SNS-MSP Form. HCU 077 - HC INGRESO

 

A. MA]GU MOL OU]ACLOEFIFOK]G - OITSOUA V _U_ASFG FKU]F]_EFÕK MOL UFU]OIA G KGICSO MO LA OITSOUA

 S_E

 OU]ACLOEFIFOK]G

EFF_

MO UAL_M

KÒIOSG MO HFU]GSFA ELÉKFEA

KÒIOSG MO ASEHFZG

SOLFNFÕK TSFIOS ATOLLFMG

GSFOK]AEFÕK UOX_AL   a   k   a    f    c   s   o    L

   l   a   u   x   o   s   g   r   o    t   o    H

   l   a   u   y   x   a   o    N    f   s    C

UON_KMG ATOLLFMG

FMOK]FMAM MO NÆKOSG

  g   g   g   k  o   g   g   k   o   k    /   k   -   g   k    l    /   m    f   k      f    l   o   m   s   f   s   f   o  k   u   k  k   k  u    c   k    c  g   k   o   a  e   a   g   a   a  p   o   e   r   r   s   s   p   s   s   i   a    ]  i   ]  s   a   g   s   o   o   o   o   g  r    J    I    j   i   K  r    K

TSFIOS KGICSO

UON_KMG KGICSO

OMAM

UOXG

  a   e    f    l    õ    t   a    E

(AÑGU)

  e    f   s   á   v    l   g    æ   g   n   h   n  a   f   o   k    t   a   s   o   B   v    ]   o    O    m

  a   k   g   i   r   g    I

  s   a   r    t    G

 NS_TG UAKN_ÉKOG

 LA]OSALFMAM

 MFUEATAEFMAM

UF KG

]FTG

%

JOEHA MO FKNSOUG AL ]SACABG

T_OU]G MO ]SACABG (EF_G)

  (aaaa/ii/mm)

 ÁSOA MO ]SACABG ]SACABG

AE]FZFMAMOU SOLOZAK]OU SOLOZAK]OU AL T_OU]G T_OU]G MO ]SACABG ]SACABG A GE_TAS GE_TAS

C. IG]FZG MO EGKU_L]A

 AKG]AS LA EA_UA EA_UA MOL TSGCL TSGCLOIA OIA OK LA ZOSU ZOSUFÕK FÕK MOL FKJGSIAK FKJGSIAK]O ]O

Moserfpefõk

E. AK]OEOMOK]OU TOSUGKALOU AK]OEOMOK]OU ELÉKFEGU V Q_FSÒSNFEGU Moserfpefõk

AK]OEOMOK]OU NFKOEG GCU]Æ]SFEGU IOKASQ_ÉA

EFELGU

JOEHA MO _L]FIA IOKU]S_AEFÕK

NOU]AU

TAS]GU

EOUÁSOAU

 OXÁIOKOU SOALFRAMGU

UF

K KG G

HFBGU

ACGS]GU

aaaa /ii/mm

ZFZGU

]FOITG

SOU_L]AMG

(añgs)

OXÁIOKOU SOALFRAMGU

TATAKFEGLAG_

OEG IAIASFG

EGLTGUEGTFA

IAIGNSAJÉA

UF

I_OS]GU

ZFMA UOX_AL  AE]FZA UF KG

IÆ]GMG MO TLAKFJFEAEFÕK JAIFLFAS UF

KG

]FOITG

KG KG

]FTG

SOU_L]AMG

(añgs)

AK]OEOMOK]OU SOTSGM_E]FZGU IAUE_LFKGU OXÁIOKOU SOALFRAMGU

UF

KG

]FOITG

K KG G

]FOITG MO EGKU_IG

IÆ]GMG MO TLAKFJFEAEFÕK JAIFLFAS

SOU_L]AMG

(añgs)

UF

KG

HFBGU

]FTG

ZFZGU

I_OS]GU

 AK]ÉNOKG TSGU]Á]FEG

OEG TSGU]Á]FEG HÁCF]GU ]ÕXFEGU EGKU_IGU KGEFZGU

OU]FLG MO ZFMA UF

EAK]FMAM

OX EGKU_IFMGS

(iosos)

]FOITG MO  ACU]FKOKEFA  ACU]FKOK EFA

OU]FLG

UF

 ·E_ÁL7

KG

 ]FOITG / EAK]FMAM

(iosos)

]foipg (méa)

 AE]FZFMAM JÉUFEA

]ACAEG

Eaktfmam (ukfmam)

 ALEGHGL IOMFEAEFÕK HACF]_AL

G]SAU MSGNAU2  WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW   WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW W   WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW 

M. AK]OEOMOK]OU MO ]SACABG AK]OEOMOK]OU MO OITLOGU AK]OSFGSOU SFOUNG

OITSOUA

T_OU]G MO ]SACABG

AE]FZFMAMOU Q_O MOUOITOÑACA

]FOITG MO ]SACABG (iosos)

   G    G    F    E    G    E    K    F    E    F     Á    I     É    U     É    E    J    O    _    Q    I

   G    E    F    N     Õ    L    G    F    C

   G    E    F    I     Õ    K    G    N    S    O

   L    A    F    E    G    U    G    E    F    U    T

GCUOSZAEFGKOU

AEEFMOK]OU MO ]SACABG (MOUESFTEFÕK)  J_O EALFJFEAMG TGS OL FKU]F]_]G MO UON_SFMAM UGEFAL EGSSOUTGKMFOK]O2

UF

OUTOEFJFEAS2

KG

JOEHA2 aaaa

ii

mm

Gcsorvaefgkos2

OKJOSIOMAMOU TSGJOUFGKALOU J_O EALFJFEAMA TGS OL FKU]F]_]G MO UON_SFMAM UGEFAL EGSSOUTGKMFOK]O2

UF

OUTOEFJFEAS2

KG

JOEHA2 aaaa

 

ii ii

Gcsorvaefgkos2

-

-

mm

 

-

-

 

O. AK]OEOMOK]OU JAIFLFASOU (MO]ALLAS OL TASOK]OUEG) 1. OKJOSIOMAM EASMFG-ZAUE_LAS

3. OKJOSIOMAM IO]ACÕLFEA

5 OKJOSIOMAM KO_SGLÕNFEA

IASEAS V MOUESFCFS ACABG AKG]AKMG OL KÒIOSG

=. OKJOSIOMAM GKEGLÕNFEA

?. OKJOSIOMAM FKJOEEFGUA

:. OKJOSIOMAM HOSOMF]ASFA / EGKNÆKF]A

>. MFUEATAEFMAMOU

8. G]SGU

Moserfpefõk

J. JAE]GSOU MO SFOUNGU MOL T_OU]G MO ]SACABG AE]_AL EASNG A MOUOITOÑAS

NS_TG MO SFOUNG JÉUFEG

T_OU]G MO ]SACABG / ÁSOA

IOEÁKFEG

AE]FZFMAMOU   o    t   k   o   a   s   s   z   a    t    f   a    b    t   k   a   k    l   a   g   a    c    f   z    F   s   s   k   g   a   a   g    K   r   r    F   u   u    t    t   k   k   k   a   a    f    f    õ   r    õ   r    õ    f   o   o   e   e   e   a   g   a   a    f   p   p    f   r    f   i   i    m    m    m    f   o   o   a   a   u    c    ]    ]    S    S    S    Z

  k    õ    f   e   a   k    f   i   u    l    F

  s   a   k    f   u   q    á   i W   o   r W    t W   k W   o W   g    t W W   k   o W    f W W   i   a   s   p   g   a   r   r    t    t    G    A

  k    õ    f   e   a    l    f    t   k   o    Z

  g   e    f   r    t   e    æ    l   o   g    m    f   u    l    J

   l   a   r   g    c   a    l   a   n   r   a   e   o   r    c   g    U

  s   o   k   g    f   s    f   e   o    m   o   a    m   o   a   r   a    m   i    t   a    t   a    m   g    l    f   a    l   o    l    f    m    c   k   a   o    m   s   a   k   a    m    f   g    é   s   p   i   g   s    f   g   o   e   k   r   u   g   a    t   k    t    f    l   u    I    A    A

  s   o    f   e    f    j   r   o   p   u   s   o   r    t   k   o   g    t   k   o    f   i   a   p   a   r    t    A

  s   g    t    b   o    c   g   o   r    t   k   o   g    t   k   o    f   i   a   p   a   r    t    A

  s   g    t   o    b    c   g   o    m   a    m    é   a    E

   l   o   v    f   k   g   i   s    f   i    l   a   s   a    m    é   a    E

   l   o   v    f   k   o    t   k   o   r   o    j    f    m   a   s   a    m    é   a    E

  g   e    f   r    t   e    æ    l   o   g    t   e   a    t   k   g    E

  s   g    b   a    c   a   r    t   o    m   s    f   o   e    f    j   r   o   p   u   s   k   g   e   g    t   e   a    t   k   g    E

  s   g   v    f    t   a    t   g   r   s   g   k   r   u    ]

  s   o    l   a   k   g   s   r   o   p   r   o    t   k    f   s   o   k   g    f   e   a    l   o    S

   l   a   r   g    c   a    l    m   a    m    f    l    f    c   a    t   s   o   k    f

  s   g    t   k   o   i   n   a   r    j   ―   s    l   a   u   e    é    t   r   a   p   o    m   k    õ    f   e   e   o   y   g   r    T

W W W W W W W W W W   s   g   r    t    G

Q_ÉIFEG

  s   g    m    f   u    l    j   o    m   k   s    õ    f   g   e   z   e   a   o    h   s   o   y   e    t   g   k   r   g   r    f    T    T    E

  s   g    l   u   e    é    h   o   v   r   g   p   s   g    t   k   o    f   i   a    l    l   o   p   g   r    t    A

  r   a    l   u    f   e    h   o   v W   k W    õ W    f   s W    f    l W   g W   e W    / W   s W   o W   u   q   s   g   g   r    h    t    E    G

  s   s   s   g   g    m   g   v   i    f    l    l    õ   g   u    U    T    H

  s   g    m    f   u   q    é    l

  s   o   s   s    l   g   a   o   k   r   s    l    f   g   g    c   p   r   a   o   o   v    A    K

  s   g   s   g   o   s   a    N

W W W W W W W W W W

  s   g   r    t    G

1. 3. 5. =. CFGLÕNFEG

T_OU]G MO ]SACABG / ÁSOA

AE]FZFMAMOU

  s   g   s   n   k   u   r   g    f    Z    H

  s   a    f   r   o    t   e   a    C

  s   g    t    f   s    á   r   a    T

  s   o   r   g    t   e   o   v   a   k    õ    f   e    f   s   g   p   x    O

OSNGKÕIFEG   s   g   e    f    t    á   v    l   o   s   s   o    l   a W   i W    f W   k W   a W   a W W   k W    õ    f W   e    f W   s   s   g   g   p   r   x    t    O    G

  s   a   n   r   a   e   o    m    l   a   u   k   a   i   g    b   o   k   a    I

  s   g   v    f    t    f    t   o   p   o   r   g    t   k   o    f   i    f   v   g    I

  s   a    m   a   z   r   g    j   s   a   r   u    t   s   g    T

W    M W    Z W    T W W   k W   g W   e W   s W   g W    b   a   s    c   g   r   a   r    t    ]    G

TUFEGUGEFAL

  g    b   a    c   a   r    t    l   o    m   a    é   k   g    t   g   k   g    I

  k    õ    f   e   e   o   r    f    m   o    m   s   g    l    f    t   s   o   y   k    õ    f   o   s   t    f   k   v   r   o   o   f   e   p   f    j   u   o    U   m

   l   g   r   o    m   g    t   e    f    l    j   k   g    E

  s   o   k   g    f   e   k   u    j   s   a    l   k   o    m   a    m    f   r   a    l    E   o    m   a    t    l   a    J

  g    b   a    c   a   r    t    l   o    m   k    õ    f   e   u    c    f   r    t   s    f    m   a    t   e   o   r   r   g   e   k    F

IOMFMAU TSOZOK]FZAU

1. 3. 5. =.

N. AE]FZFMAMOU OX]SA LACGSALOU Moserfpefõk

H. OKJOSIOMAM AE]_AL Moserfpefõk

F. SOZFUFÕK AE]_AL MO ÕSNAKGU V UFU]OIAU

OK EAUG MO MO OXFU]FS TA]GLGNÉA IASEAS EGK "X" V MOUESFCFS ACABG EGLGEAKMG EGLGEAKMG OL K_IOSAL K_IOSAL

1. TFOL - AKOXGU

5. SOUTFSA]GSFG

?. MFNOU]FZG

>. IÒUE_LG OUQ_OLÆ]FEG

6. HOIG LFKJÁ]FEG

3. ÕSNAKGU MO LGU UOK]FMGU

=. EASMFG-ZAUE_LAS

:. NOKF]G - _SFKASFG

8. OKMGESFKG

14. KOSZFGUG

Moserfpefõk

B. EGKU]AK]OU ZF]ALOU V AK]SGTGIO]S AK]SGTGIO]SÉA ÉA TSOUFÕK AS]OSFAL (iiHn)

]OITOSA]_SA (´E)

JSOE_OKEFA EASMFAEA

UA]_SAEFÕK MO GXÉNOKG

/

 

JSOE_OKEFA

(Lat/ifk)

(G3%)

SOUTFSA]GSFA

(jr/ifk)

TOUG (@n)

]ALLA (ei)

ÉKMFEO MO IAUA

TOSÉIO]SG ACMGIFKAL (ei)

EGSTGSAL (`n/i3)

 

@. OXAIOK JÉUFEG SONFGKAL SONFGKOU a. E. aumftfvg oxtorkg

a. Efeatrfeos    l   o    f    T  .    1

  s   g    b    G  .    3

  g    m    é    G  .    5

c. ]atuabos

c. Tacollõk

e. Tfol y Jakoras

e. ]éipakgs

a. Tárpamgs

a. Lacfgs   o   n   k    f   r   a    j   g   r    G  .

c. Egkbuktfvas e. Tupflas m. Eõrkoa

c. Loknua e. Jarfkno m. Aiénmalas

   =

o. Igtflfmam

o. Moktamura

  x   a   r    õ    ]  .    8

a. ]acfquo   z    f   r   a    K  .    ?

c. Egrkotos

  k   o  .   i    6   g     m    c    A

e. Iuegsas m. Uokgs parakasalos

  g    l    l   o   u    E  .    :   x   a   r    õ    ]  .    >  

a. ]frgfmos / iasas

a. Tuligkos c. Tarrflla Egstal a. Zéseoras c. Tarom acmgifkal a. Jloxfcflfmam

  a   k   i   u    l   g    E  .    1    4

c. Igvflfmam a. Iaias c. Egrazõk

  s    f   v    l   o    T  .    1    1   s   o    m   a    m    f   i   o   r    t   x    O  .    3    1

c. Mosvfaefõk

  g   e    f   n    õ    l

e. Mglgr

  r   g   u   o    K  .    5    1  

UF OXFU]O OZFMOKEFA MO TA]GLGNÉA IASEAS EGK "X" V MOUESFCFS OK LA UFN_FOK]O UOEEFÕK EGLGEAKMG OL K_IOSAL

a. Tolvfs c. Nokftalos a. Zaseular  c. Ifoicrgs suporfgros e. Ifoicrgs fkjorfgros a. Juorza c. Uoksfcflfmam e. Iareha m. Sojlobgs

Gcsorvaefgkos2

L. SOU_L]AMGU MO OXÁIOKOU NOKOSALOU V OUTOEÉJFEGU MO AE_OSMG AL SFOUNG V T_OU]G MO ]SACABG (FIANOK, LACGSA]GSFG V G]SGU) JOEHA

OXAIOK

SOU_L]AMGU

aaaa/ii/mm

GCUOSZAEFGKOU2

I. MFANKÕU]FEG

TSO9 TSOU_K]FZG

MOJ9 MOJFKF]FZG

EFO

TSO

MOJ

Moserfpefõk 1

3

5

K. AT]F]_M IÆMFEA TASA OL ]SACABG  AT]G

AT]G OK GCUOSZA GCUOSZAEFÕK EFÕK

AT]G EGK LFIF]AEFGKOU LFIF]AEFGKOU

KG AT]G

Gcsorvaefõk Lfiftaefõk

Q. SOEGIOKMAEFGKOU V/G ]SA]AIFOK]G Moserfpefõk

EOS]FJFEG Q_O LG AK]OSFGSIOK]O OXTSOUAMG OK SOLAEFÕK A IF OU]AMG MO UAL_M OU ZOSMAM. UO IO HA FKJGSIAMG LAU IOMFMAU TSOZOK]FZAU A ]GIAS TASA MFUIFK_FS G IF]FNAS LGU SFOUNGU SOLAEFGKAMGU EGK IF AE]FZFMAM LACGSAL.

S. MA]GU MOL TSGJOUFGKAL JOEHA

HGSA

aaaa/ii/mm

 

Q. JFSIA MOL _U_ASFG KGICSOU V  ATOLLFMGU

EÕMFNG

JFSIA V UOLLG