SLAIKEU - Intervención en Crisis, Manual Para Práctica e Investigación

SEGUNDA EDICIÓN EN ESPAÑOL TRADUCIDA DE LA SEGUNDA EDICIÓN EN INGLÉS

INTERVENCIÓN EN CRISIS Manual para práctica e investigación ..

KARL A. SLAIKEU

Traducción directa de la 2da Edición en inglés por: Lic., Maricela Chávez Mejía Facultad de Ciencias Políticas y Sociales Universidad Autónoma del Estado de México

Editor responsable: Lic. Ma. Eugenia Gómez López Editorial El Manual Moderno ·

.

El manual moderno

Este libro se apoya en la premisa de que el concepto de crisis es una parte fundamental en la construcción de cualquier entendimiento estructurado del crecimiento y desarrollo humanos. Con gran frecuencia, la gente piensa que las crisis son acontecimientos inusuales, mayormente negativos, que conllevan desorganización para la. vida "normal". Esto implicaría que el mundo ideal fuera uno sin crisis, en el que las cosas transcurrieran sin mayores .sobresaltos. Sin embargo, la teoría de la crisis adquiere una perspectiva diferente. Basada en la psicología del desarrollo de Erik Erikson, la idea es que las crisis y las principales transiciones de la vida -similares en sus componentes, con variaciones sólo en grado e intensidad- son la materia de que está hecha la vida. Pocas personas pueden evitar del todo las crisis. La vida adulta, ya sea neurótica o normal, saludable o enfermiza, se ve desde una perspectiva optimista o pesimista, se da en función de cómo hemos sorteado crisis anteriores como cambiar de escuela, superar el divorcio de los padres, sobrevivir a la pérdida del primer amor o enfrentar una enfermedad que amenaza la vida. La crisis es un momento en que "todo está en el límite", por así decirlo. Los medios anteriores para resolver y manejar problemas fracasaron ante los nuevos desafíos y amenazas. El potencial de los resultados palpables, buenos o malos, recaen en el desequilibrio o desorganización de la crisis. Un grupo de datos clínicos sugiere que, después de algunas semanas de la aparición de.las crisis, surgirá una forma de reorganización. Ésta puede dirigirse hacia el crecimiento y desarrollo positivos, o hacia el deterioro psicológico, aun la muerte, según una diversidad de variables para cada caso, y no menos de la clase de ayuda disponible durante las semanas y meses determinantes para la crisis. Como su esencia, la teoría de la crisis es llamativa, puesto V

VI - Intervención en crisis: Manual... (Prefacio)

que dirige la atención de los terapeutas hacia episodios de la vida de los pacientes, en los que los riesgos son muy altos. La pregunta es si esos asistentes estarán prepara dos para ayudar a los pacientes a protegerse a sí mismos contra efectos peligrosos de las crisis, lo mismo que para movilizar recursos hacia el aprovechamiento de las oportunidades para el cambio constructivo. Una segunda premisa de este libro es la necesidad de establecer estrategias en la intervención, de tal modo que puedan estudiarse de manera sistemática. La brecha existente entre investigación y práctica ha sido muy grande durante mucho tiempo. Aunque el número de estudios de calidad se ha incrementado, sus resultados no pueden interpretarse a la luz de un modelo uniforme, lo mismo en cuanto al curso natural de la crisis, que en lo que corresponde a las estrategias de ayuda en sí mismas. Por ello, otros han tenido razón al manifestar que la teoría de la crisis no es tal, y quela intervención en crisis es más un enfoque particular que un conjunto de estrategias sistemáticas (Auerbach y Stolberg, 1986; Auerbach y Kilmann, 1977.; Korchin, 1976). El modelo amplio para la intervención sustentado en esta obra, representa un intento de cambiar esta situación. Desde que Intervención en crisis se publicó por primera vez en 1984, las reseñas en revistas especializadas, tanto como la retroalimentación directa.de instructores, estudiantes y profesionales, ha coincidido de manera positiva en la evaluación del libro en cuanto a la distinción que se hace entre intervención de primera y segunda instancias. La primera se refiere a los primeros auxilios psicológicos, los c uales puede ofrecer cualquier persona que tenga la oportunidad de ayudar a otra en las primeras etapas de la crisis. La segunda se refiere a la terapia para crisis, un marco de referencia mediante el cual los terapeutas pueden capitalizar el potencial de cambio radical inherente a la experiencia de crisis El modelo de intervención se originó en la experiencia clínica, aunque tomó forma como tal en los seminarios degrado para la comprensión de las crisis a la luz de los datos de investigación disponibles. El propósito del autor de este libro ha sido lo mismo sintetizar y reorganizar las técnicas existentes, que esbozar un modelo de intervención que de manera permanente pueda servir de guía para futuras investigaciones. La presente edición incluye varias secciones que intentan lograr una integración más completa entre la práctica, el entrenamiento y la investigación. · l. Dos capítulos de entrenamiento (19 y 20) ofrecen uria guía paso a paso hacia el diseño de programas de entrenamiento para dar los primeros auxilios psicológicos y la terapia de crisis, tanto para trabajadores profesionales como para profesionales;

2. con Un enfermedades nuevo capítulomentales de "Intervención crisis para individuos graves yenpersistentes", amplíacon el modelo de crisis para que los paraprofesionales l o utilicen pacientes hospitalizados o externos;

Prefacio •Vil

3. Nuevas secciones sobre terapia familiar sistémica, más un apén dice de tratamiento en grupo, que explica de modo detallado cómo ayudar a los pacientes a translaborar mediante las cuatro tareas para la resolución de crisis (supervivencia ffsica, mano de sentimientos, dominio cognoscitivo y adaptaciones conductuales interpersonales); y 4. Labibliografía ha sido revisada y puesta al día en el curso de esta obra, e incluye la relación entre el modelo de intervención y la biblíogra ffa de autoayuda para pacientes en crisis (Slaikeu y Lawhead, 1987). Una tercera premisa deorientaciónen estelibro serelaciona demodo directo con lapSicología comunitaria: para lograr el máximo impacto en individuos o familias, los servicios de ayuda en crisis deberán integrarse dentro de una amplia gama de

sistemas comunitarios. En la tercera par- te de este libro aplicamos el modelo de crisis con trabajadores de nueve ámbitos, como son: abogados, policías, clero, enfermeras, trabajadores de urgencias, consejeros telefónicos, consejeros en salud mental, conse jeros del personal académico y supervisores en ambientes laborales. En cada capítulo el propósito es resumir la bibliografía existente, y ofrecer una guía acerca de cómo los interesados pueden utilizar el modelo de crisis para atender a sus clientes y pacientes. Por.tanto, este libro fue elaborado para estudiantes de. grado· y pregrado, lo mismo queparaespecialistas einvestigadores. Los estudian tes encontrarán una introducción directa a la teoría de la crisis y té.cnicas de.intervención. Los profesores de grado y pregrado lo misino que los coordinadores de centros de capacitaciónpueden hacer uso delos nuevos capítulos para entrenamiento, igual quelos numerosos esquemas, cuadros y hojas de ejercicios, para crear aplicaciones del modelo gené rico de crisis en susrespectivas disciplinas. Además, al incluir secciones de investigación, el autor desea impulsar a los ·profesionales de las ciencias conductuales hacia mayores búsquedas en este interesante áinbito. Para ellOs. la presente obra puede servir como un libro de consulta que brinda ideas para investigar y establecer una metodología. ·

Reconocimientos

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ampUa la lista de colaboflKloresq"e contrib"yeron a la confor mación de las ideas para este libro. Agradezco a los estudiantes de pre y posdoctorado dela Universidad de Carolina del Sur y de la Universidad deTexas., además de los cientos departicipantes del área de salud mental y servicio social que me pusieron a prueba continuamente, ayudándome con esto a afinar algunas partes del modelo de intervención. También me siento en deuda con Gene Brockopp, David Lester, y con antiguos colaboradores del Servicio de Prevención de Suicidios y Atención a . Crisis del Condado de Erie (Búfalo, Nueva York), (que hoy se llama Servicios para Crisis) quienes. fueron los primeros en adentrarme n la intervención en crisis y proveerme apoyo financiero para mis investi· gaciones como estudiante de grado en la Universidad Estatal .de Nueva York en Búfalo. Murray Levine e Ira Isco fueron mentores que dieron forma. a mi pensamiento como psicólogo comunitario., y me guiaron hacia el COIM!Cimiento de que los servicios para crisis serán efímeros, a menos que seles integre a los sistemas en los que las crisis sepresentan. La reconceptuación de la teoría de la crisis (capítulo 2) y la del modelo de intervención (capítulo 6) se debe en gran parte a Coval McDonald, que fueel primero en introducirme a laTeoría General delos Sistemas (TGS) como una estructura para la construcción del modelo de la ciencia delcomportamiento. SteveTulldn fue quien me ubicó primero en lainvestigación.en crisis, y ha permanecido a través de los años como útil coláborador, ayudándome como contrastador con la realidaa para encontrar ideas frescas y con la crítica del manuscrito completo antes de la publicación. Juanita Friddell y Bonnie Dennis fueron esenciales para editarlo. Además, todo el grupo de secretarias de la\ Universidad de IX

X •Intervención en crisis: Manual...

(Reconocimientos)

Carolina del Sur -Lottie Harvin, Virginia Rabin, Sheila Ryan, Janet Snead;Jeanette Strauss, Patricia Stone y Marina Yartzeff- que trabaja ron en numerosos borradores de este libro, y se ganaron mi gratitud por su perseverancia y buen trabajo. También estoy agradecido con Nancy Land por su distinguido servicio de orientación en el proceso de producción del libro, con Jane Stewart, por su ayuda en las últimas pruebas y con Ruth Bounous, por su colaboración para preparar los índices. Numerosas personas ayudaron en las revisiones para la segunda edición. Lynne Kellner, D. Ross Miller y Cathtine Wambach revisaron y criticaron el manuscrito completo y Frank Wiley fueespecialmente útil al esclarecer la relación entre la teoría de la crisis y la teoría de los siStemas familiares. Jngtid Ramsey coordinó todas las revisioni;s para la segunda edición con excepcional y muy apreciable minuciosidad. Por último, Diane Slaikeu, quien colaboró más que cualquiera para mantener este proyecto masivo vigente durante tres años. Sin sus cá.fjcas constructivas a mis ideas, y su apoyo moral, este libro no hubiera sido posible.

·Agradecimientos

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KARLA. SU.IKEU

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los sigu.,_ permi'°" de reproducción: Por las citas (en las páginas 78, 371-372) de Bryant, E. H., "Teacher in crisis: A classmate.is dying". Elementa.ry School Journal, I978 18i 233-241. Copyright © 1978 por la Universidad Chicago. , . Por la cita (en las páginas 10-12) de S. J. Darush y A.R. D Augellr, "Promoting and Enhancing Development through 1:fand fe DevelopmentCompetence Intervention". Reproducido de Competence Copmg During Adulthood, editado por Lyne A Bond y James (::. : 1losen, con autorización deThe University Press of New England. Copynght © 1980 por Vermont Cotiferenceon thePrimary Prevention o/ Psychopathol.ogy. Por las citas (en las págiqas 27,28-30) deR. S.Lazarus, '!hes and Coping Paradigm".Reimpreso de Competence and Copmg D1mn? Adulthood, editado por Lyne A. Bond y James C. Rosen, con la auton zación de University Press of New England Copyright © 1980vretarse como un signo de crisis vital y cuándo como uno de psicopatología. .. Un cJooma de la teoría de la crisis es quecualquiera puede tener una cnslS. De hecho, la teoría propone que la crisis les suc;ee a todos en alún moento uotro, aunque la frecuencia eintensidad de lacnslS totalmente ab1erv:ina- Un inclivicluo puede ser del todo "normal" durante 35 años y de modo suto estar completamente desorganizado como resultado de, un suceso traumático. Esta clesorganización pueele considerarse como una 'respuesta normal ante.una circunstancia anormal".La desorganización grave (enfermedades somáti, insomnio, trastornos emocionales y similares) es, en el contexto delateona, necesáriamente interpretacla como un signo de ps1copatología. En vez ?eeso, se ·interpreta como una reacción individual al encuentro de un obstáculo insupera- ble que obstruye un propósito en la vida. . . Esto no quiere decir que los individuos diagnosticados _como neuróticos o psicóticos no tendrán además crisis en la vida •• . . . (Véase en el capítulo 15 "Intervenci6? en Crisis. ara md11 uos con enfermec11des mentales graves y persistentes '). La defimción d cnS1s resen tada en este capítulo, se aplica también a estas categorías ele d1agnósco..La clave en la comprensión de la crisis, está en observarla como desorgan1c1ón o inestabilidad circunscrita en uno y otros lados (antes Y después) por penodos de gran estabilidad. La estabilidad precedente pudoser"neu tica"o "n?rmal":* La crisis, entonces, no necesarirunente indica psicopatologra o normahda.Sm embargo característicamente se considera como positivo, un concepto onenta dohacia lcrecimiento y Ja salud, en lugar deuno relacionado con Iaenfenncdad o la dolencia.

ESTRUCTURA GENERAL DE LOS SISTEMAS .Puede ser ya manifiesto para el lector que la_fonrución d:la eoría de la crisis utilizada aqu se basa demasiado en vanables mtraps1quu:as, con menor

r;:

*Esteanálisis escongruente con tendcm.i. a. n:cientes sobre elc.•ludiodc Ja p.•icopaología'.que ha en fsís en la hipótesis 00 Ja vulnerabilidad, en la -omprensión, por ejemplo, dela esqwmfren1Zubm Y (19TI}analizanlaesquizofreniaooesta manera:"Sesuponequelosdedsafi ex6g nlesgteren'sos =:ci despiertan una cn•s1•s en todos los sere.• 1iumanos, P.:ro d,-.n.·.,n·diendo e a mt•ens1...l.a... oc·· • repñmida

y de la condición inicial vam tolemrlo, c.•to es, la vulnerabilidad de uno nusruo, cn. is

homeostáticaruente o conducirá hacia una dapa de lrastomo.

sera

J2 •Ititervención en crisis: Mat1.JJal...

Teoría de la crisis• 33

(Capítulo 2)

3!

atención entorno social dentro del que suceden las crisis. Los expertos han comprendnJo durante mucho tiempo, sin embargo, que las crisisno tienen lugar e el vacío, s que est1. .n inmersas en la trama de la vida social (Hill, 1958).Por ejemplo, la cns1s de un padre puede tener repercusiones profundas en sus hijos. El u:ru:tomo de un adulto que es jefe de familia, enfrentado con una crisis prec1p tada por el tle. empleo, tiene un gran impacto sobre el resto de la familia. Un 1embro puede aun experimentar una crisis por la familia completa. Con:iunmente, esta persona, denominada el paciente identificado, es la que se remite a los terapeutas para su asistencia. Mi.ei;tras que e.1 nfasis sobre los efectos sociales y apoyos en laresolución de la crs1s es v1e3a como la teoría en sí misma (Caplan, 1964), los mode .l os teóncos que mIuyen a rsona y el entorno social surgieron después. Moo (1976) estudió cns1s vitales en una estructura de ecología social, con énfasis en lastransaccmnes entre la persona yel medio. Stevenson (1977) sugirió una esi:uctura de la Teoría General de los Sistemas para comprender las crisis en la vida del adulto desde la juventud hasta la edad madura. Sin embargo, notablemente ausente en los informes clínicos y en la bíbliobrrafía de investiga ción, está la aplicación de estos modelos a una teoría de cómo la crisis se desarrol.la, o a un ormato para la intervencilema< de disciplina roo ¡.,. hijo.ntlictos del desarrollo. La oportunidad y la forma de presentación son muy nnportantes aquí. En ciertos momentos, los individuos de modo simple no quieren escuchar que pueden estar atravesando por una fase del desarrollo. Por otraparte, sies claroque un individuo está preocupado por temores acerca deque la perturbación en curso sea un signo de estar "loco"o enfermo, entonces la introducción de nuevas clasificaciones puede significar un adelanto en el do minio cognotivode la crisis por parte del individuo. Laidea deque el trastorno grave y el dolflr emocional son en realidad partes de una transición normal de ua etapa a o¡ra, puede ser muy reconfortante. Una discusión con el jefe, por ejemplo, puede ser comprendida como un suceso que, de manera psicoló gjca, tiene que ver con la separación de un mentor. Lo que parece el fin del mundo, podtia entenderse entonces como un nuevo principio en virtud del lenguaje y la estructura conceptual utilizados. Otras consideraciones para introducir el lenguaje del desarrollo en las sesiones de orientación/terapia incluyen lo siguiente: 1.El concepto de fa\. R@)) r@> r@>lS

escruo """'"'"""".,....b-

unaampliagamadetécn t.erapéuticas. Decualquier manera, la mayoría de los artículos publicados al respecto son en realidad iiifonnes clínicos que versan sobre un pequeilo número de casos; por opmición a lÓs estudios siStemátiros acen:'a:de laefectividad de proCedimientos especffi. cos apartirde unainnpliainuestra(Auertiadl y Kilmann, 1977;Buicher y Koss, 1978; Butcher y Maudal, 1976;Sláilreu y otros, i975), No estámos en un punto

· en el que podemos resumir los principios oestrategiaScooiprobados y verdade ros de ia intervención en cri,sis. Una de las dificultades al respecto ha sido que estudios analizan lo mismo el proceso (lo que los terapeutas dicenalgunas y ·hacetl),queelefectri(loquepasaconlosdientescomotesultado) .Ensurevisión dela bibliografía sobre inrervención en criSis, Buher y Koss destacan que los procesos reales, por los cuales varias íntervencione8 en· crisis originan Jos cambios individuales deseados, no han recibido una atención suficiente como parahabilitaninaevaluacióndeellos ..."Engeneral, conbf excepción dealgunos ·estudios, sólo se ha dirigido un pequeiUsimo esfuerm de investigación hacia el ·análisis del módelo teórico subyacente en lw; estrategias de intervención en crisis" (página 746)• . El capítulo 21 de este libro analii.a la investigación eií esta án._de cualquier manera, es que la palabra expre son cubre un amplio campo clínico.* La mera verbalización de un sentimiento (mcluso de un modo más bi".".ambiguo) puede ser suficiente para un paciente, en tanto que olro puede participar en una expresión más abierta de ira o dolor. ! uchos clícos prefi en ayudar los pacienles a "manejar'' los sentimientos eo lugar de Pos • En otro libro, esenio en espeaal para la genle no iniciada (Slaikeu y Lawbead 1987) éa.toman_ioi: la vfa de adiestrar a los.lectores en cómo "manejar" los sentimientos de lor. :!etrenaa seman11 real, aunque no cruc1al, para el nOOelo de resolución dé la crisis. El punto impor e ei:: menl del comenle afectivo de la personalidad duraQ!e la re.'!Olución de la cri. i. . con aáí e mdicac¡ones selecaonadas para adie. lrar a los pacienle.'1. ·

U:

Antes que se puedan expresar los sentimientos se les debe identificar,

por ejemplo, muchos pacientes estánenfadados yparecen no saberlo, al

reprimir con frecuencia la ira por el miedo a lo que ellos creen que pudiera significar aquélla acerca de ellos mismos, si tuvieran que expresarla ("no puedo manejar mis problemas",o"meestoyvolviendoloco").OlrOsignoranloquedeben hacercon la ira, y con frecuencia temen que expresarla conducirá de modo necesario a la falta de conlrol y, posiblemente, a la violencia IJSica La principal estrategia terapéutica para identificar los sentimientos del paciente es escuchar de manera activa, donde el terapeuta escucha tanto lo que ha pasado al paciente como el cómo se siente éste con respecto a los aconteci mientos. Fuertes dosis de comprensión empática de parte de los consejeros con frecuencia pueden servir para ayudar a los pacientes a reconocer una variedad de sentimientos molestos e incómodos. Debería advertirse que identificar los sentimientos es más que un primer paso hacia su expresión. Los sentimientos sirven también como un reflejo de los procesos de pensamiento del paciente, lo cual abre la puerta para la tarea del dominio cognoscitivo. Los sentimientos funcionan de manera todavía más amplia como una clave para las situaciones ambientales que más afligen al paciente, una comprensión de qué es importanie para la tarea de adaptación de lo conductuaJ/interpersonal. Beck (1971) ha propuesto que las emociones de depresión y tristeza se relacionan con la evaluación cognoscitiva de la pérdida de algo positivo, y que la ansiedad se desarrolla a partir de la apreciación cognoscitiva de amenaza y peligro, y que la ira está imbuida de una percepción cognoscitiva de injusticia Al escuchar con cuidado las verbalizaciones que aeompañan a la expresión de sentimientos, el terapeuta obtiene información valiosa s.obre exploraciones específicas que serán necesarias para el paciente, con el fjn de obtener un dominio completo sobre la crisis. Las emociones dan claves similares para anticipados bios del comportamiento; por ejemplo, laangustia de una víctima de violación ante el tene.r que regresar a trabajar porque ella no sabe qué decir a sus rompañeros acercadela experiencia peno.c¡a, y está temerosa también de serdenuevo atacada al ir y/o venir de la ofidna El cuadro 8-3listalas posibles estrategias terapéuticas quepueden utilizar se para asistir a los pacientes en la expresión de sentimientos. Para IDl.!chos pacientes cuyos sentimientos están cercade salira la superficie, los lineamientos empáticos de un terapeuta serán todo lo que se necesite paraque aquellos lloren, hablen de sus ansiedades y temores o expresen su ira. Otros necesitarán que se les dé "penniso"para expresar sus sentimientos, que se les reafirme que éstos son nonnales, y que es correcto estar enfadado durante la crisis, que, de hecho, la iraocualquier sentimiento queel paciente experimente enese momento esuna reacción muy natural a las circunstancias de la cñsis. Algunos necesitarán que se les reafirme que susemocionesextremas (con frecuencia nuevas por comple to para los pacientes en crisis, según la historia de acontecimientos plenos de tensión en sus vidas) no son un siguo de psicopatologfa, que "no te estás volviendo loco, incluso aunque lo sientas así por momentos".Muchas de es tas estrategias implican el ofrecimiento de nuevas cogniciones o de educación a los pacientes acerca de los sentimientos. Esto es cierto en especial para 10l1 pacientes que batallan penosamente bajo conceptos erróneos comunes acerca de los sentimientos: por ejempló, que es incorrecto, pecami , cobarde, poco viril o seiL1l de debilidad el sentir (o el estar de m".Ulera temporal agobiado por)

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(Capítulo 8)

Intervención de segunda instancia •183

tñsteza, dolor, ansiedad, temor, remordimiento, culpa yotros semejantes. Como se dijo·antes, los pacientes pueden creer que pennitirse la expresión de un sentimiento, lo mísmo si es de tristeza o ira, abrirá las compuertas, lo que conducirá a una pérdida del control. El terapeuta debería buscar los conceptos erróneos del paciente y, por momentos, ofrecerle reglas o pautas para la expresión de sentimientos, como las siguientes:

discrepancia es en absoluto lo más sorprendente, puesto que el surgimiento de las terapias cognoscitivas ha sido uno los más importantes acontecimientos en la evolución de la psicología clínica (Beck, 1976; Ellis y Harper, 1961; Mahoney, 1974; Meichenbawn, 1977).Los terapeutas para cñsis han puesto a prueba numerosas estrategias clínicas disponibles para asistir a los pacientes en la obtención de dominio cognoscitivo sobre la expeñencia de crisis. Como analizamos antes (capítulo 2), la perspectiva cognoscitiva provee el camino más claroparalacomprensióndeporqué un incidenteconducea la crisis(quebranta las expectativas acercadela vida, esdiscrepante con lasmetas vitales estimadas, destroza una autoimagen particular, etcétera) y, al mismo tiempo, de qué debe hacerse con el fin de que el paciente se movilice a través y más allá de la expeñencia, para manejar el futuro. Nuestra estructura de valoración extrae datos de las representaciones imaginarias de lospacientes, tanto como de los pensamientos, para la compren sión del por qué un incidente particular conduce a la crisis. Obtener dominio cognoscitivo sobre la cñsis implica el uso de datos de ambas áreas, lo que entonces se enfoca sobre tres grupos de actividades del paciente.

a)La catarsis puede tener componentes tanto verbales (hablar, gñtar) como no verbales (golpear una almohada, llorar); ambos son provechosos. b)Durante una horade terapia, o cuando el paciente estásolo,casi cualquier medio deexpresión desentimientos es aceptable, si él mismo no provoca daño físico (como golpear a un ser humano) odeteñoro en las propieda des (comoal romper una lámparaen lugar degolpeÍlrunaalmohadao una pelota de mano). El terapeuta debería recordar (y esto, en muchos cru¡os, establecido de manera directa sobre el ¡iílciente) que existen muchas vías para expresar los sentiQlien tos, y que cada persona puede encontrar su propio lugar, tiempo y compañía (o, a partir de ello, ausencia) para realizarlo. Por ejemplo, no hay nada cualitativa- · mente mejor en el llanto de una persona en la oficina de un terapeuta, por oposición a llorar en la cama a mitad de la noche, o mientras se está en casa y se escucha una canción en particular por la radio. El punto por enfatizar es que los sentimientos son una realidad psicológica durante una crisis (o en cualquier momento, en ese caso) y ameñtan una expresión, de una u otra clase. Las otras técnicas listadas en el cuadro 8-3 pueden presentarse como apropiadas por el terapeuta. Durante las sesiones de terapia en sí mismas, la técnica Gestalt de la "silla vacía",ovariaciones a partir de ello, pueden ser útiles para facilitar la expresión de mateñal emocional después de una crisis. El terapeuta debería estar preparado para la expresión de un sentimiento que conduce a otro; por ejemplo, un marido enajenado que comienza por hablar acen:ade latristeza emocional que acompaña a una separación, para desplazarse entonces hacia una intensa ira contra su esposa y el nuevo amante de.ella. El enlace entre la tristeza por la pérdida y la ira por la injusticia pasa a través de muchas situaciones, con diferentes personas en la vida del paciente que emergen como objetivos. La principal responsabilidad del terapeuta aquí es asistir al paciente a clasificar los varios sentimientos, hallar vfas para identificarlos y expresarlos, y al mismo tiempo, determinar lo que ellos en realidad significan para el paciente, en términos de la experiencia del pasado, las expectativas en curso y los planes a futuro, todo como una entrada al completo dominio cognoscitivo, la tercera tarea para la resolución de la cñsis.

Dominio Cognoscitivo La premisa básica de la tercera tarea de la resolución de la crisis son los mecanismos por los cuales los acontecimientos externos se toman en crisis personales. Este enfoque para la teoría de la crisis fue propuesto primero por Taplin (1971), a pesar de que, con muy pocas excepciones (por ejemplo, Tosi y Moleski, 1975), labibliografía acen:a decñsis ha sido lenta para desarrollar por completo las implicaciones correspondientes alaperspectiva cognoscitiva. Esta 184 •Intervención en crisis: Manual... 8)

l.En algún punto, el paciente debe obtener una comprensión baada en la realidad acerca del incidente decrisis. El terapeuta lepide al paciente que relate lahistoria deloquepasó, qué condujo alacñsis, quién estuvo/está implicado, el(los) resultado(s), y otros detalles relacionados, mientras se pone atención en los vacíos de la infonnación, posibles omisiones deliberadas, distorsiones, y así sucesivamente. En tanto las perso nas·varíall en su deseo de obtener detalles concretos, la premisa es que, con el fin de que un paciente en cñsis se movilice a través y más allá del incidente que laprovocó, él mismo debe saber loque pasó y por qué. Por ejemplo,un hombrecuyaesposade38añosdeedaddemandaeldivorcio (después de 20 años de matrimonio y de criar a tres hijos hasta sus años de secundaña) necesitará, en algiín punto, respondera preguntas como:· ¿Por qué ella lo abandonó? ¿En qué sentidos estaba ella insatisfecha con el matrimonio? ¿Cuán importantes eran las diferencias de opinión en tomo de la división de los deberes domésticos? ¿Había conflictos sexuales? ¿Existía buena voluntad del marido para apoyar a su mujer en el desarrollo de una carrera fuera de la e&a. en tanto los hijos crecían? Un carpintero que pierde un dedo en un accidente con una sierra eléctricanecesitaráconfrontarlasrealidadesdeque lomismoelacciden te se debió a una sierra defectuosa que a la propia negligencia del carpintero. El papel del terapeuta es servir como verificador de la realidad, y en mucho puede actuar como un colaborador de un equipo de investigación al interpretar datos confusos. El terapeuta al ayudar al paciente a recopilar información y a repasar las circunstancias del incidente de cñsis, lo mismo que a revisar los sucesos anteñores y posteñores a aquél, como medios para establecer un fundamento para la interpretación (que seaborda en seguida) de lo que el incidente significa para el paciente. Muchas de las cuestiones que el paciente necesita examin son dolorosas; la ira, la culpa y una variedad completa de sufrimientos emocionales surgen en lrulto el paciente repasa los acontecimientos. De

(Capítulo hecho, el dolor puede ser 1an fuerte para algunos pacientes

que, si se les deja solos, evitarán examinar las realidades del incidente de crisis. El criterio del clínico es importante aquí. En muchos casos, lo mejor es pennitiral pacientequeseretraigaporese momentohaciaotrosaspectos del proceso de translaboración. El evitar por tiempo prolongado relle xionarsobreel incidente (o incidentes), sin embargo, puede provocar que el terapeuta, de modo gentil pero fmne, confronte al paciente con la evitación: "¿Cuánto sabes en realidad acerca de... (por qué ella te abandonó, ellos te despidieron, las circunslancias del accidente, etcéte ra)? Pienso que hasta que obtengas más información, permanecerás confundido. En realidad vas a limitar tus opciones para el futuro". Al Coa.ar a un paciente a reflexionar sobre las realidades del incidente, esta actividad opera corno un importante paso hacia la comprensión y, en algunos casos, desmitificación del mismo, con la meta de, finalmente, sobrepasar los elementos dolorosos. 2. El segundo aspecto del dominio cognoscitivo es que el paciente com prenda el significado que el incidente tiene para él, cómo éste entra en conflicto con las expectativas y mapa