Skrining Strong Kids RSIA

Form Skrining 02

SKRINING STRONG-kids UNTUK ANAK USIA 0 BULAN – 14 TAHUN

No. RM

:

Nama

:

Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :

Parameter

Nilai □ Ya

Apakah pasien tampak kurus ?

□ Tidak

1 0

Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada atau penilaian □ Ya

1

subjektif orang tua pasien atau untuk bayi < 1 tahun berat badab tidak

□ Tidak

0

□ Ya

1

□ Tidak

0

□ Ya

2

□ Tidak

0

naik selama 3 bulan terakhir ) Apakah terdapat salah satu dari kodisi tersebut? (diare ≥ 5 kali/hari dan muntah >3 kali/hari dalam seminggu terakhir atau asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir) Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatka pasien berisiko mengalami malnutrisi? (lihat tabel ) Nilai score : 0 Risiko rendah, 1-3 Risiko sedang, 4-5 tinggi

Tanggal: Nama Perawat :………………… Tanda Tangan :…………………

Risiko