CODERCH, Joan Profesor numerario, en excedencia, de psiquiatría en la Universidad de Barcelona. Desde hace años trabaja en la sanidad municipal, siendo en la actualidad Jefe del ervicio de !erontolo"ía del centro !eri#trico municipal de Barcelona. Desarrolla su actividad docente en la $scuela de Psicolo"ía de la %&uncaci' (idal i Barraquer) * en el e l %+entre de Psicoterapia Psicoanalítica) Barcelona-.
“TEORÍA Y TECNICA DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALITICA” $ditorial erder. Barcelona, /001 PROLOGO 13 ... el el objetiv objetivo o funda fundamen mental tal de de la psicoter psicoterapia apia psicoan psicoanalíti alítica ca es es la ampliac ampliación ión del conocimi conocimiento ento de la realidad realidad interior interior emocional y de las pautas de funcionamiento psíquico. Es a través del cambio interno como se hace posible alcanzar una mayor capacidad para modificar en lo precise la realidad externa.
PARTE PRIMERA: FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y CONCEPTUALES 1. RELACIONES OJETALES Y MUNDO INTERNO 1.1. T!o"#a $! %a& "!%a'(on!& o)*!+a%!& 1.1.1. D!&a""o%%o $! %a& "!%a'(on!& o)*!+a%!& 2/ 3oda la vida vida psíqui psíquica ca human humana a se hall halla a determ determina inada da por por el establ estableci ecimien miento, to, la elabo elaborac raci'n i'n * las vici vicisit situde udess de las relaciones objetales... 4os intentos de &reud por incluir el psicoan#lisis dentro del p5nsamiento científico6fisicalista en el que había sido formado denotan, fundamentalmente, la influencia de Br7c8e * 9e*nert, bajo cu*a "uía había reali:ado sus primeros trabajos de neuropatolo"ía. Br7c8e, especialmente, representaba para &reud el modelo del investi"ador honrado e impulsado ;nicamente por el anhelo de hallar la verdad. Br7c8e pensaba que los or"anismos son productos del mundo físico, sistemas de #tomos movidos por fuer:as, de acuerdo con el principio de conservaci'n de la ener"ía. Para 5< todas las actividades del sistema nervioso se hallan basadas en una cantidad de excitaci'n que viajaba a trav5s de las fibras nerviosas. Por ello, cuando &reud prepar' su P"o!'+o $! -&('o%o#a /=0>- intent' exponer sus revolucionarios halla:"os psicol'"icos en t5rminos acordes con las teorías neurofisiol'"icas aprendidas de sus maestros, tratando de representar los procesos psíquicos como estados cuantitativamente determinados por la distribuci'n * circulaci'n de ener"ía. 22 Poster Posterior iormen mente, te, fue apart# apart#ndo ndose se en en sus sus traba trabajos jos de esta esta perspe perspectiv ctiva a neuro neurofisi fisiol' ol'"ic "ica a de la ment mente, e, para para irir accediendo a un enfoque personal * relacional. $ste se"undo enfoque, el personal, se pone *a de manifiesto en su teoría del complejo de $dipo * nos muestra con límpida claridad que el n;cleo b#sico cu*o desenvolvimiento señala aquello que ha de ser la personalidad, se forma a partir de las primeras relaciones del beb5 con sus objetos, * adquiere esta perspectiva, si cabe, ma*or definici'n en su revelaci'n de que el efecto terap5utico del m5todo psicoanalítico depende de que, a trav5s de 5l, se revivan las primeras relaciones objetales ?transferencia?a fin de que en esta reproducci'n sean superados los conflictos que en su tiempo ori"inaron formas an'malas * distorsionadas del desenvolvimiento de la personalidad !untrip, ., /0@/-. asta cierto punto podemos decir que el avance pro"resivo del psicoan#lisis para ir independi:#ndose como ciencia ha consistido en el abandono de los modelos neurofisiol'"icos que buscaban la explicaci'n de los procesos mentales a trav5s de pautas de excitaci'n, descar"a o bloqueo de ener"ías, etc., para ir concentr#ndose en el estudio de la personalidad concebida como el resultado de una interacci'n del *o con los objetos. ... 4a obra de Aarl braham * 9elanie Alein?quien representa, dentro del movimiento freudiano el cambio m#s decisivo en cuanto al establecimiento de las relaciones de objeto como tema b#sico de estudio?*, posteriormente, de diversos autores como &airbain, $ric8son, Cinnicot, Bion, e"al, etc. Debe tenerse en cuenta que el t5rmino relaciones de objeto se refiere, en sentido estricto, a una estructura intrapsíquica * no a relaciones externas interpersonales , lo cual no impide que estas estructuras intrapsíquicas, fundamentadas en la representaci'n mental del self * el objeto, se exterioricen en las situaciones interpersonales. 2 $n el el desarr desarroll ollo o sano, sano, las las estruc estructur turas as intra intrapsí psíqui quicas cas deri derivad vadas as de la la relaci relaci'n 'n din# din#mic mica a entre entre la la repres represent entaci' aci'n n del self * la representaci'n del objeto son flexibles, sensibles a la experiencia * adaptables a las distintas circunstancias que se presentan a lo lar"o de la vida. Pero, en los casos menos afortunados, estas estructuras se hallan rí"idamente or"ani:adas, distorsionando repetitivamente con pautas inalterables todas las experiencias * situaciones con las que el sujeto debe enfrentarse. 2E hora hora bien, bien, tanto tanto el el *o del sujeto sujeto que podemo podemoss consi consider derar ar sano sano,, como como el el del del neur' neur'tic tico o * del del carac caracter ter'pa 'pata, ta, disponen de la capacidad de mantener dentro de ciertos límites la deformaci'n que sufre la realidad objetiva por las actividades pro*ectivas que transportan el mundo interno al exterior, mientras que es lo propio de la psicosis la ausencia de esta habilidad para preservar lo m#s esencial de esta realidad objetiva, empedrando su firmamento con terroríficas ima"os * partículas de objetos fra"mentados pro*ectadas desde el interior. 2> +omo +omo norma norma "enera "eneral,l, pode podemos mos decir decir que que cuan cuanto to ma*o ma*orr es la defor deformac maci'n i'n sufrid sufrida a por por el objeto objeto a causa causa de las las pro*ecciones que se le diri"en, tanto ma*or ser# la dificultad de tolerar, por el sujeto, la proximidad con este objeto monstruosamente contrahecho * amena:ador * por tanto. ma*or la lejanía que se esfor:ar# en mantener. $n la relaci'n de objeto de características pre"enitales el sujeto se siente totalmente dependiente del objeto, al cual, a la ve:, esclavi:a con toda la fuer:a de sus demandas. $sta tiranía viene motivada, en "ran parte, por el hecho de que el sujeto siente que no puede sobrevivir sin el objeto * teme su propio aniquilamiento si no puede disponer de 5ste de una forma total * absoluta. Por otra parte, el objeto no cuenta para nada en sí mismo, sin que sean reconocidas sus necesidades, su libertad ni su independencia, * sin que sea amado por sí mismo, sino que es vivido tan s'lo como
un imprescindible proveedor de satisfacciones, un "arante irreempla:able contra la desinte"raci'n, al que se requiere ;nicamente por los servicios que presto. Por otra parte, la abundancia de pro*ecciones da lu"ar a que la realidad del objeto quede espesamente enmascarada bajo características aterradoras. $n la relaci'n de objeto de predominio "enital no existe el pavor inconsciente de que la p5rdida del objeto, siempre sentida como una amena:a latente, desencadenar# la propia destrucci'n. 4as deformaciones llevadas a cabo por las pro*ecciones no producen una distorsi'n del objeto tal que d5 lu"ar a que 5ste quede despojado de sus características esenciales. 4a independencia * libertad del objeto son respetadas, * 5ste es amado por sí mismo, no por sus aprovisionamientos. 4as demandas que se le diri"en no tiene el car#cter imperativo * absolutista a que antes he hecho referencia. 4as necesidades del objeto son reconocidas * el sujeto siente que la satisfacci'n de 5ste acrecienta su propia felicidad. 3ampoco se precise del objeto de una forma tan perentoria e insustituible, de manera que el sujeto tiene disponibilidad libidinal para amar a otros objetos e interesarse por diversas actividades, conocimientos, perspectivas, etc. $n conjunto, las emociones son m#s suaves, flexibles, adaptables a la realidad * desprovistas de los matices extremados * tr#"icos que se encuentran en las relaciones de tipo pre"enital.
1.1./. F(*a'(0n "!"!&(0n 2F hora hora bien bien,, habl hablamo amoss de fijaci'n fijaci'n cuando cuando el mont monto o de retenc retenci'n i'n de las las puls pulsion iones es libi libidin dinale aless * a"resi a"resivas vas bloqueadas en uno de los estadios evolutivos es suficiente para producir una perturbaci'n en dicho desarrollo, de modo que la vida pulsional queda fuertemente vinculada a la ima"en predominante en aquel período, a las pautas de relaci'n con ella, a las :onas er'"enas propias de tal momento * a las formas de descar"a * satisfacci'n de los impulsos predominantes. !racias a las investi"aciones de Aarl braham /02E- * 9elanie Alein /0E1, /0EF, /0>@a, /0>@b-, que han ampliado nuestros conocimientos acerca de la pulsi'n destructiva o de muerte señalada por &reud /021-, sabemos que la fijaci'n es la consecuencia de una defensa contra la ansiedad provocada en el niño por los componentes s#dicos de las etapas oral * anal. $l impulso er'tico o libido es el encar"ado de anular * contrarrestar las pulsiones a"resivas * s#dicas propias de dichas fases, * sucede que, si tales pulsiones alcan:an un "rado de intensidad excesiva, la libido ocupada en neutrali:arlas queda entorpecida, sin ener"ía suficiente para los ulteriores avances. 2@ $n la la re"re re"resi' si'n n se produc produce e una una marcha marcha atr#s atr#s en en direc direcci'n ci'n a una una fase fase ante anterio riorr del del desar desarrol rollo, lo, hasta hasta alca alcan:a n:arr uno o m#s puntos de fijaci'n. Debe quedar claro que el t5rmino re"resi'n se utili:a en la actualidad tanto para señalar un retroceso a un estado anterior de las relaciones objetales, de la or"ani:aci'n del *o, de las pulsiones, etc., como para si"nificar un estado de desinte"raci'n en el que se presentan elementos correspondientes a distintas fases evolutivasG 1./. Mn$o (n+!"no 2n$o !3+!"no 1./.1. EI 'on'!-+o $! 2n$o (n+!"no +oncepto de un mundo interno problado de objetos, con los cuales se relaciona un *o. 20 $ste $ste conce concepto pto de de mundo mundo intern interno o se halla halla inex inextri tricab cablem lement ente e entre entrela:a la:ado do con con el de la la exist existenc encia ia de de una una reali realidad dad psíquica, descubierta por &reud, que posee una substantividad en sí misma, separada * distinta de la realidad del mundo material. $sta realidad psíquica posee sus características, su evoluci'n * desplie"ue, su or"ani:aci'n, su estructura * sus formas de devenir, todo lo cual presenta una estabilidad, concreci'n * dure:a que hacen mu* difícil cualquier modificaci'n sobre ella. 1 Puede Puede decir decirse se que, que, m#s bien, bien, tale taless senti sentimie miento ntos, s, dese deseos os * apeten apetencia ciass le tienen tienen a 5l. 5l. 4a realida realidad d psíqui psíquica, ca, pues, "o:a de una peculiar constituci'n * solide:, * es a veces, por des"racia, mucho m#s resistente al cambio de lo que quisi5ramos. $n el conjunto de la realidad psíquica, aquella que emana mas directamente del inconsciente se muestra particularmente rebelde a los intentos de modificaci'n. $l an"ustiado no puede abandonar su ansiedad por m#s que se lo propon"a, el receloso contin;a si5ndolo pese a sus deseos, el tímido no puede dejar de ser tímido, etc. / Para Para &reud &reud tant tanto o el *o como como el super* super*' ' est#n est#n comp compues uestos tos por por el el preci precipit pitado ado de las las rela relacio ciones nes objeta objetales les que que han sido abandonadas. 2 ... intro* intro*ecci ecci'n, 'n,.. .. activ activida idad d del del *o, *o, por por medio medio de de la cual cual inten intenta ta apro apropia piarse rse de sens sensacio aciones nes,, vivenc vivencias ias * satisfacciones, para sentir que forman parte parte de 5l mismo o confundirse con ellas. 1././. In+!"na%(4a'(0n, (n'o"-o"a'(0n, (n+"o!''(0n 4os proces procesos os ment mentale aless que que inter intervie vienen nen en el el trasl traslado ado de de un objeto objeto o parte parte del mundo mundo exte externo rno al inte interio riorr del del sujeto, convirti5ndolos en parte inte"rante del mundo interno, pueden quedar incluidos dentro del concepto de internali:aci'n, que comprende todas las fantasías * mecanismos mentales tendentes a transformar una experiencia externa en una experiencia interna. Por otra parte, !rinber" en"loba bajo el concepto de externali:aci'n todos aquellos procesos que expulsan o colocan en el exterior una parte del self o de los objetos internos. 4a internali:aci'n comprendeH incorporaci'n, asimilaci'n, imitaci'n, intro*ecci'n, identificaci'n intro*ectiva. 4a externali:aci'nH excorporaci'n, extro*ecci'n, pro*ecci'n, identificaci'n pro*ectiva, identificaci'n imitativa o adhesiva. 4a internali:aci'n puede efectuarse predominantemente promovida por el amor * el deseo de "uardar al"o bueno dentro de sí, o bien bajo la influencia de los deseos de devorar a"resivamente, comer * morder destru*endo. $n el primer caso, el objeto internali:ado es una fuente de protecci'n * a*uda, acompaña al *o * evita que los sentimientos de soledad se apoderen de 5l, sean cuales sean las circunstancias externas en las que el sujeto ha de desenvolverse. 3ambi5n puede entrar a formar parte del *o, contribu*endo a su desarrollo * crecimiento. +uando, por el contrario, el objeto ha sido internali:ado en forma devoradora * destructiva, se convierte en hostil * a"resivo, * en la fantasía del sujeto es vivenciado como un enemi"o, un perse"uidor interno al acecho, destruido por el odio * la envidia con que se le ha incorporado, * que, a su ve:, perturba * lesiona el funcionamiento psíquico * el cuerpo. J.I. Cisdom /0F2- considera que el objeto internali:ado puede ocupar dos distintos espacios mentales. $s posible que forme parte del mundo interno como un objeto propiamente dicho, hall#ndose en una :ona perif5rica del self, lo cual permite que el *o del sujeto manten"a relaciones con 5l. Cisdom lo denomina, en este caso, %objeto intro*ectado orbital). I bien entra a formar parte del self en su :ona m#s nuclear, *, por tanto, se inte"ra en la estructura *oica. $n este caso, el *o no sostiene relaciones con este objeto, sino que, siendo parte constitu*ente de 5l,
a su trav5s puede establecer relaciones con los objetos orbitales. este objeto lo califica Cisdom como %objeto intro*ectado nuclear). $n este sistema relacional, la identificaci'n intro*ectiva es el resultado de una intro*ecci'n nuclear. Por tanto, vemos que, para Cisdom, intro*ecci'n nuclear e identificaci'n intro*ectiva tienen el mismo si"nificado. 4a posici'n del objeto intro*ectado, orbital o perif5rica, no se da de una ve: para siempre, sino que un objeto intro*ectado orbital puede pasar a formar parte del n;cleo del self, *, recíprocamente, un objeto intro*ectado nuclear puede ser %externali:ado) del n;cleo * pasar a la :ona orbital. Cisdom distin"ue, por tanto, entre una :ona nuclear o self propiamente dicho, * una :ona perif5rica que constitu*e el espacio propio del mundo interno, por el que los objetos internali:ados pueden circular libremente, lo cual es lo que ocurre con los objetos incorporados bajo la valencia amorosa, o bien hallarse aprisionados, como enclaustrados * cautivos que es lo que sucede con los objetos %devorados) a impulsos de la envidia, el odio * la a"resividad. 4a incorporaci'n es la forma m#s primaria de internali:aci'n. e trata del equivalente mental del acto fisiol'"ico de la in"esti'n oral, con las connotaciones s#dicas * destructoras que *a caracteri:an la etapa oral. ... las intro*ecciones son internali:aciones orbitales... ... identifiaci'n intro*ectiva es la consecuencia de la intro*ecci'n que se ubica en el n;cleo del self. Dan lu"ar, tambi5n al sentimiento de identidad.
1./.5. E3+!"na%(4a'(0n, -"o!''(0n ! ($!n+(6'a'(0n -"o!'+(7a > +uando +uando esta esta expulsi expulsi'n 'n no no se diri"e diri"e hacia hacia nin"un nin"una a local locali:a i:aci'n ci'n especí específica fica podemo podemoss habla hablarr de %excor %excorpor poraci aci'n) 'n).. $l contenido de 5sta no se instala en nin";n objeto, sine en el simple espacio externo, entre los objetos. $s el equivalente mental del proceso fisiol'"ico de expulsar por los orificios corporales, a trav5s de v'mito, micci'n, defecaci'n, tos, todo aquello que causa dolor o daño en el cuerpo !rinber", l., /0@F-. $n la pro*ecci'n, una percepci'n interna?es decir, la percepci'n resultante de un estímulo interno?es recha:ada fuera de la conciencia *, tras sufrir una deformaci'n m#s o menos intensa, es experimentada por el sujeto como producida por un estímulo externo. &reud describi' este mecanismo como fundamental en la paranoia /0//-. in embar"o, no se trata de un mecanismo pato"nom'nico de la paranoia, sine que se presenta en muchos otros estados mentales *, dentro de ciertos límites, es necesario para el establecimiento de relaciones con nuestros semejantes. $n la concepci'n animista del mundo?concepci'n en la que se atribu*en sentimientos, pasiones, deseos, etc., de tipo humane a la naturale:a en "eneral * a sus manifestaciones concretes?jue"a la pro*ecci'n un papal fundamental. ...-. Por tanto, la pro*ecci'n se nos aparece, desde este punto de vista, como un mecanismo de defensa del *o, consistente en la procura, por parte de 5ste, de liberar al or"anismo de las tensiones dolorosas, atribu*endo las condiciones psicol'"icas que las ori"inan a quienes rodean al sujeto. sí, por ejemplo, los sentimientos o pulsiones inaceptables, para la conciencia del sujeto, a causa de que chocan * entran en conflicto con otras metas * necesidades van en contra de las pautas emanadas del ideal del *o, le exponen a los ataques del super*', son susceptibles de dañar la propia autoestima, etc., son atribuidos a otras personas. 4a pro*ecci'n tiene, en otros momentos, una finalidad comunicativa H mediante ella el sujeto intenta hacer al otro partícipe de sus sentimientos, deseos, estados de #nimo, etc. 1./.8. In+!"a''(0n !n+"! 2n$o (n+!"no 2n$o !3+!"no @ . !unt !untrip ripp p /0@/ /0@/-- opina opina que puede puede ente entende nderse rse mejo mejorr la existe existencia ncia de un un mundo mundo intern interno o tomand tomando o como como punt punto o de partida al"o que est# al alcance de todos H el recuerdo de los propios sueños. Podemos decir que el $n este mundo interno nos continuamos relacionando con aquellas personas que desempeñaron un papel primordial para nosotros durante la infancia * hacia las cuales diri"íamos amor, odio, deseo, envidia, temor, etc. us im#"enes han penetrado en nuestra mente * forman parte de su estructura, aun cuando se hallen a considerable distancia de las emociones * pensamientos conscientes. trav5s de la internali:aci'n, todo el entramado de las relaciones objetales permanece vivo * din#mico, formando un mundo tan multiforme * complicado como aquel que es propio de la realidad exterior. asta cierto punto, por tanto, podemos decir que los seres humanos viven en dos mundosH uno, puramente psíquico * totalmente privado, el otro, material * compartidoG el primero, inconsciente * perenne prolon"aci'n de las experiencias infantilesG el se"undo, consciente e ineludible expresi'n del presente. = $n el el sujet sujeto o que podemo podemoss consid considera erarr ra:on ra:onabl ableme emente nte sano, sano, pred predomi omina na la la capac capacida idad d de discrim discrimina inarr entre entre la realidad externa * la interna, de manera que no se produce una confusi'n excesiva * puede diferenciarse entre lo que est# dentro * lo que est# afuera, lo que son los propios deseos, temores, ansiedades, etc., * lo que es la realidad substancial de las cosas materiales * de los otros la ausencia de salud mental, en cambio, se caracteri:a por la falta de esta capacidad?en "rado variable se";n la distinta "ravedad?* la consi"uiente indeterminaci'n * turbiedad entre lo que pertenece a una * a otra realidad. 0 atura aturalme lmente nte,, debem debemos os tener tener en cuen cuenta ta que que para para el beb5 beb5,, lo mismo mismo que que para para el adul adulto to en su inco inconsci nscient ente, e, el el llamado objeto parcial es vivido como un objeto total. $s tan s'lo desde la perspectiva del pensamiento adulto * racional como consideramos que tales im#"enes?observadas en los sueños, en dibujos * pinturas de niños * psic'ticos, en alucinaciones, en fi"ures mitol'"icas, etc.?son partes o fra"mentos de objetos totales. dem#s, a medida que el niño desarrolla su capacidad de percibir de una manera total sus objetos, no por esto dejan de existir, en sus fantasías inconscientes, las im#"enes correspondientes a los objetos parciales, de manera que objetos parciales * objetos totales coexisten en la mente de coda sujeto. 4a diferencia consiste en que los primeros quedan rele"ados, salvo en las psicosis, a los niveles inconscientes de la psique mientras que los se"undos se hallan incluidos, a la ve:, en las #reas conscientes e inconscientes de la actividad mental. i el mundo interno se encuentra poblado de fi"ures amena:adoras * de relaciones conflictivas, ello se debe a la intensidad de las pulsiones a"resivas o de muerte propias de las primeras etapas de la vida, las cuales, por pro*ecci'n * posterior reintro*ecci'n o internali:aci'n, son experimentadas en el interior del self. sí, pues, un objeto interno o ima"o es la representaci'n psíquica inconsciente de una persona si"nificativa en la vida del niño, a la que el sujeto siente como constitu*ente de su mente * que, desde las primeras etapas de la vida, ha quedado revestida por las pulsiones * emociones que sobre ella se han pro*ectado. in embar"o, en los casos en
los que el desarrollo mental tiene lu"ar de forma saludable, las sucesivas intro*ecciones de las vivencias satisfactorias, "ratificantes * ase"uradoras que el niño experimenta con sus objetos, así como de la ima"en amorosa * solícita de 5stos, permiten una pro"resiva suavi:aci'n * modificaci'n de las primitivas ima"os distorsionadas * un acercamiento de 5stas a la ima"en real de tales objetos. E1 o hemos hemos de de ente entende nder?c r?como omo tomand tomando o un un mode modelo lo especi especial? al?que que el sujeto sujeto viva, viva, ni simult# simult#nea nea ni consecutivamente, en dos mundos distintos, *a que la realidad externa * la realidad interna no existen por separado. $l sujeto no percibe un mundo externo en sí mismo, como al"a totalmente objetivo, sine que siempre conoce este mundo externo como un resultado de la interacci'n entre una realidad exterior a 5l * las fantasías que pro*ecta sobre ella. $n realidad, ambos forman una solo unidad vivencial, * debemos entenderlos s'lo como los aspectos extremes * específicamente m#s característicos de la experiencia psíquica. $l incorporar a"resivamente lleva consi"o la internali:aci'n de un objeto devorado * revestido de la misma destructividad que se le ha pro*ectado. $n el mundo mental, estas ima"os maltratadas, amena:adoras * ven"ativas constitu*en el aspecto cruel, s#dico * punitivo del super*' temprano. l mismo tiempo, la intro*ecci'n de las im#"enes de los padres hacia quienes se diri"en las pulsiones amorosas * que son experimentadas como protectoras, afectuosas * proveedoras de vida, da lu"ar al aspecto %bueno)?expresado en nuestra terminolo"ía de adultos?del objeto interno que ama, cuida * vivifica. Dado el predominio de las pulsiones s#dicas durante los primeros mesas de vida, prevalecen en el super*' temprano los ras"os de crueldad, a"resividad * persecuci'n. Posteriormente, merced a la repetida intro*ecci'n de las experiencias "ratificantes * satisfactorias, así como de los ras"os tiernos * amantes de los objetos, este super*' arcaico puede evolucionar hacia formas m#s suaves, benevolentes * amorosas.
1.5. An&(!$a$ /../. Kepresi'n pulsional * ansiedad E/ in embar" embar"o, o, exist existe e tambi5 tambi5n n una una ansied ansiedad ad inco inconsc nscien iente te de de la que el suje sujeto to que que la la sufre sufre percib percibe e tan tan s'lo s'lo sus sus efectos o derivaciones. 4a ansiedad es un afecto de primordial inter5s para la comprensi'n del comportamiento humane desde los primeros momentos de la vida. $l trabajo del psicoanalista * del psicoterapeuta se centre, en "ran medida, en la investi"aci'n de las ansiedades mentales de toda índole que a su alrededor se producen. +uando el paciente aprende a tolerar su ansiedad, a percibirla * a comprenderla, se halla en vías de curaci'n. asta /02F hallamos en los escritos de &reud lo que podemos llamar la primera teoría de la ansiedad. De acuerdo con ella, &reud consideraba que la ansiedad era el resultado directo de la insatisfacci'n de la libido, en su vertiente concrete de impulsos sexuales. $s decir, la libido no descar"ada se transformaba en ansiedad. Desde esta perspectiva, no importaba qu5 las causas de la insatisfacci'n libidinal fueran unas u otras, externas o internas . $n esencia, la falta de "ratificaci'n libidinal puede deberse a obst#culos e impedimentos externos que obran sobre el sujeto, a la renuncia voluntaria, por el motivo que sea, o a la represi'n inconsciente de la sexualidad a consecuencia de los conflictos que se al:an alrededor de ella. $n cualquiera de estos casos el resultado era, en la primera teoría freudiana de la ansiedad, el mismo H la libido retenida era transformada en ansiedad. e trataba, por tanto, de una teoría bioener"5tica de la ansiedad. in embar"o, *a en al"unas obras como la interpretaci'n de los sueños /011- * lo inconsciente /0/>-, se apunta el concepto de la ansiedad no como un mere subproducto biol'"ico, sine como un proceso m#s psicol'"ico, con una funci'n * un objetivo determinadosH advertir de un peli"ro. $n /02F public' &reud una de sus obras fundamentales, In9()('(0n &#n+o2a an&+(a. $n ella, sin abandonar totalmente la idea de la mudan:a de la libido en ansiedad, concibe a 5sta, primordialmente, como una señal de alarma que advierte al *o de un posible sufrimiento. Diferencia entre miedo * ansiedad. $l primero es la respuesta frente a un peli"ro conocido, que se ju:"a como real. 4a ansiedad se refiere a un peli"ro desconocido. $stas situaciones dolorosas , por impulsos no consumados o por estímulos nocivos, son las denominadas situaciones traum#ticas, * la ansiedad que durante ellas se experimenta es la ansiedad que, así mismo, podemos llamar traum#tica. Pero r#pidamente, con la pro"resiva maduraci'n del *o, el beb5 aprende a conocer cu#les son aquellas situaciones que , en un pla:o m#s o menos lar"o, pueden devenir traum#ticas, *, por tanto, provocar sufrimiento. $l *o, alarmado ante el peli"ro que acecha, reacciona "enerando ansiedad, la cual es en sí misma sentida como un dolor intolerable?pero no tanto como el que resultaría de la situaci'n traum#tica?*, en virtud de ello, el *o se ve obli"ado a utili:ar todos sus recursos para alejarse del ries"o traum#tico que tal situaci'n comporta. Lsta es la denominada ansiedad de alarma Brenner, +., /0@-. E Por tanto, tanto, decir decir esto esto es lo lo mismo mismo que decir decir que que la la ansie ansiedad dad,, tanto tanto por sus orí"en orí"enes es como como por por los los cami caminos nos por los que puede ser anulada, se halla estrechamente vinculada con las vicisitudes de las relaciones de objeto. $xisten cuatro situaciones que "eneran ansiedad de alarma H a- ausencia de objeto. b- falta de amor por parte del objeto. c- temor a la a"resi'n física por parte del objeto por ejemplo ansiedad de castraci'n-. d- críticas, acusaciones * amena:as por parte del super*'. 4as tres primeras afectan al beb5 * al niño. 4le"a un momento en que se basta a si mismo * no necesita de los objetos. in embar"o en el inconsciente, atemporal como es, esta evoluci'n no se produce, la situaci'n infantil continua existiendo como en los primeros años de vida. 1.5./. An&(!$a$ -!"&!'+o"(a EE 9elani 9elanie e Alein Alein descub descubri' ri' +oder +oderch ch parec parece e estar estar de acue acuerdo rdo-- que que la primer primera a situa situaci' ci'n n de ansied ansiedad ad se se manif manifiest iesta a en los comien:os de la vida como consecuencia de la pulsi'n de muerte $s decir, el *o primitivo experimenta la presencia de la pulsi'n de muerte con un peli"ro de aniquilaci'n del or"anismo, * este peli"ro es el que da lu"ar a la ansiedad * el que fuer:a al *o a pro*ectar tal pulsi'n hacia el exterior. Dado que la pulsi'n de muerte o destructiva, lo mismo que su anta"onista, la pulsi'n de vida o er'tica, persiste durante toda la vida, la ansiedad provocada por ella puede presentarse, de una u otra forma, en cualquier momento de la existencia.
&reud present' por primera ve: la pulsi'n de muerte como enfrentada a la de vida en /021 9#s all# del principio del placer- * la continu' en /02 $l *o * el ello-, * en /02E $l problema econ'mico del masoquismo-. 4a actividad de la pulsi'n de muerte en el interior del or"anismo es sentida por el beb5 como un peli"ro de aniquilaci'n. Para defenderse de ello, desvía esta pulsi'n * la pro*ecta en sus primeros objetos, es decir, los aspectos parciales de la madre?no vivida a;n como una totalidad?*, esencialmente, la representaci'n del pecho. l pro*ectar esta pulsi'n destructiva al exterior, el mundo circundante se torna hostil * persecutorio, transform#ndose el objeto en el representante externo de la pulsi'n de muerte. causa de ello, los sufrimientos provocados por las m#s diversas causas, tales como hambre, espasmos intestinales, esco:ores por la orina o las heces, etc., son experimentados como provenientes de este objeto revestido de la a"resividad que hacia 5l se ha diri"ido, * a causa de la cual se teme la ven"an:a * el casti"o. Utili:ando nuestra terminolo"ía de adultos podemos decir, por tanto, que en la mente del beb5 el objeto?no total en un principio, sine parcial * fra"mentado?se ha convertido en un objeto malo, es decir, amena:ador, rencoroso, punitivo * cruel. hora bien, como *a he dicho, la pro*ecci'n se complementa con la intro*ecci'n, como la espiraci'n no se da sin la inspiraci'n, de forma que el objeto atacado * dañado por los impulsos a"resivos *, a causa de ello, transformado en hostil * persecutorio es, a su ve:, internali:ado. Debido a ello, la pulsi'n de muerte que había sido desviada hacia el exterior, * de la cual el objeto se ha convertido en el portador * representante, vuelve a ser internali:ada * su destructividad es vivenciada en el interior de la propia mente. +on esto, la situaci'n de peli"ro se acrecienta * con 5lla la ansiedad, con el consi"uiente aumento de la necesidad de desviar de nuevo tal pulsi'n de muerte hacia los objetos externos, en un continuado flujo * reflujo, una constante interacci'n entre pro*ecci'n e intro*ecci'n. Por tanto, los peli"ros externos * los peli"ros internos se intercambian * alternan sin cesar. 4os peli"ros externos son intro*ectados * se sienten como actuando en el interior, al tiempo que la a"resividad es pro*ectada * se experimenta como proveniente de los objetos externos. 4a ansiedad desencadenada por el temor a los ataques por parte del objeto, tanto el externo como el internali:ado, * por las pulsiones destructivas que act;an en el interior, es la denominada por 9elanie Alein ansiedad persecutoria, que es, por tanto, la ansiedad que se presenta desde los comien:os de la vida. E> $l concepto de ansiedad persecutoria no se contradice con lo expuesto anteriormente acerca de las situaciones productoras de ansiedad, *a que aqu5llas las refería a la ausencia del objeto, la falta de amor del objeto * la amena:a de casti"o por parte del objeto, * todo ello es lo que acaece, en la mente del beb5, a consecuencia de la pro*ecci'n de la pulsi'n de muerte * de los ataques fantaseados contra el objeto. $n estas condiciones, 5ste desaparece como objeto ben5fico * suministrador de vida, para transformarse en un objeto hostil, peli"ros o , que ataca * a"rede con la misma fuer:a con la que ha sido maltratado. Junto a la ansiedad persecutoria deben tenerse en cuenta los procesos de escisi'n o disociaci'n, b#sicos durante el primer año de vida. 4a desviaci'n de la pulsi'n de muerte hacia el exterior es, *a, un proceso de escisi'n, el cual sirve al *o en su lucha contra la ansiedad provocada por dicha pulsi'n, al librar al or"anismo de los peli"ros que ella comporta. hora bien, junta con la pro*ecci'n de la pulsi'n destructiva, tambi5n tiene lu"ar la pro*ecci'n de la pulsi'n libidinal o er'tica, diri"ida hacia el objeto "ratificante. $l objeto queda, así, disociado en un objeto malo, frustrante * del cual proviene todo el sufrimiento, perse"uidor en tanto que a"redido, * un objeto bueno, que satisface todas las necesidades, al que se ama * del que se espera protecci'n * amor. $ste objeto amoroso intro*ectado forma el n;cleo del *o, dando a 5ste la cohesi'n * firme:a precisos para combatir la excesiva tendencia a la dispersi'n * la disociaci'n. Debe tenerse en cuenta, sin embar"o, que cuanto m#s intensas son las fantasías a"resivas que el beb5 pro*ecta sobre el objeto, m#s se siente a la parte de 5ste transformada en hostil como perse"uidora *, para prote"erse de ella, es menester ideali:ar * hacer m#s poderoso el objeto bueno que debe preservar de tales peli"ros, con la consecuencia de que un objeto tan perfecto se torna, en la mente del niño, exi"ente, ri"uroso * opresivo, de manera que, entonces, los ries"os amena:an por los dos lados. Por otra parte, la escisi'n del objeto en bueno * malo siempre va acompañada de una escisi'n o disociaci'n del *o, así como de los sentimientos al quedar 5stos vinculados con una * otra parte del objeto. $sto, unido al efecto desinte"rador de la ansiedad provocada por el impulso de muerte que act;a en el interior del or"anismo, contribu*e, cuando esta ansiedad * los procesos de disociaci'n son mu* intensos * no suficientemente contrarrestados por la internali:aci'n del objeto amoroso, a la fra"mentaci'n del *o, lo cual favorece la aparici'n a corto o a lar"a pla:a, de los trastornos mentales de tipo esqui:ofr5nico. EF $n esta fase temprana de la vida, el objeto amoroso * protector es mantenido separado del objeto hostil * perse"uidor, a fin de preservar incontaminada la capacidad de amparo * salva"uarda del primero * ase"urarse, al mismo tiempo, la satisfacci'n ilimitada de todos los deseos * necesidades. $s decir, la posesi'n del objeto ideali:ado, por un lado, intensifica los sentimientos persecutorios *, por otro, da lu"ar a un tranquili:ador sentimiento de omnipotencia. Pero, en la lucha contra la ansiedad persecutoria, existe otra forma de defensa, la ne"aci'n del objeto male, junto a la ne"aci'n de la frustraci'n * el dolor. +uanto m#s intensa es la ansiedad persecutoria, m#s violentamente son empleadas la ideali:aci'n, la disociaci'n, la omnipotencia * la ne"aci'n, lo cual dificulta la percepci'n de la realidad, la inte"raci'n del *o, la instalaci'n en el interior de un objeto verdaderamente amoroso * protector, *, por tanto, la superaci'n de las ansiedades de persecuci'n o paranoides. este conjunto de fantasías a"resivas diri"idas hacia el objeto, temores de persecuci'n * casti"o ven"ativo por parte de 5ste, actividad disociativa del objeto * del propio *o, ne"aci'n * omnipotencia, lo denomin' 9elanie Alein posici'n esqui:o6paranoide. $squi:o "rie"o- H disociar, dividir o escindir. Paranoide H estado síquico en el cual el sujeto se siente perse"uido * hosti"ado por los otros.
1.5.5. An&(!$a$ $!-"!&(7a. La "!-a"a'(0n Despu5s de los cuatro o cinco primeros mesas de vida, el beb5 comien:a a reconocer que el objeto bueno, amado, * el objeto malo, odiado, son distintos aspectos de un mismo objeto, * que 5l mismo se est# relacionando de dos formas distintas, a"resiva * amorosamente, con este objeto total. E= $l temor de haber lastimado al objeto amado ori"ina la ansiedad depresiva. 4a diferencia entre ansiedad paranoide * ansiedad depresiva est# en que en la primera el objeto teme por si mismo de los ataques que pueda sufrir por parte del objeto- mientras que en la depresiva lo que existe es una preocupaci'n por el daño que le pueda hacer al
objeto. o s'lo el objeto externo, sino el objeto amado internali:ado. 4a ansiedad por le objeto internali:ado es m#s dificil de apaci"uar que la del objeto externo, *a que la presencia física de la madre le permite comprobar que est# bien. Pero la del objeto internali:ado tambi5n se puede apaci"uar a trav5s de los procesos de intro*ecci'n * pro*ecci'n ininterrumpidos. 4as experiencias "ratificadoras * amorosas en relaci'n con los padres son internali:adas * modifican las ima"os hostiles * perse"uidoras, con lo que, en lu"ar del temor a ser a"redido por ellas, sur"e la preocupaci'n * la pena por haber lastimado * deteriorado al objeto, *, en consecuencia, aparece la ansiedad depresiva. $sta miti"aci'n del car#cter mal5volo * terrorífico de las ima"os da lu"ar a una pro*ecci'n m#s atemperada de las pulsiones destructivas, lo cual produce una menor deformaci'n en la percepci'n de las im#"enes reales de los padres sobre las cuales se reali:a la pro*ecci'n, a la ve: que disminu*e el detrimento que se teme pueden recibir, dada la atenuaci'n de la violencia en las fantasías contra ellos. E0 $stos ;ltimos sentimientos, propios de la ansiedad depresiva, estimulan la tendencia a reparar al objeto, es decir, a resarcirle del mal que se le puede haber ocasionado, devolvi5ndole el amor que de 5l se ha recibido, así como a reconstruir el deterioro ori"inado tanto en el objeto real externo como en el internali:ado. . siendo el pecho materno el primer objeto bueno intro*ectado, el cual forma el n;cleo del *o primeri:o alrededor de cual ser ir# desarrollando, por sucesivas identificaciones, el *o m#s maduro * definitivo. $l hecho de que muchos beb5s sean alimentados artificialmente desde el comien:o de su vida *, por tanto, que no ha*an tenido nunca un contacto real con el pecho materno no es 'bice para que lo intro*ecten mentalmente, *a que, para que ello sea posible. no es ;nicamente el pecho tan"ible * material el que cuenta. 4as pulsiones son buscadoras de objetos posible, es decir, la pulsi'n nutritiva *, en conjunto, todas las pulsiones oralesH tra"ar, succionar, morder, vaciar, etc., se diri"en a un objeto que est# preformado en la mente del reci5n nacido, pero este objeto buscado no es propiamente el objeto físico, el pecho, sino m#s bien la funci'n que 5ste representa, es decir, la funci'n de alimentar. satisfacer el hambre. dar satisfacci'n, ofrecer amor, etc. Lsta es la funci'n que el beb5 intro*ecta * que forma el n;cleo del *o, por m#s que no se ha*a producido nin"una uni'n externa con el pecho. +omo es natural, tambi5n el padre es intro*ectado, como objeto parcialen un principio * total m#s adelante. 4a posici'n depresiva ocupa, en t5rminos "enerales, la se"unda mitad del primer año de vida. i el beb5 experimenta, en su mente, que las tendencias reparatorias alcan:an sus objetivos, la culpa, el pesar * el temor a haber destruido el objeto men"uan, * 5ste se establece en el interior del self, donde, adem#s de proporcionar los elementos de identificaci'n suficientes para la formaci'n del *o, act;an como una fuente constante de apo*o, a*uda * se"uridad. Muien ama * se siente amado por sus objetos internos nunca se siente solo, sean cuales sean las circunstancias, * conserve siempre la estima * el respeto por sí mismo * por los otros. >/ Por tanto, debe entenderse que las posiciones esqui:o6paranoide * depresiva son or"ani:aciones psíquicas pertinentes * necesarias para el desarrollo de la personalidad. Na me he referido a los aspectos inte"radores * de síntesis propios de la posici'n depresiva. Pero es que tambi5n la posici'n esqui:o6paranoide, aunque caracteri:ada por ansiedades de persecuci'n * por temores a las consecuencias de la propia a"resividad, presenta aspectos * actividades que son de todo punto imprescindibles para el cabal desenvolvimiento psíquico. sí, la ansiedad provocada por la pulsi'n de muerte es efica:mente combatida "racias a la deflexi'n hacia el exterior de la misma, sin lo cual la psique temprana del beb5 no podría soportar su presi'n. 1-, han mostrado, a trav5s de la descripci'n de an#lisis efectuados en enfermos psic'ticos, c'mo la p5rdida de la capacidad de disociaci'n puede llevar a estados confusionales mu* extremos, en los cuales el sujeto queda imposibilitado para distin"uir entre la realidad externa * la interna, sus fantasías * el mundo circundante, el amor * el odio, etc. sí mismo, la identificaci'n pro*ectiva no es s'lo utili:ada al servicio de evacuar lo dañino * desa"radable de uno mismo introduci5ndolo en el objeto, *, en "eneral, en los otros, ni tampoco ;nicamente para dominar * controlar al objeto * a los dem#s depositando en su interior partes del propio self para, desde allí, soju:"ar a todos. 4a identificaci'n pro*ectiva no cumple ;nicamente estas misiones?que, a fin de cuentas, proporcionan un alivio, aunque temporal e insuficiente, frente al caos * la confusi'n de que he hablado?sine que tambi5n es imprescindible para la comunicaci'n. 9ucho antes de que se estable:ca la comunicaci'n verbal, el beb5 hace lle"ar a la madre sus sentimientos, fantasías * necesidades a trav5s de la identificaci'n pro*ectiva, * es la sensibilidad de 5sta ante dicha pro*ecci'n la que le permite hacerse eco de dichos fen'menos psíquicos *, a la por que satisfacer material o afectivamente aquello que el beb5 demanda, devolverle sus ansiedades * temores en forma miti"ada * tolerable para 5l. o deben entenderse, por tanto, ni la posici'n esqui:oparanoide, ni la depresiva, como fen'menos patol'"icos a la por que inevitables, sine como pautas de or"ani:aci'n imprescindibles en su momento * a trav5s de las cuales el ser humane ha de alcan:ar su pleno desarrollo.
/. DELIMITACIÓN Y ESENCIA DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA /.1. Con'!-+o $!6n('(0n $! -&('o+!"a-(a. E% 'on('+o (n+"a-&#;('o > 4a psicoterapia es un tratamiento de naturale:a psicol'"ica que se desarrolla entre un profesional especialista * una persona que precise a*uda a causa de sus perturbaciones emocionales, se lleva a cabo de acuerdo con una metodolo"ía sistemati:ada * basada en determinados fundamentos te'ricos, * tiene como finalidad eliminar o disminuir el sufrimiento * los trastornos del comportamiento derivados de tales alteraciones, a trav5s de la relaci'n interpersonal entre el terapeuta * el paciente. Para que la relaci'n interpersonal defina en proceso psicoterap5utico es menester que tal relaci'n se sujete a una serie de postulados te'ricos, por una parte, * de pautas t5cnicas derivadas de ellos, por otra. Por esto, podemos ampliar la anterior definici'n diciendo que psicoterapia es aquella relaci'n interpersonal de a*uda que se lleva a cabo de acuerdo con re"las t5cnicas fundadas en una doctrine acerca de la "5nesis * evoluci'n de los fen'menos psicol'"icos, de las formas de interrelaci'n entre la psique de los individuos * el mundo externo que les rodeo, * de las insuficiencias, desviaciones * procesos patol'"icos que pueden presentar los pacientes a los que se intenta a*udar.
e";n sean estos postulados, hip'tesis de trabajo, pautas t5cnicas, etc., así podr#n distin"uirse las distintas variedades de psicoterapia. i las perturbaciones emocionales fueran ;nicamente la consecuencia directa de dificultades, presiones, etc., provenientes del mundo externo que, actuando a mode de a"entes pat'"enos, provocaran trastornos psíquicos de ma*or o menor cuantía, no podríamos hablar de psicoterapia en la forma en que ahora lo hacemos o, a lo sumo, cabría referirnos a una suerte de asesoramiento o apo*o psicol'"ico en el que, partiendo de las capacidades de coda sujeto * los obst#culos externos con los que se viera enfrentado, se le aconsejaría la ma*or forma de comportamiento para resolver 5stos. Pero, precisamente, aquello que con ma*or vi"or perfila la psicoterapia en el sentido estricto del t5rmino * la distin"ue * separa claramente de las actitudes de apo*o, aconsejamiento, orientaci'n, etc., frente a las dificultades, *a sea por parte de ami"os, maestros, peda"o"os, incluso de psic'lo"os, m5dicos * psiquiatras, es la noci'n de un conflicto intrapsíquico que debe ser resuelto. >> Pero todo ello, que constitu*e la esencia de la buena relaci'n m5dico6enfermo, no presupone que el m5dico que de tal forma act;e ten"a conocimiento de los posibles conflictos intrapsíquicos ni, mucho menos, que pretenda eliminarlos, sine que tratar#, ;nicamente, de encaminar al paciente, con su personal trato, hacia aquellas actitudes psicol'"icas que considere m#s provechosas para el curse * evoluci'n de la patolo"ía. Psicoterapia es aquel tratamiento queH a- se efect;a sobre un sujeto que se presupone afecto de un conflicto psíquico O b- llevado a cabo por un experto en el mismoG c- con la intenci'n de anular, hacer desaparecer o contrarrestar los efectos nocivos de dicho conflictoG d- de acuerdo con una t5cnica previamente determinada por el psicoterapeuta se";n sea el m5todo que pretende aplicarse * los objetivos a alcan:arG e- reali:ado con explícito conocimiento por ambas partesG J- si"uiendo unas pautas de sistemati:aci'n, frecuencia, duraci'n, marco externo, etc. previamente determinadasG "- utili:ando como ;nico a"ente terap5utico la propia relaci'n personal que se establece entre psicoterapeuta * paciente. i quisi5ramos resumir las características anteriormente reseñadas en una breve definici'n, podríamos decir que psicoterapia es aquel procedimiento que pretende resolver el conflicto intrapsíquico a trav5s de la relaci'n interpersonal entre la persona que lo sufre * un experto en este tipo de a*uda.
/./. C%a&!& $! -&('o+!"a-(a >F i hacemos "irar la delimitaci'n conceptual de la psicoterapia en torno a la noci'n de conflicto intrapsíquico, es l'"ico suponer que las distintas variedades o tipos de psicoterapia se diferenciar#n * asemejar#n entre i se";n cual sea la teoría del conflicto intrapsíquico sobre la que descansan , los objetivos que se persi"uen en relaci'n a 5ste? solucionarlo, total o parcialmente, refor:ar las defensas contra el mismo, ofrecer alternativas * cauces de satisfacci'n substitutivos que ha"a decrecer la tensi'n de las fuer:as psíquicas en:ar:adas en la lucha, etc.?* la metodolo"ía con la que se pretende alcan:ar dichos objetivos. +omo su propio nombre indica, la p. p. es aquella que se funda, tanto en su estructura conceptual * te'rica como en su metodolo"ía operative en el cuerpo de doctrine psicoanalítica $steve, J.I., /0=E-. Por tanto, es obvio que parte del supuesto de la existencia de determinados conflictos intrapsiquicos que permanecen inconscientes para el paciente, * que el fin que con ella se pretende es el de solucionar, parcial o totalmente, dichos conflictos a trav5s de la relaci'n interpersonal paciente 6 terapeuta, usando como instrumento curativo las intervenciones verbales del terapeuta que tienden a fortalecer el *o * a permitirle manejar adecuadamente aquellos impulsos * emociones frente a los que, hasta el momento ha fracasado en la funci'n de síntesis e inte"raci'n que le es propia. 9#s adelante, me referir5 con ma*or detalle a las relaciones de la p. p. con el psicoanalisis. hora solo pretendo dejar sentado que, frente a esta actitud esclarecedora o comprensiva de la p. p., las otras clases de psicoterapia, a las que para los fines que me propon"o puedo en"lobar bajo el calificativo "en5rico de psicoterapias de apo*o, pretenden, a trav5s de uno u otro procedimiento, refor:ar la represi'n de los conflictos perturbadores, prestar al *o del paciente la fuer:a * capacidad de contenci'n del terapeuta para que, de esta forma, intente manejar las tensiones internas, ofrecer alternativas de "ratificaci'n * de comportamiento, reactivar los aspectos positivas * sanos que existen en el paciente, enseñar nuevos modelos * pautas de comportamiento mental, etc....- in embar"o, las diferencias, tanto en el orden te'rico como en el metodol'"ico, son suficientemente intensas como para que deban considerarse como dos "rupos totalmente separados. Por tanto, podemos considerar como psicoterapias de apo*o aquellas que, a trav5s de uno u otro procedimiento, se diri"en a refor:ar las defensas contra el conflicto, en oposici'n a la p. p., la cual anali:a las defensas como una forma de conse"uir que las fuer:as psíquicas en conflicto puedan ser puestas a disposici'n del *o !ill, 9., /0>/-. /.5. In&+"2!n+o& +0 $l terapeuta intenta diri"ir la atenci'n del paciente hacia situaciones, conflictos * alternativas que, aun cuando inconscientes, aqu5l puede no tener en cuenta en un momento dado o pasar por alto con excesiva rapide:. +on estos se promueve en el paciente la capacidad de disociar una parte de su *o a fin de observarse * enjuiciarse con cierta distancia * objetividad. hora bien, lo específico de la confrontaci'n estriba en que aquellos pensamientos, sentimientos, ideas, actitudes, etc. de que se ocupa son de naturale:a consciente o preconsciente, de forma que en ella, a diferencia de lo que ocurre en la interpretaci'n, el terapeuta no revela al paciente nada que 5ste descono:ca por completo, pero le estimula a reflexionar, desde distintas perspectivas, acerca de fra"mentos de sus pensamientos o de su comportamiento que permanecían ne"li"idos o considerados ;nicamente bajo un aspecto parcial * limitado. $s utili:ada, en pp, como un a"ente auxiliar de la clarificaci'n e interpretaci'n. e- +larificaci'n F1 e refiere a los niveles consciente * preconsciente. $l t5rmino de clarificaci'n fue introducido por +arl K. Ko"ers /0E2-. $n la clarificaci'n, el terapeuta intenta a*udar al paciente a tener un ma*or conocimiento de sus sentimientos, de sus formas de relaci'n consi"o mismo * con los dem#s * del si"nificado de su comportamiento, a fin de obtener una m#s precise comprensi'n de la or"ani:aci'n de su personalidad * de la estructura de sus sistemas de respuestas frente al mundo en el cual viva. 35cnicamente, el terapeuta, en su intento de clarificaci'n, resume de una forma m#s exacta e inteli"ible aquello que considera esencial del material ofrecido por el paciente, tanto en lo que se refiere al aspecto descriptivo como a los sentimientos que le acompañan despojando a la comunicaci'n de aquellos elementos perif5ricos que m#s bien contribu*en a enmascarar * obscurecer el verdadero sentido de la misma. ...- es similar a cuando la madre comprende el mensaje que le transmite el lactante * se lo devuelve , sin la ansiedad * sentimientos terroríficos que contiene, para que pueda retomarlo sin sentirse desor"ani:ado. f- -, creo que la salud mental depende de la capacidad de manejar adecuadamente los procesos psíquicos inconscientes. ...- de acuerdo con . 2-, considero que el "rado de salud mental depende de la capacidad para conocer las fantasías mentales inconscientes, * de c'mo son elaboradas 5stas por el *o para intentar obtener una inte"raci'n * satisfacci'n de los deseos implícitos en ellas. sí mismo, depende, tambi5n, del trato que manten"an los objetos internos entre sí * entre 5stos * el *o. i"uiendo esta línea de pensamiento, el ser humane "o:ar# de tanta ma*or salud mental cuanto menor sea la discontinuidad existente entre los niveles de funcionamiento consciente e inconsciente de su vida psíquica. $sta menor discontinuidad, a su ve:, da lu"ar a una m#s pequeña necesidad de utili:ar mecanismos defensivos de disociaci'n, ne"aci'n, aislamiento, etc. l mismo tiempo, la escasa separaci'n consciente 6 inconsciente, así como la interrelaci'n entre el *o * los objetos internos, favorece la posibilidad de una "ratificaci'n satisfactoria de los impulsos dentro de las circunstancias reales que enmarcan la vida del sujeto. Desde este punto de vista, no debe entenderse, ni macho menos, que la presencia de una buena salud mental "arantice la ausencia de conflictos. Por el contrario, en muchas ocasiones dicha ausencia podría ser índice de una escasa salud mental, como puede ocurrir en los casos de excesivo conformismo a las presiones ambientales, o en aquellos sujetos en los que una casi total carencia de tensiones internas revela un apa"amiento de los impulsos de vida *, por tanto, de las tendencias al desarrollo, expansi'n * crecimiento, con predominio de los mecanismos represores * disociativos bajo la imposici'n de los impulsos de muerte. 4o que distin"ue, por tanto, al sujeto mentalmente sane no es la ausencia de conflictos externos o intrapsíquicos , sino la capacidad de afrontar unos * otros, * de resolverlos de manera tal que sean las pulsiones libidinales de amor * crecimiento quienes re"ulen el comportamiento * adaptaci'n, o, en su caso, la lucha contra las circunstancias que se oponen al desenvolvimiento * a la vida. F@ +reo que las reflexiones precedentes han cumplido la misi'n de poner en evidencia las dificultades insalvables que se nos presentan cuando, para evaluar la eficacia de la p. p., pretendemos ceñirnos a la cuesti'n de si el sujeto sometido a ella ha obtenido, o no, un lo"ro si"nificativo en lo que concierne a su estado de salud mental. Para ello, deberíamos poseer unos criterios de enfermedad, de salud mental * acerca de qu5 cosa puede ser un estado %ideal) de salud mental, de los que, infortunadamente, carecemos. F= 4a psicoterapia el al"o que se mueve siempre dentro de una escala de valores culturales, sociol'"icos... entada esta insosla*able premisa * admitida nuestra imposibilidad de desprendernos de una omnipresente actitud valorativa, podemos concentrarnos, al pretender enjuiciar c'mo ha actuado la psicoterapia en un determinado paciente, sobre tres puntosH /- Mu5 cambios han tenido lu"ar en las variables relativas a las funciones interpersonales e intrapersonales. 4as primerasH dependencia, autonomía, a"resividad, sexualidad, relaciones laborales, familiares, sociales, amistad, etc. 4as se"undasH ansiedad, sentimiento de descontento o de satisfacci'n * aceptaci'n frente a sí mismo, sentimientos de culpabilidad, posibilidades de pro"ramaci'n de las propias actividades, sentimiento de libertad interna, fobias , obsesiones , etc . 2- De qu5 manera se han producido estos cambios. - - +'mo inlfue*n en la situaci'n "eneral del paciente. F0 +on esto ;ltimo introducimos, al mismo tiempo, otras dos variables, emparentadas entre sí aunque no id5nticasH la capacidad de introspecci'n * la capacidad de insi"ht. $ste ;ltimo constitu*e la piedra de toque para acreditar lo que el paciente ha recibido de la psicoterapia. quellos trabajos que intentan ne"ar los efectos favorables de la psicoterapia, bas#ndose en una evoluci'n sintomatol'"ica supuestamente similar entre "rupos de enfermos, unos sometidos a tratamiento psicoter#pico * otros carentes de 5l, olvidan, imperdonablemente, la diferencia que existe entre poseer, en ma*or o menor medida, una comprensi'n atinada del propio acontecimiento psíquico, o estar cie"o ante 5ste * ser movido por las fuer:as psíquicas inconscientes.
/.=. La -&('o+!"a-(a -&('oana%#+('a 'o2o -"o'!&o +!"a-. P&('o+!"a-(a, a-"!n$(4a*! $!&')"(2(!n+o Diferencia entre proceso psicoterap5utico * aprendi:aje. 3odo aprendi:aje presupone un cambio, o posibilidades de cambio, en el comportamiento del sujeto, *, en este sentido, p. p. * aprendi:aje se hallan emparentados, dada que tambi5n la primera se halla diri"ida a promover un cambio en el sujeto. Pero, a no ser que utilicemos el t5rmino cambio de una forma totalmente indiscriminada * sin atender a las vías a trav5s de las cuales lle"a aqu5l a producirse, hemos de distin"uir cuidadosamente una de otro. 4a p. p. obtiene un cambio en el sujeto merced a un proceso de reor"ani:aci'n mental, al que se lle"a a trav5s de la relaci'n con el terapeuta * en cu*a base se encuentra el descubrimiento de fantasías, sentimientos, deseos, si"nificados, etc., que hasta el momento eran desconocidos para el sujeto. $s cierto que esta reor"ani:aci'n de la experiencia permite, como consecuencia, aprender nuevas formas de comportamiento frente a uno mismo * frente al mundo circundante, pero se trata de un aprendi:aje derivado de un primer cambio, sin que este aprendi:aje constitu*a, en sí mismo, el cambio esencial. Por tanto, si el t5rmino aprendi:aje es apropiado para referirnos a la adquisici'n de conocimientos * habilidades, el de descubrimiento lo es para señalar el desvelamiento de nuevos si"nificados, a consecuencia de los cuales la experiencia personal se reor"ani:a. @2 ...cuando el psicoterapeuta enseña se aparta de la funci'n que propiamente le corresponde como psicoterapeuta. Pero 5ste no es el caso de la p.p. 4o cual no quiere decir que, en al"unos momentos, el psicoterapeuta no pueda evitar ser peda"'"ico, pero sí que puede * debe no confundir esta actividad con su funci'n esencial de favorecer * estimular el proceso terap5utico propio de la p.p. $sta no es su funci'n, * el hecho de abandonarla dañaría "ravemente el proceso terap5utico. ...- se habr# convertido en un enseñante. @E +on todo esto no pretendo olvidar que no s'lo es inevitable, sine hasta cierto punto necesario, que se produ:can procesos de aprendi:aje. Por ejemplo, en pacientes no sofisticados, es menester que se produ:ca un aprendi:aje de c'mo trabajar en psicoterapia. /.?. La -a"+('(-a'(0n $!% -a'(!n+! Una característica del descubrimiento en p. p. es que no puede ser asumida por el paciente si 5ste no participa, de al"una forma. en 5l. $n esto tambi5n se diferencia el descubrimiento del aprendi:ajeH el aprendi:aje puede ser comprobado desde el exterior, mientras que para apreciar el descubrimiento es necesario participar en 5l de al"una manera. N lo dicho en el p#rrafo anterior me lleva a uno de los puntos cruciales en p. p. $l de que la exploraci'n de la mente como m5todo, * el descubrimiento de nuevos si"nificados * conexiones, como fin, deben ser compartidos por el terapeuta * el paciente. ablar a un paciente de lo que el psicoterapeuta ha descubierto es totalmente in;til si el primero no es capa: de participar en este halla:"o. 4o contrario, se reduce a una lecci'n acerca de lo que el psicoterapeuta ju:"a que ocurre en la mente del paciente, sin que ten"a, sobre el primero, otro efecto que el de aumentar el acerbo de sus conocimientos te'ricos. 4os descubrimientos no son v#lidos si el paciente no toma parte en ellos. Pero a;n ha* m#s que esto, no son enteramente v#lidos si no sirven para mostrar al paciente que 5l tambi5n, por sí mismo, puede lle"ar a similares descubrimientos. Lsta es la verdadera esencia del proceso terap5uticoH la puesta en marcha de la capacidad del paciente para lle"ar por sí mismo a explorar * conocer aspectos de su acontecer psíquico que, hasta entonces, permanecían i"norados por 5l. quí entra en escena lo que podemos llamar la autonomía del paciente. +reo que el verdadero objetivo de la p. p., * en esto no se diferencia del psicoan#lisis en sentido estricto, consiste en estimular * favorecer la autonomía del paciente, para que 5ste sea capa: de continuar, por sí mismo * una ve: ha*a finali:ado el período del tratamiento, una continua labor de exploraci'n * descubrimiento frente a sus propios procesos psíquicos. /.@. P&('o+!"a-(a -&('oana%#+('a -&('oan%(&(& 2.=./. E3(&+!n'(a $! $(&+(n+a& -o&+"a& B"!n+! a %a& "!%a'(on!& !n+"! -&('o+!"a-(a -&('oana%#+('a -&('oan%(&(&. @F 4a p.p. bordea siempre dos peli"ros H convertirse en un remedo del psicoan#lisis * convertirse en una psicoterapia de apo*o. 4a clave para no caer en nin"uno de los dos est# en la utili:aic'n * an#lisis de la transferencia. i esta se abandona completamente se cae en una sicoterapia de apo*o. i la transferencia se estimula * se interpreta en niveles de relaciones tempranas de objeto, * aun m#s, se interpreta en le que aquí * ahora, se convierte en un psicoan#lisis enmascarado. 4a situaci'n, pues, es la de que nos encontramos con una t5cnica terap5utica derivada del psicoan#lisis en su doctrina * en su t5cnica, pero ante la cual hemos de esfor:arnos para que, de nin"una manera, se nos convierta en un psicoan#lisis rudimentario * distorsionado, ni tampoco en una psicoterapia de apo*o esmaltada con t5rminos psicoanalíticos. +uando nos pre"untamos acerca de las relaciones que mantienen entre sí p.p. * psicoan#lisis, nos encontramos con que "ran n;mero de autores nie"an a la primera toda capacidad de modificar las estructuras psíquicas, * afirman que todo cambio o ma*oría sintomatol'"ica que pueda advertirse en el curse de la misma se debe ;nicamente a la su"esti'n. ... $. !lover /0/- como el m#s destacado representante de esta actitud frente a la psicoterapia. u tesis es la de que toda psicoterapia distinta al psicoan#lisis correcta * estrictamente aplicado no es otra cosa que su"esti'n. @@ Itros autores, entre los que se cuentan K.. Callerstein /0@>-, P.. Deald /0F0-, &reud pens' que la transferencia no se mostraba en lo que el llam' %neurosis narcisistas), que corresponden a lo que ho* día denominamos psicosis funcionales. 9#s adelante, los autores que han reali:ado an#lisis de psic'ticos han demostrado plenamente la existencia de una transferencia masiva e intensa en los enfermos psic'ticos. in embar"o, la verdadera dificultad, como dice .. Kosenfeld /0>2-, no estriba en la ausencia de transferencia, sino en saber reconocerla e interpretarla en los pacientes esqui:ofr5nicos. +onsidera que, en "ran parte, uno de los ras"os m#s característicos de la transferencia del esqui:ofr5nico * que m#s contribu*e a las dificultades para su interpretaci'n, consiste en la tendencia de estos pacientes a confundirse totalmente con el objeto de su odio * amor. ctualmente, no cabe duda de que la especial interacci'n de estos pacientes esqui:ofr5nicos con el terapeuta cae totalmente dentro del concepto de transferencia, * que, de la misma manera que hablamos de %neurosis transferencial), podemos referirnos a una %psicosis transferencial). .&. earles explica que ha trabajado con pacientes tan profundamente indiferenciados que tan s'lo despu5s de varios años de an#lisis han sido capaces de distin"uir entre el %dentro) * el %afuera). Ll, por su parte, describe cuatro formas de transferencia psic'tica. a- ituaciones transferenciales en las cuales el terapeuta siente como si el paciente no se relacionara con 5l. $n este tipo de situaciones, el analista percibe que el paciente se relaciona con 5l como si de un animal, objeto inanimado o cualquier cosa no humano se tratara. 4a opini'n de earles es la de que tales formas de relaci'n pueden ser "en5ticamente adscritas a aquellos períodos de la infancia en los que el niño vivía en un mundo de objetos parciales, la etapa durante la cual no había alcan:ado a;n la capacidad para diferenciar lo animado de lo inanimado, lo humano de lo no humano, * no había construido, a trav5s de las sucesivas experiencias de relaci'n, una ima"en separada * total de sí mismo * de su madre. earles considera este tipo de transferencia como correspondiente a la fase de la vida que 9. 9ahler /0>2- denomina de autismo infantil, en que el beb5 no ha reconocido a;n a la madre ni desarrollado lo que en la etapa si"uiente se presenta como relaci'n simbi'tica con ella. b- $n la si"uiente cate"oría de relaci'n transferencial psic'tica se inclu*en aquellas situaciones en las cuales el terapeuta siente que el paciente se relaciona con 5l, pero que esta relaci'n es profundamente ambivalente. u concepto te'rico de tales situaciones es el de que corresponden a una etapa en la que la simbiosis madre 6 beb5 se ha establecido con un "rado de ambivalencia excesivamente fuerte como para permitir al niño continuar una sana secuencia de identificaci'n con la madre que posibilite, a su ve:, una individuaci'n s'lidamente establecida. c- la tercera cate"oría de situaciones de psicosis transferencial inclu*e aquellas en las que 5sta representa un esfuer:o, por parte del paciente para complementar la personalidad del terapeuta, o para a*udar al terapeuta6objeto a establecerse como una persona total * separada. earles considera que este tipo de transferencia tiene sus raíces en aquellas tempranas etapas de la vida en las cuales uno o ambos padres no han sido suficientemente capaces de tolerar la resoluci'n de la relaci'n simbi'tica. causa de que ellos son tan s'lo capaces de relacionarse simbi'ticamente con el niño, 5ste siente que la resoluci'n de este tipo de vinculaci'n si"nificaría la muerte, *, a causa de esto, su propia potencialidad de individuaci'n es experimentada como amena:adora * homicida. d- la cuarta variedad de la transferencia psic'tica es aquella en la cual el paciente trata de que el terapeuta piense por 5l, pero, al mismo tiempo , intenta :afarse de este tipo de vinculaci'n de una manera que el terapeuta siente s#dica * castradora, como un intento de anular sus esfuer:os por a*udarle a convertirse en un individuo capa: de funcionar aut'noma * separadamente. //F $n conjunto, podemos decir, en relaci'n a la transferencia psic'tica * a la transferencia eroti:ada, que la repetici'n del pasado se presenta de la misma manera que en la transferencia que llamamos normal o neur'tica, pero adoptando distintas formas. $n la transferencia %normal), se conserva el juicio de realidad * el paciente es capa:, al tiempo que experimenta sentimientos, fantasías * deseos en relaci'n al terapeuta, de observare a si mismo como a una tercera persona, *, en una parte adulta * ra:onadora de sí mismo, percibe lo que est# ocurriendo. $n estas formas especiales de transferencia, en cambio, el juicio de realidad se pierde, al tiempo que el paciente carece de la capacidad de autoobservaci'n * que desaparece la cualidad que antes he denominado %como si) de la transferencia. $s decir, por tanto, el mati: diferencial m#s importante entre las transferencias neur'ticas o normales * las formas que he descrito como de especial dificultad * características psic'ticas o eroti:adas, viene dada por la actitud del paciente hacia su propia conducta.
5.>. La 'on+"a+"an&B!"!n'(a 5.>.1. D(7!"&a& a'!-'(on!& $!% +./. D(B!"!n+!& a&-!'+o& $! %a 'on+"a+"an&B!"!n'(a /2/ K.$. 9one*6A*rle /0>F-, dentro de una línea de pensamiento emparentada con la de P. eimann, se pre"unta qu5 es la contratransferencia normal, c'mo lle"a a perturbarse * de qu5 manera puede ser corre"ida esta perturbaci'n. +reo que las ideas de este autor, que intentar5 sinteti:ar, son extraordinariamente ;tiles para comprender la din#mica de todo tratamiento orientado psicoanalítica o psicoterap5uticamente. Piensa 9one*6A*rle que el inter5s * preocupaci'n por el paciente deriva de la fusi'n de dos impulsos b#sicosH el reparativo, el cual contrabalancea las tendencias destructivas existentes en todo ser humano, * el parental. Pese a que el paciente puede representar objetos e ima"enes diversos para el terapeuta, este debe estar interesado en le niño inconsciente que se ha*a en la mente del paciente. /2 la ve: el analista escucha observa con una actiud de atenci'n flotante es decir una actitud en la que permanece que penetren en su conciencia toda clase de pensamientos recuerdos sentimientos * fantasías. /2E . e"al /0@@- considera tambi5n la contratransferencia como la m#s importante fuente de informaci'n acerca del inconsciente del paciente así como de la vinculaci'n existente entre 5ste * el analista. ... como dice . e"al, la contratransferencia es el mejor de los sirvientes, pero el peor de los dueños. /2> Dentro del concepto de contratransferencia en sentido amplio, P. Bofill * P. &olch, distin"uen entre /- la contratransferencia como respuesta del analista a la transferencia del paciente, * 2 - la contratransferencia como respuesta "lobal del analista al anali:ado. /2F Unas palabras todavía respecto a la utili:aci'n de la contratransferencia. u empleo es con frecuencia, especialmente por lo que se refiere a la p. p., mal comprendido, como si de lo que se tratara fuera de comunicar al paciente los sentimientos, fantasías, etc., que 5l provoca en el terapeuta. $ste es un error t5cnico mu* "rave * de nefastas consecuencias para el tratamiento. $l terapeuta debe utili:ar sus sentimientos contratransferenciales para captar ma*or aquello que el paciente le est# comunicando o aquello que est# intentando introducir en su interior. Pero al paciente lo ;nico que le importa es la explicaci'n acerca de su funcionamiento mental, sin que necesite, para nada, enterarse de lo que le est# ocurriendo al terapeuta. 4as informaciones en este sentido sirven s'lo para "ratificar el narcisismo de este ;ltimo, car"an al paciente con una responsabilidad abrumadora *, al tiempo, hacen saltar en añicos la imprescindiblemente neutral * tersa relaci'n terapeuta 6 paciente. dem#s fomentan en este ;ltimo, se";n su particular patolo"ía, todo linaje de ansiedades paranoides, sentimientos de omnipotencia, temores de represalia, "ratificaciones narcisistas, ideali:aciones de la relaci'n, etc.
5.?. La& "!&(&+!n'(a& 5.?.1. D!&a""o%%o $!% 'on'!-+o $! "!&(&+!n'(a& /2@ $n todo tratamiento de orientaci'n psicoanalítica, terapeuta * paciente luchan, en sus distintos papeles, contra las resistencias que se oponen al esclarecimiento de la situaci'n mental del ;ltimo, de manera que podemos decir que este tipo de terap5utica consiste, precisamente, en el esfuer:o por demoler las barreras que se oponen a que el sujeto del tratamiento quede liberado de sus ansiedades, de sus inhibiciones, de sus síntomas. $n una palabra, que dispon"a de la totalidad de sus capacidades psíquicas, ocupadas hasta el momento en la #spera batalla contra los peli"ros que siente le amena:an desde su propio interior. N este empeño por vencer la resistencia es, precisamente, aquello que
caracteri:a la terap5utica psicoanalíticamente concebida * la distin"ue de las otras formas de psicoterapia. $n estas ;ltimas no ha* nin";n intento de esclarecer * disolver las resistencias. Unas veces son, simplemente, rodeadas * dejadas de lado, procurando fortalecer aquellos aspectos del *o del paciente capaces de ajustar el comportamiento a la "ratificaci'n de las propias necesidades. $n al"unos tipos de psicoterapia las defensas son expresamente vi"ori:adas, a fin de que aquellas perturbaciones emocionales, aquellos conflictos inconscientes que amena:an el equilibrio mental del paciente * cu*os derivados alcan:an a la conciencia en forma de síntomas * molestias de cualquier índole , queden m#s en5r"icamente sometidos a la represi'n * , por tanto , disminu*a la amena:a que ejercen desde el interior. $n otras formas de tratamiento, en fin, se enseña al paciente a convivir con sus síntomas?* con sus resistencias, por tanto, dada la estrecha relaci'n entre unos * otras?, a adaptarlos a las necesidades externas e internas *, en suma, a sacar de ellos el majar partido posible. Por otra parte, de esta característica de la terap5utica psicoanalíticamente orientada derive, tambi5n, su ries"o. $l intento?no suficientemente acompañado por un empleo adecuado de la transferencia * la contratransferencia, así como por una capacidad de insi"ht por parte del terapeuta?de eliminar resistencias que hasta aquel momento ejercían, mal que bien, su funci'n de dique contenedor de la tensi'n psíquica, puede "enerar estados de ansiedad * p#nico a"udos o, en ocasiones, verdaderos derrumbes psic'ticos /2= &reud lle"' al concepto clínico de resistencias al darse cuenta de las dificultades que se oponían a sus esfuer:os para que el paciente recordara aquellas ideas o vivencias traum#ticas que suponía estaban en el ori"en de su neurosis. $n un principio, utili:aba la hipnosis?antes del descubrimiento de su m5todo psicoanalítico?* observ' c'mo muchos de sus pacientes %resistían) a ser hipnoti:ados, pero tambi5n que, incluso aquellos que lle"aban a sumirse en el estado hipn'tico, no lo"raban recordar aquellas vivencias pat'"enas que estaban en la causa de su mal &reud, ., /=0>-. Desde un principio consider' que estas fuer:as que se oponían a los intentos del m5dico * el paciente eran las mismas que mantenían los recuerdos dolorosos disociados fuera de la conciencia, * que la tarea del terapeuta consistía, precisamente, en vencer estas fuer:as. e dio cuenta de que la hipnosis, la su"esti'n * la abreacci'n no servían para su empeño por demoler las resistencias, * que ni siquiera la aplicaci'n consciente del paciente eta suficiente para ello. 3ampoco el solo inter5s intelectual del enfermo por conocer bastaba para vencerlas. 4e fue menester idear otros medios, tales como decirle al paciente que contara todo lo que se le ocurriera, aun cuando le pareciera inconveniente, sin importancia molesto o desa"radable, con la esperan:a de que, de esta forma, apareciera, sino directamente la idea buscada, un eslab'n intermedio que, por su misma intrascendencia, tal ve:, hubiera podido evadir las fuer:as opuestas *, de esta manera, lle"ar al n;cleo de lo disociado. $sta idea fue la base del m5todo de las asociaciones libres que m#s tarde se complet' con el an#lisis de las resistencias * de la transferencia. Podemos decir, por tanto , que "racias a su lucha por vencer las resistencias , advino &reud paulatinamente, al descubrimiento del m5todo psicoanalítico. /20 $n este breve bosquejo hist'rico que acabo de exponer es casi obli"ado hacer referencia al libro de na &reud $l *o * los mecanismos de defensa /0F-. $n este libro la autora estudia los diversos mecanismos de defensa * los vincula con las resistencias que aparecen en el curso del an#lisis, poniendo de relieve c'mo las resistencias no s'lo se oponen al descubrimiento del inconsciente, sino que al mismo tiempo son, como *a había adelantado &reud, fuentes importantes de informaci'n acerca del inconsciente * del funcionamiento del *o.
5.?./. Ra&o& $!% 'a"'+!" "!&(&+!n'(a& $s mi opini'n que aquella conjunci'n de fuer:as que, en el curso del tratamiento, aparecen como resistencias se desplie"a en ras"os del car#cter en la vida cotidiana del paciente. $n realidad, considero que en todos los individuos, sea cual sea su "rado de salud o de patolo"ía mental, los ras"os de car#cter constitu*en respuestas a la doble estimulaci'n de las necesidades internas * del mundo circundante, como resultado de las funciones de or"ani:aci'n, inte"raci'n * adaptaci'n llevadas a cabo por el *o +oderch, J., /0@>-. $s decir, lo que da lu"ar a la respuesta caracterol'"ica individual es la manera como el *o or"ani:a las relaciones entre las pulsiones instintivas, la realidad externa * aquella parte de esta realidad que, una ve: intro*ectada, constitu*e los objetos internos. hora bien, existen ras"os que podemos llamar de tipo sublimado, en los que la labor or"ani:adora e inte"radora del *o ha lo"rado la supeditaci'n de los impulsos destructivos a los er'ticos o de vida, de manera que las pautas de comportamiento?interno * externo?en que se manifiestan dichos ras"os representan la manera de obtener una satisfacci'n de las necesidades relacionales * er'ticas sin que 5stas sean perturbadas por la ansiedad, al tiempo que la a"resividad permanece al servicio del control, manejo * precisas modificaciones de la realidad externa. $n el curso del an#lisis, este tipo de ras"os sublimados del car#cter forma parte de los recursos psicol'"icos de que dispone el paciente para su colaboraci'n con el terapeuta * para la reali:aci'n del trabajo que le corresponde. Pero existen otro tipo de ras"os de car#cter que son el resultado de un compromiso entre las pulsiones sentidas como peli"rosas * su re"resi'n por una contrapulsi'n, motivo por el que se denominan ras"os defensivos o reactivos del car#cter. Lstos son los ras"os que, en el curso del tratamiento, se presentan como resistencias, puesto que la misi'n para la que han sido establecidos es, precisamente, mantener ocultas aquellas pulsiones * las fantasías que les acompañan, productoras de ansiedad. $stos ras"os, por tanto, son utili:ados con toda su dure:a para oponerse a la toma de conciencia del material inconsciente reprimido. 5.?.5. La& "!&(&+!n'(a& %a& $!B!n&a& /1 $n realidad, resistencias es el t5rmino que damos a las defensas cuando 5stas se levantan contra el intento de hacer consciente lo inconsciente en el curso del proceso terap5utico. Por tanto, el termino resistencias hace referencia a todas las operaciones defensivas del aparato psíquico puestas en jue"o en la situaci'n analítica !reenson, K., /0F@-. 4as defensas son, por su parte, los procesos intrapsíquicos con que el *o intenta prote"erse del peli"ro del dolor mental, * a su manifestaci'n durante el tratamiento la denominamos resistencias. No creo que, aun cuando cualquier fen'meno psíquico puede ser utili:ado como resistencia al descubrimiento del inconsciente en el curso del tratamiento, en la base de esta operaci'n defensiva, que tiene como finalidad evitar el dolor mental del contacto con lo que se halla disociado de la conciencia, se encuentra siempre, de al"una manera, la actividad or"ani:adora del *o. +omo veremos m#s adelante, las resistencias pueden ser clasificadas a partir de sus diversas fuentes de ori"en, pero esto no implica
que, como corresponde a toda actividad defensiva, no interven"a siempre el *o dando forma, modulando * diri"iendo la oposici'n contra la ampliaci'n del conocimiento inconsciente. // i el proceso analítico va desple"#ndose de manera adecuada * la relaci'n de trabajo?a la cual me referir5 m#s adelante?se afian:a, el paciente podr# percibir las resistencias como expresi'n de una actitud de oposici'n a aquella parte de su personalidad que desea colaborar con el terapeuta en la investi"aci'n del propio inconsciente. $n este punto podemos observar un claro desdoblamiento entre un *o observador * ra:onador, que inspecciona los procesos psíquicos como si de un tercer sujeto se tratara * que intenta inte"rar * sinteti:ar el fruto de esta contemplaci'n, * otra parte del self por fiadamente empeñada en estorbarlo. De acuerdo con el estado de la relaci'n de trabajo o relaci'n de colaboraci'n con el terapeuta, nos encontraremos con el predominio de una u otra de estas dos distintas partes de la personalidad. $s decir, no aparecerían las resistencias si no existiera una parte del self que tiende a la cooperaci'n con el terapeuta, que se halla dispuesta a soportar el dolor que supone el acercamiento al material conflictivo * que aspira al crecimiento * la evoluci'n. Por tanto, el concepto de resistencia conlleva la noci'n de un material psíquico penoso que se intenta evitar, una parte del self que es capa: de soportar el dolor que comporta la aceptaci'n de este material, * otra parte del self que tiende a evitar tal peli"ro * sufrimiento. +omo *a he dicho antes, las resistencias son predominantemente inconscientes, diri"idas * mediati:adas por una actividad tambi5n inconsciente del *o, pero, así * todo, es posible distin"uir resistencias m#s profundas, autom#ticas, m#s insondablemente inconscientes, de otras resistencias m#s cercanas a la conciencia. +uanto m#s primitivo es el mecanismo de defensa, tanto m#s peli"roso, primitivo * violento es el conflicto psíquico. /2 Para terminar esta somera recapitulaci'n de las relaciones entre defensa * resistencia, recordemos que en el tratamiento psicoanalítico o psicoterap5utico hallamos siempre un mismo motive para la resistencia * la defensa, es decir, evitar el dolor que produciría la irrupci'n en la conciencia de un conflicto. 4a ansiedad desencadenada por el peli"ro que supone la aproximaci'n del material amena:ador obli"a al *o a refor:ar las defensas que, en la situaci'n terap5utica, se muestran como resistencias.
[email protected]. 4a transferencia como resistencia $n la medida en que la transferencia es una resistencia?repetir en lu"ar de recordar?re"resi'n * resistencias se hallan, tambi5n, en estrecha vinculaci'n, *a que la transferencia es una re"resi'n. +omo *a he dicho en otro momento, la metodolo"ía psicoanalítica favorece la re"resi'n. 4a utili:aci'n del div#n, de manera que analista * anali:ado no se hallan cara a cara, la permisividad total en cuanto a la comunicaci'n verbal del paciente, la atm'sfera favorecedora de las libres asociaciones, las interpretaciones diri"idas al inconsciente, etc., estimulan la re"resi'n aun cuando parcial, del *o, de las pulsiones * de las relaciones objetales !racias a ello, las ansiedades, temores, odios, amor, deseo, etc., infantiles que permanecían, en ma*or o menor "rado, encubiertos por los aspectos, por lo menos en cierto "rado , m#s adultos * ra:onables de la personalidad experimentan una reactivaci'n * se muestran con toda la fuer:a incoercible de las pulsiones * los conflictos tempranos. !racias a esta re"resi'n se establece, m#s all# de la relaci'n real que existe entre analista * anali:ado, la relaci'n transferencial que reproduce las relaciones del beb5, que contin;a existiendo en el interior del paciente, con sus primeros objetos. Por ello, en el tratamiento psicoanalítico, * a fin de proceder a un estudio lo m#s completo posible de la transferencia, es de todo punto necesaria la re"resi'n. $n realidad, debe establecerse, en cada caso un nivel 'ptimo de re"resi'n, aun cuando las opiniones son diver"entes en esta cuesti'n. l"unos se muestran cautelosos en cuanto a los peli"ros que pueden acarrear un exceso de re"resi'n. Itros, por el contrario, se muestran partidarios de estimular una re"resi'n lo m#s complete posible Cinnicot, D., /0>F-. Por mi parte, creo que el nivel de re"resi'n alcan:ado ha de ser tal qu e no impida el libre funcionamiento de un *o capa: de colaborar con el terapeuta, observar, comunicar * comprender las explicaciones que reciba. De lo contrario, la transferencia establecida no es utili:able * al no poder ser entendida por el paciente transcurre como un fue"o fatuo, apto s'lo pare interpretaciones acad5micas e intelectuali:adas de las que el paciente se halla ausente. $n al"unos sujetos, especialmente predispuestos, una re"resi'n excesiva puede producir la aparici'n de cuadros psic'ticos. / Por otra parte, la transferencia cumple la doble misi'n de las resistencias. Na he mencionado, anteriormente, que las resistencias no son ;nicamente obstaculi:aciones al trabajo analítico, sino tambi5n valiosos manantiales de informaci'n para el mismo. $l paciente se resiste a percibir sus conflictos inconscientes, es decir, a tomar conciencia de sus perturbadas, empobrecedoras * amena:adoras relaciones objetales internas, *, en lu"ar de ello, las reproduce en la persona del analista. Pero, a la ve:, esta repetici'n permite, a trav5s de su an#lisis, reproducir * comprender, no te'ricamente, en ausencia, a trav5s de un recuerdo, sino vívidamente, en una experiencia del aquí * ahora, todo el drama infantil que ha conducido a la detenci'n del desarrollo psíquico * a la formaci'n de los síntomas que oprimen la personalidad del enfermo, lle"ando al mismo cora:'n del conflicto. $n la transferencia la re"resi'n halla su m#xima expresi'n, * en ello radica su insustituible valor para el tratamiento psicoanalítico.
5.?.=. C%a&(6'a'(0n B!n+! $! %a& "!&(&+!n'(a& a- Kesistencia de represi'n Para comprender este tipo de resistencia es adecuado recordar que el t5rmino represi'n tiene dos si"nificados en el len"uaje psicoanalítico. $n el sentido estricto, es un mecanismo de defensa del *o por el cual determinados contenidos psíquicos?4as pulsiones * las fantasías que las acompañan * a trav5s de las cuales se manifiestan? quedan recha:adas fuera de la conciencia. $l mantenimiento en el inconsciente de aquello que se encuentra prohibido evita la satisfacci'n de la pulsi'n *, por tanto, el ries"o por ella provocado. i el *o lleva a cabo la represi'n es a causa de que siente que la satisfacci'n de determinada pulsi'n provocaría m#s sufrimiento que su frustraci'n. hora bien, el t5rmino represi'n se utili:a, tambi5n, en un sentido "en5rico como sin'nimo de %defensa) * es un proceso ineludible para la formaci'n de los síntomas. $l uso "en5rico del termino represi'n es debido a que se considera el prototipo de todos mecanismos de defensa * su estadio final. /E o debe olvidarse que aquellos contenidos psíquicos que sufren la acci'n de la represi'n no son, propiamente, las pulsiones, sino sus derivados psíquicos, * son ellos quienes ocupan el inconsciente, no las pulsiones en sí.
b- Kesistencia de transferencia /> dem#s, la transferencia tambi5n da lu"ar a que el paciente est5 m#s interesado en obtener una "ratificaci'n de sus necesidades * demandas infantiles mediante su relaci'n con el analista que en investi"ar su inconsciente * recordar. De aquí la re"la de abstinencia propuesta por &reudH el terapeuta debe evitar cuidadosamente satisfacer tales demandas. De lo contrario, el paciente se contentar# con ellas * abandonar#, por complete, el trabajo de investi"aci'n, utili:ando la relaci'n terap5utica tan s'lo para el cumplimiento de sus anhelos infantiles. c- !anancia secundaria 4a "anancia secundaria es, asimismo, una resistencia del *o, pero su diferencia con las dos anteriores estriba en que sur"e como resultado de la asimilaci'n de los síntomas por parte del *o. 4a "anancia o beneficio secundario es una "ratificaci'n de tipo narcisista. 4a funci'n del *o es la unificaci'n, la síntesis * la conciliaci'n entre la realidad externa, las pulsiones * el super*'. Por ello, el *o se esfuer:a en asimilar los síntomas *, en particular, en reinte"rar a su or"ani:aci'n la parte re"resiva de sí mismo. partir de estos esfuer:os se desarrolla una especie de simbiosis entre el síntoma * el *o, "racias a la cual el *o encuentra cierta satisfacci'n en el hecho de ser capa: de restaurar de nuevo el equilibrio psíquico e inte"rar, de al"una forma, las distintas ener"ías psíquicas del or"anismo. d- Kesistencia del super*' $sta clase de resistencia sur"e del sentimiento de culpa * la consecuente necesidad de autopunici'n, * se manifiesta como una oposici'n a cualquier tipo de 5xito, inclu*endo el resultado feli: del tratamiento. &reud /02- la ju:"o como la m#s difícil de vencer. e- Kesistencia del ello /F &reud lle"' a descubrirla al darse cuenta de que, a pesar de que el trabajo analítico lo"rara vencer las resistencias del *o * del super*', el paciente continuaba sin adquirir el conocimiento de aquello que había sido recha:ado fuera de la conciencia. Por ello, formul' la idea de una resistencia del inconsciente &reud, ., /02F-. 4a resistencia del ello est# sostenida por tendencia "eneral de las pulsiones a cualquier cambio en su forma de expresi'n. 4a resistencia del ello da lu"ar a la compulsi'n de repetici'n, la cual puede ser considerada como ori"inada por la atracci'n del inconsciente por los derivados pulsionales reprimidos. 4a existencia de esta resistencia obli"a a una ardua elaboraci'n para el avance del proceso analítico. $ste proceso de elaboraci'n requiere el aprendi:aje de nuevas formas de funcionamiento, así como el desarrollo de la habilidad para inhibir viejas * arrai"adas pautas de comportamiento. 3odo terapeuta sabe que difícilmente basta con una interpretaci'n, por correcta que sea, para vencer una resistencia, traer nuevos conocimientos o cambiar una perspectiva mental. 4as experiencias transferenciales deben ser vividas una * otra ve:, * una * otra ve: reinterpretadas en el curso del an#lisis para que las modificaciones perse"uidas ten"an lu"ar. $sto es debido, se";n &reud, a la especial %viscosidad o adhesividad) de la libido, la cual dificulta el abandono, tanto de anti"uos objetivos * formas de descar"a, como de pautas de comportamiento.
5.?.>. La -!"7!"&(0n $! %a +"an&B!"!n'(a 'o2o "!&(&+!n'(a /= Pero ahora me refiero a una forma especial de resistencia que consiste en distorsionar la transferencia de manera tal que, en lu"ar de servir para el halla:"o de la verdad, sirva para lo contrario, para confundir, perpetuar la oscuridad, refor:ar el en"año * la mentira. fin de lo"rar estos prop'sitos, el paciente se vale de las ansiedades * las necesidades del terapeuta. o es tan s'lo el paciente quien siente temor ante el descubrimiento de su verdad interna, sino que tambi5n el analista, contratransferencialmente, participa, en al"una medida, de tal terror, * tambi5n siente miedo ante el fracaso, o puede verse dominado por los deseos de ser omnipotente * %curar) o por la necesidad de acrecentar su autoestima, etc. De todo ello se sirve el paciente para establecer una relaci'n perversa con el terapeuta *, de una u otra manera, for:arle a abandonar la funci'n de b;squeda * conocimiento de su realidad interior. 4a perversi'n de la transferencia se expresa de formas mu* diversas, aun cuando todas tienen en com;n el ataque a la capacidad de comprensi'n del analista * al propio pensamiento * aptitud para conocer * colaborar sinceramente con aqu5l, por una parte, * el envidioso intento de anular las funciones sentidas como buenas * admiradas del analista, por otro. Una forma frecuente es la de transformar la relaci'n en la de una pareja ideali:ada, constituida por un analista maravilloso * otro no menos maravilloso anali:ado en mutua * constante "ratificaci'n. $n esta relaci'n se atribu*en al analista espl5ndidas interpretaciones , mientras que el paciente causa admiraci'n al primero por su r#pida asimilaci'n * su capacidad de insi"ht. De esta forma, si las necesidades inconscientes de analista * anali:ado entran en colusi'n, uno * otro pueden prolon"ar durante lar"o tiempo al"a que parece un an#lisis, pero que tan s'lo sirve para a*udar a la persistencia de las estructuras patol'"icas del paciente. Muiero aclarar que cuando hablo de colusi'n en la situaci'n analítica o psicoterap5utica me refiero al establecimiento de una confabulaci'n o acuerdo implícito, no declarado pero efectivo, que establecen el terapeuta * el paciente en contra de un tercero, la verdad. Debe tenerse en cuenta, sin embar"o, que siempre existe una parte del self del paciente, lo que llama l. !rinber" /0=1- el verdadero self, que quiere a*uda para poder manifestarse * alcan:ar su desarrollo, * 5ste es, tambi5n, el tercero en contra del que confabulan, en caso de colusi'n, el terapeuta * la parte envidiosa, intolerante * destructivo del self del paciente. /0 $n otras ocasiones, la perversi'n de la transferencia se expresa en forma de eroti:aci'n, con intentos de seducir * excitar al terapeuta. $sta seducci'n puede expresarse en forma claramente sexuali:ada, pero tambi5n act;as utilmente en ocasiones , estimulando el narcisismo , las fantasías de omnipotencia * la necesidad de autoestima. 9uchos de estos pacientes, cuando sienten que el terapeuta expresa al"a que puede ser una buena interpretaci'n, reali:an una r#pida transformaci'n en su interior, * lo que, por unos momentos, ha sido una vislumbre de comprensi'n, se transforma en una excitaci'n eroti:ada. $s decir, ante la percepci'n del buen funcionamiento mental?la buena capacidad nutricia del objeto? se excitan en lu"ar de comprender, de asimilar adecuadamente incorporando aquello que se les ofrece. +on ello, la interpretaci'n queda desnaturali:ada, inservible, convertida en un estímulo er'tico en lu"ar de proporcionar ideas * pensamientos que pueden ser internali:ados para el crecimiento de la mente. trav5s de
este tipo de respuestas * de incitaciones sobre el terapeuta, el paciente intenta confi"urar un tipo de relaci'n eroti:ada en que la interacci'n comprensiva quede substituida por una inacabable provocaci'n mutua. 4a perversi'n de la transferencia puede adoptar, tambi5n, formas de ideolo"i:aci'n, de manera que coda interpretaci'n del terapeuta es distorsionada por el paciente convirti5ndola en una ideolo"ía que aqu5l trata de imponerle * contra la que %justificadamente) se resiste $tche"o*en, ., /0@-. /E1 $ste tipo de perversi'n intenta mudar la situaci'n terap5utica en una inacabable e in;til discusi'n de tipo intelectual. De muchas maneras, en la perversi'n de la transferencia el paciente intenta desor"ani:ar al terapeuta, impulsarle a falsas * precipitadas interpretaciones, a romper el marco de trabajo, a actuar en lu"ar de interpretar, etc. $n conjunto, la perversi'n de la transferencia tiende a hacer in;til la relaci'n terap5utica, siendo 5sta siempre su ;ltima * fundamental finalidad Por ello, podemos considerar que, junta a las transferencias neur'tica * psic'tica de las que he hablado en primer lu"ar, existe una transferencia perversa con características e identidad propia, * con un "enio destructivo de las posibilidades de verdadero insi"ht * cambio macho ma*or que las dos primeras. +omo es obvio, este tipo de resistencia6transferencia se presenta con ma*or frecuencia en los sujetos de estructura perversa. $n se"undo lu"ar, se trata de aclarar que al hablar de sujetos con estructura perversa no me refiero a aquellos que presentan al"unas de las clínicamente llamadas perversiones sexuales?aunque 5stos pueden estar incluidos, por supuesto?sino a pacientes con una determinada or"ani:aci'n mental, puesta de relieve en la transferencia. $sta estructuraci'n se caracteri:a por el predominio del odio, la envidia, la omnipotencia, el narcisismo destructivo *, mu* primordialmente, la confusi'n entre el objeto bueno * el objeto malo, el ataque a la pareja de padres internali:ados *, en el curso del an#lisis, la a"resi'n, a trav5s de la eroti:aci'n * el intento de colusi'n, a las funciones mentales del analista * tambi5n al propio pensamiento * capacidad de comprensi'n Bassols, K. * +oderch, J., /0=E-. /E/ ... no resulta l'"ico creer que las resistencias son al"o que corresponde exclusivamente al paciente. +ontrariamente, señalan que el bloqueo o el defectuoso desarrollo del trabajo analítico depende del tipo de relaci'n analista6anali:ado, del peculiar jue"o transferencia6contratransferencia que se desplie"a en coda tratamiento. Desde esta perspectiva, piensan que el estudio del envejecimiento * la ri"ide: de las resistencias no ha de ser estudiado tan s'lo en el paciente, sino en la articulaci'n de ciertos aspectos del anali:ado con determinados elementos del analista. N 5sta es que tales fen'menos mentales s'lo se presentan como verdaderas resistencias cronificadas cuando se conju"an con una contratransferencia que las estimula * alimenta.
PARTE SEGUNDA: ELEMENTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA CARACTEROANALÍTICA 8. LA FASE DE INICIO DEL TRATAMIENTO 8.1. La "!'!-'(0n $!% -a'(!n+! /E> 4as bases del tratamiento, esperan:adoras o heridas de muerte desde un principio, se establecen en el momento mismo en que, por ve: primera, paciente * terapeuta entran en contacto. Na he puesto de manifiesto que el instrumento de curaci'n de la p. p. es la relaci'n personal terapeuta 6 paciente, * esta relaci'n se inicia en la mente del paciente incluso *a antes de que cono:ca al que va a ser su terapeuta. /EF o resulta difícil, por tanto, percibir hasta qu5 punto todos los detalles * pequeñas o "randes circunstancias del primer encuentro repercutir#n en la mente del paciente * estimular#n, satisfar#n o frustrar#n todo tipo de fantasías * expectativas con honda * duradera repercusi'n sobre el futuro desarrollo de la relaci'n terap5utica. $n la inmensa ma*oría de las ocasiones, el terapeuta no interviene personalmente en la forma como le es remitido el paciente, ni en las circunstancias externas que, de una forma inmediata, han precedido a la demanda de tratamiento por parte de 5ste. in embar"o, conviene que, en lo que pueda, procure que 5stas sean lo m#s favorables posibles para la estructuraci'n de una adecuada comunicaci'n desde el principio. 3odo lo que proteja la neutralidad * anonimato personal del terapeuta ser# una a*uda para la or"ani:aci'n del marco id'neo desde un comien:o, como tambi5n lo es la claridad * sinceridad en la informaci'n que se le ofre:ca al paciente al indicarle la conveniencia de un tratamiento psicoterap5utico. Una pr#ctica bastante "enerali:ada, * que considero conveniente evitar en lo posible, es la de administrar al paciente supuestamente tributario de una p. p. una serie, m#s o men;s extensa, de pruebas de personalidad, de inteli"encia o aptitudes, etc. on habituales las fantasías de haber sido invadido, penetrado * vaciado a trav5s de las pre"untas * cuestiones a las que ha tenido que responder ... /E@ Por otra parte, al sentirse violado en su intimidad por las pruebas practicadas, el paciente puede creerse en el derecho a recibir, a cambio de lo que 5< ha dada, una curaci'n r#pida * sin esfuer:o. e vincula con esta actitud la fantasía de que, "racias a los tests, el terapeuta conoce los m#s profundos secretes de su mente, las causas de sus dificultades * la manera de resolverlos, * que, en un momento determinado, le otor"ar# la soluci'n de todos sus males. Itra consecuencia que puede derivarse de este tipo de pre#mbulo al tratamiento psicoterap5utico es la adopci'n, por parte del paciente, de una actitud pasiva, en la que se espera que el terapeuta formula pre"untas * plantee cuestiones, tal como ocurri' durante las sesiones dedicadas a las pruebas exploratorias. $n estos casos, la fantasía del paciente es la de que es el terapeuta quien ha de investi"ar * extraer sus propias conclusiones, mientras que a 5l le corresponde tan s'lo recibir los resultados que de ellas se deriven. 8./. E% !&+(%o !% 2a"'o $! %a "!'!-'(0n /E= ... este amor a la verdad * este respeto al paciente son los que constitu*en el verdadero marco * estilo de la recepci'n, $l trato paciente 6 terapeuta debe ser directo e inmediato $n todo lo que sea ra:onable, debe evitarse la exposici'n de detalles * dates externos concernientes a la personalidad * características privadas del terapeuta, quien debe permanecer, como persona particular, lo m#s velado posible. unque esta cautela en cuanto a la intimidad del terapeuta pueda parecer al"a puramente formulario, se halla inextricablemente unido al respeto al paciente del que antes he hablado. / $n el caso de que sean dos o tres las sesiones consideradas como %primeras entrevistas), todas ellas est#n unidas por unos objetivos comunesH los de establecer un dia"n'stico psicodin#mico de lo que le ocurre al pacienteG fundar, consecuentemente, un pron'sticoG considerar las posibilidades de prestar a*uda * la forma como ha de procederse para ello, * estructurar una relaci'n de trabajo, en lo interno * en lo externo, que permita la iniciaci'n o comien:o del tratamiento. +on dia"n'stico sicodin#mico no quero si"nificar etiqueta dia"n'stica clasificatoria. />2 la entrevista debe reali:arse dentro de un clima emocional de confian:a, se"uridad * cordialidad. on err'neas, * demuestran una equivocada idea de lo que deben ser las relaciones propias de la p. p., las actitudes excesivamente frías, distantes, en"oladas * falsamente superiores por parte del terapeuta. 4o que he dicho acerca de la discreci'n * comedimiento en cuanto a la individualidad o privacidad del terapeuta no supone que este ;ltimo no deba conducirse con naturalidad, sencille: * afabilidad en todo momento. 8.5./. La 6na%($a$ $! %a !n+"!7(&+a />2 +reo que el paciente tiene derecho a saber, desde el primer momento, a qu5 atenerse. De lo contrario, nos exponemos a infli"ir una dolorosa herida narcisista * un perjuicio innecesario a un paciente que, despu5s de una o varias lar"as entrevistas, en el curso de las cuales anuda la:os de confian:a * afecto con su supuestamente futuro terapeuta, se encuentra, al final, con la amar"a sorpresa de que 5ste jam#s ha pensado en ocuparse personalmente de 5l. $n cuanto al terapeuta, es indudable que no todos los especialistas, por formados que est5n, se hallan en condiciones de tratar a toda clase de pacientes. 3odo terapeuta ha de ser consciente de sus limitaciones, de sus ansiedades principales, de sus dificultades internas, etc., que le impiden responsabili:arse de cierto tipo de pacientes. 8.5.5. En+"!7(&+a %()"! !n+"!7(&+a $("(($a. 3iene la oportunidad de pre"untar cuando ha* al"o que imprescindiblemente debe saber. 4a mejor t5cnica a se"uir es la de permitir al paciente llevar la entrevista por los derroteros que m#s le apete:can, sin torcer su inclinaci'n con concretas interro"aciones. 4a ra:'n es mu* simple. 4a de que no creo que ha*a fuente de informaci'n m#s rica acerca del paciente que la de ver c'mo se comporta, c'mo se expresa, qu5 expresa, qu5 es lo que calla, c'mo va desarrollando su pensamiento, cu#l es su forma de relacionarse con el terapeuta, cu#l la de desple"ar sus sentimientos en el curso de la exposici'n * de qu5 manera plantea, sin puntuali:aciones ni requerimientos, la trama "eneral de la entrevista. Lsta es una informaci'n mucho m#s ju"osa que la que puede obtenerse con interro"aciones directas. Podemos afirmar a este respecto que el que hace pre"untas no obtiene m#s que respuestas. $l desenvolvimiento libre del paciente nos proporcionar#, sin nin"una duda, un conocimiento mucho m#s f5rtil * caudaloso que una simple secuencia de contestaciones. />E $n mi opini'n, es lo m#s conveniente dejar que el paciente or"anice la entrevista de acuerdo con su m#s pura espontaneidad, no obstru*endo el fluir de sus palabras, si no es de todo punto imprescindible, durante la primera hora aproximadamente. +on ello, no quiero decir que el terapeuta ha*a de permanecer en absoluto mutismo, sino que puede intercalar al"una intervenci'n diri"ida a mostrar su inter5s, que entiende lo que el paciente intenta comunicarle, o que desea aclarar al"o que acaba de oír. $s decir, ateni5ndose ;nicamente a la direcci'n del pensamiento del paciente, sin pretender introducir elementos nuevos ni for:ar la tra*ectoria de la conversaci'n. Despu5s de este pla:o, * una ve: que el paciente ha podido expresarse con toda libertad, habr# lle"ado el momento de solicitar al"unas aclaraciones, pedir
ma*or profundi:aci'n en al"unos puntos *, en todo caso, confrontarle con al"unos aspectos poco comprensibles o contradictorios de su exposici'n. />> $n "eneral , considero que un a sola entrevista es insuficiente , * que es m#s ventajoso dedicar dos o tres sesiones a este primer contacto. 3ambi5n creo que, a partir de la primera sesi'n, el terapeuta puede adoptar un papel m#s activo en el sentido *a mencionado anteriormente, es decir, sinteti:ando, resumiendo, solicitando al"una ampliaci'n de determinados aspectos expresados por el paciente, o, si lo cree justificado, pre"untando directamente sobre al";n tema del que 5ste no ha*a hablado. 4as omisiones pueden ser tan importantes como aquello que ha sido puesto de relieve. o considero aconsejable, en principio, prolon"ar m#s de tres sesiones este primer contacto.
8.8. Fo"2%a'(0n $(an0&+('a 8.8.1. E% 2n$o (n+!"no $!% -a'(!n+! />F Un punto de especial inter5s dentro de la formulaci'n dia"n'stica es el que hace referencia a la capacidad de insi"ht por parte del paciente. 9uchos psicoanalistas * psicoterapeutas opinan que, antes de decidir la conveniencia * posibilidad de un tratamiento psicoanalítico o de p. p., es menester que el terapeuta pueda formarse una idea de la manera c'mo el paciente reacciona ante una interpretaci'n, *, para ello, le ofrecen una interpretaci'n experimental o de prueba. />@ Desde lue"o, ha* objeciones acerca de este tipo de interpretaci'n * dudas sobre si es aconsejable, o no, su introducci'n. Para mí, la m#s importante de las objeciones que pueden darse es la de que, hasta aquel momento, el paciente no ha pedido nin"una interpretaci'n, * la experiencia en psicolo"ía din#mica enseña que una interpretaci'n no solicitada es sentida siempre como una a"resi'n, *, evidentemente, tambi5n muchas de las que sí lo han sido. Itras objeciones son H el paciente se ha*a dentro de la línea intelectual consciente * es un abuso del terapeuta llevarlo al otro plano G es un instrumento terap5utico, no dia"n'stico G puede ser un falso insi"ht para complacer al terapeuta. De todas formas aconsejaría, en la duda, abstenerse. E.E... &uer:a del *o /F 4a apreciaci'n de la fuer:a del *o debe reali:arse desde dos vertientes o perspectivas, la interna * la externa. 4a interna se basa en la observaci'n de lo que ocurre durante la entrevista * se fundamenta en la observaci'n del comportamiento, verbal * no verbal, mostrado por el paciente. $l ri"or, la concisi'n * la soltura en la comunicaci'n verbal son, sin nin"una duda, muestras positivas de la capacidad or"ani:adora del *o, como son manifestaci'n desfavorable la oscuridad, la confusi'n * la palide: en el relate. 4a pauta de relaci'n que establece el paciente con el terapeuta, reproducci'n de la que mantiene el *o con los objetos internos, es tambi5n obra del *o. 3odo lo referente a las líneas de defensa, demandas del paciente, etc. de que me he estado ocupando, expone la fuer:a * habilidad, o, por el contrario, la debilidad * fracaso del *o. 4a perspectiva externa es la que nos muestra los lo"ros * reali:aciones del *o en la realidad exterior en la que el paciente desarrolla su existencia. $l 5xito o fracaso en la triple funci'n del *o antes mencionada, se revela en la manera como el sujeto desplie"a su vida teniendo en cuenta, a la ve:, sus necesidades, sus aptitudes * las presiones * demandas del entorno social, familiar * material en el que debe inte"rarse. Para determinar la fuer:a del *o desde esta perspectiva externa, varias aspectos deben ser considerados.
8.=. Man!*o $! %a& a'+(+$!& &!n+(2(!n+o& n!a+(7o& $"an+! %a& -"(2!"a& !n+"!7(&+a& /F@ tambi5n existen conflictos provocados por la envidia, el odio, las pulsiones a"resivas, etc. contra objetos vividos como hostiles * perse"uidores. causa del sufrimiento que ello le produce, el paciente intenta evitar la toma de conciencia de estos conflictos, * este no querer saber da lu"ar a las resistencias con las que se encuentra el terapeuta en su primer contacto con aqu5l. Por esto he dicho que estas resistencias a saber de sí mismo se hallan *a en la mente del paciente aun antes de encontrarse frente al terapeuta * que, en ocasiones, su fuer:a es tal que lle"an a poster"ar por lar"o tiempo la decisi'n de solicitar a*uda. $n las primeras entrevistas, las resistencias no deben ser interpretadas como lo ser#n en el curso del tratamiento. ...las resistencias que se presentan en este primer momento deben siempre ser reconocidas. Karamente o nunca han de ser interpretadas , /F= ea cual sea el tipo de intervenci'n utili:ado, lo m#s importante estriba en hacer ver al paciente que el terapeuta ha captado sus sentimientos, sus actitudes de oposici'n o de carencia de verdadero inter5s por el tratamiento, sus temores frente al mismo, etc., * que los acepta como cualquier otro estado de #nimo, pensamiento, deseo, etc. que pueda presentarse, sin sentirse molesto ni a"resivo con 5l. dem#s de la discusi'n franca acerca de las actitudes ne"ativas del paciente ante el tratamiento, es perfectamente coherente, desde un punto de vista t5cnico, que el terapeuta, como contrapunto a ellas, focalice la atenci'n hacia las molestias * sufrimientos ocasionados por las perturbaciones psíquicas o de comportamiento que han sido la causa de la consulta, tales como ansiedades, inhibiciones, fobias, depresiones, incapacidad para utili:ar los recursos personales, etc. /F0 hora bien, el que las cosas sean así no autori:a al terapeuta a ponderar las ventajas del tratamiento para persuadir al paciente ni a presentar el tratamiento como al"o mu* provechoso. $sta actitud es totalmente contraria al espíritu de respeto * tolerancia que debe presidir la p. p. dem#s de atacar la libertad del paciente, este comportamiento provocaría tan "raves complicaciones en la relaci'n terapeuta 6 paciente que 5sta quedaría ineludiblemente condenada al fracaso. Pi5nsese, para citar s'lo una de las m;ltiples posibilidades, hasta qu5 punto un paciente puede renunciar a toda responsabilidad, a todo esfuer:o * compromiso en la tarea a reali:ar, con la simple ar"umentaci'n, m#s o menos consciente o inconsciente, de que es el terapeuta quien s e ha mostrado interesado en comen:ar el tratamiento quien ha insistido acerca de los beneficios que el mismo reportar# *, por tanto, quien ahora tiene la obli"aci'n de pu"nar para que se produ:ca la mejoría prometida. +uesti'n distinta es la de si debe aceptarse a un paciente que solicita tratamiento, pero no por propia decisi'n, sino por presiones externas ?familiares casi siempre?sin que 5l, personalmente, pare:ca tener deseos de llevarlo a cabo. 4as opiniones se hallan divididas. 9uchos terapeutas no aceptan a un paciente en tales condiciones * se hallan
en su derecho, puesto que *a he dicho antes que todo terapeuta tiene sus límites en cuanto al tipo de pacientes a quienes se siente calificado para tratar. Pero tampoco puede considerarse como un error t5cnico la aceptaci'n de un paciente de esta clase. 4o que sí es preciso es poner las cosas en claro, *a que la admisi'n de una situaci'n en"añosa o ambi"ua por parte del terapeuta convertiría a 5ste en un c'mplice de la falsedad * la confusi'n, * lo que se persi"ue en la p. p. es, cabalmente, todo lo contrario. /@1 Un extremo que frecuentemente preocupa a los futuros pacientes es la cuesti'n del sexo del terapeuta. 9uchos pacientes se pre"untan sobre si les ser# m#s asequible ocuparse de determinados problemas con un terapeuta del sexo masculino o del femenino. $n realidad, la experiencia muestra constantemente que el estilo, los conocimientos * la personalidad del terapeuta son m#s importantes que el sexo al cual pertenece. in embar"o, tampoco puede ne"arse que al"unos pacientes parecen sentirse mejor con los terapeutas de determinado sexo. sí, por ejemplo, pacientes que nunca han sido capaces de mantener unas relaciones buenas * confiables con personas de sexo distinto al que pertenecen sienten deseos de hacerlo, por ve: primera, con un terapeuta de tal sexo, con la esperan:a de que podr# servirles de puente para aproximarse a las personas pertenecientes al mismo. Pacientes mu* competitivos * con fuertes sentimientos de rivalidad, *a sean hombres o mujeres, pueden preferir un terapeuta del otro sexo frente al cual las actitudes de anta"onismo * emulaci'n posean menor importancia. 3ambi5n depende de la relaci'n con los pro"enitores el que al"unos pacientes piensen que se encontrar#n m#s c'modos si el terapeuta es un hombre o una mujer. No pienso que, en lo posible, deben respetarse estas predilecciones de los pacientes, *a que ello puede facilitar la decisi'n de iniciar el tratamiento, así como la instituci'n de relaci'n de trabaio a la aue m#s adelante me referir5.
8.>./. La Bo'a%(4a'(0n %a %()!"+a$ $! a&o'(a'(0n /@/ 9#s adelante, expondr5 las líneas "enerales de la sesi'n terap5utica. hora quiero, tan s'lo, referirme a la dis*untiva de que 5sta sea focali:ada o libre. nte este dilema, la para mí justa soluci'n es la de que en la p. p. .>. P%an+!a2(!n+o $! %o& a&-!'+o& Bo"2a%!& $!% +"a+a2(!n+o. /@@ $l tiempo de duraci'n de cada sesi'n o entrevista ha de quedar estrictamente fijado, no debiendo ser inferior a media hora ni superior a una. $n ocasiones, ha de ser subra*ada la naturale:a confidencial de todo lo que el paciente comunique al terapeuta. Paciente * terapeuta deben sentarse frente a frente. o* totalmente contrario a la utili:aci'n del div#n en la p. p. $l uso del div#n en el psicoan#lisis viene dictado por la necesidad de favorecer una intensa re"resi'n * un notable desarrollo de la transferencia, fen'menos ambos que deben ser estrechamente limitados * controlados en la p. p. dem#s en 5sta el contacto con la realidad debe ser siempre cuidadosamente conservado, vincul#ndose con ella la ma*or parte de las intervenciones del terapeuta, todo lo cual se ve dificultado por el empleo del div#n. Muiero advertir aquí que siempre es mejor hablar, en t5rminos tales, como suspensi'n temporal de las sesiones, períodos en que el terapeuta no visita, etc., * no referirse a ello como vacaciones +reo que hablar de vacaciones es un error t5cnico por dos ra:ones. $n primer lu"ar, las vacaciones que pueda hacer el terapeuta son un asunto de su vida privada *, por todo lo dicho al hablar de la transferencia, el paciente no debe recibir informaci'n de nin"una clase en torno a la vida privada del terapeuta. /@= Jam#s deben tomarse notas durante las entrevistas. on demasiadas las cosas en las que ha de pensar el terapeuta para que pueda permitirse este derroche. Por otra parte, ello ejerce siempre un efecto sobre el paciente, estimulante en un sentido, inhibidor en otro, *, provocando un c;mulo de fantasías, enturbia la transparencia que precise la relaci'n terap5utica. excepci'n de un escueto saludo, en los momentos de la recepci'n * la despedida del paciente, toda otra expresi'n convencional, *a sea de índole puramente formal o de tipo amistoso, ha de quedar por complete suprimida. 4os contactos físicos ser#n cuidadosamente evitados. i el paciente no asimila la actitud del terapeuta *, de una u otra manera, demanda f'rmulas sociales, tales como dar la mano, o espera que el terapeuta le a*ude a poner la prenda de ropa que ha sido dejada sobre una silla, etc., es lo ma*or explicar con toda franque:a que, dada el car#cter peculiar de la relaci'n que ambos sostienen, 5sta debe mantenerse dentro de los límites estrictamente imprescindibles * desas id a de todo revestimiento social innecesario. Ke"alos u obsequios de cualquier clase han de quedar totalmente proscritos. alvo casos de excepcional ur"encia, el terapeuta no ha de mantener nin";n contacto con los familiares del paciente. E.F.@. l"unos escollos que deben evitarse en las entrevistas iniciales a- cuando el paciente presente ar"umentos notoriamente equivocados para justificar su conducta no disbcutirlos. eñalarle, en todo caso, que es su forma de ver las cosas. /@0 c- $s l'"ico que el paciente quiera saber las causas de sus molestias ansiedades, inhibiciones, síntomas, etc. Pero adentrarse en explicaciones m#s o menos especulativas, en torno a los mecanismos psicodin#micos que se hallan en la base del trastorno es pretencioso, in;til * contraproducente, puesto que ello acostumbra al paciente a un tipo de ra:onamiento intelectuali:ado, te'rico, distante * alejado de la experiencia viva de la situaci'n terap5utica. Lste es tambi5n el ries"o que conlleva la llamada interpretaci'n de prueba a que antes me he referido. d- 3odo paciente acude al terapeuta con la esperan:a de obtener un dia"n'stico que, en su fantasía, utili:ar# de m;ltiples manerasH para tranquili:arse, para torturarse, para calmar su ansiedad ante lo desconocido etc. Ifrecer un dia"n'stico es, en cualquier caso, poner en sus manes un arma que usar# contra el terapeuta * contra sí mismo,
fomentar la intelectuali:aci'n, predisponer a la expectativa de tecnicismos en detrimento del deseo de aut5ntica comprensi'n , etc . f- * quejas que expresa el paciente. in";n juicio o comentario, aprobatorio o reprobatorio respecto a otra persona debe ser expresado por el terapeuta.
=. LA FASE MEDIA DEL TRATAMIENTO =.1. E&;!2a !n!"a% $! %a &!&(0n +!"a-.2.E.>. eutralidad 21E sí mismo, las determinaciones que 5l paciente tome durante el curso del tratamiento han de ser recibidas por el terapeuta como una comunicaci'n m#s que debe ser comprendida en su si"nificado, pero sin que ha*a nin";n intento, por su parte, de inmiscuirse en la puesta en pr#ctica de ellas. >.2.E.F. $mpatía $ntiendo por empatía la capacidad de sentir con el otro, de sentir lo que el otro siente. Pero no debe confundirse esta capacidad de empatía con la participaci'n emocional, con un desplie"ue de los mismos sentimientos. 21> 4a empatía se halla en el extreme opuesto del distanciamiento * la frialdad con las que, en ocasiones, se confunden la neutralidad de la relaci'n profesional * la necesidad de "uardar el anonimato. $sta actitud tecnificada * desprovista de todo calor humano hiere la sensibilidad del paciente * le hace experimentar al terapeuta como al"uien alejado e inasequible que nunca lle"ar# a entenderle. $n mi opini'n, es evidente que es necesario infundir tranquilidad * confian:a al paciente en los períodos de crisis, pero creo que esta medida no pasa en la p. p. por el abandono de la funci'n del terapeuta tal como la he descrito hasta ahora.
=.5. T"an&B!"!n'(a "!%a'(0n $! +"a)a*o =.5.1. La "!%a'(0n $! +"a)a*o 'o2o !&-!'(a%(4a'(0n $! %a +"an&B!"!n'(a /> 4a cuesti'n de las similitudes * las diferencias entre transferencia * relaci'n de trabajo es sumamente compleja *, a la ve:, representa un enclave crucial en la teoría * la t5cnica psicoanalíticas, así como en la aplicaci'n de 5stas a la psicoterapia. hora bien, las dificultades comien:an cuando se intenta teori:ar acerca de qu5 cosa es esta relaci'n que permite al paciente cooperar con el terapeuta, en contra de sus propias resistencias que le prote"en del dolor mental consecutiva al desvelamiento de sus conflictos inconscientes. 4a respuesta a esta pre"unta pone de relieve la existencia de dos distintas posiciones te'ricas, con respecto a esta cuesti'n, dentro del pensamiento psicoanalítico. FG &riedman, l.$stos autores ponen especialmente de relieve el papal central del *o, admitiendo la existencia de una disociaci'n splittin"- terap5utica entre un *o sintiente * un *o observante, así como una identificaci'n con el terapeuta como un ras"o esencial de la relaci'n que tiene lu"ar entre el terapeuta * el *o %sano) del paciente, en la cual no interviene para nada el super*'. sí se establece, de acuerdo con este punto de vista, una radical diferenciaci'n entre la transferencia propiamente dicha o neurosis transferencial, necesaria para el an#lisis, * otro tipo de relaci'n analista paciente, no transferencial, denominada alian:a terap5utica. Para !reenson, esta alian:a de trabajo sur"e de la situaci'n analítica, de la misma manera que el *o ra:onable del paciente, su *o observador, se separa del *o de la experiencia. +onsidera que las intervenciones del analista separan las actitudes de trabajo de los fen'menos transferenciales profundos, de la misma manera que discriminan el *o ra:onable del *o irracional. Piensa que los pacientes que no pueden aislar un *o ra:onable * observador no pueden mantener tal alian:a de trabajo. 35cnicamente, esta orientaci'n te'rica que subra*a especialmente el papal del *o conlleva el predominio del an#lisis de las defensas desde la superficie hacia la profundidad, considerando que el material m#s temprano en la situaci'n analítica derive de los procesos defensivos m#s bien que del despla:amiento sobre el analista de las primeras fantasías. i"uiendo esta línea, las interpretaciones transferenciales profundas en la primera parte del an#lisis se consideran *a sea totalmente incomprensibles para el paciente?dada que su si"nificado inconsciente le es totalmente inaccesible?o, si las defensas son precarias, causantes de una prematura e intolerable ansiedad. sí mismo, desde esta perspectiva son indeseables e inefectivas las intervenciones precoces de los procesos defensivos, inconscientes * autom#ticos por media de los cuales las fantasías pulsionales permanecen fuera de la conciencia. in embar"o, se ju:"a que el an#lisis de las defensas debe preceder siempre al an#lisis del contenido Ret:el, $., /0>F21= 4a respuesta que nos da &reud es la de que la transferencia se halla compuesta por dos distintas clases de elementos, de los cuales unos interfieren en la cooperaci'n del paciente, actuando como una resistencia, mientras que los otros le inducen a esfor:arse en cooperar con el terapeuta. 4os aspectos no cooperativos se hallan constituidos por elementos a"resivos * ne"ativos. 210 i recordamos todo lo dicho en el apartado destinado al estudio de las relaciones objetales, no ser# difícil darnos cuenta de que, para explicarnos la aptitud por parte del paciente para colaborar con el terapeuta no es necesario recurrir a un tipo de fen'menos mentales distintos de la transferencia, *a que tal aptitud es la repetici'n, en la fi"ure de 5ste, de los sentimientos de amor * los deseos de reparaci'n que fueron diri"idos hacia el objeto sentido como bueno * merecedor de ser correspondido. 4a relaci'n de trabajo es, por tanto, tambi5n un sentimiento transferencial, como todos los sentimientos * fantasías que en el curso del tratamiento se diri"en hacia el terapeuta. i *a he dicho que las
reacciones transferenciales impre"nan cualquier relaci'n que los seres humanos sostienen a lo lar"a de su vida, mal podríamos pensar que en el proceso terap5utico existe un tipo de relaci'n ajena a la transferencia. 4a transferencia se manifiesta en forma de fen'menos re"resivos, resistencias * toda clase de sentimientos * pulsiones en torno al terapeuta. N, entre 5stos, el amor, el reconocimiento, la "ratitud * la posibilidad de identificaci'n intro*ectiva que capacitan al paciente para estructurar una adecuada relaci'n de trabajo. $sto ;ltimo es tan transferencial como la hostilidad * los impulsos destructivos. hora bien, lo que sí creo es que, en el transcurso del tratamiento este aspecto de la transferencia que se manifiesta como la actitud de colaboraci'n con el terapeuta por parte del paciente, para formar con 5l una relaci'n de trabajo, va especiali:#ndose pro"resivamente, adquiriendo unas peculiaridades * características que la distin"uen de otros elementos transferenciales, lo cual no es extraño, puesto que toda funci'n estimulada * persistente da siempre, a la lar"a, lu"ar a especiali:aci'n. 3odo lo que he dicho en los puntos correspondientes al apartado >.2 puede quedar entendido como un conjunto de consideraciones t5cnicas destinadas a lo"rar el incremento e idoneidad de esta especiali:aci'n de la transferencia. dem#s, el hecho de que la relaci'n de trabajo que establece el paciente sea parte de su respuesta transferencial Sante al analista permite comprender ma*or la paradoja que antes he expuestoH que el terapeuta se sirva de la transferencia para sus fines de desvelar el inconsciente * dar al paciente la posibilidad de modificar el estilo de sus relaciones objetales * que, a la ve:, entre estos fines se halle incluida la disoluci'n de la transferencia, * ello es por que de lo que se trata es de que el paciente recuerde, tome conciencia, se ha"a car"o de sus experiencias, recono:ca aspectos de sí mismo, perciba sus conflictos internos, etc., en lu"ar de repetir cie"amente las mismas pautas infantiles de relaci'n, est5riles * parali:adoras. Na he dicho que el an#lisis de la transferencia es la espada m#"ica que permite al terapeuta comprender, * hacer comprender, aquello que ocurri' en la infancia en el interior del paciente * que ha impedido el desplie"ue adecuado de su mente. 4a reedici'n de estas experiencias relacionales en la vinculaci'n con el terapeuta da lu"ar a que ellas puedan ser vividas, elaboradas * modificadas de forma m#s acorde con la realidad. Pero la empuñadura de esta espada m#"ica, aquello que permite al terapeuta manejarla * utili:arla acertadamente en lu"ar de herirse con el filo de la hoja, es esta parte diferenciada de la transferencia que da lu"ar a la formaci'n de una relaci'n especial que he denominado relaci'n de trabajo. sí, la transferencia, en cuanto repetici'n compulsiva sin posibilidad de resoluci'n, es vencida por la transferencia en cuanto afecto reconocimiento * confian:a como reproducci'n de las relaciones con el buen objeto interiori:ado. !racias a ello, la repetici'n es substituida por la comprensi'n. Por lo que acabo de decir es por lo que ju:"o, pares, err'nea la concepci'n de la llamada alian:a terap5utica como un tipo de relaci'n no transferencial. 4as relaciones de tipo real, consciente * racional con el analista, motivadas por el deseo de curaci'n, nunca podrían triunfar sobre la implacable compulsi'n de repetici'n, sobre la ansiedad atena:adora * aterrori:ante de los conflictos infantiles no resueltos. $s necesario utili:ar una parte de esta misma fuer:a que revive ina"otablemente en el interior del paciente. quella que se halla libidinalmente enla:ada con el primer objeto. 4o contrario tambi5n es cierto. i no lle"a a desarrollarse este aspecto especiali:ado de la transferencia con la suficiente intensidad como para funcionar como una relaci'n de trabajo con el terapeuta, las posibilidades del tratamiento, *a sea psicoan#lisis o p. p., no pasar#n nunca de ser las de un simple aconsejamiento de tipo intelectual, me:clado con al"unas "otas de su"esti'n * una dosis, m#s o menos fuerte, de identificaci'n mim5tica. 2// Muiero, ahora, referirme a dos actitudes err'neas que pueden, * con frecuencia lo hacen, obstaculi:ar el nacimiento * fortalecimiento de la relaci'n de trabajo. +reo que estas actitudes derivan de la aplicaci'n rí"ida * defensiva de dos consejos pr#cticos dados por &reud en relaci'n a la t5cnica psicoanalíticaH el concepto del analista6 espejo * la re"la de abstinencia. &reud aconsej' al psicoanalista ser como un espejo para el paciente, es decir, limitarse a reflejar los impulsos * sentimientos que el paciente pro*ecta en 5l, sin revelar nada de su propia personalidad. $l analista, en sus intervenciones * en todo su comportamiento, debe permanecer oculto en su peculiaridad personal, a fin de no reflejar al paciente m#s que el si"nificado inconsciente de aquello que 5l expresa. 4as preferencias, valores e ideolo"ías personales del terapeuta no deben contar para nada en sus intervenciones. $s, sin duda, esta neutralidad inmutable la que sirve de soporte al analista para que el paciente sea capa: de percibir lo distorsionado e irreal de sus fantasías hacia 5l. Por otra parte este anonimato del analista es lo que permite discriminar lo que ha* de real * lo que ha* de transferencial en las fantasías del paciente. sí mismo, &reud insisti' en la necesidad de que el proceso analítico se desarrollara en una atm'sfera de abstinencia. $sta re"la enunciada por &reud tiene como finalidad evitar que el paciente encuentre en la relaci'n terap5utica un "rado de "ratificaci'n suficiente para obstaculi:ar un desarrollo amplio de la transferencia, la re"resi'n * los deseos de curaci'n. 2/2 i el analista permite una relaci'n que "ratifique, de al"una forma, estos inconscientes impulsos insatisfechos, todo el proceso quedar# detenido * el paciente no har# sino esfor:arse en permanecer en una situaci'n de placer transferencial. ... Pero, al mismo tiempo, la re"la de abstinencia exa"eradamente aplicada puede impedir el necesario desarrollo de la relaci'n de trabajo. i bien la frustraci'n constitu*e una condici'n indispensable para el desarrollo de la transferencia re"resiva, un exceso de frustraci'n puede dar lu"ar a una ausencia de la relaci'n de trabajo * a una satisfacci'n sadomasoquista que condu:ca a un tratamiento interminable. Por tanto, una de las tareas t5cnicas del terapeuta estriba en reconciliar estas dos exi"encias contradictorias, simult#neas * esencialmente opuestas. $s decir, la faena de prote"er, a la ve:, el desenvolvimiento de la transferencia * el de la relaci'n de trabajo. Para favorecer el an#lisis de la transferencia ha de preservarse su privacidad * una actitud no "ratificante de los deseos inconscientes del paciente. Para posibilitar el crecimiento de la relaci'n de trabajo, debe mantener una actitud cordial, humano * de respeto a la individualidad * libertad del paciente. $stas dos re"las pr#cticas, la del analista como espejo * la de la re"la de abstinencia, trasladadas a la p. p. son, con frecuencia, aplicadas de una forma rí"ida e indiscriminada con notorio perjuicio para la promoci'n de la relaci'n de trabajo, tal como, por otra parte, tambi5n puede ocurrir en el psicoan#lisis. +onducen a muchos psicoterapeutas a adoptar una actitud distante, fría, autoritaria * punitiva hacia sus pacientes, * sus intervenciones adquieren?evidentemente sin que ellos se lo propon"an? una tonalidad acusatoria, recriminadora * culpabili:adora.
$n estos casos, o el paciente abandona el tratamiento, o se adapta a este tipo de relaci'n * acude a las sesiones a confesar sus faltas * expiar su culpa bajo las, para 5l, duras * condenatorias palabras del terapeuta.
=.5./. La a&(2!+"#a $! %a "!%a'(0n +!"a- Para lo"rar captar el conflicto b#sico, alrededor del cual aletea el enjambre de las asociaciones, el terapeuta ha de estar particularmente atento al inicio de la sesi'n. 4a preocupaci'n * la ansiedad que emanan de dicho conflicto, junta con los esfuer:os del paciente por resolverlo, confi"uran el contenido * el tono con que el paciente da comien:o a la entrevista, con m#s fuer:a que en nin";n otro momento. $llo se debe , a mi entender, a que el conflicto ha cobrado vi"or en el intervalo entre las sesiones * no ha sido alterado, atenuado o distorsionado todavía por intervenciones imprecisas del terapeuta que, aun sin incidir de lleno sobre 5l, producir#n modificaciones que har#n m#s difícil su posterior comprensi'n. 4as explicaciones del terapeuta que no atañen a dicho conflicto pueden ofrecer al paciente al";n conocimiento acerca de su funcionamiento psíquico "eneral, pero no producir#n nin"una mejoría sustancial en su estado. =.8./. E% !&+#2%o +"a2+('o 'o2o $!&!n'a$!nan+! $!% 'on('+o )&('o 2/F ... he tratado de la evoluci'n de las relaciones objetales, en todo individuo existen diversos n;cleos conflictivos, neur'ticos * psic'ticos, con sus ansiedades b#sicas * los mecanismos de defensa que son utili:ados para hacer frente a 5stas e intentar la resoluci'n?nunca alcan:ada a trav5s de ellos?de tales situaciones &enichel, 1., /0E>bG +oderch, J., /0@>G 3i:'n, J., /0=2-. $stos n;cleos conflictivos son espor#dicamente reactivados por determinados estímulos, a los que podemos llamar estímulos traum#ticos. 3odo ser humano recibe, de continuo, el impacto de estímulos, externos o internos? necesidades, pulsiones, movimientos emocionales?que dan lu"ar a la aparici'n de respuestas de adaptaci'n. +uando estas respuestas son inapropiadas, desajustadas a la realidad, irracionales, etc. podemos suponer que el estímulo que las ha desencadenado ha a"uijoneado uno de estos n;cleos conflictivos, provocando una intensificaci'n de las ansiedades a el li"adas * de los mecanismos defensivos que intentan hacerles frente. 4os estímulos traum#ticos pueden ser externos o internos. 4os estímulos externos pueden consistir en sucesos que plantean tareas realmente dificultosas para el sujeto, o que promueven amena:as * peli"ros, o que perturban seriamente el curso de su vida, etc. Pero, tambi5n, hechos en sí intranscendentes * que, desde un punto de vista objetivo, no parecen id'neos para suscitar nin"una reacci'n intensa ni desajustada a la realidad pueden desencadenar respuestas similares. 4a clave para la explicaci'n de esta característica es la de que aquello que hace que un estímulo dado sea traum#tico para un determinado sujeto no es el "rado de trascendencia real en la vida del mismo?aun cuando, indudablemente, no puede ne"arse la influencia traum#tica de un suceso de "ran trascendencia?sino el si"nificado que adquiere en su mundo interno, al vincularse con determinadas vivencias * pautas de relaciones objetales. sí, por ejemplo, una p5rdida en sí insi"nificante puede convertirse en acontecimiento traum#tico si reactiva en el inconsciente la experiencia de la p5rdida 66real o fantaseada?del primer objeto, con todos los sentimientos de abandono, de soledad, de desamparo, etc., por un lado, * de odio, resentimiento, a"resividad, etc., por otro. Por tanto, no debemos "uiarnos por la importancia aparente de un estímulo que ha actuado sobre el paciente para decidir si se trata o no de un estímulo traum#tico, sino por el si"nificado que 5ste puede tener en su inconsciente, lo cual, sin duda es al"o de mu* trabajoso discernimiento. Por re"la "eneral, tenemos que basarnos en la respuesta del paciente para apreciar si un estímulo que ha actuado sobre 5l tiene, o no, el car#cter de traum#tico. $s posible que los estímulos
traum#ticos sean de naturale:a interna. Por causas puramente intrapsíquicas puede producirse una intensificaci'n de ciertas pulsiones, una profundi:aci'n de determinadas necesidades, un debilitamiento del *o, una perturbaci'n de las relaciones objetales, un aumento de las ansiedades persecutorias, etc. in embar"o, siempre puede plantearse la objeci'n de si, verdaderamente, no ha existido nin";n estímulo externo que ha*a sido la causa del incremento de las pulsiones, del trastorno en el equilibrio de las relaciones objetales, etc., o si, simplemente, este estímulo externo ha pasado desapercibido a los ojos de todos, inclu*endo el aspecto consciente del propio paciente.
=.8.5. D!&')"(2(!n+o $! %o& !&+#2%o& +"a2+('o& 4os estímulos traum#ticos son equivalentes a los restos diurnos que act;an como desencadenantes en los sueños. 2/= C.K. Bion dice que el analista no ha de tener memoria /0Fa-. $sta frase debe entenderse como su"eridora de que el terapeuta ha de cuidar, celosamente, no tener una ima"en fija * estereotipada del paciente, *a que ello le llevaría, sin remedio, a descubrir?o creer que descubre?en la comunicaci'n del paciente unos si"nificados que 5l *a tiene conocidos de antemano, anticipados * previstos. l mismo tiempo, esto le conduciría a repetir similar tipo de interpretaciones, rí"idas * envejecidas, imposibilit#ndose para captar nuevos si"nificados * para vislumbrar nuevas perspectivas en la mente del paciente. No creo que la actitud del terapeuta ?* en ese sentido ju:"o que ha* que interpretar el pensamiento de Bion?ha de ser tal que le permita %estrenar) un paciente nuevo cada día. $llo es lo mismo que decir que, en todo momento, el terapeuta ha de esear preparado para desembara:arse de todas las pautas de relaci'n que, hasta entonces, ha sostenido con el paciente, para estar dispuesto a estructurar una relaci'n fresca * lo:ana que le autorice a percibir aspectos * ras"os de 5ste in5ditos e inexplorados, * a ofrecer interpretaciones no escuchadas. 4a adopci'n de eal actitud es la ;nica manera de impedir que la relaci'n terap5utica se convierta en un mon'tono * aburrido forcejeo entre unas petrificadas resistencias del paciente * unas intervenciones "astadas * desvitali:adas por parte del terapeuta. Lste no ha de tener en su mente como conocimiento intelectual, en el inicio de la sesi'n, todo lo que sabe o ha pensado * sentido respecto al paciente, *a que ello deformaría * estereotiparía, fatalmente, su visi'n del mismo. 221 $n estos casos debe tenerse en cuenta lo que el paciente comunica acerca de estos matices de lo que podemos llamar la parte sana de su vida * de su mente, sin reali:ar nin"una intervenci'n en torno a ellos, *a que hacerlo supondría una interferencia en su libertad, tratando de inculcarle particulares valores * puntos de vista propios del terapeuta. 4as intervenciones deben centrarse, tan s'lo, en aquellos elementos de su conflictiva vida mental no adecuadamente desarrollados, parcial o totalmente inconscientes * que impiden * coartan su total libertad * autonomía. $s decir, han de estar diri"idos a a*udarle a conocer aquello que i"nora, para que pueda decidir el tipo de adaptaci'n a la realidad que ju:"ue m#s conveniente para 5l. 5l =.8.8. La "!&-!&+a a$a-+a+(7a +omo hemos visto, el estímulo traum#tico que reactiva un conflicto inconsciente desencadena una respuesta de adaptaci'n?en el comportamiento o en la fantasía?para hacer frente a las ansiedades que 5l ori"ina. 22/ 4a respuesta de adaptaci'n perfila * real:a el conflicto inconsciente con el cual el paciente se est# enfrentando en el curso de una determinada sesi'n. $sto es lo que constitu*e la unidad de expresi'n de la sesi'n terap5utica. 3odos los fen'menos psíquicos o de comportamiento que aparecen durante la misma se hallan li"ados por un denominador com;nH el conflicto inconsciente que ha sido reactivado por el estímulo traum#tico * la respuesta de adaptaci'n al mismo. N, para ser eficientes, todas las intervenciones del terapeuta han de hallarse diri"idas a la clarificaci'n * comprensi'n de este conflicto, a fin de que, a la lu: de este conocimiento el paciente pueda vivirlo de otra forma, le sea posible inte"rarlo en la parte sana * madura de su self *, con ello, deje de hallarse bloqueado * parali:ado por la ansiedad * los mecanismos defensivos. 4a respuesta de adaptaci'n es de primordial importancia para la revelaci'n de las fantasías reprimidas, del conflicto intrasíquico * de la manera en que el *o intenta resolverlo. $s ella la que confi"ura el tono * contenido de la sesi'n * la que "uía el curso de las asociaciones. De la aptitud del terapeuta para captar adecuadamente la respuesta de adaptaci'n que se expresa en la comunicaci'n del paciente * que constitu*e el fundamento de sus comunicaciones * comportamiento, depende que una sesi'n se le muestre confusa, oscura e ininteli"ible * que sus intervenciones sean como "olpes al a:ar, o que la sesi'n apare:ca di#fana * arm'nicamente si"nificativa. 4a posibilidad de detectar esta respuesta, a su ve:, se halla li"ada a la empatía del terapeuta, su capacidad de insi"ht, su experiencia * el conocimiento de su propio inconsciente que le llevar# a comprender el sentido de las reacciones contratransferenciales que en 5l despierta el paciente. =.8.=. Con+!n($o 2an(6!&+o 'on+!n($o %a+!n+! 222 Podemos, pues, entender con ma*or precisi'n el concepto de la sesi'n como unidad de expresi'n si, dentro de los límites impuestos por el hecho de que el paciente se halla en estado de vi"ilia, le otor"amos el mismo tratamiento que al sueño. Na hemos visto que en la sesi'n encontramos un estímulo traum#tico?de ma*or importancia que en el sueño que se enla:a con un conflicto inconsciente que pu"na por expresarse * es reactivado por 5l, dando lu"ar a una respuesta de adaptaci'n diri"ida a manejar la ansiedad implícita en dicho conflicto. 3ambi5n en la sesi'n terap5utica, similarmente a lo que ocurre en el sueño, debemos distin"uir, pues, entre contenido latente * contenido manifiesto. $l contenido manifiesto, como en el sueño, se halla constituido por el comportamiento * las comunicaciones explícitas del paciente, mientras que el contenido latente est# formado por las fantasías reprimidas en las que se proclama el conflicto inconsciente reactivado por el estímulo traum#tico * la respuesta de adaptaci'n al mismo. =.=. La 'o2n('a'(0n $!% -a'(!n+! =.=.1. Con+!n($o !&+(%o $! %a 'o2n('a'(0n 22 De una u otra forma, en "ran parte de las p#"inas precedentes me he referido *a a las comunicaciones del paciente. Kesta ahora ensa*ar una clasificaci'n pr#ctica que nos a*ude en nuestra tarea de extraer de ellas el mensaje
que el paciente nos transmite. (a*a por delante que en toda comunicaci'n hemos de distin"uir dos aspectos, el contenido * el estilo. $l contenido?t5rmino 5ste especialmente v#lido para la comunicaci'n verbal?se halla constituido por las ideas, fantasías * sentimientos explícitamente expresados. l hablar del estilo de la comunicaci'n me refiero a un conjunto de variables mu* diversas * de difícil concreci'n que encuadran este contenido. $ntre ellas hemos de tener en cuenta el momento * el contexto "eneral en que se produce la comunicaci'n, el tono de vo:, los sentimientos que la acompañen?sean, o no, explícitamente expresados?la secuencia de las asociaciones, etc., *, lo que es de primordial inter5s, la intenci'n implícita que?siempre se";n la impresi'n del terapeuta?la ha motivado. 4a importancia del estilo es tal que el verdadero sentido de la comunicaci'n nos viene dado m#s por 5l que por el contenido ar"umental. 4amentablemente, la descripci'n, la cate"ori:aci'n * la teori:aci'n acerca del estilo es a;n mucho m#s difícil de lo que resulta hacerlo con el contenido. $s decir, que por des"racia, estas variables que estructuran el estilo son extremadamente inefables *, por tanto, casi imposibles de transmitir en una reflexi'n te'rica como la que esto* intentando. 3an s'lo la experiencia llevada a cabo bajo una adecuada supervisi'n puede enseñarlas. quí puedo, ;nicamente, subra*ar la necesidad de que el terapeuta est5 tan atento a ellas como al contenido ar"umental de la comunicaci'n.
=.=./. Co2n('a'(0n 7!")a% 4as comunicaciones verbales del paciente conforman la ma*or parte de su relaci'n con el terapeuta. N, en la pr#ctica, debe procurarse que en el curso del tratamiento este tipo de comunicaci'n va*a en aumento tanto cuantitativo como cualitativo, *a que la verbali:aci'n de fantasías * sentimientos que previamente permanecían va"os, inconcretos, ambi"uos * apenas percibidos es un primer paso para que el paciente comience a entenderse a sí mismo * adquiera la capacidad de di#lo"o interno que es uno de los objetivos de la p. p. ...- en los casos afortunados, va acrecent#ndose hasta el punto en que el paciente es capa: de dialo"ar aut5nticamente consi"o mismo sin la a*uda del terapeuta, momento en el cual el tratamiento puede darse por terminado. $n toda comunicaci'n verbal debemos distin"uir entre tres posibles motivaciones, tanto conscientes como inconscientes. Una de ellas es el deseo de dar a conocer al terapeuta al";n hecho del comportamiento, estado afectivo, fantasía o acontecimiento de la realidad externa, conscientemente conocidos por el paciente. Itra es la intenci'n, oculta para 5l mismo, de transmitirle determinada fantasía inconsciente a trav5s de un material consciente. 4a tercera posibilidad reside en el empeño por sustraer al conocimiento del terapeuta * de sí mismo material inconsciente productor de ansiedad, de manera que las palabras son puestas al servicio de la resistencia * no de la verdadera comunicaci'n. 4a distinci'n entre estas tres distintas motivaciones debe hacerse m#s por el estilo que por el contenido de la comunicaci'n. Un mismo contenido puede obedecer a diferentes motivaciones * transmitir diversos mensajes. $l estilo, en cambio, es menos en"añoso en este sentido, permanece m#s fiel a sí mismo * en 5l se reflejan, con ma*or claridad, los verdaderos si"nificados de la comunicaci'n. 22> a de sospecharse la existencia de una resistencia cuando el paciente no habla jam#s del terapeuta ni formula juicios, observaciones o sentimientos en torno a 5l. 22F 4as fantasías conscientes?a veces denominadas, tambi5n, ensueños diurnos?son aquellos productos de la ima"inaci'n del paciente que 5ste distin"ue de la realidad. sí, por ejemplo, el paciente puede decir que fantasea?o ima"ine?que lle"a a obtener un "ran 5xito en su profesi'n, o que tiene tal o cual aventura amorosa, o que se ve envuelto en determinado infortunio, o que mientras 5l est# en la sale de espera el terapeuta trata amistosamente al paciente que le precede, o que durante el fin de semana el terapeuta se dedica a tales o cuales actividades, etc. aturalmente, estas fantasías conscientes son representaciones distorsionadas de las fantasías inconscientes. on, respecto a 5stas, lo que el contenido manifiesto del sueño en relaci'n al contenido latente, *, por tanto, han de ser consideradas, al i"ual que ocurre con los sueños, como un punto de partida para la investi"aci'n de los conflictos inconscientes de los cuales son la expresi'n enmascarada. =.=.5. Co2n('a'(0n no 7!")a%. La a'+a'(0n $l paciente expresa sentimientos, actitudes, estados de #nimo * conflictos con su mímica, sus "estos * su comportamiento "eneral dentro de la sesi'n. $n el apartado destinado a las primeras entrevistas me he referido *a a la comunicaci'n no verbal. 'lo quiero, ahora, recordar que este tipo de comunicaci'n acompaña * mati:a las palabras del paciente, formando parte de lo que he denominado el estilo de la comunicaci'n. Por otra parte, *a he mencionado los ras"os propios * característicos de la personalidad del paciente, subra*ando que 5ste los siente como al"a inextricablemente unido a lo m#s íntimo de su ser * que, por esta causa, cualquier intervenci'n del terapeuta acerca del sentido inconsciente que pueden poseer corre el peli"ro de provocar una dolorosa herida narcisista. Por este motive, el terapeuta ha de captar el mensaje que el paciente transmite a trav5s de este tipo de comunicaci'n no verbalH forma peculiar de expresarse, tono de la vo:, arre"lo personal, ademanes, etc., pero ser mu* cauteloso antes de intervenir sobre al"uno de tales aspectos. 22@ 4a actuaci'n se considera, en t5rminos "enerales, como una descar"a de deseos infantiles reprimidos fuera del an#lisis $idelber", l., /0@-. $l paciente considera, en estos casos, que su comportamiento se halla justificado por las circunstancias, sin que lo relacione con sus fantasías inconscientes. &reud F"a2!n+o& $! an%(&(& $! n 'a&o $! 9(&+!"(a /01>-.... $l paciente, dice, no recuerda nada de lo que ha olvidado o reprimido, sino que lo act;a. 4o reproduce no como una memoria, sino como una acci'n, repite sin, desde lue"o, saber que est# repitiendo. $l p#rrafo que antecede nos lleva, de inmediato, a darnos cuenta de la relaci'n entre transferencia * actuaci'n, puesto que *a he dicho que la transferencia es la repetici'n, en la persona del terapeuta, de las relaciones que el paciente mantuvo en su infancia con sus primeros objetos. Por tanto, no nos cabe la menor duda de que la actuaci'n es un fra"mento de la transferencia, aun cuando no toda la transferencia ha*a de ser catalo"ada como pura actuaci'n. l mismo tiempo, a la actuaci'n se le otor"a un doble vínculo con la transferencia, puesto que, desde la perspectiva del tratamiento psicoanalítico, se considera que la actuaci'n es la puesta en acci'n de los conflictos inconscientes por parte del paciente, en lu"ar de vivirlos en la transferencia. Desde este v5rtice, puede decirse que la actuaci'n * la transferencia son la misma cosa, es decir, la repetici'n de los conflictos infantiles inconscientes * no adecuadamente
resueltos. 4a diferencia estriba en que en la transferencia en sentido estricto esta repetici'n se reali:a, como *a hemos vista al ocuparnos de ella, a trav5s de la relaci'n con el analista, * se pone de manifiesto en las fantasías, verbali:adas o no, diri"idas hacia 5ste, mientras que en la actuaci'n el paciente pone en marcha determinados comportamientos que dan lu"ar a la escenificaci'n de los conflictos inconscientes. $sta escenificaci'n puede producirse en el #mbito del mundo externo * sin que el paciente lo relacione con el terapeuta. Pero, a veces, puede este comportamiento tener lu"ar en el #mbito de la sesi'n?o en su periferia, como no acudir a la misma, lle"ar con retraso, etc.?en cu*o caso el terapeuta queda, de al"una manera, incluido en la actuaci'n. $n estos ;ltimos casos se utili:a, por muchos autores, la denominaci'n de actin" in. ... $n conjunto podemos decir que, aun cuando en la transferencia el paciente siempre repite en lu"ar de recordar, en la actuaci'n, en el sentido limitado al que me he referido, el paciente se halla todavía m#s lejos de esta posibilidad de recordar * m#s distante de percatarse de que sus acciones, que 5l ju:"a justificadas * con las que se siente de acuerdo, se hallan dictadas por conflictos internos para 5l desconocidos. 22= +on el tiempo, el t5rmino actuaci'n ha perdido, en parte, su prístino sentido de una forma de resistencia que sur"e en el curso del tratamiento psicoanalítico * a trav5s de la cual el paciente dramati:a sus conflictos inconscientes en diversas formas de comportamiento, en lu"ar de revivirlos directamente en la relaci'n con el analista. Pro"resivamente se ha ido utili:ando, sin perder su connotaci'n ori"inal, para si"nificar todo comportamiento impulsivo "eneralmente destructivo para el propio sujeto * socialmente recha:able que se supone expresi'n de conflictos inconscientes. sí, con frecuencia es considerado como una %actuaci'n) el comportamiento característico de dro"adictos, caracter'patas, delincuentes, etc. 220 Por esto, en mi opini'n, debe reservarse el empleo del vocablo actuaci'n para desi"nar cierto tipo de comportamiento en pacientes que se hallan en tratamiento psicoanalítico o de p. p. ería, tal ve:, m#s acertado decir que, así como la actuaci'n es una respuesta a la transferencia en pacientes que se hallan en tratamiento, determinados actos impulsivos en sujetos no tratados pueden ser considerados como reacciones a transferencias extraterap5uticas. 220 4a experiencia muestra que la actuaci'n se halla vinculada, a la ve:, a determinado momento de la transferencia * a la presencia de tendencias a la impulsividad dentro de la patolo"ía de coda individuo &enichel, 1. /0E>a-. $sta tendencia a la impulsividad se halla vinculada a estructuras de la personalidad constituidas en 5pocas mu* tempranas de la infancia, * puede ponerse de manifiesto en el curso del an#lisis o en otras circunstancias que act;an como desencadenante. 3anto en uno como en otro caso, la actuaci'n se caracteri:a por su car#cter irracional * poco ajustado a la realidad * a las necesidades del sujeto. $n lo que se refiere a la actuaci'n que se presenta en el curso de la terap5utica psicoanalítica, ha sido tradicionalmente ju:"ada como una resistencia molesta * de indeseables consecuencias, siendo la misi'n del terapeuta prevenir su aparici'n con las adecuadas interpretaciones. in embar"o, en la actualidad se tiende, coda ve: m#s acentuadamente, a tener en cuenta lo inevitable de su presencia en todo tratamiento * su frecuente car#cter comunicativo. Desde este punto de vista, puede decirse que la actuaci'n presenta la misma doble vertiente que *a he citado al hablar de la transferencia. Por un lado, es una resistencia al descubrimiento del inconsciente, pero, por otro , es una fuente inapreciable de informaci'n * una manera de comunicar al terapeuta cu#les son los conflictos que existen en el interior * cu#les las defensas con las que se intenta mantenerlos ocultos. $n síntesis, la actuaci'n puede tener un sentido predominantemente comunicativo, o bien una intencionalidad fundamentalmente destructivo de la posibilidad de di#lo"o * comprensi'n. l ampliar el concepto de actuaci'n a formas de comportamiento sin relaci'n al"una con la situaci'n terap5utica, nos encontramos con la tesitura de tener que denominar actuaci'n a cualquier comportamiento irracional. ... Pero dado que todo comportamiento tiene elementos irracionales, todo comportamiento caería dentro del concepto de actuaci'n. 21 +reo que la clave de la cuesti'n reside en la distinci'n entre actuaci'n * actuali:aci'n Boes8*, D., /0=2-. 4a actuali:aci'n no comporta un paso al acto, necesariamente. 4o que se produce en la transferencia es una actuali:aci'n de las relaciones pret5ritas con los primeros objetos. $l paciente intenta llevar a cabo esta actuali:aci'n imponiendo una determinada interacci'n con el terapeuta, es decir, asumiendo 5l mismo determinado papal e intentando que el terapeuta asuma otros. $sta actuali:aci'n puede, o no, ir acompañada de un cierto "rado de puesta en acci'n, * creo que esto es lo que, en muchas ocasiones, ha llevado a la concepci'n, creo *o que equivocada, de que toda transferencia es una actuaci'n. a* que distin"uir, dentro de la actuali:aci'n entre la fantasía inconsciente * al";n tipo de acci'n. ... Pero, en al"unos casos, el *o del paciente no es capa: de soportar la actuali:aci'n de las primitivas relaciones objetales, con toda la car"o de ansiedades a que ello da lu"ar. $ntonces, utili:a la acci'n, *a sea para obtener una satisfacci'n ? similar a la "ratificaci'n alucinatoria de los sueños?de las pulsiones * fantasías transferencialmente reactivadas, *a sea para oponerse a ellas por vía de formaci'n reactive. De una u otra manera, a trav5s de la descar"a "ratificadora o por intensificaci'n de las defens as contra el material reprimido, el paciente intenta hacer frente a los peli"ros que acompañan a una actuali:aci'n excesivamente pr'xima a transformarse en realidad. Por tanto, cuando el paciente se siente mu* presionado por la actuali:aci'n de las tempranas relaciones objetales puede experimentar la ineludible necesidad de resolver esta situaci'n pasando al acto. Lsta es, a mi entender, la esencia de la actuaci'n. hora bien, no cabe suponer un sentido unívoco para todas las actuaciones. +ierto "rado de actuaci'n es inevitable * aun precise en todo tratamiento para la adecuada elaboraci'n transferencial . $l paciente ensa*a resolver la situaci'n transferencial transport#ndola al #rea del comportamiento, especialmente en el mundo externo, * hallando en ella nuevos caminos. Lsta es la actuaci'n que podemos llamar creativa, en la cual no se trata de una mera repetici'n sino de encontrar f'rmulas que permitan romper el círculo vicioso reiterativo. 4a actuaci'n destructiva, en cambio, es aquella que se opone frontalmente a la comprensi'n de la transferencia * se limita a reproducir, cie"amente, los conflictos con el objeto arcaico pro*ectado en el terapeuta. $n estos casos, adem#s, el comportamiento inapropiado es m#s masivo * persistente, mientras que en el caso de la actuaci'n creativa vemos que 5sta se presenta con menor frecuencia * lo hace en momentos #l"idos del tratamiento, señalando, a menudo, un avance en el mismo. $n las nuevas formas de comportamiento ha* que dilucidar cuanto ha* de actuaci'n creativa * cuanto de actuaci'n diri"ida a la repetici'n est5ril de los conflictos internos.
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22 Na he hablado antes de que en la sesi'n terap5utica es menester hallar el tema central, constituido por la conjunci'n del estímulo traum#tico, el conflicto b#sico que 5ste reactive * los esfuer:os, por parte del paciente, para lo"rar una adaptaci'n a tal situaci'n conflictiva. esto debe añadirse al"a de lo que *a he hablado en el capítulo 2H las intervenciones del terapeuta. i 5stas no se produjeran no tendría lu"ar nin";n cambio. i el paciente se ve obli"ado a acudir al tratamiento es, evidentemente, por que a lo lar"a de su vida ha persistido en sus frustrados intentos por hallar soluci'n a su conflicto b#sico * a las ansiedades "eneradas por 5l utili:ando vías err'neas que le llevan a una inacabable repetici'n de las mismas pautas improductivas . 4os estímulos que halla en su relaci'n con el mundo exterior * consi"o mismo desencadenan las mismas ansiedades terroríficas que sufri' en su infancia * emplea, para combatirlas, los mismos e ineficaces procedimientos * mecanismos de defensa de los que se sirvi' en aquel entonces. 4as intervenciones del terapeuta introducen una variable nueva que permite romper el círculo vicioso * dar lu"ar a nuevas experiencias * formas de elaboraci'n mental. Podemos distin"uir, en esencia, tres tipos de intervenciones verbales por parte del terapeutaH la actitud de disponibilidad * atenci'n, las intervenciones verbales * el silencio. >.F.2./. +onfrontaci'n 2 Por tanto, el terapeuta usa la confrontaci'n siempre que le pare:ca conveniente que el paciente profundice su pensamiento en torno a al"a de lo que en realidad es consciente * que no constitu*e para 5l nin";n secreto, pero sobre lo cual no ha podido, o no ha querido, reflexionar suficientemente. unque la confrontaci'n puede referirse a innumerables aspectos de la comunicaci'n o comportamiento del paciente, al"unos de ellos son especialmente id'neos para la utili:aci'n de este instrumento terap5utico. sí, la confrontaci'n puede destinarse a poner de relieve las omisiones o repeticiones importantes en el relato del paciente, así como aquellas partes del mismo que se apartan de la realidad de forma notoria * excesivamente destacada como para ser pasada por alto. 3ambi5n puede ser empleada para resaltar al";n tipo de comportamiento o pensamiento que muestre alteraciones notables en el funcionamiento del *o, a fin de preparar el camino para un ulterior esclarecimiento de los mecanismos de defensa o fantasías inconscientes que provocan tal disfuncionamiento. un cuando las confrontaciones pueden ser utili:adas ampliamente * en mu* diversas ocasiones, su empleo adquiere el m#ximo inter5s en las si"uientes circunstanciasH a- +uando el relato del paciente presenta la"unas, omisiones * contradicciones importantes. b- $n los casos en los que el terapeuta ju:"a conveniente hacer resaltar al"unos aspectos de la comunicaci'n a los que el paciente no ha prestado la suficiente atenci'n. c- $n ocasiones , la con frontaci'n es imprescindible para señalar alteraciones "raves en el cumplimiento de las re"las concertadas, tales como faltar a las sesiones, lle"ar tarde a ellas, "uardar un silencio prolon"ado, etc5tera. d- $s mu* frecuente que el paciente pa"ue un precio mu* elevado por sus actuaciones, desadaptaciones * soluciones err'neas. 9ediante la confrontaci'n es necesario intentar que perciba las desa"radables consecuencias de las formas de comportamiento dictadas, no por sus necesidades reales, sino por sus fantasías inconscientes. $ntonces, es posible despertar su inter5s por comprender aquello que se oculta bajo unos actos que le son perjudiciales. e- menudo, el paciente descuida utili:ar recursos que verdaderamente posee, o deja de tener en cuenta alternativas que le ofrece la realidad * que podrían ser aprovechadas. aturalmente, la confrontaci'n es s'lo el primer paso para, despu5s, averi"uar qu5 ansiedades e inhibiciones impiden sacar partido de todos sus recursos * posibilidades. j- $l comportamiento de al"unos pacientes, tanto dentro como fuera del an#lisis, puede ser en ocasiones deshonesto * tramposo. 2> $n un esfuer:o de síntesis, podemos decir que las confrontaciones son intervenciones mediante las cuales el terapeuta pone de relieve, ante el paciente, al"unos aspectos de su conducta o de sus asociaciones que pese a ser de naturale:a consciente, permanecen en una especie de penumbra, como si se tratara de al"o que no mereciera nin"una especial atenci'n. N ello siempre * cuando aqu5l piense que se trata de un material cu*o estudio puede aportar considerable lu: en la tarea de incrementar la comprensi'n, en la que ambos est#n embarcados 4an"s, K., /0@-. $l objetivo de la confrontaci'n es el de estimular en el paciente el inter5s por la investi"aci'n de su comportamiento, acrecentar la capacidad del *o para desdoblarse en una parte que siente * otra que observa, así como permitir una m#s provechosa utili:aci'n de asociaciones que, de otra forma, podrían pasar inadvertidas o quedar rele"adas al olvido . hora bien, las confrontaciones no deben adquirir nunca el ran"o de instrumento predominante en la p. p. ntes al contrario, deben emplearse como preparaci'n para facilitar * preparar el camino para la clarificaci'n * la interpretaci'n. $sta afirmaci'n se debe a que la confrontaci'n junto a su indudable utilidad, presenta "randes limitaciones, * su excesivo empleo conduce a la notable desfi"uraci'n de una psicoterapia pretendidamente psicoanalítica. Por lo mismo que puede ser beneficioso su manejo, conviene saber cu#les son sus limitaciones, peli"ros * efectos contraproducentes, * a ello dedicar5 al"unas palabras. Debemos tener en cuenta que la confrontaci'n es siempre, en menor o ma*or "rado, directiva. De hecho, se le dice al paciente que deje de pensar * hablar como a 5l 1 Decía al intentar sinteti:ar la esencia de la interpretaci'n que, mediante ella, el terapeuta muestra que 5< no es el objeto arcaico que el paciente le pro*ecta, sino un objeto real que no se deja colocar en el lu"ar de tal objeto arcaico * que preserva su propia situaci'n. ... 4o que ahora quiero decir es que este objeto real ha existido al"una ve:, pese a que fuera distorsionadamente intro*ectado debido a las pro*ecciones del beb5. De lo contrario, 5ste no habría podido sobrevivir. I, si la funci'n no hubiera sido reconocida en "rado suficiente, habría devenido un psic'tico "rave. Por esto, sabemos que aquellos pacientes que en su primera infancia han sufrido separaciones "raves, abandonos, enfermedades, p5rdidas, carencias afectivas, etc., es decir, situaciones traum#ticas que les han impedido incorporar las funciones de paternidad * maternidad de los objetos extraen limitados beneficios del psicoan#lisis o de la p. p., por que la interpretaci'n, por m#s ajustada * correcta que sea, no puede hacer revivir aquello que nunca ha existido, es decir, una relaci'n de objeto con predominio del amor * de las tendencias reparadoras. Muiero subra*ar, para evitar confusiones, que con todo esto no pretendo decir que el terapeuta ha*a de presentarse como un buen objeto, sino como un objeto real que no se deja transformar en el objeto arcaico, * que puede ser experimentado como suministrador de a*uda * vida porque, en su infancia, el paciente incorpor' un objeto que cumpli' estas funciones. >.F.2..2. 4a interpretaci'n en la psicoterapia psicoanalítica 2>/ $n la p.p. hemos de distin"uir, en mi opini'n, dos tipos de interpretaciones, la psicodin#mica * la transferencial. 9ediante la interpretaci'n psicodin#mica, intentamos dar a conocer al paciente aquellos procesos mentales inconscientes que diri"en * condicionan tanto sus relaciones con aquellos otros seres humanos con los que mantiene al"una forma de relaci'n, como su comportamiento, deseos, ideas e intereses. trav5s de ella, el paciente debe hacerse consciente de la vinculaci'n existente entre sus ansiedades, defensas contra las mismas * fantasías inconscientes, por una parte, * sus dificultades en el trato con sus semejantes, en su trabajo, en su situaci'n familiar, en la orientaci'n de su vida, etc., por otro. Por su propia naturale:a, no se trata de una interpretaci'n basada en la experiencia del aquí * ahora, pero puede, como aclarar5 dentro de un momento, enla:arse con ella. u ma*or ries"o es el de quedar limitada a una mera intelectuali:aci'n que obra tan s'lo por vía su"estiva !lover, $., /0/-. in embar"o, *o creo que se trata efectivamente de un ries"o, importante, pero s'lo de un ries"o, no de al"o que fatalmente ten"a que ser así, de manera que su efecto sea, siempre * ;nicamente, el su"estivo. N ello, por las ra:ones que intentar5 detallar a continuaci'n. 9i convicci'n es la de que no existen interpretaciones total * absolutamente extratransferenciales. $n otras palabras, no creo en la posibilidad de interpretaciones que puedan ju:"arse como plenamente intelectuales * desvinculadas por completo del aquí * el ahora. $n primer lu"ar, *a he dicho al hablar de la transferencia que 5sta es universal, que las reacciones transferenciales se producen no s'lo en la situaci'n analítica, sino en todas las relaciones de los seres humanos, * que lo específico de la terap5utica psicoanalítica no es la existencia de la transferencia, sino el uso que se hace de ella. Desde esta perspectiva, todos los impulsos, sentimientos * fantasías del paciente hacia personas, actividades o cosas se hallan impre"nados de elementos transferenciales. 2>2 Pero a;n ha* otra ra:'n para suponer la no existencia de interpretaciones absolutamente extratransferenciales. $n el apartado destinado a transferencia *a he puesto en claro que no es posible hablar de comunicaciones transferenciales * comunicaciones no transferenciales por parte del paciente, *a que las asociaciones del paciente no se reali:an en el vacío de un aislamiento relacional, sino que se producen en el aquí * ahora del trato con el terapeuta * a 5l van diri"idas. Por tanto, si toda la comunicaci'n es transferencial la interpretaci'n de ellas no puede dejar de serlo dentro de los límites que sean. Itra cuesti'n es la que se refiere a las interpretaciones propiamente transferenciales en la p. p. $s decir, aquellas en las que intencionalmente * de una manera explícita se ponen de manifiesto, en toda su dimensi'n las fantasías del paciente diri"idas hacia el terapeuta. $xiste diversidad de pareceres frente a este tema. l"unos opinan que en la p. p. no deben utili:arse las interpretaciones transferenciales, mientras otros creen que es necesario emplearlas $steve, J.I., /0=E-. Personalmente, creo que es posible interpretar la transferencia en la p. p., dentro de las normas t5cnicas adecuadas en este tipo de tratamiento. ...Na he dicho, desde un principio, que existen niveles mu* diferentes de p. p. Depende del nivel en el que el terapeuta quiera * pueda trabajar, el que se halle indicada, o no, la interpretaci'n de la transferencia. 2> l hablar de la transferencia me referí a la re"resi'n del self * a la re"resi'n del objeto que se produce en ella. 4a interpretaci'n transferencial en psicoan#lisis se centro en la relaci'n que el self infantil del paciente mantiene con el analista identificado, en su mente, con el objeto re"resivo. N, en muchas ocasiones, no con este objeto como una totalidad, sino con aspectos parciales del objeto tal como fue vivido por el beb5. 4a interpretaci'n transferencial en la p. p., en cambio, nunca ha de efectuarse a nivel de objeto parcial o de fi"ure combinada, ni de objeto dividido en objeto bueno * objeto malo, ni de funciones aisladas. Debe reali:arse siempre a nivel de objeto total * señalando, de una forma suficientemente clara, las diferencias entre los sentimientos * fantasías irreales que el paciente diri"e al terapeuta * la verdadera relaci'n real que existe entre ellos. $l terapeuta ha de dedicar un vi"ilante cuidado en mantener la reacci'n transferencial dentro de unos límites moderados * en evitar la re"resi'n. Deben ser subra*ados los sentimientos preconscientes que diri"e el paciente hacia el terapeuta, m#s que las fantasías inconscientes. l mismo tiempo, esta referencia a la relaci'n entre uno * otro * a la vivencia del aquí * ahora han de ser vinculadas, expresamente, con las experiencias del paciente en contacto con su realidad exterior. sí mismo, debe patenti:arse, cuando se observe, el paralelismo entre el dentro * el afuera de la sesi'n, * señalar c'mo lo que sucede en esta situaci'n interaccional paciente6terapeuta es la reproducci'n, en unas condiciones controladas * f#cilmente observables, de las pautas de comportamiento * relaci'n que utili:a el primero en su trato con el mundo exterior. No creo que el tema primordial de la interpretaci'n transferencial en la p. p.?la cual tiende a limitar la re"resi'n transferencial, no a estimularla?ha de consistir en lo"rar que el paciente perciba claramente que aquello que le est# ocurriendo con el terapeuta es lo mismo que le acontece en su comportamiento habitual * que da ori"en a "ran parte de sus dificultades. Desde este punto de vista, las interpretaciones psicodin#micas a las que antes me he referido pueden
ser en"ar:adas con este tipo de interpretaciones transferenciales , evidenci#ndose la similitud entre las relaciones del paciente con el terapeuta * aquellas que mantiene, de una forma menos ostensible tal ve:, con las personas de su entorno. 2>= $l terapeuta queda callado hasta que es conveniente que hable 4an"s, K., /0@-. N entonces interviene verbalmente para confrontar al paciente con un aspecto de su comunicaci'n, para ofrecerle una clarificaci'n de su relato o para interpretar el sentido inconsciente que sub*ace al mismo. $l silencio del terapeuta es, por tanto, una premisa indispensable para el trabajo de ambos participantes. +uando existen problemas contratransferenciales no entendidos ni resueltos, el terapeuta puede sentirse incapa: de mantenerse en silencio * tolerar las pro*ecciones del paciente * la ansiedad que la falta de comprensi'n puede provocarle. Pero el silencio tiene otra connotaci'n. $s, tambi5n, una forma de intervenci'n, *a que con 5< comunica al"o al paciente. 4e comunica su disponibilidad, su atenci'n, su tolerancia, su actitud exenta de crítica * su esfuer:o por comprender. 2>0 +reo que el terapeuta puede hacer uso del silencio para mostrar al paciente que reconoce aquello que de maduro * sano ha* en su personalidad, * sobre lo cual 5l no tiene nada que decir. acerlo si"nificaría una intromisi'n en la intimidad, la libertad * la independencia de otro ser humano. +uando el paciente desplie"a
=.?. La +(%(4a'(0n $! %o& &!o& !n %a -&('o+!"a-(a -&('oana%#+('a 4os sueños ofrecen motivo para una clara distinci'n entre psicoan#lisis * psicoan#lisis aplicado. Dicho de una forma resumida, los sueños aportados en el curso de la p. p. deben ser comprendidos por el terapeuta desde la perspectiva psicoanalítica, pero no deben ser interpretados psicoanalíticamente, * el terapeuta debe "uardar para sí esta comprensi'n, a fin de reali:ar la aplicaci'n correspondiente a las características propias de la t5cnica psicoterap5utica. $videntemente, creo que no es conveniente que el relato de los sueños ocupe una parte importante del tiempo en la p. p. Un paciente al que se ve una ve: por semana no debe pasar la otra parte, el nivel en el que se trabaja en p. p. no es el apropiado para poder profundi:ar en el examen de los sueños del paciente . ormalmente, si la actitud del psicoterapeuta es clara en este aspecto, el paciente lo comprender# sin necesidad de prohibiciones ni limitaciones explícitas. +uando en la p. p. un paciente inunda la sesi'n repetidamente con sus sueños, debemos pensar que existe al";n error en la t5cnica o un problema contratransferencial por parte del terapeuta. 2F1 +omo es natural, los sueños no deben ser recha:ados ni ha de hacerse caso omiso de ellos. iempre han de ser considerados como una asociaci'n m#s, no como %un sueno). Dicho de una manera un tanto coloquial lo que no debe hacer el terapeuta, con sus palabras o con su actitud, es dar a entender al"a así comoH %esto es un sueño, vamos a interpretar lo que quiere decir este sueño)G lo cual, por cierto, es lo que pretende el paciente. Lste desea, por lo menos en parte, que el terapeuta se deten"a a examinar su sueño * a %anali:arlo), en lu"ar de ocuparse de 5l, de sus prop'sitos al comunicar el sueño * de c'mo espera que reaccione 5l mismo ante su relate. $n lu"ar de esto, el terapeuta debe enla:ar el sueño de forma inextricable dentro del contexto en que es descrito, * recibirlo como formando parte inte"rante de las asociaciones en cu*o conjunto es enunciado. $s decir, creo que no debe d#rsele nin";n trato especial que lo distin"a del resto de la comunicaci'n. 4o cual, adem#s de su indudable utilidad para una ma*or comprensi'n del paciente, tiene la virtud de evitar la presencia excesivamente abundante de sueños. 4o que especialmente debe ser tenido en cuenta es que los sueños * su comunicaci'n son una expresi'n netamente transferencial. sí, dice J.I. $steve /0=>-H %9i criterio... es que no puede hablarse de interpretaci'n de los sueños como objetivo específico, sino que relatar los sueños, explicarlos en la sesi'n, forma parte de la transferencia.) un cuando el trabajo de &reud sobre los sueños conserve todo su valor, la t5cnica psicoanalítica actual aconseja renunciar al intento de interpretarlos desvinculados de la transferencia. $sta modificaci'n de la t5cnica marcha paralela al cambio en el concepto de la transferencia * de la contratransferencia tal como he puesto de relieve en el capítulo . ctualmente, la transferencia no es percibida como un resto del pasado, sino como %una externali:aci'n en el presente inmediato de la situaci'n interna para ser estudiada como realidad psicol'"ica) $steve, 3.I.. /0=>-. =.@. La& "!&-!&+a& $!% -a'(!n+! a %a& (n+!"7!n'(on!& $!% +!"a-!+a
[email protected]. La& "!&-!&+a& $! 'on6"2a'(0n o $! "!'9a4o />1 4a respuesta del paciente es la clave para la validaci'n de la intervenci'n. ... Pese a estas dificultades, sin embar"o, la respuesta del paciente es el ;nico instrumento que poseemos para apreciar lo adecuado o inadecuado de la intervenci'n del terapeuta * el impacto que ha producido en aqu5l. Podemos, por tanto, hablar de respuestas que confirman la valide: de la intervenci'n del terapeuta, de ausencia de dichas respuestas * de respuestas que indican que la intervenci'n ha sido err'nea. Podemos distin"uir las respuestas confirmatorias inmediatas, que son las que tienen lu"ar dentro de la misma sesi'n en la que se ha producido la intervenci'n o en las directamente sucesivas, * las mediatas, que se presentan de manera "radual * lenta, en ocasiones tras intervalos de tiempo prolon"ados 4an"s, K., /0@-. e pueden distin"uir tres clases de respuestas confirmatorias inmediatasH a- Directa manifestaci'n del paciente de estar de acuerdo. Por muchas ra:ones, que *a hemos vista al hablar de las formas de relaci'n paciente terapeuta, el primero puede sentir la necesidad de a"radar al terapeuta, seducirle, en"añarle, someterse a 5l, formar una pareja ideali:ada sostenida sobre una mutua "ratificaci'n, presentarse como un paciente perfecto, etc b- parici'n de material que hasta el momento había permanecido reprimido. Puede tratarse de fantasías, recuerdos infantiles o sueños con nuevos si"nificados. c- (erbali:aci'n de material que no se hallaba reprimido, pero que hasta el momento había sido omitido. parecen asociaciones m#s frescas, puntos de vista nuevos, sentimientos no expuestos hasta entonces, ma*or espontaneidad en el fluir de las asociaciones, acrecentando inter5s en la adquisici'n de comprensi'n, etc. 3ambi5n aquí pueden haber respuestas en"añosas que aparentan modificaciones * cambios inexistentes, su verdadera finalidad es la de prote"er las defensas, neutrali:ar la capacidad incisiva de las intervenciones del terapeuta * mantener fuera de su alcance las #reas mentales especialmente secretes * dolorosas.
2F2 +omo es natural, la desaparici'n de los síntomas que han llevado al paciente al tratamiento puede ser un buen índice de efectividad de las intervenciones. in embar"o, de nuevo aquí las apariencias suelen ser en"añosas. 4a desaparici'n o alivio de los síntomas es, a menudo, una %huida hacia la saludT que tiene como finalidad evitar todo intento de esclarecimiento. $l paciente puede sentirse amena:ado por la situaci'n de examen * acercamiento a su realidad interna en la que le coloca el marco del tratamiento, así como por las intervenciones del terapeuta *, como consecuencia de la ansiedad que esto le ori"ina, abandona la formaci'n de compromiso que son los síntomas para buscar otras pautas de defensa. fin de cuentas, no debemos olvidar que los síntomas son una protecci'n contra la ansiedad provocada por los conflictos internos, * si esta protecci'n se ve en trance de quebrarse o desaparecer, el sujeto busca otro tipo de salva"uarda. $n al"unas ocasiones, el paciente se muestra en desacuerdo, inicialmente, con la intervenci'n del terapeuta. in embar"o, aquí ocurre lo mismo que con las manifestaciones de aceptaci'n, pero al rev5s. $l hecho de que el paciente se muestre, en un principio, en desacuerdo no es suficiente para dar por sentado que la interpretaci'n es err'nea. $s mu* frecuente que, a causa de que la intervenci'n ha sido acertada, el paciente se sienta impactado * enfrentado con al"una situaci'n dolorosa * provocadora de ansiedad, * su primera reacci'n es, entonces, recha:ar las palabras del terapeuta, querer cerrar los ojos a aquello que se le muestra * por lo cual se siente herido * asustado. $s mu* posible que, m#s adelante, apare:can nuevas actitudes, modificaciones de la situaci'n mental o asociaciones que muestran que la intervenci'n fue acertada. aturalmente, es tambi5n mu* posible que la ne"ativa del paciente a aceptar la intervenci'n est5 mu* bien fundada, * el terapeuta ha de estar mu* alerta estas indicaciones del paciente para poder corre"ir sus propios errores. unca el terapeuta debe tratar de convencer al paciente, ar"umentar * discutir con 5l. i el paciente recha:a la interpretaci'n es que ha habido un error que se puede referir al contenido, al momento, a la formulaci'n o al nivel de profundidad.
=.@./. La "!a''(0n +!"a-G emiroff, K.. * +olarusso, +.., /0=>-. Una paciente de A7bler6 Koss, que fue tratada los cuatro ;ltimos meses de su vida, antes de su muerte por c#ncer, dijo, cerca *a de su fallecimiento, que había vivido m#s en este tiempo que durante todo el resto de su vida. d- la incompatibilidad entre paciente * terapeuta, así como los problemas contratransferenciales de este ;ltimo, pueden restrin"ir el desarrollo del tratamiento. e- $xisten otras muchas causas que dan lu"ar a un proceso terap5utico limitado e insuficiente. $ntre ellas, podemos encontrar el temor a la terminaci'n del tratamiento, vivida en la fantasía como una completa interrupci'n de lo s la:os con el terapeuta, la cual conllevar# la soledad * el abandono. 2@/ $s decir, lo que importa no es lo que el terapeuta explique, sino su disponibilidad, su respeto * su atenci'n que contrarrestan los propios sentimientos de des#nimo * de empobrecimiento mental. $ntonces la sesi'n terap5utica se halla totalmente confinada a sus límites temporales. o tiene m#s valide: que su propia duraci'n en el tiempo. i nada se interiori:a, ni las palabras ni la funci'n dialo"ante del terapeuta, en cuanto termina la sesi'n termina todo. N, por ello, las sesiones tienen que repetirse indefinidamente, *a que cada una de ellas es?en esencia? i"ual a las otrasH al"uien que escucha, soporta * da alientos al paciente. $n estas condiciones, el tratamiento ha de permanecer estancado. ....
+onduce tambi5n al bloqueo del proceso la incapacidad de soportar el dolor mental que puede acompañar el descubrimiento de la verdad. $l terapeuta debe permanecer alerta para captar cuando se ha alcan:ado la m#xima mejoría posible en un tratamiento, aun en el caso de que los resultados obtenidos est5n mu* lejos de los deseables, *a sea por incapacidad * limitaciones de uno o ambos prota"onistas, por dificultades externas "raves, o por haberse lle"ado a una situaci'n de estancamiento insalvable. l arribar a este punto, debe hacer saber al paciente el estado de la cuesti'n para que, entre ambos, tomen una determinaci'n. .... +ontinuarlo m#s all# de sus posibilidades, no s'lo no aporta nin";n beneficio al paciente, sino que puede causarle serios perjuicios. 4a prolon"aci'n de un tratamiento en estas condiciones estimula las tendencias re"resivas * de dependencia del paciente, a expensas de su autonomía * capacidad de crecimiento. dem#s, merma su confian:a en sí mismo * su autoestima. N, lo que es peor, alimenta la fantasía de una alian:a tramposa con el terapeuta en la cual, implícitamente, ambos se ponen de acuerdo para escenificar una apariencia de tratamiento diri"ido a dejar las cosas tal como est#n. +on ello, se cierra el camino para reanudar la relaci'n terap5utica en otro momento, en mejores condiciones o con otro terapeuta m#s apropiado para este caso determinado.
>.5. E% -%an+!a2(!n+o $! %a +!"2(na'(0n $!% +"a+a2(!n+o 2@2 De acuerdo con el modelo m5dico que, qui5rase o no, impre"na parte del psicoan#lisis * de la p. p., hasta el momento ha predominado la idea de que es el terapeuta quien debe responsabili:arse de este asunto, aunque "eneralmente se intenta paliar esta idea con el añadido %de com;n acuerdo con el paciente), etc. .... $s decir, que la opini'n * la pr#ctica m#s corrientes son las de que en este asunto debe escucharse la vo: del paciente, pero que, en ;ltimo t5rmino, la opini'n autori:ada del terapeuta es la que debe prevalecer. ... esto nos lleva a una actitud favorable a lo que podemos denominar terminaci'n natural, en la cual el paciente, que es el que ha acudido a solicitar la a*uda del terapeuta, es tambi5n quien decide , de acuerdo con la informaci'n sobre sí mismo que continuamente recibe de 5ste, cu#ndo desea dar por finali:ada la misma !oldber", . * 9arcus, D., /0=>-. 2@ obradamente sabemos que no siempre los procesos mentales tienen lu"ar en forma de deliberada reflexi'n consciente, sino que la ma*oría de ellos constitu*en una actividad preconsciente o inconsciente. $l trabajo de elaboraci'n para la terminaci'n del tratamiento puede, i"ualmente, reali:arse fuera de la conciencia * sur"ir a ella cuando se encuentra *a en un momento mu* avan:ado del mismo. $l terapeuta ha de sufrir, tambi5n, su propio duelo de separaci'n. 2@E $n principio, pues, mi opini'n es la de que ha de prevalecer t5cnicamente la re"la de que la decisi'n de terminar el tratamiento * la fijaci'n de la fecha para este momento corresponden a la responsabilidad del paciente, siempre informado por el terapeuta de cu#l es su situaci'n mental. $sta es, a mi entender, la terminaci'n natural. $videntemente, existen excepciones. Lstas pueden resumirse del si"uiente modo. a- $l terapeuta debe decidir la terminaci'n en casos de una "rave perversi'n de la transferencia que va*a en detrimento de la salud mental del paciente * que sirva a 5ste para atrincherarse m#s en sus perturbadas relaciones objetales, una ve: comprobado que el nivel de tratamiento que se est# llevando a cabo no es suficiente para disolver las resistencias. b- 3ambi5n debe decidir la terminaci'n en los casos en los que exista una utili:aci'n externa * consciente del tratamiento ajena a los fines de 5ste. Por ejemplo, 5ste sería el caso de un paciente que hubiera solicitado entrar en tratamiento ;nicamente para utili:arlo como excuse para evadir cualquiera de sus responsabilidades. c- Una ve: fijada la fecha de finali:aci'n, el terapeuta ha de dejar bien entendido que la seriedad del trabajo obli"a a que la misma se respete. o por una cuesti'n de principio de autoridad o de discipline, naturalmente, sino por que constitu*e una exi"encia t5cnica imprescindible, a fin de poder comprender las fantasías, diversas respuestas * reacciones de duelo ante la separaci'n * p5rdida, forma de asumir la propia autonomía, etc5tera. i no existe este acuerdo mutuo de firme:a en la fecha de terminaci'n, no ser# posible comprender lo que est# ocurriendo ni se lo"rar# aclarar este tipo de respuestas. Un error t5cnico mu* frecuente?vinculado a la respuesta emocional de ambos prota"onistas ante la terminaci'n?es la de proceder a una pro"resiva relajaci'n del ri"or * limpie:a metodol'"icos que hasta el momento se habían venido observando, a medida que se aproxima la fecha de la separaci'n. $ste debilitamiento del marco de trabajo se manifiesta en cambios de diversa índole que afecta la relaci'n paciente 6 terapeuta, tendiendo este ;ltimo a mostrarse supuestamente m#s humano, m#s c#lido * afectuoso o a desple"ar un comportamiento convencional, de manera que el trato entre ambos se transforma en una suerte de vínculo amistoso. Na he expuesto en el capítulo E todo el ataque a la libertad del paciente que representa cualquier clase de confidencias * expansiones por parte del terapeuta, así como el abandono de la metodolo"ía concertada. $stas distorsiones, llevadas a cabo bajo el pretexto de una relaci'n m#s amable * natural que favore:ca la disoluci'n de la transferencia * permita prescindir del tratamiento, esconden la profunda ansiedad del terapeuta ante la separaci'n * su resistencia a aceptar la herida narcisista que si"nifica la independi:aci'n del paciente. Para mí, la ;nica re"la t5cnica v#lida es la de no introducir nin"una modificaci'n en la pauta de relaci'n que se ha desarrollado durante el curso del proceso. 4a metodolo"ía de trabajo debe permanecer intacta hasta la ;ltima sesi'n, tanto en los aspectos m#s formales o externos como en lo que concierne al marco interno. 4a despedida final no debe tampoco sobrepasar los límites propios del trato que hasta el momento ha re"ido. Bastar#n, si el paciente toma la iniciativa, una apret'n de manos * unas breves frases de a"radecimiento por la colaboraci'n prestada.
2@F 4o que el terapeuta es, se expresa a trav5s de lo que el terapeuta dice. 4a actitud de atenta escucha * comprensi'n es la ;nica que debe acompañar este decir. 3odo lo que se aparte de ella repercutir# desfavorablemente en el proceso de comprensi'n * provocar# series interferencias en las posibilidades del desarrollo mental del paciente. Por otra parte, hemos de recordar que la p. p. tiene como misi'n lo"rar que el paciente aprenda a dialo"ar consi"o mismo, internali:ando la funci'n propia del terapeuta. +uando el tratamiento termina, lo que acaba es la relaci'n externa entre uno * otro, pero la capacidad de di#lo"o interno, comprensi'n * autoexamen ha de persistir durante el resto de la vida. Para ello, la actitud * la funci'n del terapeuta han de permanecer estables hasta el ;ltimo momento. 3ambi5n hemos de tener en cuenta, finalmente, que un tratamiento es siempre susceptible de reanudarse en otro momento. Un trato improcedente en el ;ltimo período del mismo podría aniquilar esta posibilidad. $ntre las fantasías * respuestas ori"inadas por la proximidad de la terminaci'n del tratamiento podemos destacar las si"uientesH a- entimientos depresivos * reacci'n de duelo frente a la separaci'n. 4a elaboraci'n adecuada de la reacci'n de duelo, la aceptaci'n de la p5rdida * del dolor * triste:a que ella supone son uno de los puntos m#s importantes en el período final del tratamiento. $sta elaboraci'n del duelo es condici'n necesaria para la internali:aci'n del terapeuta a la que antes me he referido, * que hace posible la continuaci'n del di#lo"o * la comprensi'n interna. b- &antasías de mutilaci'n * enfermedad. +orresponden a la herida narcisista ocasionada por la separaci'n. d- entimientos de abandono, de desvalimiento, soledad, etc. 9uchos pacientes pueden experimentar una intensa ansiedad frente a la perspectiva de tener que vivir sin la a*uda re"ular del psicoterapeuta. $sta ansiedad debilita la confian:a en los propios recursos * en la aptitud para utili:ar lo que ha podido aprenderse en el curso del tratamiento. &recuentemente, se trata de pacientes que han pro*ectado en el terapeuta las partes m#s sanas * maduras de su self, * temen que despu5s de la separaci'n ellos conservar#n, tan s'lo, los aspectos m#s enfermos e inmaduros. e- entimientos de rabia * a"resividad contra el terapeuta. f- reactivaci'n de los síntomas * trastornos del comportamiento. "- .=. La 6na%(4a'(0n Bo"4a$a -o" '("'n&+an'(a& !3+!"na& 2@= Deben distin"uirse las dos situaciones. a- 3erminaci'n for:ada por circunstancias en la vida del paciente. Puede tratarse de cambios de poblaci'n o modificaciones en el ritmo u horarios de trabajo que impidan ajustarse al tiempo disponible por parte del terapeuta. aturalmente, en estas circunstancias la actitud del terapeuta ha de ser doble. $n primer lu"ar, debe aclararse la responsabilidad del paciente en su aparici'n, * comprender hasta qu5 punto eran evitables * si deben considerarse del todo necesarias para el mejor desarrollo de su vida. ... $n se"undo lu"ar, * una ve: puesto en claro que la conclusi'n for:ada no es una huida del tratamiento, los esfuer:os ir#n encaminados a esclarecer el si"nificado que esta experiencia tiene para el paciente, comprender e interpretar las reacciones que la misma ori"ina * a*udar a elaborar el duelo de la separaci'n. $n todo caso, siempre que uno * otro ju:"uen que el proceso terap5utico no ha alcan:ado resultados aceptablemente b- 3erminaci'n for:ada por circunstancias en la vida del terapeuta. >.>. Pa'(!n+!& 'on -"o)%!2a& !&-!'(a%!& B"!n+! a %a +!"2(na'(0n $n aquellos pacientes en los cuales se prev5n problemas especiales de terminaci'n, debe a"uardarse el tiempo que ha"a falta hasta plantear 5sta. un cuando *a he dicho que el tratamiento no ha de ser indefinido, es mejor prolon"arlo m#s all# de lo habitual, antes que intentar acelerar un final del cual pueda anticiparse que ser# problem#tico, mu* difícil de resolver *, mu* probablemente, vivido por el paciente como una expulsi'n * abandono por parte de un terapeuta que se siente *a cansado de 5l * que ju:"a in;til se"uir esfor:#ndose. 2=1 &undamentalmente, podemos a"rupar los pacientes que presentan ma*ores complicaciones en la terminaci'n de la manera si"uiente. a- Pacientes sometidos a condiciones externas, ambientales * situacionales especialmente duras. .... Para estos pacientes el tratamiento puede representar el ;nico punto de se"uridad * de a*uda de que disponen en su vida. Na sabemos que la re"la de abstinencia obli"a al terapeuta a vi"ilar para que el tratamiento no se convierta en un refu"io consolador para el paciente, ni en un suced#neo de las "ratificaciones * estímulos que no encuentra en su existencia. i así fuera, ello contribuiría a la falta de avance * a la re"resi'n, en lu"ar de favorecer el crecimiento * desarrollo mental * la b;squeda de nuevas formas de adaptaci'n. in embar"o, tambi5n es cierto que, cuando la realidad es fuertemente adversa, el paciente precise m#s que en nin"una otra ocasi'n una relaci'n de a*uda ... b- Pacientes que han de tomar decisiones importantes en un futuro pr'ximo. 2=/ $sta actitud me parece sobradamente justificada, * creo m#s prudente apla:ar esta propuesta hasta que la situaci'n se ha*a aclarado suficientemente o que las decisiones ha*an sido tomadas. c- Pacientes seriamente perturbados , con insuficiente capacidad para responsabili:arse de sus vidas. $xisten pacientes que, debido a la "ravedad de su patolo"ía, carecen de un *o vi"oroso * estable capa: de ejercer las necesarias funciones de inte"raci'n * ordenaci'n de los recursos psíquicos. !eneralmente, se trata de pacientes psic'ticos o postpsic'ticos desde el punto de vista clínico, o con "raves trastornos de la personalidad e importantes n;cleos psic'ticos que han podido ser detectados en el curso de la psicoterapia. veces, estos pacientes consi"uen, a trav5s del tratamiento, apuntalar su tambaleante estructura mental * adaptarse a la realidad de su existencia, hasta el punto de poder llevar una vida dentro de los límites de la normalidad, tanto en el #mbito laboral * social como en el familiar. in embar"o, la terminaci'n del tratamiento es para ellos una situaci'n verdaderamente difícil, *a que, en al"unos casos, parece que el paciente no puede, sin derrumbarse en toda la línea, prescindir de la a*uda terap5utica.
