Skenario 7 LUPUS

Laporan PBL Skenario 7

Oleh Kelompok 1 : 1. Agita iklima A. 2. Ari Taman 3. Azhar Risky 4. Danang S. 5. Eko Indra P. 6. Fitri Syalafiyah 7. Guntur A. 8. Hengky M. 9. Jeny Aprilia 10. Kholid K.

11. Martina 12. Miftachul C. 13. Nenzy 14. Pitri Andriyana K. 15. Rio Reza 16. Susiani 17. Septian K. 18. Noni 19. Wahyu T. 20. Yohana P.

PRODI SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SATRIA BHAKTI NGANJUK TAHUN 2010/2011

Skenario 7 Ny C tiba di UGD RSUD soetomo dengan hasil pemeriksaan ditemukan radang kulit pada wajah bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke hidung, sariawan di rongga mulut dan tenggorokan, radang selaput dalam( selaput paru ) . advis dari dokter menyarankan untuk melakukan tes laborat.

Langkah 1 : Klarifikasi istilah yang belum diketahui 1. Radang kulit :

Merupakan peradangan pada kulit yang ditandai dengan kulit kemerahan, iritasi dan gatal, bengkak, serta kadang terdapat bercak  kecil di daerah yang terkena. 2. Sariawan mulut : Peradangan yang terjadi pada mulut. 3. Radang selaput paru :

Peradangan yang terjadi dalam jaringan paru yang bisa disebabkan infeksi.

Langkah 2 : Identifikasi masalah

Berdasar hasil pemeriksaan pada klien, ditemukan radang kulit pada wajah klien, bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke hidung, sariawan di rongga mulut dan tenggorokan, radang selaput dalam ( selaput paru ) klien di diagnosa medis menderita lupus. 1. Definisi Lupus

Sistemik Lupus eritematosus (SLE) sistemik Lupus

eritematosus

(SLE) adalah penyakit otoimun sistemik 

kronis, ditandai dengan pembentukan berbagai antibodi dan membentuk  kompleks imun dan dan menimbulkan inflamasi pada berbagai organ. Oleh karena bersifat sistemik maka manifestasi klinisnya sangat luas tergantung organ yang terkena mulai dari manifestasi klinis yang ringan berupa ruam atau sampai pada manifestasi klinis yang berat misalnya lupus nefritis, lupus

cerebral (lupus neuropsikiatrik), pneumonitis, perdarahan paru. Perjalanan penyakitnya bersifat fluktuatif yang ditandai dengan periode tenang dan eksarsebasi. 2. Etiologi

Genetik, lingkungan dan hormone dianggap sebagai etiologi SLE, yang mana ketiga faktor ini saling terkait erat. Faktor lingkungan dan hormone berperan sebagai pencetus penyakit pada individu peka genetik. Faktor lingkungan yang dianggap sebagai pencetus antara lain : infeksi, sinar ultraviolet, pemakaian obat-obatan, sters mental maupun fisik. Berbagai gen diduga berperan pada SLE. Sehingga SLE manifestasi klinisnya sangat heterogen. Perbedaan gen berperan pada manifestasi SLE. HLA DR2 lebih menunjukan gejala lupus nefritis yang menonjol, sedangkan pada HLA-DR3 lebih menunjukan gejala muskuluskeleta. 3. Patofisiologi

Kerusakan organ pada pada SLE

didasari oleh reaksi imunologi. Proses ini ini

diawali dengan faktor pencetus yang ada di lingkungan, lingkungan, dapat berupa infeksi, sinar ultraviolet atau bahan kimia. Cetusan ini menimbulkan abnormalitas respons imun di dalam tubuh yaitu : 1. Sel T dan B menjadi otoreaktif  2. Pembentukan sitokin yang berlebihan 3. Hilangnya regulasi control pada sistem imun, antara lain :

a. Hilangnya kemampuan membersihkan antigen di kompleks imun maupun sitokin di dalam tubuh b. Menurunnya kemampuan mengendalikan apoptosis c. Hilangnya tolerensi imun: sel T mengenaloi molekul tubuh sebagai antigen adanya mimikri molekuler Akibat proses tersebut, maka terbentuk berbagai macam antibody di dalam tubuh yang disebut sebagai auntoantibodi. Selanjutnya antibody- antibody yang tersebut membentuk kompleks imun. Kompleks imun tersebut terdeposisi pada jaringan/ organ yang akhirnya menimbulkan gejala inflamasi atau kerusakan jaringan. Antibody- antibody yang terbentuk pada SLE sangat banyak, antara lain antinuclear antibody (ANA),anti double DNA ( dsDNA), anti-ss A (Ro), anti-ss B (La), RNP, antiribosomal P antibody, anti-Sm, Sd-70.Selain itu hilangnya control sistem imun pada pathogenesis lupus juga di duga berperan pada Virus

faktor lingkungan

sel T & B otoreaktif 

Sinar UV Abnormalitas respon imun Mekanisme Gen yang peka

gejala klinis

autoanti bodi

kompleksimun “down regulation “

4. Manifestasi Klinis Gejala-gejala lupus: 

Kelelahan Dari seluruh gejala lupus, rasa lelah paling sering dikeluhkan oleh odapus. Mereka tidak hanya mengeluh sedang leleh, tapi merasakn kelelahan yang amat sangat, yang mengganggu kegitan sehari-hari.



Nyeri Pasien sering mengeluh nyri di seluruh tubuh. Pada beberapa kasus, odapus sering mengeluhkan rasa yang mirip dengan nyeri otot setelah bekerja keras. Beberapa odapus menderita arthritis, sendi-sendi terasa nyeri dan atau bengkak terutama persendian kecil di tangan dan kaki. Seringkali mereka terbangun dair tdur dan merasakan otot-otot yang kaku disertai rasa tidak yaman di sekujur tubuh. Nyeri ini dapat berlangsung sepanjang hari dan semakin bertambah nyeri pada malam hari.



Ruam/rash Berbagai bentuk ruam dapat terlihat pada odapus,tetapi yang tersering adalah ruam merah di wajah yang malar rash atau butterfly rash.



Sensitive terhadap cahaya matahari Pada sebagian sebagian besar odapus akan akan timbul ruam, demam dan rasa nyeri setelah terpapar cahaya matahari.



Demam Beberapa odapus mengalami demam ringan sepanjang waktu, dan kadang-kadang kadang-kadang demam meningkat, hilang timbul dan terjadi pada malam hari.



Nyeri dada



Tangan dan kaki yang dingin

5. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium sederhana sangat membantu untuk diagnosis lupus. Pada umumnya pemeriksaan darah lengkap untuk melihat jumlah leukosit, trombosit, limfosit,kadar Hb, dan LED. LED yang meningkat menandakan aktifnya penyakit. Urin lengkap untuk melihat adanya protein urin lengkap untuk melihat adanya protein urin yang merujuk adanya kelainan di ginjal di tunjang dengan pemeriksaan faal ginjal. Pemeriksaan faal hati membantu untuk melihat adanya autonium hepatitis, hemolitik  anemia, kadar albumin yang rendah 4. Penatalaksanaan Saat ini mortalitas lupus pada decade 5 tahun terakhir menunjukkan perbaikan. Five year survival rate-nya saat ini hamper 90%, sedangkan 15 year survival rate-nya berkisar 63- 79%. Kemajuan ini disebabkan pendekatan

terapi

yang

lebih

agresif

dan

kemajuan

penggunaan

imunosuprisan untuk menekan aktivitas penyakit. Prinsip pengobatan pengobatan adalah untuk menekan aktivitas suatu penyakit, untuk mencegah progresivitas dan

memantau efek efek samping samping obat.

Sampai saat ini steroid masih digunakan digunakan

sebagai pilihan utama untuk mengendalikan aktivitas penyakit. Steroid adalah hormone yang berfungsi antiinflamasi& imunoregulator, yang secara normal disekresi oleh kelenjar adrenal. Dosis yang dianjurkan 1 mg/ kg bb/  hari diberikan selama 4 minggu yang selanjutnya ditreping secara perlahanlahan bila lupus mengenai organ vital atau yang mengancam jiwa, maka di berikan steroid megadosis yaitu pulse intravena metylprednisolon (500- 1000 mg/hari ) selama 3 hari. Pemakaian jangka panjang steroid menimbulkan berbagai efek samping, antara lain: chusing syndrome diabetes mellitus, dislipidemia, osteoporosis, osteoneokrosis,/ asvakuler nekrosis, hipertensi, arterosklerosis, meningkatnya meningkatnya resiko infeksi, maka selama pemakaian steroid harus selalu dipantau efek sampingnya. sampingnya. Glukokorteroid merupakan hormone steroid yang sangat kuat dengan efek mineralkortikoid yang ringan di banding kortison. 5. Diagnosa Medis Dilihat dari tanda dan gejala skenario diatas, mual muntah,palpitasi, maka pasien di diagnosa lupus. 6. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut b/d inflamasi b. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan fungsi barier kulit dan

penumpukan penumpukan komplek imun

WOC LUPUS

Infeksi virus

Sinar UV

Gen

Induksi obat tertentu

Perubahan sisitem imun Mengubah struktur DNA

Asetilasi obat lambat

Obat terakumulasi

Antibodi anti verai

Perubahan sistem imun menginduksi apoptosis dan sel keratonosin

Aktifasi sel B non spesifik 

dalam tubuh

Obat berikatan dengan protein tubuh

Direspon sebagai benda asing

Tubuh membentuk kompleks antibody SLE

anti nuklear

Respon sel T dan B

Integument Menyerang otot dan CO

kerangka

Ruam kupu-kupu Artritis sinovis, nyeri tekan, dan rasa nyeri ketika bergerak

Perikarditis G3 integritas kulit

MK: Pola nafas tidak

MK: Nyeri akut MK: Kerusakan integritas kulit b/d penurunan fungsi barier kulit dan penumpukan komplek imun

efektif 

Integument Menyerang otot dan CO

kerangka

Ruam kupu-kupu Artritis sinovis, nyeri tekan, dan rasa nyeri ketika bergerak

Perikarditis G3 integritas kulit

MK: Pola nafas tidak

MK: Nyeri akut MK: Kerusakan integritas kulit b/d penurunan fungsi barier kulit dan penumpukan komplek imun

efektif 

A. Langkah 3 : Asuhan Keperawatan pada Lupus 1. Pengkajian a. Identitas Pasien

Nama

: Ny. C

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Yos Soedarso no. 107 , Nganjuk.

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Mrs

: 19 –  19 – 0808- 2011 jam : 14.00

Pengkajian

: 22 - 08 –  08 – 2011 2011

2. Riwayat penyakit sekarang

A. Langkah 3 : Asuhan Keperawatan pada Lupus 1. Pengkajian a. Identitas Pasien

Nama

: Ny. C

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Yos Soedarso no. 107 , Nganjuk.

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Mrs

: 19 –  19 – 0808- 2011 jam : 14.00

Pengkajian

: 22 - 08 –  08 – 2011 2011

2. Riwayat penyakit sekarang

Berdasar hasil pemeriksaan pada klien, ditemukan radang kulit pada wajah klien, bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke hidung, sariawan di rongga mulut dan tenggorokan, radang selaput dalam ( selaput paru ) . 3. Riwayat penyakit dahulu Berdasarkan anamnesa tidak ada riwayat penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya. 4. Riwayat penyakit keluarga

Berdasar anamnesa keluarga tidak didapatkan keluarga Ny.C pernah mengalami penyakit lupus. 5. Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Kebiasaan dengan konsumsi 3 bungkus / hari, jamu , Olah raga/gerak  badan (-).

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup dan suka makan di luar rumah, saat MRS pemenuhan nutrisi bubur kasar satu porsi habis setiap kali makan, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh tinggi besar, keadaan rambut bersih. c. Pola eliminasi

BAB

BAK

Frekuensi : 1 x/3 hari

Frekuensi : normal

Warna dan bau : bau khas

Warna dan bau : bau khas urine

Konsistensi : padat

Keluhan : tidak ada

Keluhan : tidak ada d. Pola tidur dan istirahat

Tidur

Istirahat

Frekuensi : 2 x/hari

 – 6 x/hari Frekuensi : 4 – 6

Jam tidur siang : 1- 3/hari

Keluhan : tidak ada

Jam tidur malam : 6 –  6 – 7 7 jam/hari Keluhan : tidak ada e. Pola aktivitas

Klien biasanya duduk seharian untuk membuat pola rancangan baju dari pemesanan. Oleh raga kadang-kadang seminggu sekali jalan-jalan pagi ke alun - alun.

f. Pola sensori dan kognitif  Sensori :

Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik. Kognitif :

Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat in gat baik. g. Pola penanggulangan stress

Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan keluarga terutama suami. 6. Pemeriksaan fisik a. Status kesehatan umum

Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara  jelas, tekanan darah 80/70 mmHg, suhu tubuh 36,5◦C, pernapasan 23 X/menit, nadi 110X/menit, ireguler. b. Sistem integument

Kulit mengalami peradangan. c. Kepala

Simetris, klien merasa pusing. d. Muka Simetris, odema (-), otot muka dan rahang kekuatan normal, pada bagian pipi terdapat peradangan p eradangan..

e. Mata

Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+), pupil isokor sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan normal. f. Telinga

Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal,pendengaran menurun. g. Hidung

Terdapat peradangan pada hidung. h. Mulut dan faring

Bau mulut (-), sariawan pada rongga mulut, gigi lengkap, gusi berdarah. i. Leher

Ada pembengkakan pada leher.  j. Thoraks

Paru Inspeksi : Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-). Perkusi : perkusi resonan Palpasi : vocal fremitus (-) Auskultasi : rhonchi -/-, wheezing -/-. k. Jantung

Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternalkanan dan ics 5 axilla anterior kanan. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (+). capillary refill > 3detik  3 detik 

l. Abdomen

Tidak terdapat kelainan pada abdomen. m. Inguinal-Genitalia-Anus

Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh limpa. n. Ekstrimitas

Tidak terdapat kelainan pada ekstremitas. o. Tulang belakang

Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

7. Analisis data No. 1.

DATA

ETIOLOGI Radang pada

Ds :-

MASALAH Nyeri akut

kulit

Do

:

berdasar

hasil

pemeriksaan

ditemukan radang kulit pada wajah bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke hidung.

2.

Ds : Do:

Ditemukan

radang

kulit,

RR:32x/menit,TD:140/90,N:120x/menit

Gangguan

Kerusakan

integritas kulit

integritas kulit

8.RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL Nyeri Pasien - Klien

-Tutup luka

berhubungan

mengatakan

melaporkan

sesegera

dengan

nyeri nya

berkurangnya

inflamasi

berkurang

nyeri

INTERVENSI

RASIONAL

EVALUASI

-menutupi luka

S : Klien

gerakan udara

dengan

mengatakan sudah

mungkin

dapat

segera,kecuali

tidak nyeri

kecuali

menyebabkan

luka bakar.

O: Skala nyeri 0

perawatan luka

nyeri hebat pada

-mempertahankan

Td 120/80

memperlihatkan

bakar metode

pemajanan ujung

suhu lingkungan

RR 16x/menit

peningkatan

pemajanan pada

saraf 

dengan memberi

Nd 80x/menit

kemampuan

udara terbuka

-pengaturan suhu

lampu

A: masalah teratasi

bertoleransi

-Pertahankan

dapat hilang karena

-mengkaji -mengkaji PQRST

total/ 

dengan gerakan

suhu

luka bakar mayor.

-Mengganti

P: intervensi

sendi

lingkungan

Sumber panas

nyaman,

eksternal perlu

alat bantu bila

berikan lampu

untuk mencegah

pasien agar

perlu untuk 

penghangat,

menggigil.

mengekspresikan

mengurangi

penutup tubuh

-nyeri hampir

rasa nyerinya.

nyeri

hangat.

selalu ada pada

-mendorong

-Kaji keluhan

beberapa derajat

pasien untuk 

nyeri.

beratnya

napas

Perhatikan

keterlibatan

dalam,relaksasi

lokasi/karakter

 jaringan/kerusakan  jaringan/kerusakan

progresif 

dan intensitas

tetapi biasanya

-berkolaborasi

(skala 0-10).

paling berat selama

pemberian

-Lakukan

penggantian

analgesik 

penggantian

balutan dan

balutan dan

debridemen

debridemen

-menurunkan

- klien

- mempergunakan

-suhu berubah dan

IMPLEMENTASI

setelah pasien di

terjadinya distress

beri obat

fisik dan emosi

dan/atau pada

sehubungan

hidroterapi.

dengan

-Dorong

penggantian

ekspresi

balutan dan

perasaan

debridemen

tentang nyeri

-pernyataan

-Dorong

memungkinkan

penggunaan

pengungkapan

balutan -mendorong

dilanjutkan pada diagnosa selanjutnya.

nyeri.

beratnya

napas

Perhatikan

keterlibatan

dalam,relaksasi

lokasi/karakter

 jaringan/kerusakan  jaringan/kerusakan

progresif 

dan intensitas

tetapi biasanya

-berkolaborasi

(skala 0-10).

paling berat selama

pemberian

-Lakukan

penggantian

analgesik 

penggantian

balutan dan

balutan dan

debridemen

debridemen

-menurunkan

setelah pasien di

terjadinya distress

beri obat

fisik dan emosi

dan/atau pada

sehubungan

hidroterapi.

dengan

-Dorong

penggantian

ekspresi

balutan dan

perasaan

debridemen

tentang nyeri

-pernyataan

-Dorong

memungkinkan

penggunaan

pengungkapan

teknik 

emosi dan dapat

manajemen

meningkatkan

stress, contoh

mekanisme koping

relaksasi

-memfokuskan

progresif, napas

kembali perhatian,

dalam,

meningkatkan

bimbingan

relaksasi dan

imajinasi dan

meningkatkan rasa

visualisasi.

control, yang dapat

-Kolaborasi:

menurunkan

Berikan

ketergantungan

analgesic

farmakologis

(narkotik dan non-narkotik)

-membantu mengurangi nyeri.

sesuai indikasi. Resti

Tidak 

-Klien tidak 

-Kaji kulit

-Menentukan garis

- Mengkaji

S:

kerusakan

terdapat lesi

mengalami lesi

setiap hari.

dasar di man

keadaan kulit

O: Lesi akut pada

integritas

kulit

kulit

Catat warna,

perubahan pada

kulit yang terdiri

teknik 

emosi dan dapat

manajemen

meningkatkan

stress, contoh

mekanisme koping

relaksasi

-memfokuskan

progresif, napas

kembali perhatian,

dalam,

meningkatkan

bimbingan

relaksasi dan

imajinasi dan

meningkatkan rasa

visualisasi.

control, yang dapat

-Kolaborasi:

menurunkan

Berikan

ketergantungan

analgesic

farmakologis

(narkotik dan non-narkotik)

-membantu mengurangi nyeri.

sesuai indikasi. Resti

Tidak 

-Klien tidak 

-Kaji kulit

-Menentukan garis

- Mengkaji

S:

kerusakan

terdapat lesi

mengalami lesi

setiap hari.

dasar di man

keadaan kulit

O: Lesi akut pada

integritas

kulit

kulit

Catat warna,

perubahan pada

kulit

turgor,sirkulasi

status dapat di

- membasuh kulit

atas ruam

berhubungan

dan sensasi.

bandingkan dan

dan masase

berbentuk kupu-

dengan

Gambarkan lesi

melakukan

menggunakan

kupu yang

proses

dan amati

intervensi yang

krim

melintang pangkal

penyakit

perubahan

tepat

-menutupi luka

hidung serta pipi

-mempertahankan

dengan pembalut

masih ada.

Pertahankan/ins

kebersihan karena

steril

A: masalah belum

truksikan dalam

kulit yang kering

teratasi

hygiene kulit,

dapat menjadi

P: intervensi

mis, membasuh

barier infeksi

dilanjutkan

kemudian

- dapat mengurangi

mengeringkann

kontaminasi

ya dengan

bakteri,

berhati-hati dan

meningkatkan

melakukan

proses

masase dengan

penyembuhan

menggunakan lotion atau krim.

kulit yang terdiri

kulit

turgor,sirkulasi

status dapat di

- membasuh kulit

atas ruam

berhubungan

dan sensasi.

bandingkan dan

dan masase

berbentuk kupu-

dengan

Gambarkan lesi

melakukan

menggunakan

kupu yang

proses

dan amati

intervensi yang

krim

melintang pangkal

penyakit

perubahan

tepat

-menutupi luka

hidung serta pipi

-mempertahankan

dengan pembalut

masih ada.

Pertahankan/ins

kebersihan karena

steril

A: masalah belum

truksikan dalam

kulit yang kering

teratasi

hygiene kulit,

dapat menjadi

P: intervensi

mis, membasuh

barier infeksi

dilanjutkan

kemudian

- dapat mengurangi

mengeringkann

kontaminasi

ya dengan

bakteri,

berhati-hati dan

meningkatkan

melakukan

proses

masase dengan

penyembuhan

menggunakan lotion atau krim.

-Tutupi luka tekan yang terbuka dengan pembalut yang steril atau barrier protektif, mis, duoderm, sesuai petunjuk.

-Tutupi luka tekan yang terbuka dengan pembalut yang steril atau barrier protektif, mis, duoderm, sesuai petunjuk.

D. Langkah 4 : Hipotesa

1. Adanya hubungan antara hasil pemeriksaan ditemukan radang kulit pada wajah bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke hidung dengan penyakit lupus. 2. Adanya hubungan antara sariawan di rongga mulut dan tenggorokan, radang selaput dalam ( selaput paru ) dengan penyakit lupus.

A. Langkah 5 : Pembelajaran Mandiri 

Mengetahui tentang lupus.



Dapat membuat asuhan keperawatan pada lupus

B. Langkah 6 : Mengumpulkan Informasi Tambahan diluar Waktu Diskusi

Searching And Collecting Data

C. Langkah 7 : Melakukan Sintesa dan Pengujian-Pengujian Informasi yang

D. Langkah 4 : Hipotesa

1. Adanya hubungan antara hasil pemeriksaan ditemukan radang kulit pada wajah bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke hidung dengan penyakit lupus. 2. Adanya hubungan antara sariawan di rongga mulut dan tenggorokan, radang selaput dalam ( selaput paru ) dengan penyakit lupus.

A. Langkah 5 : Pembelajaran Mandiri 

Mengetahui tentang lupus.



Dapat membuat asuhan keperawatan pada lupus

B. Langkah 6 : Mengumpulkan Informasi Tambahan diluar Waktu Diskusi

Searching And Collecting Data

C. Langkah 7 : Melakukan Sintesa dan Pengujian-Pengujian Informasi yang Telah Dikumpulkan

Terlampir di

:  Laporan Pendahuluan Pendahulua n Langkah 2 

Asuhan Keperawatan pada Langkah 3

DAFTAR PUSTAKA Doenges, Marilyn E. 1999.  Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk  Perencanaan Perencanaan dan Pendokumentasian Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC. http://www.supari.com Smeltzer. Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 3. Jakarta : EGC.