Skp 5 Revisi0.Form Survei Alergi Handrub Des

SURVEI ALERGI PEMAKAIAN HANDRUB ALKOHOL/SABUN Ruang / Bagian :............................. :............................. RS JULIANA

PERTANYAAN

JUMLAH

Adakah petugas yang kulitnya menjadi pecah-pecah, kemerahan dan iritasi setelah mencuci tangan dengan handrub alkohol ?

....................... orang

Adakah petugas yang kulitnya menjadi pecah-pecah, kemerahan dan iritasi setelah mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir ?

....................... orang

NAMA PETUGAS YANG ALERGI

Saran :............................. :...................................... ......... Kudus, tgl ............................ ............................ Mengetahui Koord. Ruang/Kabag

(

)

________________________________________________________________________________________________________________

SURVEI ALERGI PEMAKAIAN HANDRUB ALKOHOL/SABUN Ruang / Bagian :............................. :............................. RS JULIANA PERTANYAAN

JUMLAH

Adakah petugas yang kulitnya menjadi pecah-pecah, kemerahan dan iritasi setelah mencuci tangan dengan handrub alkohol ?

....................... orang

Adakah petugas yang kulitnya menjadi pecah-pecah, kemerahan dan iritasi setelah mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir ?

....................... orang

NAMA PETUGAS YANG ALERGI

Saran :............................. :...................................... ......... Kudus, tgl ............................ ............................ Mengetahui Koord.Ruang/Kabag

(

)