skripsi kualitas dokumentasi asuhan keperawatan

SKRIPSI KUALITAS DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI PAVILIUN VINOLIA DAN RUANG DAHLIA INSTALASI RAWAT INAP RSUD KOTA YOGYAKARTA

Skripsi ini disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Sarjana Keperawatan

Diajukan oleh: GEDE EKA SUTARJAYA KP.03. 00182

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA YOGYAKARTA 2007

Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta Gede Eka Sutarjaya*, Edi Sumbodo**, Ngatini***. INTISARI Latar belakang: Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan karena pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. RSUD Kota Yogyakarta banyak digunakan sebagai tempat penelitian tetapi belum pernah dilakukan penelitian tentang dokumentasi keperawatan. Dan berdasarkan studi dokumentasi didapatkan hasil penilaian instrumen A tahun 2006 dengan ratarata 49,6% untuk Ruang Dahlia dan 81,4 di Paviliun Vinolia sehingga dilakukan penelitian ini. Tujuan Penelitian: Mengetahui tentang kualitas dokumentasi di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia IRNA RSUD Kota Yogyakarta. Metode Penelitian: Jenis penelitian ini adalah deskriptif non eksperimental dengan pendekatan evaluasi yaitu dengan observasi berkas rekam medik pasien Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta. Penentuan sampel penelitian ini adalah total sampling. Hasil penelitian: Diperoleh kualitas dokumentasi di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta sudah baik dengan prosentase ratarata aspek pengkajian adalah 87,57%, diagnosa 79,47%, perencanaan 64,72%, tindakan 87,64%, evaluasi 79,73% dan dari aspek catatan asuhan keperawatan sebesar 79,07%. Dan rata-rata secara umum kualitas dokumentasinya adalah 79,70%. Kata kunci: Dokumentasi Keperawatan, Kualitas * ** ***

Mahasiswa Program Studi Keperawatan STIKES Wira Husada Yogyakarta Kepala Bidang Keperawatan RSUD Kota Yogyakarta Kepala Ruang Unit Stroke RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Kualitaas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta”. Adapun skripsi ini disusun persyaratan mencapai derajat Sarjana Keperawatan. Hanya dengan bantuan, petunjuk dan saran dari berbagai pihak, penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan tepat waktu. Untuk itu, dengan segala kerendahan hati penulis menyampaikan ucapan terimakasih sebesar-besarnya kepada: 1. Bapak dr. R. Dradjat Boediman, Sp.A(K), M.Sc, D.Med, Sc., selaku Ketua STIKES Wira Husada Yogyakarta. 2. Bapak Catur Budi Susilo, S.Pd, S.Kp, M.Kes, selaku Ketua Jurusan Ilmu Keperawatan STIKES Wira Husada Yogyakarta. 3. Bapak dr. R. Djoko Sarwono, selaku dosen pembimbing akademik 4. Bapak Edi Sumbodo, SKM. M.Kes, selaku dosen pembimbing skripsi. 5. Ibu Ngatini S.kep, Ns, selaku dosen pembimbing pendamping. 6. Bagian diklat RSUD Kota Yogyakarta yang telah memberikan izin studi pendahuluan penelitian. 7. Urusan Rekam Medik yang telah memberikan informasi tentang data jumlah perawat, jumlah pasien rawat inap dan BOR di RSUD Kota Yogyakarta 8. Ibu, Bapak dan seluruh keluarga di Bali yang telah memberikan dorongan dan do’a dalam menyelesaikan skripsi ini. 9. Deniez yang selalu memberi dorongan dan semangat agar cepat selesainya skripsi ini.

10. M’lina, Kongja, Adi, Dewik, Dayu dan Gek Wiek atas bantuannya dalam penyusunan skripsi ini. 11. Qhirty sahabatku, dan semua teman-teman kelas B atas kekompakan dan kerjasamanya selama ini 12. Teman-teman dan semua pihak yang telah membantu peneliti baik secara langsung maupun tidak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan skripsi ini masih terdapat kekurangan. Oleh sebab itu kritik dan saran yang membangun

dari

para

pembaca

sangat

penulis

harapkan

demi

kesempurnaan skripsi ini. Penulis berharap semoga semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi penulis sendiri dan bagi para pembaca.

Yogyakarta, Agustus 2007

Penulis

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL HALAMAN PENGESAHAN INTISARI KATA PENGANTAR .................................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................. DAFTAR TABEL .......................................................................................... DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... BAB I

PENDAHULUAN A. Latar Belakang ........................................................................... B. Rumusan Masalah ..................................................................... C. Tujuan Penelitian ....................................................................... D. Manfaat Penelitian ..................................................................... E. Ruang Lingkup ........................................................................... F. Keaslian Penelitian .....................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Landasan Teori .......................................................................... 1. Dokumentasi Keperawatan ................................................... a. Pengertian ....................................................................... b. Manfaat dan tujuan .......................................................... c. Elemen Dokumentasi Keperawatan ................................. 2. Konsep Kualitas .................................................................... a. Pengertian ....................................................................... b. Dimensi Kualitas .............................................................. c. Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan ................... d. Standar Asuhan Keperawatan ......................................... e. Faktor yang Memepengaruhi Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan....................................................... B. Kerangka Konsep....................................................................... C. Pertanyaan Penelitian ................................................................ BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian .......................................................................... B. Tempat dan Waktu Penelitian .................................................... C. Populasi dan Sampel ................................................................. D. Definisi Operasional ................................................................... E. Variabel Penelitian ..................................................................... F. Hubungan Antar Variabel ...........................................................

i iii v vi

1 6 7 7 8 9

10 10 10 11 15 24 24 25 26 30 31 36 36

37 37 37 38 39 39

G. Teknik Pengumpulan Data......................................................... H. Instrumen Penelitian .................................................................. I. Uji Validitas ................................................................................ J. Analisa Data ..............................................................................

40 40 41 41

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan ................................................... 43 B. Hasil Observasi dan Pembahasan ..................................................... 45 1. Pengkajian ................................................................................... 45 2. Diagnosa ..................................................................................... 46 3. Perencanaan ............................................................................... 48 4. Tindakan ...................................................................................... 49 5. Evaluasi ....................................................................................... 50 6. Catatan Asuhan Keperawatan ..................................................... 52 7. Hasil Rata-rata Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia...................... 55

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ...................................................................................... 56 B. Saran ............................................................................................... 57

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

DAFTAR TABEL Tabel 1.1 : Penggunaan BOR rata-rata di RSUD Kota Yogyakarta ............. 5 Tabel 1.2 : Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di RSUD Kota Yogyakarta Desember 2005-Februari 2006 ........ 6 Tabel 4.1 : Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Asuhan Keperawatan Pavilion Vinolia........................................ 43 Tabel 4.2 : Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia........................................ 44 Tabel 4.3 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Pengkajian ................................... 45 Tabel 4.4 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Diagnosa ..................................... 46 Tabel 4.5 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Perencanaan ............................... 48 Tabel 4.6 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Tindakan ...................................... 49 Tabel 4.7 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Evaluasi ....................................... 51 Tabel 4.8 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Catatan Asuhan Keperawatan ..... 52 Tabel 4.9 : Hasil Rata-rata Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang dahlia .................... 55

DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 : Kriteria SMART ...................................................................... Gambar 2.2 : Piramida Hierarki Maslow....................................................... Gambar 2.3 : Kerangka Konsep................................................................... Gambar 3.1 : Hubungan Antar Variabel .......................................................

20 20 36 39

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Keperawatan adalah ilmu yang berkenaan dengan masalah-masalah fisik, psikologis, sosiologis, budaya dan spiritual dari individu (Doenges, 1998). Proses keperawatan merupakan suatu kerangka yang memungkinkan keperawatan untuk mengidentifikasi keunikannya terhadap masyarakat. Proses keperawatan memudahkan identifikasi respon manusia terhadap masalah kesehatan. Respon manusia memperlihatkan perubahan kesehatan, kesejahteraan, dan gaya hidup (Atlen, 1998). Proses keperawatan juga diartikan sebagai suatu metode bagi perawat untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien (Nurjannah, 2005). Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses profesionalisasi, yaitu terjadinya suatu perubahan dan perkembangan karakteristik sesuai tuntutan secara global dan lokal. Untuk mewujudkannya maka perawat harus mampu memberikan asuhan keperawatan secara profesional kepada klien. Salah satu bukti asuhan keperawatan yang profesional

tercermin

(Nursalam, 2001).

dalam

pendokumentasian

proses

keperawatan

Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan

dalam

memberikan

pelayanan

kesehatan

dengan

dasar

komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001). Dokumentasi keperawatan adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan dan membantu mengoordinasikan pengobatan dan evaluasi pasien (Iyer, 2004). Responsibilitas dan akuntabilitas profesional merupakan salah satu alasan

penting dibuatnya dokumentasi keperawatan yang akurat (Iyer,

2004). Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan karena pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan (Hidayat, 2001). Dokumentasi asuhan keperawatan banyak dikritik dengan berbagai alasan antara lain: perawat mengatakan bahwa pendokumentasian hanya membuang waktu karena tidak ada yang membaca catatan tersebut. Dokter

juga mengatakan bahwa membaca catatan perawat hanya membuang waktu saja karena catatan tidak berisikan informasi yang ingin diketahui tentang kliennya (Tim Departemen Kesehatan RI 1997). Oleh karena itu perlu adanya peningkatan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit, pemerintah menyusun standar pelayanan di rumah sakit yang diberlakukan

melalui

Surat

436/MENKES/SK/VI/1993

Keputusan

dan

standar

Menteri asuhan

Kesehatan keperawatan

Nomor yang

diberlakukan melalui SK Dirjen Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar tersebut berlaku dimanapun asuhan keperawatan dilakukan dan berfungsi sebagai alat ukur untuk mengetahui, memantau, dan menyimpulkan

apakah

pelayanan/asuhan

keperawatan

yang

diselenggarakan di rumah sakit sudah sesuai dengan standar yang ada. Bila sudah sesuai, maka dapat disimpulkan bahwa pelayanan tersebut dapat dipertanggungjawabkan, termasuk di dalamnya adalah mutu pelayanan keperawatan. Tempat penelitian akan dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Yogyakarta yang merupakan rumah sakit swadana yaitu salah satu organisasi perangkat daerah yang sesuai dengan peraturan daerah Kota Yogyakarta nomor 42 tahun 2000. Dengan visi yaitu “Menjadi pilihan utama dalam pelayanan perumahsakitan”. Dan misi RSUD Kota Yogyakarta yaitu:

1.

Mewujudkan pengembangan pelayanan perumahsakitan dengan standar profesi yang tinggi.

2.

Mewujudkan pengembangan sarana, prasarana dan infrastruktur rumah sakit yang modern.

3.

Mewujudkan pengembangan manajemen rumah sakit yang modern.

4.

Membangun sistim informasi dan manajemen rumah sakit yang handal.

5.

Meningkatkan secara terus menerus: pengetahuan, keterampilan, sikap dan kinerja pegawai.

6.

Meningkatkan pelayanan rumah sakit sebagai tempat pendidikan, pelatihan serta penelitian dan pengembangan.

7.

Ikut mewujudkan Yogyakarta sebagai kota dengan lingkungan yang bersih dan sehat.

8.

Memberikan pelayanan yang memuaskan bagi semua pelanggan.

Jumlah perawat di RSUD Kota Yogyakarta adalah 151 orang. BOR (Bed Occupancy Rate) rata-rata pada tahun 2006 adalah 71,6%. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel 1.1.

Tabel 1.1 Penggunaan BOR Rata-Rata di RSUD Kota Yogyakarta No

BULAN

URAIAN Okt

Nov

Des

Ratarata per tahun

1

Tingkat BOR (dalam %)

61,1

70,4

71,6

71,6

2

BOR Paviliun Vinolia

24,4

24,4

82,0

49,6

3

BOR Ruang Dahlia 90,8 93,7 95,2 81,4 Sumber: Data pelayanan RSUD Kota Yogyakarta 2006 Jumlah Perawat di Paviliun Vinolia adalah 21 orang yang terdiri dari

lulusan S1 Keperawatan sebanyak empat orang, DIII Keperawatan 12 orang dan SPK lima orang. Jumlah perawat di Ruang Dahlia adalah satu orang dari lulusan S1 Keperawatan, 16 orang lulusan DIII Keperawatan, satu orang lulusan DI dan lima orang dari SPK sehingga jumlah perawat di Ruang Dahlia sebanyak 23 orang. Pada tahun 2006 jumlah tempat tidur di Paviliun Vinolia ada 11 tempat tidur. Sedangkan di Ruang Dahlia terdapat 24 tempat tidur, dengan rincian kelas 2 berjumlah 8 dan kelas 3 berjumlah 16 tempat tidur. Sebagai gambaran umum jumlah pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia pada bulan Januari sampai Maret 2007 adalah sebanyak 633 pasien. Ini menunjukkan bahwa masyarakat sangat banyak menggunakan jasa pelayanan RSUD Kota Yogyakarta. Pemilihan RSUD Kota Yogyakarta sebagai tempat penelitian adalah karena di RSUD Kota Yogyakarta banyak digunakan sebagai tempat penelitian tetapi belum pernah dilakukan penelitian tentang dokumentasi keperawatan, disamping itu berdasarkan hasil observasi peneliti tentang penilaian evaluasi standar asuhan keperawatan khususnya Instrumen A yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit sebagai berikut:

Tabel 1.2 Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di RSUD Kota Yogyakarta Desember 2005-Februari2006 RataAspek yang dinilai rata N Ruang Peng Diagn Pere Tinda Evalu Catat Jumlah o Perawatan kajian osa ncan kan asi an aan kep 1

Dahlia

52,50

66,66

56,60

41,25

22,25

69,00

308,26

51,38

2

Vinolia

81,25

80,00

71,66

73,75

73,75

80,00

460,41

76,73

Sumber: Hasil Evaluasi Penilaian SAK RSUD Kota Yogyakarta 2006 Penelitian akan dilakukan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta karena dilihat dari segi kelas ruangan tersebut sangatlah berbeda sehingga, hasil yang didapatkan nantinya dapat sebagai perbandingan antara VIP dengan Bangsal. Berdasarkan latar belakang tersebut, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang bagimana kualitas asuhan dokumentasi keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta. Penulis memilih dua tempat tersebut untuk lebih spesifiknya penelitian. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan masalah: “Bagaimanakah kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta?”.

C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum

Mengetahui kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta dipandang dari segi studi dokumentasi asuhan keperawatan. 2. Tujuan Khusus Mengetahui kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta yang

meliputi

pengkajian,

diagnosa,

perencanaan,

pelaksanaan/implementasi dan evaluasi. D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Institusi Rumah Sakit Sebagai

masukan

dan

evaluasi

dalam

meningkatkan

mutu

dokumentasi keperawatan secara umum dan khususnya di Instalasi Rawat Inap Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia. 2. Bagi Institusi Pendidikan Sebagai bahan masukan dalam meningkatkan mutu pendidikan terutama dalam bidang dokumentasi keperawatan. Dan sebagai bahan bacaan untuk menambah wawasan tentang kualitas dokumentasi asuhan keperawatan.

3. Bagi Profesi

Sebagai

masukan

untuk

meningkatkan

kemandirian

dan

profesionalisme dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan. 4. Bagi Peneliti Mengetahui

gambaran

tentang

kualitas

dokumentasi

asuhan

keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta. E. Ruang Lingkup 1. Variabel Penelitian Variabel penelitian ini adalah dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta. 2. Subyek Penelitian Subyek

penenelitian

ini

adalah

berkas

dokumentasi

asuhan

keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta periode Januari-Maret 2007. 3. Lokasi Penelitian Penelitian ini akan dilakukan di Paviliun Vinolia dan Ruang dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta. 4. Waktu Penelitian Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Juni sampai dengan Juli 2007.

F. Keaslian Penelitian

1. Lintang Sari (2005), “Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pada Pasien Postoperatif di Rumah Sakit Islam Kendal.” Penelitian ini merupakan jenis studi dokumentasi dengan pendekatan retrospektif, populasi dan sampel penelitian ini adalah berkas rekam medik pasien bedah yang pernah dirawat di RS Islam Kendal dalam rentang waktu Januari-Maret 2005. 2. Blestina

Maryorita

(2003),

“Kualitas

Dokumentasi

Asuhan

Keperawatan di Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta." Sampel penelitianya adalah catatan rekam medik pasien yang sedang dirawat pada saat penelitian dilakukan. Hasilnya, Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Instalasi Rawat Intensif RS Bethesda Yogyakarta termasuk kategori baik dengan pencapaian sebesar 76,48%. Persamaan penelitian ini dengan penelitian sebelumnya adalah samasama untuk melakukan studi dokumentasi keperawatan di rumah sakit, sedangkan perbedaannya adalah lokasi penelitian.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori 1. Dokumentasi Keperawatan a. Pengertian Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan

yang

dimiliki

perawat

dalam

melakukan

catatan

keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001). Dokumentasi keperawatan adalah dokumentasi yang tertulis, formal dan sah yang berisi tentang perkembangan pasien (Kozier et.al., 1995) Menurut

Tim

Departemen

Kesehatan

RI

tahun

1997

dokumentasi keperawatan diartikan sebagai dokumentasi informasi tentang kegiatan keperawatan yang berhubungan dengan klien yang bertujuan untuk merumuskan masalah klien, menerapkan rencana tindakan yang harus dilaksanakan dan evaluasi asuhan keperawatan.

b. Manfaat dan Tujuan Manfaat dari pendokumentasian asuhan keperawatan adalah memvalidasi kebenaran tindakan yang telah dilakukan dan untuk melindungi perawat dari kelalaian melakukan tugas. Dokumentasi keperawatan berisi apa yang telah dilakukan oleh perawat terhadap pasien sehingga dapat dijadikan bukti hukum bila ada penyimpangan (Tim Departemen Kesehatan RI, 1997). Dokumentasi keperawatan juga berfungsi sebagai sarana untuk meningkatkan kontinuitas perawatan

dan

membantu

mengoordinasikan

pengobatan

dan

evaluasi pasien (Iyer, 2004). Melalui dokumentasi, perawat dapat mengidentifikasi dengan jelas kekuatan dan kelemahan klien, mengembangkan rencana yang holistik bagi klien, melaksanakan rencana asuhan keperawatan dan menilai keefektifan rencana asuhan keperawatan (Hidayat, 2001). Tujuan dibuatnya dokumentasi keperawatan menurut Hidayat tahun 2001 adalah: 1). Sebagai Alat Komunikasi Dengan

dokumentasi

asuhan

keperawatan

dapat

terjalin

komunikasi yang baik dan terkoordinasi antara perawat dengan perawat lain untuk mencegah informasi yang berulang atau dengan pemberi layanan kesehatan yang lain.

2). Sebagai Mekanisme Pertanggunggugatan Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian sehingga kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum. 3). Metode Pengumpulan Data Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang akan terjadi. Dapat juga digunakan sebagai bahan penelitian, karena datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat juga digunakan sebagai data statistik. 4). Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang melitputi bio, psiko, sosio dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan kesehatan. 5). Sarana Evaluasi Sebagai sarana evaluasi hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.

6). Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga kesehatan lain akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien. 7). Sarana Pendidikan Lanjutan Bukti yang telah memuat adanya sitem pendidikan yang lebih baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. 8). Digunakan Sebagai Audit Pelayanan Keperawatan Dokumentasi

berguna

untuk

memantau

kualitas

pelayanan

keperawatan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi yang dimiliki. Sedangkan menurut Departemen Kesehatan RI tahun 1997 menyebutkan tujuan dari dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut: 1). Komunikasi Alat komunikasi antara tim kesehatan sehingga kesinambungan pelayanan kesehatan yang diberikan dapat dicapai, tidak terjadi tumpang tindih dan pengulangan dalam pemberian pelayanan. 2). Pendidikan Informasi

tentang

keperawatan,

gejala-gejala

respon

klien

penyakit

dan

hasil

diagnosa

tindakan

evaluasi

tindakan

keperawatan

merupakan

media

belajar

bagi

anggota

tim

kesehatan, mahasiswa keperawatan dan tim kesehatan lain. 3). Pengaplikasian Dana Berharga untuk dapat merencanakan tindakan yang tepat sesuai dengan dana yang tersedia. 4). Evaluasi Merupakan dasar untuk melakukan evaluasi terhadap hasil implementasi asuhan keperawatan klien serta menjamin kelanjutan asuhan keperawatan bagi klien dan juga untuk menilai prestasi kerja staf keperawatan. 5). Jaminan Mutu Memberi jaminan kepada masyarakat akan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan. 6). Dokumen yang Sah Merupakan bukti nyata yang dapat dipergunakan bila didapatkan penyimpangan dan apabila diperlukan di pengadilan. 7). Penelitian Catatan klien merupakan sumber data yang berharga yang dapat digunakan untuk penelitian.

c. Elemen Dokumentasi Keperawatan 1). Pengkajian Pengkajian merupakan tahap pertama proses keperawatan dimana

pengumpulan

data

dilakukan

secara

sistematis

untuk

menentukan status kesehatan klien saat ini, mengidentifikasi pola koping klien yang lalu dan saat ini (Tim Departemen Kesehatan RI 1997). Pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengumpulan informasi dari klien, membuat data dasar dari klien dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien (Hidayat, 2001). Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual (Nurjannah, 2005). Untuk mendapatkan data pasien dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu diantaranya: a). Observasi

: Metode pengumpulan data dimana data

dikumpulkan melalui observasi visual. b). Wawancara

:

Metode

pengumpulan

data

dimana

pewawancara atau perawat mendapatkan respon dari klien dengan tatap muka. c). Konsultasi

:

Seorang

spesialis

diminta

untuk

mengidentifikasi cara-cara pengobatan dan menangani masalah-masalah klien. d). Pemeriksaan

: Proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh

untuk menentukan ada atau tidaknya penyakit yang

didasarkan pada pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi (Atlen, 1998). Pengkajian sangat penting dilakukan dengan cermat sehingga, jika data dikumpulkan secara tidak benar, pasien dapat mengalami komplikasi yang besar pada tahap akhir. Masalah kesehatan mungkin diidentifikasi secara tidak tepat dan akan sulit untuk membuat rencana asuhan

keperawatan

yang

tepat

atau

memberikan

asuhan

keperawatan yang efektif (Lynn, 2006). 2). Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan menurut Gordon adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong klien (Ali. Z. cit. Nurjannah, 2005). Menurut NANDA, definisi diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik mengenai respon individu, keluarga dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial (hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990). Diagnosa

keperawatan

adalah

suatu

pernyataan

yang

menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas

dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan klien (Carpenito, 1999). Diagnosa keperawatan menurut NANDA ada lima kategori yaitu: a). Aktual: menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan. b). Risiko: menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Pengertian lainnya adalah sebagai keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama. c). Kemungkinan: menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan

untuk

memastikan

masalah

keperawatan

kemungkinan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko. d). Diagnosa

keperawatan

kesejahteraan

atau

wellness:

keputusan klinis tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. e). Diagnosa keperawatan sindrom: diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi

yang diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Setelah data dikumpulkan, data dianalisa. Dari pengkajian data dasar masalah yang aktual, potensial atau risiko diidentifikasi dan diuraikan menurut prioritas sesuai dengan kebutuhan keperawatan pasien kritis. 3). Perencanaan Perencanaan merupakan suatu petunjuk yang merumuskan tentang kegiatan keperawatan yang ditulis secara mandiri oleh perawat, meskipun perawat telah terlibat dalam peran kolaborasi (Tim Departemen

Kesehatan

RI

1997).

Perencanaan

merupakan

serangkaian tindakan yang dapat mencapai tujuan khusus (Nurjannah, 2005). Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan (Nursalam, 2001). Pada saat ini sudah terdapat standar intervensi keperawatan dalam bentuk NIC (Nursing Intervention Classification). NIC merupakan standar yang komprehensif dan berdasarkan riset. NIC sangat berguna untuk dokumentasi, komunikasi pada banyak setting, integrasi pada banyak sistem dan setting yang berbeda. Riset yang efektif, pengukuran

produktifitas dan evaluasi kompetensi, pembiayaan dan rancangan kurikulum (Bulechek dan Mc Closkey, 1996). Dalam menuliskan rencana keperawatan harus memperhatikan langkah-langkah penyusunan perencanaan yaitu: a). Menentukan Prioritas Prioritas

adalah

diagnosa

keperawatan

atau

maslah

keperawatan, jika tidak ditangani saat ini akan berdampak buruk terhadap keadaan fungsi status kesehatan klien (Carpenito, 1999). Untuk menentukan prioritas dari diagnosa keperawatan digunakan standar prioritas kebutuhan dari Maslow yaitu fisiologis, rasa aman, cinta dan mencintai, harga diri dan aktualisasi diri yang dapat digambarkan seperti pyramid (lihat gambar 2.2) b). Menentukan kriteria hasil atau tujuan Menurut Gordon komponen yang paling penting dalam kriteria hasil adalah apakah intervensi keperawatan dapat tercapai (Nursalam, 2001). Hasil dietapkan sebagai respon pasien yang dapat dicapai dan diinginkan oleh pasien serta dapat dicapai dalam periode waktu tertentu dalam situasi dan sumber-sumber yang ada saat ini (Doenges, 1998). Penulisan kriteria yang baik harus berisikan SMART yaitu:

S M A R T

= Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda) Gambar 2.2 = Measurable (tujuan harus dapat diukur) Piramida Maslow = Achievable (tujuan harusHierarki dapat dicapai) = Reasonable (tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah) = Time (tujuan harus ada batas waktunya) Sumber: Nursalam (2001) Gambar 2.1 Kriteria SMART

Aktualisasi diri Harga diri Mencintai dan dicintai Keamanan dan Keselamatan Fisiologis Sumber: Nursalam (2001) Gambar 2.2 Piramida Hierarki Maslow

c). Menetapkan rencana tindakan Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnosa keperawatan.

d). Dokumentasi Rencana perawatan dicatat di halaman tunggal atau dalam format yang banyak halaman, seperti satu halaman untuk setiap pernyataan diagnosa untuk pasien tertentu. 4). Intervensi/Implementasi Intervensi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Iyer, 1996). Selain itu intervensi/implementasi diartikan

sebagai

pengolahan

dan

perwujudan

dari

rencana

keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995 cit Nurjannah, 2005). Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh perawat yang mencakup pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan keperawatan mandiri dan tindakan kolaboratif (Hidayat, 2001). Tujuan dari intervensi/implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam melaksanakan tindakan keperawatan (Nursalam, 2001). Menurut

Tim

Departemen

Kesehatan

RI

implementasi yang dilakukan sesuai dengan petunjuk :

Tahun

1997

a). Tindakan keperawatan dilakukan sesuai rencana yang telah divalidasi. b). Menggunakan keterampilan interpersonal, intelektual dan teknikal yang dilakukan secara efektif dan efesien. c). Tindakan keperawatan yang dilakukan dan respon klien perlu didokumentasikan d). Keamanan fisik dan psikologis perlu dilindungi. Hal ini menentukan keberhasilan rencana tindakan keperawatan. 5). Evaluasi Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan (Hidayat, 2001). Evaluasi juga diartikan proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien (Nurjannah, 2005). Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan

yang

menandakan

seberapa

jauh

diagnosa

keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan

dan pelaksanaan tindakan (Ignatavicius dan Bayne, 1994 cit Nursalam, 2001). Menurut Tim Departemen Kesehatan RI Tahun 1997 disebutkan evaluasi ada dua macam yaitu: a). Evaluasi Proses adalah untuk menilai apakah prosedur dilakukan sesuai dengan rencana, benar atau tidak. Misalnya: apakah sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat menjelaskan prosedur tindakan tersebut kepada klien. b). Evaluasi hasil berfokus kepada perubahan perilaku dan keadaan kesehatan klien sebagai hasil tindakan keperawatan. Misalnya: klien bebas dari tanda-tanda infeksi. Tujuan dari evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam

mencapai

tujuan.

Hal

ini

bisa

dilaksanakan

dengan

mengadakan hubungan antara klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan: a). Mengakhiri

rencana

tindakan

keperawatan

(klien

telah

mencapai tujuan yang ditetapkan). b). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan). c). Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan) (Iyer, 1996).

2. Konsep Kualitas a. Pengertian Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia menyatakan pengertian kualitas adalah tingkat baik buruknya sesuatu, derajat atau taraf, sedangkan Armand V. Feigenbaum (cit Gillies, 1989), dalam bukunya “Total Quality Control” mengemukakan bahwa kualitas adalah suatu ketetapan pelanggan, bukan ketetapan insinyur dan bukan penetapan pasar atau penetapan manajemen umum. Selain itu Feigenbaum menambahkan pengertian kualitas adalah sifat gabungan secara keseluruhan dari pemasaran, keahlian tehnik, hasil pabrik dan pemeliharaan dimana produk dan jasa dalam penggunaannya akan bertemu dengan harapan pelanggan. Kualitas adalah karateristik atau atribut yang luar biasa, karakter atau sifat dasar sesuatu (Collins cit Marr 2001). Mendefinisikan kualitas bukanlah suatu yang mudah, karena seringkali konsep kualitas bersifat subjektif. Sebagai contoh saat sejumlah pelanggan diminta untuk menyebutkan karateristik penting dari pelayanan kesehatan, jawaban mereka akan secara khas mengacu kepada kecepatan pelayanan, keramahan para perawat, harga yang murah dan kemudahan birokrasi, namun beberapa orang menyebutkan kualitas pelayanan yang baik adalah dengan ruangan yang ber-AC tempat parkir yang luas dan sebagainya. Dari contoh

tersebut dapat kita tarik bahwa kualitas sangat subjektif dan selalu berkembang. b. Dimensi Kualitas Menurut Aswar (1994), dimensi dari kualitas pelayanan kesehatan adalah: 1). Kompetensi teknis: adalah keterampilan dan performa dari para karyawan, manajer ataupun staf. Kompetensi ini dalam hubungan baik klinik maupun non klinik. 2). Kemudahan menjangkau terhadap pelayanan (akses): akses mempunyai pengertian geografik, ekonomik dan sosial budaya. Akses geografik bisa dilihat dari transportasi yang tersedia dalam waktu perjalanan. Akses ekonomik adalah keterjangkauan sedangkan sosial budaya dimaksudkan sebagai diterima atau tidaknya pelayanan tersebut oleh masyarakat. 3). Efektivitas: mutu pelayanan kesehatan sangat ditentukan oleh efektivitas dan efektivitas ini merupakan titik sentral yaitu kesembuhan pasien. 4). Hubungan interpersonal: adalah kondisi interaksi dari pelayanan dan pengguna jasa pelayanan. Hubungan interpersonal yang bagus akan menimbulkan kepercayaan, respek dan empati, hubungan interpersonal yang jelek

merupakan

hambatan

dalam

memberikan

pelayanan

kesehatan. 5). Efisiensi: adalah pemberian pelayanan yang optimal dengan memakai sumber daya yang terbatas, dalam hal ini pelayanan yang baik dapat diberikan dengan biaya yang tidak tinggi dan waktu yang tidak lama. 6). Kesinambungan: adalah pasien mendapat pelayanan yang lengkap

tanpa

adanya

putus

(interruption)

serta

pengulangan yang tidak perlu. 7). Keamanan:

adalah

suatu

kualitas

pelayanan

yang

memberikan keamanan tanpa terjadi suatu efek samping dan bahaya lain seperti infeksi nosokomial. 8). Kenyamanan: dimensi ini tidak langsung berhubungan dengan pelayanan klinis atau pelayanan medis, namun demikian cukup penting karena menyangkut kepuasan pasien serta kemauan untuk tetap menggunakan kembali fasilitas pelayanan kesehatan tersebut. c. Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Perawat

memerlukan

suatu

standar

dokumentasi

untuk

memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan dan juga

sebagai petunjuk arah terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar (Nursalam, 2001). Menurut Hidayat (2001), standar dokumentasi terdapat berbagai karateristik diantaranya adalah: 1). Karateristik standar dokumentasi dipandang dari sudut pandang perawat. Karateristik ini memberikan panduan dalam

pertanggungjawaban

profesional.

Selain

itu

karateristik ini dapat meningkatkan kepuasan perawat dengan adanya protokol dalam praktik keperawatan. 2). Karateristik standar dokumentasi dipandang dari sudut pandang klien. Karateristik ini dapat memberi tahu klien tentang ide-ide mengenai tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan,

meningkatkan

kepuasan

klien

dan

merefleksikan hak-hak klien, selain itu karateristik ini memberi

batasan

keperawatan,

tentang

kebutuhan

model

pelayanan

pelayanan

asuhan

keperawatan

dan

keuntungan bagi klien. Dokumentasi yang baik adalah catatan yang akurat dan lengkap. Esensi berupa pembukuan tertulis yang sistematis dari praktik keperawatan meliputi data pasien, diagnosa keperawatan, rencana asuhan keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi tindakan keperawatan.

Disamping

kelengkapan

dari

elemen

pendokumentasian

tersebut, kualitas dokumentasi asuhan keperawatan menurut Potter dan Perry (2005), adalah sebagai berikut: 1). Jangan menghapus menggunakan cairan penghapus atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan-akan menyembunyikan informasi atau merusak catatan. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar. 2). Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain, karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain. 3). Koreksi

semua

kesalahan

sesegera

mungkin

karena

kesalahan menulis dapat diikuti kesalahan tindakan. Oleh karena

itu

jangan

tergesa-gesa

melengkapi

catatan,

pastikan bahwa informasi akurat. 4). Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliabel. Pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.

5). Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut. Untuk itu buatlah garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya. 6). Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas, karena tulisan yang tidak terbaca dapat disalah artikan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut ke pengadilan. 7). Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat dituntut. 8). Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. Jadi jangan menulis untuk orang lain. 9). Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik), karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus bisa secara tidak sengaja terhapus, oleh karena itu tulis secara lengkap, singkat, padat dan obyektif. 10). Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani, hal ini menunjukkan

orang yang bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru mencatat perubahan penting yang terjadi beberapa jam yang lalu. Selain hal tersebut di atas, untuk meningkatkan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan prosedur pengembalian berkas rekam medis juga perlu diperhatikan. Seperti disebutkan pada Prosedur Tetap Pelayanan Rekam Medis RSUD Kota Yogyakarta tahun 1997 bahwa berkas rekam medis harus kembali paling lambat 3 hari setelah diterima oleh dokter yang merawat, sehingga kerahasiaan dokumentasi tetap terjaga dengan baik. d. Standar Asuhan Keperawatan Kebutuhan adanya standar asuhan keperawatan sebagai pedoman

dan

sebagai

dasar

evaluasi

pelaksanaan

asuhan

keperawatan telah dipenuhi pemerintah dengan keputusan Menteri Kesehatan R.I. No.660/Menkes/SK/IX/1987 yang dilengkapi dengan Surat

Edaran

Direktur

Jenderal

Pelayanan

Medik

No.

105/Yan.Medik/RS.Umdik/Raw/88 tentang Penerapan Standar Praktik Keperawatan bagi Perawat di Rumah Sakit. Standar asuhan keperawatan berfokus pada penerimaan perawatan, yaitu klien. Standar perawatan dibuat oleh perawat dan secara eksplisit menguraikan intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien berdasarkan masalah yang telah diidentifikasi.

Pencapaian standar perawatan dicerminkan pada rencana asuhan perawatan dan catatan perawatan (Atlen, 1998). Departemen Kesehatan RI Tahun 1997 menyebutkan ruang lingkup Standar Asuhan Keperawatan meliputi: Standar I

: Falsafah Keperawatan

Standar II

: Tujuan Keperawatan

Standar III

: Pengkajian Keperawatan

Standar IV

: Diagnosa Keperawatan

Standar V

: Perencanaan Keperawatan

Standar VI

: Intervensi Keperawatan (14 Komponen dasar Keperawatan)

Standar VII

: Evaluasi Keperawatan

Standar VIII

: Catatan Asuhan Keperawatan

e. Faktor yang Mempengaruhi Kualitas Dokumentasi

Asuhan

Keperawatan Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dapat dipengaruhi beberapa faktor, diantaranya yaitu: 1). Motivasi Perawat Motivasi adalah konsep yang menggambarkan baik kondisi ekstrinsik yang merangsang perilaku tertentu dan respon

intrinsik

yang

menampakkan

perilaku

manusia

(Swanburg, 2000). Motivasi juga diartikan sebagai karateristik

psikologi manusia yang memberi kontribusi pada tingkat komitmen seseorang. Hal ini termasuk faktor-faktor yang menyebabkan, menyalurkan dan mempertahankan tingkah laku manusia dalam arah tekad tertentu (Stoner&Freeman, 1995 cit Nursalam, 2002). Sedangkan menurut Sbortell&Kaluzny (1994) dalam Nursalam (2002), motivasi adalah perasaan atau pikiran yang

mendorong

seseorang

melakukan

pekerjaan

atau

menjalankan kekuasaan terutama dalam berperilaku. Motivasi perawat sangat bepengaruh terhadap kualitas dokumentasi asuhan keperawatan yang diberikan nantinya. Perawat adalah orang yang dewasa dan tumbuh tergantung pada

yang

diperlakukan

lain.

Mereka

sebagai

ingin

orang

mandiri,

dewasa

dan

mereka

ingin

mitra

yang

bermartabat dan dihargai. Ini adalah perawat-perawat praktisi klinik yang mencapai tujuan produktivitas pelayanan kesehatan (Swanburg, 2000) sehingga dengan motivasi yang besar, pelayanan kesehatan termasuk kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dapat ditingkatkan. 2). Tingkat Pendidikan Perawat Pendidikan menentukan

dalam

keperawatan membina

di sikap,

Indonesia pandangan

sangat dan

kemampuan profesional, meningkatkan mutu pelayanan/asuhan

keperawatan

profesional,

mengembangkan

pendidikan

keperawatan formal dan non formal, menyelesaikan masalah keperawatan dan mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan melalui penelitian dan meningkatkan kehidupan keprofesian (Nursalam, 2002). Adapun tingkat pendidikan yang ada saat ini menurut Nursalam tahun 2002 adalah sebagai berikut: a). Program Pendidikan D-III Keperawatan Program

pendidikan

menghasilkan profesional

perawat pemula

D-III

Keperawatan

generalis (Ahli

sebagai

Madya

yang perawat

Keperawatan)

dikembangkan dengan landasan keilmuan yang cukup dan landasan keprofesian yang kokoh. b). Program Pendidikan D-IV Perawat Pendidik Program pendidikan D-IV ini menghasilkan perawat pendidik untuk program pendidikan D-III Keperawatan dan program pendidikan/pembinaan tenaga keperawatan pada jenjang pendidikan/pelatihan yang lebih rendah. Sebagai

perawat

pendidik

diharapkan

memiliki

kemampuan membina sikap dan tingkah laku profesional serta mentransfer ilmu pengetahuan dan keterampilan keperawatan kepada peserta didik serta kemampuan

memanfaatkan

ilmu

pengetahuan

dan

teknologi

keperawatan yang maju dalam upaya meningkatkan mutu pendidikan keperawatan. c). Program Pendidikan Ners atau Sarjana Keperawatan Program

pendidikan

ilmuwan

(Sarjana

Ners

menghasilkan

Keperawatan)

dan

perawat

profesional

(Ners=First Professional Degree) dengan sikap, tingkah laku dan kemampuan professional serta akontabel untuk melaksanakan

asuhan/praktik

keperawatan

dasar

(sampai dengan tingkat kerumitan tertentu) secara mandiri. Selain itu mereka dituntut memiliki kemampuan dalam

meningkatkan

mutu

pelayanan

asuhan

keperawatan dengan memanfaatkan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan maju secara tepat guna. d). Program Magister Keperawatan Program Magister Keperawatan menghasilkan perawat Ilmuwan (scientist) dengan sikap dan tingkah laku sebagai

ilmuwan

keperawatan

dan

diharapkan

mempunyai kemampuan dapat meningkatkan pelayanan profesi dengan jalan penelitian, berpartisipasi dalam pengembengan

ilmu

keperawatan,

merumuskan

pendekatan penyelesaian masalah masyarakat dengan penalaran ilmiah. e). Program Pendidikan Ners Spesialis Program

pendidikan

Ners

Spesialis

menghasilkan

perawat ilmuwan (Magister) dan Profesional (Ners Spesialis=Second Professional Degree) dengan sikap, tingkah

laku

akontabel

dan untuk

keterampilan

profesional

melaksanakan

serta

asuhan/praktik

keperawatan spesialistik. 3). Gaji Perawat Gaji adalah upah kerja yang dibayar dalam waktu yang tetap atau balas jasa yang diterima pekerja dalam bentuk uang berdasarkan waktu tertentu (KBBI, 2001). Gaji perawat, khususnya yang bekerja di instansi pemerintah dirasakan sangat rendah bila dibandingkan dengan negara

lain

baik

Asia

maupun

Amerika.

Keadaan

ini

berdamapak terhadap kinerja perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang profesional (Nursalam, 2002) demikian

juga

keperawatan.

terhadap

kualitas

dokumentasi

asuhan

B. Kerangka konsep

Berkas rekam medik dokumentasi asuhan keperawatan

Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana, implementasi, evaluasi)

1. Motivasi perawat 2. Tingkat pendidikan perawat 3. Gaji perawat

Gambar 2.3

Keterangan: : Diteliti -------------

: Tidak diteliti

C. Pertanyaan Penelitian Bagaimanakah kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta dipandang dari studi dokumentasi asuhan keperawatan?.

BAB III METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian Jenis penelitian ini adalah deskriptif non eksperimental dengan pendekatan retrospektif yaitu melakukan penelitian berkas rekam medik pasien yang telah pulang sehingga, paneliti dapat mengetahui bagaimana kualitas asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta. B. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian ini akan dilakukan pada bulan Juni sampai Juli 2007 di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta. C. Populasi dan Sampel Menurut Notoatmodjo (2002), populasi adalah keseluruhan objek penelitian atau objek yang diteliti. Populasi dalam penelitian ini adalah berkas rekam medik di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta periode Januari-Maret 2007. Penentuan sampel penelitian ini adalah meggunakan metode total sampling yaitu semua populasi yang ada selama rentang waktu yang sudah ditentukan dengan jumlah sampel sebanyak 305.

Kriteria inklusi sampel pada penelitian ini adalah: 1. Berkas rekam medik pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta yang telah pulang dan telah dirawat minimal tiga hari. 2. Berkas rekam medik pasien yang sudah dan yang belum dikembalikan pada urusan medical record. Kriteria eklusi sampel pada penelitian ini adalah: 1. Berkas rekam medik selain dari Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta. 2. Berkas rekam medik pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta yang dirawat kurang dari tiga hari. 3. Nomor berkas rekam medik yang tercatat pada buku registrasi pasien tetapi tidak jelas kapan pasien itu pulang. D. Definisi Operasional 1. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah bukti pencatatan dan pelaporan kegiatan perawatan pasien yang ditulis di berkas rekam medik dan dilaksanakan oleh perawat yang bertugas selama pasien masuk hingga keluar. 2. Kualitas dokumentasi adalah tingkat pencapaian tertinggi dari pendokumentasian sesuai dengan tujuan pendokumentasian dengan prosentase sebagai berikut:

76%-100%

= kualitas baik

56%-75%

= kualitas cukup baik

40%-55%

= kualitas kurang baik