Snake Bite

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GIGITAN ULAR  DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PANDANARANG BOYOLALI

OLEH: YOYOK YUDIANTO 010110A136

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN 2013

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GIGITAN ULAR  DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PANDANARANG BOYOLALI

A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Pengertian Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa. Daya toksin bias ular tergantung pula pada jenis dan macam ular. Racun binatang adalah merupakan campuran dari berbagai macam zat yang berbeda yang dapat menimbulkan beberapa reaksi toksik yang  berbeda pada manusia. Sebagian kecil racun bersifat spesifik terhadap suatu organ ; beberapa mempunyai efek pada hampir setiap organ. Kadang-kadang pasien dapat membebaskan beberapa zat farmakologis yang dapat meningkatkan keparahan racun yang bersangkutan. Komposisi racun tergantung dari bagaimana binatang menggunakan toksinnya. Racun mulut bersifat ofensif yang bertujuan melumpuhkan mangsanya;sering kali mengandung factor letal. Racun ekor bersifat defensive dan bertujuan mengusir predator; racun bersifat kurang toksik dan merusak lebih sedikit jaringan.

2. Penyebab Karena gigitan ular yang berbisa, yang terdapat 3 famili ular yang  berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan local, seperti edema dan pendarahan. Banyak   bisa yang menimbulkan perubahan local, tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak  terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam .

Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada 2 macam : a.

Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic) Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular  yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine ( dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender)  pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.

 b. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic) Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar  luka

gigitan

tampak

kebiru-biruan

dan

hitam

(nekrotis).

Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limphe.

3. Tanda dan gejala Gejala-gejala awal terdiri dari satu atau lebih tanda bekas gigitan ular,rasa terbakar, nyeri ringan, dan pembengkakan local yang  progresif. Bila timbul parestesi, gatal, dan mati rasa perioral, atau fasikulasi otot fasial, berarti envenomasi yang bermakna sudah terjadi. Bahaya gigitan ular racun pelarut darah adakalanya timbul setelah satu atau dua hari, yaitu timbulnya gejala-gejala hemorrhage (pendarahan)  pada selaput tipis atau lender pada rongga mulut, gusi, bibir, pada selaput lendir hidung, tenggorokan atau dapat juga pada pori-pori kulit seluruh tubuh. Pendarahan alat dalam tubuh dapat kita lihat pada air  kencing (urine) atau hematuria, yaitu pendarahan melalui saluran kencing. Pendarahan pada alat saluran pencernaan seperti usus dan lambung dapat keluar melalui pelepasan (anus).

Gejala hemorrhage biasanya disertai keluhan pusing-pusing kepala, menggigil,

banyak

keluar

keringat,

rasa

haus,badan

terasa

lemah,denyut nadi kecil dan lemah, pernapasan pendek, dan akhirnya mati.

4. Patofisiologi Racun/bisa diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di  bawah mata. Racun ini disimpan di bawah gigi taring pada rahang atas. Rahang dapat bertambah sampai 20 mm pada ular berbisa yang besar. Dosis racun pergigitan bergantung pada waktu yang yang terlewati setelah gigitan yang terakhir, derajat ancaman dan ukuran mangsa. Respon

lubang

hidung

untuk

pancaran

panas

dari

mangsa

memungkinkan ular untuk mengubah ubah jumlah racun yang dikeluarkan.Racun kebanyakan berupa air. Protein enzim pada racun mempunyai sifat merusak. Protease, colagenase dan hidrolase ester  arginin telah teridentifikasi pada racun ular berbisa. Neurotoksin terdapat pada sebagian besar racun ular berbisa. Diketahui beberapa enzim diantaranya adalah : (1) hialuronidase, bagian dari racun diamana merusak jaringan

subcutan dengan menghancurkan mukopolisakarida. (2) fosfolipase A2 memainkan peran penting pada hemolisis

sekunder untuk efek eritrolisis pada membran sel darah merah dan menyebabkan nekrosis otot. (3) enzim trobogenik menyebabkan pembentukan clot fibrin, yang

akan mengaktivasi plasmin dan menghasilkan koagulopati yang merupakan konsekuensi hemoragik. (Warrell, 2005) Komposisi, Sifat dan Mekanisme “Kerja” Bisa ular  Bisa ular (venom) terdiri dari 20 atau lebih komponen sehingga  pengaruhnya tidak dapat diinterpretasikan sebagai akibat dari satu  jenis toksin saja. Venom yang sebagian besar (90%) adalah protein, terdiri dari berbagai macam enzim, polipeptida non-enzimatik dan  protein non-toksik. Berbagai logam seperti zink berhubungan dengan

 beberapa enzim seperti ecarin (suatu enzim prokoagulan dari E.carinatus venom yang mengaktivasi protombin). Karbohidrat dalam  bentuk glikoprotein seperti serine protease ancord merupakan  prokoagulan dari C.rhodostoma venom (menekan fibrinopeptida-A dari fibrinogen dan dipakai untuk mengobati kelainan trombosis). Amin biogenik seperti histamin dan 5-hidroksitriptamin, yang ditemukan dalam jumlah dan variasi yang besar pada Viperidae, mungkin bertanggungjawab terhadap timbulnya rasa nyeri pada gigitan ular. Sebagian besar bisa ular mengandung fosfolipase A yang  bertanggung

jawab

pada

aktivitas

neurotoksik

presinaptik,

rabdomiolisis dan kerusakan endotel vaskular. Enzim venom lain seperti

fosfoesterase,

hialuronidase,

ATP-ase,

5-nuklotidase,

kolinesterase, protease, RNA-ase, dan DNA-ase perannya belum jelas. (Sudoyo, 2006) Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan hemolisis atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis. Hialuronidase merusak bahan dasar sel sehingga memudahkan  penyebaran racun. (de Jong, 1998) Bisa ular dapat pula dikelompokkan berdasarkan sifat dan dampak yang ditimbul kannya seperti neurotoksik, hemoragik, trombogenik,

hemolitik,

sitotoksik,

antifibrin,

antikoagulan,

kardiotoksik dan gangguan vaskular (merusak tunika intima). Selain itu ular juga merangsang jaringan untuk menghasikan zat – zat  peradangan lain seperti kinin, histamin dan substansi cepat lambat

Pathway: Bisa ular masuk ke dalam tubuh

Daya toksik menyebar melalui peredaran darah

Gangguan sistem neorologis

Gangguan pernapasan

Gangguan pada sistem cardiovaskuler 

Mengenai saraf yang berhubungan

Syok hipovolemik 

dengan sistem pernapasan Koagulopati hebat Oedem pada saluran pernapasan Gagal napas Sukar bernapas

toksik masuk  Ke pembuluh darah

hipotensi

5. Komplikasi a.

Syok hipovolemik  

 b.

Edema paru

c.

Kematian

d.

Gagal napas

6. Pemeriksaan penunjang / diagnostic Pemeriksaan laboratorium dasar, Pemeriksaaan kimia darah, Hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang,

waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial,hitung trombosit, urinalisis, dan penentuan kadar gula darah, BUN, dan elektrolit. Untuk  gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan, dan waktu retraksi bekuan.

7. Penatalaksanaan a.

Pertolongan

pertama,

jangan

menunda

pengiriman

kerumah sakit. Apabila penanganan medis tersedia dalam beberapa  jam, satu-satunya tindakan dilapangan adalah immobilisasi pasien dan pengiriman secepatnya. Jika penanganan lebih dari 3-4 jam dan jika envenomasi sudah pasti, melakukan pemasangan torniket limfatik dengan segera dan insisi dan penghisapan dalam 30 menit sesudah gigitan, immobilisasi, dan pengiriman secepatnya, lebih  baik pada suatu usungan, merupakan tindakan yang paling  berguna. Bila memungkinkan, pertahankan posisi ekstremitas setinggi jantung. Jika dapat dikerjakan dengan aman, bunuhlah ular  tersebut untuk identifikasi.  b.

Lakukan evaluasi klinis lengkap dan pesanlah untuk   pemeriksaan laboratorium dasar, hitung sel darah lengkap,  penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protombin, waktu tromboplastin parsial, hitung trombosit, urinalisis, dan penentuan gadar gula darah, BUN, dan elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu  pembekuan, dan waktu retraksi bekuan.

c.

Derajat envenomasi harus dinilai, dan observasi 6 jam untuk menghindari penilaian keliru dan envenomasi yang berat.

d.

Mulai larutan salin IV pada semua pasien; berikan oksigen, dan tangani syok jika ada.

e.

Pertahankan posisi ekstremitas setinggi jantung; turniket di lepas hanya bila syok sudah diatasi dan anti bisa diberikan.

f.

Beberapa sumber menganjurkan eksplorsi bedah dini untuk menentukan kedalaman dan jumlah jaringan yang rusak.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Gejala tak segera muncul tetapi 15 menit sampai 2 jam kemudian setelah korban digigit ular. Kondisi korban setelah digigit : a. Reaksi emosi yang kuat, penglihatan kembar, mengantuk   b. Sakit kepala, pusing, dan pingsan c. Mual atau muntah dan diare, gigitan biasanya pada tungkai atau kaki d. Daerah gigitan bengkak, kemerahan, memar  e. Sukar bernapas dan berkeringat banyak 

a) Primary Survey Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya

sputum atau benda asing yang menghalangi jalan nafas Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya

 penggunaan otot bantu pernafasan Circulation : kaji nadi, capillary refill Time (CRT < 3 detik) Disability : Kaji kesadaran Klien, GCS

 b) Secondary Primer  Kaji Keadaan Umum klien : TD, Nadi, RR, Suhu. Pengkajian Head to Toe : Data subyektif :

− Riwayat penyakit dahulu − Riwayat penyakit sekarang − Status metabolic

Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau

penyakit-penyakit

akut

lain,

stress

yang

 berhubungan dengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain yang mempengaruhi glukosa darah, penghentian insulin atau obat anti hiperglikemik  oral. Data Obyektif :

− Aktivitas / Istirahat Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur. Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas, letargi /disorientasi, koma

− Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki,  penyembuhan yang lama, takikardia. Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung.

− Integritas/ Ego Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi Tanda : Ansietas, peka rangsang

− Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK   baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare. Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat  berkembang

menjadi

oliguria/anuria,

jika

terjadi

hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

−  Nutrisi/Cairan Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak  mematuhi

diet,

peningkatan

masukan

glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari  beberapa

hari/minggu,

haus,

penggunaan

diuretik 

(Thiazid) Tanda

:

Kulit

kering/bersisik,

turgor

jelek,

kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

−  Neurosensori Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatan Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru, masa lalu), kaca u mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).

−  Nyeri/kenyamanan Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat  berhati-hati

− Pernapasan Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak) Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum  purulen, frekuensi pernapasan meningkat

− Keamanan Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya

kekuatan

umum/rentang

gerak,

 parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).

− Seksualitas Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi) Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

−

Penyuluhan/ pembelajaran Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii

steroid,

diuretik

(thiazid),

dilantin

dan

fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai  pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan  bantuan dalam pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.

2. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin  b. Hipertermia berhubungan dengan efek langsung endotoksin pada hipotalamus c. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh tak adekuat

3. Rencana Tindakan a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan reaksi endotoksin Intervensi : - Auskultasi bunyi nafas - Pantau frekuensi pernapasan - Atur posisi klien dengan nyaman dan atur posisi kepala lebih tinggi - Motivasi / Bantu klien latihan nafas dalam - Observasi warna kulit dan adanya sianosis - Kaji adanya distensi abdomen dan spasme otot - Batasi pengunjung klien - Pantau seri GDA - Bantu pengobatan pernapasan (fisioterapi dada) - Beri O2 sesuai indikasi (menggunakan ventilator)

 b. Hipertermia berhubungan dengan efek langsung endotoksin pada hipotalamus Intervensi : - Pantau suhu klien, perhatikan menggigil atau diaforesis - Pantau suhu lingkungan, batasi linen tempat tidur  - Beri kompres mandi hangat - Beri antipiretik  - Berikan selimut pendingin

c. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh tak adekuat Intervensi : - Berikan isolasi atau pantau pengunjung sesuai indikasi - Cuci tangan sebelum dan sesudah aktivitas terhadap klien - Ubah posisi klien sesering mungkim minimal 2 jam sekali - Batasi

penggunaan

alat

atau

prosedur

infasive

jika

memungkinkan - Lakukan insfeksi terhadap luka alat infasif setiap hari - Lakukan tehnik steril pada waktu penggantian balutan - Gunakan sarung tangan pada waktu merawat luka yang terbuaka atau antisipasi dari kontak langsung dengan ekskresi atau sekresi - Pantau kecenderungan suhu mengigil dan diaforesis - Inspeksi flak putih atau sariawan pada mulut - Berikan obat antiinfeksi (antibiotic)

4. Evaluasi a. Menunjukan GDA dan frekuensi dalam batas normal dengan bunyi nafas vesikuler   b. Tidak mengalami dispnea atau sianosis c. Mendemontrasikan suhu dalam batas normal d. Tidak mengalami komplikasi yang berhubungan e. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Daley.B.J., 2006. Snakebite. Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, University of Tennessee School of Medicine. www.eMedicine.com

Hafid, Abdul, dkk., editor : Sjamsuhidajat,R. dan de Jong, Wim, Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta, Mei 1997. Hal. 99-100. 2.

Purwadianto, Sampurna Budi.1979. kedaruratan Medik, Pedoman Pelaksanaan Praktis.Edisi Revisi. EGC: Jakarta

Warrell, D.A., 2005. Guidelines for the Clinical Management of Snake Bite in the South-East Asia Region. World Health Organization. Regional Office for South-East Asia. World Health House. Indraprastha Estate. New Delhi 110002. India.