Skenario 3 Malaria

Sarah Kemalasari –  Kemalasari – 1102010264 1102010264 SKENARIO 3

1. Memahami dan menjelaskan Plasmodium menjelaskan Plasmodium a. Definisi  Plasmodium merupakan parasit penyakit malaria, dapat menyerang manusia, kera, simpanse, dan primata lainnya. Domain : Eukaryota Kingdom : Chromalveolata Superphylum : Alveolata Phylum : Apicomplexa Kelas : Aconoidasida Ordo : Haemosporida Famili : Plasmodiidae Genus : Plasmodium  b. Klasifikasi  Parasit malaria pada manusia -  Plasmodium vivax -  Plasmodium ovale -  Plasmodium malariae -  Plasmodium falciparum 



Parasit malaria pada kera dan simpanse -  Plasmodium cynomologi -  Plasmodium rodhaini (Afrika) -  Plasmodium brasilianum (Amerika Selatan) -  Plasmodium knowlesi Parasit malaria pada hewan dan manusia  Plasmodium knowlesi (pertama kali menginfeksi manusia dilaporkan di Malaysia)

c. Siklus hidup   Plasmodium vivax dan Plasmodium dan Plasmodium ovale Pada P.vivax Pada  P.vivax dan P.ovale dan  P.ovale sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit setelah  beberapa waktu w aktu (beberapa bulan sampai s ampai 5 tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses tersebut dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps yaitu parasit ditemukan kembali dalam darah setelah pemberian obat skizontisida darah yang adekuat. Daur  skizogoni (fase eritrosit) pada P.vivax pada  P.vivax berlangsung  berlangsung 48 jam dan pada  P.ovale 50 jam.



 Plasmodium malariae dan Plasmodium falciparum Pada  P.falciparum dan  P.malariae tidak mempunyai fase eksoeritrosit sekunder, sehingga kekambuhannya disebabkan oleh proliferasi stadium eritrositik, dikenal sebagai rekrudesensi. Hal ini dapat disebabkan skizontisida darah tidak seluruhnya mengeliminasi stadium parasit yang ada dalam sel darah, imunitas alami berkurang atau adanya varian parasit baru yang tidak dikenali hospes. Daur skizogoni (fase eritrosit) pada  P.malariae  berlangsung 72 jam dan pada P. falciparum kurang dari 48 jam.

2. Memahami dan menjelaskan vektor malaria di Indonesia a. Morfologi Vektor malaria adalah nyamuk  Anopheles.  Stadium telur  - Berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks dan bagian atasnya konkaf  - Mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral 

Stadium larva  bagian-bagian badan berbentuk khas,yaitu : - Spirakel pada bagian posterior abdomen - Tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen - Bulu palma pada bagian lateral abdomen



Stadium pupa Mempunyai tabung pernafasan (respiratory trumpet ) yang berbentuk lebar  dan pendek, digunakan untuk mengambil O 2 dari udara



Stadium dewasa - Pulpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjangprobosisnya -  Nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan nyamuk betina ruas palpusnya mengecil

- Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik sayap yang  berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam putih dan bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul) - Bagian posterior abdomennya sedikit lancip

 b. Klasifikasi Vektor

Tempat Perindukan Larva

 An.sundaicus

Muara sungai yang dangkal  pada musim kemarau, tambak  ikan yang kurang terpelihara,  parit- parit di sepanjang pantai  bekas galian yang terisi air   payau, tempat penggaraman (Bali) di air tawar (KalTim dan Sum)

 An. aconitus

Persawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya

Perilaku Nyamuk Dewasa

Antropofilik > zoofilik; menggigit sepanjang malam

Epidemiologi Sumatera, Jawa Sulawesi,  Nusa tenggara

Tit: di dalam dan di luar  rumah

Zoofilik > antropofilik  eksofagik menggigit di waktu senja sampai dengan dini hari

Jawa

Tit: di luar rumah

 An. subpictus

 An. barbirostis

Kumpulan air yang  permanen/sementara, celah tanah bekas kaki binatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai utara pulau  jawa)

Sawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air, sumur  dan lain- lain

Antropofilik > zoofilik  Menggigit di waktu malam

Jawa Sulawesi,  Nusa tenggara

Tit: di dalam dan di luar  rumah (kandang)

Antropofilik (sul & NT) zoofilik (jawa & sumatera) eksofagik > endofagik 

Sulawesi,  Nusa tenggara

Menggigit malam hari Tit: di luar rumah (pada tanaman)

 An. balanbacensis

 An. letifer 

Bekas roda yang tergenang air, air, bekas jejak kaki binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang  berbatu di hutan atau daerah  pedalaman Air tergenang (tahan hidup ditempat asam) terutama dataran pinggir pantai

Antropofilik < zoofilik  endofilik menggigit malam hari

Jawa, Kalimantan

Tit: di luar rumah (di sekitar  kandang)

Antropofilik > zoofilik  Tit: bagian bawah atap di

Sumatera, Kalimantan

luar rumah Antropofilik > zoofilik   An. farauti

Kebun kangkung, kolam, genangan air dalam perahu, genangan air hujan, rawarawa dan saluran air 

Eksofagik menggigit malam hari

Maluku dan Irian Jaya

Tit: di dalam dan diluar  rumah

Air di tempat terbuka dan terkena sinar matahari, pantai (pada musim penghujan), tepi sungai

Antrofopolik > zoofilik 

 An. ludlowi

Sungai di daerah pegunungan

Antropofilik >> zoofilik

Sulawesi

Antropofilik >> zoofilik 

Maluku dan Irian Jaya

 An. koliensis

Bekas jejak roda kendaraan, lubang- lubang di tanah yang  berisi air, saluran- saluran, kolam, kebun kangkung dan rawa- rawa tertutup

 An. punctulatus

Menggigit malam hari Tit: di dalam rumah

Menggigit malam hari Tit: di dalam rumah Zoofilik > antropofilik 

 An. nigerrimus

Sawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air 

Maluku dan Irian Jaya

Menggigit pada senjamalam hari

Sumatera, Sulawesi

Tit: di luar rumah (kandang) Zoofilik > antropofilik   An. sinensis

Sawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air 

Menggigit pada senjamalam hari

Sumatera, Jawa Sulawesi

Tit: di luar rumah (kandang)  An. flavirostis

 An. karwari

 An. maculatus

 An. bancrofti

Sungai dan mata air terutama apabila bagian tepinya  berumput

Zoofilik > antropofilik 

Air tawar yang jernih yang terkena sinar matahari, di daerah pegunungan

Zoofilik > antropofilik 

Mata air dan sungai dengan air   jernih yang mengalir lambat di daerah pergunungan dan  perkebunan teh (di jawa) Danau dangan tumbuhan  bakung, air rawa yang tergenang dan rawa dengan tumbuhan pakis

Sulawesi

Tit: belum ada laporan Maluku dan Irian Jaya

Tit: di luar rumah Zoofilik > antropofilik  Mengigit malam hari

Sumatera, Jawa

Tit: di luar rumah (sekitar  kandang) Zoofilik > antropofilik  Tit: belum jelas

Maluku dan Irian Jaya

 An. barbumbrosus

Di pinggir sungai yang terlindung dengan air yang mengalir lambat dekat hutan di dataran tinggi

Sulawesi Bionomiknya belum banyak  dipelajari antropofiliknya

c. Daur hidup  Nyamuk   Anophelini mengalami metamorfosis sempurna. Telur menetas menjadi larva yang kemudian melakukan pengelupasan kulit/eksoskelet sebanyak 4 kali, lalu tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi nyamuk  dewasa jantan atau betina. Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan sejak  telur diletakan sampai menjadi dewasa bervariasi antara 2-5 minggu, tergantung  pada spesies, makanan yang tersedia dan suhu udara. Tempat perindukan anophelini bermacam-macam tergantung pada spesies dan dapat dibagi menurut 3 kawasan yaitu kawasan pantai, pedalaman kaki gunung dan kawasan gunung. d. Perilaku dan habitat vektor  Aktivitas nyamuk  Anophelini sangat dipengaruhi oleh kelembaban udara dan suhu. Umumnya nyamuk  Anophelini aktif mengisap darah hospes pada malam hari atau sejak senja sampai dini hari. Jarak terbang nyamuk   Anophelini  biasanya 0,5-3 km, tetapi dapat mencapai puluhan km karena dipengaruhi transportasi dan kecepatan angin. Umur nyamuk dewasa  Anophelini di alam  bebas 1-2 minggu, tetapi di laboratorium dapat mencapai 3-5 minggu. 3. Memahami dan menjelaskan malaria a. Definisi Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh  Plasmodium yang menyerang sel hati dan eritrosit. Dapat berlangsung akut atau kronik serta dapat  berlangsung dengan atau tanpa komplikasi.  b. Etiologi   Plasmodium vivax Hospes perantaranya adalah manusia dan hospes definitifnya adalah nyamuk   Anopheles betina. P.vivax menyebabkan malaria vivaks atau malaria tersiana. 

 Plasmodium malariae Hospes perantaranya adalah manusia dan hospes definitifnya adalah nyamuk   Anopheles betina.  P.malariae menyebabkan malaria malariae atau malaria kuartana.



 Plasmodium ovale Hospes perantaranya adalah manusia dan hospes definitifnya adalah nyamuk   Anopheles betina. P.ovale menyebabkan malaria ovale.



 Plasmodium falciparum Hospes perantaranya adalah manusia dan hospes definitifnya adalah nyamuk   Anopheles betina.  P.falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika atau malaria tersiana maligna.

c. Epidemiologi

Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1.6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa negara yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Kanada, negara di eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei, dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik, walaupun demikian  banyak dijumpai kasus malaria yang di import karena pendatang dari negara malaria ataupun penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.  Plasmodium falciparum dan  Plasmodium Malariae umumnya di jumpai pada semua negara dengan malaria; Afrika, Haiti dan Papua Nugini umumnya  Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India umumnya  Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax.  Plasmodium ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan Timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan  Plasmodium  falciparum dan Plasmodium vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat. d. Patogenesis

e. Manifestasi klinis Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing  –  masing  Plasmodium. keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa lesu, malaise, sakit kepala, anoreksia, perut terasa tidak enak.

Keluhan prodromal sering terjadi pada  P.vivax dan P ovale. Gejala yang klasik  yaitu terjadinya “trias malaria” secara berurutan periode dingin ( 15  – 60 menit) yaitu penderita mulai menggigil, sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil seluruh badan bergetar dan gigi saling terantuk  diikuti dengan meningkatnya temperatur, diikuti dengan periode panas yaitu  penderita muka penderita berwarna merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat. Kemudian periode  berkeringat yaitu penderita berkeringat banyak dan temperatur turun dan  penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi P. vivax. Anemia merupakan gejala yang sering di jumpai pada infeksi malaria . Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah :  Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin, panas, berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari  perbanyakan parasit dan keadaan imunitas penderita.  Periode laten : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksismal.   Recrudescense :  berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer.  Recrudescense dapat terjadi  berupa berulangnya gejala klinik sesudah priode laten dari serangan primer.   Relaps atau rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi primer yaitu setelah periode yang lama dari masa laten(sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di luar eritrosit (hati) pada malaria vivaks atau ovale.

 Falciparum

Masa inkubasi (hari) 12 (9-14)

Tipe  panas (jam) 24, 36,48

Vivax

13(12-17)

Ovale  Malariae

Plasmodium

Relaps

Rekrudensi

--

+

48

++

--

17 (16-18)

48

++

--

28 (18-40)

72

--

+

Manifestasi Klinis Gejala gastrointestinal, hemolisis, anemia, ikterus, hemoglobinuria, syok, algid malaria, gejala serebral, edema  paru, hipoglikemi, gangguan kehamilan, kelainan retina, kematian Anemia kronik, splenomegali, ruptur limpa Sama seperti  P.Vivax Rekrudensi sampai 50 tahun, splenomegali

menetap, limpa  jarang ruptur, sindroma nefrotik 

f. Diagnosis dan diagnosis banding  Anamnesis Keluhan utama yang sering muncul adalah trias malaria. Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah bepergian dan bermalam di daerah endemik  malaria dalam satu bulan terakhir, apakah pernah tinggal di daerah endemik, apakah pernah penderita penyakit ini sebelumnya, dan apakah pernah meminum obat malaria. Kecurigaan malaria berat dapat dilihat dari adanya gejala seperti gangguan kesadaran, kelumpuhan otot, kejang-kejang, kekuningan pada mata atau kulit, adanya pendarahan hidung atau gusi, muntah darah atau berak darah. 

Pemeriksaan fisik  Pasien mengalami demam 37,5-40 C, serta anemia yang dibuktikan dengan konjungtiva palpebra yang pucat. Penderita sering disertai splenomegali dan hepatomegali. Bila terjadi serangan malaria berat, gejala dapat disertai dengan syok yang ditandai dengan menurunnya tekanan darah, nadi berjalan cepat dan lemah, serta frekuensi napas meningkat.

Diagnosis banding Demam : infeksi virus pada sistem respirasi, influenza, bruselosis,  demam tifoid, demam dengue, dan infeksi bakteri lai nnya.  Pada malaria ikterus : demam tifoid dengan hepatitis, kolesistisis, abses hati, dan leptospirosis. Malaria serebral : meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati,  tripanososmiasis. g. Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan tetes darah untuk malaria Pemeriksaaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan dignosis malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan ditemukannya parasit. Pemeriksaan parasit malaria melalui aspirasi sumsum tulang belakang hanya untuk maksud akademis dan tidak sebagai cara diagnosis yang praktis. - Tetesan darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Pemeriksaan  parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. - Tetesan darah tipis.

Digunakan untuk identifikasi  Plasmodium. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit ( parasite count ), dapat dilakukan berdasarkan  jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila  jumlah parasit > 10000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung  parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimum. 

Tes antigen : P-F test Yaitu mendeteksi antigen dari  P. falciparum ( Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivax sudah beredaran di pasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari  Plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatografic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-20 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P. falciparum atau P. vivax. sensitivitas sampai 95% dan hasil  positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (rapid test ). Tes ini tersedia dalam berbagai nama tergantung pabrik pembuatnya.



Tes serologi Tes serologi dengan memakai teknik  indirect flourescent antibody test. Tes ini berguna untunk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer  >1:200 dianggap sebagai infeksi baru, dan test >1:20 dinyatakan positif. Metode tes serologi yang lain antara lain, indirect haemagglutination test, immuno-precipitation techniqu, ELISA test, radio-immunoassay.



Pemeriksaan PCR  Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil yang positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

h. Komplikasi Malaria serebral  Gagal ginjal akut  Kelainan hati  Hipoglikemia  fever  (Malaria haemoglobinuria) : sindrom dengan   Blackwater karakteristik serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravaskular, hemoglobinemi, hemoglobinuri, gagal ginjal.  Malaria algid : terjadi syok vaskular yang ditandai dengan hipotensi,  perubahan tahanan perifer, dan berkurangnya perfusi jaringan. Kecenderungan pendarahan  Edema paru  Manifestasi gastrointestinal 

 

Hiponatremia Gangguan metabolik lainnya : hipermagnesemia, hipoalbuminemia, dll.

i. Penatalaksanaan Berdasarkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria, maka obat malaria dibagi dalam 5 golongan: 1. Skizontosida jaringan primer : proguanil, pirimerin, dapat membasmi parasit  praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit ke dalam eritrosit, dapat digunakan sebagai profilaksis kasual. 2. Skizontosida jaringan sekunder : primakuin, dapat membasmi parasit daur  eritrosit atau stadium jaringan.  P.vivax dan P.ovale digunakan untuk   pengobatan radikal sebagai obat anti relaps. 3. Skizontosida darah : membasmi parasit stadium eritrosit, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinis. Skizontosida darah juga mengeleminasi stadium seksual di eritrosit P.vivax, P.ovale dan P.malariae, tetapi tidak efektif terhadap gametosit  P.falciparum yang matang. Skizontosida darah yang ampuh adalah kina, amodikuin, halofatrine, golngan artemisisin sedangkan efeknya terbatas adalah proguanil dan  pirimetin. 4. Gametosida : mengeleminasi stadium seksual termasuk gametosit  P.falciparum, juga mempengaruhi stadium perkembangan parasit malaria dalam nyamuk  Anopheles. Beberapa obat gametosit bersifat sporontosida. Primakuin adalah gametosida untuk keempat spesies, sedangkan kina, klorokuin, amodiakuin adalah gemetosida untuk   P.vivax, P.malariae,  P.ovale. 5. Sporotonsida : mencegah ata menghambat gametosit dalam darah umtuk  memebentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk   Anopheles. Obat ini mencegah transmisi penyakit malaria dan disebut juga obat sporogonik. Obat yang termasuk golongan ini adalah primakuin dan proguanil. Obat antimalaria 

Klorokuin dan turunannya (klorokuin, amodiakuin, dan hidroksiklokuin)  – Farmakodinamik  o Aktivitas antimalaria : hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap  Plasmodium vivax,  Plasmodium malariae,  Plasmodium ovale, dan terhadap strain  Plasmodium falciparum yang sensitif klorokuin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah, umumnya negatif dalam waktu 48-72 jam. o Mekanisme kerja obat : menghambat aktifitas polymerase heme  plasmodia o Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada Plasmodium falciparum yang melibatkan berbagai mekanisme genetic yang kompleks  – Farmakokinetik  o Absorbsi : setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan adanya makanan mempercepat absorbsi ini. o Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent.

Metabolisme : berlangsung lambat sekali o Ekskresi : metabolit klorokuin (monodesetilklorokuin dan  bisdesitilklorokuin) diekskresi melalui urin.  – Efek samping Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan o gatal-gatal. o Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit, rambut putih, dan perubahan gambaran EKG. Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat o menimbulkan toksisitas terutama pada sistem kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard, yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung.  – Kontra indikasi Pada pasien dengan penyakit hati atau pada pasien dengan gangguan o saluran cerna o Tidak dianjurkan dipakai bersama fenilbutazol atau preparat yang mengandung emas karna menyebabkan dermatitis o Tidak dianjurkan dipakai bersama meflokuin karna akan meningkatkan resiko kejang Tidak dianjurkan dipakain bersama amiodaron atau halofantrin karna o akan meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung o



Pirimetamin Turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak terasa, tidak larut dalam air, dan hanya sedikit larut dalam asam klorida.  – Farmakodinamik  o Merupakan skizontosid darah yang bekerja lambat Waktu paruhnya lebih panjang dibanding proguanil o o Dalam bentuk kombinasi, pirimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk profilaksis supresi malaria, terutama yang disebabkan oleh strain Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Mekanisme kerja : pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat o reduktase plasmodia yang bekerja dalam rangkainan reaksi sintesis  purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit. o Kombinasi dengan sulfonamid memperlihatkan sinergisme karena keduanya mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan. Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang o  berlebihan dan jangka lama yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen-gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas pirimetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia .  – Farmakokinetik  o Absorbsi : melalui saluran cerna, berlangsung lambat tetapi lengkap. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6 jam. o o Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa. o Ekskresi : lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari dan metabolitnya diekskresi melalui urin.

 – Efek samping o

Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan yang terjadi pada asam folat.



Primakuin Turunan 8-aminokuinolon  – Farmakodinamik  Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah. o o Aktifitas antimalaria : dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karena bentuk laten jaringan Plasmodium ini dapat dihancurkan oleh primakuin. o Golongan 8-aminokuinolon memperlihatkan efek gametosidal terhadap ke-4 jenis plasmodium terutama Plasmodium falciparum. Mekanisme antimalaria : mungkin primakuin berubah menjadi o elektrolit yang bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui pembentukan oksigen reaktif  atau mempengaruhi transportasi elektron parasit.  – Farmakokinetik  Absorbsi : setelah pemberian oral, primakuin segera diabsorbsi o o Distribusi : luas ke jaringan Pada pemeriksaan dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai o maksimum dalam 3 jam dan waktu paruh eliminasinya 6 jam. o Metabolisme : berlangsung cepat, metabolisme oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sehingga metabolit lain memiliki aktivitas hemolitik yang lebih besar dari primakuin. Ekskresi : hanya sebagian kecil dari dosis yang diberikan yang o diekskresi ke urin dalam bentuk asal  – Efek samping o Yang paling berat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD). o Dengan dosis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung. Dosis yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan sianosis.  – Kontra indikasi Pada pasien sistemik yang berat yang cenderung mengalami o granulositopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus. o Tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan hemolisis dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang. o Tidak diberikan pada wanita hamil



Kina dan Alkaloid sinkoma o Kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin o Kuinidin 2 kali lebih kuat dari pada kina, kekuatan 2 alkaloid lainnya hanya setengah dari kina o Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik   – Farmakodinamik:

Kina beserta pirimetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih untuk   Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin. o Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan o kurang efektif dibanding dengankan dengan klorokuin. Mekanisme kerja : bekerja di dalam organel (vakuol makanan) o  Plasmodium falciparum melalui penghambatan aktivitas heme  polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme.  – Farmakokinetik  Absorbsi : baik terutama melalui usus halus bagian atas o o Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal Distribusi : luas, terutama ke hati dan melalui sawar urin, tetapi kurang o ke paru, ginjal, dan limpa. Metabolisme : didalam hati o Ekskresi : hanya kira-kira 20% yang di ekskresi dalam bentuk utuh di o urin Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada o  pasien malaria berat 18 jam.  – Efek samping o Dosis terapi kina dapat menyebabkan sinkonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare, dan mual. o Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan ssp, seperti bingung, gelisah, dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat, kulit menjadi dingin dan sianosis, suhu kulit dan tekanan darah menurun, akhirnya pasien meninggal karena henti napas. Pada wanita hamil yang menderita malaria terjadi reaksi o hipersensitivitas kina yang menyebabkan black water fever  dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia, dan hemoglobinurin.  – Indikasi o Untuk terapi malaria  Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin o

Tatalaksana 1. Malaria vivax Prinsip dasar pengobatan malaria vivaks adalah pengobatan radikal yang ditujukan terhadap stadium hipnozoit di sel hati dan stadium lain yang berada di eritrosit.  P.vivax yang mulai resisten terhadap klorokuin yang diberikan selama tiga hari disertai primakuin selama 14 hari. Dengan cara ini, maka primakuin akan bersifat sebagai skizontisida darah selain membunuh hipnozoit di sel hat. Obat lain yang sebagai alternatif yang dapat diberikan adalah atesunat-

amodikuin, dihidroartemisinin-piperakuin, atau non-altemisinin seperti meflokuin dan atovaquone-proguanil. 2. Malaria malariae Penderita malaria malariae dapat diobati dengan pemberian klorokuin basa yang akan mengeleminasi semua stadium di sirkulasi darah.  P.malariae sensitif terhadap obat antimalaria baru seperti artemisin dan pironaridin. 3. Malaria falsiparum Penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi sebaiknya diberikan drug of  choice kombinasi artemisin, misalnya artesunat – amodikuin (masing-masing 3 hari) per oral tanpa menunggu penderita jatuh dalam malaria berat, dosis artesunat adalah 4 mg/kgBB/hari selama 3 hari, sedangkan amodikuin basa 10 mg/kgBB/hari selama 3 hari. Kombinasi artemisin lainnya adalah artemer-lumefantrine selama 3 hari dan dihidroartemisin-piperakuin selama 2 atau 3 hari. Bila terjadi kegagalan pengobatan dapat diberikan kombinasi kina dan doksisiklin. Dosis kina adalah 3x10 mg/kgBB/hari dan doksisiklin 100 mg/kgBB/hari, masing-masing selama 7 hari. Pada penderita malaria falciparum berat dapat diberikan suntikan sodium artesunat (intramuskular dan intravena) atau artemeter (intramuskular) selama 5-7 hari. Dosis awal artesunat 2,4 mg/kgBB i.m. diikuti 1,2 mg/kgBB setiap 24 jam, selama 6 hari. Dosis awal artemeter 3,2 mg/kgBB i.m. pada hari ke-1, diikuti 1,6 mg/kgBB sampai hari ke-6. Pemberian lebih lanjut dengan pemberian kombinasi kina dan doksisiklin per oral dapat dipertimbangkan bila dikuatirkan terjadi rekrundensensi (kekambuhan disebabkan oleh proliferasi stadium eritrosit). Peningkatan gametosit setelah  pemberian artemisinin bukan merupakan indikasi terjadinya kegagalan  pengobatan. Malaria pada kehamilan Malaria sering dijumpai pada kehamilan trisemester I dan II dibandingkan pada wanita tidak hamil. Pencegahan terhadap malaria pada ibu hamil dengan  pemberian klorokuin 250 mg tiap minggu mulai dari kehamilan trisemester III sampai 1 bulan postpartum.  j. Kemoprofilaksis Tujuannya adalah untuk mengurangi risiko terinfeksi malaria, sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ditujukan bagi orang yang bepergian ke daerah endemik malaria dalam waktu yang tidak  terlalu lama. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau bertugas dalam jangka waktu lama sebaiknya menggunakan  self protection. Kemoprofilaksis ditujukan untuk infeksi  P.falciparum karena virulensinya tinggi, dengan pemberian doksisiklin setiap hari dengan dosis 2mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Doksiksiklin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak usia