SK Skrining Gizi Dan Fungsional

 

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I Jalan: Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I  NOMOR:

TAHUN 2019

TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I

KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I,  Menimbang

: a.  Bahwa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien perlu proses asesmen pasien yang harus segera dilakukan dan berkelanjutan serta  pelayanan yang terencana terkait kondisi pasien berubah.  b.  Bahwa untuk proses asesmen pasien perlu pengumpulkan informasi data  pasien, menganalisa informasi dan mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. c.  Bahwa untuk proses asesmen yang efektif guna menghasilkan keputusan kebutuhan pelayanan pasien perlu dikeluarkan Keputusan tentang Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Muhammad Jamaludin I.

Mengingat

: 1.  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. 2.  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 3.  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik. 4.  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2008 tentang Informasi Publik. 5.  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 6.  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/ MENKES/PER/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

 

7.  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/ MENKES/PER/VI/ 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit. 8.  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/ MENKES/PER/IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. 9.  Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

 

10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I.

Kesatu

:

Member Memberlakukan lakukan kebijakan asesmen pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Muhammad Jamaludin I.

Kedua

: Kebijakan asesmen pasien RSU Menteng Mitra Afia sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga

: Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perubahan dan diperbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di  pada tanggal

: Sukadana : Februari 2019

KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I,

MARIA FRANSISCA ANTONNELTY SCHOGGERS  

 

 

Lampiran

:

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Muhammad Jamaludin I

 Nomor

:

Tentang

:

Tahun 2019 Kebijakan Asesmen Kebijakan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Muhammad Jamaludin I

I. 

Pengertian

1.  Asesmen pasien adalah penilaian kondisi pasien p asien sebagai proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan di seluruh unit rawat inap dan rawat jalan rumah rum ah sakit dalam melaksanakan kegiatan dan tindakan guna memenuhi kebutuhan pengobatan  pasien 2.  Kebijakan asesmen pasien adalah ketentuan yang akan dijadikan pedoman agar  proses asesmen pasien efektif dan menghasilkan keputusan tentang pengobatan  pasien yang yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk  pelayanan terencana, dan ketika kondisi pasien berubah

II. 

Tujuan

1.  Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien  2.  Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien  3.  Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien telah diidentifikasi  III. 

Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakiy Umum Daerah Sultan Muhammad Jamaludin I

1.  Asesmen yang baku   a.  Semua pasien yang dilayani harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen  b.  Rumah sakit menetapkan asesmen informasi yang diperoleh dari pasien/ keluarga serta informasi yang harus tersedia bagi pasien rawat jalan dan rawat inap

 

c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen 

 

2.  Penetapan isi minimal asesmen  a.  Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan  pemeriksaan fisik    b.  Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan terdiri dari:  1)  Identitas pasien

 

2) Tanggal dan waktu 3)  Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu   4)  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5)  Diagnosis 6)  Rencana penatalaksanaan 7)  Pengobatan dan/ atau tindakan 8)  Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9)  Kebutuhan edukasi 10) Persetujuan tindakan bila diperlukan 

 

c. Isi minimal dari asesmen pasien rawat rawat inap:   1)  Identitas pasien 2)  Tanggal dan waktu 3)  Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu 4)  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5)  Diagnosis 6)  Rencana penatalaksanaan 7)  Pengobatan dan/ atau tindakan 8)  Persetujuan tindakan bila diperlukan 9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 9)  Kebutuhan edukasi 10) Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning) 11) Nama   Nama dan tanda tangan dokter, perawat tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan  d.  Isi minimal asesmen gawat darurat terdiri dari:  1)  Identitas pasien 2)  Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3)  Tanggal dan waktu 4)  Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu 5)  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

 

6)  Diagnosis 7)  Pengobatan dan/atau tindakan 8)  Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut 9)   Nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memerikan  pelayanan kesehatan

 

10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke sarana pelayanan kesehatan lain 11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien   3.  Ruang lingkup asesmen awal

a.  Asesmen awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan yang dicatat di formulir asesmen pasien.

 b.  Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal untuk menghasilkan suatu diagnosis awal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam panduan asesmen pasien  4.  Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan a.  Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada rekam medis pasien  b.  Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua  bidang 5.  Asesmen awal pasien emergens  a.  Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya pada asesmen gawat darurat  b.  Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada asesmen pra operasi

6.  Kerangka waktu penyelesaian asesmen a.  Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis pelayanan dan asesmen tersebut harus diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit  b.  Asesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam waktu 24  jam setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat. c.  Kelengkapan asesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 30 menit d.  Kelengkapan asesmen di poliklinik diselesaikan dalam waktu maksimal 2  jam setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan e.  Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap

 

f.  Asesmen medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan sebelum  pasien dirawat inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau harus dilakukan pemeriksaan ulang g.  Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan sejak asesmen dicatat dalam rekam medis  pasien pada saat masuk rawat inap

 

7. Dokumentasi Asesmen a.  Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait  b.  Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar c.  Asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis  pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap d.  Asesmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi dan operasi 8.  Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya a.  Pasien diskrining untuk risiko gizi dan kebutuhan fungsional lainnya termasuk

risiko

jatuh

sebagai

bagian

dari

asesmen

awal

serta

dikonsultasikan untuk asesmen lanjutan/ lebih mendalam dan pengobatan apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien  b.  Staf

yang

kompeten

(qualified)

mengembangkan

kriteria

untuk

mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional dan atau fungsional lainnya lebih lanjut 9.  Skrining dan Asesmen Nyeri

 

a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk rasa nyeri dan dilakukan asesmen awal apabila ada rasa nyeri  b.  Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan pengelolaan nyeri secara teratur dan efektif c.  Apabila pada asesmen awal diidentifikasi adanya rasa nyeri maka pasien dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur pasien dan dilakukan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan / frekuensi, lokasi dan lamanya nyeri d.  Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan tindak lanjutnya

 

10. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/ populasi tertentu dan melakukan asesmen awal dengan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini, yaitu berupa asesmen tambahan dan asesmen khusus 11. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/ populasi tertentu dan melakukan asesmen awal dengan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini, yaitu berupa asesmen tambahan dan asesmen khusus

 

a. Rumah sakit harus melakukan asesmen dan asesmen lanjut untuk pasien yang akan meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga  b.  Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan orientasi spiritual  pasien dan keluarga, status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan  perawatan di rumah, faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis pada akhir kehidupannya. c.  Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang akan diberikan kepada pasien sesuai kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam rekam medis.

 

12. Asesmen Kebutuhan Khusus a.  Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti gigi,  pendengaran, mata, THT dan sebagainya  b.  Bila teridentifikasi ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk kepada spesialis atau bagian lain yang sesuai dengan kebutuhannya di dalam atau ke luar rumah sakit. c.  Asesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan dalam rekam medis 13. Asesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge) a.  Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangan kritis atau yang mungkin membutuhkan perencanaan matang saat  pemulangan antara lain karena umur, kesulitan kesulitan mobilitas/ gerak, kebutuhan  pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktifitas  b.  Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap c.  Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan  persiapan

proses

pemulangan

sesuai

dengan

kebutuhannya

memberikan edukasi bagi pasien dengan melibatkan keluarga pasien 14. Asesmen Lanjut

serta

 

a.  Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut untuk menentukan respon  pasien terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan atau  pemulangan pasien  b.  Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut dalam dala m interval tertentu sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi pasien, rencana asuhan, dan kebutuhan individual

 

c. Asesmen lanjut harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk hari ha ri libur, selama fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien d.  Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien atau  populasi pasien dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari serta menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini e.  Apabila Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) berhalangan visit untuk melakukan asesmen lanjut, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada dokter ruangan atau dokter jaga dengan menginformasikan terlebih dahulu kepada pasien / keluarga pasien

 

f. Asesmen lanjut dilakukan oleh semua pemberi asuhan dengan tingkat kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya g.  Asesmen medis selama 24 jam diperbarui jika berumur lebih dari 30 hari 15. Kualifikasi Staf yang Melakukan Asesmen dan Asesmen Lanjut  a.  Dokter DPJP, dokter spesialis, dokter ruangan dan dokter jaga yang telah memiliki STR, SIP dan Surat Penugasan dari Direktur Rumah Sakit Umum Sultan Muhammad Jamaludin I  b.  Perawat

dan

Bidan

dengan

pendidikan

minimal

Diploma

(D3)

Keperawatan/ Kebidanan yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) c.  Fisioterapis dengan pendidikan D3 Fisioterapi yang memiliki STR

 

d. Ahli Gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi yang memiliki STR e.  Apoteker dengan pendidikan minimal S1 Apoteker 16. Analisis dan Integrasi Asesmen Pasien a.  Semua data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf medis, keperawatan, dan staf lain yang bertanggung  jawab atas pelayanan pasien  b.  Kebutuhan pasien diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen c.  Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil dari proses asesmen dan diagnosis yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan serta diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang  perlu dipenuhi

 

  KEPALA

RUMAH

SAKIT

UMUM

DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I

MARIA

FRANSISCA

SCHOGGERS

ANTONNELTY