SKENARIO 2 Traumatologi FIX

LAPORAN TUTORIAL BLOK TRAUMATOLOGI SKENARIO 2 NYERI PINGGANG TIDAK BISA KENCING

KELOMPOK XII Masyola Gusta A.

G0012128

Alexander Adi A. U.

G0012010

Nopriyan Pujokusuma

G0012152

Dicky Maulana Lazuardi

G0012060

Muhammad Mardhiya A.

G0012138

Nanda E.S Sejati

G0012146

Dessy Rachmawati

G0012056

Meda Mitasari

G0012130

Agil Noviar Alvirosa

G0012006

Reinita Vany I

G0012176

Arina Sabila Haq

G0012026

Soraya Sahidha

G0012214

TUTOR : Anik Lestari, dr., MKes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2015 1

BAB I SKENARIO Skenario 2 Nyeri Pinggang dan Tidak Bisa Kencing Dokter IGD menerima pasien rujukan dari puskesmas, pasien seorang laki-laki berusia 35 tahun. Sekitar 6 jam sebelumnya pasien mengendarai sepeda motor sambil bertelepon. Saat ada becak yang menyebrang jalan, karena kaget saat berkecepatan tinggi, pasien menabrak pohon karena bermaksud menghindari becak. Pasien terbentur setang motor pada pinggang kanan, lalu jatuh ke tanah dengan panggul membentur batu besar. Pasien sadar, tampak pucat, mengeluh nyeri pada pinggang dan perut bagian bawah dan tidak bisa kencing. Namun dokter tetap tidak bisa melakukan kateterisasi. Dari pemeriksaan dokter IGD didapatkan kesadaran GCS 15, pupil isokhor, reflek cahaya (+/+), lateralisasi (-). Jalan nafas bebas. Didapatkan vital sign : nadi 120 x/menit, tekanan darah 90/60 mmHg, suhu 36oC, akral dingin dan lembab RR 24x/menit. Terdapat jejas pada regio lumbal dextra, nyeri ketok costovertebral (+), keluar darah dari orificium urethra externum, serta terdapat hematom pada regio perineum. Dari pemeriksaan rectal toucher didapatkan prostat melayang. Dalam pemeriksaan stabilitas pelvis, tes kompresi (+), tes distraksi (+). Dokter melengkapi pemeriksaan penunjang kemudian mengkonsulkan pasien pada dokter spesialis yang berkaitan untuk menangani kasus ini.

2

BAB II DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA Seven Jump 1. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario a. tes distraksi : dilakukan dengan cara menekan pelvis pada bagian depan dengan posisi pasien keadaan melintang. b. tes kompresi : dilakukan dari bagian anterior atau posterior yang digerakan, jika positif berarti ada trauma pada articulationya c. pupil isokhor : ukuran antara dua pupil sama d. prostat melayang : pada saat rectal toucher teraba melayang karena tidak terfiksasi dengan diagfragma urogenitalis e. lateralisasi : digunakan untuk menilai ada tidaknya keseimbangan neurologis kanan dan kiri f. perineum : anatomi :regio dibawah diafragma pelvis yang dibagi dua oleh garis khayal tuber ischiadikum kanan dan kiri 2. Langkah II : Menentukan/mendefinisikan permasalahan Permasalahan pada skenario ini adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Bagaimana anatomi pelvis dan abdomen ? Bagaimana interpretasi pemeriksaan kesadaran pasien pada skenario? Bagaimana interpretasi pemeriksaan tanda vital pada pasien di skenario? Bagaimana patofisiologi yang didapat dari pemeriksaan fisik pada pasien di skenario ? Bagaimana patofisiologi dari manifestasi klinis yang muncul pada pasien di skenario ? Apa saja pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh dokter? Bagaimana patofisiologi syok pada skenario ? Bagaimana komplikasi yang bisa terjadi berdasarkan skenario? Bagaimana tatalaksana yang dapat dilakukan pada skenario?

3. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat penyataan sementara mengenai permasalahan Analisis dari masalah yang kami temui antara lain : 1. Bagaimana anatomi abdomen dan pelvis ?  Regio Pada Dinding Anterior Abdomen a. Hypochondrium dekster b. Epigastrium 3

c. Hypochondrium sinister d. Lumbalis dekster e. Umbilikalis f. Lumbalis sinister g. Iliaca dekster h. Hypogastrium i. Iliaca sinister  Proyeksi Pada Organ Intra Abdominal a. Lien : pada latero-posterior costae 9 – 10 b. Hepar : pada anterior dinding abdomen dekstra, mulai dari costae 6 kanan sampai ke arcus costae terakhir c. Gaster (Stomach) : mulai dari regio epigastrium sampai ke regio umbilikalis  Vascularisasi Gastrointestinal a. A. Coeliaca ( truncus coeliacus)  A. gastrica sinistra, A. Hepatica, A. Lienalis b. A. Mesenterica Superior  a. colica media, a. colica dextra, a. ileocolica, a. pancreaticoduodenalis inferior, aa. Jejunales dan ilei c. A. Mesenterica Inferior  a. colica sinistra, a. sigmoidea, a. hemorrhoidalis 

superior Anatomi Pelvis Pelvis adalah daerah batang tubuh yang berada di sebelah dorsokaudal terhadap abdomen dan merupakan daerah peralihan dari batang tubuh ke extremitas inferior. Pelvis bersendi dengan vertebra lumbalis ke-5 di bagian atas dan dengan caput femoris kanan dan kiri pada acetabulum yang sesuai. Pelvis dibatasi oleh dinding yang dibentuk oleh ulang, ligamentum, dan otot. Cavitas pelvis yang berbentuk seperti corong, memberi tempat kepada vesicaurinaria, alat kelamin pelvic, rectum, pembuluh darah dan limfe, dan saraf. Kerangka pelvis terdiri dari: a. Os inominatum (tulang panggul) Tulang ini terdiri dari tiga bagian komponen, yaitu: ilium, iskium, dan pubis. Saat dewasa tulang-tulang ini telah menyatu selurunya pada asetabulum. − Ilium:batas atas tulang ini adalah Krista iliaka. Krista iliaka berjalan ke belakang dari spina iliaka anterior superior menuju spina iliaka posterior superior. − Iskium : terdiri dari spina di bagian posterior yang membatasi insisura iskiadika mayor (atas) dan minor (bawah. Tuberositas iskia adalah penebalan bagian bawah korpus iskium yang menyangga berat badan saat duduk. Ramus iskium menonjol kedepan dari tuberositas ini dan bertemu serta menyatu dengan ramus pubis inferior. 4

− Pubis:terdiri dari korpus serta rami pubis superior dan inferior. Tulang iniberartikulasi dengan tulang pubis di tiap sisi simfisis pubis. Permukaan superior dari korpus memiliki krista

pubikum

dan

tuberkulum

pubikum.

Foramen

obturatorium merupakan lubang besar yang dibatasi oleh rami pubis dan iskium. b. Os sacrum Os sacrum terdiri dari lima vertebrae rudimenter yang bersatu membentuk tulang berbentuk baji yang cekung kea rah anterior. Pinggir atas atau basis ossis sacribersendi dengan vertebra lumbalis V. Pinggir inferior yang sempit bersendi dengan os coceygis. Di lateral, os sacrum bersendi dengan kedua os coxae membentuk articulation sacroiliaca. Pinggir anterior dan atas vertebra sacralis pertama menonjol ke depan sebagai batas posterior apertura pelvis superior, disebut promontorium os sacrum, yang merupakan bagian penting bagi ahli kandungan untuk menentukan ukuran pelvis. Foramina vertebralia bersama-sama membentuk canalis sacralis.Canalis sacralis berisi radix anterior dan posterior nervi lumbales, sacrales, dan coccygeus filum terminale dan lemak fibrosa. c. Os coccygis Os coccygis berartikulasi dengan sacrum di superior. Tulang ini terdiri dari empat vertebra rudimenter yang bersatu membentuk tulang segitiga kecil yang basisnya bersendi dengan ujung bawah sacrum.Vertebra coccygea hanya terdiri atas corpus, namun vertebra pertama mempunyai processus transverses rudimenter dan cornu coccygeum. Cornu adalah sisa pediculusdan processus articularis superior yang menonjol ke atas untuk bersendi dengan cornu sacrale. d. Pelvis major (panggul besar, pelvis spurium) • Terletak cranial terhadap aperture pelvis superior (aditus pelvis) • Terbuka dan melebar pada ujung atasnya dan harus dipikirkan sebagai bagian cavitas abdominalis. Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium corpus vertebrae sacral 1, linea innominata (terminalis) dan pinggir atas simfisis. Panjang jarak dari pinggir atas simfisis pubis ke promontorium lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 11,5 – 13 cm disebut diameter transversal. Bila ditarik garis dari articulatio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata disebut diameter oblique, kurang lebih 13 cm. 5

Konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm. konjugata obstretika jarak dari bagian tengah simfisis ke promontorium. Pintu bawah panggul bukan merupakan bidang datar, tetapi tersusun atas dasar dua bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung kebawah dan membentuk sudut (arcus pubis). Dalam keadaan normal, besarnya sudut ini 90o atau lebih sedikit. Ruang panggul diatas pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina ischiadika. Jarak antara kedua spina ini (distansia interspinarum) normalnya 10,5 cm. 2. Bagaimana interpretasi pemeriksaan kesadaran pasien pada skenario ? Dari pemerikasaan dokter IGD didapatkan GCS E4V5M6=15. Pemeriksaan GCS dilakukan dengan menilai eyes, verbal dan motorik. Nilai 15 pada GCS menunjukkan bahwa pasien sadar penuh. Penilaian GCS dapat digunakan untuk menentukan berat tidaknya suatu cidera kepala apabila dicurigai adanya trauma kepala selain digunakan mengetahui penurunan kesadaran. Tingkat kesadaran sangat penting pada pasien cedera kepala.Glasgow coma Scale sudah digunakan secara luas untuk menentukan tingkat kesadaran penderita.Glasgow Coma Scale meliputi : 1. Eye / mata Spontan membuka mata Membuka mata dengan perintah Membuka mata dengan rangsang nyeri Tidak membuka mata dengan rangsang apapun 2. Verbal Berorientasi baik Bingung Bisa membentuk kata tapi tidak membentuk kalimat Bisa membentuk suara yang tidak berarti Tidak bersuara 3. Motorik Menurut perintah Melokalisir nyeri Menolak rangsang nyeri Menjauhi nyeri Ekstensi spontan Tidak ada gerakan

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Pupil ishokor menunjukkan tidak ada fraktur basis cranii. Refleks cahaya diperiksa untuk melihat fungsi nervus opticus. Hasil (+/+) menunjukkan refleks cahaya normal pada mata kanan dan kiri. 6

Dari pemeriksaan lateralisasi tersebut pasien tidak didapatkan lateralisasi baik ke kanan maupun ke kiri. Pemeriksaan lateralisasi digunakan untuk melihat ada tidaknya ketidaksamaan dari komponen neurologis kanan dan kiri pasien. Tanda lateralisasi ini dapat dilihat dengan menilai pupil isokhor serta menilai alat gerak pasien. 3. Bagaimana interpretasi pemeriksaan tanda vital pada pasien di skenario ? Vital sign pada skenario adalah : Subjek : Laki laki 35 tahun Tanda Vital yang diukur

Nilai

Nilai Normal

Intepretasi

Tekanan Darah

90/80 mmHg

110-120/80-90 mmHg

Hipotensi

Nadi

120 x / menit

60 – 100 x / menit

Takikardia

RR

24 x

12 -20 x / menit

Takipnea

Suhu

36 C

36,5 - 37,5 C

Hipotermia

Ekstremitas

Dingin

Hangat

Hipoperfusi

Dari hasil yang pemeriksaan tanda vital menunjukan pasien kemungkinan besar akan memasuki fase syok. Tanda yang paling khas selain hipotensi adalah akral dingin dimana hal ini menunjukan gangguan perfusi ekstremitas. Secara fisiologis dalam kondisi tersebut, tubuh akan memprioritaskan perfusi ke organ organ vital seperti otak, jantung, ren, dan hepar. Sehingga aliran darah menuju ekstremitas berkurang dan terjadi vasokonstriksi pada pembuluh darah perifer untuk mengkompensasi agar tidak terjadi penurunan cardio output lebih jauh lagi. Sindroma klinis syok tidak berdiri sebagai sebuah entitas yang baku namun sangat dinamis dengan berbagai tahapan. Ada 3 tahapan sebelum tubuh memasuki fase syok : a. Tahap 1 : Pada fase inisial, pasien dapat terlihat asimtomatik. Tekanan darah masih normal atau sedikit turun. Mekanisme kompensasi pada fase ini menggunakan stimulasi simpatis yang menyebabkan vasokonstriksi dan takikardia. Dengan mekanisme ini, seseorang dapat mengkompensasi penurunan volum darah sekitar 10 % . Fase ini disebut juga presyok. b. Tahap 2 : Apabila selama fase 1 kondisi penyebab syok masih belum teratasi, tubuh akan memasuki fase 2 dimana terjadi penurunan tekanan darah yang signifikan dan hipoperfusi organ. Jika seseorang memiliki riwayat penyakit

7

jantung koroner, maka angina dapat terjadi. Tahapan ini muncul ketika tubuh kehilangan 20 hingga 25 % sirkulasi darah efektif. c. Tahap 3 : Pada tahapan ini, disfungsi organ mulai terlihat. Terjadi penurunan cardiac output, produksi urin menurun atau berhenti, dan mulai terjadi perubahan status mental dari diam menjadi agitasi dan diikuti somnolen hingga koma. Tekanan arteri dibawah 70 – 80 mmHg berdampak pada tidak adekuatnya aliran darah ke arteri koroner dan dapat terjadi penurunan oksigenasi miokardium. Penurunan dibawah 60 mmHg berdampak pada tidak adekuatnya aliran darah ke cerebrum (cerebral blood flow). Hipotensi yang parah, meskipun hanya terjadi dalam waktu singkat dapat menyebabkan trauma pembuluh darah paru sehingga dapat menyebabkan sindroma gawat nafas (respiratory distress syndrome). Hipoperfusi yang parah juga dapat menyebabkan hepar kehilangan fungsi detoksifikasi sehingga sampah metabolisme terakumulasi didalam darah.selain itu, kondisi hipoperfusi atau hipovolemia yang berlangsung selama beberapa jam dapat menyebabkan nekrosis tubuler. Tabel 1. Tanda tanda syok I. Signs of shock (organ hypoperfusion) A. Metabolic acidosis B. Systolic blood pressure 0,01 mg / DL



ALP> 2 IU / L (Andrew et al, 202)

b. Focus Abdomen Sonography Trauma (FAST) Penilaian focus abdomen sonography trauma (FAST) adalah pemeriksaan USG samping tempat tidur yang cepat dan harus dilakukan oleh ahli bedah, dokter darurat dan paramedis tertentu sebagai tes skrining darah di sekitar jantung (efusi perikardial) atau organ perut (hemoperitoneum) setelah trauma. Keempat daerah klasik yang diperiksa untuk cairan bebas adalah ruang perihepatik (juga disebut 14

kantong Morison atau reses hepatorenal), ruang perisplenic, perikardium, dan panggul. Dengan teknik ini adalah mungkin untuk mengidentifikasi adanya cairan bebas intraperitoneal atau perikardial. Dalam konteks luka trauma, cairan ini biasanya akan terjadi karena perdarahan (Miller, 2003). FAST tidak invasif jika dibandingakn dengan DPL, tidak melibatkan paparan radiasi dan lebih murah dibandingkan dengan computed tomography scan (CT scan), tapi mencapai akurasi yang sama. Sejumlah penelitian telah menunjukkan FAST berguna dalam mengevaluasi pasien trauma. Hal ini juga tampaknya membuat departemen darurat peduli lebih cepat dan lebih baik. Namun, beberapa pihak berwenang masih belum diterima penggunaannya (Miller, 2003). FAST paling berguna pada pasien trauma yang hemodinamik tidak stabil. Hasil FAST positif didefinisikan sebagai penampilan gelap ("anechoic") strip di daerah peritoneum. Di kuadran kanan atas ini biasanya muncul di Morison Pouch (antara hati dan ginjal). Lokasi ini sangat berguna karena merupakan tempat di mana cairan akan mengumpul jika pasien terlentang. Di kuadran kiri atas, darah dapat mengumpulkan mana saja di seluruh limpa (ruang perisplenic). Di panggul, darah umumnya berkumpul di belakang kandung kemih (dalam ruang rectovesicular). Hasil positif menunjukkan hemoperitoneum; sering CT scan akan dilakukan jika pasien stabil atau laparotomi jika tidak stabil. Pada pasien dengan hasil FAST negatif, pencarian sumber ekstra-abdomen perdarahan mungkin masih perlu dilakukan (Moyland, 2007) c. CT Scan Abdomen Computed tomography (CT) adalah metode yang sensitif untuk diagnosis penyakit perut. Hal ini sering digunakan untuk menentukan stadium kanker dan mengikuti kemajuan. Ini juga merupakan tes yang berguna untuk menyelidiki akut abdomen (terutama dari kuadran rendah, sedangkan USG adalah pilihan pertama penyelidikan line untuk nyeri kuadran kanan atas). Batu ginjal, radang usus buntu, pankreatitis, divertikulitis, aneurisma aorta abdominal, dan obstruksi usus adalah kondisi yang mudah didiagnosis dan dinilai dengan CT. CT juga merupakan first line diagnostic untuk mendeteksi cedera organ padat setelah trauma. Kontras bisa dimasukkan lewat lisan dan/atau anus. Dilusi suspensi barium sulfat (2% berat/volume) yang paling sering digunakan. Persiapan sulfat barium terkonsentrasi terlalu padat dan menyebabkan artefak yang parah pada CT. Agen kontras iodinasi dapat digunakan jika barium merupakan kontraindikasi (misalnya, 15

kecurigaan cedera usus). Agen lain mungkin diperlukan untuk mengoptimalkan pencitraan organ tertentu, seperti rektal gas (udara atau karbon dioksida) atau cairan (air) untuk studi usus, atau air lisan untuk studi perut. (Lee, 2010) CT memiliki aplikasi terbatas dalam evaluasi panggul. Untuk panggul perempuan pada khususnya, USG dan MRI adalah modalitas pencitraan pilihan. Namun demikian, hal itu mungkin menjadi bagian dari pemindaian perut (misalnya, untuk tumor), dan memiliki kegunaan dalam menilai patah tulang. d. Urethrogram Retrograde Urethrogram retrograde adalah prosedur radiologi rutin (biasanya pada lakilaki) yang digunakan untuk gambar integritas uretra. Oleh karena itu urethrogram retrograde sangat penting untuk diagnosis cedera uretra, atau striktur uretra. Prosedur ini melibatkan penyisipan kateter Foley ke dalam uretra distal dan menggembungkannya. Lalu diikuti dengan berangsur-angsur dari 30mL kontras larut air dan radiograf polos, kebocoran kontras menunjukkan cedera uretra (biasanya sekunder terhadap trauma panggul) dan merupakan indikasi untuk intervensi bedah (El-Ghar, 2009). Uretrhogram retrograde digunakan bila ada kecurigaan trauma uretra, seperti riwayat trauma ke daerah pelvis yang diikuti oleh nyeri, ketidakmampuan untuk membatalkan urin, atau adanya darah pada meatus uretra, hematoma skrotum, atau mengambang bebas prostat pada dubur pemeriksaan. Jika cedera uretra dicurigai, urethrogram retrograde harus dilakukan sebelum mencoba untuk menempatkan kateter Foley ke dalam kandung kemih. Jika ada gangguan uretra, kateter suprapubik harus ditempatkan (El-Ghar, 2009).

16

Suplaidarahotakmenurun

pusing

Penurunanvolume &tekanandarah Osmolalitas plasma darahmeningkat haus

ResponJangkaPanjang

ResponJangkaPendek

3. Bagaimana patofisiologi syok pada skenario ? (Respon tubuh terhadap kehilangan darah sampai Saraf dengan 20%)

Hormonal: ADH Angiotensin II Aldosteron EPO

Hormonal: ADH Angiotensin II

Stimulasibaroreseptor&kemoreseptor SSP

Urinpekat, oliguria Perangsangansistemkardiovaskuler

Kenaikan volume darah

RR meningkat Denyut jantung meningkat Aktivasisarafsimpatis Nadi lemah Bibir kering

Hormonal: Adrenalin & noradrenalin

Vasokonstriksiperifer, peningkatanaliranbalik vena Pucat Ekstremitas terasa dingin Pengisian kapiler memanjang

Peningkatan curah jantung

Peningkatan volume &tekanan darah

17

Jantung

Jaringan

Otak

Kulit pucat & dingin

(Respon tubuh terhadap kehilangan darah lebih dari 30%) Asidosis metabolik

Disorientasi penurunan kesadaran

18

4. Bagaimana komplikasi yang bisa terjadi berdasarkan skenario? Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus di skenario antara lain : a. Trauma Ginjal Trauma pada ginjal biasanya terjadi karena jatuh dan kecelakaan kendaraan bermotor. Dicurigai terjadi trauma pada ginjal dengan adanya fraktur pada costa ke XI – XII atau adanya tendensi pada flank. Jika terjadi hematuri, lokasi perlukaan harus segera ditentukan. Laserasi pada ginjal dapat berdarah secara ekstensif ke dalam ruang retroperitonial. Gejala klinis : Pada ruptur ginjal biasanya terjadi nyeri saat inspirasi di abdomen dan flank, dan tendensi CVA. Hematuri yang hebat hampir selalu timbul, tapi pada mikroscopic hematuri juga dapat menunjukkan adanya ruptur pada ginjal. Diagnosis, membedakan antara laserasi ginjal dengan memar pada ginjal dapat dilakukan dengan pemeriksaan IVP atau CT scan. Jika suatu pengujian kontras seperti aortogram dibutuhkan karena adanya alasan tertentu, ginjal dapat dinilai selama proses pengujian tersebut. Laserasi pada ginjal akan memperlihatkan adanya kebocoran pada zat warna, sedangkan pada ginjal yang memar akan tampak gambaran normal atau adanya gambaran warna kemerahan pada stroma ginjal. Tidak adanya visualisasi pada ginjal dapat menunjukkan adanya ruptur yang berat atau putusnya tangkai ginjal. Terapi : pada memar ginjal hanya dilakukan pengamatan. Beberapa laserasi ginjal dapat diterapi dengan tindakan non operatif. Terapi pembedahan wajib dilakukan pada ginjal yang memperlihatkan adanya ekstravasasi.

19

Ginjal terletak di rongga retroperitoneum dan terlindungi oleh otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di sebelah anteriornya karena itu cedera pada ginjal jarang diikuti oleh cedera pada organ-organ yang mengitarinya. Cedera ginjal dapat terjadi secara langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau tidak langsung akibat deselerasi pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. Jenis cedera yang mengenai ginjal dapat berupa cedera tumpul, luka tusuk atau luka tembak. Pada trauma ringan mungkin pasien nyeri di daerah pinggang terlihat jejas berupa ekimosis dan terdapat hematuria makroskopik ataupun mikroskopik. Pada trauma mayor pasien datang dengan syok berat dan terdapat hematoma yang makin lama makin membesar.Untuk itu harus segera dilakukan eksplorasi laparatomi untuk menghentikan perdarahan. b. Trauma Uretra Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar (eksternal) dan cedera iatrogenik akibat instrumentasi pada uretra. Trauma tumpul yang menimbulkan fraktur tulang pelvis menyebabkan ruptura uretra pars membranasea, sedangkan trauma tumpul pada selangkangan atau straddle injury dapat menyebabkan ruptura uretra pars bulbosa. Pemasangan kateter atau businasi ada uretra yang kurang hati-hati dapat menimbulkan robekan uretra karena false route atau salah jalan; demikian pula tindakan operasi trans-uretra dapat menimbulkan cedera uretra iatrogenik. Kecurigaan adanya trauma uretra adalah jika didapatkan perdarahan peruretram, yaitu terdapat darah yang keluar dari meatus uretra eksternum setelah mengalami trauma. Perdarahan per-uretram ini harus dibedakan dengan hematuria yaitu urin bercampur darah. Pada trauma uretra yang berat, seringkali pasien mengalami retensi urin. Pada keadaan ini tidak diperbolehkan melakukan pemasangan kateter, karena tindakan ini dapat menyebabkan kerusakan uretra yang lebih parah. Diagnosis ditegakkan melalui foto uretrografi dengan memasukkan kontras melalui uretra, guna mengetahui adanya ruptur uretra. Ruptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis. Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostato-membranasea. Fraktur elvis dan robekan pembuluh darah yang berada dalam kavum pelvis menyebabkan hematoma yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum itu robek, prostat beserta buli-buli akan terangkat ke kranial. 20

Klasifikasi ruptur uretra posterior : 1. Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching (peregangan). Foto uretrogram tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang. 2. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostato-membranasea, sedangkan diafragma urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras yang masih terbatas di atas diafragma urogenitalis. 3. Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras meluas hingga di bawah diafragma urogenitalis dampai ke perineum. Diagnosis ruptur uretra posterior : Pasien yang menderita cedera uretra posterior seringkali datang dalam keadaan syok karena terdapat fraktur pelvis/cedera organ lain yang menimbulkan banyak perdarahan. Ruptur uretra posterior seringkali memberikan gambaran yang khas berupa : 1) Perdarahan per-uretram 2) Retensi urin 3) Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan adanya floating prostate (prostat melayang) di dalam suatu hematoma. 4) Pada pemeriksaan uretrografi retrogard mungkin terdapat elongasi uretra atau ekstravasasi kontras pada pars prostato-membranasea. Ruptur uretra posterior biasanya diikuti oleh trauma mayor pada organ lain (abdomen dan fraktur pelvis) dengan disertai ancaman jiwa berupa perdarahan. Oleh karena itu, sebaiknya di bidang uroogi tidak perlu melakukan tindakan yang invasif pada uretra. Tindakan yang berlebihan akan menyebabkan timbulnya perdarahan yang lebih banyak pada kavum pelvis dan prostat serta menambah kerusakan pada uretra dan struktur neurovaskuler di sekitarnya. Kerusakan neurovaskuler menambah kemungkinan terjaidnya disfungsi ereksi dan inkontinensia. Pada keadaan akut tindakan yang dilakukan adalah melakukan sistotomi untuk diversi urin. Setelah keadaan stabil sebagian ahli urologi melakukan primary endoscopic realignment yaitu melakukan pemasangan kateter uretra sebagai splint 21

melalui tuntunan uretroskopi. Dengan cara ini diharapkan kedua ujung uretra yang terpisah dapat saling didekatkan. Tindakan ini dilakukan sebelum 1 minggu asca ruptura dan kateter uretra dipertahankan selama 14 hari. Sebagian ahli lain melakukan reparasi uretra (uretroplasti) setelah 3 bulan pasca trauma dengan asumsi bahwa jaringan parut pada uretra telah stabil dan matang sehingga tindakan rekonstruksi membuahkan hasil yang lebih baik. Cedera dari luar yang sering menimbulkan kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cedera selangkangan), yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa: kontusio dinding uretra, ruptur parsial, atau ruptur total dinding uretra. Uretra anterior terbungkus di dalam korpus spongiosum penis. Korpus spongiosum bersama dengan korpora kavernosa penis dibungkus oleh fasia Buck dan fasia Colles. Jika terdapat ruptur uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oelh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu. Pada kontusio uretra, pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat robekan pada orpus spongiosum, terlihat adanya hematoma pada penis atau hematoma kupu-kupu. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. Pemeriksaan uretrografi retrogard ada kontusio uretra tidak menunjukkan adanya ekstravasasi kontras, sedangkan pada ruptur uretra menunjukkan adanya ekstravasasi kontras ada pars bulbosa. Kontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi mengingat cedera ini dapat menimbulkan penyulit striktura uretra di kemudian hari, maka setelah 4-6 bulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan. Pada ruptur uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, cukup dilakukan sistotomi untuk mengalihka aliran urin. Kateter sistotomi dipertahankan sampai 2 minggu, dan dilepas setelah diyakinkan melalui pemeriksaan uretrografi bahwa sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul striktura uretra. Namun jika timbul striktura uretra, dilakukan reparasi uretra atau sache. c. Trauma Ureter Cedera uretra sangat jarang dijumpai dan merupakan 1% dari seluruh cedera traktus urogenitalia. Cedera ini dapat terjadi karena trauma dari luar, yaitu trauma tumpul maupun tajam, atau trauma iatrogenik. Cedera yang terjadi pada ureter akibat 22

tindakan operasi terbuka dapat berupa: ureter terikat, crushing karena terjepit oleh klem, putus (robek), atau devaskularisasi karena terlalu banyak jaringan vaskuler yang dibersihkan. Kecurigaan adanya cedera ureter terutama pada trauma dari luar adalah adanya hematuria pasca trauma, sedangkan kecurigaan adanya cedera ureter iatrogenik bisa diketemukan pada saat operasi atau setelah pembedahan. Jika diduga terdapat kebosocoran urin melalui pipa drainase pasca beah, pemberian zat warna yang diekskresikan lewat urin, memberikan warna pada cairan di dalam pipa drainase atau pada luka operasi. Selain itu pemeriksaan kreatinin atau ureum cairan yang diambil dari pipa drainase kadarnya sama dengan yang berada di dalam urin. Pada pemeriksaan IVU tampak ekstravasasi kontras atau kontras berhenti di daerah lesi atau terdapat deviasi ureter ke lateral karena hematoma atau urinoma. Pada cedera yang lama mungkin didapatkan hidro-ureteronefrosis sampai pada daerah sumbatan. Cedera ureter dari luar seringkali diketemukan pada saat melakukan eksplorasi laparatomi dari suatu cedera organ intraabdominal. Tindakan yang dapat dilakukan antara lain : 1. Ureter saling disambung (anastomosis end to end). Teknik ini dipilih jika kedua ujung distal dan proksimal dapat didekatkan tanpa tegangan (tension). 2. Implantasi ureter ke buli-buli (neoimplantasi ureter pada buli-buli, flap Boari, atau Psoas hitch). Cedera ureter distal yang tidak memungkinkan untuk dilakukan anastomosis end to end, atau implantasi ureter ke buli-buli disebabkan tidak cukup bagian ureter distal. Bagian ureter distal dapat diganti dengan bagian bulibuli yang dibentuk suatu tabung mirip ureter. 3. Uretero-kutaneostomi adalah menghubungkan ujung akhir ureter dengan dunia luar, melalui lubang di kulit (stoma) 4. Transuretero-ureterotomi

(menyambung

ureter

dengan

ureter

pada

sisi

kontralateral). Jika terlalu banyak segmen ureter distal yang rusak teknik ini dapat dipilih. 5. Nefrostomi sebagai tindakan diversi 6. Nefrektomi yaitu pengangkatan ginjal. d. Fraktur Pelvis

23

Fraktur pelvis akibat trauma tumpul mempunyai angka mortalitas antara 6% sampai 50%. Walaupun hanya terjadi pada 5 % dari pasien dengan trauma, cedera yang terjadi biasanya berat dan mengenai organ lain karena kekuatan yang dibutuhkan untuk mematahkan tulang pelvis sangat besar. Fraktur pelvis menyebabkan kurang dari 5% pada semua cedera rangka, tetapi cedera ini sangat penting karena tingginya insidensi cedera jaringan lunak yang menyertainya dan risiko kehilangan darah yang hebat, syok, sepsis, serta sindroma gangguan pernapasan pada orang dewasa (ARDS). Seperti halnya cedera berat lain, cedera ini membutuhkan pendekatan gabungan dari beberapa ahli dari berbagai bidang. Sekitar 2/3 fraktur pelvis terjadi dalam kecelakaan lalu lintas termasuk pejalan kaki ; lebih dari 10% pasien akan mengalami cedra viseral, dan dalam berkelompok ini angka kematian mungkin lebih dari 10%. Diagnosa fraktur pelvis memerlukan pemeriksaan klinis dan radiologis yang teliti, terutama pada penderita yang tidak sadar agar diperiksa secara menyeluruh. Dalam penanganan fraktur pelvis, selain penanganan fraktur, juga diperlukan penanganan untuk komplikasi yang menyertainya yang dapat berupa perdarahan besar, ruptur kandung kemih, atau cedera uretra. 5. Bagaimana tatalaksana yang dapat dilakukan pada skenario? Penanganan yang dapat diberikan pada pasien yaitu : a. Pemasangan kateter Pasien yang datang dengan keluhan tidak bisa berkemih seharusnya dilakukan urethrografi terlebih dahulu untuk mengetahui keadaan urethranya. Indikasi dilakukannya urethrografi sebelum dipasangi kateter adalah sebagai berikut: 1. Tidak bisa berkemih atau sulit berkemih 2. Fraktur pelvis tipe tidak stabil (fraktur di articulation sacroiliaca) 3. Ditemukan discharge darah di ostium urethra externum 4. Hematom di skrotum 5. Diskolorasi perineum 6. Prostat melayang

24

Jika hasil urethrogram menunjukkan adanya trauma di urethra, maka kateterisasi tidak bisa dilakukan. Sebagai gantinya, untuk mengeluarkan urin bisa dilakukan kateterisasi suprapubic atau sistostomi. Sedangkan indikasi dilakukannya kateterisasi adalah: a. Mengatasi retensi urin b. Dekompresi vesica urinaria sebelum dilakukan lavage c. Memantau produksi urin sebagai indeks perfusi jaringan Pada pasien di skenario ini tidak dilakukan kateterisasi karena terdapat tandatanda ruptur urethra sehingga menjadi kontraindikasi untuk pemasangan kateter. b. Penanganan Syok Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan, langkah diagnosis selanjutnya tergantung pada penyebab yang mungkin pada hipovolemik, dan stabilitas dari kondisi pasien itu sendiri.Pemeriksaan laboratorium awal yang sebaiknya dilakukan antara lain: analisis Complete Blood Count (CBC), kadar elektrolit, (Na, K, Cl, HCO3, BUN, kreatinin, kadar glukosa), PT, APTT, AGD, urinalisis (pada pasien yang mengalami trauma), dan tes kehamilan. Darah sebaiknya ditentukan tipenya dan dilakukan pencocokan. Pasien dengan hipotensi dan/atau kondisi tidak stabil harus pertama kali diresusitasi secara adekuat. Penanganan ini lebih utama daripada pemeriksaan radiologi dan menjadi intervensi segera dan membawa pasien cepat ke ruang operasi. Langkah diagnosis pasien dengan trauma, dan tanda serta gejala hipovolemia langsung dapat ditemukan kehilangan darah pada sumber perdarahan. Pasien trauma dengan syok hipovolemik membutuhkan pemeriksaan ultrasonografi di unit gawat darurat jika dicurigai terjadi aneurisma aorta abdominalis. Jika dicurigai terjadi perdarahan gastrointestinal, sebaiknya dipasang selang nasogastrik, dan gastric lavage harus dilakukan. Foto polos dada posisi tegak dilakukan jika dicurigai ulkus perforasi atau Sindrom Boerhaave. Endoskopi dapat dilakukan (biasanya setelah pasien tertangani) untuk selanjutnya mencari sumber perdarahan. Jika dicurigai terjadi diseksi dada karena mekanisme dan penemuan dari foto polos dada awal, dapat dilakukan transesofageal echocardiography, aortografi, atau CT-scan dada. Jika dicurigai terjadi cedera abdomen, dapat dilakukan pemeriksaan FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) yang bisa dilakukan pada pasien yang stabil atau tidak stabil. CT-Scan umumnya dilakukan

25

pada pasien yang stabil. Jika dicurigai fraktur tulang panjang, harus dilakukan pemeriksaan radiologi. Hasil pemeriksaan yang dapat mendukung diagnosis syok, diantaranya: penurunan HCT, penurunan Hb, penurunan RBC dan jumlah platelet, peningkatan serum potassium, sodium, lactate dehydrogenase, creatinin, dan BUN, peningkatan berat jenis urin (> 1.020) dan osmolalitas urin; sodium urin < 50 mEq/L, penurunan creatinin urin, penurunan pH, dan peningkatan PaCO2. Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah: a. Memulihkan volume intravascular untuk membalik urutan peristiwa sehingga tidak mengarah pada perfusi jaringan yang tidak adekuat b. Meredistribusi volume cairan c. Memperbaiki penyebab yang mendasari kehilangan cairan secepat mungkin. Jika pasien sedang mengalami hemoragi, upaya dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Mencakup pemasangan tekanan pada tempat perdarahan atau mungkin diperlukan pembedahan untuk menghentikan perdarahan internal. Pemasangan dua jalur intra vena dengan jarum besar dipasang untuk membuat akses intravena guna pemberian cairan. Terapi cairan dan komponen darah jika diperlukan. Contohnya : Ringer Laktat dan Natrium clorida 0,9 %, Koloid (albumin dan dekstran 6 %). Pemberian posisi trendelenberg yang dimodifikasi dengan meninggikan tungkai pasien, sekitar 20 derajat, lutut diluruskan, truncus horizontal dan kepala agak dinaikan. Tujuannya, untuk meningkatkan arus balik vena yang dipengaruhi oleh gaya gravitasi. Medikasi akan diresepkan untuk mengatasi dehidarasi jika penyebab yang mendasari adalah dehidrasi. Contohnya, insulin akan diberikan pada pasien dengan dehidrasi sekunder terhadap hiperglikemia, desmopresin (DDVP) untuk diabetes insipidus, preparat anti diare untuk diare dan anti emetic untuk muntah-muntah. Jika pasien masih gelisah, merasa haus, sesak, pucat, dan ekstremitas teraba dingin, tekanan darah masih kurang dari 90 mmHg pada pasien normotensi atau tekanan darah turun hingga sebanyak 40 mmHg pada pasien hipertensi, menunjukkan masih perlunya transfusi cairan. Selain itu nadi juga harus jelas teraba kuat. Produksi urin harus dipertahankan minimal ½ ml/kg/jam. Tatalaksana keseluruhan

26

Jadi tatalaksana pada kasus dalam skenario yaitu melengkapi pemeriksaan primary survey, adjunct primary survey, dan secodary survey untuk menegakkan diagnosis dan terapi selanjutnya. Primary survey untuk pasien trauma terdiri dari airway, breathing, circulation, disability, dan environment. Adjunct primary survey melalui pemberian resusitasi untuk menangani syok. Kemudian setelah itu baru dilakukan secondary survey berupa anamnesis mengenai lokasi nyeri dan kronologis kecelakaan, pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi organ yang mengalami kerusakan, di samping dilakukan pula pemeriksaan penunjang berupa CT-Scan dan FAST. Setalah langkah-langkah di atas, dokter dapat melakukan konsul pada dokter bedah untuk rujukan selanjutnya.

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan 1. Pada skenario ini pasien mengalami trauma pada Abdomen karena benda tumpul serta fraktur pelvis yang mengakibatkan syok hipovolemik. Pada skenario tidak dilakukan katerisasi karena dicurigai pasien mengami ruptur urethra posterior. 2. Tindkan yang harus dilakukan pad pertolongan kasus trauma berprinsip pada rangkaian primary survey, adjunct primary survey, dan secondary survey. 27

B. Saran Pelaksanaan tutorial berjalan cukup baik. Namun diharapkan peran serta mahasiswa lebih aktif lagi sehingga semua Learning Objective dapat diselesaikan dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeons. 1997. Advanced Trauma Life Support . United States of America: First Impression. Price, Sylvia, 1992. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Mosby Philadelphia. RSHS, Tim PPGD, 2009. Penanganan Penderita Gawat Darurat (PPGD Basic 2). RSHS Bandung. Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta. FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Binarupa Aksara : Jakarta. Nasrul Effendi, 1995, Pengantar Proses Keperawatan, EGC, Jakarta.

28

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta Campbell, Brendan. 2007. Abdominal exploration. http://www.TauMed.com Gordon, Julian. 2006. Trauma Urogenital. http://www.emedicine.com Khan, Nawas Ali. 2207. Liver Trauma. Chairman of Medical Imaging, Professor of Radiology, NGHA, King Fahad Hospital, King Abdul Aziz Medical City Riyadh, Saudi Arabia. http://www.emedicine.com Molmenti,

Hebe,

2004.

Peritonitis.

Medical

Encyclopedia.

Medline

Plus

http://medlineplus.gov/ Odle, Teresa. 2007. Blunt Abdominal Trauma. http://www.emedicine.com Purnomo, Basuki. 2003. Dasar-dasar Urologi. Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Malang. Salomone, Joseph. 2007. Blunt Abdominal Trauma. Department of Emergency Medicine, Truman Medical Center, University of Missouri at Kansas City School of Medicine. http://www.emedicine.com. Snell, Richard. 1997. Anatomi Klinik Bagian 1. EGC. Jakarta. SudoyoA.W., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M., Setiadi S. (eds). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II edisi V. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Syamsu H.R. dan Jong, Wim De (1995). Buku Ajar Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Taylor, Calor et al. (1997). Fundamentals of Nursing ; The Art and Science of Nursing Care. Lipincott, Philadelphia. Udeani, John. 2005. Abdominal Trauma Blunt. Department of Emergency Medicine, Charles Drew University / UCLA School of Medicine. http://www.emedicine.com Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta.

29