SK Kebijakan Laporan Operasi

KEPUTUSAN DIREKTUR RS BUKIT LEWOLEBA  NOMOR …………………/201 …………………/2018

TENTANG

KEBIJAKAN PEMBUATAN LAPORAN OPERASI RS BUKIT LEWOLEBA

DIREKTUR RS BUKIT LEWOLEBA

Menimbang

: Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu standar pelayanan bedah perlu adanya kebijakan mengenai penulisan laporan operasi atau ringkasannya dalam rekam medis.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran 2. Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 4. Undang-undang praktek kedokteran No.29 Tahun 2004 pasal 51 tentang Layanan Bedah harus sesuai dengan kebutuhan pasien. 5. Undang-undang praktek kedokteran No.29 Tahun 2004 pasal 44 tentang Standar Pelayanan Bedah. 6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 779/Menkes /SK/VIII/2008 tanggal 19 Agustus 2008 tentang Standar Pelayanan bedah Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

Pertama

:

Pemberlakuan Kebijakan tentang pembuatan laporan operasi.

Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan  bedah. Status pasien termasuk diagnosis pasca bedah, deskripsi dari prosedur  bedah dan temuan (termasuk spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah. Dalam mendukung suatu kontinuum dari  pelayanan suportif pasca bedah, catatan operasi atau catatan lainnya tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi.

Kedua

:

Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi, suatu catatan singkat tindakan bedah digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan  bedah. Laporan tertulis atau catatan singkat operasi tersebut minimum memuat: a) Diagnosa pasca operasi  b) Nama dokter bedah dan asisten c) Nama prosedur d) Spesimen bedah untuk pemeriksaan e) Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah f) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.

Ditetapkan di Lewoleba, Pada Tanggal : ........................................

Direktur RS BUKIT LEWOLEBA

dr. Wijayanti

LAPORAN OPERASI

 No. Dokumen

Nomor revisi

Halaman

RS BUKIT LEWOLEBA KABUPATEN LEMBATA

SPO

1 dari 1 Tanggal terbit:

Ditetapkan, Direktur RS Bukit Lewoleba

(Standar Prosedur Operasional)

dr. Wijayanti Segala tindakan yang dilakukan oleh DPJP bedah atau dokter residen bedah sesuai kompetensi selama pembedahan yang Pengertian

dituangkan dalam catatan yang dimasukkan kedalam status  pasien bedah.

Tujuan

Sebagai bukti otentik terhadap tindakan yang dilakukan selama  pembedahan. Kelengkapan medis guna menjamin keamanan penderita dan

Kebijakan

mendukung suatu kontinum dari pelayanan suportif pasca bedah, catatan operasi atau catatan lainnya tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi. 1.

Siapkan formulir laporan operasi pasien dan status pasien.

2.

Dokter menulis laporan operasi pada format laporan operasi meliputi : a) Identitas penderita sesuai kolom.  b) Diagnosa pasca operasi

Prosedur

c)  Nama dokter bedah dan asisten-asisten d)  Nama prosedur e) Spesimen bedah untuk pemeriksaan f) Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi

selama

kehilangan darah

operasi,

termasuk

jumlah

g) Tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang  bertanggung jawab. Unit Terkait

Status pasien rawat bedah

KEPUTUSAN DIREKTUR RS BUKIT LEWOLEBA  NOMOR …………………/2018

TENTANG

KEBIJAKAN ANESTESI LOKAL RS BUKIT LEWOLEBA

DIREKTUR RS BUKIT LEWOLEBA

Menimbang

:

Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit  perlu adanya kebijakan mengenai pelayanan pasien bedah.

Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang

Praktek

Kedokteran 2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 4. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 51 tentang Layanan bedah harus sesuai dengan kebutuhan pasien. 5. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 44 tentang Standar pelayanan bedah. 6. Surat

Keputusan

Menteri

Kesehatan

RI

No.

779/Menkes

/SK/VIII/2008 tanggal 19 Agustus 2008 tentang Standar Pelayanan  bedah Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN: Menetapkan :

Pemberlakuan kebijakan tentang kebijakan anestesi lokal di RS Bukit Lewoleba.

Pertama

:

Pelayanan anestesi dan sedasi hanya dilakukan oleh DPJP dan PPDS

anestesiologi. Kedua

Ketiga

:

Layanan anestesi lokal dilakukan oleh dokter bedah dan PPDS bedah

:

Setiap layanan anestesi lokal yang dilakukan oleh non anestesiologi, harus selalu dikoordinasi dengan Bagian/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif. Pada pelaku anestesi lokal a.

Pelaku Anestesi Lokal adalah seseorang yang memberikan dan mengawasi Anestesi Lokal. Pelaku Anestesi Lokal dan PPDS  bedah

 b.

Asisten pelaku Anestesi Lokal adalah perawat yang memiliki STR, Asisten pelaku Anestesi Lokal bertanggung jawab terhadap monitoring, penilaian kesadaran, dan tatalaksana jalan nafas selama dilakukannya prosedur Anestesi Lokal. Apabila asisten pelaku Anestesi Lokal adalah seorang perawat yang memiliki STR. Asisten pelaku Anestesi Lokal harus memiliki sertifikasi BHD/BHL yang dikeluarkan rumah sakit.

Keempat

:

a) Pengawasan dan pemantauan Anestesi Lokal berada dibawah tanggung jawab pelaku Anestesi Lokal.  b) Dokter bedah dapat meminta bantuan dokter anestesi untuk melakukan monitoring anestesi selama tindakan berlangsung

Ditetapkan di Lewoleba, Pada Tanggal : Direktur RS Bukit Lewoleba

Dr.Wijayanti

PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

 No. Dokumen

Nomor revisi

Halaman

RS BUKIT LEWOLEBA KABUPATEN LEMBATA

1 dari 2 Tanggal terbit SPO

Ditetapkan, Direktur RS Bukit Lewoleba

( Standar Prosedur Operasional )

dr. Wijayanti Pengertian

Tujuan

Kateter intravena perifer adalah kateter intravena yang dipasang  pada vena perifer. Resiko infeksi melalui jalur intravena dapat diminimalisasi. 1.

Setiap pasien dengan pembedahan dengan anestesia lokal harus dilakukan pemantauan kondisi fisiologis pasien secara kontinu selama pembedahan dan segera setelah pembedahan.

2.

Sistem pemantauan yang dilakukan disesuaikan dengan kondisi pasien dan tindakan yang akan dilakukan.

3.

Pemantauan kondisi fisiologis pasien dilakukan oleh tim  bedah

KEBIJAKAN

4.

Hasil pemantauan selama pembedahan dapat menjadi dasar untuk pengelolaan pasca bedah dan juga dapat menjadi  panduan untuk tindakan asuhan keperawatan, tindakan medis, dan kebutuhan untuk pemeriksaan diagnostik dan  penunjang lainnya.

5.

Hasil pemantauan anestesi lokal di tanda tangani dan cantumkan nama jelas operator / dokter Anestesi

6. Semua hasil pemantauan harus tercatat dalam rekam medis  pasien, form laporan operasi lokal.

1. Selama pemberian anestesi lokal harus dibuat evaluasi  pemantauan secara kontinu meliputi oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan ditandatangani operator/dokter Anestesi. 2. Hasil pemantauan selama pembedahan dapat menjadi dasar untuk pengelolaan pasca bedah seperti kembali ke kamar  bedah, ditransfer ke unit perawatan khusus atau pulang. 3. Hasil pemantauan itu juga dapat menjadi panduan untuk Prosedur

tindakan

asuhan

keperawatan,

tindakan

medis,

dan

kebutuhan untuk pemeriksaan diagnostik dan penunjang lainnya. 4. Hasil pemantauan diatas dicatat pada rekam medis pasien, cek list asuhan keperawatan perioperatif dan form laporan operasi. 5. Setiap perubahan selama pembedahan harus diinformasikan kepada pasien atau keluarganya.

Unit Terkait

Poliklinik bedah, UGD, Departemen anestesi dan reanimasi

KEPUTUSAN DIREKTUR RS BUKIT LEWOLEBA  NOMOR …………………/201

TENTANG

KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBEDAHAN RS BUKIT LEWOLEBA

DIREKTUR RS BUKIT LEWOLEBA

Menimbang

:

Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit  perlu adanya kebijakan mengenai pelayanan pasien bedah.

Mengingat :

1.

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang

Praktek

Kedokteran 2.

Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3.

Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

4.

Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 51 tentang Layanan bedah harus sesuai dengan kebutuhan pasien.

5.

Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 44 tentang Standar pelayanan bedah.

6.

Surat

Keputusan

/SK/VIII/2008

Menteri

tanggal

Kesehatan

RI

Agustus

2008

19

Pelayanan bedah Rumah Sakit.

No.

779/Menkes

tentang

Standar

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Pemberlakuan kebijakan tentang perencanaan pembedahan di RS Bukit Lewoleba

Pertama

: Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, harus melalui proses  perencanaan pembedahan.

Kedua

: Proses perencanaan dilakukan dengan melalui tahapan proses penilaian, konsultasi, komunikasi, edukasi serta mendapat persetujuan dari pasien dan keluarga.

Ketiga

: Mempertimbangkan resiko dan keuntungan yang di dapat.

Keempat

: Setiap proses perencanaan pembedahan harus melibatkan dokter DPJP/PPDS yang sesuai dengan kompetensinya dan keperawatan.

Kelima

:

Setiap proses perencanaan pembedahan harus didokumentasikan dengan jelas.

Ditetapkan di Lewoleba Pada Tanggal : ........................................

Direktur RS Bukit Lewoleba

dr. Wijayanti

PERENCANAAN PEMBEDAHAN

 No. Dokumen

Nomor revisi

RS BUKIT LEWOLEBA

Halaman 1 dari 5

KABUPATEN LEWOLEBA SPO

tanggal terbit:

ditetapkan, Direktur RS Bukit Lewoleba

(Standar Prosedur Operasional)

dr. wijayanti Pembedahan membawa resiko dengan tingkatan yang tinggi, Pengertian

maka penggunaannya harus direncanakan secara seksama sebagai dasar untuk memilih prosedur yang tepat 1. Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal

Tujuan

2. Melaksanakan prosedur dengan aman 3. Memonitoring temuan dalam memonitoring pasien 1. Setiap pasien rencana pembedahan, harus melalui proses  perencanaan 2. Proses perencanaan dilakukan dengan melalui tahapan proses  penilaian, konsultasi, komunikasi, edukasi, dan persiapan administrasi serta melibatkan pasien dan keluarga.

Kebijakan

3. Mempertimbangkan resiko dan keuntungan yang di dapat. 4. Setiap proses perencanaan pembedahan harus melibatkan DPJP/dokter residensi sesuai dengan kompetensinya dan keperawatan. 5. Setiap proses perencanaan harus didokumentasikan.

Prosedur

1. Proses perencanaan pembedahan dilakukan oleh DPJP dan dokter residensi bedah di poliklinik rawat jalan dan untuk

kasus kedaruratan dilakukan di IGD. 2. Proses perencanaan pembedahan dibuat bila semua proses  penilaian yang mendasari keputusan pembedahan sudah dianggap lengkap, disertai dengan diagnosa pasien. 3. Pembedahan dibagi menjadi pembedahan elektif dan darurat. 4. Pasien diberi informasi oleh DPJP Bedah mengenai informasi  penjadwalan pembedahan. 5. Untuk pembedahan elektif: a.

Pasien dari poli akan diperiksa meliputi anamnesis,  pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang, dan konsultasi dengan unit terkait.

 b.

Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan keputusan tindakan pembedahan yang akan dilakukan oleh DPJP Bedah atau residen Bedah sesuai tingkat kompetensi.

c.

Perencanaan pembedahan yang dibuat minimal meliputi rencana teknik bedah, kebutuhan peralatan khusus bedah,  persiapan ruang rawat dan serta rencana perawatan pasca  bedah selanjutnya.

d.

Pada pengkajian awal di poliklinik, dokter bedah/PPDS menentukan urgensi  pembedahan (cito/urgent/elektif).

e.

Pada perencanaan juga dipertimbangkan beberapa hal seperti:

pembedahan

kasus

sulit,

perubahan

atau

 perluasan tindakan yang mungkin terjadi karena temuan intra-operatif, apakah pasien harus dirawat inap atau rawat jalan, dan apakah pasien membutuhkan tindakan anestesi. f.

Bila pasien membutuhkan tindakan anastesi, maka dikonsultasikan

ke

poliklinik

pra-operatif

untuk

dilakukan prosedur sesuai dengan SPO Kunjungan PraAnestesi. g.

Setelah pasien dari poliklinik pra-operatif akan kembali ke DPJP Bedah.

h.

Semua proses penilaian hingga perencanaan pembedahan

dan perencanaan anestesi harus dicatat di dalam rekam medis pasien. i.

Seluruh

proses

perencanaan

pembedahan

dan

 perencanaan anestesi termasuk hasil penilaian awal yang mendasari

harus

dikomunikasikan

 pemberian edukasi

dan

dilakukan

pembedahan dan anestesia kepada

 pasien dan keluarga oleh DPJP Bedah dan Anestesi/ PPDS

dan

sesuai

kompetensinya

dan

mendapat

 persetujuan dari pasien atau keluarga.  j.

Bila semua hal diatas sudah diputuskan, maka dokter  bedah

akan

menjadwalkan

operasi

pasien

dan

mendaftarkannya ke Instalasi Kamar Operasi minimal 24  jam sebelum tindakan operasi. k.

Apabila ruang rawat tidak tersedia, maka dilakukan  pendaftaran dan penjadwalan ulang baik kamar operasi maupun ruang rawat inap. Pasien diinformasikan bahwa  jadwal

operasi

diundur

sampai

ruangan

tersedia

kemudian DPJP dan PPDS Bedah berkoordinasi dengan kepala ruangan atau katim ruang untuk mengupayakan ketersediaan ruang rawat. 1) Bila ruangan tidak tersedia, maka akan dilakukan  pendaftaran dan penjadwalan operasi dengan pasien tersebut, sebagai prioritas utama untuk mendapatkan ruang rawat yang tersedia. 2) Jadwal operasi kemudian menjadi satu hari setelah  pasien mendapatkan ruang rawat inap. l.

Pada kasus urgensi, Perawat IGD/ PPDS Bedah langsung menghubungi kaur/penanggung jawab shift di rawat inap dan penanggung jawab penjadwalan di kamar bedah.

m. Bagi pasien rawat inap, pemeriksaan dan persiapan pra  bedah dan pra anestesi serta toleransi operasi dapat dilakukan di ruang rawat inap oleh dokter bedah, dokter anestesi, dan dokter lain yang bersangkutan (sesuai dengan form Pra-Bedah dan Pra-Anestesi).

n.

Bagi pasien rawat jalan, pemeriksaan dan persiapan pra  bedah dapat dilakukan di poli bedah oleh dokter bedah dan persiapan pra-anestesia dapat dilakukan di poliklinik  pra-operatif oleh dokter anestesi dan dokter lainnya yang dibutuhkan.

o.

Disini dapat ditentukan jenis operasi pada pasien, teknikteknik khusus yang akan dilakukan, kebutuhan alat-alat operasi atau monitoring khusus dan posisi pasien pada saat operasi

 p.

Penandaan daerah operasi juga dibutuhkan apabila tindakan operasi dilakukan ditempat yang memiliki 2 sisi seperti: daerah anggota gerak atas, payudara, anggota gerak bawah. Penandaan daerah operasi (side marking) dilakukan saat pasien sadar diruang rawat.

6. Untuk bedah Gawat Darurat: a. Pasien masuk IGD atau dirujuk dari poli dengan kedaruratan seksama

bedah

akan

meliputi

 pemeriksaan

diperiksa

anamnesis,

penunjang,

kembali

secara

pemeriksaan

fisik,

persiapan

anestesi

dan

konsultasi dengan unit/DPJP terkait. 1) Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan

keputusan tindakan pembedahan yang akan dilakukan oleh DPJP Konsulen Jaga Bedah atau residen Bedah sesuai tingkat kompetensi. 2) Pada assessment selanjutnya ditentukan apakah pasien

harus dirawat inap. 3) Seluruh

proses

penilaian

hingga

perencanaan

 pembedahan kedaruratan dilakukan sesuai urgensi pasien. 4) Setelah semua hal diatas sudah diputuskan, maka dokter

 bedah

akan

menjadwalkan

mendaftarkannya

ke

kamar

operasi bedah.

pasien

dan

Pasien

ini

mendapatkan prioritas 5) Setelah operasi terjadwal, maka dilakukan pendaftaran

rawat inap dan pasien ini mendapatkan prioritas. 6) Seluruh

proses

perencanaan

pembedahan

harus

dikomunikasikan dan dilakukan pemberian edukasi  pembedahan kepada pasien dan keluarga oleh DPJP/ PPDS bedah sesuai dengan kompetensinya. Unit Terkait

UGD, Poliklinik bedah, rawat inap bedah