจจัยของปญหา รวมถึงแนวทางการแกไขที่เหมาะสมกับผูปวยแตละราย จากนั้นจึงกําหนดเปนแนว ทางแกไข ควบคูไปกับการติดตามผลการแกปญหาและเฝาระวังการเกิดปญหาอื่นเนื่องจากวิธีการแกปญหาเดิม นอกจากนี้ยังตองมีการ วางแผนสําหรับกรณีที่การแกปญหาที่วางไวเดิมไมสัมฤทธิ์ผล หรือการดําเนินการตอไปเพื่อใหเกิดความตอเนื่องในการดูแลผูปวย โดย รายละเอียดของ SOAP มีดังนี้2 Subjective data หมายถึงขอมูลที่ไดจากคําบอกเลาของตัวผูปวย ผูใกลชิด หรือผูดูแลซึ่งไมสามารถพิสูจนหรือ ตรวจสอบความถูกตองได มีความเชื่อไดของขอมูลตํ่า สวนใหญเปนขอมูลที่ไมสามารถทําใหเกิดซํ้า (non-reproducible data) ขอมูลที่มักปรากฏในสวนนี้ ไดแก CC (chief complaint) HPI (history of present illness) PMH (past medical history) MH (medication history) All (allergy) S&FH (social and family history) และ ROS (review of system) Objective data หมายถึงขอมูลที่ไดจากแฟมประวัติ ยาที่ผูปวยไดรับตามใบสั่งแพทย ผลการตรวจรายกาย ผล ตรวจทางหองปฏิบัติการ และผลตรวจวัดหรือประวัติอื่นที่มีความนาเชื่อถือสูง ขอมูลที่ปรากฏในสวนนี้จะมีความเชื่อไดสูงกวาในสวน ของ subjective data ขอมูลที่ปรากฏในสวนนี้ที่พบไดบอยในเภสัชกรรมชุมชน คือ VS (vital sign) และ PE (physical examination) ในขณะที่เภสัชกรที่ปฏิบัติหนาที่ในโรงพยาบาลอาจเขาถึง objective data อื่นๆ เชนคา ตรวจทางหองปฏิบัติการ (laboratory results) และผลจากการตรวจวินิจฉัยหรือการตรวจยืนยันตางๆ (diagnostic and confirmatory tests) ขอมูลจากสวน S และ O ควรมีความสอดคลองเปนไปในทางเดียวกัน ในกรณีที่เกิดความคลาดเคลื่อนไมตรงกันของ ขอมูล ขอมูลในสวน O จะเปนขอมูลที่ควรเลือกใชในการวิเคราะหแกไขปญหามากกวาขอมูลในสวน S1

การพิจารณาแบงวาขอมูลที่ไดเปน S หรือ O นั้น บางกรณีระบุไดยากและไมมีหลักการตายตัวที่เปนที่ยอมรับโดยสากล เชน PMH, MH, All ซึ่งหากไดจากการสัมภาษณผูปวย อาจพิจารณาใหเปน S แตถาไดจากเวชระเบียนของผูปวยอาจพิจารณา ใหเปน O อยางไรก็ตามประวัติที่ไดจากการสัมภาษณผูปวยหากสามารถตรวจสอบพบวามีความนาเชื่อถือสูงก็อาจจัดเปน O ได เชนเมื่อพบผูปวยใหขอมูลวามีประวัติแพยา โดยสามารถระบุไดโดยละเอียดถึงชื่อยา ขนาดยา เหตุผลที่ไดรับยา อาการผิดปกติหลัง การใชยา อีกทั้งมีการประเมินโดยบุคลากรวิชาชีพแลว ขาดแตเพียงบัตรแพยาและบันทึกในเวชระเบียน ในกรณีเชนนี้ตําราบางเลมก็ จัดใหเปน O ไดเชนกัน Assessment หมายถึงการประเมินปญหาของผูปวย อาจเปนปญหาทางการแพทย (medical problems) หรือ ปญหาที่เกิดจากการใชยา (Drug therapy problems; DTPs) หรืออาจพบปญหาทั้งสองชนิดควบคูอยูดวยกัน ปญหาที่เกิดจากการใชยา (DTPs) เปนหนาที่ความรับผิดชอบโดยตรงของเภสัชกร ประกอบดวยหลายประการและมีผู แจกแจงใหความหมายพรอมทั้งคําเรียกที่แตกตางกันไป ระบบหนึ่งซึ่งเปนที่นิยมใชคือ Cipolle, Strand & Morley (1998) ซึ่งระบุวา DTPs ที่พบไดบอยประกอบดวยหัวขอใหญเจ็ดประการ คือ 1. ผูปวยไดรับยาโดยไมจําเปน (unnecessary drug therapy) เชน - ผูปวยไดรับยาที่ไมมีขอบงใชที่เหมาะสมกับสภาวะของผูปวยในขณะนั้น - ผูปวยไดรับยาหลายชนิดรวมกันเพื่อรักษาภาวะที่สามารถใชยาชนิดเดียวได - ผูปวยควรไดรับการรักษาดวยวิธีอื่นที่ไมใชการใชยา - ผูปวยไดรับยาเพื่อรักษาอาการไมพึงประสงคจากยาชนิดอื่น ซึ่งเปนอาการไมพึงประสงคที่สามารถหลีกเลี่ยงได - ผูปวยใชยาในทางที่ผิด สารเสพติด แอลกอฮอล หรือบุหรี่ หรือผูปวยใชยาเพื่อทํารายตัวเอง 2. ผูปวยตองการการรักษาดวยยาเพิ่มเติม (Need for additional drug therapy) เชน - ผูปวยมีปญหาทางอายุรกรรมเกิดขึ้นซึ่งตองการการรักษาดวยยาชนิดใหม - ผูปวยตองการยาปองกันเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดปญหาทางอายุรกรรมขึ้นใหม - ผูปวยตองการการรักษาดวยยาหลายชนิดรวมกันเพื่อหวังผลในการเสริมฤทธิ์กัน 3. ผูปวยไดรับยาที่ไมมีเหมาะสม (Wrong or inappropriate drug) เชน - ผูปวยไดรับยาที่ไมใหประสิทธิผลสูงสุดสําหรับสภาวะของผูปวยในขณะนั้น - ผูปวยไดรับยาที่ไมสามารถรักษาภาวะของผูปวยในขณะนั้นไดอีกตอไป - ผูปวยไดรับยาที่มีรูปแบบของยาไมเหมาะสม - ผูปวยไดรับยาที่ไมใหประสิทธิผลในการรักษาโรคหรืออาการ 4. ผูปวยไดรับยาขนาดตํ่าเกินไป (dosage too low) เชน - ผูปวยไดรับยาในขนาดที่ตํ่าเกินไปที่จะใหผลตอบสนองทางการรักษาไดตามตองการ - ระยะหางระหวางมื้อยานานเกินไปที่จะทําใหเกิดการตอบสนองที่ตองการ - การเกิดอันตรกิริยาระหวางยาทําใหลดปริมาณยาที่จะออกฤทธิ์ไดลง - ระยะเวลาการไดรับยาในการรักษาสั้นเกินไปที่จะทําใหเกิดผลการรักษาตามตองการ 5. ผูปวยเกิดอาการไมพึงประสงค (adverse drug reaction) - ผูปวยเกิดอาการไมพึงประสงคแมวาจะไดรับยาในขนาดที่เหมาะสม อัตราเร็วและวิถีทางการใหยาถูกตอง - ผูปวยเกิดอาการไมพึงประสงคโดยที่พบวาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายจากการไดรับยาอยูกอนแลว - ผูปวยเกิดอาการไมพึงประสงคโดยมีสาเหตุจากการเกิดอันตรกิริยาระหวางยา - ผูปวยเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใหยาผูปวยในอัตราที่เร็วเกินไป - ผูปวยเกิดอาการไมพึงประสงคขึ้นจากการที่ผูปวยแพยาที่ไดรับ การบันทึกการใหบริบาลทางเภสัชกรรมรูปแบบ SOAP note; ภก.กิติยศ ยศสมบัติ/ภญ.สิรินุช พละภิญโญ

2

- ผูปวยเกิดอาการไมพึงประสงคจากการไดรับยาที่มีขอหามใช 6. ผูปวยไดรับยาในขนาดสูงเกินไป (dosage too high) เชน - ผูปวยไดรับยาในขนาดที่สูงเกินไปสําหรับสภาวะรางกายของผูปวยในขณะนั้น - ผูปวยเกิดเหตุการณไมพึงประสงคเนื่องมาจากระยะหางระหวางมื้อยาสั้นเกินไป - ผูปวยเกิดเหตุการณไมพึงประสงคเนื่องมาจากระยะเวลาการไดรับยาในการรักษานานเกินไป - ผูปวยเกิดเหตุการณไมพึงประสงคเนื่องมาจากเกิดอันตรกิริยาระหวางยาที่สงผลใหเกิดพิษจากยาที่ไดรับ - ผูปวยเกิดเหตุการณไมพึงประสงคเนื่องมาจากการปรับเพิ่มขนาดยาเร็วเกินไป 7. ผูปวยไมรวมมือ หรือไมสามารถใชยาตามสั่ง (non-compliance, non-adherence) เชน - ผูปวยไมเขาใจคําแนะนําการใชยา - ผูปวยเลือกที่จะไมรับประทานยา - ผูปวยลืมรับประทานยา - ผูปวยไมไดรับยาเนื่องจากยานั้นมีราคาแพง - ผูปวยไมสามารถกลืนยาหรือใชยาดวยตัวเองได - ไมมียานั้นในประเทศไทย หรือหาซื้อไดยาก หลังจากที่มีการระบุ (identification) ปญหาของผูปวยไดแลว ขั้นตอนตอมาคือการจัดลําดับความสําคัญของ ปญหา (prioritization) โดยเมื่อพิจารณาจากรูปที่ 1 จะสามารถเรียงลําดับความสําคัญของปญหาที่ควรไดรับการแกไข ตามลําดับคือ A – B – C – D3

• ไมเรงดวน และอันตราย นอย

• ไมเรงดวน แตอันตราย

• เรงดวนและ อันตราย

D

A

C

B • เรงดวนแต อันตรายนอย

รูปที่ 1: problem prioritization3 เมื่อลําดับความสําคัญของปญหาไดแลว เภสัชกรอาจเลือกเพียงปญหาหลักของผูปวยมาทําการแกไขกอน หรืออาจแกไข ปญหาทั้งหมดไปพรอมกัน อยางไรก็ตามการแกไขปญหาแตละปญหานั้นมีลําดับขั้นตอนเหมือนกัน เพียงแตหากเภสัชกรเลือกแกไขทีละ

การบันทึกการใหบริบาลทางเภสัชกรรมรูปแบบ SOAP note; ภก.กิติยศ ยศสมบัติ/ภญ.สิรินุช พละภิญโญ

3

ปญหาก็จะบันทึกเฉพาะ S และ O เฉพาะที่เกี่ยวของกับปญหานั้น ในขณะที่ถาเลือกแนวทางการแกปญหาทั้งหมดไปดวยกัน ก็ สามารถระบุ S และ O ที่เกี่ยวของกับปญหาทั้งหมดไวดวยกันทีเดียว ขั้นตอนตอมาใน assessment คือการพิจารณาถึงแผนการรักษาเดิมและพัฒนาแผนการรักษาของผูปวยขึ้นใหมจาก ขอมูล S และ O ที่รวบรวมได ดังนั้นสิ่งที่ตองประเมินในสวนนี้คือปจจัยเหตุ (etiology) ปจจัยเสี่ยง (risk factor) ความรุนแรงของปญหาและการแกไขหรือรักษาที่ควรไดรับโดยอางอิงตามตํารา แหลงขอมูลตางๆ และแนวทางมาตรฐานในการรักษา ที่ทันสมัยเปนปจจุบันโดยอาจใชการประเมินตามหลัก IESAC คือการใชยาตองมีขอบงใช (indication) เปนยาที่มี ประสิทธิภาพดี (efficacy) มีความปลอดภัยสูง (safety) มีมาตรการที่จะสงเสริมใหเกิดความรวมมือในการใชยา (adherence) และเหมาะสมคุมคา (cost-effectiveness) สําหรับผูปวยแตละราย การจะเลื อกยาและแนวทางรั ก ษาที ่ด ีเ พื ่ อแนะนําให ก ับผู ปวยนั้น เภสัชกรตอ งใชการคิดวิเ คราะหอ ย างเปนระบบ (systematic critical thinking) โดยใชความรูพื้นฐานทางเภสัชศาสตรที่เกี่ยวของ เชนความรูทางกายวิภาคศาสตร และสรีรวิทยา พยาธิวิทยาและสมมุตฐานการเกิดโรค เภสัชวิทยา เภสัชเคมี เภสัชจลนศาสตร ฯลฯ รวมกับความรูเชิงประยุกตเชน เภสัชบําบัดบนหลักฐานเชิงประจักษ (evidence-based pharmacotherapy) ซึ่งเลือกใชโดยไตรตรองอยางถี่ถวนแลว วามีความเหมาะสมกับตัวผูปวยเฉพาะราย นอกจากนี้เภสัชกรควรประยุกตใชศาสตรแขนงอื่นเขารวมในการกําหนดแผนการรักษา ก็ จะชวยเสริมใหผูปวยมีความรวมมือในการใชยาดีขึ้น เชนการประยุกตใชหลักจิตวิทยาและพฤติกรรมสุขภาพของผูปวยรวมดวย เปน ตน Plan หมายถึงแผนการที่วางไวเพื่อดําเนินการแกไขปญหาที่พบ เชนแผนการรักษา คําแนะนําในการปฏิบัติตน หรือการ สงตอผูปวย เภสัชกรควรเสนอแนะแผนการรักษาตางๆ ทั้งที่เกี่ยวของและไมเกี่ยวของกับการใชยาโดยสอดคลองกับเปาประสงคที่วาง ไว แผนการที่ระบุควรเขาใจงาย จําเพาะเจาะจง กระชับ ครบถวนและปฏิบัติไดจริง สิ่งสําคัญที่จะเปนแนวทางในการดูแลผูปวยซึ่งปรากฏใน plan คือ goal of therapy (เปาหมายการรักษา) ซึ่ง ตองสอดคลองกับปญหาของผูปวยและปฏิบัติไดจริงในบริบทนั้นๆ โดยปกติ goal of therapy จําแนกไดเปน 1. บําบัดโรค เชนใหยาตานเชื้อราแกผูปวยที่มาดวยโรคกลาก 2. ขจัดหรือบรรเทาอาการของโรค เชนใหยา antihistamine แกผูปวยที่มาดวยโรคกลากเพื่อบรรเทาอาการคัน 3. หยุดหรือชะลอการดําเนินโรค เชนควบคุมความดันโลหิตเพื่อชะลอการเสื่อมของไตในผูปวยไตวายเรื้อรัง 4. ปองกันการเกิดโรค เชนการให aspirin แกผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือการ แนะนําใหฉีดวัคซีนไขหวัดใหญในผูปวยโรคหลอดลมอุดกั้นที่มีการดําเนินโรคอยูในขั้นรุนแรง หลังจากกําหนดเปาหมายการรักษาสําหรับผูปวยแลว องคประกอบตอมาของ plan คือ therapeutic plan (แผนการรักษา) patient education (การใหความรูแกผูปวย) efficacy monitoring (การติดตามประสิทธิผล) safety monitoring (การเฝาระวังดานความปลอดภัย) adherence monitoring (การติดตามความรวมมือใน การรักษา) follow-up และ future plan (แผนการในอนาคต เชนการนัดกลับมาพบ หรือแผนการรักษาเพิ่มเติมหาก พบวาผลการรักษาไมเปนตามเปาหมายหรือเกิดความไมปลอดภัยขึ้นกับผูปวย) ตามลําดับ

การบันทึกการใหบริบาลทางเภสัชกรรมรูปแบบ SOAP note; ภก.กิติยศ ยศสมบัติ/ภญ.สิรินุช พละภิญโญ

4

การประเมินความเหมาะสม ครบถวน ถูกตองของแบบบันทึก SOAP เภสัชกรสามารถใช checklist ดังรายละเอียดตอไปนี้เปนตัวชวยในการประเมินความเหมาะสม ครบถวน ถูกตอง ของแบบบันทึก SOAP ได ทั้งนี้แมจะประเมินตาม checklist วาครบถวนแลวก็มิอาจประกันไดวาแบบบันทึก SOAP นั้นจะ ถูกตอง เหมาะสมเสมอไป ทั้งนี้ขึ้นกับสถานการณ กาลเทศะและวัตถุประสงคในการนําแบบบันทึก SOAP นั้นไปใช SOAP note checklist Basic component of note Beginning of note

End of note Writer’s name/signature Writer’s title and contact

Note title Date and time written No grammatical errors (incomplete sentences allowed) Succinct phrases used No spelling errors Appropriate medical terminology Only approved abbreviations No patient identifiable information Information appropriately labeled (mg/dl, mmHg, etc.) Use appropriate interprofessional language Clear, clean and legible Subjective & Objective information allocated in appropriate position Demographic information CC (chief complaint) All (allergy) HPI (history of present illness) S&FH (social and family history) PMH (past medical history) ROS (review of system) MH (medication history) PE (physical examination) Current medication list Lab (laboratory results) Medication adherence Other diagnostic and confirmatory tests Assessment Statement of medical problems and drug therapy problems Etiology and risk factors of problem Pertinent therapeutic alternative(s) including pros and cons of each alternative (IESAC may be applied) Plan Goals of therapy related to selected drug therapy problem Action taken/recommendation Medication recommendations include drug, dose, route, directions and, if applicable, duration Patient education: Brief description of any counseling points/patient education provided Efficacy monitoring: specific parameters to monitor therapeutic efficacy with suitable timeframe Safety monitoring: specific parameters to monitor medication safety Adherence monitoring: specific parameters to monitor medication understanding and adherence Follow-up component includes: purpose of follow-up, method of contact, person responsible and timeframe Future plan if goal of therapy not reached

การบันทึกการใหบริบาลทางเภสัชกรรมรูปแบบ SOAP note; ภก.กิติยศ ยศสมบัติ/ภญ.สิรินุช พละภิญโญ

5

เอกสารอางอิง 1. Zierler-Brown S, Brown TR, Chen D, Blackburn RW. Clinical documentation for patient care: models, concepts, and liability considerations for pharmacists. Am J Health Syst Pharm 2007;64:1851-8. 2. Tomechko MA, Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Q and A from the Pharmaceutical Care Project in Minnesota. Am Pharm 1995;NS35:30-9. 3. J.P. R, Currie JD, eds. A practical guide to pharmaceutical care: a clinical skills primer. 3th ed. Washington, DC: American Pharmacists Association; 2007. กิตติกรรมประกาศ ขอขอบพระคุณ ผศ.ภญ.อภิฤดี เหมะจุฑา คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย ผศ.ดร.ภญ.สุชาดา สูรพันธ คณะเภสัช ศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร และ ผศ.ดร.ภก.ปรีชา มนทกานติกุล คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยมหิดล สําหรับความรู แนวคิดและขอเสนอแนะอันมีประโยชนตอผูเขียนและนักเรียนเภสัชศาสตรทุกคน

การบันทึกการใหบริบาลทางเภสัชกรรมรูปแบบ SOAP note; ภก.กิติยศ ยศสมบัติ/ภญ.สิรินุช พละภิญโญ

6