Skenario Keseimbangan a-4

LAPORAN KELOMPOK PBL SISTEM INDERA KHUSUS

MODUL THT KESEIMBANGAN

OLEH: KELOMPOK A-4 TUTOR: ...........................

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2009

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 1

ANGGOTA KELOMPOK B-5 NAMA

NI M

PRAMUDITA

C 111 05 003

ASWANDY NABHAN

C 111 06 160

TUT WURI HANDAYANI

C 111 06

CLAUDIA MAGDALENA

C 111 07 012

ASTRINA NUR BAHRUN

C 111 07 049

ANDI UMMUWASIAT

C 111 07 100

RIZKI AMELIA

C 111 07 116

M. FAWZI MOCHTAR

C 111 07 132

ISWINA RENIARTI

C 111 07 148

GABRIELA ANGEL MUSTAKIM

C 111 07 164

SYUKRI LA RANTI

C 111 07 180

JULCRITHNO

C 111 07 196

IRMA RAHAYU

C 111 07 212

WA ODE SITTI FATMA ZAHRA

C 111 07 228

CHATRINE MERIANI W.

C 111 07 244

SAZLIN CHE BINTI SAMSUDIN

C 111 07

Kelompok A-4: Keseimbangan

 

Halaman 2

1. SKENARIO

Seorang perempuan 45 tahun datang ke Poli THT dengan keluhan tiba-tiba rasa berputar  (vertigo) kadang-kadang disertai mual muntah dan kadang-kadang telinga mendengung dan terasa tersumbat seperti ada air. Riwayat penyakit sebelumnya disangkal. 2. KATA SULIT  •

VERTIGO  –

sensasi gerakan atau perasaan berputar, yang sering dijelaskan sebagai perasaan kehilangan keseimbangan (Patofisiologi Corwin)

 –

Kardinal sindrom dari penyakit vestibular, ditandai dengan sensasi bergerak, ketika sekitarnya tidak bergerak. Disertai perasaan seperti jatuh ke depan atau ke  belakang serta bergetar seperti gempa (CMDT 2005)

 –

Ilusi gerakan, persaan ilusi bahwa sepertinya lingkungan atau tubuhnya sendiri  berputar, dapat diakibatkan oleh penyakit pada telinga dalam, atau gangguan  pusat-pusat vestibuler atau jaras-jarasnya dalam ssp (Dorland)

 –

Jika benda-benda disekitarnya yang berputar, maka disebut juga vertigo objektif 

 –

Jika hanya pasien yang merasa berputar itu disebut vertigo subjektif 

1. KATA KUNCI   –

Pasien: Wanita 45 tahun

 –

Keluhan:

 –

•

rasa berputar (vertigo)

•

Mual-muntah

•

Telinga mendengung

•

Telinga terasa tersumbat air 

•

Riwayat Penyakit disangkal

Riwayat Penyakit disangkal

1. PERTANYAAN 

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 3

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi keseimbangan? 2. Bagiamana cara membedakan gangguan keseimbangannya itu berasal dari kelainan di sentral atau perifer  3. Bagaimana hubungan antara gejala yang dialami oleh pasien? Apakah setiap gejala memiliki keterkaitan?

4. Apa saja penyakit yang bisa berkaitan dengan kasus? Bagaimana  penatalaksanaannya?

1. JAWABAN 

1.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibuler 

Sistem vestibuler ada dua macam,yakni sistem vestibuler perifer dan sentral. Namun yang akan dibicarakan pada pembahasan ini adalah anatomi dan fisiologi yang berkaitan dengan sistem vestibuler perifer, alasan pembatasan ini didasarkan pada gejala yang dialami oleh pasien pada kasus. Di dalam kasus disebutkan bahwa pasien selain mengalami gangguan keseimbangan, pasien juga mengalami keluhan gangguan somatik seperti mual-muntah dan gangguan pendengaran yang biasanya berkaitan dengan kelainan pada sistem vestibuler   perifer terutama pada labirin. Anatomi labirin

Vestibulum yang terdapat di dalam labirin, telinga bagian dalam, mempunyai andil 55% dalam patofisiologi alat keseimbangan tubuh (AKT). Ada dua jenis organ (reseptor) sensoris di dalam labirin, yaitu pendengaran dan keseimbangan yang merupakan sel berambut (hair cells). Kedua jenis sel ini terbenam di dalam cairan endolimf, sehingga bila ada aliran / gelombang endolimf akibat rangsangan bunyi (pendengaran) atau gerakan (keseimbangan), rambut sel menekuk kearah tertentu dan mengubah transmisi impuls sensoris. Organ untuk pendengaran ini disebut organ corti, sedangkan untuk keseimbangan disebut organ vestibulum. Vestibulum dibedakan atas crista dan macula yang masing-masing sensitive terhadap rangsangan gerakan sirkuler dan linier. Gambar 3 berikut akan mengigatkan kembali pada peran labirin.

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 4

Gambar 3 Penampung anatomi telinga

 Neurofisiologi Alat Keseimbangan Tubuh Alur perjalanan informasi berkaitan dengan fungsi AKT melewati tahapan sebagai berikut.

Tahap Transduksi. Rangsangan gerakan diubah reseptor (R) vestibuler (hair ceel), R. visus (rod dan cone cells) dan R proprioseptik, menjadi impuls saraf. Dari ketiga R tersebut, R vestibuler menyumbang informasi terbesar disbanding dua R lainnya, yaitu lebih dari 55%. Mekanisme transduksi hari cells vestibulum berlangsung ketika rangsangan gerakan membangkitkan gelombang pada endolyimf yang mengandung ion K (kalium). Gelombang endolimf akan menekuk rambut sel (stereocilia) yang kemudian membuka/menutup kanal ion K bila tekukan stereocilia mengarah ke kinocilia (rambut sel terbesar) maka timbul influks ion K dari endolymf ke dalam hari cells yang selanjutnya akan mengembangkan potensial aksi. Akibatnya kanal ion Ca (kalsium) akan terbuka dan timbul ion masuk ke dalam hair  cells. Influks ion Ca bersama potensial aksi merangsangn pelepasan neurotransmitter (NT) ke celah sinaps untuk menghantarkan (transmisi) impuls ke neuron berikutnya, yaitu saraf aferen vestibularis dan selanjutnya menuju ke pusat AKT. Tahap Transmisi Impuls yang dikirim dari haircells dihantarkan oleh saraf aferen vestibularis menuju ke otak  dengan NT-nya glutamate A. Normal synoptic transmition B. Iduktion of longtem potentiation Tahap Modulasi Modulasi dilakukan oleh beberapa struktur di otak yang diduga pusat AKT, antara lain · Inti vestibularis

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 5

· Vestibulo-serebelum · Inti okulo motorius · Hiptotalamus · Formasio retikularis · Korteks prefrontal dan imbik  Struktur tersebut mengolah informasi yang masuk dan memberi respons yang sesuai. Manakala rangsangan yang masuk sifatnya berbahaya maka akan disensitisasi. Sebaliknya,  bila bersifat biasa saja maka responsnya adalah habituasi (1). Tahap Persepsi Tahap ini belum diketahui lokasinya

 FISIOLOGI  Informasi yang berguna untuk alat keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh respetor  vestibuler visual dan propioseptik. Dan ketiga jenis reseptor tersebut, reseptor vestibuler yang  punya kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil konstibusinya adalah propioseptik(2)

Arus informasi berlangusng intensif bila ada gerakan atau perubahan gerakan dari kepala atau tubuh, akibat gerakan ini menimbulkan perpindahan cairan endolimfe di labirin dan selanjutnya bulu (cilia) dari sel rambut ( hair cells) akan menekuk. Tekukan bulu menyebabkan permeabilitas membran sel berubah sehingga ion Kalsium menerobos masuk  kedalam sel (influx). Influx Ca akan menyebabkan terjadinya depolarisasi dan juga merangsang pelepasan NT eksitator (dalam hal ini glutamat) yang selanjutnya akan meneruskan impul sensoris ini lewat saraf aferen (vestibularis) ke pusat-pusat alat keseimbangan tubuh di otak (2). Pusat Integrasi alat keseimbangan tubuh pertama diduga di inti vertibularis menerima impuls aferen dari propioseptik, visual dan vestibuler. Serebellum selain merupakan pusat integrasi kedua juga diduga merupakan pusat komparasi informasi yang sedang berlangsung dengan informasi gerakan yang sudah lewat, oleh karena memori gerakan yang pernah dialami masa lalu diduga tersimpan di vestibuloserebeli. Selain serebellum, informasi tentang gerakan juga tersimpan di pusat memori prefrontal korteks serebri.

1.2.Cara Membedakan Vertigo Perifer dan Sentral 

Ada dua macam vertigo, yakni vertigo sentral dan perifer. Vertigo sentral adalah vertigo yang sumber masalahnya berasal dari kelainan pada sistem saraf pusat. Sedangkan

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 6

Vertigo perifer adalah vertigo yang sumber masalahnya bersal dari kelainan sistem vestibuler   perifere yang terdiri dari sensor proprioseptif, sensor taktil dan visual. Cara untuk  membedakan kedua vertigo ini dapat dilihat melalui sejumlah anamnesi yang berkaitan dengan onset vertigo, tingkat keparahannya, riwayat penyakit terdahulu dan penggunaan obat. Semua pertanyaan itu memiliki nilai yang sangat signifikan dalam menentukan  penyebab vertigo agar pemberian terapi pada pasien dapat mengatasi keluhan secara optimal. Selain anamnesis pemeriksaan fisis juga sangat berperan dalam menentukan sumber  kelainan vertigo. Manuver sederhana sepertei manuver Epley juga dapat dilakukan untuk  menegakkan diagnosis.

Rincian cara membedakan vertigo dapat dilihat pada bagan berikut:

Bagan Diagnosis Vertigo Dari bagan itu dapat dilihat bahwa vertigo juga dapat disebabkan oleh kelainan vaskuler, seperti hipotensi. Untuk membedakan dengan kelainan vaskuler, maka kita harus memeriksa tekanan darah dan denyut nadi pasien. Jika tidak terdapat kelainan pada kedua hal

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 7

maka kemungkinan diagnosis yang tersisa adalah kelainan neurologis dan kelainan labirin. Untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan neurologis, maka abnormalitas neurologis seperti kelumpuhan harus ikut disingkirkan. Keterlibatan gangguan pendengaran juga harus dipertimbangkan untuk menegakkan diagnosis. Karena ada sejumlah penyakit yang memiliki karakterisitik  hearing loss dan

tinitus seperti pada penyakit Meniere dan Labirintitis. Untuk membedakan kedua penyakit ini, kita harus memperhatikan ada tidaknya tanda-tanda infeksi dan penggunaan obat. Labirintitis identik dengan dua hal yang disebutkan terakhir.

1.3.Keterkaitan Antar Gejala Muntah ( Vomit) dapat terjadi ketika vomit centre di brainstem diaktifkan oleh signal yang disebabkan pleh salah satu dari 3 tempat, yaitu traktus digestif, mekanisme keseimbangan di telinga tengah dan otak. Vomit centre mengirimkan pesan ke dua diagram , yang menekan perut dan dinding abdominal yang menyebabkan stomach mengeluarkan massa /cairan melalui esofagus. Tinnitus terjadi karena adanya gangguan di choclea atau nervus kranial VIII , tinnitus ini selalu disertai oleh hearing loss, baik konduktif maupun sensorineural. Vertigo, vertigo dapat disebabkan oleh 2 macam sumber lesi, yaitu periferal dan central. Pada periferal lesi berada di labyrinth atau pada vestibular nerve. Dan pada central, vertigo terjadi oleh karena gangguan pada brainstem dan CNS pathways ( tumor dan multiple sclerosis). Gejala vertigo pada lesi perifer biasanya lebih parah dibandingkan dengan lesi disentral, yaitu dengan disertai muntah dan mual. Perasaan penuh yang dirasakan oleh  pasien dapat disebabkan oleh endolimfe hydrops, dimana ada retak di membran antara bony labyrinth dan membranous labyrinth yang menyebabkan cairan perilimfa dan endolimfa  bercampur, disertai oleh diet pasien yang tinggi garam menyebabkan peningkatan ion K  sehingga terjadi edema yang menyebabkan pasien merasakan telinga seperti penuh air.

1.4.  Penyakit-Penyakit yang Berkaitan dengan Gejala dan Penatalaksanaannya Berdasarkan

kasus yang ada, maka kemungkinan penyakit yang bisa dijadikan

diagnosis banding adalah sebagai berikut:

1.4.1.  LABYRINTHITIS. Infeksi dari telinga dalam yang mempengaruhi keseimbangan dan pendengaran. Ini adalah jarang dan dapat terjadi dalam dua bentuk yang berbeda: •

Viral labyrinthitis. Infeksi telinga dalam disebabkan oleh virus-virus (seperti virusvirus yang menyebabkan measles, mumps atau flu). Viral labyrinthitis umumnya

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 8

hilang dengan sendirinya, tanpa perawatan, dan tidak meninggalkan komplikasikomplikasi jangka panjang. •

Bacterial labyrinthitis. Infeksi telinga dalam disebabkan oleh bakteri-bakteri, seperti ketika suatu infeksi telinga tengah (otitis media) menyebar ke telinga dalam, atau sebagai akibat penyebaran dari meningitis (peradangan dari pelindung otak dan spinal cord).

Definisi

: Labirintitis merupakan radang pada Labirin Membranosus

Patogenesis

:

1. Otogenik

: Otitis Media Supuratif Kronik (OSMK), Mastoiditis

2.  Non-Otogenik : Meniingotogenik, Hematogenik  A. Labirintitis Sirkum Skripta (Perilabirintitis) Merupakan labirintitis otogenik yang didahului oleh suatu OSMK atau mastoiditis yang dapat menyebabkan tuli konduktif  Patologi

Kerusakan atau erosi pada labirin pars osseus dari Kanalis semisirkularis (KSS) horizontalis labirin membran dan perilimfe masih normal Gejala

Vertigo (bila terjadi perubahan tekanan Meatus Externa (ME), Nystagmus, Tuli Konduktif, Tes Fistula



Tekan Tragus, Tekanan MAE meningkat



Kanalis

Semisirkularis (KSS) terangsang Terapi: Mastoidoktomi Radikal B. Labirintitis Purulenta (Supurativa) Patologi

Timbunan nanah pada labirin sehingga merusak sel sensoris



Tuli sensorineural

Gejala

Vertigo (kontinu), Nystagmus spontan, Tuli sensorineural, Kanal paresis (Tes kalori), Berbaring miring ke sisi yang sakit, Tuli total, permanen Terapi

: - Mastoidektomi radikal jika kausa otogenik,

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 9

- Antibiotik dosis tinggi,

- Labirintektomi Prognosis

: - Ancaman komplikasi intrakranial - Ketulian permanen

Faktor-Faktor Risiko dan Penyebab-Penyebab

Infeksi-infeksi telinga paling sering terjadi sebagai akibat infeksi virus, jamur atau  bakteri. Kebanyakan kasus-kasus infeksi telinga diantara anak-anak terjadi setelah selesma atau influensa, dan mempengaruhi telinga tengah (otitis media). Infeksi dapat juga terjadi sebagai akibat dari penghadapan pada kelembaban yang berlebihan atau luka pada telinga luar atau saluran telinga (swimmer �s ear). Faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan risiko infeksi-infeksi telinga termasuk: •

Ekspose pada orang-orang dengan penyakit-penyakit menular (seperti selesma, influensa)

•

Tidak diberikan asi (air susu ibu)

•

Tusuk (tindih) telinga (Ear piercings)

•

Lilin (wax) telinga yang berlebihan

•

Benda-benda asing didalam saluran telinga

•

Luka-luka pada telinga luar 

•

Penggunaan bahan-bahan kimia yang mengiritasi (seperti hair spray, pewarna rambut) dekat telinga

•

Tiduran sewaktu minum dari botol bayi

•

Penggunaan dot (bayi) Anak-anak kecil lebih rentan terhadap infeksi-infeksi telinga dari pada grup dengan

umur berapa saja. Kebanyakan anak-anak di Amerika mengalami satu atau beberapa infeksiinfeksi telinga pada saat mereka masuk sekolah, dengan otitis media yang paling sering didiagnosis. Banyak anak-anak mengalami infeksi telinga yang berulang. Anak-anak terutama lebih mudah terserang infeksi-infeksi telinga karena sistim  pertahanan tubuh (immune systems) mereka belum berkembang sempurna sampai kira-kira umur 7 tahun. Sebagai tambahan, anak-anak mempunyai ukuran struktur-struktur yang   berbeda didalam telinga, hidung dan tenggorokan yang kemungkinan besar menjurus ke

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 10

  peningkatan tekanan dan cairan didalam telinga tengah. Sebagai contoh, tabung-tabung eustachio (eustachian tubes) mereka kecil dan sempit, dan lebih mudah tersumbat. Tabungtabung ini horizontal pada anak-anak, jadi virus-virus dan bakteri-bakteri dapat dengan mudah dipindahkan dari hidung ke telinga tengah. Adenoid pada belakang dari tenggorokan atas (dekat tabung-tabung eustachio) besar pada anak-anak, yang mana dapat berinteraksi dengan mulut lubang dari saluran-saluran dan berkontribusi pada peningkatan tekanan didalam telinga tengah. Faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan risiko infeksi-infeksi telinga termasuk    jenis kelamin (anak-anak laki sedikit lebih berisiko dari anak-anak perempuan), sejarah keluarga dari infeksi-infeksi telinga dan kelahiran prematur (dini). Anak-anak yang dilahirkan dengan Down syndrome, cleft palate atau kondisi-kondisi medis tertentu lainnya dapat

juga mempunyai

perbedaan-perbedaan

struktur dalam

sistim pernapasannya

(respiratory system) yang dapat membuat infeksi-infeksi telinga lebih mungkin terjadi. Beberapa studi-studi menyarankan bahwa anak-anak dengan alergi dapat lebih mudah mengembangkan infeksi-infeksi telinga tengah disebabkan oleh pembengkakkan tabungtabung eustachio yang berhubungan dengan alergi yang dapat terjadi dengan pembengkakkan dari lorong-lorong hidung. Tanda-Tanda dan Gejala-Gejala

Tanda-tanda dan gejala-gejala dari infeksi-infeksi telinga dapat berbeda-beda, tergantung pada lokasi dan penyebab persoalan. Seringkali, gejala-gejala dari infeksi-infeksi telinga didahului oleh gejala-gejala selesma atau influensa, terutama pada anak-anak. Orang tua-orang tua dihimbau untuk waspada terutama pada tanda-tanda atau gejala-gejala infeksi telinga setelah anaknya menderita penyakit-penyakit ini. Gejala-gejala yang sering dihubungkan dengan infeksi-infeksi telinga termasuk: •

•

 Nyeri/sakit telinga

•

Gatal atau ketidaknyamanan lain dalam telinga atau saluran telinga

•

Kulit yang memerah dan bengkak pada telinga luar atau saluran telinga

•

Pengaliran dari telinga

•

Kehilangan pendengaran (umumnya sementara)

•

Tinnitus atau telinga berdengung

•

Demam

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 11

•

Menggigil

•

Iritasi

•

 Nafsu makan berkurang

•

Kepeningan (Pusing)

•

Mual dan muntah

•

Diare

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 12

Anak-anak yang pendengarannya terpengaruh oleh infeksi-infeksi telinga yang   berulang dapat mengalami perkembangan yang lemah dan tertunda atas kemampuan  berbicaranya. Untuk sebab ini, adalah penting untuk merawat infeksi-infeksi telinga dengan segera untuk memastikan bahwa cairan didalam telinga menghilang dan pendengaran kembali

normal.

Infeksi-infeksi

telinga

dalam

(labyrinthitis)

dapat

mempengaruhi

keseimbangan dan berakibat pada suatu sensasi memutar (vertigo). Metode-Metode Diagnose

Dalam mendiagnosis suatu infeksi telinga, seorang dokter akan melaksanakan suatu   pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyusun suatu sejarah medis yang teliti. Perhatian khusus diberikan pada tenggorokan, sinus, kepala, leher dan paru-paru. Dokter kemungkinan  besar akan menanyakan tentang sejarah yang baru-baru ini dari selesma-selesma atau alergialergi. Pada kasus telinga perenang (swimmer �s ear), infeksi dapat terlihat jelas dari gejalagejala seperti kemerahan dan kelembutan dari telinga luar atau saluran telinga. Kulit menyerupai eksim (eczema), dengan suatu penampakan yang bersisik. Dalam mendiagnosis otitis media, dokter mungkin menggunakan suatu alat khusus yang diterangkan dengan sinar ( otoscope ) untuk melihat pada saluran telinga dan gendang telinga tanda-tanda dari kemerahan atau pembengkakkan. Pada beberapa kasus-kasus, lubang-lubang dalam gendang telinga (perforations) terlihat jelas. Mungkin suatu gelembung dipasang pada otoscope yang dapat mendorong udara kedalam saluran telinga untuk menguji mobilitas (gerakan) gendang telinga. Suatu infeksi telinga tengah � dimana cairan atau tekanan didalam telinga tengah menekan pada gendang telinga � dapat membatasi gerakan dari gendang telinga. Pasien-pasien yang mengalami terulangnya infeksi-infeksi telinga dapat menjalankan   pengujian pendengarannya untuk memastikan infeksi-infeksi tidak menyebabkan kerusakan menetap (permanen). Pada kasus-kasus yang berat atau berulang, seorang anak dapat dirujuk pada seorang spesialis telinga, hidung dan tenggorokan (THT) untuk menyelidiki pilihan-pilihan perawatan tambahan , seperti operasi penempatan dari saluran-saluran pengaliran telinga pada telingatelinga anak-anak. Pilihan-Pilihan Perawatan

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 13

Pada banyak kasus-kasus, infeksi-infeksi telinga hilang dengan sendirinya melalui suatu periode waktu, seringkali dalam 24 sampai 48 jam, tanpa perlu obat-obatan resep. Pasien-pasien seringkali diberi semangat untuk hanya memonitor infeksi mereka dan menjaga dan mencatat apa saja yang memperburuk kondisi mereka � suatu pendekatan dikenal sebagai �watchful waiting.� Ketika menunggu tubuh untuk sembuh, pasien-pasien dapat mengambil beberapa tindakan-tindakan untuk menghilangkan ketidaknyamanan. Ini dapat termasuk menggunakan suatu handuk hangat atau botol air hangat pada telinga dan menggunakan obat-obatan tanpa resep/over-the-counter (OTC) untuk menghilangkan gejala-gejala ketidaknyamanan. Pada beberapa kasus-kasus, obat-obatan dengan resep mungkin perlu untuk merawat infeksi telinga seseorang. Antibiotik-antibiotik (pil-pil atau tetes-tetes mata) digunakan untuk  melawan infeksi-infeksi yang berasal dari bakteri-bakteri, dimana corticosteroids dapat membantu mengurangi gatal dan peradangan. Kadangkala, ketika saluran telinga meradang atau membengkak, suatu sumbu kapas ditempatkan kedalam telinga untuk mengizinkan obat tetes telinga berpergian ke ujung kanal. Bakteri-bakteri semakin meningkat menjadi kebal (resistant) terhadap banyak antibiotik-antibiotik umum. Ini berarti bahwa seorang pasien mungkin harus mencoba lebih dari satu tipe antibiotik sebelum menemukan satu yang efektif. Pasien-pasien dengan alergi-alergi dapat juga diberikan obat-obatan untuk mengurangi atau mencegah gejala-gejala alergi pada bebrapa kasus-kasus. Ini dapat membantu mencegah atau mengurangi pembengakkan dari tabung-tabung eustachian, mengizinkan cairan untuk  mengalir dari telinga tengah. Pasien-pasien sering dihimbau untuk memelihara telinga-telinga bersih dan kering selama perawatan. Ini dapat termasuk pencegahan dari air masuk ketelinga-telinga sewaktu mandi pancuran, sedang shampo dan mandi. Pasien-pasien mungkin juga mau menghindari segala situasi yang menempatkan tambahan tekanan pada telinga, yang dapat meningkatkan nyeri/sakit yang berhubungan dengan infeksi-infeksi telinga. Situasi-situasi yang harus dihindari termasuk perjalanan udara dan olahraga menyelam (scuba diving). Operasi mungkin diperlukan ketika infeksi-infeksi telinga menetap meskipun diberikan terapi antibiotik. Pada kasus-kasus ini, suatu prosedur untuk menciptakan suatu  pembukaan secara operasi pada gendang telinga ( myringotomy) mungkin dilaksanakan. Ini membebaskan tekanan dan mengizinkan cairan mengalir keluar dari telinga tengah. Pada  beberapa kasus-kasuss, tabung-tabung telinga (tympanostomy tubes ) mungkin dimasukkan kedalam gendang telinga untuk mengizinkan udara masuk kedalam telinga dan cairan-cairan

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 14

mengalir keluar. Pada banyak kasus-kasus, tabung-tabung ini keluar sendiri dan tidak perlu dikeluarkan dengan operasi.

1.1.1.

VESTIBULAR NEURITIS 

Definisi

Vestibular neuritis adalah gangguan pada sistem vestibular yang tidak berhubungan dengan   penurunan pendengaran dan penyakit-penyakit lain pada sistem saraf pusat[1]. Vestibular  neuritis adalah gangguan yang disebabkan oleh infeksi virus pada nervus vestibularis. Biasa  juga disebut sebagai Vestibular Neuronitis .[2]

Epidemiologi[1,3]

Vestibular neuritis dapat terjadi pada semua kelompok usia terutama pada dekade ke 3 dan ke 4 tetapi jarang ditemukan kasus pada anak-anak.

Etiologi[4]

Vestibular neuritis diduga disebabkan oleh infeksi virus pada nervus vestibularis yang   berjalan dari telinga tengah ke batang otak. Belum diketahui virus apa tepatnya yang menyebabkan masalah ini dan kenyataannya banyak virus yang dapat menginfeksi nervus vestibularis. Beberapa pasien mempunyai riwayat infeksi saluran napas atas (common cold ) atau flu yang mendahului onset terjadinya gejala-gejala vestibular neuritis, beberapa yang lain tidak mempunyai riwayat infeksi virus yang mendahului serangan vertigo.

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 15

Figure 1: Cutaway of the inner ear. Movement of the head is detected by the semicircular canals, and transmitted to the brain via the vestibular nerve. Vestibular neuritis may affect the nerve itself  or the vestibular ganglion (Scarpa's ganglion).

Gambaran Klinis[1,4,5]

Gejala-gejala dari neuritis bisa ringan hingga berat, mulai dari pusing ringan hingga sensasi   berputar yang berat (vertigo). Gejala yang juga dapat ditemukan adalah mual, muntah, ketidakseimbangan, kesulitan penglihatan dan konsentrasi terganggu. Dapat juga ditemukan gejala nistagmus. Kadang-kadang gejala dapat menjadi sangat berat sehingga mempengaruhi kemampuan untuk duduk, berdiri, atau jalan. Onset penyakit biasanya tiba-tiba dengan pusing berat yang terjadi secara tiba-tiba selama aktivitas sehari-hari. Pada beberapa kasus, gejala muncul ketika bangun pagi hari. Gejalagejala biasanya pulih dalam 3-6 bulan. Episode serangan vertigo dapat berlangsung dalam 10 hari akan tetapi beberapa pasien dapat mengalami pusing kronik jika virus telah merusak  nervus vestibularis.

Pengobatan [5,6]

Pengobatan biasanya ditujukan untuk mengontrol mual dan menekan pusing selama fase akut. Contohnya dapat diberikan Benadryl (diphenhydramine), Antivert (meclizine), Phenergen (promethazine hydrochloride), Ativan (lorazepam), and Valium (diazepam).

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 16

Pengobatan lain yang dapat diberikan adalah steroids (misalnya prednison), obat antivirus (misalnya Acyclovir), atau antibiotik (misalnya amoxicillin) jika ada infeksi telinga tengah. Obat-obat yang biasa digunakan sebagai pengobatan simptomatik pada fase akut :

1.1.2.

VERTIGO POSISI PAROKSISMAL JINAK 

Vertigo Posisi Paroksismal Jinak (VPPJ) atau diebut juga Benign Paroxysmal Posititional Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbagan perifer yang sering dijumpai. Gejala yang dikeluhkan adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala, beberapa  pasien dapat mengatakan dengan tepat posisi tertentu yang menimbulkan keluhan vertigonya. Biasanya vertigo dirasakan sangat berat, berlangsung singkat hanya beberapa detik saja walaupun penderita merasakannya lebih lama. Serangan ini disertai nistagmus yang melemah  pada oengujian berulang. Yang khas adalah awitan vertigo sedikit terlambat dari awitan  perubahan posisi. Serangan pertama biasanya paling berat, sedangkan serangan berulang sifatnya menjadi lebih ringan. Keluhan dapat disertai mual bahkan sampai muntah sehingga  penderita merasa khawatir akan timbul serangan lagi, hal ini yang menyebabkan penderita sangat hati-hati dalam posisi tidurnya. Vertigo jenis ini sering berulang kadang-kadang dapat sembuh denga sendirinya.

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 17

EPIDEMIOLOGI

VPPJ merupakan penyakit degeneratif yang idiopatik yang sering ditemukan, kebanyakan diderita pada usia dewasa muda dan usia lanjut. Trauma kepala merupakan penyebab kedua terbanyak pada VPPJ bilateral. DIAGNOSIS

VPPJ pada canalis posterior dan anterior dapat ditegakkan dengan cara memprovokasi dan mengamati respon nistagmus yang abnormal dan respon vertigo dari canalis semisirkularis yang terlibat. Pemeriksaan dapat memilih parasat Dix-Hallpike atau sidelying. Parasat DixHallpike lebih sering digunakan karena parasat tersebut posisi kepala sangat sempurna untuk  canalith repositioning treatment.

(/www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/dix%2520hallpike.htm) Pada saat parasat provokasi dilakukan, pemeriksa harus mengobservasi timbulnya respn nistagmus pada kacamata FRENZEL yang dipakai oleh asien dalam ruangan gelap lebih baik  lagi bila direkam dengan sistem Video Infra Merah(VIM). Pengguna VIM memunginkan  penampakan secara simultan dari beberapa pemeriksaan dan rekaman dapat disimpan untuk   penayangan ulang. Perekaman tersebut tidak dapat bersamaan dengan pemeriksaan ENG karena prosesnya dapat terganggu oleh pergerakan dan artefak kedipan mata, selain itu nistagmus mempunyai komponen tersional yang prominen yang tidak dapat ter deteksi ENG. Perasat Dix-Hallpike pada garis besarnya terdiri dari 2 gerakan. Perasat dix-hallpike kanan  pada bidang canal anterior kiri dan canal posteior kanan dan perasat dix-hallpike kiri pada  bidang posterior kiri untuk melakukan perasatdix-hallpike kanan, pasien duduk tegak pada meja pemeriksaan dengan kepala menoleh 45 0 ke kanan. Dengan cepat pasien dibaringkan dengan kepala tetap miring 45 o ke kanan sampai kepala psien menggantung 20-30 0 pada ujung meja pemeriksaan, tunggu 40 detik sampai respon abnormal. Peneliaan respon pada monitor dilakukan selama + 1 menit atau samapai respon menghilang. Setelah tindakan

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 18

 pemeriksaan ini dapat langsung dilanjutkna dengan canalith repositioning treatment (CRT). Bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila perasat tersebut tidak diikuti dengan CRT,  pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali. Lanjutkan pemeriksaan dengan perasat dix-hallpike kiri dengan kepala dihadapkan 45 o ke kiri, tunggu maksmial 40 detik sampai respon abnormal hilang. Bila ditemukan adanya respon abnormal, dapat dilanjutkan dengan CRT, bila tidak ditemukan dengan respon abnormal atau bila tidak dilanjutkan dengan tindakan CRT, pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali. Perasat sidelying juga terdiri dari dua gerakan yaitu perasat sidelying kanan yang menempatkan kepala pada posisi dimana canalis anterior kiri/canalis posterior kanan pada  bidang tegak lurus garis horizontal dengan canal posterior pada posisi paling bawah dan  perasat sidelying kiri yang menempatkan kepala pada posisi dimana caalis anterior kanan dan canalis posterior kiri pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan canal posterior pada  posisi paling bawah (gambar 2B). Pasien duduk pada meja pemeriksaan denga kaki menggantung di tepi meja, kepala ditegakkan ke sisi kanan, tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal. Pasien kembali ke  posisi duduk untuk dilakukan perasat sidelying kiri, pasien secara cepat dijatuhkan ke sisi kiri dengan kepala ditorehkan 45o ke kanan (menempatkan kepala pada posisi canalis anterior  kanan atau canalis posterior kiri). Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal.

(www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/dix%2520hallpike.htm) Video-ENG

Akan sangat membantu untuk dapat mencetak catatan BPPV nystagmus selama DixHallpike. Hal ini memungkinkan dokter yang merawat untuk mengukur respon, dan juga

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 19

sangat membantu dalam situasi di mana dokumentasi yang baik adalah sangat penting (seperti dalam kasus medicolegal).

Horizontal (top) and vertical (bottom) eye position during a Dix-Hallpike Test. Horizontal (atas) dan vertikal (bawah) posisi mata selama-Hallpike Dix Test. Jejak bawah menunjukkan karakteristik upbeating nystagmus. Nystamus torsional tidak dapat direkam di ENG. (www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/dix%2520hallpike.htm) RESPON ABNORMAL

Pada orang normal nistagmus apat timbul paa saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien VPPJ setelah  provokasi ditemukan nitagmus yang timbulnya lambat, + 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus Pemeriksa dapat mengidentifikasi jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus ke depan. 1. Fase cepat ke atas, berputar ke kanan menunjukkan VPPJ pada canalis posterior  kanan 2. Fase cepat ke atas, berputar ke kiri menunjukkan VPPJ pada canalis posterior kiri. 3. Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan menunjukkan VPPJ pada canalis anterior  kanan. 4. Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri menunjukkan VPPJ pada canalis anterior kiri.

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 20

Respon abnormal diprovokasi oleh perasat dix-hallpike/sidelying pada bidang yang sesuai dengan canal yang terlibat. Perlu diperhatikan, bila respon nistagmus sangat kuat leh dapat diikuti oleh nistagmus sekunder dengan arah fase cepat berlawanan dengan nistagmus pertama. Nistagmus sekunder  terjadi oleh karena proses adaptasi sistem vestibuler sentral. Perlu dicermati bila psien kembali ke posisi duduk setelah mengikuti pemeriksaan dengan hasil respon positif, pada umumnya pasien mengalami serangan nistagmus dan vertigo kembali. Respon tersebut menyerupai respo yang pertama amun lebih lemah dan nistagmus fase cepat timbul dengan arah yang berlawanan, hal tersebut disebabkan oleh gerakan canalith ke kupula. Pada umumnya VPPJ timbul pada canalis posterior dari hasil penelitian Herdman terhadap 77 pasien VPPJ. Mendapatkan 49 pasien (64%) dengan kelainan pada canalis posterior, 9  pasien (12%) pada canalis anterior dan 18 pasien (23%) tidak dapat ditentukan jenis canal mana yang terlibat, serta didapatkan satu pasien dengan keterlibatan pada canalis horizontal. Kadang-kadang perasat dix-hallpike/sidelying menimbulkan nistagmus horizontal. Nistagmus ini bisa terjadi karena nistagmus spontan, nistagmus posisi atau VPPJ pada canalis horizontal. Bila timbul nistagmus horizontal, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pemeriksaan Roll Test.

1.1.1.

PENYAKIT MENIERE 

Penyakit iniditemukan oleh Meniere pada 1861, dan dia yakin bahwa penyakit ini  berada dalam telinga, sedangkan pada waktu itu para ahli banyak menduga bahwa penyakit itu berada pada otak. Dan pernyataan Meniere dibenarkan oleh Hallpike dan Cairn dengan ditemukannya hidrops endolimfe, setelah memeriksa tulang temporal pasien Maniere.

 Patofisiologi Gejala klinis penyakit ini disebabkan oleh adanya hidrops pada koklea dan vestibulum. Hidrops yang terjadi mendadak dan hilang timbul diduga disebabkan oleh meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung kapiler, berkurangnya tekanan osmotik dalam kapiler, meningkatnya tekanan osmotik ruangan ekstrakapiler dan jalan keluar endolimfe tersumbat sehingga terjadi penimbunan cairan endolimfe.

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 21

Pada pemeriksaan histopatologi tulang temporal, ditemukan pelebaran dan  perubahan morfologi pada membran Reissner. Terdapat penonjolan ke dalam skala vestibuli, terutama di daerah apeks koklea Helikotrema. Sakulus juga mengalami pelebaran menekan utrikulus. Hal ini menjelaskan adanya tuli pada penyakit Meniere.

 Etiologi Penyebab psati belum diketahui.

Gejala Klinis Terdapat trias Meniere yaitu vertigo, tinitus dan tuli saraf. Serangan pertama sangat  berat, biasanya disertai muntah. Pada setiap serangan biasanya disertai dengan gangguan  pendengaran.

 Diagnosis Penyakit Meniere Diagnosis dipermudah dengan dibakukannya kriteria diagnosis: vertigo hilang timbul, fluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli saraf, menyingkirkan kemungkinan  penyebab sentral. Untuk membuktikan penyakit Meniere, kita dapat melakukan tes gliserin.

 Pengobatan Pengobatan didasarkan pada gejala simptomatik, seperti sedatif, dan bila perlu, diberikan anti-muntah. Khusus untuk penyakit Meniere pemberian vasodilator perifer dapat diberikan untuk mengurangi hidrops endolimfe. Salah satuterapi yang penting juga adalah rehabilitasi untuk mengemablikn kemampuan keseimbangan pasien.

Kelompok A-4: Keseimbangan

Halaman 22