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SOAP DE CASO N°3

S

Paciente masculino de 33 años de edad, con antecedente de traumatismo craneocefálico leve hace aproximadamente 15 meses, sin pérdida de conciencia, refiere que tres semanas posteriores al episodio presentó poliuria, polidipsia y nicturia, siendo diagnosticado de Diabetes Insípida Central. Actualmente persiste sintomatología a lo que se suma fatiga generalizada desde hace 4 meses e hinchazón (edema) del cuero cabelludo hace tres semanas.

O

SIGNOS VITALES -

TA: 100/60 FR: 16’m IMC: 39 Kg/m2

- FC: 85’m - Peso: 122 Kgr

- T: 36.6 C - Glasgow: 15/15

GENERAL: Biotipo: Picnico. REGIONAL: Cabeza: masa suave de unos 5 cm de diámetro palpable en el área parietooccipital derecha del cuero cabelludo. Genitourinario: anatomía normal con testículos de 3,5cm de textura normal.

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A

LISTA DE PROBLEMAS -

Poliuria Polidipsia Nicturia Polaquiuria Fatiga generalizada Antecedente de traumatismo craneocefálico leve Dificultad de concentración Labilidad emocional. Disminución de la libido y disfunción eréctil. Obesidad Masa suave de unos 5 cm de diámetro en área parieto-occipital derecha del cuero cabelludo. Testículos de 3,5cm Antecedentes: o HTA o Diabetes Insípida Central.

o Dispepsia o Padres con DM tipo 2 e HTA. Hermanas con cáncer papilar de tiroides. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA -

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Síndrome genital: Testículos de 3.5 cm, disminución del líbido y disfunción eréctil. Síndrome endócrino: Disminución de la libido y disfunción eréctil. Testículos de 3.5 cm. Antecedente de traumatismo craneocefálico leve. Diabetes Insípida Central. Poliuria. Polidipsia. Nicturia. Polaquiuria. Fatiga generalizada. Síndrome neoplásico: Masa suave de unos 5 cm de diámetro en área parietooccipital derecha del cuero cabelludo. Fatiga generalizada. Dificultad de concentración. Labilidad emocional. Síndrome metabólico: Obesidad. Padres con DM tipo 2 e HTA. Fatiga generalizada. Poliuria, polidipsia, polaquiuria.

POSIBLES DIAGNÓSTICOS -

Síndrome genital: Hipogonadismo secundario. Síndrome endócrino: Diabetes Insípida Central. Síndrome neoplásico: Histiociocitosis, neurofibroma). Síndrome metabólico: Diabetes mellitus 2.

Adenoma

(Prolactinoma-

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Biometría Hemática: Normal Resultados anteriores indican hipogonadismo hipogonadotrópico, deficiencia de hormona de crecimiento, y el hipotiroidismo primario.  Radiografía del cráneo: lesion de 1cm que implica el aspecto posterior del hueso parietal.  RM cerebral con gadolinio: histiocitosis pituitaria y sarcoidosis.  Microfotografía de la lesión del cuero cabelludo: muestra un nido intraepidérmica de células de Langerhans y infiltrado inflamatorio mixto.  Microfotografía: infiltrado difuso que consiste de células de Langerhans mezclados con eosinófilos, linfocitos y células plasmáticas.  DG: Histiocitosis de células de Langerhans (HCL)  La TC de abdomen y pelvis: mostró infiltración leve de hígado graso.  El ultrasonido del cuello: mostró múltiples nódulos pequeños, tiroides bilaterales