Sistem Penomoran Dan Penamaan Rekam Medi

 

SISTEM PENOMORAN DAN PENAMAAN REKAM MEDIS

KELOMPOK 3 : -  Pande Putu Patni Nari Ratih -  Anak Agung Made Winda Sari -  Aprillia Ayu Anggraeni -   Nengah Aji Galang

(16120901013) (16120901006) (16120901010) (16120901031)

-  Yery Benu -  Dewa Made Hengki Dwi W.

(16120901011) (16120901023)

UNIVERSITAS DHYANA PURA PEREKAM ILMU KESEHATAN

1

 

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya,kami bisa menyusun dan menyajikan makalah yang berisi tentang system penamaan dan penomoran sebagai salah satu tugas kuliah Manajemen Informasi Kesehatan (Konsep Dasar Perekan dan Informasi Kesehatan). Makalah ini kami buat berhubungan dengan memenuhi tugas yang telah diberikan kepada kami, Serta Serta member informasi informasi kepada banyak orang agar tahu  bagaimanapentingnya penamaan dan penomoran pada rekam medis . Hal ini menyadarkan kami bahwa dalam penyusunan makalah ini masih terdapatbanyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan dalam memberikan wawasanyang lebih luas kepada  pembaca. Oleh sebab itu, kami terbuka dalammenerima kritik dan saran dari pembaca yang sifatnya membangun gunamenyempurnakan makalah ini dan dapat menjadi acuan dalam menyusunmakalah-makalah atau tugas-tugas selanjutnya. Kami mohon maaf apabila dalam  penulisan makalah ini terdapatkesalahan dan kekeliruan pengetikan sehingga membingungkan  pembacadalam pembacaan atau arti kata.

Badung , September 2016

Penyusun

2

 

DAFTAR ISI JUDUL…………………………………………………………….. JUDUL…………………………………………………………… ..……1 ……1   KATA PENGANTAR…………………………………………………..2 PENGANTAR…………………………………………………..2 DAFTAR ISI……………………………………………………………..3 ISI……………………………………………………………..3 BAB I

BAB II

PENDAHULUAN…………… PENDAHULUAN………………………………………… ……………………………..…4 …4   1.1 

LATAR BELAKANG……………………………. BELAKANG…………………………….…4 …4  

1.2 

RUMUSAN MASALAH………………………….. MASALAH…………………………...4 .4

1.3 

TUJUAN PENULISAN………….……………….. PENULISAN………….………………....4 ..4

PEMBAHASAN…………… PEMBAHASAN……………………………………………… …………………………………5 5 2.1 PENGERTIAN SISTEM PENOMORAN…………… PENOMORAN…………….5 .5 2.2 SISTEM PEMBERIAN  NOMOR……………  NOMOR……………... ..............5 ...........5 2.3 PERBEDAAN SISTEM PENOMORAN…………… PENOMORAN……………...7 ...7 2.4 SUMBER NOMOR…………………………………. NOMOR………………………………….…... …...7 7 2.5 KARAKTERISTIK NOMMOR REKAM MEDIS… MEDIS…..…8 2.6 PERUBAHAN SISTEM PENOMORAN………… PENOMORAN…………..…. …...8 ..8 2.7 PENGERTIAN SISTEM PENAMAAN…………… PENAMAAN……………..…. ….8 8 2.8 TUJUAN SISTEM PENAMAAN………………………. PENAMAAN……………………….9 9 2.9 CARA PENAMAAN DATA PASIEN………………… PASIEN………………….9 .9

BAB III

PENUTUP…………………………………… PENUTUP………………………………………………………13 …………………13   3.1 KESIMPULAN……………………………………………13  KESIMPULAN……………………………………………13 

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………..….14  

3

 

BAB I PENDAHULUAN 1.1  LATAR BELAKANG Masyarakat Indonesia tentu mengenal apa itu data , karena data banyak digunakan dan diperlukan disetiap pekerjaan untuk merekap riwayat kerja atau  barang- barang . data telah digunakan pada masa lalu hingga masa sekarang . Data sangat penting bagi setiap bidang , Salah satunya adalah bidang kesehatan . Dalam bidang kesehatan data diperlukan untuk mencatat dan merekap setiap kegiatan yang terdapat pada rumah sakit mulai dari proses pengobatan , perawatan serta pemulangan pasien. Di dalam data tentu terdapat penamaan dan penomoran. Penamaan dan penomoran menjadi hal yang multak di dalam sebuah data. Di bidang kesehatan sendiri terdapat berbagai tata cara penomoran dan  penamaan menurut peraturan yang berlaku , Oleh karena itu setiap tenaga medis yang berperan sebagai Perekam Informasi Kesehatan harus mengerti men gerti dan memahami tentang proses penamaan dan penomoran.

1.2  RUMUSAN MASALAH 1.  2.  3.  4.  5. 

Apa pengertian system penomoran dalam rekam medis? Bagaimana system pemberian nomor dalam rekam medis? Apa pengertian dari system penamaan dalam rekam medis? Apa tujuan system penamaan? Bagaimana cara penamaan data pasien dalam rekam medis?

1.3  TUJUAN 1.  2.  3.  4.  5. 

Mengetahui pengertian system penomoran rekam medis. Mengetahui system cara pemberian nomor rekam medis. Mengetahui pengertian system penamaan rekam medis. Mengetahui tujuan system penamaan. Mengetahui cara penamaan data pasien rekam medis.

4

 

BAB II PEMBAHASAN 2.1 PENGERTIAN SISTEM PENOMORAN Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata-cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis mempunyai  beberapa kegunaan dan tujuan yaitu, sebagai identifikasi dari pasien, petunjuk  pemilik folder dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan,  bersangkutan, Registrasi pasien (Pada waktu admission), untuk pedoman dalam tata-cara penyimpanan (penjajaran) dokumen rekam medis, dan sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah disimpan di filing. di filing. Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus memberikan nomor rekam medis dan mencatatnya kedalam ked alam beberapa formulir rekam medis yaitu, Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), formulir data dasar pasien, formulir masuk keluar, buku register pendaftaran  pasien.

2.2 SISTEM PEMBERIAN NOMOR System penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan  pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali berobat di sarana –  sarana  –  sarana  sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi, dengan menggunakan system penomoran makan informasi –  informasi  –  informasi  informasi dapat secara berurutan dan meminimalkan informasi yang hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di tempat pelayanan kesehatan. Ada tiga system pemberian nomor yaitu : a.  Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System) Merupakan suatu system penomoran dimana setiap pasien yang  berkunjung di puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru. Keuntungan dengan menggunakan system ini : -  Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada pasien. -  Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien.

5

 

Kerugian dengan menggunakan system ini : - 

Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis lama, karena satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor. -  Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.

 

b. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System) Pemberian nomor secara unit dibagi menjadi dua yaitu : 1.  Sosial Security Numbering System : yaitu pemberian satu nomor rekam medis kepada satu pasien dan nomor rekam medis tersebut digunakan untuk kunjungan berikutnya. 2.  Family Numbering System : yaitu pemberian satu nomor rekam medis yang digunakan untuk seluruh anggota keluarga dan nomor rekam medis tersebut digunakan untuk kunjungan berikutnya.

Keuntungan dengan menggunakan system ini : - 

Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi

mengenai pasien pelayanan berada dalam satu folder. Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan puskesmas. -  Secara tepat memberikan kepada RS/staf medis atau gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit pasien dan pengobatan seorang penderita. -  Menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan RM seorang penderita yang terpisah –  terpisah –  pisah  pisah dalam satu seri. -  Menghilangkan kerepotan mengambil RM lama, untuk disimpan ke nomor  baru dalam system seri unit. - 

Kerugian dengan menggunakan system ini adalah pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama. c.  Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System). Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan system seri dan unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen Rekam Medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di  bawah nomor yang baru. Kelebihan menggunakan system ini adalah pelayanan menjadi satu karena tidak memilih antara baru atau pasien lama, semua pasien yang datang dianggap  pasien baru. Kekurangan menggunakan system ini adalah petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan kepada pasien tidak

 berkesinambungan. 6

 

2.3  PERBEDAAN SISTEM PENOMORAN 1.Serial Numbering System (SNS)  - Ada NO. RM setiap kunjungan (banyak NO.RM) - Tempat penyimpanan bisa banyak tempat - Susah untuk melihat kronologis penyakit penderita - Susah dalam pencarian RM (banyak tempat) - Rak terisi penuh - Lebih mudah memilih RM yg tidak aktif 2. Unit Numbering System (UNS) - NO.RM untuk setiap pasien yg berkunjung - Dipakai untuk selanjutnya - Hanya 1 tempat penyimpanan - Dapat melihat gambaran riwayat penyakit & pengobatan secara cepat - Mengurangi kerepotan dalam pencarian RM - Tempat penyimpanan harus lebih luas (karna RM tebal) 3. Serial Unit Numbering System (SUNS) - NO.RM baru untuk setiap kali kunjungan - NO.RM lama digabungkan dengan yg baru - Disimpan ditempat dengan nomor yg baru - Sering terjadi nomor ganda - Pemborosan penggunaan formulir/berkas RM

2.4  SUMBER NOMOR Satu rumah sakit biasanya membuat satu “bank nomor” dengan menentukan sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang lebih dari enam angka, meskipun sistim angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk hampir semua rumah sakit, nomor yang dimulai dari 000001 sampai dengan 999999 akan merupakan sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun  –   tahun. Satu cara nomor dengan memberikan seri nomor tiap tahun, misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor seperti 85456231 tidak dianjurkan. Karena kesalahan menulis angka tahun mengakibatkan sangat sukarnya mengetahui lokasi atau rekam medis.    Nomor  –   nomor disusun dalam satu “Buku Induk” atau register. Tempat dimana buku rekam medis disimpan atau pengontrolan dilakukan ditentukan oleh kegunaan nomor dan prosedur nomor. Tanggung jawab

7

 

 pemberian nomor, sebaliknya diberikan kepada satu orang yang khusus menangani distribusi nomor. 

2.5  KARAKTERISTIK NOMOR REKAM MEDIS  Nomor rekam medis biasanya terdiri dari 6 dijit angka, yang dibagi menjadi 3 bagian, yakni kelompok dijit awal, kelompok dijit tengah, kelompok dijit akhir, contohnya : 45.60.99 45.60.9 9 (45 : dijit awal, 60 :dijit tengah, 99 : dijit akhir).

2.6  PERUBAHAN SISTEM PENOMORAN Merubah sistem nomor seri atau seri unit menjadi sistem seri unit, dapat dilaksanakan mengikuti langkah –  langkah –  langkah  langkah sebagai berikut :  1.  Tentukan satu tanggal untuk memulai satu perubahan, sebaiknya pada tanggal permulaan tahun.  2.  Mulailah dengan memakai nomor unit pada tanggal tersebut, nomor terakhir dari rangkaian seri yang belum tercapai dapat dipakai sebagai nomor permulaan unit atau sama sekali mulai dengan nommor baru.   3.  Berikan nomor unit baru pada penderita masuk ulang (readmit  patients), ambil rekam medis mereka yang lama dan disimpan di  bawah nomor yang baru ; berikan petunjuk keluar pada tempat  penyimpanan rekam medis yang lama, dengan mencantumkan nomor yang baru (cross reference).  4.  Tinggalkan pada tempatnya semula rekam medis dari penderita penderita yang tidak mealakukan masuk ulang.  

2.7  PENGERTIAN SISTEM PENAMAAN Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Prinsip utama yang harus di taati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus tercantum dalam Rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini yaitu :  a.   Nama Pasien Sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih.   b.   Nama Pasien Sendiri, dilengkapi dengan nama suami apabila telah menikah.  c.   Nama Pasien Sendiri, dilengkapi dengan nama orangtua ( Nama Ayah)  8

 

d.  Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga, maka nama keluarga / marga (Surename) didahulukan dan diikuti dengan nama sendiri.

a.   b.  c.  d. 

Dalam system penamaan rekam medis diharapkan :   Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan  Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny, Nn sesuai dengan Statusnya.  Pencantuman title selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.  Perkataan Tuan, Saudara dan Bapak tidak dicantumkan dalam  penulisan nama pasien 

2.8  TUJUAN SISTEM PENAMAAN Membedakan identitas antara pasien satu dengan pasien lainnya sehingga mempermudah/memperlancar dalam proses pemberian  pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.

2.9  CARA PENAMAAN DATA PASIEN Dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang  penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan.Adapun cara  penulisan adalah sebagai berikut: 1) Nama Orang Indonesia a) Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga, diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata  pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri.

Contoh : Suwito Dipokusumo → Dipukusumo,Sumitro  b) Nama orang Indonesia yang majemuk Contoh : Soni Sutopo → Soni Sutopo c) Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga diindeks menurut suku/marga tersebut. Contoh : Endra Herlambang → Herlambang,Endra 2) Nama Wanita a) Nama yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama

ayahnya. Contoh : Siti Matovani Matovani → Matovani,Siti 9

 

 b) Wanita yang bersuami diindeks dengan nama suaminya. Contoh : Astuti Suharno → Suharno,Astuti c) Untuk membedakan nama wanita yang bersuami dengan wanita yang sudah bersuami, dibelakang nama dituliskan Nn. Atau Ny. dalam tanda kurung. Contoh : Ny. Astuti Suharno → Suharno, Astuti (Ny), Nn. Anita Utami → Utami, Anita (Nn) 3) Nama Bayi Bayi binti (Nn) bila orangtua beragama Islam. Sitompul,bayi bila orangtua bayi beragama Kristen/Katholik. 4) Petunjuk Silang Petunjuk silang ialah alat penunjuk dari da ri indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau penunjuk hubungan antara indeks yang dipakai dengan indeks lainnya

yang juga dipakai.Salah satunya penunjuk langsung dan menggunakan kata ”lihat” atau tanda “X” alias/ samaran ditunjukkan kepada nama yang sebenarnya. Contoh : Usro alias Edi → Edi lihat Usro atau Edi Ed i X Usro. 5) Nama Orang Eropa  Nama keluarga orang Eropa terletak di bagian akhir. Contoh : Christian Van Mook → Van Mook, Christian 6) Nama Orang Arab Contoh : Mohammad bin Wijayanto → Wijayanto, Mohammad

 bin 7) Nama India, Jepang atau Thailand  Nama keluarga terletak dibagian depan maka penulisannya tidak mengalami perubahan. Contoh : Kim Ju Sung → Kim → Kim Ju Sung 8) Nama Rohani Contoh : FX. Suharjo → Suharjo, FX Haji Amirudin Makhmud → Makhmud, Haji Amirudin

10

 

9) Gelar-Gelar a) Gelar Bangsawan Contoh : RA Kartini → Kartini, RA

 b) Gelar-gelar di Sumatera Barat Contoh : Rusli Datuk Tumenggung → Rusli Datuk Tumenggung. c) Gelar Kesarjanaan Contoh : KRT. Sudiro Prapto, MSc → Prapto, KRT. Sudiro (MSc) d) Pangkat dan Jabatan Contoh : Gubernur Hery Zudianto → Hery Zudianto (Gubernur)

Tata Cara Pemberian Nama yang Sering Dilakukan Di Lapangan: Secara teori memang terdapat banyak ban yak sekali tata cara  pemberian nama pasien di Dokumen Rekam Medis berdasarkan jenis nama tersebut. Namun, tata acara pemberian nama yang sering dilakukan di lapangan biasanya lebih praktis dan memang menyesuaikan dengan kebijakan institusi kesehatan tersebut. Hal ini dimaksudkan agar pelayanan menjadi lebih cepat, dan biasanya disesuaikan dengan suatu efektifitas dan efisiensi yang ingin didapatkan oleh institusi kesehatan. Berikut adalah tata cara  penulisan nama yang biasa terjadi di lapangan : a. Cara Penulisan Nama Pasien Umum, contoh : => Nama pada kartu identitas, misal : Anwar Kairo => Penulisan nama pada kartu pasien, menjadi : Anwar Kairo => Penulisan nama pada data d ata dasar pasien (KIUP/ secara komputerisasi), menjadi : Anwar Kairo => Penulisan nama pada Indeks KIUP, menjadi : ANW b. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi, contoh : => Nama Ibu melahirkan, misal : Siti Aisah => Penulisan nama bayinya, misal : By. B y. Ny. Siti Aisah

11

 

Selain penulisan nama di atas juga, biasanya terdapat juga  beberapa institusi pelayanan kesehatan yang menerapkan penulisan nama sebagai berikut : a. Cara Penulisan Nama Pasien Umum, contoh : => Nama : Ayu Siti,

Ditulis : Ayu Siti, Ny/ Ayu Siti, Nn/ Ayu Siti, An => Nama : Jajang Bahtiar, Ditulis : Jajang Bahtiar, Tn/ Jajang Bahtiar, An b. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi, contoh : => Nama Ibu melahirkan, misal : Siti Julaeha => Penulisan nama bayinya, menjadi : Siti Julaeha, By

12

 

BAB III PENUTUP 3.1 KESIMPULAN Dari materi diatas dapat disimpulkan bahwa : 1.  Sistem penomoran adalah sistem dari dari penyelenggaraan RM yang semua pasien datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan nomor Rekam Medis yang berfungsi sebagai salah satu identitas pasien. 2.  Pemberian nomor dengan cara seri atau Serial Numbering System (SNS) adalah suatu sistem penomoran dimana pasien pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu selalu mendapat nomor yang baru. 3.  Pemberian nomor dengan cara unit atau Unit Numbering System (UNS) System (UNS) adalah suatu sistem yang memberikan satu nomor rekam medis pada setiap setiap pasien yang berkunjung  pertama kali datang ke rumah sakit atau puskesmas, dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. 4.  Pemberian nomor dengan cara seri unit atau Serial  Unit Numbering System (SUNS) System (SUNS) adalah sistem pemberian nomor dengan cara penggabungan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas diberikan nomor  baru dengan dokumen rekam medis baru. Dokumen rekam medis baru dan lama dijadikan satu, dan yang menjadi patokan nomor rekam medis adalah nomor yang lama. Sedang nomor baru diberikan lagi ke pasien yang lain. 5.  Penamaan data dalam dunia medis adalah system pengisian KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien ) utuk membadakan pasen satu dengan pasien lainnya .

13

 

3.2 DAFTAR PUSTAKA http://hariekrenz.blogspot.co.id/2011/10/sistem-penomoran-rekam-medis.html  http://hariekrenz.blogspot.co.id/2011/10/sistem-penomoran-rekam-medis.html  http://mtghibran.blogspot.co.id/2013/10/sistem-penomoran-rekam-medis.html  http://mtghibran.blogspot.co.id/2013/10/sistem-penomoran-rekam-medis.html  http://murniumairoh.blogspot.co.id/2016/02/sistem-penomoran-dalam-rekam-medik.html?m=1 http://murniumairoh.blogspot.co.id/2016/02/sistem-penomoran-dalam-rekam-medik.html?m=1   http://dokumen.tips/documents/sistem-penamaan.html  http://dokumen.tips/documents/sistem-penamaan.html  http://triyo-rachmadi.blogspot.co.id/2015/05/teori-rekam-medis.html http://triyo-rachmadi.blogspot.co.id/2015/05/teori-rekam-medis.html   http://mtghibran.blogspot.co.id/2013/10/sistem-penamaan-dalam-dokumen-rekam.html  http://mtghibran.blogspot.co.id/2013/10/sistem-penamaan-dalam-dokumen-rekam.html  http://parlan-blog.blogspot.co.id/2014/03/sistem-penamaan-pasien-dalam-rekam-medis.html http://parlan-blog.blogspot.co.id/2014/03/sistem-penamaan-pasien-dalam-rekam-medis.html   http://www.medrec07.com/2014/10/sistem-penamaan-rekam-medis.html  http://www.medrec07.com/2014/10/sistem-penamaan-rekam-medis.html 

14