SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À GESTANTE COM HEMORRAGIAS DA GESTAÇÃO

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Departamento de Enfermagem Enfermagem Ginecológica e Obstétrica

MATERIAL DIDÁTICO-INSTRUCIONAL

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À GESTANTE COM HEMORRAGIAS DA GESTAÇÃO Profª Msc Sandra L. Felix de Freitas Profª Dra Maria Auxiliadora de Souza Gerk Profª Dra Dra Sandra Lucia Arantes Profª Dra Cristina Brandt Nunes Profª Msc Marisa Rufino Ferreira Luizari

Campo Grande, 2010

Sumário 1 HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO..........................................6 1.1 ABORTAMENTO.......................................................................................................... 6 1.1.1 Tipos de Abortamento............................................................................................. 6 1.1.1.1 Abortamento espontâneo................................................................................. 7 1.1.1.2 Abortamento Provocado.................................................................................. 9 1.1.1.3 Ameaça de abortamento (ou abortamento evitável)...................................... 11 1.1.1.4 Abortamento inevitável/Incompleto.............................................................. 11 1.1.1.5 Abortamento retido........................................................................................ 12 1.1.1.6 Abortamento completo...................................................................................12 1.1.1.7 Abortamento oculto ou retido........................................................................ 13 1.1.1.8 Abortamento recorrente ou habitual.............................................................. 13 1.1.1.9 Abortamento séptico ou infectado................................................................. 13 1.2 Gravidez ectópica.......................................................................................................... 15 1.2.1 Gravidez Tubária................................................................................................... 15 1.2.2 Doença Trofoblástica Gestacional (DTG)............................................................. 23 1.3 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À GESTANTE COM HEMORRAGIA DA PRIMEIRA METADE...................................................................... 28 1.3.1 Diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA (2010) e prescrições de enfermagem utilizando-se o eixo ação da CIPE - versão 1.0 (2007)...............................28 1.3.2 Prescrição de Enfermagem.................................................................................... 28 2 HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO........................................29 2.1 Placenta Prévia.............................................................................................................. 29 Conduta de Enfermagem.............................................................................................33 2.1.1 Descolamento Prematuro de Placenta................................................................... 33 2.2 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À GESTANTE COM HEMORRAGIAS DA GESTAÇÃO....................................................................................41 2.2.1 Diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA (2010) e prescrições de enfermagem utilizando-se o eixo ação da CIPE - versão 1.0 (2007)...............................41 2.2.1.1 Em caso de Placenta Prévia........................................................................... 41 2.2.1.2 Em caso de Descolamento Prematuro de Placenta........................................ 42 REFERÊNCIAS........................................................................................................................44

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OBJETIVOS DO CAPÍTULO Geral ●

Desenvolver assistência, sistematizada e fundamentada, à mulher com hemorragia da primeira metade da gestação.

Específicos: ●

Reconhecer as causas das hemorragias da primeira metade da gestação;

●

Identificar os diagnósticos de enfermagem em cada caso;

●

Elaborar a prescrição de enfermagem adequada aos diagnósticos identificados.

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INTRODUÇÃO A gestação é um fenômeno fisiológico, mas algumas gestantes que, por sofrer algum tipo de agravo ou por possuírem características específicas são mais suscetíveis de apresentar uma evolução desfavorável, tanto para o feto como si mesma. São as chamadas de gestantes de risco (BRASIL, 2000 apud GOUVEIA; LOPES, 2004), que representam, aproximadamente, 15% do total de mulheres grávidas (BRASIL, 2001 apud GOUVEIA; LOPES, 2004). “A gestação de alto risco ocorre quando existe alguma doença na gestante ou qualquer outra condição sócia biológica que possa prejudicar a evolução da gestação” (BUZZO et al, 2007, p.89). O termo risco tem significados diversos para profissionais diferentes. No caso dos médicos o termo pode estar focalizado em processos mórbidos e nos tratamentos que visam a prevenção das complicações. Para os enfermeiros o termo leva também à concentração dos cuidados de enfermagem e no impacto psicossocial do agravo, para a gestante e sua família. Juntos, estes profissionais, precisam trabalhar como uma equipe, com o objetivo principal de atendimento que consiste em “assegurar o melhor desfecho possível para a gestante, seu feto e sua família” (RICCI, 2008, p.440). De acordo com o Ministério da Saúde, a avaliação do risco deverá ser feita em cada consulta de pré-natal (BRASIL, 2005), uma vez que, fatores adcionais podem ser identificados em consultas subsequentes (RICCI, 2008) Se, no decorrer da gestação, surgir alguma situação que caracterize alto risco gestacional, a gestante deverá ser encaminhada para dar continuidade do pré-natal com o médico na unidade básica de saúde (UBS) ou em centros de referência, dependendo do caso (BRASIL, 2005). Um dos distúrbios que caracterizam o risco gestacional é a hemorragia na gravidez, podendo ser de variadas etiologias. Segundo Ricci (2008) qualquer hemorragia que ocorra durante a gravidez é sério e potencialmente fatal. São vários os distúrbios que podem levar uma gestante

5 ao sangramento e, estes podem acontecer desde início até o final da gravidez. As gestantes de risco precisam ser consideradas como um grupo com necessidades específicas, em que “a esperança do sucesso da evolução da gestação até o termo se confronta com as complicações presentes ou potenciais”. Há diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos que são comuns às gestantes de risco, independente do diagnóstico (clínico e/ou obstétrico) que estejam apresentando, o que permite estabelecer quais dados devem ser prioritariamente investigados no momento da admissão da gestante, quando, algumas vezes, o diagnóstico (clínico e/ou obstétrico) ainda não está definido. Por outro lado, o diagnóstico quando conhecido, é importante, pois há diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos que estão estreitamente relacionados a eles.

Neste capítulo estudaremos as principais causas de perda sanguínea durante o processo gravídico e a sistematização da assistência de enfermagem adeuqada a cada caso.

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1 HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO As causas de hemorragia na gravidez inicial podem ser relacionadas com a própria gravidez ou de origem ginecológica. Os sangramentos que ocorrem na primeira metade da gestação são: abortamento, gravidez ectópica e doença trofoblástica gestacional (RICCI, 2008) e descolamento cório-amniótico (BRASIL, 2005).

1.1 ABORTAMENTO A origem etimológica da palavra aborto é de origem latina (abortus ou abortio), conjugação das palavras “ab” (privação) e “ortus” (nascimento), significando não nascer, impedir o nascimento ou privação do nascimento (SOUZA FILHO; AMARAL, 2010; CUELLAR, 2010).

1.1.1 Tipos de Abortamento - Segundo a intenção (forma ou condição jurídica) o abortamento pode ser: ●

Espontâneo ou natural;

●

Induzido ou provocado; ○

Eletivo ou legal;

○

Criminoso ou ilegal.

O abortamento, segundo a sua intenção, pode ser dividido em duas categorias: o abortamento espontâneo e o abortamento provocado (BAZOTTI; STUMM; KIRCHNER, 2009). - Segundo a cronologia o abortamento pode ser: ●

Precoce, com idade gestacional de até 12 semanas;

●

Tardio, com idade gestacional superior a 12 semanas. - Segundo a evolução clínica o abortamento pode ser: Segundo Brasil (2005b) os abortamentos podem ser classificados, segundo a

sua evolução clínica, em: ●

Ameaça de abortamento ou abortamento evitável;

7 ●

Abortamento inevitável/incompleto;

●

Abortamento oculto ou retido;

●

Abortamento completo;

●

Abortamento infectado;

●

Abortamento habitual.

1.1.1.1 Abortamento espontâneo Definição “O abortamento espontâneo é descrito como a expulsão do feto. O mesmo acontece sem que a mulher esteja esperando, diferente do abortamento induzido, que é realizado com o consentimento da mulher” (BAZOTTI; STUMM; KIRCHNER, 2009, p.148). É a eliminação de produto conceptual antes de 22 semanas de gestação com concepto de peso inferior a 500 gramas e estatura menor que 16,5 cm (MENEGOCI et al., 2007, p.26), ou de qualquer outro produto da gestação de qualquer peso e idade gestacional, especificamente designado (por exemplo, Doença Trofoblástica Gestacional). É a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g (BRASIL, 2005). O abortamento é considerado precoce quando ocorre até a 13ª semana e tardio quando ocorre entre a 13ª e 22ª semanas, sendo que os abortos precoces são os mais frequentes (CARDOSO, 2007). Cerca de 80% dos casos de abortamento ocorrem no primeiro trimestre de gestação (RICCI, 2008). Segundo Cunningham et l. (1997) apud (Cashion, 2002), abortamento espontâneo é a expulsão do ovo ou concepto antes de sua viabilidade. Isto é: ●

Pesando menos que 500g

●

Equivalendo a 20-22 semanas de idade gestacional.

Incidência É impossível estabelecer uma incidência precisa do abortamento espontâneo devido aos abortos subclínico, ou seja, a mulher aborta sem saber que está grávida. Interpreta o atraso menstrual como uma irregularidade no ciclo menstrual. No

8 entanto, estima-se que, cerca de 15% das gestacoes entre a 4a e a 20a semanas de evolucao terminam espontaneamente (MEDCURSO, 2004). Segundo Nakamura e Barreto (1979) apud Schor; Alvarenga (2010), entre 2800 mulheres entrevistadas, 15% delas tinha histórico de aborto espontâneo ou provocado. Além disso, foi constatado que a incidência do aborto é maior nas áreas urbanas, numa proporção 2:1 em relação às áreas rurais. Diagnóstico Feito por meio da história clínica da cliente, ultrassonografia e laboratorial (dosagem hormonal: hCG, progesterona). Etiologia É conhecida somente em 1/3 dos casos. A etiologia mais comum para abortamento no primeiro trimestre são as anomalias genéticas fetais. De acordo com Marchiano (2004) apud Ricci (2008), os casos que ocorrem no segundo trimestre são mais relacionadas à causas maternas, tais como: ●

Incompetência istmo-cervical (esvaecimento e dilatação do colo, indolor, durante o 2º trimestre de gestação);

●

Anomalias congênitas ou adquiridas da cavidade uterina: Mal-formações uterinas, miomas, hipoplasia uterina, Ashermann (presença de sinéquias dentro da cavidade uterina decorrentes de curetagens, cirurgias ou infecções), pólipos;

●

Infecções:

toxoplasmose,

listeriose

(doença

rara

e

grave,

causada,

usualmente, pelo consumo de alimentos contaminados com a bactéria Listeria monocytogenes), brucelose, sífilis, micoplasma, citomegalovírus, herpes, rubéola e vaginose bacteriana; ●

Causas imunológicas (Lupus, Síndrome de anticorpos antifosolípides, incompatibilidade Rh e ABO);

●

Endocrinopatias: ○

Insuficiência lútea - corresponde a 35% dos abortamentos habituais;

9 ○

Hipotireodismo: 50%;

○

Hipertireoidismo: 35%;

○

Diabetes: 30% das gestantes com diabetes abortam.

1.1.1.2 Abortamento Provocado Definição Abortamento é a interrupção da gravidez até a 20ª-22ª semana e com o produto da concepção pesando menos que 500g. O abortamento provocado é quando a gestação é interrompida por decisão pessoal da mulher (BRASIL, 2005b). É o abortamento causado por uma ação humana deliberada. Também é denominado aborto induzido, voluntário ou procurado, ou ainda, interrupção voluntária da gravidez. Pode ser legal ou ilegal. Em função do período gestacional em que é realizado, emprega-se uma das quatro intervenções cirúrgicas seguintes: ●

sucção ou aspiração;

●

dilatação e curetagem;

●

dilatação e expulsão;

●

injeção de soluções salinas.

Incidência A incidência do aborto vem diminuindo no período estudado de 1992 a 2005, mas ainda pode ser considerada alta para os padrões de saúde pública, demonstrando que para três nascidos vivos existe um aborto induzido (IPAS, 2007). Etiologia Em estudo realizado por Marques (2007) com usuárias do Hospital Maternidade Alexander Fleming identificou os seguintes motivos para a prática do aborto provocado ilegal: ●

baixo grau de escolaridade;

●

gravidez não planejada ou não desejada;

●

falta de informação referente a questões contraceptivas;

10 ●

não uso de método contraceptivo;

●

dificuldade no acesso aos métodos contraceptivos.

Complicações Em qualquer um dos métodos utilizados para provocar o abortamento as consequências são: ●

Esterilidade;

●

Hemorragias (graves e por vezes ligeiras);

●

Perfuração do útero;

●

Laceração do colo uterino provocada pelo uso de dilatadores;

●

Lesões de bexiga, intestinos e trompas de Falópio;

●

Necessidade de transfusão de sangue;

●

Retenção de restos de placenta, seguida de infecção, peritonite, tétano, e septicemia;

●

Subseqüentes gestações afetadas, aumentando o risco de prematuridade, gravidez ectópica, abortamento espontâneo, e baixo peso ao nascer;

●

Morte materna (Segundo o relatório, Morte e Negação: Abortamento Inseguro e Pobreza, das 500 mil mortes maternas que ocorrem a cada ano, 13%, ou 70 mil, podem ser atribuídas a complicações provocadas por um aborto realizado de forma insegura);

●

Consequências psíquicas: ○

Medo;

○

Ansiedade;

○

Dor;

○

Culpa.

É importante ressaltar que o risco e a gravidade das complicações crescem com o avanço da gestação.

11 1.1.1.3 Ameaça de abortamento (ou abortamento evitável) Definição Situação em que ocorre, nas primeiras 20-22 semanas de gravidez, sangramento de pequena a moderada intensidade, podendo existir dores, tipo cólicas, geralmente pouco intensas, orifício interno do colo uterino impérvio, volume uterino compatível com idade gestacional (RIBEIRO, 2010) e sem sinais de infecção. Nestes casos o exame de ultra-som mostra-se normal, podendo encontrar pequena área de descolamento ovular (BRASIL, 2005b). Tratamento Não existe indicação de internação hospitalar, a mulher deve ser orientada para ficar em repouso, utilizar analgésico se apresentar dor, evitar relações sexuais durante a perda sangüínea, e retornar ao atendimento de pré-natal. Nos casos em que não ocorre regressão das alterações ou se surgir febre, dor pélvica localizada ou sangramento com odor fétido, deve a mulher retornar ao serviço de saúde para nova avaliação (Ibdem, p.22).

1.1.1.4 Abortamento inevitável/Incompleto Definição Situação em que o “sangramento é maior que na ameaça de abortamento, que diminui com a saída de coágulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensidade que na ameaça e o orifício cervical interno encontra-se aberto. O exame de ultra-som confirma a hipótese diagnóstica, embora não seja imprescindível” (BRASIL, 2005b, p.23).

Tratamento O Ministerio da Saúde (BRASIL, 2005b) recomenda que: ●

Se a idade gestacional for inferior a 12 semanas, pelo tamanho uterino,

indica-se a aspiração manual intra-uterina (AMIU), por ser método mais seguro e permitir maior rapidez no esvaziamento uterino. ●

Em casos em que não for possível empregar essa técnica, indica-se a

realização da curetagem uterina.

12 ●

Em úteros com volume compatível com idade gestacional superior a

12 semanas, emprega-se o misoprostol na dose de 200mcg de 12 em 12 horas, via vaginal, durante dois dias, com três a cinco dias de intervalo, podendo ser associado à indução com ocitocina. ●

Após a expulsão, se o volume uterino for compatível com gestação

com inferior a 12 semanas, faz-se a AMIU ou realiza-se a curetagem uterina. ●

Avaliar a perda sangüínea e, se for extremamente necessário, indica-

se a transfusão sangüínea.

1.1.1.5 Abortamento retido Definição Com frequência, os casos de abortamento retido cursam com regressão dos sintomas e sinais de gravidez, o colo uterino permanece impérvio e não ocorre perda sangüínea. A ultrasonografia revela “ausência de sinais de vitalidade ou a presença de saco gestacional sem embrião (ovo anembrionado). Pode ocorrer o abortamento retido sem os sinais de ameaça” (BRASIL, 2005b, p.23). Tratamento Pode ser tratado utilizando-se o misoprostol ou, quando o tamanho uterino corresponder à gestação com menos de 12 semanas, pode-se empregar a técnica de AMIU (Ibdem).

1.1.1.6 Abortamento completo Definição Casos em que o sangramento e as cólicas diminuem ou cessam após a expulsão do material ovular. O orifício cervical interno pode estar aberto e o volume uterino mostra-se menor que o esperado para a idade gestacional. Na ultrassonografia a cavidade uterina encontra-se vazia ou com imagens sugestivas de coágulos. Este tipo de abortamento ocorre geralmente, em gestações com menos de oito semanas. (BRASIL, 2005b).

13 Tratamento Manter observação, com atenção especial ao sangramento e aos sinais de infecção uterina. Se o sangramento persistir, ou em casos em que a mulher deseja interromper a perda sanguínea, realiza-se a aspiração manual intra-uterina (AMIU) ou a curetagem uterina (Ibdem).

1.1.1.7 Abortamento oculto ou retido Definição Situação em que ocorre regressão dos sintomas e sinais da gestação, o colo uterino encontra-se fechado, sem perda sanguínea mas a ultrassonografia revela ausência de sinais de vitalidade embrionária/fetal ou a presença de saco gestacional sem embrião (ovo anembrionado) (BRASIL, 2005b). Tratamento Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2005b) este caso pode ser tratado utilizando-se o misoprostol ou, quando o tamanho uterino corresponder à idade gestacional inferior a 12 semanas, pode-se empregar a técnica de AMIU.

1.1.1.8 Abortamento recorrente ou habitual Definição Caracteriza-se pela perda espontânea e consecutiva de três ou mais gestações antes da 22ª semana. É primário quando a mulher jamais conseguiu levar a termo qualquer gestação, e secundário quando houve uma gravidez a termo (BRASIL, 2005b, p.24). Tratamento Estas mulheres devem ser encaminhadas para tratamento especializado, em que seja possível identificar as causas e realizar tratamentos específicos (ibdem).

1.1.1.9 Abortamento séptico ou infectado Definição

14 Abortamento associado a manipulações da cavidade uterina pelo uso de técnicas inadequadas e inseguras. As infecções são polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactérias da própria flora vaginal (BRASIL, 2005b). Manifestações clínicas ●

Elevação da temperatura;

●

Sangramento genital com odor fétido ou eliminação de pus através do colo uterino;

●

Dores abdominais;

●

Dor referida durante a manipulação dos órgãos pélvicos, pelo toque vaginal.

Tratamento São casos graves e devem ser tratados, independentemente da vitalidade do feto. A norma sugerida pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2005b) é: ●

O esvaziamento uterino, nos úteros com tamanho compatível com

idade gestacional de até 12 semanas, deve ser realizado, preferencialmente, por aspiração manual intra-uterina (AMIU), por apresentar menores taxas de complicações, menor necessidade de dilatação cervical e realizar a aspiração do material infectado. ●

Durante a realização desse procedimento, o médico deve estar atento

para o fato de que a perda do vácuo pode significar perfuração uterina prévia. Na impossibilidade do uso da AMIU, pode-se empregar a curetagem uterina; em ambas, durante o esvaziamento uterino deve acontecer a infusão de ocitocina. ●

Nos casos mais graves, acompanhados por peritonite e que

apresentam demora na resposta satisfatória, deve-se proceder a laparotomia exploradora e, se necessário, realizar a retirada de órgãos pélvicos acometidos pela infecção.

15 ●

A persistência de febre após os cuidados iniciais pode significar

abscessos pélvicos ou tromboflebite. Nesse caso, indica-se a utilização da heparina.

1.2 GRAVIDEZ ECTÓPICA 1.2.1 Gravidez Tubária Definição Prenhez ectópica (PE) é a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade corporal do útero. Também são consideradas ectópicas a gravidez que ocorre nas regiões cervical e a cornual do útero (MENEGOCI, et al., 2007). A gravidez ectópica é a principal causa de morte materna no primeiro trimestre da gestação por este motivo é importante o diagnóstico precoce(Ibdem).

Localização Segundo Craig et al. (2008), mais de 95% dos casos de gravidez ectópica são de implantação tubária, sendo os casos de implantação ovariana, intersticiais e abdominais muito infrequentes, motivo pelo qual nos limitaremos a discutir os casos de implantação na trompa.

16 As gravidezes ectópicas não tubárias representam um pequeno percentual de todas as ectópicas, mas estão associadas à elevada morbidade (JOURDAIN et al, 2003). As localizações atípicas mais frequentes são: intersticial, cervical, de cicatriz de cesárea, ovariana e abdominal (ELITO JUNIOR et al., 2008). A gravidez intersticial representa elevada morbidade, com taxa de 2,2% de mortalidade materna. Aproximadamente

4,7% das ectópicas implantam no

segmento intersticial da tuba (Ibdem, p.155). Ainda segundo os mesmos autores, a gravidez ectópica cervical é a implantação

e

desenvolvimento

do

ovo

no

canal

cervical.

Representa,

aproximadamente, 0,4% de todas as ectópicas. É acompanhada de elevada morbimortalidade,

podendo

acarretar

hemorragia

intensa,

devido

a

rica

vascularização do colo do útero e a pouca quantidade de fibras musculares (Ibdem). Uma outra forma de gravidez ectópica é a de cicatriz de cesárea. É a forma mais rara de ectópica. Duas consequências mórbidas e graves da cesariana são a placenta acreta e a gravidez ectópica de cicatriz de cesárea. A gravidez abdominal pode ser primária, de difícil comprovação, ou secundária, após abortamento para a cavidade abdominal de ovo previamente implantado na trompa. Há possibilidade de evolução da gestação até idades gestacionais avançadas, com alta prevalência de malformações estruturais fetais (OLIVEIRA; MONTEIRO; LOPES, 2010). A gestação ovariana pode ser resultante de alterações da função de captação ovular (presentes nas fimbrias tubárias) e a processos aderenciais e inflamatórios, que impedem a mobilização da trompa (BIGOLIN et al., 2007) Gravidez heterotópica é quando ocorre uma gestação intra-uterina combinada com uma extra-uterina. A incidência é de 1/30.000 gestações espontâneas. Sua incidência atual é de 1% dos casos de ectópica e está relacionada às técnicas de reprodução assistida (ELITO JUNIOR et al., 2008).

17

Fatores predisponentes Infecções devidas a abortamentos provocados e complicações por doença sexualmente transmissível, anomalias nas tropas, insucessos na laqueadura tubária, salpingoplastias, tumores que provoquem deformações ou tortuosidades nas tropas (MENEGOCI, et al., 2007).

Diagnóstico Os achados clínicos mais frequentes são a dor abdominal e sangramento transvaginal. Outros dados importantes são: o atraso menstrual e fatores de risco associados (VASCONCELOS; MEDEIROS, 2004). Ao exame físico, pode ser evidenciada massa anexial palpável ou não, abaulamento em fundo-de-saco de Douglas e, em alguns casos, irritação peritoneal e instabilidade hemodinâmica (Ibdem). Ainda segundo os mesmos autores, nem sempre a tríade clínica de: (1) dor pélvica, (2) sangramento transvaginal e (3) massa anexial palpável estão presente, além de não serem sinais patognomônicos (sintomas próprios de cada moléstia e cuja identificação permite um diagnóstico certo). Dessa forma, é fundamental que se faça a dosagem do beta-hCG e a ultra-sonografia. A identificação de embrião ou saco gestacional implantados fora da cavidade uterina são as evidências mais definitivas de uma gravidez ectópica embora outros achados (massa anexial

18 complexa e líquido livre em fundo de saco em moderada quantidade) associados com a anamnese e exame físico podem ajudar a fechar o diagnóstico. Quando o beta-hCG for maior que 2000UI/l o saco gestacional deverá ser visualizado. Caso contrário há grande possibilidade de ser uma gestação ectópica. A ultra-sonografia deve ser feita criteriosamente com avaliação dos anexos, visto da possibilidade de uma gravidez heterotópica (gestação intra uterina associada a uma ectópica), apesar de ser rara e com uma incidência de 1 para 4000 a 7000 gestações (Ibdem). O diagnóstico precoce da gravidez ectópica é importante para reduzir o risco de ruptura tubária, além de melhorar o sucesso das condutas conservadoras (ELITO JUNIOR et al., 2008, p.150). Alem da tríade podem ser encontrados sinais não-especificos mas que podem aumentar a probabilidade do diagnostico: ●

Sinal do Cullen – equimose ao nível do umbigo

●

Sinal do Adler – ao mobilizar a paciente de um lado e do outro, piora a dor

●

Sinal do Palmer – hipertermia retal matinal Em caso de inundação peritoneal podem surgir os seguintes sinais:

●

Sinal do Proust positivo (grito do Douglas) – paciente grita quando se toca o fundo-de-saco de Douglas);

●

Sinal do Solovij (sensação de neve ao apalpar o Douglas) e positivo;

●

Sinal do Ody (dor no fundo de saco anterior – região vesical) positivo;

●

Sinal do Hurzfeld (vontade muito forte de urinar);

●

Sinal do Banki – dor à mobilização do colo;

19 ●

Sinal do Meylan e Mosadegh - Dor em região anal. No caso de rotura tubária, o quadro clínico está diretamente relacionado à

quantidade de perda sanguínea: hipotensão, taquicardia, palidez cutâneo-mucosa. A paciente pode apresentar hipertermia (MENEGOCI et al., 2007). Instala-se hemoperitônio com agravamento da sintomatologia dolorosa pela irritação peritoneal, bem como passa a ocorrer instabilidade hemodinâmica ou mesmo choque hipovolêmico. A queixa de dor irradiada ao ombro se deve à irritação dos ramos subdiafragmáticos do nervo frênico, constituindo o sinal de Laffont (Ibdem, p.28).

Tratamento A conduta pode ser clínica ou cirúrgica ou expectante. A associação de diagnóstico precoce e a conduta antes da ruptura tubária reduziu de forma espantosa a mortalidade materna ocasionada pela gravidez ectópica (BERG et al., 2003 apud ELITO JUNIOR et al., 2008). Inicialmente realiza-se uma avaliação do estado hemodinâmico, garantir um bom acesso periférico, hidratar, colher exames laboratoriais (tipagem sanguínea, hemograma e beta-hCG) e providenciar reserva sanguínea (VASCONCELOS; MEDEIROS, 2004). ➔

Conduta expectante A conduta expectante surgiu após o conhecimento mais pormenorizado da

história natural da gravidez ectópica. Em 1955, foi realizado um estudo prospectivo de conduta expectante da gravidez ectópica em 119 pacientes em que o pesquisador Lund obteve sucesso em 57% dos casos, constadando que “muitas gravidezes ectópicas evoluem espontaneamente para abortamento tubário e reabsorção, sem que haja sangramento importante ou ruptura da tuba” (LUND, 1055 apud ELITO JUNIOR, et al., 2008, p.154). ➔

Tratamento medicamentoso Protocolos para o tratamento medicamentoso da gravidez ectópica com

metotrexato (MTX) “foram estabelecidos no final da década de 1980 e esta conduta

20 vem sendo utilizada por vários serviços desde então” (TANAKA et al., 1982; ORY et al., 1986; STOVALL; LING; BUSTER, 1989; Pisarska; Carson; Buster, 1998; LIPSCOMB; STOVALL; LING, 2000 apud, p.152). Segundo Elito Junior et al. (2008), o MTX é um antagonista do ácido fólico. O ácido fólico é convertido em tetrahidrofolato pela enzima dehidrofolato redutase (DHFR), etapa importante na síntese do DNA em precursores do RNA. O MTX, inibindo a DHFR, leva a diminuição de elementos necessários para síntese do ácido desoxirribonucléico (DNA) e ácido ribonucléico (RNA). Ainda segundo esses autores existem dois esquemas consagrados para ministração do MTX: o de dose única e o de múltiplas doses. No protocolo de dose única, é ministrado o MTX na dose de 50 mg/m2 por via intramuscular (VASCONCELOS; MEDEIROS, 2004; ELITO JUNIOR et al., 2008). Já o protocolo de múltiplas doses consiste na aplicação intramuscular de MTX na dose de 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7) alternando com leucovorin (ácido folínico) na dose de 0,1 mg/kg (nos dias 2, 4, 6 e 8) (ELITO JUNIOR et al., 1999). O tratamento com MTX pode ser ministrado localmente na tuba, em dose de 1 mg/kg (FERNANDEZ et al., 1995 apud ELITO JUNIOR et al., 2008), em geral guiado por uma ultrassonografia transvaginal. Para realizar este procedimento, é necessário que a paciente esteja sedada. Para realizar a injeção utiliza-se agulha calibre 20 ou 22 acoplada à sonda vaginal. A principal indicação para o tratamento com MTX local é a presença de embrião vivo e nos casos de localização atípica da gravidez ectópica (gravidez intersticial, gravidez ectópica cervical, gravidez de cicatriz de cesárea, gravidez ovariana, e heterotópica) (ELITO JÚNIOR et al., 1999; CEPNI et al., 2004 apud ELITO JUNIOR, 2008). Nos casos de gravidez ectópica íntegra o tratamento com MTX é seguro e efetivo (SCHOENFELD et al., 1992 apud

ELITO JUNIOR et al., 2008), mas a

mulher pode apresentar os seguintes efeitos colaterais: estomatite, gastrite, diarréia, hepato- e mielotoxicidade (VASCONCELOS; MEDEIROS, 2004). Ainda segundo Vasconcelos e Medeiros (2004), os critérios para o uso do MTX são:

21 ●

Gravidez ectópica íntegra

●

Embrião sem atividade cardíaca

●

Estabilidade Hemodinâmica

●

Ausência de doença hepática ou renal

●

Consentimento informado da paciente O seguimento da paciente após o uso do MTX deve incluir:

●

Curva de pulso e PA 2/2h nas primeiras 24h.

●

US nos dias 3, 7, quinzenal ou mensal.

●

Rotina laboratorial (no 3º,10º, 30º e 60º dia): ○

Hemograma completo.

○

beta-hCG.

○

uréia e creatinina.

○

TAP, TGO, TGP e coagulograma.

●

Histerossalpingografia (após 60 dias).

➔

Tratamento cirúrgico De acordo com Vasconcelos e Medeiros (2004),

o tratamento cirúrgico

abrange diversos procedimentos desde os mais conservadores (laparoscopia, salpingotomia linear, salpingostomia linear e ordenha tubária) até as laparotomias exploradoras com exérese (excisão, extirpação) anexial, dependendo do estado hemodinâmico da paciente, localização da implantação e desejo de engravidar. A cirurgia é a conduta padrão no tratamento da gravidez ectópica sendo a via preferencia a laparoscópica. A laparotomia deve ser realizada nos casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica. A cirurgia feita por laparoscopia apresenta inúmeras vantagens, tais como: menor tempo de internação, recuperação mais rápida e menores custos (LUNDORFF et al., 1991 apud ELITO JUNIOR, 2008). A grande controvérsia no tratamento cirúrgico, nas pacientes desejosas de preservar o futuro reprodutivo, é entre a cirurgia radical (salpingectomia) e a cirurgia conservadora (salpingostomia) (BANGSGAARD et al., 2003).

22 A salpingostomia (operação que consiste em praticar uma abertura artificial ou fístula na trompa de Falópio) está indicada nos casos em que se pretende preservar a fertilidade. Se acordo com Elito Junior (2008), a salpingectomia (extirpação, retirada da trompa de Falópio) está indicada nos seguintes casos: ●

nas pacientes com prole constituída,

●

nos casos de lesão tubárea irreparável,

●

nas tentativas de salpingostomia com sangramento persistente,

●

quando ocorre recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba

●

quando os títulos da β-hCG são muito elevados.

23

1.2.2 Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Definição Também conhecida como Neoplasia Trofoblástica Gestaciona (NTG), é uma neoplasia vesiculosada (em forma de vesícula) das vilosidades coriônicas (BERKOWITZ; GOLDSTEIN, 2009) . Neoplasia é um crescimento anormal das células, comumente chamado de tumor. Trofoblasto é a parede externa do embrião humano que forma posteriormente a camada superficial da placenta. Logo, as Neoplasias Trofoblasticas Gestacionais são tumores originários do trofoblasto.

Etiologia - Fatores predisponentes: ●

Gravidez nos extremos da vida reprodutiva;

●

Doença molar prévia - Risco de nova gravidez molar: ○

1% após uma mola

○

15 a 18% após duas molas.

Incidência Ocorre, no ocidente, numa proporção de um caso para 1.000 a 2.000 gestações (STEIGRAD, 2003 apud ANDRADE, 2009).

Classificação ●

Mola hidatiforme (MH) ○ ○

●

total ou completa (MHC) – 75% dos casos; parcial ou incompleta (MHP) – 25% dos casos;

formas com comportamento maligno:

24 ○

mola invasora;

○

coriocarcinoma;

○

tumor trofoblástico de leito placentário.

A MH é uma complicação da gravidez com potencial para evolução para doença com comportamento maligno e que ocorre, no Ocidente, numa proporção de um caso para 1.000 a 2.000 gestações (STEIGRAD, 2003 apud ANDRADE, 2009), sendo a doença trofoblástica gestacional (DTG) mais frequente.

25 A MHC é o resultado da fecundação de um óvulo sem núcleo ativo, o que significa que todos os genes na MHC são de origem paterna (dissomia uniparental). Entre as MHC, 90% têm cariótipo 46,XX e os 10% restantes, 46,XY. Estas anomalias cromossômicas causam a perda precoce do embrião e proliferação excessiva do tecido trofoblástico (ZARAGOZA et al, 2000 apud ANDRADE, 2009). A MHP é associada ou causada por triploidia (69XXY) e mais raramente tetraploidia (92XXXY), com o conjunto de cromossomos extra-haplóide de origem paterna (diandria). Estas anomalias ocorrem quando um óvulo normal é fecundado por dois espermatozoides ou um espermatozoide diplóide (Ibdem).

Manifestações clínicas Segundo Berkowitz; Goldstein (2009), as manifestações mais comuns

na

DTG são: ●

Fluido vaginal sanguinolento - hemorragia persistente no 1º trimestre (92%);

●

Algumas mulheres podem apresentar Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG) precoce e hiperêmese gravídica;

●

Ao exame físico observa-se: ○

Crescimento rápido do útero – útero grande para a idade gestacional (54%);

○

Consistência uterina diferente do normal, amolecida;

○

Ausência de movimentos fetais

○

Ausência de BCFs (em caso de MHC)

○

Expulsão de cistos semelhantes a uvas pelo útero – se o colo uterino estiver pérvio pode-se palpar e extrair as vesículas (43%);

○

Ausência do sinal de Hegar;

○

Algumas pacientes têm cistos luteínicospalpáveis.

Tratamento ●

Esvaziamento imediato do útero

●

Monitoragem seriada dos níveis de b-HCG (por 6 meses a 1 ano)

●

Contracepção durante 1 ano

●

Recorrência ○

Ocorre em 20% com mola completa

26

●

○

Invade miométrio ou torna-se metastática

○

Tratamento com methotrexate

A maioria volta a conceber e evolui com gravidez normal

Complicações ●

Hemorragia;

●

Infecção;

●

Toxemia;

●

Perfuração espontânea ou acidental do útero;

●

Mortalidade materna;

●

A p a r e c i m e n t o po s t e r i o r de cori a d e n o m a d e s t r u t i v o ou cori o c a r c i n o m a .

Seguimento após o tratamento da mola hidatiforme O objetivo mais importante do seguimento é detectar precocemente os casos que apresentem persistência da doença (ANDRADE, 2009). A gonadotrofina coriônica humana (hCG), hormônio glicoprotéico,é produzido pelo tecido trofoblástico normal e tumoral. O parâmetro mais importante para o acompanhamento de pacientes, após o esvaziamento molar é a dosagem da hCG 6, pois “detecta a persistência de trofoblasto ativo nas paredes do útero, ou em outros locais, e fornece dados para a intervenção terapêutica precoce” (MAESTÁ et al., 2000, p.374). A Sociedade Brasileira de NTG recomenda que seja feita dosagem semanal de β-hCG após o esvaziamento molar, até que se obtenha três dosagens consecutivas normais. Após isso, fazer dosagens quinzenais, passando a mensal até que se completem 6 meses após o resultado negativo (Ibdem). Após a remissão definitiva deve ser feita uma revisão anual até o fim da vida Consiste de: ●

Exame pélvico - Deve ser feito a cada consulta para visualizar sangramento, conteúdo vaginal, volume do útero e, eventualmente, detectar metástases;

27 ●

Dosagem de hCG - A intervalos semanais após o esvaziamento uterino, até obtenção de três dosagens consecutivamente normais ( Acesso em mai 2010. ANDRADE, Jurandyr Moreira de. Mola hidatiforme e doença trofoblástica gestacional. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(2):94-101 BANGSGAARD, N. et al. Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy. BJOG. 2003;110(8):765-70. BAZOTTI, Kellen Daiane Valandro; STUMM, Eniva Miladi Fernandes; KIRCHNER, Rosane Maria. Ser cuidada por profissionais da saúde: percepções e sentimentos de mulheres que sofreram abortamento. Texto contexto - enferm. [online]. 2009, vol.18, n.1, pp. 147-154. Disponíve em Acesso em abr 2010. BERKOWITZ, Ross S.; GOLDSTEIN, Donald P. M.D. Molar Pregnancy. N Engl J Med 360;16 . April16, 2009 BIGOLIN, Sergio et al. Gravidez ovariana íntegra: tratamento cirúrgico videolaparoscópico. Rev. Col. Bras. Cir. Vol. 34 - Nº 2, Mar. / Abr.. 2007. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2005 BUZZO, Maíra Costa et al. Levantamento do perfil das gestantes de alto risco atendidas em uma maternidade de um hospital geral na cidade de Taubaté-SP. Janus, lorena, v. 4, n. 5, p. jan./jun., 2007. 102p. CASHION, K. Gestação de Risco: Condições Gestacionais. In: LOWDERMILK, D. L.; PERRY, S. E.; BOBAK, I.M. O cuidado em enfermagem materna. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002, p.648-98 CARDOSO, Conceição. HEMORRAGIAS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ. AULA 11 – 12.OUT.2007. Disponível em Acesso em abr 2010. CIPE Versao 1: Classificação Internacional para a prática de enfermagem. Trad. Heimar de Fatima Marin. Sao Paulo: Algol, 2008. CUELLAR, Karla Ingrid Pinto. O princípio constitucional da dignidade humana, princípio da proporcionalidade e o aborto. Disponível em < http://sisnet.aduaneiras.com.br/lex/artigos/pdf/aborto.pdf> Acesso em abr 2010. ELITO JUNIOR, Julio et al. Predictive score for the systemic treatment of unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate. Int J Gynaecol Obstet. 1999;67(2):75-9. ELITO JUNIOR, Julio; MONTENEGRO, Nuno Aires Mota de Mendonça; SOARES, Roberto da Costa and CAMANO, Luiz. Gravidez ectópica não rota: diagnóstico e tratamento. Situação atual. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2008, vol.30, n.3, pp. 149-159. FERNANDES, Arlete Maria dos Santos et al. Prevalência de gestação ectópica de tratamento cirúrgico em hospital público de 1995-2000. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 2004, vol.50, n.4, pp. 413-416. GOUVEIA, Helga Geremias and LOPES, Maria Helena Baena de Moraes. Diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos mais comuns na gestação de risco. Rev. LatinoAm. Enfermagem [online]. 2004, vol.12, n.2, pp. 175-182. Disponível em Acesso em abr de 2010. IPERBA - INSTITUTO DE PERINATOLOGIA DA BAHIA. Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida. 2004. Disponível em < http://www.saude.ba.gov.br/iperba/admin/db/userfiles/file/Protocolo-OBS-002DPP%20Corrigido(1).pdf> Acesso em mai 2010. MENEGOCI, José Carlos et al. Condutas nas urgências em ginecologia - parte 4 - urgências relacionadas à prenhez inicial. Rev.Fac.Ciênc.Méd. Sorocaba, v.9,n.4,p. 26-30, 2007.

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