Skripta OM

1

Medicinski fakultet Split Katedra za obiteljsku medicinu

OBITELJSKA MEDICINA natuknice s predavanja i seminara

Split, 2009.

2

Poštovani kolege studenti! Želimo Vam napomenuti da ovaj priručnik (skripta) nije knjiga iz koje bi se, kao jedinog štiva, mogao pripremati ispit iz obiteljske medicine. Vi ste u zadnjem semestru studija puni pretkliničkog i kliničkog znanja, potrebnog za ono za što Vas osposobljava ovaj Fakultet – da budete u prvom redu liječnici prvog kontakta s bolesnikom.

Knjižica koja je pred Vama je samo podsjetnik na koji način (drugačiji od kliničkog pristupa u bolnici) ćete primijeniti Vaše znanje, umijeće i vještine, koje ćete usvojiti na ovom kolegiju.

Nadamo se da će ovaj priručnik biti iskorišten na način kako je i koncipiran. Ostalu literaturu za ovaj ispit naći ćete navedenu u rasporedu nastave.

Mnogo uspjeha u radu!

U ime članova Katedre: Prof. dr. sc. Mirjana Rumboldt

3

OBITELJSKA MEDICINA – UVODNO PREDAVANJE Prof. dr. Mirjana Rumboldt Specifična je zadaća liječnika opće/obiteljske medicine (LOM) skrb za svakog čovjeka kao cjelovitu osobu u njenom okruženju. LOM shvaća bolesnikove potrebe i zahtjeve u biološkom i patološkom, ali i u sociološkom i psihološkom smislu. Osigurava kontinuirano zdravstvenu zaštitu i skrb, bez obzira na broj i vrstu bolesti koje mogu snaći bolesnika (Leeuwenhorst, Nizozemska, 1974.). LOM ima obiteljski pristup: obitelj je osnovna jedinica zdravstvenog rizika. Specijalizacijom stiče znanje, vještine i stavove. Sa svojim timom LOM provodi sveobuhvatnu zdravstvenu zaštitu s holističkim pristupom (promicanje zdravlja, prevencija i liječenje bolesti). Činjenice koje ne smijemo zaboraviti: • • • • • • • •

Tijekom dodiplomskog studija educiramo se za LOM, tj. za doktore primarne zdravstvene zaštite. Cilj kolegija Obiteljska medicina je svladavanje primjene teorijskih principa u praksi. Novina je u drugačijem pristupu bolesniku i bolesti. Do sada smo učili o bolestima kao o zasebnim entitetima, dok u praksi imamo osobe s konkretnim problemima. Pacijenta trebamo uvijek promatrati kao cjelovitu osobu, sa svim problemima i opterećenjima, a njegovo zdravstveno stanje sa sva tri aspekta zdravlja (holistički pristup). U praksi smo svakodnevno prinuđeni donositi konačne odluke za dobrobit pacijenata, uglavnom bez konzultacije s kolegama. Moramo znati dobro rješavati najčešće probleme (liječiti najčešće bolesti), koji čine 80-95% svih razloga obraćanja LOM, a samo onih 5-20% rijetkih i složenih bolesti prepustiti sekundarnoj i tercijarnoj zaštiti. U svom se poslu trebamo prvenstveno zalagati za unapređenje zdravlja i provoditi preventivne aktivnosti, a ne samo liječiti bolesti.

• U Europi se navodi nekoliko stilova LOM:
Liječnik – svećenik i povjerenik bolesnika,
Liječnik – obrtnik (pruža usluge na zahtjev bolesnika),
Liječnik – znanstvenik (rješava bolesnikova probleme),
Liječnik – inženjer (primjenjuje med. tehnologiju po propisima),
Liječnik – umjetnik (cjelovito zna i osjeća pojedinca, društvo i prirodu, kojih je dio i on sam).

4 Svaki LOM ima dakako ponešto od svega navedenog, a osebujan način na koji vrši svoju dužnost čini njegov stil.

Neumanjiva suština obiteljske medicine  Skrb za ljude koji jesu ili vjeruju da su bolesni  Osjećaj nelagode i nesigurnosti koji nije rješiv vlastitom snagom i sredstvima bližnjih, tjera ih na traženje savjeta kako bi razumjeli što im se događa, što to znači, što se može poduzeti, s kakvim učinkom.  Većina općih praktičara to radi najbolje i sa zadovoljstvom.  Srž umijeća je odgovor na tu vječnu ljudsku potrebu: time se potvrđuje razlog postojanja! BMJ 1998;316:1955

Nadopuniti poglavljem 1.1. iz knjige Budak A i sur. Obiteljska medicina. Zagreb, 2000.

5

OPĆA/OBITELJSKA MEDICINA KAO MEDICINSKA DISCIPLINA Prim. Dragomir Petric, dr.med. Profesionalni razvoj - Period okupljanja - strukovna organizacija Liječnička društva

• • • • • •

Hrvatska liječnička komora Hrvatski liječnički zbor Hrvatski liječnički sindikat Hrvatska akademija medicinskih znanosti Hrvatska udružba obiteljske medicine Hrvatsko društvo obiteljskih doktora Razvoj

• • • • •

Period okupljanja → strukovna organizacija Period educiranja → specijalizacija Period akademskog priznavanja → Katedra Period društvenog priznavanja → specijalistička licenca za samostalni rad Period znanstvenog razvoja → istraživanja Kako postati i ostati liječnik obiteljske medicine

• • • • • •

Licenca za rad Pronaći mjesto u mreži (Za)kupiti prostor Sakupiti osiguranike Sklopiti ugovor sa HZZO-om Redovito relicencirati, ispunjavati ugovorne obaveze i zadržati broj osiguranika Ugovorne obveze

• • • •

Održavati broj osiguranika Pridržavati se radnog vremena Izvještavati o učinjenom radu Držati trošak za lijekove izdane na recept u određenim granicama

6

•

Ne više od 8 Rp/3 uputnice godišnje po osiguraniku

• •

Ne više od 3,1% stope bolovanja Ne naplatiti osiguraniku ni jednu uslugu!?

ORGANIZACIJA: SUSTAVI, DOKUMENTACIJA Prim. Dragomir Petric, dr. med. Distinkcija pojmova: PZ i PZZ (prema Richardu Saltmanu) “Primarna zaštita“ (engl. Primary Care): uže značenje (dio zaštite koju pruža zdravstvena služba) “Primarna zdravstvene zaštite“ (“Primarna zaštita zdravlja“ ?; engl. Primary Health Care): šire značenje (sa svim drugim komponentama i akterima u zajednici koji brinu o zdravlju) Četiri funkcije primarne zaštite (u užem značenju) u europskim zemljama (prema R. Saltmanu): • Klinička odgovornost (mjesto ulaska pacijenta u zdravstveni sustav); • Koordinacija – odgovornost za propuštanje i vođenje pacijenta kroz zdravstveni sustav (engl. „gate-keeper“); • Koordinacija s drugim akterima u primarnoj zaštiti (sestre, socijalna skrb, nevladine udruge, prosvjeta itd.); • Odgovornost za ukupni budžet u primarnoj zaštiti (u GB jedno vrijeme i za ukupni budžet zdravstvene skrbi).

    

Glavne značajke primarne zdravstvene zaštite Pristupačnost (kao odnos broja stanovnika i zdravstvenog osoblja) Pristupačnost (po vremenu - postoji li sustav naručivanja, ograničenost vremena kada je LOM na raspolaganju) Pristupačnost (financijska – oblici su-plaćanja zaštite) Veza sa zajednicom (stupanj decentralizacije) Veza sa specijalističkom službom (sustav upućivanja)

Kako smo to napravili u Hrvatskoj ? Struktura zdravstva u PZZ je postavljena tako da stimulira:

7 NESTRUČNOST - doedukacija (specijalizacija) nije uvjet za samostalni rad, RASTROŠNOST - ekonomski je jedino moguće trošak prebaciti na drugoga – polikliniku i bolnicu. NEKVALITETAN RAD – jer je zadovoljstvo pacijenta jedini kriterij ocjene uspješnosti liječnika. SIVO/CRNU EKONOMIJU – jer dozvoljava / stimulira ? / rad bolničkih liječnika preko “ugovora o djelu”. BAHATOST HZZO-a – jer je postavljen u poziciju jedinog sudionika trokuta - pacijent -(osiguranik! ) - liječnik - osiguravatelj koji ima uvid u financije. PROPADANJE POSTOJEĆE OPREME I OBJEKATA – jer se sredstva zakupnine ne koriste za investicijsko održavanje, već za pokrivanje dugova/troškova preostalih u DZ.

Trenutno stanje: nakaradan sustav u kome je novac jedino mjerilo kvalitete rada liječnika opće/obiteljske medicine. • Problem nije u privatizaciji, već u tome što nisu definirani osnovi: što, tko i kako:

ŠTO: Zdravstvena skrb cijele populacije ( preventivna, kurativna, palijativna) kroz sustav obiteljskih liječnika; obiteljski liječnik je stvarni nosilac sustava. TKO: Posebno educirani liječnik (današnja specijalizacija obiteljske medicine). KAKO:: Organizacija - grupne prakse obiteljskih liječnika – slobodno i interesno udruženih. Financiranje - pojedini liječnik, prema listi pacijenata koji su ga izabrali, za osnovni paket usluga – glavarina; za povećani opseg usluga – dopunsko osiguranje, cijena x usluga; grupna praksa, za programe zdravstvene zaštite koje ponudi – proračun RH. • Hrvatska je: • prva zemlja u svijetu koja je uvela grupnu praksu (domove zdravlja kao prisilan oblik grupne prakse) • prva zemlja u svijetu u kojoj se spoznalo da edukacija na fakultetima nije dostatna za samostalni rad obiteljskih liječnika. • •

Europa postupno prelazi iz pojedinačnih praksi bazičnih liječnika u spontano, dobrovoljno organizirane interesne grupne prakse, od 01. 01. 1995. obvezno doeduciranih liječnika. Nekada integralan pristup – preventivni, kurativni i palijativni – zdravstvenoj skrbi, u potpunosti je urušen. Pacijenti


Razlog postojanja sustava
Neosnovano očekivanje prava na “sve”
Isključivo mjerilo kvalitete liječnikova rada u PZZ • •

Opterećenost liječnika PZZ Neprihvatljiva podijeljenost sustava PZZ ( DZ, zakupci, privatnici ) Dvojne ordinacije / radno vrijeme

8 • • •

• • • • • • •

Minimum liste koji ne omogućava legalno plaćanje svih računa Nezainteresiranost DZ / vlasnika za ulaganje u zakupljene prostore Nezainteresiranost liječnika u zakupljenim prostorima za ulaganje ( nema povrata sredstava). Moguća rješenja Ukidanje neprihvatljive i uvredljive klauzule na receptu Unaprijed razrađeni kriteriji ponašanja u sustavu (npr. kako riješiti višak liste!) Rješenje statusa edukatora Zainteresiranost za održavanje i unapređenje ordinacija Stabilan broj ordinacija (ukidanje izmišljene razlike zakupljenog i iznajmljenog) uz dostatan minimum i prihvatljiv maksimum liste Materijalna odgovornost / ulaganje u grupnu praksu (samostalne ordinacije) Ulaganje u ordinaciju je ulaganje u mirovinu.

9

KOMUNIKACIJA U OBITELJSKOJ MEDICINI KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE Prof. dr. Mirjana Rumboldt Komunikacija od lat. communicatio – priopćenje, izlaganje, veza – je proces kojim se informacije, poruke, značenja i osjećaji izmjenjuju među ljudima pomoću različitih verbalnih i neverbalnih znakova. To je zbivanje u dva smjera: treba razumjeti misli i osjećaje koje izražava druga osoba i odgovoriti na djelotvoran način. Komunikologija je kao znanost usko povezana sa svakom ljudskom djelatnošću, posebno u zdravstvu, ali joj se u zdravstvenoj skrbi posvećuje nedovoljna pažnja. Pri započinjanju komunikacije s bolesnikom trebaju biti ispunjeni osnovni preduvjeti: ugodna okolina, prikladan pozdrav, motiviranje pacijenta (važnost prvog susreta – prvi dojam). Komunikacija može biti verbalna (direktna i indirektna) i neverbalna („jezik – govor tijela“). Za dobro komuniciranje valja poznavati i svladati komunikacijske vještine: aktivno slušanje, opažanje (promatranje), razumijevanje poruka, vođenje razgovora (interview), prenošenje vlastitih ideja i osjećaja, savjetovanje, umirivanje. Jedna od najvažnijih vještina u liječničkom zvanju je aktivno slušanje: uočavamo sve verbalne i neverbalne poruke bolesnika, shvaćamo njegovo stanje, pokazujemo interes, brigu, empatiju i potičemo otvorenu i iskrenu komunikaciju. Unapređenje vještine aktivnog slušanja moguće je ako se:
bolesnik doživljava kao osoba
otklone sve distrakcije
pripremimo za slušanje
traži istina u poruci
nalaze dokazi koji objašnjavaju poruku
trudimo biti objektivni
ne stvaraju sudovi prije kraja poruke. Neverbalna komunikacija je nadopuna verbalnoj, zamjena govoru, prenošenje emocija i osiguranje povratne veze. Prokazuje se dodirom, izrazom lica, pogledom, vanjskim izgledom, tzv. parajezikom. Zdravstveni radnik, posebno liječnik, mora raditi na izgrađivanju svog profesionalnog „self-a“ radi olakšavanja ulaska u interakciju s pacijentom i omogućavanja obrane od emocionalnog utjecaja bolesnika. Komunikacija među zdravstvenim djelatnicima utječe na interpersonalne odnose, odnose prema pacijentu i pacijentovo doživljavanje procesa liječenja. Dobra komunikacija je važna jer je: - temelj svakog međuljudskog odnosa - omogućava priopćavanje sebe drugima - omogućava uspostavljanje povjerenja - stvara ugodno ozračje i bolje rezultate rada - osigurava veće zadovoljstvo poslom i zadovoljnijeg pacijenta. Nadopuniti poglavljem 1.10. iz knjige Budak A i sur. Obiteljska medicina. Zagreb, 2000.

10

NATUKNICE IZ LIJEČNIČKE DEONTOLOGIJE. ETIČKE DILEME Prof. dr. Mirjana Rumboldt

Liječnička profesija je zvanje i zanimanje. Poziv: trajna egzistencijska aktivnost čovjeka za koju je određen svojim etičkim opredjeljenjima i stručnošću. Hijerarhija neophodnih sposobnosti liječnika: Etička postojanost Uspješno komuniciranje Opažanje i razumijevanje Vrednovanje i odlučivanje Stručnost i trajno usavršavanje Dehumaniziranje moderne medicine • Depersonalizacija: odnos bez osobnosti • Loše komuniciranje: nesporazumi • Eksplozija tehnologije i cijena • Neprimjerena istraživanja (rješavanje ezoteričnih pitanja umjesto nasušnih potreba) LIJEČNIČKA DEONTOLOGIJA • grč. δεoν= dužnost, λoγoς = nauka • Jeremiah Bentham, engl. filozof, 1834.: deontology • Deontologija ↔ etika (moralnost) • Patiens → pacijent – onaj koji trpi Etika: nauka o ćudoređu (moralu) na osnovi načela zdravog razuma (grč. eϑoς = običaj, narav) Moral: zbir nepisanih društvenih načela koja se nameću zajednici i pojedincu na osnovi općih kriterija dobra i zla (lat. mos = običaj) Temelji medicinske etike (Beauchamp i Childress, 1977.-2002.) • Činjenje dobra: beneficientia • Izbjegavanje zla: nonmaleficientia • Poštivanje osobe: autonomia • Pravednost: iustitia Četiri polazišta etičkog rezoniranja u medicini (Jonsen i sur, 2002.) • Medicinske indikacije • Preferencije bolesnika • Kvaliteta življenja • Društveno-ekonomski okvir

Temelj svih etičkih načela u medicini je poimanje čovjeka i života Život je najveća vrijednost i najveće dobro: sveto, jedinstveno i neponovljivo

11

Do ut des (lat. dam da daš) Liječnik ima pravo na pravednu i primjerenu nagradu za svoj rad, ali mora izbjegavati sve što bi njegovu zvanju moglo davati komercijalni karakter. M. D. Grmek, 1959. Tri moguća motiva za davanje poklona liječniku/liječnici: • U znak zahvalnosti i poštovanja • Iz velikodušnosti koja je dio životnog stila (i poštaru i konobaru pa i liječniku...) • Iz koristoljublja, da se utječe na ishod (npr. posebna pažnja, preskakanje reda...). KORUPCIJA je: davanje novca ili drugih materijalnih dobara, privilegija i sl. s namjerom da primatelj čini ili djeluje po želji onoga koji daje; podmićivanje (obično državnih službenika i drugih osoba na utjecajnim položajima); korištenje vlastitog društvenog položaja (funkcije) da bi se prisvojile ili nekome omogućile neke protupropisne privilegije ili materijalna dobit.

1) 2) 3) 4) 5)

OBLICI KORUPCIJE U ZDRAVSTVU Pronevjera i krađa – od zdravstvenog proračuna do izdavanja lijekova Korupcija pri gradnji, nabavi skupe opreme i lijekova Korupcija u sustavu plaćanja (npr. falsificiranje računa, b/o dana, intervencija i sl.) Korupcija u lancu farmaceutike (registracija, propisivanje, izdavanje) Korupcija na razini pružanja zdravstvene zaštite (naplaćivanje “ispod stola” već plaćenih usluga u zamjenu za neke privilegije) Transp Int, 2006.

Zašto je zdravstveni sektor sklon korupciji? 1) Neravnoteža informacija (od molekulskih do računovodstvenih) 2) Nesigurnost zdravlja i zdravstvenog tržišta, osobito u žurnim, “humanitarnim” okolnostima 3) Složenost sustava (nedokučivost odnosa, odlučivanja, provedbe) Transp Int, 2006. LIJEČNIČKA TAJNA Sve što liječnik sazna o pacijentu koji mu se obrati za liječničku pomoć, a u vezi s njegovim zdravstvenim stanjem, mora čuvati kao liječničku tajnu i može otkriti samo uz odobrenje pacijenta, odnosno roditelja ili skrbnika za malodobne osobe, a u slučaju njegove psihičke nesposobnosti ili smrti, uz odobrenje uže obitelji, skrbnika ili zakonskog zastupnika.

OTKRIVANJE LIJEČNIČKE TAJNE Razlozi za: Velika vjerojatnost štete za treće osobe (koliko velika?) Ozbiljno potencijalno zlo (koliko ozbiljno, veliko?) Otkrivanjem tajne to se može prevenirati. Razlozi protiv: Osobni rizici za osobu čija je autonomija povrijeđena Gubitak povjerenja; ↓ vjerojatnost uspješnog liječenja Potencijalna socijalna šteta (npr. ↓ povjerenja javnosti u zdravstvo).

ETIKA MORAL

DEONTOLOGIJA ZAKON

13

PRAVA PACIJENATA Mr. sc. Đula Rušinović

Odnosi. Prihvaćanje partnerskih odnosa općenito podrazumijeva razumijevanje i zaštitu ljudskih prava svakog čovjeka. Tako je s jedne strane prepoznavanje ljudskih prava uvjetom njihove zaštite, a s druge condicio sine qua non uspostavi demokracije. Sveobuhvatna skrb za bolesnika uključuje i odnos prema bolesniku te ostvarenje kvalitetne komunikacije. Za razumijevanje i zaštitu prava pacijenata, od ključnog je značaja uočiti kakve odnose u zdravstvenom sustavu imamo, jesmo li s njima zadovoljni te kakve odnose želimo. Odbor poslanika Vijeća Europe je u veljači 2000. godine, preporuka br. 5, postavio naglasak na stvaranje partnerskih odnosa u sustavu zdravstva. Između ostalog i zato što je partnerski odnos jedini civilizirani odnos, ali i zato što je paternalizam u sustavu zdravstva civilizacijski postao neprihvatljiv i zbog odgovornosti koja leži na zdravstvenom osoblju u modernom dobu visoke tehnologije i dnevno novih načina i mogućnosti za oštećivanje zdravlja pacijenata za koje netko treba snositi odgovornost. Trostrani odnos. S jedne strane imamo pacijente, s druge one koji im pružaju zdravstvene usluge, a s treće stoji sustav organizacije i menedžmenta. Sadašnji odnos između zdravstvenih radnika i pacijenata je pretežito paternalistički, autoritaran i autokratski (ponekad prebrižan, ponekad bahat, nerijetko ravnodušan). Problemi paternalističkih odnosa u sustavu zdravstva: jednostrana komunikacija, napetost u odnosima, olakšani razvoj negativnog stava pacijenta prema svojoj bolesti, pasivna uloga pacijenta u vlastitom liječenju, lošiji izgledi za uspjeh liječenja, prebacivanje cjelokupne odgovornosti na zdravstvene radnike, prešućivanje osjećaja ugroze s posljedičnim olakšanim putem za kršenje ljudskih prava pacijenta. Loša ili teško ostvariva suradnja, katkad i u cijelosti izostaje: na području liječenja, na području unapređenja procesa rada, na području uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva. Prednosti partnerskih odnosa između zdravstvenih radnika i pacijenata: bolja komunikacija, bolja radna atmosfera, pozitivan stav pacijenta prema vlastitoj bolesti, aktivna uloga pacijenata u vlastitom liječenju, bolji izgledi za uspješno liječenje, osviješćena i podijeljena odgovornost (posebice od strane pacijenta - njegova aktivna uloga u preuzimanju odgovornosti za vlastito zdravlje najčešće je povezana uz dobru komunikaciju sa zdravstvenim osobljem te dobru informiranost), veća mogućnost za pravovremeno prepoznavanje ugroze ljudskih prava pacijenta. Suradnja: na području liječenja, unapređenja procesa rada, uobličavanja zajedničkih stavova i interesa u odnosu na trećeg partnera u sustavu zdravstva.

14 Pojmovi. Pacijent - bolesnik – osiguranik. Ljudska prava – korisnička prava. Jesu li ljudska prava luksuz? Prava pacijenata. Zaštita prava pacijenata označava zaštitu ljudskih prava onih koji su, u trenutku kad im se ta prava krše, ujedno i najnemoćniji da se tome odupru ili za njih izbore, pritisnuti često ozbiljnim poremećajima zdravlja koji su nerijetko povezani s pojmom, a katkad i s neposrednim uzrokom, lošeg imovnog stanja. Prepoznati važnost zaštite ljudskih prava najnemoćnijima u zajednici nije samo socijalna osjetljivost, kako se često prikazuje, već i izravan odnos prema vlastitoj budućnosti. Naslijedivši većinu zakonskih akata iz bivše Jugoslavije, sudsku zaštitu pacijenti su tražili samo u izuzetno rijetkim slučajevima štete uslijed neodgovornog ili pogrešnog liječenja, a posebice rijetko u zaštitu privatnosti, dostojanstva, prava na samoopredjeljenje, prava na informaciju i prava na odluku po iscrpnoj informaciji. Ljudska prava predstavljaju moralnu kategoriju i vrednotu koju prepoznajemo zbog svoje ljudske prirode, duše i uma. Ma koliko različite bile kulturološke i civilizacijske oznake, ove se vrednote drže univerzalnima, a i danas se vode opsežne akademske rasprave oko pojedinih pojmova pri definiranju ljudskih prava. Ukratko, sve naprednije moderne ljudske zajednice prihvaćaju za osnovna ljudska prava ono što je definirano Deklaracijom o ljudskim pravima, prihvaćenoj na Skupštini UN-a 1948., a gotovo dnevno međunarodne konvencije, deklaracije, pa i bilateralni međunarodni ugovori pokušavaju implementirati odnos prema ljudskim pravima u međudržavne odnose. Stoga je, posebice nakon prihvaćanja navedene UN-ove Deklaracije, mnogima postajalo sve jasnije kako postoje posebno ugrožene skupine, onih koji ne mogu sami sebe zaštititi u borbi za osobno ljudsko dostojanstvo, te kako u ljudsko dostojanstvo svih nas spada i zaštita takvih grupacija. Danas je nesporno kako u takve vulnerabilne skupine treba ubrojiti malodobnu djecu, osobe s posebnim potrebama, nerijetko i žene(!), a gotovo da nema onoga tko nije razumio koliko je teško bolesniku samom zaštititi svoja ljudska prava. Stoga su prava pacijenata (ne samo bolesnika, već i zdravih korisnika zdravstvene zaštite i to zbog posebno inferiornog položaja) izdvojena kao zasebna, iako se ne radi o nekim zasebnim pravima, već o zasebnoj, u mnogim zajednicama posebno diskriminiranoj skupini ljudi koji stoga zaslužuju i posebnu zaštitu. Značajan napredak na polju prepoznavanja i zaštite prava pacijenata učinjen je tijekom posljednjih godina u Hrvatskoj, a u prosincu 2004. donesen je prvi zasebni pravni akt koji regulira prava pacijenata u Hrvatskoj. Ako zdravstveni radnici ne usvoje partnerski odnos prema svojim bolesnicima, biti će sve više na meti pravosudnog sustava koji će, u skladu sa civilizacijskim dosezima, sve manje štititi paternalizam i posljedično kršenje osnovnih ljudskih prava.

15

ZNANSTVENO-ISTRAŽIVAČKI RAD u OBITELJSKOJ MEDICINI Prof. dr. Mirjana Rumboldt Pristup bolesniku: a) znanstveni (temelji se na objektivnoj spoznaji i traganju za istinom) b) humanistički (temelji se na moralnim sudovima; bolesnik je cilj naših stremljenja) Zašto istraživanje u općoj/obiteljskoj medicini (OM)?  Integralni dio OM  Istraživanjem razvijamo nova i bolja znanja  Istraživanje podiže profesionalnu samosvijest, unapređuje i obogaćuje intelektualni razvoj Poticaji za istraživanje • Zapažanja • Znatiželja • Potreba za promjenom/poboljšanjem • Afirmacija Uloga katedre OM
Supervizija i metodološka podrška istraživanja
Mentorstvo → spona između akademske i stručne discipline (diplomski radovi, priprema publikacija, magisterij, doktorat) Pisanje znanstvenog/stručnog rada Uvod, hipoteza, ispitanici i metode rada, rezultati, rasprava, literatura Naslov: jasan, atraktivan, intrigantan Sažetak: strukturiran, „rad u malom“, jasan i koncizan, 250-300 riječi, sadrži sve dijelove kao i rad. Na kraju se stavljaju ključne riječi Uvod: daje širi opis područja i sužava se prema istraživačkom pitanju; na kraju cilj rada. Hipoteza: naša pretpostavka i tvrdnja, koja istraživanjem može biti potvrđena ili opovrgnuta. Ispitanici i metode: opis prikupljanja, oblikovanja, veličine i reprezentativnosti uzorka te odabira mjernih metoda (instrumenata), potom opis analitičkih/statističkih postupaka. Rezultati: temeljni dio istraživanja, prikazuju se tekstualno i grafički (tablice i slike trebaju biti jasni i sami sebi dostatni). Tekst mora biti kratak, koncizan, bez komentiranja (to ide u raspravu). Rasprava: razmatra nalaze istraživanja i objašnjava možebitne razloge dobivenih rezultata; tumači odnos/povezanost među varijablama. Uspoređuje vlastite s rezultatima drugih. Razmatra značenje dobivenih podataka i preporučuje pravce daljnjih istraživanja. Zahvale: onima koji nemaju atribute autorstva, ali su pridonijeli radu. Literatura: ispravno citiranje (Vancouver) relevantnih referencija. Nadopuniti poglavljem 4. iz knjige Budak A i sur. Obiteljska medicina. Zagreb, 2000.

16

DONOŠENJE ODLUKA Prof. dr. Mirjana Rumboldt Ljudski je život kratak, a liječničko umijeće vjekovno, povoljan trenutak brzo proleti; iskustvo je varljivo, a odluka teška .... (Hipokrat) NEKE OSOBITOSTI SUVREMENE I TRADICIONALNE MEDICINE Tradicionalna

Suvremena

Evolucija Osnovni cilj

>2000 god. poboljšati život

oko 200 god. liječiti bolest

Dijagnostika Interakcija Dijeta, klima Odnos

opservacija skoro 100% vrlo važni osoban (human)

instrumentacija oko 20% manje važni bezličan

Sastavnice medicinskih odluka: znanstvene, stručne, etičke, ekonomsko-političke Odlučivanje u medicini:  “Praktički” pristup  Pristup “sumnje i neodlučnosti”  Problemski pristup Dileme su neizostavni dio liječničkog djelovanja Nema medicinskog problema gdje zdravstveni radnici ne bi bili obvezni djelovati 1) Praktični pristup, prema “pravilima”, “uobičajenom postupku”, “svom iskustvu” 2) Pristup “sumnje i neodlučnosti”. Poticaj na akciju – previše dilema → neodlučnost (nepreuzimanje odgovornosti) 3) Problemski pristup: praktični rad uz prateće sumnje i dileme Redoslijed kriterija pri liječničkom odlučivanju:  Medicinska etika, deontologija  Zakoni, propisi, prava  Kultura i moral  Stručne preporuke  Tehničke i materijalne mogućnosti Dužnosti liječnika prema pacijentu:  Primum nil nocere  Pružanje prve pomoći  Poštivanje digniteta (“voljeti bližnjega kao samoga sebe”)  Pravednost  Liječnička tajna  Primumu optime curare (terapijska invazivnost, kirurški zahvati, eutanazija)

17

Liječnička pogreška/krivnja: 1) Nepridržavanje utvrđenih spoznaja i pravila (vitium artis) 2) Povreda načela humanosti 3) Nesmotrenost, nemarnost (nehat) Iz Kodeksa liječničke etike AMA: “Liječnik ne smije nikada temeljiti svoje postupke na slijepom vjerovanju i pristajanju uz neku dogmu ili sektu...

LOM je najpozvaniji za:  Prevenciju: kontrola faktora rizika, savjetovanje (rad s rizičnom grupama), davanje uputa tijekom rada  Odlučivanje o liječenju: sinteza specijalističkih nalaza i preporuka, redukcija politerapije/polipragmazije, unapređivanje “compliance”  Rehabilitaciju: u kući, u ustanovi  Poticanje samozaštite, uključivanje bolesnika Profesionalni rizici  Uvjeti rada (smjene, dežurstva, etička i pravna zabrana odbijanja pomoći)  Rizici vezani uz rad (zaražavanje, ranjavanje, zračenje)  Fizički i emocionalni napadi pacijenata  Odlučivanje i djelovanje (uz nepoznavanje svih relevantnih činjenica, emocionalno i fizičko trošenje, “liječnik kao lijek”) Sindrom iscrpljenja:  Sužavanje interesa  Osiromašenje emocionalnih reakcija  Zatvaranje u sebe (izolacija)  Cinizam  Zanemarivanje sebe i obitelji  Nemogućnost djelovanja  Ovisnosti  Depresija – suicid  Neizbježne dileme u medicinskoj praksi:  Između stalne težnje napretku i opasnosti koje taj napredak donosi  Između autonomije pacijenta i paternalizma liječnika  Između medicine utemeljene na znanstvenim dokazima i vrijednosti “alternativnih” modela  Između državnog i privatiziranog zdravstva  U sukobu interesa pojedinca i društva Promišljanje liječničkog djelovanja: 1. indikacija za medicinski postupak: (realistična prosudba dometa intervencije) 2. interes bolesnika: autonomija / paternalizam 3. kvaliteta života: tko, kako, kada ocjenjuje? 4. vanjski čimbenici: tehnologija, cijena, javno mnijenje

18

NASILJE U OBITELJI Dipl. soc. Božena Škare, prof. dr. Mirjana Rumboldt Nasilje u obitelji može biti: • jednog ili oba roditelja nad djecom, • muža nad ženom i obratno, • nad starijom osobama. Prokazuje se u fizičkom, psihičkom (verbalnom), materijalnom i seksualnom vidu. Prema Zakonu o zaštiti od nasilja u obitelji (NN 116/2003 - MOBMS) izrađen je podzakonski akt, Protokol o postupanju u slučaju nasilja. Svrha mu je osigurati djelotvoran i cjelovit rad nadležnih tijela radi unapređenja zaštite i pomoći žrtvi nasilja u obitelji te pomoći počiniteljima u promjeni ponašanja radi nenasilnog rješavanja sukoba. Obvezuje na prijavljivanje (zdravstveni djelatnici, psiholozi, socijalni radnici i pedagozi te djelatnici odgojno-obrazovih ustanova) policiji ili nadležnom državnom odvjetništvu. Obveze zdravstvenih ustanova: 1) prijaviti policiji, 2) utvrditi uzroke i način nastanka ozljeda (zdravstveni pregled), 3) razgovarati sa žrtvom, 4) u slučaju tjelesne ozljede obvezno ispuniti prijavu povrede (HZZO-u i policiji), 5) na zahtjev državnog odvjetništva ili policije zdravstvena ustanova dostavlja medicinsku dokumentaciju, 6) ako je žrtva ili počinitelj duševni bolesnik ili ovisnik – uputiti na liječenje. Nasilje nad starijim osobama Svako ponašanje u sklopu ljudskih odnosa i povjerenja koje na neki način šteti starijoj osobi (učestalost u Europi >10%). Članovi obitelji su zlostavljači u >90% slučajeva (⅔ su odrasla djeca ili supružnik). Oblici zlostavljana 1) Psihičko (emocionalno) zlostavljanje je najčešći oblik pokušaja dehumanizacije i podcjenjivanja, prijetnjom, zastrašivanjem, podrugivanjem, socijalnom izolacijom, laganjem. 2) Tjelesno zlostavljanje: udaranje, šamaranje, naguravanje, opeklinama, zatvaranjem, premalo/pretjerano davanje lijekova. 3) Materijalno: korištenje novca ili imovine žrtve na nepošten način (krađa, prodaja, zloporaba punomoći, oporuke, potpisa). 4) Seksualno: iskorištavanje, osramoćivanje, razgoličavanje. Faktori rizika su u žrtvi, u počinitelju ili u obiteljskim odnosima. Prevencija: • Primarna – na razini države, javno-zdravstveni pristup. • Sekundarna – evidentiranje nasilja u zdravstvu, socijalnoj skrbi i pravosuđu. • Tercijarna – pružanje psihosocijalne i zdravstvene pomoći žrtvi nasilja.

19

TEMELJI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE Prof. dr. Zvonko Rumboldt Čimbenici djelotvornosti lijeka: farmakodinamika, -kinetika, interakcije; funkcijsko stanje ciljnog organa/tkiva; akt medikacije (način, put primjene), prisustvo, raspoloženje, ličnost liječnika; raspoloženje, iskustvo, predrasude bolesnika; transfer liječnik-bolesnik; socijalna sredina. Nejednak odgovor na isti lijek: razlike među bolesnicima (dob, spol, genotip ...); u okolini (klima, prehrana, navike, društveni ustroj...); u bolesti (spektar, trajanje, kolebanje...), u provedbi uputa (compliance); razlike u placebo-efektu. Placebo: svaki terapijski postupak koji nema specifične djelotvornosti na stanje koje se liječi Placebo-efekt: psihofiziološki učinak terapijskog pothvata nevezan o djelotvornost; posredovan psihološkim mehanizmima Primjer: antimikrobna terapija Važnija rutinska pitanja prije ordiniranja antimikrobne terapije: • Da li je na osnovi kliničke slike lijek doista indiciran? Što očekujem? • Koja je nusterapija neophodna (npr. kirurško dreniranje)? • Da li je uzet odgovarajući uzorak za kulturu i antibiogram? • Koji su mikroorganizmi najvjerojatniji uzročnici infekcije? • Koji je, između više lijekova, najprikladniji? Zašto (dinamika, kinetika, podnošljivost...)? • Da li je indicirana kombinacija antimikrobnih lijekova? • Koje doziranje i put primjene su najprihvatljiviji? • Očekujem li promjenu terapijskog plana, npr. nakon rezultata hemokulture? • Koje je optimalno trajanje liječenja; očekujem li razvoj rezistencije? • Koliko će to sve koštati bolesnika, moju ustanovu, zdravstveno osiguranje? Češće greške u antimikrobnoj terapiji o o o o senzibilizacija) doze o o rezistenciji, superinfekciji o o dišnih puteva) o o intervencije).

Liječenje nejasnih febrilnih stanja bez jasne indikacije Snižavanje povišene temperature, leukocitoze ili ubrzane SE Izbor nedjelotvornog lijeka Previsoke (toksičnost) ili preniske (nedjelotvornost, rezistencija, Neprikladan put primjene Nastavak istog lijeka pri neprihvatljivim nuspojavama, Profilaksa nepreventibilnih bolesti Liječenje neosjetljivih infekcija (npr. virusne bolesti gornjih Davanje kombinacija kad nisu specifično indicirane Odgađanje potrebne nusterapije (npr. drenaže gnoja; kirurške

20

Preveniranje rezistencije na antimikrobne lijekove: restrikcija, rotacija, diversifikacija, kombinacija. Kombinirano antimikrobno liječenje je opravdano samo u ovim slučajevima:  Proširenje spektra aktivnosti u sepsi nejasne etiologije ili u neutropeničnih bolesnika  Suzbijanje miješanih infekcija (npr. peritonitis uz divertikulitis)  Postizanje sinergizma Pitanja pri neadekvatnom odgovoru na antimikrobnu terapiju -Je li u pitanju nebakterijska, npr. gljivična infekcija koja je u pravilu refraktorna na standardne antimikrobne lijekove? -Nije li riječ o o nekom prividno sličnom stanju, poput kolagenoze, limfoma ili vaskulitisa? -Da li je izbor lijeka primjeren? -Je li doziranje adekvatno (od puta primjene do učestalosti i veličine pojedinih doza)? -Da li se razvila rezistencija uzročnika? Nije li u pitanju superinfekcija? -Treba li poduzeti još nešto, npr. drenirati gnoj, evakuirati strano tijelo ili kateter, odnosno suzbiti opstrukciju? -Nije li riječ o nuspojavi samog lijeka (npr. vaskulitis, vrućica na lijek)? -Nisu li obrambene snage bolesnika bitno oslabljene (opće mjere, temeljno liječenje, davanje baktericidnih sredstava)? Racionalna farmakoterapija danas: procjena koristi i rizika, tj. razlomka korist/rizik → terapijska djelotvornost+individualna indikacija+društvena korist+nepoznate koristi / toksičnost+nuspojave+interakcije+abuzus+cijena liječenja+nepoznati rizici.

Rasuđivanje prije propisivanja određenog lijeka

-Da li je predmnijevani lijek odista neophodan? -U koju farmakodinamsku skupinu ide? -Koji je cilj terapije? Kako ću procijeniti učinak i postizavanje cilja? -U kojoj dozi, kojim putem i koliko dugo namjeravam davati ovaj lijek? -Da li bih mogao/mogla propisati djelotvorniji, jeftiniji, podnošljiviji lijek? -Da li osnovna bolest utječe na kinetiku ili toksičnost lijeka? -Koje nuspojave očekujem? Da li su one prihvatljive? -Koje interakcije očekujem (navlastito štetne)? -Hoće li bolesnik ispravno uzimati propisani lijek?

21

OSNOVE FARMAKOEKONOMIKE Prof. dr. Zvonko Rumboldt Izvršna formula: U = M x K / Z (U= učinak, M= motivacija, K= kompetencija, Z= zapreke) Odvagivanje učinkovitosti: za procjenu djelotvornosti terapijske intervencije najbolji su RCT; za procjenu podnošljivosti bolje su kohortne studije; za pretrage prosudbe osjetljivosti, specifičnosti, prediktivne vrijednosti, cijene i nuspojava – kohortne ili studije parova Zdravstveni novac u Europi: Hrvatska

Slovenija

EU

Stanovništvo (M)

4,3

2,0

385,0

GDP/stanovnik (US$)

4.500

9.700

21.300

% GDP za zdravstvo

8,1

7,5

8,2

US$ po osobi godišnje

365

728

1,747

Osnovne farmakoekonomske analize:

Neophodni ulazni podaci

Najmanja cijena ($/efekt)

Cijena: korist ($/$)

Cijena: efekt ($/YOLS)

Cijena: probitak ($/QALY)

1) Analiza najmanje cijene (cost minimisation): Uspoređuje cijene alternativnih terapijskih pristupa s približno istim efektom (npr. sniženje arterijskog tlaka za 8% ili za 10 mm Hg). Svrha: utvrditi najjeftiniji način za postizanje terapijskog cilja. Iole složeniji postupci/ishodi ne mogu se odvagivati na taj način, a upitan je i izbor ishoda (npr. sniženje tlaka, CVI, smrtnosti?) 2) Analiza cijene i koristi (cost/benefit): Najpoznatija: odvaguje odnos cijena medicinskih usluga (lijekovi, bolnički troškovi, bolovanja i dr.) prema uštedama (manje bolovanja, manje hospitaliziranja, veća produktivnost i sl.), sve u monetarnim jedinicama (Kn, $, €). Pogodna za usporedbu različitih intervencija, ali ne može novcem izraziti ekvivalente boli, straha, invalidnosti, umiranja i sl.

22

3) Analiza cijene i učinka (cost/effectiveness): Uspoređuje cijene i učinke intervencija u kliničkim ekvivalentima (spašene godine života, izbjegnuta jedna apopleksija i sl.), obično u YOLS (years of life saved). Vrlo dobra za usporedbu intervencija s istim ciljem, ali zakazuje ako se ishodi ne poklapaju (npr. smrt - infarkt - amputacija - - hospitalizacija - radna nesposobnost) 4) Analiza cijene i probitka (cost/utility): Uspoređuje cijene intervencija s obzirom na postignuto trajanje, ali i kvalitetu življenja (QALY: quality-adjusted life years). Preračunava YOLS ljestvičnim pokazateljima patnje i osnesposobljenosti (raspon 0-1). Dobra za usporedbu koštanja različitih stanja i različitih terapijskih intervencija. Mana joj je subjektivnost (npr. koliko umanjuju životne radosti bolovi, nepokretnost ili impotencija?).

Primjer analize najmanjih troškova jednogodišnjeg liječenja arterijske hipertenzije: Lijek, dnevna doza

Cijena u US$

Cijena u Kn

klortalidon, 12,5 mg atenolol, 50 mg verapamil, 240 mg lizinopril, 20 mg amlodipin, 10 mg

16 44 82 172 180

105 290 540 1125 1180

losartan, 50 mg

305

1995

Primjer analize cijene i učinka:

Ako se u Hrvatskoj od ukupnih izravnih izdavanja za zdravstvenu zaštitu preko HZZO (1,5-2 milijarde US$) na lijekove može dati 20% (300-400 milijuna US$), a na statine ne više od 3% svih sredstava za lijekove (do 15 milijuna US$), koliko ljudskih života možemo spasiti davanjem 20 mg simvastatina uveče tijekom 5 godina [u najpovoljnijem slučaju (cijena dnevne doze 0,5$, petogodišnje oko 900 $; za 25.000 ljudi preko 22,000.000 $) tako se može liječiti najviše oko 25.000 ljudi]? Ovisi o kriterijima! Ako ih propišemo osobama izrazito visokog rizika (kriteriji 4S studije) spasit ćemo približno 162 života, u osoba nešto nižeg srčanožilnog rizika (kriteriji HPS pokusa) spasit ćemo oko 87 života, a davanjem skupini od 25.000 pacijenata još nižeg, ali i dalje povišenog rizika (kriteriji WOSCOPS pokusa) spasit ćemo tek 21 život. Kako postupiti?

23

KOMPLEMENTARNA MEDICINA Mr. sc. Elvira Smoje Prema SZO: 1. KINESKA TRADICIONALNA MEDICINA 2. HOMEOPATIJA 3. FITOTERAPIJA 4. ALOPATSKA MEDICINA Alternativa – alternus, lat.= izmjeničan; izbor između dvije mogućnosti,. ili-ili Komplementaran – complere, lat.= dopuniti; dodatak, popunjenje, nadopunjujući Alopatija - allos grč.= drugi i pathos = bolest (liječenje sredstvima koja djeluju suprotno samoj bolesti) CONTRARIA CONTRARIIS HOMEOPATIJA—homois = sličan i pathos = bolest, patnja SIMILIA SIMILIBUS CURENTUR • • • • • •

4 od 10 Amerikanaca liječi se alternativno i troše oko 21,2 milijarde $ Kina: biljni preparati - 30-50 % ukupne medicinske potrošnje Europa, Sjeverna Amerika i druge industrijske zemlje: procjenjuje se da je preko 50 % populacije koristilo komplementarne ili alternativne tretmane barem jednom Njemačka: 90 % ljudi se liječilo prirodnim putem 1995-2000.godine SAD: u 2000. izravno potrošeno oko 17 milijardi $ V. Britanija: za alternativno liječenje se godišnje potroši 230 milijuna ₤

Globalno tržište herbalne medicine - 60 milijardi US$ i u stalnom je porastu. Nacionalni institut za zdravlje SAD utvrdio je: - 1990. bilo je 425 milijuna posjeta alternativi, 388 milijuna primarnom liječniku; - 1997. 629 milijuna alternativi, 386 milijuna liječniku. Ipak, objektivna učinkovitost upitna! Tradicionalna kineska medicina -Drevna medicinska praksa koja se pojavila prije moderne znanosti o zdravlju -Objedinjuje lijekove dobivene iz biljnog i mineralnog svijeta, duhovno liječenje, meditaciju, manualne tehnike, akupunturu, vježbe i dijetetske mjere. Fitoterapija - sve češće u službenoj medicini (?) -liječnici zatečeni pitanjima pacijenata obično odgovaraju s dozom ironije. Manualne terapije -Kiropraktika- fokusirana je na odnos između tjelesne strukture i funkcije, manipulativna -Osteopatija-vjeruju da poremećaj jednog sustava djeluje na funkciju drugog - naglasak na poremećaju mišićno-koštanog sustava -Kineziologija Qi gong- kombinira pokret i tehnike disanja, uspostavlja protok či energije -Akupresura, Schiazu masaža, Yoga vježbe Ayurveda –Drevna komplementarna/alternativna praksa stara preko 5000 godina. Teorija ayurvede: sve bolesti počinju s dizbalansom i/ili stresom

24 Sadržava dijetalnu prehranu biljne pripravke i naglašava usklađivanje tijela, uma i duha u prevenciji i liječenju bolesti. Terapije energijom -Reiki-od japanske riječi koja označava univerzalnu životnu energiju -Terapeutski dodir-uspostavlja ravnotežu poremećene tjelesne energije djelujući na energetsko biopolje oko čovjeka -Terapija bazirana na bioelektromagnetima Iscjeljenje i pomoć duhovnim putem -Bog- onaj koji nadahnjuje, koji aktivira i ispunja život svakog bića -Molitva – uvijek prisutna u trenucima nevolje -Vjera – je misao koja se rađa u umu. Uspjeh u životu upravo je srazmjeran vjeri u uspjeh. -Molitvene zajednice Homeopatija - U Njemačkoj 20% liječnika su homeopati, u V. Britaniji 37%; u Europi od 42 zemlje u 40 se prakticira homeopatija, u Hrvatskoj oko 300 školovanih homeopata (?). Akupunktura Nastala je 2800 g. p.n.e. u Kini. Dio je kineske tradicionalne medicine u koju još spadaju: fitoterapija, kineska mikromasaža, specijalna kineska gimnastika i dijetetika, liječenje pripravcima mineralnog i životinjskog porijekla. Studij kineske tradicionalne medicine traje 4 godine. Kinezi imaju oko 400.000 tradicionalnih ljekara i oko 100 000 bosonogih, koji se školuju oko 6 mj. Nei Čing ( Nei Jing) – najstarije medicinsko djelo na svijetu, spominje i akupunkturu. Nastalo za vladavine Žutog cara (2698.-2596. p.n.e.). Za kineskog mislioca čovjek je nedjeljivi dio Zemlje, a time i dio svemira, mikrokozmos je dio makrokozmosa. Oba posjeduju osnovnu jedinstvenu i vječnu energiju. Materija i energija jedno su, pretvorljive jedna u drugu. Einstein je tom odnosu dao i matematičku formulaciju. U XVI. i XVII. stoljeću akupunktura dolazi u Evropu. 1946. g. osnovano je međunarodno društvo za akupunkturu sa sjedištem u Parizu. SZO 1979. prihvaća akupunkturu kao suvremenu metodu liječenja mnogih bolesti. Japan je druga zemlja s tisućugodišnjom tradicijom liječenja akupunkturom. Suvremeni Japan ima najrazvijeniju i tehnički najdotjeraniju akupunkturu u svijetu. Energetska koncepcija medicine osnova je otkrivanje poremećaja prije nego što nastane organski poremećaj tkiva ili organa. Daje mogućnost razvoja idealne preventivne medicine. U prirodi je sve kretanje, vibracija, preobražaj. Meridijani: energetski kanali kojima teče vitalna energija (Qi), ima 12 glavnih. Akupunkturne točke: 365, energetski povezuju organ s vanjskim svijetom. Bolnu točku treba uvijek punktirati. Znanstveni dokazi o djelotvornosti akupunkture su kontroverzni, a klinički učinci marginalni: usporediti zadnju metaanalizu 13 kontroliranih pokusa na 3025 bolesnika koju je objavio nordijski Cochrane centar u British Medical Journal 27. siječnja 2009.

25

INTERAKCIJE I NUSPOJAVE Mr. sc. Ivančica Pavličević Nuspojava je svaka štetna, neželjena reakcija na lijek primijenjen u uobičajenoj dozi i na propisani način. Interakcija je promjena očekivanog učinka zbog uzajamnog djelovanja dvaju ili više lijekova. Polipragmazija je nekritičko istodobno propisivanje više lijekova jednom bolesniku. Razlozi polipragmazije: - bolesnik traži određeni lijek - bolesniku se “mora nešto dati“ - simboličko značenje lijeka za bolesnika i za liječnika Placebo efekt (od lat. „placere“- ugađati, zadovoljiti) je djelovanje supstancije koja nema farmakološko djelovanje, ali dovodi do toga da se pacijentu poboljša stanje zbog njegovog vjerovanja da je ta supstancija djelotvorna. Displacebo efekt je neželjeno djelovanje lijeka, koje je posredovano psihološkim mehanizmima (učinkovit lijek djeluje slabije ili čak negativno). Kod propisivanja lijekova moramo uzeti u obzir i ostale bolesti našeg pacijenta (koje mogu biti kontraindikacije za pojedini lijek, kao i ostale lijekove koje istovremeno uzima (zbog mogućih interakcija). Dob bolesnika: kod onih visoke životne dobi usporeno je izlučivanje lijekova i njihov metabolizam, zato treba davati manju dozu ili povećati razmak između primjene pojedinih doza lijeka. Primjeri nuspojava i interakcija: - nesteroidni antireumatici → oštećenje sluznice želuca - hipolipemici → porast transaminaza, moguće promjene u mišićima - beta blokator + verapamil → bradikardija i smetnje A-V provođenja ! - varfarin + nesteroidni antireumatici → povećan rizik krvarenja - furosemid + cefaleksin → nefrotoksičnost - antihipertenzivi (ACEI, diuretici, β blokatori) + nesteroidni antireumatici → lošija kontrola povišenog arterijskog tlaka.

26

KVALITETA I KVANTITETA ŽIVOTA Mr. sc. Milan Glavaški i dr. med. Davorka Vrdoljak KVALITETA ŽIVOTA (QOL)  MeSH pojam: A generic concept reflecting concern with the modification and enhancement of life attributes, e.g., physical, political, moral and social environment; the overall condition of a human life. Year introduced: 1977 (1975). Short form (SF-36) health survey  “golden standard QOL assessment tool”  mjeri somatsku (fizičko funkcioniranje i uloga, postojanje bolova i opće zdravlje) i mentalnu komponentu zdravlja (vitalnost, socijalno funkcioniranje, emocionalna uloga, mentalno zdravlje).  Health related QOL of adults with upper respiratory tract infections (Linder AJ, Singer DE. J Gen Intern Med 2003;18:802-7) Cilj: utvrditi kako infekcije GRP utječu na kvalitetu života i to: fizičko, socijalno i emocionalno funkcioniranje Ispitanici: 318 bolesnika sa infekcijama GRP od studenog 2001. do veljače 2002. U čekaonici su prije pregleda liječnika popunili SF-36. Raspodjela infekcija GRP među ispitanicima (n=318, 63% ž, dob 35±12). Hr-QOL (SF-36): nije se pokazala značajna razlika u domeni općeg zdravlja prema referentnim vrijednostima; pokazala se značajna razlika u fizičkom funkcioniranju i ulogama, bolovima, vitalnosti, socijalnom i emocionalnom funkcioniranju te mentalnom zdravlju (p170/110 mm Hg?), kolesterolemije (npr. >8 mmol/l?) Utjecaj multimorbiditeta na invalidnost Skrb ovih bolesnika zahtijeva visoke dijagnostičke, analitičke, sintetičke i interpersonalne vještine! Primjer metaboličkog sindroma Pretilost → sve komplikacije Intolerancija glukoze → dijabetes Arterijska hipertenzija → AIM, CVI... Hiperlipidemija (↑TG, LDL; ↓HDL) → koronarna bolest Hiperuricemije → giht Protrombotsko stanje (↑fibrinogen, PAI-1) → plućna embolija Upalno stanje (↑CRP, SE, L) → ateroskleroza.

30

Polimorbiditet/politerapija – mogući problemi      

Specifična struktura morbiditeta Konzultiranje više liječnika, specijalista... Konzultiranje alternativnih iscjelitelja, uzimanje njihovih pripravaka Česte hospitalizacije (10-15% starijih!) Polipragmazija: česte interakcije i nuspojave Poskupljenje zdravstvene zaštite (30-35% svih sredstava ide za starije osobe).

31

NAJČEŠĆE HITNE INTERVENCIJE U AMBULANTI LOM Dr. med. Jadranka Giljanović-Perak 1. PROBLEMI • otok • selo • gradske ambulante 2. TRANSPORT • pratnja odluka o prijevozu • brod, helikopter 3. TROŠKOVI • potrebni • neopravdani LOM vrši hitne intervencije s područja svih medicinskih struka! Znanja • • •

prepoznavanje poremećaja postupanje medikamentno liječenje

Vještine

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

zaustavljanje krvarenja kompresijom postavljanje infuzije umjetna respiracija maskom i balonom aplikacija kisika orotrahealna intubacija defibrilacija forsirano povraćanje

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

ispiranje želuca repozicija parafimoze kateterizacija mokraćnog mjehura m, ž punkcija mjehura punkcija hidro- i pneumotoraksa konikotomija podvezivanje pupkovine

Akutna urtikarija - urtike , nemir, svrbež, glavobolja , mučnina Terapija – antihistaminik po. , antihistaminik im. i kortikosteroid im. ili iv. Angioedem –promuklost , knedla u grlu, strah, nemir, slabost, pospanost, vrtoglavica Terapija – antihstaminik im. ili iv., kortikosteroid 2mg /kg po., im. ili iv. Anafilaktička reakcija – hipotenzija, bronhospazam, prijeteći zastoj krvnog optoka Terapija – 1. adrenalin 0,3- 0,5 ml razrijeđeno im. 2. antihistaminik, metilprednizol 100 mg svakih 6 h 4. otvoriti iv. pristup - NaCl 0,9% 1000 ml 5. nadzor i održavanje vitalnih funkcija i hemodinamike 6. aplikacija kisika 8-10 l/min 7. (dopamin 5 – 20 µg/ kg im.) Epileptički napadaj - premjestiti pacijenta na sigurno, ukloniti znatiželjnike - tvrdi rubac među zube; ako je samo jedan napadaj, th nije potrebna - ako se napadaji ponavljaju diazepam 10-20 mg vrlo polagano iv. - kod djece 5 mg diazepama (10 mg kod starijih od 5 godina) im.

32

Bol u prsima - smatra se infarktom miokarda dok se ne dokaže drugačije - po život opasni uzroci pojave boli u prsima: infarkt, plućna embolija, disekcija aorte, - tenzijski pneumotoraks Infarkt miokarda – svaka tipična bol koja traje dulje od 30 minuta - pacijenta smiriti, mirovanje, ne hodati - morfin 1mg/10 kg TT (1ml – 1 amp. po10 mg razrijeđeno sa 10 ml fiziol. otopine) acetilsalicilna kiselina 300 mg po. - kisik 4-6 l/min - venski put- infuzija NaCl 0,9% - transportirati po mogućnosti uz dva pratioca koja znadu oživljavati Algoritam osnovnog (ABC) i uznapredovalog održavanja života Tahikardije - smirivanje pacijenta, eventualno oživljavanje - EKG - SVPT – masaža karotidnog sinusa ili ostali vagalni podražaji - Verapamil 5-10 mg iv., 80 mg po. (NE ako pacijent uzima β blokatore ) - Ako za 1 h ne dođe do konverzije ritma - prijevoz u bolnicu - VPT – defibrilacija; lidokain 100 mg u bolusu/2 min, nakon 5 minuta još 50 mg p.p. - Nastaviti s infuzijom NaCl 0,9% uz 10 amp. po 5 ml lidokaina u 500 ml - Hitan prijevoz s pratiocem u bolnicu Plućni edem - sjedeći položaj, smirivanje bolesnika - morfin, furosemid, kisik 6 l/min - GTN 1-3tbl sublingualn Hipertenzivna kriza: rijetka, većinom anksiozna stanja; za emergenciju urapidil 50 mg iv. Astmatski napadaj - smiriti pacijenta; dati O2 4-6 l/min - adrenalin 0,5 mg (adrenalin HCl 1‰ 0,5 ml amp sc., ponoviti kroz 20 min , ne hipertoničarima, tireotoksičnim bolesnicima ni koronaropatima) - aminofilin 6mg/kg – 1,5 amp za težinu 70 kg polagano iv. ili u 500ml fiziološke - salbutamol u aerosolu - kortikosteroid - metilprednizolon 80 mg iv.;djeca – 0,01 mg /kg TT sc. 2x u 30 min - Kisik 1-2 l/min Abdominalni bolovi:: najčešće akutni apendicitis (21–31%), kolike (19- 26 %), mezenterijski adenitis (!6% - djeca). Bol u gornjem dijelu – lezije gornjeg dijela GIT; bol u donjem dijelu – lezije donjeg dijela GIT-a i zdjeličnih organa; rano povraćanje - visoka opstrukcija GIT-a; akutni apendicitis - „march of simptoms“ →bol - anoreksija - mučnina - povraćanje Bolesnik u nesvjesti Pitati svjedoke - trovanje ? povreda do ranije ? kronični bolesnik? Provjeriti: zadah ( aceton, alkohol.svježa zemlja, urin), vlažnost kože, znakove ev. povrede, tonus mišića - hemipareza, hemiplegija; odziv na bolne podražaje - ubod; meningealni znakovi, disanje, zjenice - pogled u smjeru povrede - ICV, mioza- morfin, krvarenje u pons, midrijaza- atropin; puls, RR ( hipretenzivna kriza, apopleksija, šok ); trbuh – defans, Babinski, GUK. Bočni položaj onesviještenog! Venski put. Hitan prijevoz.

33

Akutno krvarenje: vanjsko → dobra kompresija, vazokonstriktori za epistaksu; unutarnje → dostupnost vene (infuzija fiziološke otopine), simptomatsko liječenje, hospitalizacija Hipoglikemijska koma Dijabetičar na inzulinu! Brz nastanak, slabost, znojenje, grčevi, pomućenje svijesti, blijeda, znojna koža urednog turgora. Puls i disanje normalni. Pogledati GUK ili odmah dati 50-100 ml hipertonične otopine glukoze iv. ili glukagon 1mg iv. Pregled interniste (eventualno hospitalizacija, prema razvoju kliničke slike).

34

FEBRILNI BOLESNIK U ORDINACIJI LOM-e Dr. med. Marin Rojnica Povišena tjelesna temperatura je posljedica pokušaja organizma da nadvlada procese koji su pobudili imuni odgovor. Uz bol i kašalj vrućica je najčešći razlog dolaska u ordinaciju ili poziva LOM. Temperaturu 390C redovito treba sniziti. Podizanjem hipotalamičkog termostata aktiviraju se mehanizmi povećanog stvaranja i smanjenog odavanja topline. Egzogeni pirogeni su najčešće infekcijski agensi, ali i neki otrovi te kompleksi antigen-protutijelo. Na hipotalamički centar za termoregulaciju tako djeluju (preko prostaglandina) citokini, osobito interleukin-1 (IL-1), koje sintetiziraju i otpuštaju monociti i neke druge stanice imunog odgovora. Opažena je i povećana aktivnost komplementa, interferona, ubrzana migracija neutrofila i proliferacija T limfocita. Neke bolesti imaju karakterističnu temperaturnu krivulju (npr. kala-azar naglo ili postupno do 400C, traje nekoliko tjedana; Hodgkinova bolest s Pel-Epsteinovom krivuljum temperature, različiti oblici malarije...). U novorođenčadi i male djece febrilni je odgovor niži nego u starijoj dobi. Kardiopulmonalni i metabolički bolesnici su ugroženiji u vrućici, a u neurorizične djece već i supfebrilitet može izazvati febrilne konvulzije. Terapijski pristup. Najbolje je etiološko suzbijanje, npr. zarazne bolesti. Međutim, LOM ima veliki broj takvih bolesnika, nema etiološke podatke i u pravilu primjenjuje simptomatsko liječenje. Velika je ponuda antipiretika u ručnoj prodaji i gotovo da nema obitelji bez takvih lijekova u kućnoj apoteci. Roditelji ih često daju djeci odmah, i pri najmanjem porastu temperature. Mladim roditeljima treba dati pravu informaciju o korisnoj ulozi temperature u obrani organizma, kao i o rizicima vrlo visoke temperature. 1) Primjena općih i fizikalnih mjera. Premalo se koriste. Tu idu: izdašno davanje tekućine, razodijevanje bolesnika, umjereno zagrijavanje prostorije, prekrivanje tijela laganim pokrivačem, kupke u mlakoj vodi, vlažni oblozi, masiranje alkoholom (za starije; masiranje uljima i mastima, koje se rabilo u prošlosti, danas je odbačeno). 2) Primjena antipiretika. Većini supfebrilnih dovoljne su opće/fizikalne mjere, osim dojenčadi 390C treba uvijek suprimirati. Antipiretici vraćaju hipotalamički termostat na normalnu razinu, najviše smanjenjem koncentracija prostaglandina. Danas se najviše rabe tri vrste antipiretika:  Acetilsalicilna kiselina (ASK, npr. Aspirin) je dobar antipiretik, ali je primjena u djece mahom neopravdana (pad broja trombocita, opasnost Reyevog sindroma, krvarenja, probavne nuspojave).  Drugi nesteroidni antireumatici (NSAR, npr. diklofenak, ibuprofen, ketoprofen) su isto tako dobri antipiretici, ali ih djeci zbog učestalih nuspojava nije uputno davati.  Paracetamol (acetaminofen, npr. Panadon) ima podjednak antipiretski učinak kao i navedeni lijekovi, ali ima malo nuspojava (osim pri izrazitom

35 predoziranju) i toksična doza mu je znatno iznad antipiretske. Djeci se daje 1015 mg/kg svako 4-6 h. Maksimalna dnevna doza je do 70 mg/kg. Teška oštećenja jetre nakon izrazitih predoziranja (>150 mg/kg) suzbijaju se davanjem acetilcisteina (Fluimukan). Dnevna doza za odrasle iznosi 0,5-4 g/dan, tj. do 8 tbl. po 500 mg, podijeljeno u 4-6 porcija.

Zaključak: • • • • • •

Povišena tjelesna temperatura ima korisne i štetne učinke: o tome valja podučiti pacijente. Ne suzbijati svaku povišenu temperaturu, osim rizičnim bolesnicima. Preporučiti u prvom redu opće/fizikalne mjere. Antipiretik prvog izbora je paracetamol. Prije davanja antipiretika pokušati otkriti uzrok (infekcija?) i liječiti uzročno. Ne propisivati antibiotike za febrilitet!

36

AKUTNE DIŠNE INFEKCIJE Dr. med. Marin Rojnica Akutne dišne infekcije (ADI) su najčešća stanja koja danas kao i u dalekoj prošlosti narušavaju zdravlje i radnu sposobnost čovjeka. Do otkrića antimikrobnih lijekova pneumonija je bila vodeći uzrok smrti u svijetu i u nas. Sve do sredine prošlog stoljeća držalo se da su bakterije jedini uzročnici pneumonija, koje su se tada razmjerno lako dijagnosticirale jer su imale tipičnu i tešku kliničku sliku. Opaženo je da sulfonamidi ni penicilin ipak ne djeluju na neke upale pluća. Danas znamo da je većina, čak ⅔ ADI uzrokovana virusima, a da bakterijskoj najčešće prethodi virusna. Vodeći uzročnici upala gornjih dišnih putova su virusi, a donjeg bakterije. ADI su većinom kapljične infekcije, karakteristične za zimsko razdoblje, vrlo su priljepčive i brzo se šire. Najčešće obolijevaju djeca i starije osobe zbog smanjenog stvaranja protutijela. Komplikacije ADI su veće u kroničnih, osobito kardiopulmonalnih bolesnika. Bakterijske infekcije gornjih dišnih putova su obično dugotrajne, znadu iće bez febriliteta, ali su praćene općom klonulošću i razlog su višekratnih posjeta LOM. Kod virusnih infekcija je broj kontrolnih pregleda 3x manji. Uzročnici ADI mogu biti odgovorni za opće bolesti, npr. virusi herpes simplex, varicellae, morbilli, mumps, CMV. Većina ih tijekom viremije dolazi u respiracijski trakt i izaziva upalu. Drgu skupinu čine uzročnici koji napadaju jedino dišne putove. To su virusi influnce, parainfluence, rinovirusi, adenovirusi. Često se u gornjim dišnim putovima zadržava tinjajuća bakterijska infekcija, koja egzacerbira u sklopu akutne virusne upale. U izolatima nazofarinksa u predškolskoj dobi najčešći je pneumokok (65%), pa moraksela (15%) i hemofilus influence (10%). Učestalost. Većinom je riječ o prehladama, o upalama srednjeg uha, o sindromu krupa, o sinuzitisu, bronhitisu, influenci ili pneumoniji. Klinička slika. Dominiraju kataralni ili opći simptomi; kašalj, glavobolja, opća slabost, hunjavica, mialgija, povraćanje, obično i povišena temperatura. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze, epidemioloških podataka i kliničke slike. Pored fizikalnog pregleda rijetko je potrebna i rtg ili laboratorijska obrada. Terapija virusnih infekcija je simptomatska – davanje analgoantipiretika, dok je za bakterijske komplikacije antimikrobna (antibiotska). Kada i kako primijeniti antibiotike? Jedno je istraživanje pokazalo da se antimikrobna terapija neopravdano uključuje u oko 46% slučajeva; u ⅓ slučajeva odabir antibiotika je pogrešan, a nepotreban u ⅔. Većinom se propisuju radi liječenja/prevencije pneumonije. Preporuke: 1) Lakše i srednje teške pneumonije - 65 god. jedan cefalosporin II. generacije (npr. cefuroksim) ili amoksicilin s klavulanskom kiselinom. 2) Teži oblici – cefalosporin II. ili III. generacije (npr. ceftriakson). Teže oblike treba u pravilu hospitalizirati!

37 SZO preporuča ovakvo stupnjevanje: a) Izdvojiti one koji kašlju i imaju otežano disanje b) Identificirati one koji ubrzano dišu (pouzdaniji znak od auskultacijskog nalaza!) i uvlače dio prsnog koša (teška pneumonija, respiracijski distres), c) Uključiti terapiju za lakše, a teže hospitalizirati. Osobitu pozornost treba obratiti ona ove ADI bolesnike: - djeca 65 god. Oko 6 posjeta obiteljskom liječniku/god. Umirovljenje: psihološke, ekonomske i socijalne implikacije. Starenje: postupno slabljenje intelektualnih i somatskih funkcija. Komorbiditet/multimorbiditet. Politerapija ili polipragmazija? Unutar obitelji do kraja života. Institucionalizacija za rijetke. Tko je star? Po SZO: 60-75 stariji, 76-90 stari, >90 vrlo stari; >10% populacije >65 god = zemlja sa starim stanovništvom. Specifičnost morbiditeta starijih:

• • • • • • •

Prevalencija AH >35% (opća pop 25-30%) Degenerativni reumatizam [artroza ili osteoartritis (OA)] Dijabetes 7,7% (80% tip 2, od toga 50-80% metabolički sindrom) Osteoporoza tipa I i II (9,1%) Oligosimptomatski tijek mnogih bolesti

Prestanak radne aktivnosti

• • • •

Polisimptomatika/polipragmazija

Psihološki aspekt (žene, muškarci) Ekonomski aspekt (prihod, životni standard, ekonomska neovisnost) Emotivni aspekt (bilanca života, procjene, prazno gnijezdo) Socijalni aspekt (društveni položaj, poslovne veze, kolege, prijatelji)

Samomedikacija

KOMORBIDNOST: neke se bolesti češće pojavljuju zajedno, ali se među njima ne može dokazati uzročna povezanost (možda postoji?), npr. anksioznost + peptički ulkus, somatske bolesti + depresija. Utječe na prognozu bolesti, cijenu koštanja liječenja i preživljenje. MULTIMORBIDNOST: neke se bolesti javljaju zajedno, ali su po nastanku posve neovisne i uzročno nepovezane (varikozne vene + arterijska hipertenzija). Termin se u literaturi često rabi i kad je u pitanju jedna bolest s njenim komplikacijama (dijabetes + mikro/makrožilne komplikacije). Obiteljski liječnik

Uloga obiteljskog liječnika

• • • •

• • • • •

Praćenje osobe tijekom života i starenja Biopsihosocijalni pristup Kućno liječenje, njega i rehabilitacija Sažimanje timskog rada

Starost i bolest nisu sinonimi Proaktivni a ne reaktivni pristup Biopsihospocijalni pristup U fokusu je osoba a ne bolest Bliska pozicija

PREVENCIJA

• • •

Primarna: risk avoidance (da niskorizični to i ostanu, promocija zdravih životnih stilova) Sekundarna: risk reduction (umanjiti rizik, pravovremeno otkrivati) Tercijarna: complication reduction (liječenje bolesti, sprečavanje komplikacija, poboljšanje kvalitete života)

45 Anemije u starijih. Ako se uzme kriterij WHO: Hgb 1000 m? Sami se okupati ili tuširati? Sami se odjenuti? Starija osoba u ordinaciji LOM

• • •

Vrijeme Kliničko znanje Empatija

• •

Strpljenje Osjećaj za mjeru

• •

Poštovanje Smisao za humor

POLIPRAGMAZIJA? Specifičnost propisivanja lijekova starijima: farmakokinetika (što organizam čini s lijekom apsorpcija, distribucija, metabolizam, eliminacija), farmakodinamika (što lijek čini organizmu); glavna bolest; energično individualna prilagodba Propisivanje kratkodjelujućih benzodiazepina starijima: jatrogeno izazvana ovisnost? • Family Practice 2004.: 48 ambulanti obiteljske medicine u 16 gradova Sjevernog Ontarija (Kanada) odabranih metodom slučajnog izbora; presječna studija preskripcije populaciji >65: 1/5 dobivala jedan kratkodjelujući benzodiazepin dulje od 30 dana, značajno češće žene. • Benzodijazepini su lijekovi koji stabiliziraju živčani sustav, relaksiraju mišiće inhibicijom refleksne aktivnosti leđne moždine; inhibiraju i aktivnost CNS-a (antikonvulzivi). Benzodijazepini kratkog djelovanja su najpropisivaniji anksiolitici. Od 1980. se znade da

46 izazivaju farmakološku ovisnost sa sindromom ustezanja u slučaju naglog prekida. Propisuju se prečesto, za neodgovarajuće indikacije, daju predugo i u previsokim dozama. Terapija ne dulje od 14 dana. Za liječenje anksioznosti učinkoviti su najviše 4 mjeseca. Uporaba bi trebala biti diskontinuirana: 7 dana uzimanja, 2-3 dana pauze. Ako je potrebna duža uporaba anksiolitika: rotirati svaka 2-3 tjedna. Polimedikacija • Blaga (2-3 lijeka) • Umjerena (4-5 lijekova) • Ekstenzivna (>5 lijekova) Istraživanje: retrospektivno, kalendarska godina 2003., 2 paralelene urbane prakse OM u Splitu, metodom slučajnog uzorka po100 zdravstvenih kartona pacijenata 65+. Od svih propisanih lijekova 49,3% je dobila dobna skupina 65-70 god. Najveći broj je bio na blagoj polimedikaciji (41%), 19,5% na umjerenoj i 14,5% na ekstenzivnoj; do 2 lijeka uzimalo je trajno 10,5% ispitanika. Najčešće preskripcije: Ordinacija 1 - diuretici, anksiolitici, ACEI; ordinacija 2 - peroralni antidijabetici, diuretici, ACEI. Siva zona: samomedikacija bezreceptnim lijekovima

47

TERMINALNI BOLESNIK U SKRBI LOM-e Prim. Dragomir Petric, dr.med. Da bi ostvarili kvalitetnu terminalnu skrb treba: 1. osloboditi bolesnika boli i neugodnih simptoma, 2. psihološka i duhovna skrb za bolesnika, 3. sustav pomoći koji bolesniku omogućava da aktivno živi usprkos nadolazećoj smrti, 4. sustav pomoći obitelji tijekom bolesti i perioda žalovanja. Prema podacima SZO, učestalost najčešćih simptoma u terminalnim stanjima oboljelih od raka je: gubitak težine bol anoreksia dispnea kašalj opstipacija slabost mučnina i povraćanje edemi i ascites nesanica inkontinencija

77%, 71%, 67%, 51%, 50%, 47%, 47%, 40%, 31%, 29%, 23%.

Prije uvođenja novog lijeka uvijek se treba zapitati: 1.

što je cilj liječenja i kako se može kontrolirati uspješnost?

2.

koji je rizik nuspojava ili interakcije lijekova?

3.

da li je moguće ukinuti neki od preparata koje bolesnik već uzima?

4.

da li je moguće zamijeniti jednim lijekom dva koja bolesnik već prima?

FARMAKOLOŠKA TERAPIJA BOLI Temeljni principi: • Postupno uvođenje analgetika • Trajna primjena • Odgovarajuća doza je ona koja bolesnika oslobađa boli. - Nedjelotvoran analgetik zamijeniti jačim, ne lijekom slične jačine. - Lijek prvenstveno propisati u peroralnom obliku, jer tako bolesniku ostavljamo slobodu kretanja i smanjujemo oštećenja mišića. - Pripaziti na nuspojave datih analgetika, kao i na interakcije s lijekovima za suzbijanje drugih tegoba.

48 1. Umjerena do blaga bol. Paracetamol sam ili u kombinaciji s NSAR. Ako je prisutna nesanica, strah ili bezvoljnost, poželjno je dodati neke od pomoćnih analgetskih sredstava. Dnevna doza se može povećavati do postizanja analgezije, ali najviše 1,5-2 x uobičajena doza. 2. Srednje jaka bol (ili pojava neželjenih djelovanja prethodno navedenih lijekova): slabi opijati (kodein, tramadol) u peroralnim miksturama, u kombinaciji sa NSAR. 3. Jaka bol. Opijati (morfin). Peroralni oblik, morfin sulfat u retard obliku, lijek izbora za suzbijanje jake boli terminalnih bolesnika. Daje se svakih 12 h uz titriranje. POMOĆNA ANALGETSKA SREDSTVA • Nesteroidni antireumatici • Kortikosteroidi • Miorelaksansi • Antidepresivi i antikonvulzivi • Anksiolitici • Antihistaminici • Ionizantno zračenje Opstipacija. Povećanjem sadržaja neprobavljivih vlakana u hrani (>10 g/dan) uz podražajne laksative (čaj od sene) može se postići dobra regulacija stolice. Ako je potrebno doza se može povećavati. Kod rezistentne opstipacije preporučuju se povremene doze osmotskih laksativa, svaka 3-4 dana (magnezij sulfat ili laktuloza ). FAZE SPOZNAJE UMIRUĆEG BOLESNIKA faza odbijanja

ne vjeruje da baš on ima neizlječivu bolest

faza gnjeva

gnjev zbog poremećenih planova

faza cjenkanja

nastoji odgoditi neizbježan kraj bar na neko vrijeme

faza potištenosti

bolesnik se ne osijeća kao cjelovita ličnost

faza prihvaćanja

javlja se kod bolesnika koji požive dovoljno dugo i koji u potpunosti prihvate neizbježan kraj.

49

SRČANOŽILNI RIZICI Mr. sc. Ivančica Pavličević Apsolutni kardiovaskulni (KV) rizik je broj KV komplikacija koji se očekuje narednih 10 godina u 100 osoba s određenim profilom KV rizika. Čimbenici KV rizika dijele se na one koji se ne mogu mijenjati (dob, spol, rasa, nasljeđe) i one koji se mogu mijenjati (hipertenzija, pušenje, pretilost, dislipidemije, hiperglikemija, tjelesna neaktivnost). Na KV rizik utječu još i: osobne karakteristike, kao što su ambicioznost, kompetitivnost, emocijski stres, uživanje alkohola, uzimanje nekih lijekova (npr. kontraceptivi), ishrana bogata natrijem, a siromašna kalijem, hiperuricemija. Karakteristike čimbenika KV rizika: - grupiranje (clustering) u pojedincu i unutar obitelji - slijeđenje vlastite putanje (tracking) unutar distribucijske krivulje - sinergizam (uzajamno poticanje) Posebno su izloženi KV riziku: osobe čiji su roditelji imali srčani ili moždani udar prije 45. (50.) godine, koje u obiteljskoj anamnezi imaju hipertenziju, hiperlipidemiju ili dijabetes, pušači ili osobe s povećanom tjelesnom masom. Stratifikacija KV rizika u procjeni prognoze (primjer arterijske hipertenzije): -

-

nizak rizik (I stupanj hipertenzije, a nema drugih čimbenika rizika) srednji rizik ( I ili II stupanj hipertenzije uz 1-2 čimbenika rizika) visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz 3 ili više čimbenika rizika ili oštećenja ciljnih organa ili uz DM ili bolesnik s hipertenzijom III stupnja čak i ako nema drugih čimbenika rizika) vrlo visok rizik (I ili II stupanj hipertenzije uz pridružena klinička stanja ili III stupanj sa 1,2 ili više čimbenika rizika).

Važnost procjene ukupnog (globalnog) rizika, a ne zbira pojedinačnih čimbenika! Kombinacijom faktora rizika ukupni rizik naime raste geometrijskom progresijom (cf. INTERHEART. Lancet 2004;363:937-52)!

50

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA U AMBULANTI LOM-e Mr. sc. Ivančica Pavličević Povišenim arterijskim tlakom (hipertenzijom) u odraslih tj. u osoba starijih od 20 godina smatramo vrijednosti više ili jednake 140/90 mm Hg. Prema etiologiji arterijska se hipertenzija dijeli se na esencijalnu (u ambulantama obiteljske medicine na nju otpada 95-98% svih hipertoničara) i sekundarnu (zbog bubrežne bolesti, primarnog hiperaldosteronizma, feokromocitoma, Cushingovog sindroma, koarktacije aorte). Prevalencija arterijske hipertenzije u općoj populaciji premašuje 10%, a u starijim dobnim skupinama i 40%. Hipertenzija se klasificira prema vrijednostima arterijskog tlaka, (tablica 1) i prosudbi relativnog rizika pojave kardiovaskulnih komplikacija. U nekim obiteljima postoji povećana sklonost povišenom arterijskom tlaku. Relativan rizik da bliski srodnik osobe s povišenim arterijskim tlakom postane hipertoničar puno je veći u usporedbi s rizikom za opću populaciju. Upravo je zato važno detaljno uzimanje obiteljske anamneze. Dijagnoza arterijske hipertenzije može se postaviti tek ako se u tri mjerenja unutar dva tjedna mjereći tlak po tri puta dobiju povišene vrijednosti. Rutinska obrada novootkrivenog hipertoničara obuhvaća: - anamnezu (osobnu i obiteljsku), - kompletnu kliničku pretragu, - laboratorijske pretrage krvi (glukoza, kreatinin, kolesterol, trigliceridi, mokraćna kiselina, kalij) i urina (specifična težina, pH, proteinurija i sediment), - standardni elektrokardiogram - pregled očnog fundusa Cilj liječenja arterijske

hipertenzije je postići optimalne ili normalne vrijednosti

arterijskog tlaka kod mlađih bolesnika, onih srednjih godina i dijabetičara, a kod starijih barem vrijednosti visoko normalnog. Liječenje se započinje i kod nižih vrijednosti ako postoji opterećenje rizičnim faktorima (dijabetičari, bubrežni bolesnici). Opće, nefarmakološke mjere i mijenjanje stila života kod dobrog dijelamogu dovesti do normotenzije ako se dosljedno provode. Pacijenta treba savjetovati o promjeni prehrambenih navika (smanjiti unos soli, u ishrani više ribe, voća i povrća, smanjen unos

51 masti), o redukciji prekomjerne tjelesne težine, o prestanaku pušenja kao i o potrebi povećane tjelesne aktivnosti (brzo hodanje ili plivanje 3-4 puta tjedno). Liječenje hipertenzije često ne donosi očekivane rezultate, bilo zbog neadekvatne provedbe od strane pacijenata (neuzimanje, nedovoljno uzimanje ili prekidanja propisane terapije), propusta liječnika (hipodozirana ili manjkava terapija), ili neželjenih interakcija antihipertenziva i ostale propisane terapije. Nuspojave i potreba redovitog uzimanja terapije uz nužnost dugoročnog liječenja hipertenzije utječu na suradljivost pacijenata. Ako samo nefarmakološkim mjerama nije postignuta normotenzija, dodaje se i farmakoterapija. Liječenje se može započeti bilo kojim lijekom iz slijedećih skupina: ACE inhibitori, Ca antagonisti ili diuretici, dok β blokatori više nisu terapija prvog izbora osim uz jasne indikacije (npr. koronarna bolest), kod nepodnošenja ACE inhibitora ili uz kontraindikacije za ACEI (trudnice), odnosno uz povišen tonus simpatikusa. Terapija izbora za mlađe od 55 godina bio bi lijek iz skupine ACE inhibitora, a za starije blokator kalcijevih kanala ili tijazidski diuretik. Ako liječenje ne bi dovelo do ciljnih vrijednosti tlaka, treba dati kombinaciju dva lijeka (ACE inhibitor + diuretik ili antagonist kalcija), a ako ni tada nije postignuta normotenzija, primijeniti po jedan lijek iz sve tri skupine. Antihipertenziv iz skupine blokatora angiotenzinskih receptora daje se pacijentu koji uz ACE inhibitor ima neugodne nuspojave (kašalj). Pri izboru antihipertenziva treba uzeti u obzir i prateće bolesti (komorbiditet): dok dijabetičarima ACE inhibitor djeluje kao nefroprotektiv, β blokator može povećati razinu šećera u krvi; hipertoničarima koji boluju od opstruktivne bronhopneumopatije propisat ćemo diuretik ili antagonist kalcija, uz oprez kod davanja ACE inhibitora ili β blokatora. Iako se diuretici često propisuju, oni mogu podići razinu mokraćne kiseline i kalcija u krvi, pa su kontraindicirani hipertoničarima koji boluju od gihta ili hiperkalcijemije. Ako se radi o blagoj hipertenziji (stadij I) liječenje se započinje davanjem lijeka koji odgovara hemodinamskom profilu, ako nakon 4 tjedna nema učinka, doza se postupno povisuje do maksimalne, ako ni tada nema zadovoljavajućeg učinka, antihipertenziv se mijenja.. Međutim, monoterapijom se uspješno liječi samo 30% hipertoničara. Stoga, ako monoterapijom nije postignuta zadovoljavajuća razina arterijskog tlaka ili se radi o hipertenziji II ili III stupnja, daju se dva ili više lijekova: dodaje se jedan antihipertenziv iz druge skupine (npr. diuretik + ACEI); ako se nakon 4 tjedna još ne postigne željeni učinak, dodaje se treći. Kombiniranjem dva ili po potrebi tri (u rijetkim slučajevima i više) antihipertenziva, koristi se njihovo aditivno (ponekad čak sinergističko) djelovanje. Doze lijekova u takvim kombinacijama često mogu biti i niže, ali je ukupna djelotvornost veća. Pri

52 kombiniranoj terapiji treba dobro poznavati farmakološka svojstva ingredijencija, kako ne bi došlo do nepovoljnih interakcija. Tako su poželjne kombinacije: tijazidi + ostali antihipertenzivi, ACE inhibitori + antagonisti kalcija ili β blokatori + antagonisti kalcija (dihidropiridinski), a nepoželjna i opasna je npr. kombinacija β blokatora i verapamila. Danas postoje brojne fiksne (tvorničke) kombinacije antihipertenziva čije su osnovne prednosti u jednostavnosti doziranja, čime se postiže bolja suradljivost. Drugi je način propisati kombinaciju nekoliko pojedinačnih lijekova pri čemu postoji veća fleksibilnost u doziranju (ako npr. treba korigirati dozu samo jednoga). Liječnik obiteljske medicine, koji jedini dobro poznaje osobnost i navike svojih pacijenata, sam će odrediti najbolji mogući način liječenja. Klasifikacija arterijske hipertenzije prema smjernicama ESH/ESC – 2007. KATEGORIJA

VRIJEDNOSTI ARTERIJSKOG TLAKA mm Hg SISTOLIČKI

DIJASTOLIČKI

Optimalan tlak

< 120

i

< 80

Normalan tlak

120 - 129

i/ili

80 - 84

Visoko normalan tlak

130 – 139

i/ili

85 - 89

stupanj 1 (blaga)

140-159

i/ili

90-99

stupanj 2 (umjerena)

160-179

i/ili

100-109

stupanj 3 (teška)

≥ 180

i/ili

≥110

Izolirana sistolička hipertenzija

≥ 140

i

< 90

Hipertenzija

53

METABOLIČKI SINDROM I GOJAZNOST Prof. dr. Mirjana Rumboldt

Metabolički sindrom (MS) predstavlja kombinaciju otklona u mijeni tvari koja bitno povećava rizik šećerne i srčanožilnih bolesti. Inzulinska rezistencija i androidni (abdominalni) tip gojaznosti čine okosnicu MS. G.B. Morgagni 1761. godine u «De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri V» prvi jasno opisuje MS. E. Kylin 1923. hiperglikemija+ hipertenzija+ +giht - «clustering», «family aggregation». J. Vague, 1947.: opasnost androidne pretilosti. P. Avogaro i sur. 1965.: kombinacija dijabetes+pretilosti+hiperlipoproteinemija. G. M. Reaven 1988.: inzulinska rezistencija; «sindrom X» ili «metabolički sindrom». N. Kaplan 1989. «smrtonosni kvartet». Definicija MS uključuje niz kriterija, koji se prema raznim izvorima prilično razlikuju: Temeljni kriterij

Broj otklona GUK natašte HDL (mmol/l)

TG (mmol/l) Pretilost

Hipertenzija

Mikroalbuminurija

WHO Inzulin natašte: gornji kvartil; GUK ≥6,1 mmol/l; oGTT 2h ≥7,8 Gornji + ≥2 od ↓ 0,85 Ž; BMI ≥30 ≥140/90 mm Hg ili pod terapijom UACR ≥30 mg/g

EGIR Inzulin natašte: gornji kvartil

NCEP -

≥3 od ↓

Gornji + ≥2 od ↓ ≥6,1 mmol/l 64 godine; >34 godine sa indijskog supkontinenta, kineskog podrijetla, sa pacifičkih otoka; >44 godine sa jednim ili više faktora rizika: pretilost (BMI>30 kg/m2), član uže obitelji sa DMT2, hipertenzijom, svi koji KV bolesnici, žene sa POS, navlastito ako su usto i pretile. Neki lijekovi

56 (glukokortikoidi, antipsihotici, diuretici, β blokatori) mogu poremetiti metabolizam glukoze i povećati rizik od DMT2. Predijabetes (poremećaj u metabolizmu glukoze) je indikator povećanog rizika KV bolesti i d DM. Pacijenta treba obraditi i savjetovati; promjena životnog stila može usporiti pojavu DM. Rutinsko testiranje asimptomatskih osoba niskog rizika se ne preporučuje. Koji tip dijabetesa? Tip 1 (DMT1) Mladi (najčešče) Nastaje naglo Sklon ketozi Nedostatak inzulina Nedavni gubitak težine

Tip 2 (DMT2) Srednjih godina (najčešće) Nastaje postupno Nije sklon ketozi Rezistencija na inzulin Pretil (najčešće) Pozitivna obiteljska anamneza Obrada: kod postavljanja inicijalne dijagnoze treba napraviti detaljnu obradu srčanožilnih faktora rizika i oštećenje organa. Anamneza: Glycosuria Gubitak na težini Polydypsia Kardiovaskularni simptomi Neurološki simptomi Polyuria Urinarni i seksualni simptomi Polyphagia Problemi sa stopalima Nicturia Učestale infekcije Hyperglycaemia Umor Smetnje vida

Faktori rizika : Obiteljska anamneza CVD Pušenje HPT Dislipidemija

'Lifestyle' faktori: Alkohol Zanimanje Prehrambene navike

Pregled: Visina, težina, BMI, opseg struka; RR KV status -uključujući i periferne arterije Oči -vid, katarakte, retinopatija Stopala -osjet i cirkulacija, stanje kože, interdigitalni prostori, koštane deformacije Periferni živci -refleksi, osjet (pogotovo boli) Mokraća -albumini, ketoni, nitriti, leukociti Pretrage: Osnovne

Dodatne

-urea, kreatinin, mikroalbuminurija -lipidi (LDL, HDL, ukupni kolesterol, TG) -HbA1c -EKG ako >50 godina -hormoni štitnjače ako postoji pozitivna obiteljska anamneza ili klinička Sumnja

57

Liječenje: Kratkoročni ciljevi: • Ublažiti simptome i akutne komplikacije Dugoročni ciljevi: • Postići optimalnu glikemiju • Smanjiti faktore rizika (svako ↓RR za 10% ↓smrtnost za 15%) • Prepoznati i liječiti kronične komplikacije (ASK) Kada uputiti endokrinologu? DMT1 GDM (gestacijski dijabetes) Neadekvatna kontrola bolesti ili značajne komplikacije Kratkoročna kontrola glikemije: Samokontrola je obvezna. U početku 3-4x/dan (rano ujutro, prije i poslije jela). Kasnije, 1-2x dnevno, 2-3x tjedno. Uređaj za brzo određivanje glikemije. Podučiti pacijente i njihove skrbnike kako prepoznati i liječiti hipoglikemiju. Prije jela: 6,1-6,9 mmol/l Poslije jela: 7,8-11,0 mmol/l Dugoročna kontrola glikemije: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) preporučuje HbA1c 72 h • 50% oboljelih zatraži pomoć, 50% bude ispravno dijagnosticirano. Faze razvoja: • prodrom-aura (vazokonstrikcija, porast agregacije trombocita, serotonina i histamina), • dilatacija-bol (↓ agregacije trombocita i serotonina, 5HIAA u urinu, vazodilatacija), • sterilna upala-klinička slika (postpulsacijska faza). Vrste: bez aure ili obična migrena, s aurom ili klasična (u 20% slučajeva),složena ili s komplikacijama, migrenske varijante (ekvivalenti). TENZIJSKA GLAVOBOLJA • bilateralna nepulsirajuća glavobolja, osjećaj stezanja i pritiska u glavi i to okcipitalno, parijetalno ili frontalno, nastaje postepeno, traje danima, ne ometa san, ne narušava dnevne aktivnosti, okidač je stres, napetost mišića ili bol u vratu • odsutnost fotofonofobije i mučnine • u genezi su psihološki faktori, generalno smanjen prag podražljivosti za bol • žene:muškarci 5:1 Vrste: epizodna-traje ½ h do tjedan dana, kronična-bol više od 15 dana mjesečno, a može trajati mjesecima, čini oko 40% svih glavobolja; može biti i znak predoziranja lijekovima (npr. diazepam, aspirin, kafein), klinički nalaz je u pravilu negativan. Osnovni objektivni simptom: bolna osjetljivost kranijskih i vratnih mišića na pritisak i pojačana EMG aktivnost u miru i naporu. “CLUSTER”(HORTONOVA, HISTAMINSKA GLAVOBOLJA) • čini oko 2% svih glavobolja • nema obiteljske opterećenosti; obično 25.- 40. godina života, u pušača • muškarci: žene = 9:1 • paroksizmi bola u proljeće i jesen, obično noću, bez prodroma

65 •

vrlo jaka bol, kao da peče, razara, buši, budi iz sna, pacijent mora ustati, nema mučnine ni povraćanja, ponekad Hornerov sindrom. GLAVOBOLJA KOD TUMORA MOZGA • nespecifičan simptom, u 25-30% početni znak, gotovo nikad samostalna (obično uz povraćanje, vrtoglavicu i sl.) • uzrokovana pomicanjem i razvlačenjem krvnih žila ili struktura dure na bazi lubanje, smještena je duboko, nepulsirajuća,probadajuća, pojačava se pri naporu - mogu ju izazvati fizička aktivnost i promjena položaja • napadi boli mogu trajati par min do par h i javljati se više puta na dan • od 100 000 osoba s glavoboljom samo 10 ih ima tumor mozga. • GLAVOBOLJA NAKON TRAUME GLAVE • duboka, stalna, praćena omaglicama i smetenošću, može biti simptom kroničnog subduralnog hematoma • u 30% slučajeva nalikuje migreni, tenzijskoj glavobolji i miješanim oblicima • ARTERITIS TEMPORALIS • trajna, iradirajuća bol poput pečenja, ponekad i pulsirajuća, u čelu, sljepoočnici ili uhu, arterije osjetljive na dodir • starija dob (>50 god.), povišena temperatura i SE, klaudikacija bolno zamaranje žvakača i jezika pri jelu i govoru) • PHD: panarteritis s granulomatoznom upalom medije. • SINUSNA GLAVOBOLJA • rijetka čak i u pacijenata sa sinusitisom • povezana s gnojnim sekretom, patološkim nalazom sinusa, istovremenom pojavom glavobolje i sinusitisa, popušta na tretman sinusitisa • obično se javlja nakon ustajanja i tijekom jutra • kronični sinuzitis nije valjan uzrok glavobolje bez evidentnog relapsa u akutni stadij • DIJAGNOSTIKA • Većina uopće ne treba dijagnostičke testove. Dovoljni: anamneza (opća, obiteljska, anamneza glavobolje) i fizikalni pregled (opći i ciljani neurološki) • dijagnostički postupci: laboratorij, preferira se NMR, EEG-konvulzije, poremećaji svijesti,TCD-rana dg glavobolja migrenskog tipa, CT-SAH, trauma glave, oftalmolog, ORL, neurolog • psihologijska obrada. • TERAPIJA Migrene: cilj je izbjeći ili prekinuti napadaj, započeti što prije (20min -2h od nastupa) • kriterij terapije: učestalost napadaja • terapija je uspješna ukoliko se broj i jačina napadaja smanji za više od 50% • analgetici + antiemetici ukoliko je potrebno • triptani - selektivni agonisti serotona, djeluju na receptore u CNS-u i u trigeminusu, prekidaju migrenski upalni proces • kombinacija triptana i NSAR (npr. sumatriptan + naproksen) • ranije:ergotamin - neselektivni djelomični agonist i antagonist serotonina; kortikosteroidi – smanjuju upalu i edem. Tenzijske glavobolje: analgetici, antidepresivi, anksiolitici, psihoterapija (terapija bazičnog emocionalnog poremećaja).

66

Profilaksa migrene • kroz najmanje 4 tjedna do 6 mjeseci, ako su napadaji migrene češći od 3-4x mjesečno i ako su rezistentni na uobičajene lijekove, • :ß blokatori (propranolol), antiepileptici (Na valproat), antidepresivi (amitriptilin), • nefarmakološka: promjena načina života (životnih situacija, prehrane i sl.), psihoterapijske tehnike, alternativno liječenje (?). POSEBAN OPREZ I LIJEČNIČKI NADZOR NUŽNI SU • kad je glavobolja nastupila nakon pada ili udarca u glavu • ako se bol pojačava pri naporu • kad se osoba noću budi zbog glavobolje • ako je glavobolja praćena povišenom temperaturom ili smetenošću, osobito ako je prati mučnina i povraćanje uz zakočenu šiju • kod česte ili trajne glavobolje (arterijska hipertenzija) • ako je bol u glavi naglo započela i ako je osobito jaka,”kao nikada do tada” (intracerebralno krvarenje?) • kad se dijete žali na glavobolju.

67

SIMPTOM VRTOGLAVICE U ORDINACIJI LOM Dr. med. Davorka Vrdoljak

VRTOGLAVICA (VERTIGO): iluzija okretanja, rotacije, vrtnje u prostoru NESTABILNOST (DIZZINESS): ljuljanje, tonjenje, zanošenje

2% svih posjeta LOM

VERTIGO • VESTIBULARNI (pojačava se kretanjem, smanjuje mirovanjem) • NEVESTIBULARNI (KV, vidni sustav, psihogeni uzroci: depresija, panične atake) Oblici: CENTRALNI - proces je negdje od vestibularnih jezgara do temporalnog režnja, u moždanom deblu ili malom mozgu, obično praćen nistagmusom, smetnje se smanjuju zatvaranjem očiju: tumor, apsces, vaskularni poremećaj, MS, parkinsonizam PERIFERNI - proces u vestibularnom osjetilu, smetnje se pojačavaju zatvaranjem očiju, smanjuju fiksacijom, praćen mučninom, ataksijom i ponekad nistagmusom: sy Meniere, vestibularni neuronitis, labirintitis, neurinom statoakustikusa, lijekovi (aminoglikozidi, salicilati) Benigni pozicioni vertigo: otoliti posteriornih polukružnih kanalića nisu ukotvljeni u želatini utrikulusa nego lebde. Etiologija? Najčešći. • Dg: Hallpikeov manevar - bolesnik sjedi na stolu za pregledavanje, ispitivač ga polegne, okrene mu glavu za 300 i hiperekstendira je preko ruba stola uz otvorene oči: mučnina, vrtoglavica, ny nakon latencije od 3-20 s: periferni uzrok! • Kod centralnog: sy mučnine i vertiga blagi, ali ny odmah i dulje od 1 min: centralni uzrok! • (Th rotacioni manevri za pozicioniranje otolita po Epleyu) Vestibularni neuronitis: jednostrana upala vestibularnog živca, prethodi joj virusni infekt;iznenadna vrtoglavica, bljedoća, znojenje, povraćanje, ataksija: u Rombergu se ruši na bolesnu stranu Th: akutna faza - mirovanje, antiemetici, antivertiginozni lijekovi, nakon 6 mj. nikakva Th nema efekta Meniereova bolest Cervikogeni vertigo: deformirana vratna kralješnica okretanjem glave pritišće vertebralnu arteriju: trauma vratne kralješnice, nagli rotacijski pokreti glave,hiperekstenzija vrata ANAMNEZA • Simptomi trajno prisutni ili u “napadima” ( ako je u “napadima” - što je prethodilo: trauma glave, stres, emocionalna uznemirenost), ako je trajno - što pogoršava (ustajanje, pokret glave)? • Komorbiditet (dijabetes, hipertenzija, KV, štitnjača, migrena, anksioznost, depresija)? • Lijekovi, droge?

68

OPIS SIMPTOMA • Jesu li uz vrtoglavicu prisutne mučnina i povraćanje? • Šum u uhu, nagluhost? (Meniere) • Ili glavobolja, dvoslike i nesvjestica, smetnje govora i gutanja ( moždano deblo) • Popratne smetnje sluha ili znakovi infekcije • Nedavna virusna infekcija u anamnezi (neuronitis) FIZIKALNI PREGLED DIJAGNOSTIKA Laboratorijske pretrage (?): anemija, bolesti štitnjače TERAPIJA Akutni vertigo s veg. sy: simptomatski dimenhidrinat 25-50 mg 3-4 x na dan; diazepam 2-5 mg 3x na dan. Popratni sy: antiemetici BPV: vježbe po Epleyu Meniere: betahistin, diuretici VN: simptomatska Th Psihogeni: suport, savjetovanje, medikamenti.

69

SINDROM BOLNIH LEĐA Mr. sc. Milan Glavaški

CERVIKALNI

VERTEBRALNI VERTEBRALNI SINDROMI

TORAKALNI

SINDROMI

LUMBALNI

CERVIKOCEFALIČNI CERVIKOBRAHIJALNI VERTEBROGENI SINDVERTEBROGENI ROMI

INTERKOST. NEURALGIJA

SINDROMI

LUMBOISHIALGIJA

NEURALGIJA N. FEMORALIS-a

CERVIKALNI SINDROM • • •

degeneracija i.v. diska osteofiti artroze sitnih i.v. zglobova

nagli pokret vrata → iritacija plexus cervicalis bol ograničene kretnje Dg. : RTG (misliti na moguću degeneraciju lig. transversale atlantis i posljedice kod starijih osoba!) Th. : • • • •

imobilizacija smotuljkom ispod vrata u ležanju Schanzov ovratnik (kasnije) NSAR fizikalna terapija

70 • TORAKALNI SINDROM

•

Degenaracija, protruzija i.v. diska Bol pri disanju, jači pri saginjanju. Ukoliko se širi pojasno, onda je to interkostalna neuralgija Dg:

RTG, CT

Th:mirovanje NSAR, ortoze,fizikalna th,.operacija. LUMBALNI SINDROM 50 % populacije zahvaćeno tijekom života ! Veliki troškovi za Th. i c/c !!! Uzroci: degeneracija + mehanički faktori

• • • • • • • • •

anomalije (sakralizacija L5) deformacije koljena i stopala trudnoća traume neurološke lezije osteoporoza RA ankilozirajući spondilitis tumori

Klinička slika: povećani tonus mišića, prinudni položaj, osjetljivost Valer-ovih točaka. Ako + Lassegue, oslabljeni refleksi, atrofija mišića,GMS parestezije→ lezija korjena; lumboishijalgija Dg: anamneza, klin. pregled, Rtg (suženje i.v. prostora, )EMG, CT Th: mirovanje u Williams-ovom položaju  fizikalna th. (nikako u ranoj fazi !)  trakcije  ortoze  operacija Ako akutna faza traje duže od 7 dana → hospitalizirati ! 

CERVIKOCEFALIČNI SINDROM Degeneracija i.v. diska → iritacija aa. vertebrales i njihovih vegetativnih spletova → širenje bolova temporalno i okcipitalno

71

Lezija živaca:    

n. statoacusticus: vertigo; tinnitus n. facialis: bol n. trigeminus: bol n. ophthalmicus: oslabljen vid; diplopije

Dg: Premošten sulcus aa. vertebrales na RTG-u ! Th: imobilizacija smotuljkom ispod vrata, Schanzov ovratnik (kasnije), fizikalna terapija. CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Degeneracija i.v. diska→ involucija m. scalenusa → kompresija cervikobrahijalnog pleksusa između klavikule i I. rebra → radikularna bol koja se širi u ruku
parestezije
oslabljena GMS
oslabljeni refleksi Dg:EMG, CT Th: mirovanje + NSAR, fizikalna terapija, operacija (kod protruzije diska, ako je moguće)

72

REUMATOLOŠKI BOLESNIK U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Mr. sc. Nataša Mrduljaš – Đujić Definicija • oboljenja koja zahvaćaju zglobove i vezivno tkivo, lokalno ili sistemski • MKB – obuhvaćene su pojmom muskuloskeletne bolesti („M“) • svaki 7. pacijent u ordinaciji OM je reumatološki • ≈2/3 bolnih stanja u primarnoj zaštiti uzrokovano je bolestima lokomotornog sustava • najviše boluju starije osobe (>65), kojih je u Hrvatskoj >16% • osnovni simptomi : bol i ograničenje funkcije. Dijagnostika • anamneza (osobna, obiteljska, radna, socijalna), • status – inspekcija, palpacija (ograničena pokretljivost – zakočenost, oteklina, ↓mišićne snage, umor, krepitacije, šepanje, promjena obujma, oblika, promjene kože, sluznica, očni znakovi) pregled kralježnice i pojedinih zglobova (simetrično) • dodatna dijagnostika (rtg, lab. nalazi i sl.) prema potrebi. Terapija: individualni pristup, opće mjere (mirovanje, lokalna terapija, smanjenje tjelesne težine i dr.), medikamentna - analgetici: paracetamol (slabo protuupalno djelovanje, max doza 4 g/dan). NSAR: rizik od kardiovaskularnih incidenata – FDA 2005. zatražila promjenu upute svih registriranih NSAR. Povećan rizik od IM kod onih koji uzimaju visoke doze NSAR, osim naproksena, u usporedbi s placebom. Vazokonstrikcija, retencija tekućine, hipertenzija, zatajenje bubrega. Ne propisivati više NSAR odjednom! Problem samomedikacije. Upalne bolesti: reumatoidni artritis (RA) • kronična, autoimuna progresivna sistemska bolest, 1% svjetske populacije, >žene, početak 75 godina radiografski ima znakove artroze bez simptoma • potpuna ili djelomična ograničenost osnovnih svakodnevnih aktivnosti (Barthel indeks) • socijalni problem – nesposobnost za rad • degenerativno propadanje hrskavice – nesrazmjer između opterećenja i mogućnosti podnošenja • najčešće zahvaćeni zglobovi: rame, lakat, šake, kukovi, koljena, stopalo, vratna i LS kralježnica • Rizični faktori: debljina, genetska predispozicija, povrede, fizičke aktivnosti koje predstavljaju stres za zglobove – sportaši • Zglobovi šaka – Heberdenovi (DIP – izvana vezivo) i Boucharovi čvorovi (PIP – u zglobu). Terapija: osnovni cilj je smanjiti bol i povećati pokretljivost. Vježbe - ključna uloga pacijenta: jačanje mišića, ↑ pokretnost zglobova –istezanje, izometričke, prilagođeni aerobik. Analgoantipiretici (paracetamol, NSAR), fizikalna terapija (TENS, masaža), kirurška terapija, komplementarna terapija (akupunktura, joga). Metaboličke bolesti Osteoporoza. Primarna, generalizirana osteoporoza. Najčešće involucijska ( 80% svih osteoporoza, tip 1-postmenopauzna i tip 2-senilna). Sekundarna generalizirana osteoporoza (deficit spolnih hormona, poremećaji prehrane, lijekovi, bolesti bubrega i jetre, bolesti vezivnog tkiva, drugi endokrini poremećaji, životne navike -inaktivnost, pušenje, alkoholizam, dugotrajna imobilizacija...). Denzitometrija kosti precizno mjeri koštanu masu i predviđa rizik frakture. T-score: 2,5 ili manji; u žena u kojih je T-score između -1,5 i -2,5, ovisno o broju faktora rizika, treba započeti liječenje. Lijekovi: Ca i D vit, estrogeni (?), selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM), bifosfonati, kalcitonin i anabolici – teriparatid (skup, rekombinantni parathormon). Giht: klinički kriteriji, ne hiperdijagnosticirati; hiperuricemija ≠ giht! Th: NSAR za akutni napadaj; prevencija - alopurinol, urikozurici (u nas nisu registrirani!).

74 Vanzglobni reumatizam • Burzitis i tenosinovitis (ishijadični i trohanterični) • Entezopatije (epikondilitis, plantarni fasciitis, trnasta zdjelica) • Neuropatije zbog uklještenja (sy karpalnog kanala) • Miješana stanja (Dupytrenova kontraktura, Tietzeov sindrom). Najčešća stanja: • rame – PHS • lakat – epicondylitis radialis et medialis, bursiits olecrani • ručni zglob i šaka – sindrom karpalnog kanala, Dupytrenova kontraktura, De Quervainov tenosinovitis, styloiditis radii, škljocavi prst • kuk – bursitis i trochanteritis, tuber ossis ischii • koljeno – bursitis anserina i praepatellaris • oštećenja ligamenata; skočni zglob i stopalo–tendinitis/peritendinitis Achillei, fascitis plantaris, bursitis calcanearis • Sklonost spontanoj remisiji kao i recidiviranju. Malo kada uzrokuje funkcijsko oštećenje zgloba ili općeg zdravstvenog stanja. Terapija: • medikamentna, mirovanje, infiltracija depo kortikosteroida u razmaku od 14 – 21 dan, 2-3x godišnje • fizikalna terapija • kirurško liječenje (rijetko).

75

BOLESTI URINARNOG TRAKTA U ORDINACIJI OBITELJSKE MEDICINE Dr. med. Jadranka Giljanović-Perak • • • •

Pogađaju 6% naših pacijenata u OM 3 – 5 % dijabetes 8 – 18 % hipertenzija ovim bolestima LOM godišnje posvećuje 3,4 % svojeg vremena

U bolesti urinarnog trakta idu: urinarne infekcije (80 – 98 % svih bolesti mokraćnih putova), zatim N00 – N08 glomerulske bolesti, N10 – N16 tubulointersticijske bolesti, N17 – N19 bubrežna insuficijencija, N30 – N35 druge bolesti urinarnog sustava te opstrukcijska uropatija (N20 – N23). Socijalno-medicinske osobitosti ove skupine bolesti Velika učestalost u populaciji; 8. mjesto na listi morbiditeta, 3% vremena. svake godine oko 50 novih slučajeva u našoj ambulanti, bolovanja na 6. mjestu; N30 - 16 dana, N - 30 dana. Skupa terapija: kemoterapeutici su jedna od najskupljih grupa lijekova; posebno je skupa terapija uremije. Asimptomatski tijek bolesti: bolest se često otkrije kad je već kasno. Probir: 3 pacijenta dnevno = 900 godišnje; za 2 god cijela populacija! Koga obuhvatiti ? • Djevojčice – široka uretra • Školska djeca • Pozitivna obiteljska anamneza • Trudnice • Bolesnici koji su imali zahvate • Dječaci s fimozom • Dijabetičari • Poremećena inervacija – multipla skleroza Mogući oblici: • Akutni prvi → vladati se kao kod akutnog febrilnog katara • Rekurirajući → recidiv → oprez ! • Akutni komplicirani ←promjene u urinarnom traktu (opstrukcija, cistokela u žena) → • Kronične komplicirane • Asimptomatska baketeriurija: broj bakterija >105; pozitivne 3 sukcesivne urinokulture. Samo pratiti razvoj, a liječiti jedino: • trudnice - promijenjeno otjecanje mokraće • stare osobe – dijabetičari • djevojčice – mala i široka uretra Uzročnici: >>Gram-negativne bakterije (E. coli - 90 % akutnih; Aerobacter - zapreka otjecanju, Pseudomonas – kateterizacija, Proteus, Klebsiella - ponavljane infekcije) Mokraćni sustav je cjelina: infekcija se širi >ascendentno. *Muškarci: duljina uretre, svojstvo sekreta prostate *Žene: kratka uretra, kontaminacija bakterijama iz vaginalnog vestibuluma, spolni odnos, trudnice, insuficijencija dna zdjelice – cistokela

76 Razluči : Ima li bolesnik infekciju? Etiološki agens? U kojem dijelu sustava se infekcija zbiva? Liječenje: 1. baktericidni lijek kroz 7 dana (trimoksazol, amoksicilin+klavulanska kiselina, cefalosporin), 2. bakteriostatski dalje, do 6 tjedana (tetraciklini, nitrofurantoin, norfloksacin) Rezultati: izliječenje (nestanak subjektivnih tegoba i objektivnih simptoma 2 tjedna od prestanka terapije), perzistiranje infekta – a) 48 h od započete terapije ne dolazi do pada T, ni gubljenja subjektivnih simptoma (čekati UK, mijenjati lijek); b) nesignifikantna bakteriurija (ako smo sigurni da je samo jedan uzročnik - dati odgovarajući antibiotik), c) miješani oblik. *Relaps - unutar 14 dana od prekida terapije: uvijek isti uzročnik, infekcija bubrega *Reinfekcija - unutar 14 dana: drugi uzročnik, upala donjih putova. PRIMJERI Bolesnica B.S., rođena 1927., domaćica, histerektomirana unazad 18 godina, do sada dolazi povremeno zbog povišenog tlaka (zadnji put prije 2 god), žali se na pečenje poslije mokrenja zadnjih 10-15 dana. Mokraća je mutna, ponekad crvena. Što bi još pitao? Kako bi postupio? Par mjeseci kasnije ista bolesnica dolazi jer se pojavila krv kod mokrenja. Što bi je sada pitao? Na što bi posumnjao? Koje bi radnje poduzeo? Kako bi liječio? Pacijentica M.M., 20 god, operirala je desnostranu ingvinalnu herniju u dječje doba, do sada zdrava. Sada joj se više puta javi pečenje kod mokrenja, osobito pri kraju. Što bi je pitala? Što bi poduzela? Tri godine nakon ovog javljanja je rodila – u trudnoći kontrolirana kod ginekologa. Navodi vrtoglavice. U trudnoći navodno « smetnje s mjehurom». Što bi sada pitala ? Što bi napravila? Što očekuješ? Studentica M.M., 20 god, liječila se kao srednjoškolka od kožne alergije i osjećaja gušenja – htjela se osloboditi od tjelesnog odgoja. Žalila se i da iskašljava krv, ali se tome nije našlo supstrata. Prije par mjeseci otac joj se razbolio od tumora bubrega i umro. Unazad mjesec dana bila u SHP zbog boli u epigastriju koja se «širila na sve strane». Sada dolazi jer je mokrila tamnu, gustu, krvavu mokraću. Mokri često i malo. Osjeća bol u području lumbalnih loža. Kako dalje? Koje ćeš pretrage učiniti? Zašto? Možda ne treba ništa poduzimati? Zašto? Pacijent A.D., rođen 1959., mehaničar, nije do sada bio teže bolestan. Sinoć je mokrio krv uz blagu bol lijevo lumbalno. Navodi da je i prije 20 god također mokrio krv, i više nego sada. Koje pitanje ćeš mu postaviti? Zašto? Što misliš poduzeti? D.S.H., rođena 1947., liječnica, dolazi jer se loše osjeća, stalno je umorna. Predočava laboratorijske nalaze: SE 65/103, L 8,0; DKS 13/54/29/1/3/0; prisutna je gruba granulacija neutrofila. Osjeća bol u lijevom koljenu. Što predlažeš učiniti? Imaš li već radnu dijagnozu? Dolazi supruga pacijenta M.J. starog 60 god. On je kući i leži. Unazad 3-4 dana imao je T 39-400 C, tjeralo ga je na mokrenje, peklo ga je, imao je često stolicu. Noću je mokrio više puta. Sada je T 370. Što bi savjetovala? Da li bi još što pitala? Što bi učinila? Nakon dva dana pacijent se javlja s bolnom oteklinom lijevog testisa. Što napraviti? B.M., 27 god, dolazi nakon što je prije dva dana pregledana na hitnom internom prijemu zbog lupanja srca i osjećaja gušenja. Pretragom urina našla se masa bakterija, pa je učinjena urinokultura. Jedan uzorak bio je sterilan, drugi je imao rezidentnu floru distalne uretre, a u trećem je nađena E. coli u signifikantnom titru. Kako ćeš je liječiti? Šest mjeseci kasnije dolazi zbog dizuričkih tegoba. Što ćeš učiniti? Što očekuješ? Č.V.M., rođen 1933. god, umirovljeni zapovjednik broda, dolazi zbog vrtoglavice i pečenja u prsima. Želi učiniti « kompletne preglede». Želi i pregled urologa. Rutinskim pregledom PSA našle su se povišene vrijednosti (32,6 ng/ml). Što bi učinio? Što bi mu savjetovao? U rujnu 2004. pacijent F.V. pregledan je u kućnoj posjeti zbog visokog febriliteta, praćenog mučninom, zimicom i pečenjem kod mokrenja. Ordiniran je Novocef, 2x 500 mg, te određeno vađenje laboratorijskih nalaza. Mjesec i pol dana kasnije, nakon prestanka uzimanja uroantiseptika, opet je dobio visoku T, praćenu tresavicom i lošim općim stanjem. Što poduzeti? Što očekuješ? Kako bi liječila? Kćer F.V., M.V., srednjoškolka,18 god, četiri dana kasnije postala je također visoko febrilna. Imala je brojne vodenaste stolice, koje su zadnja 3-4 dana uredne. Zadnja dva dana T 370C, ali ima jake, tupe bolove obostrano lumbalno, više desno. U koprokulturama prethodno izolirana Salmonella enteritidis. Što ćeš pomisliti? Što ćeš učiniti?

77

BOLESTI ŠTITNJAČE Dr. med. Davorka Vrdoljak HIPOTIREOZA Smanjena funkcija štitnjače: prevalencija: 9% žene, 1% muškarci, obično oko 60. godine života. • Primarna (bolest same štitnjače: Hashimoto, manjak joda, tranzitorna postpartalna) • Sekundarna ( bolest hipofize) • Tercijarna (bolest hipotalamusa) • Posebni oblici: postoperacijska, jatrogena (amiodaron) Simptomi razvijene bolesti • • • • •

Psihomotorna usporenost Umor, promukli glas (disfonija) Suha, rijetka, krhka kosa, gubitak trepavica Suha, ljuskava koža Debljanje

• • • • •

Edemi, periorbitalni edemi, lice podbuhlo, poput maske Intolerancija hladnoće, hladna periferija Bradikardija Opstipacija Amenoreja-oligomenoreja

Dg: • • • •

Sumnja temeljem KS TSH pretraga izbora, dopuna T3, T4 Česta megaloblastična anemija Česta hiperkolesterolemija

•

Supstitucija levotiroksinom (starijima manja doza - 25 µg zbog rizika FA, mlađima 50 µg uz povremeno povećavanje do 100 µg) Klinička kontrola 4-6 tjedana od početka Th Laboratorijska kontrola: TSH i T4 6 tjedana od početka Th

Th: • •

TSH nakon 6 tjedana: i dalje povećan (hipofiza nije dovoljno suprimirana)→ povećati dozu levotiroksina za 25 µg uz naknadnu kontrolu TSH za 6 tjedana (uobičajena supstitucijska doza levotiroksina za odrasle je 100-150 µg). U slučaju stabilizacije, dovoljna je kontrola TSH 1x godišnje. Trudnoća-hipotireoza-kognitivne funkcije djeteta (!). Komplikacije: miksedemska koma: hipotermije, hipoglikemija, hipoventilacija. Th: oksigenoterapija, infuzije otopine glukoze, kortikosteroidi iv. Uz supstituciju levotiroksina, mortalitet ipak > 50%!! Supklinička (latentna) hipotireoza • • •

Povećana serumska koncentracija TSH uz još normalne razine T3, T4 Je li SH nezavisni čimbenik rizika za razvoj KV i CV bolesti (dizlipidemija, smanjena fibrinoliza, sistolička i dijastolička disfunkcija srca)? Otvoreno pitanje: pri kojoj razini TSH započeti supstituciju?

78 HIPERTIREOZA • Povećano izlučivanje hormona štitnjače • Primarna (99%)-bolest same štitnjače-hiperaktivnost • Sekundarna (1%)-vrlo rijetka • Basedow/Grawes - IgG Ab kao "lažni TSH" stimuliraju TSH-R i produkciju te lučenje hormona, česti očni sy te komorbiditet s drugim AI bolestima Oblici: Solitarni adenom (SA) (5%): tireoidna autonomija lučenja, rijedak Toksična multinodozna struma (TMS): starije osobe, Ž SA i TMS slabo reagiraju na medikamentnu terapiju, pa je gotovo uvijek nužno kirurško liječenje. De Quervainov tireoiditis: akutna virusna upala štitnjače, u KS vrućica, tresavica, vratobolja, tahikardija, lab: ubrzana SE, leukocitoza, prolazna hipertireoza, Th: ASK, rijetko kortikosteroidi. Simptomi: • • • •

gubitak težine povećan apetit iritabilnost tahikardija, FA u starijih, zatajenje srca

• • • •

intolerancija vrućine znojni, vlažni dlanovi tremor egzoftalmus

Dif. dg: anksiozna stanja (ali kod njih nema očnih sy i periferija je hladna) Dg: • • • •

Sumnja temeljem KS Laboratorijski nalazi: TSH vrlo nizak ( > > >

81 Viđenje ovisnika stvaramo temeljem slike samo jedne grupe ovisnika - onih koji se opetovano vraćaju tražeći pomoć. Ostali ostaju nevidljivi. Dole, NEJM 1983. Uzimanje heroina uz metadon  SAD, 1988. 30%  NL, 1992. 37%  SAD, 1995. 36%  Irska, 1997. 39%  SAD, 2000. 59%  HR, 1999. 33% Učestalost uzimanja heroina obrnuto je proporcionalna DDD metadona. Dole, JAMA 1989 Godinu dana nakon prestanka liječenja 68% recidivira. Ball, NIDA 1988 Zašto liječiti ovisnika? INDIVIDUALNI CILJ: stop uzimanju droge (ovisnosti) prevencija zaraze prevencija drugih bolesti prevencija prerane smrti

   

DRUŠTVENI CILJ:  prevencija širenja zaraze  smanjenje kriminala  povećanje socijalne produktivnosti  povećanje socijalne adaptabilnosti Metadonski program (u Hrvatskoj) (ni)je ispunio očekivanja  68 % prestalo uzimati heroin  manje od 1% HIV pozitivno (Sakoman, CMJ 2000)  80% nije deliktuozno  44% povremeno i stalno uposleno  75% živi prihvatljivim životnim stilom (Tiljak, DZ Novi Zagreb: 161 ovisnika kroz 5 godina) Pokazatelji kvalitete liječenja  viša DDD metadona znači manje relapsa  duže zadržavanja u liječenju - bolji uspjeh  metadon kao uvod u druge oblike liječenje  bolju suradljivost osigurava:  dogovaranje dnevne doze  mogućnost uzimanja metadona u kući.

82

ETIOPATOGENEZA PSIHOSOMATSKIH BOLESTI Prim. dr. sc. Ana Dvornik-Radica Psihosomatski poremećaj je fiziološka disfunkcija na vanjski čimbenik koji utječe na emocije. Ovim poremećajem reagiraju osobe koje pražnjenja osjećajne sfere, u jezgri hipotalamusa i limbičkog sustava, ne mogu dovoljno mentalizirati limbičkokortikalnim putovima, već ih prazne preko autonomnog, simpatičkog i parasimpatičkog sustava s reakcijama i simptomima ciljnih organa, a uzrok su im neprorađene emocije. Osoba izbjegava subjektivni doživljaj emocije pa ju izražava tijelom. Centralni problem psihosomatskih bolesti je: zašto je pogođen baš određeni organ? U odgovoru se nameću konstitucijski i genetički čimbenici, prethodne bolesti i specifični konflikti. KLINIČKA SLIKA Bolesnik ne simulira tegobe! Stres – tjeskoba – polimorfne tegobe koje se ne mogu objasniti ni poznatim kliničkim slikama bolesti niti djelovanjem određenih tvari. Ne može se utvrditi posebna osobnost vezana uz te poremećaje, no zajednički nazivnik je konflikt zbog kojega dolazi do ambivalentnog stava prema posjedovanju i separaciji, uz naglašenu potrebu da su voljeni, prihvaćeni i učinkoviti. Na kliničke manifestacije utječu sociokulturni čimbenici. Prisutan je poremećaj tjelesne, socijalne i radne sposobnosti. Postoji niz takvih bolesti/stanja: peptički vrijed, kolitis, zatvor i proljev, funkcijska afonija, bronhalna astma, esencijalna hipertenzija, tireotoksikoza, kardiospazam, nervozna anoreksija, pretilost, neurodermitis, hiperhidroza, frigidnost, dismenoreja, smetnje u menopauzi... DIJAGNOSTIKA Blaži poremećaji: klinički, laboratorijski i drugi nalazi su uredni. Teži i kronični poremećaji: mogu postojati patofiziološki i strukturni otkloni. Dijagnostički putokaz je tjeskoba nerazmjerna tjelesnom nalazu! Najbolji put je temeljiti pregled dosadašnje medicinske dokumentacije. Anamnestički podaci su nerijetko pretjerani, a specifični simptom određene bolesti obično nedostaje! Javljaju se i prije 25. godine života. Oprez: hiperparatireoza, multipla skleroza, porfirija, SLE. EPIDEMIOLOGIJA Psihosomatske bolesti nazočne u 0,2-2% žena i 20 x/h, uzrokujući mjerljivu deoksigenaciju krvi (hipoksemiju). Tu spadaju: hrkanje, opstrukcijska apneja u snu (OSA, od engl. obstructive sleep apnea) i centralna apneja u snu (bez opstrukcije, uzrokovana nizom promjena CNS-a, npr. infarkti moždanog debla). OSA je posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putova u snu s apnejama >10 s, uz >5 epizoda hipopneje ili apneje/h), hrkanjem, čestim buđenjem, jutarnjim glavoboljama i pospanošću tijekom dana. Klinički je važna jer dovodi do povišenja arterijskog tlaka, zatajenja srca i teških ozljeda zbog pospanosti pri upravljanju vozilima. 4) Parasomnije bi se mogle definirati kao „abnormalno ponašanje“ vezano uz san. Tu spadaju: somnambulizam (mjesečarenje), noćni strah, noćne more, sindrom nemirnih nogu i noćni grčevi u nogama. Etiologija ovih stanja je raznolika. Mogu biti nasljedna (narkolepsija), posljedica povremenog zatvaranja gornjih dišnih putove u snu (OSA) ili emocionalnih odnosno fizičkih poremećaja (neke vrste nesanice-insomnije). Dijagnoza se postavlja iscrpnom obiteljskom, a posebno osobnom anamnezom o ritmu sna uz isključenje vanjskih čimbenika (abuzus alkohola, nikotina i kofeina, uzimanja lijekova i drugih sredstava ovisnosti), o fizičkoj aktivnosti, o stupnju stresa, o

89 emocionalnim poteškoćama, strahu i dr. Osim kliničkog pregleda ponekad je potrebna dodatna obrada (navlastito EEG, polisomnografija). Liječenje je po mogućnosti etiološko. Zato se npr. kod OSA uz anamnezu, fizikalni nalaz, polisomnografiju, EEG i analizu plinova u krvi traži i ORL obrada. Terapijski dolaze u obzir, pojedinačno ili kombinirano: 1. Opće mjere: reguliranje ritma spavanja, aktivnosti prije lijeganja (npr. pranje zubi), primjerena okolina (npr. toplina, tišina, tama, udobnost), relaksacija, izbjegavanje stimulansa (npr. kofein, nikotin) prije spavanja. 2. Davanje hipnotika: benzodiazepini, npr. flurazepam (Fluzepam), midazolam (Dormicum) ili srodni spojevi, npr. zaleplon (Zan), zolpidem (Sanval). Ponekad dolazi u obzir i propisivanje antidepresiva (npr. amtriptilin), meprobamata ili difenhidramina. 3. Specifične mjere. U liječenju narkolepsije daju se centralni stimulansi, npr. metilfenidat (Concerta), amfetamini, triciklički antidepresivi. U liječenju OSA se uz opće mjere (npr. suzbijanje pretilosti) primjenjuju uređaji za kontinuirano pozitivan tlak u dišnim putovima (CPAP od engl. continuous positive airway pressure – nosna naprava s tlakom 3-15 cm H2O), uređaji za podizanje donje vilice i pružanje jezika te kirurški zahvati (npr. uvulopalatofaringoplastika, UPPP).

Smjernice za davanje hipnotika

• • • • • • • • •

Postaviti jasnu indikaciju, cilj i trajanje liječenja. Propisivati najnižu djelotvornu dozu. Ograničiti davanje na 2 tjedna. Individualizirati pripravak i dozu. Niže doze u starijih, nefro- ili hepatopata, uz depresore CNS-a (alkohol!). Na davati ovisnicima ili OSA bolesnicima, trudnicama. Dugotrajnije liječenje zahtijeva intermitentno davanje. Kloniti se naglog prekida (postupno smanjivati dozu). Redovita provjera učinkovitosti i podnošljivosti terapije (nuspojave?).