Skrining Dewasa

 

FORMULIR SKRINING GIZI-DEWASA ( MALNUTRITION  MALNUTRITION SCREENING SCREENING TOOL-MST) INSTALASI GIZI RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA  Nama : Tanggal Pemeriksaan :  No.Rekam Medis : Umur : Ruang/Kelas : Berat Badan/Lila : Jenis Kelamin : TB/PB/UNLA : Status Gizi : No Parameter Skor 1 Apak Apakah ah pa pasi sien en me meng ngel elam amii pen penu uru runa nan n ber berat at bada badan n Tidak Ada 0 yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Ragu 2 Ya, ada penurunan berat badan sebanyak : 1-5 kg 1 6-10 kg 2 11-15 kg 3 >15 kg 4 Ragu 2 Tidak 0 2 Apak Apakah ah pa pasi sien en me meng ngel elam amii p pen enu uru runa nan n asu asupa pan n makan karena penurunan nafsu makan (atau karena Ya 1 tidak bisa mengunyah dan menelan)? 3 Apak pakah pas pasie ien n de dengan ngan dia iagn gnos osaa kh khusu usus? Tidak  (Dicentang) (pasien dengan penurunan imunitas, GGK, GGK hemodialisis, geriatric >70 tahun, dirawat di HCU/ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intrabdomen besar, post operasi), Ya gangguan pernafasan berat (pneumonia berat), keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, sirosis hepatis, transplantasi, cidera kepala berat, stroke, DM, kanker kemoterapi, luka bakar, atau kondisi sakit berat lainnya.   3 Skor Total Skor Skrining Kesimpula Resiko rendah Resiko sedang n (dicentang) Resiko tinggi Asesmen ulang 1 minggu kemudian Asesmen ulang 3 hari Tindakan (dicentang) kemudian Asesmen lanjut dan setiap hari Tanda tangan : Ahli Gizi

Keterangan

 Nama Pukul

: :

:

Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh AG Skor 0 – 1

: Resiko rendah, perlu dilakukan asesmen kembali setelah 1 minggu

Skor 2 – 3

: Resiko sedang, perlu dilakukan asesmen lanjut oleh AG dan Kembali di asesmen setelah 3 hari

Skor 4 – 5

: Resiko Tinggi, perlu dilakukan asesmen lanjut oleh AG dan asesmen setiap hari