SKENARIO 3

SKENARIO 3: RAKA MENCONG

Raka, usia 30 tahun datang ke puskesmas diantar isterinya dengan keluhan mulut mencong ke kiri sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini seiring dengan mata kanannya tidak dapat tertutup rapat. Keluar cairan berbau busuk dari telinga kanan sejak satu bulan terakhir terus menerus. Cairan di telinga kanan ini sudah diderita sejak kecil dan hilang timbul. Raka mempunyai hobi berenang di sungai dekat rumahnya. Pada daerah belakang daun telinga kanan tampak pus yang keluar dari lobang kecil (fistula) berwarna kuning kehijauan. Pus dibelakang telinga ini sudah diderita sejak 1 minggu yang lalu. Pendengaran telinga kanan berkurang sejak  12 tahun terakhir. Kadang-kadang Raka juga menderita vertigo disertai rasa mual. Isteri Raka ingat tetangganya yang juga mencong mulutnya beberapa waktu yang lalu dan disertai dengan tuli juga, sehingga ia membawa Raka untuk berobat ke puskesmas. Dari pemeriksaan dokter didapatkan mulut mencong ke kiri dan mata kanan lagoftalmus. Pada telinga luar tampak fistula retro aurikular kanan. Terdapat nyeri ketok mastoid. Pada liang telinga kanan tampak sekret purulen berbau busuk, membran timpani perforasi marginal, ada kolesteatom. Pada telinga kiri nyeri ketok mastoid (-), sekret (-), membran timpani utuh. Pada  pemeriksaan garpu tala (512 Hz) didapatkan Rinne telinga kanan (-), telinga kiri (+), Weber  lateralisasi ke kanan, Schwabach kanan memanjang, dan kiri sama dengan pemeriksa. Berdasarkan diagnosisnya dokter Puskesmas memutuskan untuk merujuk Raka ke RS. Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Raka dan tetangganya ? Terminologi

1. Fistula: saluran abnormal antara dua organ dalam atau berjalan dari suatu organ ke permukaan tubuh 2. Vertigo: vertere -> memutar, ggn keseimbangan (telinga), penderita merasa pusing dan serasa  berputar  3. Lagoftalmus: keadaan kelopak mata tidak dapat menutup secara sempurna 4. Fistula retro aurikular: lubang dibelakang daun telinga 5. Perforasi marginal dari membran timpani: lubang yang berlokasi di bagian pinggir membran timpani 6. Kolesteatom: kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel yang terdapat d i liang telinga 7. Rinne test: pemeriksaan gangguan pendengaran dengan menggunakan garpu tala dengan  prinsip membandingkan hantaran tulang dan hantaran udara 8. Weber: pemeriksaan gangguan pendengaran dengan menggunakan garpu tala dengan prinsip membndingkan hantaran getaran pada telinga kiri dan kanan 9. Schwabach: pemeriksaan gangguan pendengaran dengan menggunakan garpu tala dengan  prinsip membndingkan hantaran tulang dan udara pada telinga pemeriksa dan pasien Identifikasi Masalah

1. Mengapa mulut Raka mencong ke kiri sejak 2 hari yang lalu seiring dengan mata kanannya tidak dapat tertutup rapat? 2. Mengapa keluar cairan berbau busuk dari telinga kanan Raka sejak satu bulan terakhir? 3. Mengapa sejak kecil sudah keluar cairan dari telinga kanan Raka yang hilang timbul? 4. Bagaimanakah hubungan berenang di sungai dengan keluhan Raka saat ini? 5. Mengapa pus kuning kehijauan keluar dari fistula di belakang daun telinga kanan Raka sejak  satu minggu yang lalu? 6. Mengapa sejak 12 tahun terakhir pendengaran Raka berkurang dan bagaimana hubungannya dengan keluhan saat ini? 7. Mengapa Raka menderita vertigo disertai mual dan bagaimana hubungannya dengan keluhan saat ini? 8. Mengapa tetangga Raka mulutnya mencong dan disertai tuli? Apa bedanya penyakit tetangga Raka dengan Raka? 9. Bagaimana intepretasi pemeriksaan dokter di pu skesmas? 10. Apa diagnosis penyakit Raka sehingga dokter memutuskan untuk merujuk Raka ke rumah sakit? Analisis Masalah

1. Mulut Raka mencong ke kiri kemungkinan kelumpuhan N. Fasialis (VII)  Bell's palsy atau stroke. 2. Keluar cairan berbau busuk dari telinga kanan Raka sejak satu bulan terakhir berarti ada infeksi pada telinga Raka. Otitis media supuratif kronik. Kumam penyebab terbanyak  Streptokokus dan Stapilokokus yang masuk ke liang telinga. Hal ini juga berkaitan dengan hobi  berenang sehingga air masuk ke dalam telinga. Bila tidak dikeluarkan, bakteri bisa mengendap di dalam telinga. 3. Keluar cairan dari telinga kanan Raka yang hilang timbul karena 1/3 luar liang telinga banyak  kelenjar penghasil serum dan elinga bagian dalam kelenjar pengahsil serum lebih sedikit. Bila membran timpani ada perforasi, cairan dari telinga dalam bisa keluar melewati membran timpani Riwayat ISPA di faring sewaktu bayi juga dapat menyebabkan keluar cairan dari telinga karena  bakteri masuk bakteri ke tuba eustachius (penghubung faring dengan telinga tengah) karena tuba eustachius pada bayi agak mendatar. 4. Berenang di sungai dapat menyebabkan infeksi sekunder karena air sungai banyak bakteri< Air yang masuk ke telinga dan bila air tidak dikeluarkan menyebabkan bakteri mengendap di liang telinga ditambah infeksi lama dapat menyebabkan keluhan yang dialami Raka. 5. Fistula dapat terjadi karena kelainan kongenital ataupun infeksi di tulang mastoideus (mastoiditis)

1. Mengapa mulut Raka mencong ke kiri sejak 2 hari yang lalu seiring dengan mata kanannya tidak dapat tertutup rapat? 2. Mengapa keluar cairan berbau busuk dari telinga kanan Raka sejak satu bulan terakhir? 3. Mengapa sejak kecil sudah keluar cairan dari telinga kanan Raka yang hilang timbul? 4. Bagaimanakah hubungan berenang di sungai dengan keluhan Raka saat ini? 5. Mengapa pus kuning kehijauan keluar dari fistula di belakang daun telinga kanan Raka sejak  satu minggu yang lalu? 6. Mengapa sejak 12 tahun terakhir pendengaran Raka berkurang dan bagaimana hubungannya dengan keluhan saat ini? 7. Mengapa Raka menderita vertigo disertai mual dan bagaimana hubungannya dengan keluhan saat ini? 8. Mengapa tetangga Raka mulutnya mencong dan disertai tuli? Apa bedanya penyakit tetangga Raka dengan Raka? 9. Bagaimana intepretasi pemeriksaan dokter di pu skesmas? 10. Apa diagnosis penyakit Raka sehingga dokter memutuskan untuk merujuk Raka ke rumah sakit? Analisis Masalah

1. Mulut Raka mencong ke kiri kemungkinan kelumpuhan N. Fasialis (VII)  Bell's palsy atau stroke. 2. Keluar cairan berbau busuk dari telinga kanan Raka sejak satu bulan terakhir berarti ada infeksi pada telinga Raka. Otitis media supuratif kronik. Kumam penyebab terbanyak  Streptokokus dan Stapilokokus yang masuk ke liang telinga. Hal ini juga berkaitan dengan hobi  berenang sehingga air masuk ke dalam telinga. Bila tidak dikeluarkan, bakteri bisa mengendap di dalam telinga. 3. Keluar cairan dari telinga kanan Raka yang hilang timbul karena 1/3 luar liang telinga banyak  kelenjar penghasil serum dan elinga bagian dalam kelenjar pengahsil serum lebih sedikit. Bila membran timpani ada perforasi, cairan dari telinga dalam bisa keluar melewati membran timpani Riwayat ISPA di faring sewaktu bayi juga dapat menyebabkan keluar cairan dari telinga karena  bakteri masuk bakteri ke tuba eustachius (penghubung faring dengan telinga tengah) karena tuba eustachius pada bayi agak mendatar. 4. Berenang di sungai dapat menyebabkan infeksi sekunder karena air sungai banyak bakteri< Air yang masuk ke telinga dan bila air tidak dikeluarkan menyebabkan bakteri mengendap di liang telinga ditambah infeksi lama dapat menyebabkan keluhan yang dialami Raka. 5. Fistula dapat terjadi karena kelainan kongenital ataupun infeksi di tulang mastoideus (mastoiditis)

 Nervus fasialis melewati telinga tengah, bila terjadi gangguan di telinga tengah, nervus fasialis  pun terganggu. Pus kuningkehijauan merupakan secret akibat infeksi bakteri. 6. Pendengaran Raka berkurang karena pada telinga terdapat perforasi dan pus. Bila terdapat  perforasi membran timpani dan pus menyebabkan hantaran suara ke tulang pendengaran Gangguan telinga tengah terganggu. 7. Vertigo dan rasa mual karena infeksi sudah mengenai canalis semisirkularis sehingga timbul gangguan keseimbangan. 8. Tetangga Raka dengan mulut mencong kemungkinan: - Stroke  bisa mengenai saraf yang mensarafi meatus akustikus interna - Bell's palsy  kelumpuhan saraf fasialis - TIA 9. Interpretasi: - mulut mencong ke kiri dan mata kaman lagoftalmus  N. VII kanan yang kena - fistula reto aurikular  - nyeri ketok mastoid  gangguan telinga tengah dan dalam - sekret purulen bau busuk  infeksi - membran timpani perforasi marginal  perforasi di pinggir membran timpani - kolesteatom  akibat dari perforasi membran timpani  epitel dari liang telinga masuk ke telinga dalam ; infeksi lama  metaplasia - telinga kiri  normal - schwabach memanjang  tuli konduktif  10. Diagnosis dokter puskesmas OMSK dengan kompilaksi paresis n. Vii, mastoiditis, labirinitis dan OMK maligna. Raka dirujuk karena sudah komplikasi banyak, pemeriksaan lanjut dan tatalaksana. Pemeriksaan lanjutan yang mungkin akan dilakukan yaitu kultur, radiologi, audiogram, pemeriksaan lain pada telinga

Sistematika Faringitis

Infeksi

Noninfeksi

Gangguan

Infeksi Telinga Tengah (OMA)

Keseimbangan

Perforasi Membran Timpani

Cairan bau busuk, Labirinitis

Infeksi Sekunder

warna kuning

Vertigo

Terbentuk

Keluhan pendengaran berkurang

kehijauan

fistula retroaurikular

Gangguan keseimbangan

Mastoiditis

Pemeriksaan fisik

Diagnosis OMSK Maligna

Rujuk

Pemeriksaan penunjang (Kultur, rontgen, audiometri)

Tatalaksana (Drainase pus, operasi, antibiotik)

mulut mencong ke kiri, mata kanan lagoftalmus. nyeri ketok mastoid, sekret purulen berbau busuk di telinga kanan, membran timpani  perforasi marginal, kolesteatom, Rinne telinga kanan (-) dan telinga kiri (+), Weber lateralisasi ke kanan, Schwabach kanan memanjang, dan kiri sama dengan pemeriksa

Learning Objective

Mahasiswa mampu menjelaskan Epidemiologi, Etiologi, Patogenesis dan patofisiologi, Manifestasi Klinis, Diagnosis, penatalaksanaan komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif), Komplikasi, Prognosis, Identifikasi kasus yang memerlukan rujukan dari: 1. Penyakit infeksi pada telinga 2. Penyakit non-infeksi pada telinga 3. Gangguan keseimbangan

1. Penyakit Infeksi pada Telinga 1.1 Otitis Eksterna

Definisi Otitis eksterna adalah radang merata kulit liang telinga yang disebabkan oleh kuman maupun jamur (otomikosis) dengan tanda-tanda khas yaitu rasa tidak enak di liang telinga, deskuamasi, sekret di liang telinga dan kecenderungan untuk kambuhan. Pengobatan amat sederhana tetapi membutuhkan kepatuhan penderita terutama dalam menjaga kebersihan liang telinga. Etiologi

Swimmer’s ear (otitis eksterna) sering dijumpai, didapati 4 dari 1000 orang, kebanyakan  pada usia remaja dan dewasa muda. Terdiri dari inflamasi, iritasi atau infeksi pada telinga bagian luar. Dijumpai riwayat pemaparan terhadap air, trauma mekanik dan goresan atau benda asing dalam liang telinga. Berenang dalam air yang tercemar merupakan salah satu cara terjadinya otitis eksterna ( swimmer’s ear ). Bentuk yang paling umum adalah bentuk boil (Furunkulosis) salah satu dari satu kelenjar sebasea 1/3 liang telinga luar. Pada otitis eksterna difusa disini proses patologis membatasi kulit sebagian kartilago dari otitis liang telinga luar, konka daun telinga penyebabnya idiopatik, trauma, iritan, bakteri atau fungal, alergi dan lingkungan. Kebanyakan disebabkan alergi pemakaian topikal obat tetes telinga. Alergen yang paling sering adalah antibiotik, contohnya: neomycin, framycetyn, gentamicin, polimixin, anti bakteri (Holmes et al , 1982) dan anti histamin. Sensitifitas poten lainnya adalah metal dan khususnya nikel yang sering muncul pada kertas dan klip rambut yang mungkin digunakan untuk mengorek telinga. Infeksi merupakan penyakit yang paling umum dari liang telinga luar seperti otitis eksterna difusa akut pada lingkungan yang lembab.

Patofisiologi

Saluran telinga bisa membersihkan dirinya sendiri dengan cara membuang sel-sel kulit yang mati dari gendang telinga melalui saluran telinga. Membersihkan saluran telinga dengan cotton bud (kapas pembersih) bisa mengganggu mekanisme pembersihan ini dan bisa mendorong sel-sel kulit yang mati ke arah gendang telinga sehingga kotoran menumpuk disana. Penimbunan sel-sel kulit yang mati dan serumen akan menyebabkan penimbunan air  yang masuk ke dalam saluran ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah dan lembut pada saluran telinga lebih mudah terinfeksi oleh bakteri atau jamur. Klasifikasi Otitis Eksterna

A. Penyebab tidak diketahui : 

Malfungsi kulit : dermatitis seboroita, hiperseruminosis, asteotosis



Eksema infantil : intertigo, dermatitis infantil.



Otitis eksterna membranosa.



Meningitis kronik idiopatik.



Lupus erimatosus, psoriasis.

B. Penyebab infeksi 

Bakteri gram (+) : furunkulosis, impetigo, pioderma, ektima, sellulitis, erisipelas.



Bakteri gram (-) : Otitis eksterna diffusa, otitis eksterna bullosa, otitis eksterna granulosa, perikondritis.



Bakteri tahan asam : mikrobakterium TBC.



Jamur dan ragi (otomikosis) : saprofit atau patogen.



Meningitis bullosa, herpes simplek, herpes zoster, moluskum kontangiosum, variola dan varicella.



Protozoa



Parasit

C. Erupsi neurogenik : proritus simpek, neurodermatitis lokalisata/desiminata, ekskoriasi, neurogenik. D. Dermatitis alergika, dermatitis kontakta (venenat), dermatis atopik, erupsi karena obat, dermatitis eksamatoid infeksiosa, alergi fisik.

E. Lesi traumatika : kontusio dan laserasi, insisi bedah, hemorhagi (hematom vesikel dan  bulla), trauma (terbakar, frosbite, radiasi dan kimiawi). F. Perubahan senilitas. G. Deskrasia vitamin. H. Diskrasia endokrin.

Otitis Ekstern a Sir kumskr ipta (Fu ru nkel/ bisul ) 

Otitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi bermula dari folikel rambut di liang telinga yang disebabkan oleh bakteri stafilokokus dan menimbulkan furunkel di liang telinga di 1/3 luar. Sering timbul pada seseorang yang menderita diabetes. Gejala klinis otitis eksterna sirkumskripta berupa rasa sakit (biasanya dari ringan sampai berat, dapat sangat mengganggu, rasa nyeri makin hebat bila mengunyah makanan). Keluhan kurang pendengaran, bila furunkel menutup liang telinga. Rasa sakit bila daun telinga ketarik atau ditekan. Terdapat tanda infiltrat atau abses pada 1/3 luar liang telinga. Penatalaksanaan otitis eksterna sirkumskripta : 1. Lokal : pada stadium infiltrat diberikan tampon yang dibasahi dengan 10% ichthamol dalam glycerine, diganti setiap hari. Pada stadium abses dilakukan insisi pada abses dan tampon larutan rivanol 0,1%. 2. Sistemik : Antibiotika diberikan dengan pertimbangan infeksi yang cukup berat. Diberikan pada orang dewasa ampisillin 250 mg qid, eritromisin 250 qid. Anakanak diberikan dosis 40-50 mg per kg BB. 3. Analgetik : Parasetamol 500 mg qid (dewasa). Antalgin 500 mg qid (dewasa). Pada kasus-kasus berulang tidak lupa untuk mencari faktor sistemik yaitu adanya  penyakit diabetes mellitus.

Otitis Ekstern a Dif us 

Otitis eksterna difus adalah infeksi pada 2/3 dalam liang telinga akibat infeksi bakteri. Umumnya bakteri penyebab yaitu Pseudomonas. Bakteri penyebab lainnya yaitu Staphylococcus albus, Escheria coli, dan sebagainya. Kulit liang telinga terlihat hiperemis dan udem yang batasnya tidak jelas. Tidak terdapat furunkel (bisul). Gejalanya sama dengan gejala otitis eksterna sirkumskripta (furunkel = bisul). Kandang-kadang kita temukan sekret

yang berbau namun tidak bercampur lendir (musin). Lendir (musin) merupakan sekret yang  berasal dari kavum timpani dan kita temukan pada kasus otitis media. Pengobatan otitis eksterna difus ialah dengan memasukkan tampon yang mengandung antibiotik ke liang telinga supaya terdapat kontak yang baik antara obat dengan kulit yang meradang. Kadang-kadang diperlukan obat antibiotika sistemik.

Otomikosis 

Infeksi jamur di liang telinga dipermudah oleh kelembaban yang tinggi di daerah tersebut. Yang tersering ialah jamur aspergilus. Kadang-kadang ditemukan juga kandida albikans atau jamur lain. Gejalanya biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tetapi sering  pula tanpa keluhan. Pengobatannya ialah dengan membersihkan liang telinga. Larutan asam asetat 2-5% dalam alkohol yang diteteskan ke liang telinga biasanya dapat menyembuhkan. Kadang-kadang diperlukan juga obat anti-jamur (sebagai salep) yang diberikan secara topikal. Gejala Klinis

 Rasa sakit di dalam telinga bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa tidak enak sedikit,  perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti terbakar hingga rasa sakit yang hebat, serta  berdenyut. Meskipun rasa sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluhan ini juga sering merupakan gejala sering mengelirukan. Kehebatan rasa sakit bisa agaknya tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. Ini diterangkan dengan kenyataan bahwa kulit dari liang telinga luar langsung berhubungan dengan periosteum dan perikondrium, sehingga edema dermis menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat. Lagi pula, kulit dan tulang rawan 1/3 luar liang telinga bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan yang sedikit saja dari daun telinga akan dihantarkan kekulit dan tulang rawan dari liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna.  Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga. Gatal  merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendahulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita rasa gatal disertai rasa

 penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan peradangan suatu otitis eksterna akuta. Pada otitis eksterna kronik merupakan keluhan utama.  Kurang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna akut. Edema kulit liang telinga, sekret yang sorous atau purulen, penebalan kulit yang progresif pada otitis eksterna yang lama, sering menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli konduktif. Keratin yang deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat-obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran suara. Tanda-Tanda Klinis

Menurut MM. Carr secara klinik otitis eksterna terbagi : 1. Otitis Eksterna Ringan : kulit liang telinga hiperemis dan eksudat, liang telinga menyempit. 2. Otitis Eksterna Sedang : liang telinga sempit, bengkak, kulit hiperemis dan eksudat  positif  3. Otitis Eksterna Komplikas : Pina/Periaurikuler eritema dan bengkak  4. Otitis Eksterna Kronik : kulit liang telinga/pina menebal, keriput, eritema positif. Menurut Senturia HB (1980) : Eritema kulit, sekret yang kehijau-hijauan dan edema kulit liang telinga merupakan tanda-tanda klasik dari otitis diffusa akuta. Bau busuk dari sekret tidak terjadi. Otitis eksterna diffusa dapat dibagi atas 3 stadium yaitu : 1. “Pre Inflammatory“ 2. Peradangan akut (ringan/ sedang/ berat) 3. Radang kronik  Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari keadaan yang serupa dengan otitis eksterna antara lain meliputi : 1. Otitis eksterna nekrotik  2. Otitis eksterna bullosa 3. Otitis eksterna granulose 4. Perikondritis yang berulang 5. Kondritis 6. Furunkulosis dan karbunkulosis 7. Dermatitis, seperti psoriasis dan dermatitis seboroika.

8. Karsinoma liang telinga luar yang mungkin tampak seperti infeksi stadium dini diragukan dengan proses infeksi, sering diobati kurang sempurna. Tumor ganas yang paling sering adalah squamous sel karsinoma, walaupun tumor primer seperti seruminoma, kista adenoid, metastase karsinoma mamma, karsinoma prostat, small (oat) cell“ dan karsinoma sel renal. Adanya rasa sakit pada daerah mastoid terutama dari tumor ganas dan dapat disingkirkan dengan melakukan pemeriksaan biopsi.

1. 2 Otitis Media Definisi

Otits Media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Klasifikasi

Otitis Media Akut (OMA) Supuratif  Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) Otitis Media Otitis Media Serosa Akut  Non supuratif  Otitis Media Serosa Kronik 

1.2.1 Otitis Media Supuratif Akut (OMA) Definisi

Otitis Media Supuratif Akut (OMA) adalah otitis media yang berlangsung selama 3 minggu atau kurang karena infeksi bakteri piogenik. Epidemiologi

60-80% bayi memiliki paling sedikit satu episode OMA, dan 90% terjadi pada usia 2-3 tahun. Di Amerika Serikat angka kejadian tertinggi dari OMA terjadi pada usia 6-24 bulan, frekwensi

OMA terjadi pada masa anak-anak, remaja dan dewasa, biasanya anak laki-laki lebih sedikit dibandingkan dengan anak perempuan. Etiologi

Kuman penyebab utama pada OMA adalah bakteri pyogenik, seperti Streptokokus haemolitikus,  stafilakokus aureus, Pneumokokus, Haemopilus influenza (sering pada anak berumur kurang dari 5 tahun),  Esherichia colli, streptokokus anhemolitikus, proteus vulgaris dan  pseudomonas auregenosa. Faktor Predisposisi

Genetik, infeksi, imunologi dan lingkungan Patofisiologi

Telinga tengah biasanya steril, suatu hal yang mengagumkan menimbang banyaknya flora organisme yang terdapat di dalam nasopharing dan faring. Gabungan aksi fisiologis silia, enzim  penghasil mucus (misalnya muramidase) dan antibodi berfungsi sebagai mekanisme petahanan  bila telinga terpapar dengan mikroba kontaminan ini saat menelan. Otitis media akut terjadi bila mekanisme fisiologis ini terganggu. Sebagai mekanisme pelengkap pertahanan di permukaan, suatu anyaman kapiler sub epitel yang penting menyediakan pula faktor  –  faktor humoral, leukosit polimorfonuklear dan sel fagosit lainnya. Obstruksi tuba eustachius merupakan suatu faktor penyebab dasar pada otitis media akut. Penyakit ini mudah terjadi pada bayi karena tuba eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal. Normalnya lapisan mukosa pada telinga tengah menyerap udara pada telinga tengah, namun jika udara tidak dapat dialirkan karena adanya obstruksi relatif tuba eusthachius maka akan terjadi tekana negative dan menimbulkan effuse serosa. Efusi ini pada telinga tengah merupakan media yang fertile untuk   perkembangbiakan mikroorganisme dan dengan adanya infeksi saluran napas atas dapat terjadi invasi virus dan bakteri ke telinga tengah, berkolonisasi dan menyerang jaringan dan menimbulkan infeksi. Meskipun infeksi saluran napas terutama disebabkan oleh virus namun sebagian besar infeksi otitis media akut disebabkan oleh bakteri piogenik. Bakteri yang sering ditemukan antara lain Streptococcus pneumoniae, Haemophillius influenza dan Sterptococcus  beta hemolitikus. Sejauh ini Streptococcus pneumoniae merupakan organisme penyebab tersering pada semua kelompok umur . Hemophilus influenza adalah patogen yang sering ditemukan pada anak di bawah usia lima tahun, meskipun juga merupakan patogen pada orang dewasa. Gejala klasik otitis media akut antara lain berupa nyeri, demam, malaise dan kadang –  kadang nyeri kepala di samping nyeri telinga; khusus pada anak  – anak dapat terjadi anoreksia, mual dan muntah. Demam dapat tinggi pada anak kecil namun dapat pula tidak ditemukan pada 30% kasus. Seluruh atau sebagian membrane timpani secara khas menjadi merah dan menonjol dan

 pembuluh  –  pembuluh darah di atas membrane timpani dan tangkai maleus berdilatasi dan menjadi menonjol. Secara singkatnya dapat dikatakan terdapat abses telinga tengah. Pada banyak kasus pencetus OMA disebabkan oleh infeksi saluran nafas atas yang mengakibatkan kongesti, bengkak dari mukosa nasalis, nasopharynx dan tuba eustachius. Sumbatan dari isthmus tuba auditiva akibat dari penimbunan secret dari telinga tengah: hasil  perlawanan tubuh terhadap bakteri atau virus yang berupa nanah sebagai penyebab utama OMA. Perluasan radang atau infeksi dari hidung atau nasopharinx kedalam cavum tympani dimungkinkan akibat ada hubungan langsung hidung dan cavum tympani melalui tuba eustachius serta persamaan jenis mukosa antara kedua tempat tersebut. Pembengkakan pada jaringan sekitar saluran tuba eustachius dapat menyebabkan lender yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah berkumpul di belakang gendang telinga. Jika lender dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulangtulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat  bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami sekitar 24 db (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingaa 45 db (kisaran  pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang banyak tersebut dapat merobek gendang telinga karena tekanannya. Pada anak lebih mudah terserang OMA disbanding orang dewasa karena beberapa hal: -

-

System kekebalan tubuh anak masih dalam perkembangan. Saluran Eustachius pada anak masih lebih lurus secara horizontal dan lebih pendek bila dibandingkan dengan orang dewasa sehingga ISPA lebih mudah menyebar ke telinga tengah. Adenoid (adenoid: salah satu organ di tenggorokan bagian atas berperan dalam kekebalan tubuh) pada anak relative lebih besar disbanding orang dewasa. Posisi adenoid  berdekatan dengan muara eustachius sehingga adenoid yang besar mengganggu terbukanya saluran eustachius. Selain itu saluran eustachius sendiri dapat terinfeksi dimana infeksi tersebut kemudian menyebar ketelinga tengah lewat saluran eustachius.

Manifestasi Klinis

Perubahan mukosa tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi menjadi 5 stadium: 1. Stadium Oklusi Tuba Eustachius. Tanda adanya oklusi tuba eustachius ialah gambaran retraksi membrane tympani akibat terjadinya tekanan negative dalam telinga tengah, akibat absorbsi udara, hal ini diakibatkan oleh adanya radang di mukosa hidung dan nasofaring karena infeksi saluran nafas atas berlanjut ke mukosa tuba eustachius. Keadaan ini mengakibatkan fungsi tuba eustachius dan mukosa cavum tympani. Akibatnya mukosa tuba eustachius mengalami

edema yang akan menyempitkan lumen tuba eustachius. Keadaan ini mengakibatkan fungsi tuba eustachius terganggu (fungsi ventilasi dan drainase). Gangguan fungsi ini antara lain menyebabkan berkurangnya pemberian oksigen kedalam cavum tympani  berkurang (hipotensi), menjadi kurang dari 1 atm dan disebut vacum. Kondisi vakum selanjutnya akan menyebabkan terjadinya perubahan pada mukosa tympani, berupa: · Peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan limfe. · Peningkatan permeabilitas dinding sel. · Terjadinya proliferasi sel kelenjar mukosa. Perubahan yang terjadi pada mukosa cavum tympani tersebut, mengakibatkan terjadinya perembesan cairan kedalam cavum tympani (transudasi). Keadaan ini disebut sebagai Hidrops ex vacuo. Kadang-kadang membrane tympani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Dimana gangguan telinga yang dirasakan akibatnya vacuum hydrops ex vacuo. Keluhan yang dirasakan: telinga terasa penuh (seperti kemasukan air), pendengaran terganggu, nyeri pada telinga (otalgia), tinnitus. Pada pemeriksaan otoskopi didapat gambaran membrane tympani berubah menjadi retraksi/tertarik ke medial (dengan tanda-tanda) lebih cekung, brevis lebih menonjol, manubrium mallei lebih horizontal dan lebih pendek, plika anterior tidak  tampak lagi dan refleks cahaya hilang atau berubah 2. Stadium Hiperemis Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membrane tympani atau seluruh membrane tympani tampak hiperemis serta edema secret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serousa sehingga masih suk ar terlihat. 3. Stadium Supurasi (Bombans). Edeme yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di cavum tympani, menyebabkan membrane tympani menonjol (bulging) kearah liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, seerta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Apabila tekanan nanah di cavum tympani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan sub mukosa. Nekrosisi ini pada membrane tympani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan kekuningan. Ditempat ini akan terjadi rupture.. Pada orang dewasa biasanya dating dengan keluhan otalgia hebat, pada penderita  bayi dan anak rewel dan gelisah, demam tinggi dan ISPA yang disertai biasanya masih

ada. Pada pemeriksaan otoskopi: pada meatus akustikus externus tidak didapatkan secret, membrane timpani tampak hiperemi, cembung kea rah lateral (bombans), Terkadang tampak adanya pulsasi (keluar nanah dari lubang perforasi sesuai dengan denyutan nadi. 4. Stadium Perforasi Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotic atau virulensi kuman yang tinggi, maka terjadi rupture membrane tympani dan nanah keluar mengalir  dari telinga tengah ke liang telinga luar, akibatnya nyeri yang dirasakan penderita  berkurang. Selain itu disebabkan oleh tekanan yang tinggi pada cavum tympani akibat kumpulan mucous , ahkirnya menimbulkan perforasi pada membrane tympani. Keluhan yang di rasakan sudah banyak berkurang, karena tekanan di cavum tympani sudah banyak berkurang, selain itu keluar cairan dari telinga, penurunan  pendengaran dan keluhan infeksi saluran nafas atas masih di rasakan, pada pemeriksaan otoskopi meatus externus masih didapati banyak mukopus dan setelah dibersihkan akan tampak membrane tympani yang hiperemis dan perforasi paling sering terletak di sentral. 5. Stadium Resolusi Bila membrane tympani tetap utuh, maka keadaan membrane tympani berlahanlahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka secret akan berkuran dan mongering. Bila daya tahan tubuh baik dan virulensi kuman rendah maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. Pada stadium ini kebanyakan yang masih dirasakan adanya gangguan pendengaran, keluhan sebelumnya sudah tidak dirasakan lagi. Pada  pemeriksaan otoskopi meatus akustikus externus bersih dari secret, membrane tympani tidak tampak lagi, warnanya sudah kembali lagi seperti mutiara, yang masih tampak  adalah perforasi pars tensa. Diagnosis

Diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal berikut o Penyakitnya timbul mendadak (akut) o Ditemukanya tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan disuatu rongga tubuh) di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut: 1. Menggembungnya gendang telinga. 2. Terbatas/tidak gerakan gendang telinga. 3. Adanya bayangan cairan dibelakang gendang telinga. 4. Cairan yang keluar dari telinga.

o Adanya tanda atau gejala peradangan telinga tengah, yang di buktikan adanya salah satu tanda  berikut: 1. Kemerahan pada gendang telinga 2. Nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal. Anak dengan OMA dapat mengalami nyeri telinga atau riwayat menarik-narik daun telinga pada  bayi, keluarnya cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran, demam, sulit makan, mual dan muntah, serta rewel. Namun gejala-gejala ini ( kecuali keluarnya cairan dari telinga) tidak  sepesifik untuk OMA tidak dapat didasarkan pada riwayat semata. Penatalaksanaan

Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. · Pad stadium oklusi tujuannya adalah mengembalikan fungsi tuba eustachius secepatnya. Untuk  itu digunakan tetes hidung yang berfungsi sebagai vasokonstriktor untuk mengatasi penyempitan tuba akibat edema. Obat yang dapat digunakan adalah solution efedrin 1% untuk orang dewasa dan 0.25-0.5% untuk bayi danak-anak. Obat lain untuk mengatasi ISPA misalnya golongan aspirin. · Pada stadium hiperemis, terapi yang di \berikan adalah antibiotic, obat tetes hidung dan analgetik. Antibiotic yang dianjurkan adalah golongan ampicillin dan penisilin. Terapi awal diberikan penisilin intramuscular agar didapatkan kosentrasi yang lebih adekuat di dalam darah,  pemberian dianjurkan selama 7 hari. Pada anak ampisilin diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis. · Pada stadium supurasi, selain antibiotic, idealnya harus dilakukan miringotomi, bila membrane masih utuh, sehingga rupture membrane tympani dapat dihindari. · Pada stadium perforasi sering terlihat secret banyak keluar, pengobatan yang dilakukan adalah obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotic yang adekuat. · Pada stadium resolusi tidak memerlukan obat-obatan lagi, karena ISPA juga sudah sembuh. Penderita disarankan untuk menjaga kebersihan telinga, tidak boleh kemasukan air atau dikorekkorek guna menghindari kekambuhan. Komplikasi

Otitis media kronik ditandai dengan riwayat keluarnya cairan secara kronik dari satu atau dua telinganya. Jika gendang telinga telah pecah lebih dari 2 minggu, resiko infeksi menjadi sangat umum. Umumnya penanganan yang dilakukan adalah mencuci telinga dan mengeringkannya selama beberapa minggu hingga cairan tidak lagi keluar.

Otitis media yang tidak diobati dapat mnyebar ke jaringan sekitar telinga tengah, termasuk otak.  Namun umumnya komplikasi ini jarang terjadi, salah satunya adalah mastoiditis pada 1 dari 1000 anak dengan OMA yang tidak diobati. Otitis media yang tidak diatasi juga dapat menyebabkan hilangnya pendengaran permanent, cairan di telinga tengah dan otitis media kronik dapat mngurangi pendengaran anak serta dapat menyebabkan masalah dalam kemampuan bicara dan bahasa. Prognosis

Prognosis pada OMA baik bila diberikan terapi yang adekuat (antibiotic yang tepat dan dosis cukup).

1.2.2 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) Definisi

OMSK adalah stadium dari penyakit telinga tengah dimana terjadi peradangan kronis dari telinga tengah dan mastoid dan membran timpani tidak intak (perforasi) dan ditemukan sekret purulen yang hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau  berupa nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan. Klasifikasi OMSK 

OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu : 1. Tipe aman = tipe jinak  Tipe aman ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang  bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran nafasatas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran  bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous. Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosatelinga tengah pada tipe respirasi dan muko siliar yang jelek. Tipe aman terbagi atas: • Fase aktif  Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk 

melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi  bervariasi dari sebesar jarum sampai perforasi subtotal pada pars tensa. Jarang ditemukan polip yang besar pada liang telinga luar. Perluasan infeksi ke sel-sel mastoid mengakibatkan  penyebaran yang luas dan penyakit mukosa yang menetap harus dicurigai bila tindakan konservatif gagal untuk mengontrol infeksi, atau jika granulasi pada mesotimpanum dengan atau tanpa migrasi sekunder dari kulit, dimana kadang-kadang adanya sekret yangberpulsasi diatas kuadran posterosuperior. • Fase tidak aktif / fase tenang Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga.

Faktor predisposisi pada tipe aman: 

Infeksi saluran nafas yang berulang, alergi hidung, rhinosinusitis kronis



Pembesaran adenoid pada anak, tonsilitis kronis



Mandi

dan

berenang

dikolam

renang,

mengkorek

telinga

dengan

alat

yang

terkontaminasi 

Malnutrisi dan hipogammaglobulinemia



Otitis media supuratif akut yang berulang

2. Tipe bahaya = tipe ganas Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Tipe bahaya lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana  bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah nekrotis.

Perforasi Membran Tympani

Definisi Perforasi atau hilangnya sebagian jaringan dari membrane timpani yang menyebabkan

hilangnya sebagian atau seluruh fungsi dari membrane timpani. Membran timpani adalah organ  pada telinga yang berbentuk seperti diafragma, tembus pandang dan fleksibel sesuai dengan fungsinya yang menghantarkan energy berupa suara dan dihantarkan melalui saraf pendengaran  berupa getaran dan impuls-impuls ke otak. Perforasi dapat disebabkan oleh berbagai kejadian, seperti infeksi, trauma fisik atau pengobatan sebelumnya yang diberikan. Menurut letaknya : Bentuk perforasi membran timpani adalah : 1. Perforasi sentral Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior, kadang-kadang sub total. 2.

Perforasi marginal Terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai pe rforasi total. Perforasi pada  pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom.

3. Perforasi atik  Terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma. 4. Perforasi postero-superior  Epidemiologi

Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek  merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang .

sedang berkembang Etiologi

Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft Down’s

syndrom.

Adanya

tuba

patulous,

menyebabkan

refluk

merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat.

palate

isi nasofaring

dan yang

Kelainan

humoral

(seperti

hipogammaglobulinemia)

dan

cell-mediated

(seperti

infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifestasi sebagai sekresi telinga kronis. Penyebab OMSK antara lain: 1. Lingkungan 2. Genetik  3. Otitis media sebelumnya. 4. Infeksi 5. Infeksi saluran nafas atas 6. Autoimun 7. Alergi 8. Gangguan fungsi tuba eustachius.

Patogenesis

Adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di  belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (kavum timpani), merupakan penyebab utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media). Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek,  penampang relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan OM daripada dewasa. Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah. Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permiabilitas  pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah. Selain itu, adanya  peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan p ada telinga tengah.

Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi

pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak 

lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang  bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan OM ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana. Patologi

OMSK lebih sering merupakan penyakit kambuhan dari pada menetap. Keadaan kronis lebih berdasarkan keseragaman waktu dan stadium dari

ini

pada keseragaman gambaran

 patologi. Secara umum gambaran yang ditemukan adalah: 

Terdapat perforasi membrana timpani di bagian sentral.



Mukosa bervariasi sesuai stadium penyakit



Tulang-tulang pendengaran dapat rusak atau tidak, tergantung pada beratnya infeksi sebelumnya.



Pneumatisasi mastoid OMSK paling sering pada masa anak-anak. Pneumatisasi mastoid paling akhir  terjadi antara 5-10 tahun. Proses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh otitis media yang terjadi pada usia tersebut atau lebih muda. Bila infeksi kronik terus berlanjut, 1

mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran prosesus mastoid berkurang . Gejala Klinis

Diagnosis 1. Telinga berair (otorrhoe) Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid ( seperti air dan encer) tergantung stadium  peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe aman, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang sangat bau,  berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe bahaya unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas.

Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair  tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis. 2. Gangguan pendengaran Gangguan pendengaran tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaranmenghasilkan penurunan  pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe bahaya biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang  pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati. Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena  penetrasi toksin melalui foramen rotundum atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi koklea. 3. Otalgia ( nyeri telinga)  Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret,terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis. 4. Vertigo Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau  pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran

timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanj ut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif   pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga tengah. Tanda Klinis

Tanda-tanda klinis OMSK tipe bahaya : 1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular  2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani. 3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom) 4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

Pemeriksaan Penunjang

Untuk

melengkapi

pemeriksaan, dapat

dilakukan pemeriksaan

penunjang

sebagai

 berikut:

Pemeriksaan Audiometri Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas. Derajat ketulian nilai ambang pendengaran: 

 Normal : -10 dB sampai 26 dB



Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB



Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB



Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB



Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB



Tuli total : lebih dari 90 dB.

Pemeriksaan Radiologi Bakteriologi Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah  Pseudomonas aeruginosa,

Stafilokokus aureus dan Proteus. Sedangkan bakteri pada OMSA Streptokokus pneumonie, H. influensa, dan Morexella kataralis. Bakteri lain yang dijumpai pada OMSK  E. Coli, Difteroid,  Klebsiella, dan bakteri anaerob adalah Bacteriodes sp.

IX.PENATALAKSANAAN

Terapi OMSK memerlukan waktu lama dan harus berulang. Pengobatan penyakit telinga kronis yang efektif harus didasarkan pada faktor-faktor penyebabnya dan pada stadium  penyakitnya. Bila didiagnosis kolesteatoma, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obatobatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi. Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luas infeksi, dimana pengobatanannya dibagi atas: 

Konservatif 



Pembedahan

OMSK Benigna Tenang Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air   jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobatbila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan penden garan.

OMSK Benigna Aktif  Prinsip pengobatan OMSK benigna aktif adalah :  Membersihkan liang telinga dan kavum timpani  Pemberian antibiotika : o

antibiotika/antimikroba topikal

o

antibiotika sistemik 

Pembersihan liang telinga dan kavum timpan (aural toilet) Tujuan aural toilet adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme. Pembersihan kavum timpani dengan menggunakan cairan pencuci telinga

 berupa larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Garam faal agar lingkungan bersifat asam sehingga merupakan media yang buruk untuk pertumbuhan kuman.

Pemberian antibiotik topikal Setelah sekret berkurang, terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid, hal ini dikarenakan biasanya ada gangguan vaskularisasi ditelinga tengah sehingga antibiotika oral sulit mencapai sasaran optimal. Cara  pemilihan antibiotika yang paling baik adalah berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. Preparat antibiotika topikal untuk infeksi telinga tersedia dalam bentuk tetes telinga dan mengandung antibiotika tunggal atau kombinasi, jika perlu ditambahkan kortikosteroid untuk mengatasi manifestasi alergi lokal. Obat tetes yang dijual di pasaran saat ini banyak  mengandung antibiotika yang bersifat ototoksik. Oleh sebab itu, jangan diberikan secara terus menerus lebih dari 1-2 minggu atau pada OMSK yang sudah tenang.

Antibiotika yang sering digunakan untuk OMSK adalah: 1. Kloramfenikol Losin et. al (1983) melakukan penelitian pada 30 penderita OMSK jinak aktif  mendapatkan bahwa sensistifitas kloramfenikol terhadap masing-masing kuman adalah sebagai berikut: Bacteroides sp. (90%), Proteus sp. (73,33%), Bacillus sp. (62,23%), Staphylococcus sp. (60%), dan Pseudomonas sp. (14,23%). 2. Polimiksin B atau Polimiksin E Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif,  Pseudomonas, E.coli, dan  Klebsiella. 3. Gentamisin Gentamisisn adalah antibiotika derivat aminoflikosida dengan spektrum yang luas dan aktif untuk melawan organisme Gram positif dan negatif. Saah satu bahaya dari  pemberian gentamisin tetes telinga adalah kemungkinan terjadinya kerusakan telinga dalam. Pemberian gentamisin secara sistemik akan menyebabkan efek ototoksik. 4. Ofloksasin

Ofloksasin mempunyai aktifitas yang kuat untuk bakteri Gram negatif dan positif dan  bekerja dengan cara menghambat enzim DNA gyrase. Bila sekret telah kering tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti yang bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegab terjadinya komplikasi serta memperbaiki pendengaran. Jenis pembedahan OMSK  Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik yang dapat dilakukan pada OMSK dengan 1

mastoiditis kronis baik tipe aman atau bahaya, antara lain:

1. Mastoidektomi sederhana (simple MAstoidectomy). Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan pengobatan konservatif tidak  sembuh. Dengan tindakan operasi ini dilakukan pembersihan ruangan mastoid dari  jaringan patologik. Tujuannya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. 1

Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki.

2. Mastoidektomi Radikal Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe bahaya dengan infeksi atau kolesteotoma yang sudah meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum tympani dibersihkan dari semua jaringan  patologik

dan mencegah komplikasi ke intrakranial. Fungsi pendengaran tidak di

 perbaiki. Kerugian operasi ini adalah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya. Pasien harus dating dengan teratur untuk control, supaya tidak terjadi infeksi kembali. Pendengaran berkurang sekali, sehingga dapat menghambat pendidikan atau karier   pasien. Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur (graft) pada rongga operasi serta membuat meatoplast yang lebar, sehingga rongga operasi kering permanen, tetapi terdapat cacat anatomi, yaitu meatus telinga luar menjadi lebar.

3. Mastoidektomi radikal dengan Modifikasi

4. Miringoplasti. 5. Timpanoplasti Timpanoplasti adalah prosedur menghilangkan proses patologik didalam telinga tengah dan diikuti rekontruksi system konduksi suara pada telinga tengah. Komplikasi

Komplikasi ekstrakranial: Abses subperiosteal, abses bezold Komplikasi intratemporal: Fistula labirin, Mastoiditis Coalescent, facial p aralysis Komplikasi intrakranial: meningitis, abses otak, T rombosis Sinus Lateral

1.2.3 Otitis Media Serosa Definisi

Otitis media serosa adalah peradangan non bacterial mukosa kavum timpani yang ditandai dengan terkumpulnya cairan yang tidak purulen (serous atau mucus), sedangkan membrane timpani utuh. Sinonimnya otitis media efusa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, glue ear. Etiologi

Gangguan fungsi tuba eustachius merupakan penyebab utama. Gangguan tersebut dapat terjadi  pada: -

Keradangan kronik rongga hidung, nasofaring, faring misalnya oleh alergi

-

Pembesaran adenoid dan tonsil

-

Tumor nasofaring

-

Celah langit-langit.

Patofisiologi

Otitis media serosa terjadi terutama akibat adanya transudat atau plasma yang mengalir  dari pembuluh darah ke telinga tengah yang sebagian besar terjadi akibat adanya perbedaan tekanan hidrostatik, sedangkan pada otitis media mukoid, cairan yang ada di telinga tengah timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista yang terdap at di dalam mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, dan rongga mastoid. Faktor yang berperan utama dalam keadan ini adalah terganggunya fungsi tuba Eustachius. Faktor lain yang dapat berperan sebagai penyebab adalah adenoid hipertrofi, adenoitis, sumbing palatum (cleft-palate), tumor di nasofaring, barotraumas, sinusitis, rhinitis, defisiensi imunologik atau metabolic. Keadaan alergik sering berperan sebagai factor tambahan dalam timbulnya cairan di telinga tengah (efusi ditelinga tengah). Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radan g tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius. Saat bakteri melalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi  pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk  melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan  jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga. Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45 desibel (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya. Klasifikasi

1. Otitis media serosa akut Otitis media serosa akut adalah keadaan terbentukn ya sekret di telinga secara tibatiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. Kadaan akut ini dapat disebakan antara lain oleh:

-

Sumbatan tuba, dimana terbentuk cairan di telinga tengah disebabkan oleh tersumbatnya tuba secara tiba-tiba seperti pada barotraumas.

-

Virus. Terbentuknya cairan ditelinga tengah yang berhubungan dengan infeksi virus pada  jalan nafas atas

-

Alergi terbentuknya cairan ditelinga tengah yang berhubungan dengan keadaan alergi  pada jalan nafas atas

-

Idiopatik 

2. Otitis media serosa kronik  Batasan antara kondisi otitis media kronik hanya pada cara terbentuknya secret. Pada otitis media serosa akut secret terjadi secara tiba-tiba di telinga tengah den gan disertai rasa nyeri pada telinga, sedangkan pada keadaan kronis secret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan gejala-gejala pada telinga yang berlangsung lama. Otitis media serosa kronik lebih sering terjadi pada anak-anak, sedangkan otitis media serosa akut lebih sering terjadi pada orang dewasa. Otitis media serosa unilateral pada orang dewasa tanpa penyebab yang jelas harus selalu difikirkan kemungkinan adanya karsinoma nasofaring. Sekret pada otitis ,.media serosa kronik dapat kental seperti lem, maka disebut glue ear. Otitis media serosa kronik dapat juga terjadi sebagai gejala sisa dari otitis media akut (OMA) yang tidak sembuh sempurna. Diagnosis

1. Anamnesa a. Telinga terasa penuh, terasa ada cairan (grebeg-grebeg)  b. Pendengaran menurun c. Terdengar suara dalam telinga sewaktu menelan atau menguap 2. Pemeriksaan fisik : a.  pemeriksaan fisik memperlihatkan imobilitas gendang telinga pada penilaian otoskop pneumatik. Setelah otoskop ditempelkan rapat-rapat pada liang telinga, diberikan tekanan positif dan negative. Jika terdapat udara dalam tympanum, maka udara itu akan tertekan sehingga membrana timpani akan

terdorong ke dalam pada pemberian tekanan positif, dan keluar pada tekanan negatif. Gerakan menjadi lamban atau tidak terjadi pada otitis media serosa atau mukoid. Pada otitis media serosa, membrane timpani tampak berwarna kekuningan, sementara pada otitis media mukoid terlihat lebih kusam dan keruh. Maleus tampak pendek, retraksi dan berwarna putih kapur. Kadangkadang tinggi cairan atau gelembung otitis media serosa dapat tampak lewat membrane timpani yang semitransparan. Membrane timpani dapat berwarna  biru atau keunguan bila ada produk-produk darah dalam telinga -

otitis media serosa akut : pada otoskopi terlihat mebrana timpani retraksi. Kadang- kadang tampak gelembung udara (air bubles) atau permukaan cairan dalam kavum timpani (air-fluid level).

-

otitis media serosa kronik : pada otoskopi terlihat mebrana timpani utuh, retraksi, suram, kuning kemerahan atau keabu-abuan.

 b. reflek cahaya berubah atau menghilang c. garpu tala : untuk membuktikan adanya tuli konduksi 3. Pemeriksaan penunjang (bila tersedia sarana) a. Audiogram : tuli konduktif   b. Timpanogram : mengukur gerakan gendang telinga, ketika cairan didalam telinga tengah, gerakan gendang telinga akan terbatas Penatalaksanaan

Pengobatan pada kedua kondisi ini mula-mula bersifat medis dan kemudian jika perlu, secara bedah. Pengobatan medis termasuk antibiotik, antihistamin, dekongestan, latihan ventilasi tuba eustakius dan hiposensitisasi alergi. Hiposensitisasi alergi hanya dilakukan pada kasuskasus yang jelas memperlihatkan alergi dengan tes kulit. Bila terbukti alergi makanan, maka diet  perlu di batasi. Antihistamin hanya diberikan pada anak-anak atau dewasa dengan kongesti hidung atau sinus penyerta. Antihistamin maupun dekongestan tidak berguna bila tidak ada kongesti nasofaring. Pasien kemudian dinilai akan adanya gangguan penyerta lain seperti sinusitis kronik, polip hidung, obstruksi hidung, dan hipertrofi adenoid. Pen atalaksanaan medis  pada otitis media serosa diteruskan selama 3 bulan. Dalam jangka waktu tersebut, cairan telah menghilang pada 90 persen pasien. Cairan yang tetap bertahan merupakan indikasi koreksi  bedah. Koreksi ini terdiri dari suatu insisi miringotomi, pengeluaran cairan, dan seringkali juga

 pemasangan suatu tuba penyeimbang tekanan. Tuba pen yeimbang tekanan ini berfungsi sebagai ventilasi yang memungkinkan udara masuk ke dalam telinga atengah, dengan demikian menghilangkan keadaan vakum, dan membiarkan cairan mengalir dan diabsorpsi. Antibiotik yang digunakan: -

Lini pertama : Amoksisilin 500 mg p.o 7-10 hari atau jika alergi, Eritromycin 333 mg p.o 7-10 hari

-

Lini kedua

: Augmentin (amoxicillin dan asam clavulanic ) 875 mg 7-10 hari

atau Pediazole (Pediatrics) atau Sefalosporin generasi 3. Keputusan untuk melakukan intervensi bedah tidak hanya berdasarkan lamanya penyakit. Derajat gangguan pendengaran dan frekuensi serta parahnya gangguan pendahulu yang juga  perlu dipertimbangkan. Gangguan seringkali bilateral, namun anak dengan cairan yang sedikit, gangguan pendengaran minimal, atau dengan gangguan unilateral dapat diobati lebih lama dengan pendekatan yang lebih konservatif. Sebaliknya, penipisan membrane timpani, retraksi yang dalam, gangguan pendengaran yang bermakna dapat merupakan indikasi untuk  miringotomi segera. Tuba ventilasi dibiarkan pada tempatn ya sampai terlepas sendiri dalam  jangka waktu enam bulan hingga satu tahun. Sayangnya karena cairan sering kali berulang,  beberapa anak memerlukan tuba yang dirancang khusus sehingga dapat bertahan lebih dari satu tahun. Keburukan tuba yang tahan lama ini adalah menetapnya perforasi setelah tuba terlepas. Pemasangan tuba ventilasi dapat memulihkan pendengaran dan membenarkan membrane timpani yang mengalami retraksi berat terutama bila ada tekanan negative yang menetap. Diagnosis banding

Otitis media supuratif akut tipe kataral Komplikasi

Prognosis

-

Infeksi akut telinga

-

Kista di telinga tengah

-

kerusakan tetap pada telinga dengan kehilangan pendengaran parsial atau lengkap

-

Jaringan parut dari gendang telinga (timpanosklerosis)

-

Bicara terlambat (jarang)

Otitis media dengan efusi biasanya hilang dengan sendirinya selama beberapa minggu atau bulan. Pengobatan dapat mempercepat proses ini. Ome biasanya tidak mengancam nyawa. Kebanyakan anak tidak mengalami kerusakan pada pendengaran jangka panjang mereka atau kemampuan berbicara, bahkan ketika cairan tetap selama berbulan-bulan. Pencegahan

Modifikasi berikut dapat membantu mengurangi frekuensi otitis media dengan efusi: 

Hindari iritan seperti asap rokok, yang dapat mengganggu fungsi tuba eustakius.



Identifikasi dan menghindari allergen yang dapat menyebabkan Ome anak Anda.



Cuci tangan dan mainan



Gunakan filter udara dan mendapatkan udara segar untuk membantu menurunkan  paparan terhadap kuman udara.



Jangan gunakan terlalu banyak antibiotik. Terlalu sering menggunakan antibiotik  keturunan bakteri semakin resisten.



Menyusui akan membuat anak kurang rentan terhadap infeksi telinga selama bertahuntahun.

2. Penyakit Non-infeksi pada Telinga

TRAUMA TELINGA

Trauma Telinga Luar

Laserasi 

Sering mengorek2 telinga dengan jari atau suatu jepit rambut atau klip kertas laserasi dinding kanalis perdarahan sementara, pasien cemas segera hubu ngi dokter 



Tidak memerlukan pengobatan tapi hentikan perdarahan



Kalau ada laserasi hebat pada aurikula eksplorasi dulu apakah ada kerusakan tulang rawan atau tidak. Tulang rawan perlu diperiksa sebelum reparasi plastik pada kulit. Kalau ada luka infeksi pada perikondrium beri antibiotik profilaktik 



Frosbite



Frosbite pada aurikula→timbul cepat pada suhu rendah+angin dingin yang kuat. Terjadi perubahan yang perlahan-lahan→tidak terasa nyeri sampai telinga (tergantung pada dalamnya cedera dan lamanya paparan). Cedera dianggap sebagai kerusakan selular dan gangguan mikrovaskular. Yang mengarah pada iskemia lokal. Terapi:



Pemanasan cepat dengan air hangat bersuhu anatar 100-108 derajat sampai terlihat tanda-tanda pencairan.





Beri analgesik 



Kalau ada infeksi beri antibiotik 

Hematoma 

Sering ditemukan pada pegulat atau petinju.



Kalau tidak diobati →terbentuknya telinga bunga kol



Terapi: insisi dan drainase kumpulan darah dalam kondisi steril→pemasangan  balut tekan pada konka



Terapi paling baik dilakukan segera setelah cedera, sebelum terjadi organisasi hematoma



*Para pegulat diingatkan untuk memakai pelindung kepala pada saat berlatih

3. Gangguan Keseimbangan

BENIGN PAROXYSMAL POSITION VERTIGO (BPPV)

 Definisi

 Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) merupakan vertigo yang ditandai dengan episode berulang singkat yang dipicu oleh perubahan posisi kepala. BPPV merupakan  penyebab tersering dari vertigo berulang dan vertigo ini disebabkan oleh stimulasi abnormal

dari cupula karena adanya “free-floating otoliths ( canalolithiasis)” atau otolith yang telah  beradhesi dengan cupula (cupulolithiasis) dalam satu dari tiga kanal semisirkular.

 Epidemiologi

BPPV adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai, kira-kira 107 kasus per  100.000 penduduk, dan lebih banyak pada perempuan serta usia tua (51-57 tahun). Jarang ditemukan pada orang berusia dibawah 35 tahun yang tidak memiliki riwayat cedera kepala. BPPV sangat jarang ditemukan pada anak.

 Etiologi

Pada sekitar 50% kasus penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). Beberapa kasus BPPV diketahui setelah mengalami jejas atau trauma kepala leher, infeksi telinga tengah atau operasi stapedektomi. Banyak BPPV yang timbul spontan, disebabkan kelainan di otokonial  berupa deposit yang berada di kupula bejana semisirkuler posterior. Deposit ini menyebabkan bejana menjadi sensitif terhadap perubahan gravitasi yang menyertai keadaan  posisi kepala yang berubah. Penyebab utama BPPV pada orang di bawah umur 50 tahun adalah cedera kepala. Pada orang yang lebih tua, penyebab utamanya adalah degenerasi sistem vestibuler pada telinga tengah. BPPV meningkat dengan semakin meningkatnya usia. Selain itu disebutkan juga bahwa BPPV dapat merupakan suatu komplikasi dari operasi implant maksilaris.

 Mekanisme Patologi

Lepasnya

debris

otolith

dapat

menempel pada cupula (cupulolithiasis) atau dapat mengambang bebas di kanal semisirkular (canalolithiasis) (gambar 1). Penelitian patologis telah menunjukkan  bahwa kedua kondisi tersebut dapat terjadi.

Debris otholith menyingkir dari cupula dan memberikan sensasi berputar melalui efek gravitasi langsung pada cupula atau dengan menginduksi aliran endolymph selama gerakan kepala di arah gravitasi (gambar 2). Menurut teori cupulolithiasis, deposit cupula (heavy cupula) akan memicu efek gravitasi pada krista. Namun, gerakan debris yang bebas mengambang adalah mekanisme  patofisiologi yang saat ini diterima sebagai ciri khas BPPV. Menurut teori canalolithiasis,  partikel mengambang bebas bergerak di bawah pengaruh gravitasi k etika merubah posisi kanal dalam bidang datar vertical. Tarikan hidrodinamik partikel menginduksi aliran endolymph, menghasilkan perpindahan cupular dan yang penting mengarah ke respon yang khas diamati. Beberapa studi telah berusaha untuk mengidentifikasi utrikular (otolithic) abnormalitas di BPPV, tetapi telah menghasilkan hasil yang tidak konsisten. Pasien dengan BPPV dapat menunjukkan kelainan di vestibular yang menimbulkan potensial myogenic, horizontal visual subjektif dan “gain during off -vertical axis rotation”

 Gejala

Penderita BPPV biasanya akan menimbulkan keluhan jika terjadi perubahan posisi kepala  pada suatu keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar   jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur di  pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala ditengadahkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang pada penderita BPPV dapat disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa cemas. Penderita biasanya menyadari keadaan ini dan berusaha menghindarinya dengan tidak melakukan gerakan yang dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan terjadi  jika kepala dalam posisi tegak lurus atau berputar secara aksial tanpa ekstensi. Pada hampir  sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan akhirnya berhenti secara spontan dalam  jangka waktu beberapa hari sampai beberapa bulan, tetapi kadang-kadang dapat juga sampai  beberapa tahun. BPPV khususnya dapat dibedakan dari Menière disease karena biasanya  pada BPPV tidak terjadi gangguan pendengaran atau telinga berdenging (tinnitus).

 Diagnosis

Diagnosis BPPV dapat ditegakkan berdasarkan :

1. Anamnesis Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang dari 10-20 detik akibat  perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di tempat tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan belakang, dan membungkuk. Vertigo bisa diikuti dengan mual.

2. Pemeriksaan fisik  Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan pada evaluasi neurologis normal. Pemeriksaan fisis standar untuk BPPV adalah : Dix-Hallpike dan Tes kalori. a. Dix-Hallpike Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki masalah dengan leher dan punggung. Tujuannya adalah untuk memprovokasi serangan vertigo dan untuk melihat adanya nistagmus. Cara melakukannya sebagai berikut : -

Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.

-

Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika posisi o

o

terlentang kepala ekstensi ke belakang 30  – 40 , penderita diminta tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul. -

o

Kepala diputar menengok ke kanan 45 (kalau kanalis semisirkularis posterior  yang terlibat). Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia memang sedang berada di kanalis semisirkularis posterior.

-

Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita direbahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.

-

Perhatikan

munculnya

nistagmus

dan

keluhan

vertigo,

posisi

tersebut

dipertahankan selama 10-15 detik. -

Komponen cepat nistagmus harusnya “up- bet” (ke arah dahi) dan ipsilateral.

-

Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan.

-

o

Berikutnya manuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45 dan seterusnya.

Gambar Uji Dix-Hallpike

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, ± 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis,  pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.

b. Tes kalori

Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam o

air, dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30 C, sedangkan suhu air panas adalah o

44 C. volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing-masing 250 ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin  juga. Kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga dalam. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit ( untuk menghilangkan pusingn ya).

 Diagnosis Banding

1. Vestibular Neuritis Vestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya merupakan suatu kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah yang hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejala-gejala ini menghilang dalam tiga hingga empat hari. Sebagian pasien perlu dirawat di rumah sakit untuk mengatasi gejala dan dehidrasi. Serangan menyebabkan pasien mengalami ketidakstabilan dan ketidakseimbangan selama beberapa bulan, serangan episodik dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya tidak ada perubahan pendengaran. 2. Labirintitis Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga dalam. Terdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda. Proses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik akut disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah atau meningen tidak banyak   bedanya. Labirintitis toksik biasanya sembuh dengan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. Hal ini diduga disebabkan oleh produk-produk toksik dari suatu infeksi dan  bukan disebabkan oleh organisme hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi  bakteri akut yang meluas ke dalam struktur-struktur telinga dalam. Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan-perubahan patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi labirin. 3. Penyakit Meniere Penyakit Meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinitus, dan serangan

vertigo.

Terutama

terjadi

pada

wanita

dewasa.

 Penatalaksanaan

BPPV dengan mudah diobati. Partikel dengan sederhana perlu dikeluarkan dari kanal semisirkular posterior dan mengembalikannya ke mana mereka b erasal. Beberapa manuver yang dapat dilakukan, antara lain :

1.

Canalith Reposisi Prosedur (CRP)/Epley manuver : CRP adalah pengobatan non-invasif untuk penyebab paling umum dari vertigo, terutama BPPV, CRP pertama kali digambarkan sebagai pengobatan untuk BPPV di tahun 1992. Saat ini CRP atau maneuver Epley telah digunakan sebagai terapi BPPV karena dapat mengurangi gejala BPPV pada 88% kasus. CRP membimbing pasien melalui serangkaian posisi yang menyebabkan pergerakan canalit dari daerah di mana dapat menyebabkan gejala (yaitu, saluran setengah lingkaran dalam ruang cairan telinga dalam) ke daerah telinga bagian dalam dimana canalit tidak menyebabkan gejala (yaitu, ruang depan). Canalit biasanya berada pada organ telinga bagian dalam yang disebut organ otolith, partikel kristal ini dapat bebas dari organ otolith dan kemudian menjadi mengambang bebas di dalam ruang telinga dalam. Dalam kebanyakan kasus BPPV canalit bergerak di kanal ketika posisi kepala  berubah sehubungan dengan gravitasi, dan gerakan dalam kanal menyebabkan defleksi dari saraf berakhir dalam kanal (cupula itu). Ketika saraf berhenti dirangsang, pasien mengalami serangan tiba-tiba vertigo. Berdasarkan penelitian meta analisis acak terkendali CRP memiliki tingkat efektivitas yang sangat tinggi. CRP telah diuji dalam berbagai percobaan terkontrol, dalam studi ini, 61-80% dari pasien yang diobati dengan CRP memiliki resolusi BPPV dibandingkan dengan hanya 10-20% dari pasien dalam kelompok kontrol. Berdasarkan temuan

dari

tinjauan

sistematis

literatur,

American

Academy

of

Neurology

menyimpulkan bahwa CRP adalah "merupakan terapi yang efektif dan aman yang ditetapkan yang harus ditawarkan untuk pasien dari segala usia dengan BPPV kanal  posterior (Level rekomendasi A)". Selain itu, American Academy of Otolaryngology Bedah Kepala dan Leher Foundation, membuat rekomendasi bahwa "dokter harus memperlakukan pasien dengan BPPV kanal posterior dengan Manuver reposisi partikel" Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Yoon Kyung Kim dan teman-teman ditunjukkan bahwa untuk mengontrol gejala BPPV maka diperlukan pelaksanaan maneuver Epley 1,97 kali. Hal ini membuktikan bahwa maneuver Epley marupakan maneuver yang paling efektif pada BPPV. Terdapat sebuah penelitian yang dilakukan oleh Ronald dengan menggunakan subyek sebanyak 40 pasien dengan BPPV dirawat dengan menggunakan prosedur 

reposisi canalith (maneuver Epley) dibandingkan dengan pembiasaan latihan vestibular  untuk menentukan pendekatan pengobatan yang paling efektif. Dua puluh pasien tambahan dengan BPPV tidak diobati dan menjadi kelompok kontrol. Intensitas dan durasi gejala dimonitor selama periode 3 bulan. Semua pasien telah menunjukkan  pengurangan gejala-gejala di kelompok perlakuan. Prosedur reposisi canalith tampaknya memberikan resolusi gejala dengan perlakuan yang lebih sedikit, tetapi hasil jangka  panjangnya bagus, efektif dalam mengurangi BPPV. Sejumlah besar pasien dalam kelompok kontrol (75%) terus punya vertigo. Indikasi Canalith Reposisi Prosedur (CRP)/Epley manuver :

-

1. Episode berulang pusing dipicu BPPV. 2. Positif menemukan gejala dan nistagmus dengan pengujian posisi (misalnya, uji Dix-Hallpike). Keterbatasan Canalith Reposisi Prosedur (CRT)/Epley manuver :

-

1. Penggunaan CRP pada pasien tidak memiliki BBPV (diagnosis yang salah). 2. Salah kinerja masing-masing komponen CRP



Prosedur manuver Epley :

Gambar 1. Manuver Epley -

Pertama posisi duduk, kepala menoleh ke kiri ( pada gangguan keseimbangan / vertigo telinga kiri ) (1)

-

Kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat tidur  (2), tunggu jika terasa berputar / vertigo sampai hilang, kemudian  putar kepala ke arah kanan (sebaliknya) perlahan sampai muka menghadap ke lantai (3), tunggu sampai hilang rasa vertigo.

-

Kemudian duduk dengan kepala tetap pada posisi menoleh ke kanan dan kemudian ke arah lantai (4), masing-masing gerakan ditunggu lebih kurang 30  – 60 detik.

-

Dapat dilakukan juga untuk sisi yang lain berulang kali sampai terasa vertigo hilang. Operasi dilakukan pada sedikit kasus pada pasien dengan BPPV berat.

Pasien ini gagal berespon dengan manuver yang diberikan dan tidak terdapat kelainan patologi intrakranial pada pemeriksaan radiologi. Gangguan BPPV disebabkan oleh respon stimulasi kanalis semisirkuler posterior, nervus ampullaris, nervus vestibuler superior, atau cabang utama nervus vestibuler. Oleh karena itu, terapi bedah tradisional dilakukan dengan transeksi langsung nervus vestibuler dari fossa posterior atau fossa medialis dengan menjaga fungsi pendeng aran. Prognosis setelah dilakukan CRP (canalith repositioning procedure)  biasanya bagus. Remisi dapat terjadi spontan dalam 6 minggu, meskipun beberapa

kasus tidak terjadi. Dengan sekali pengobatan tingkat rekurensi sekitar 10-25%. CRP/Epley maneuver terbukti efektif dalam mengontrol gejala BPPV dalam waktu lama.

2. Latihan Semont Liberatory :

Gambar 2. Manuver Semont Liberatory

Keterangan Gambar : -

Pertama posisi duduk (1), untuk gangguan vertigo telinga kanan, kepala menoleh ke kiri.

-

Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur (2) dengan  posisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-6- detik)

-

Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri (3), tunggu 30-60 detik, baru kembali ke posisi semula. Hal ini dapat dilakukan dari arah sebaliknya,  berulang kali.

Latihan ini dikontraindikasikan pada pasien ortopedi dengan kasus fraktur tulang panggul ataupun replacement panggul. 3. Latihan Brandt Daroff  Latihan Brand Daroff merupakan suatu metode untuk mengobati BPPV,  biasanya digunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. Latihan ini 95% lebih  berhasil dari pada penatalaksanaan di tempat praktek. Latihan ini dilakukan dalam 3 set perhari selama 2 minggu. Pada tiap-tiap set, sekali melakukan manuver dibuat

dalam 5 kali. Satu pengulangan yaitu manuver dilakukan pada masing-masing sisi  berbeda (membutuhkan waktu 2 menit). Cara latihan Brand-Darroff :

Gambar 3. Manuver Brand-Darroff 

Hampir sama dengan Semont Liberatory, hanya posisi kepala berbeda, pertama  posisi duduk, arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik   posisi duduk, arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri, masing-masing gerakan ditunggu kira-kira 1 menit, dapat dilakukan berulang kali, pertama cukup 1-2 kali kiri kanan, besoknya makin bertambah.

TERAPI BEDAH

Dengan CRP berulang dan latihan Brandt-Daroff, pasien masih dapat mengalami veritigo  persisten akibat disabilitas posisi atau frekuensi kambuhan yanga merupakan refrakter dari manuver reposisi. Terapi bedah dapat dipertimbangkan dalam kesempatan yang jarang, yang disebut juga “incratable BPPV”. Transeksi nervus ampula posterior yang mempersarafi kanal posterior  (singular  neurectomy) atau oklusi kanal semisirkular posterior (saluran penutup) telah dilakukan untuk  “incratable BPPV”.  Neurektomi tunggal, dijelaskan oleh Gacek pada tahun 1974, merupakan prosedur yang efisien yang dibuat untuk mengontrol gejala “incratable BPPV”., dengan risiko yang dapat

diterima gangguan pendengaran pasca operasi. Penyumbatan dan oklusi kanal juga merupakan teknik yang efektif dengan rendahnya resiko gangguan pendengaran.  Namun, intervensi bedah diterapkan jika seluruh CRMs/latihan telah dicoba dan gagal.

TERAPI MEDIKAMENTOSA

Obat rutin seperti vestibular supresan (misalnya antihistamin dan benzodiazepine) tidak  dianjurkan

pada

pasien

BPPV

karena

penggunaan

obat

vestibulosuppresan

yang

 berkepanjangan hingga lebih dari 2 minggu dapat mengganggu mekanisme adaptasi susunan saraf pusat terhadap abnormalitas vestibular perifer yang sudah terjadi. Selain itu, efek  samping yang timbul bisa berupa kantuk, letargi, dan perburukan keseimbangan. Dokter  dapat memberikan obat untuk 1) mengurangi sensasi berputar dari vertigo atau 2) mengurangi gejala pusing yang menyertai. Namun, tidak ada vestibular supresan yang efektif  seperti CRMs untuk BPPV dan tidak dapat digunakan sebagai pengganti untuk maneuver  reposisi. Obat

anti

vertigo,

seperti

dimenhydrinate

(Dramamine®),

belladonna

alkaloid

scopolamine (Transderm-Scop®), dan benzodiazepine (Valium®), diindikasikan untuk  mengurangi gejala pusing dan mual sebelum melakukan CRM.

 Edukasi

Langkah-langkah berikut ini dapat meringankan atau mencegah gejala vertigo: -

Tidur dengan posisi kepala yang agak tinggi

-

Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum kita berdiri dari tempat tidur 

-

Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang

-

Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil suatu benda dari ketinggian

-

Gerakkan kepala secara hati-hati jika kepala kita dalam posisi datar (horisontal) atau bila leher dalam posisi mendongak.