Sk & Panduan Penjelasan & Persetujuan Umum

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TINGKAT III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK No. ................................................. tentang PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM DI RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK Menimban g

:

Mengingat

: 1 . 2 . 3 . 4 . 5 .

Menetapk an Kesatu

Kedua

Ketiga Dengan catatan

Bahwa dalam upaya memberikan hak pasien dan keluarga dalam memberikan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak, maka diperlukan adanya Panduan Penjelasan Dan Persetujuan Umum di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak sebagai landasan bagi seluruh penyelenggara dan pelaksana pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik kedokteran. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12/Menkes/Per/III/2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit. Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak Nomor Kep/9-PKS/III/2015 tanggal 01 Januari 2017 tentang Pemberhentian Dari Dan Pengangkatan Dalam Jabatan Di Lingkungan POLRI Kalimantan Barat. MEMUTUSKAN

: : Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak tentang Panduan Penjelasan Dan Persetujuan Umum di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak. : Panduan Penjelasan Dan Persetujuan Umum di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak harus dijadikan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien di seluruh Unit Kerja yang terkait di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak sebagaimana terlampir dalam keputusan ini. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Pontianak. Pada tanggal : Nopember 2016 KARUMKIT BHAYANGKARA

TK. III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK

drg. SUGIYATO AKBP NRP 66050671 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK NOMOR : ..../..../..../2016 TENTANG : PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) 1.

HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

2.

PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak, dokter dan perawat,

dan

tenaga

kesehatan

lainnya

untuk

memberikan

asuhan

perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan / atau terapi dan tatalaksana sesuai

pertimbangan

dokter

yang

diperlukan

atau

disarankan

pada

perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan/ atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus / tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologiyang dibutukan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. 3.

PRIVASI Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan.

4.

RAHASIA KEDOKTERAN Saya setuju Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai Penjamin.

5.

MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada : a. Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya. b. Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya.

6.

BARANG PRIBADI Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak

diperlukan

(seperti:

perhiasan,

elektronik,

dll)

selama

dalam

perawatan di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak. Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya, maka Rumah

Sakit

Bhayangkara

Tk.III

Anton

Soedjarwo

Pontianak

tidak

bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian . 7.

PENGAJUAN KELUHAN Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

8.

KEWAJIBAN PEMBAYARAN Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak.