Sindromes Dolorosos Del Hombro (3ed), Por Rene Cailliet

Cada vez más se hace mayor hincapié en el hombro en los deportes ya que se ha convertido en una fuente notable de patología dolorosa incapacitante de los tejidos blandos. Debido a que la principal función del hombro es colocar la mano en posiciones funcionales, esta articulación debe examinarse en funciones dolorosas e inadecuadas de la mano. Su relación directa musculoesquelética y neurológica con la columna cervical, obliga a la evaluación completa para establecer un diagnóstico certero y un tratamiento subsecuente apropiado. La larga lista de referencias actualizadas en todo el texto, indica la importancia creciente de este aspecto de la entidad neuromusculoesqulética, anatómica y funcional.

Rene Cailliet, M.D.

Prefacio a la segunda edición

El dolor en la región del hombro sólo es excedido en frecuencia clínica, por la lumbalgia y el dolor a nivel del cuello. El desarrollo reciente y las modificaciones de los conceptos anteriores con respecto al hombro doloroso, junto con la necesidad de mayor clarificación de síndromes morbosos relacionados, favorecieron esta nueva edición. El hombro corresponde a una unidad funcional compleja que incluye a numerosos tejidos capaces de causar disfunción articular. Al igual que en todos los sistemas musculoesqueléticos, es obligatorio el conocimiento completo de la anatomía funcional, y el médico debe valorar todos los aspectos de dicha anatomía funcional. En consecuencia, es indispensable que el tratamiento se base en la modificación o corrección de estas disfunciones. Todas las articulaciones que conforman el hombro, aproximadamente 8 o 9 pueden contribuir a la producción de dolor y disfunción, por lo que es imprescindible la exploración metódica, individual y colectiva, de todas estas articulaciones. Cuando el hombre comenzó a adoptar la posición erecta, y sus extremidades anteriores se 'transformaron en brazos y manos, el hombro y sus componentes braquiales llegaron a ser dé utilidad para colocar la mano en posición funcional y adquirir una mayor movilidad a expensas de la estabilidad. Debido a esta falta de estabilidad, pueden resultar degeneración, daño, dolor y disfunción. Esta nueva edición complementa la edición anterior. Su estructura básicamente es la misma con respecto a la importancia de la anatomía funcional y mediante la exploración física, se puede apreciar cualquier desviación de la normalidad. Por lo tanto, los antecedentes del paciente y la exploración física serán significativos, y el tratamiento que surja de este concepto, se basará en principios fisiológicos. Se agregaron nuevos capítulos que tratan el hombro del paciente hemipléjico y el síndrome hombro-mano-dedo, que se ven constantemente en la práctica diaria. La bibliografía se eligiópara poner al día las referenciae; habituales de los conceptos postulados.

Rene Caillict, M.D.

Introducción /

La molestia de dolor en la extremidad superior puede representar un problema capaz de confundir al médico fisioterapista. La extremidad superior incluye la columna cervical y sus articulaciones, ligamentos, músculos y nervios. Comprende al cinturón escapular, el brazo, el antebrazo, la muñeca y la mano. Es posible que el dolor se origine en cualesquiera de estas estructuras o se sienta ahí, o bien se produzca en cualquier otra parte del cuerpo, pero se sienta en la extremidad superior. El diagnóstico diferencial y la etiología del dolor dependen de la historia clínica veraz y significativa, y de una exploraci6n física pertinente. Han surgido numerosos procedimientos diagn6sticos como el potencial evocado cortical, pruebas neurol6gicas, termografía, imágenes por resonancia magnética (IRM), procedimientos de tomografía computarizada (TC), y pruebas nucleares 6seas, para mencionar tan solo unas cuantas. Ninguna prueba o procedimiento especial sustituye a la historia clínica o la exploración física. Toda la información pertinente es y debe basarse en el conocimiento completo de la anatomía funcional neuromusculoesquelética normal. La clarificaci6n de la patología como la causa del dolor y la lesi6n continúa siendo la base para el tratamiento apropiado. Los tejidos blandos son el centro de la lesi6n incluso aunque sea frecuente que estén fuera del ámbito de muchos procedimientos diagnósticos de laboratorio. Se han creado y evaluado procedimientos quirúrgicos especiales, como artroscopia y procedimientos microscópicos. La cirugía es importante después de agotar todos los otros procedimientos no quirúrgicos adecuados. El abuso y el mal uso de las modalidades diagnósticas han favorecido gastos médicos excesivos, confusión entre los pacientes, y exoneran falsamente al médico a cargo y al fisioterapista. El dolor cr6nico y la incapacidad funcional innecesariamente permanente, parcial o

total resulta de la falta de capacidad para establecer el diagnóstico inicial correcto, seguido del tratamiento adecuado. El propósito de esta nueva edición es proporcionarle al médico una base sólida para llevar a cabo la historia significativa y la exploración adecuada con el fin de que prescriba el tratamiento racional para el paciente que se queja de dolor y lesión del complejo del hombro.

Ilustraciones

FIGURAS 1-1. 1-2. 1-3. 1-4. 1-5. 1-6. 1-7. 1-8. 1-9. 1-10. 1-11. 1-12. 1-13. 1-14. 1-15. 1-16. 1-17. 1-18. 1-19. 1-20. 1-21. 1-22.

Articulaciones del cinturón escapular. Arco acromial. Superficies articulares. Superficies articulares asimétricas. Lubricación hidrodinámica. Movilidad articular: giro o rotación. Movilidad articular. Restricción capsular de la rotación. Articulaciones congruentes-incongruentes. La escápula. Ligamento coracohumcral. Arco acromiocoracoideo. Cápsula sinovial glenohumeral. Acción capsular durante el movimiento glenohumeral. Cápsula anterior y ligamentos glenohumerales. Movilización terapéutica involuntaria de la articulación glenohumcral mediante manipulación. Sitios de origen e inserción muscular sobre la escápula y el húmero. Músculos supraespinoso e infraespinoso. Funcionamiento del sistema de huso. Huso muscular intrafusal. Soporte capsular pasivo del manguillo. Inserción del manguillo rotador sobre el húmero.

1-47.

Músculo subescapular. Circulación de los tendones del manguillo: la zona crítica. Circulación sanguínea. Músculo deltoides y su función aislada. Planos de movimiento del brazo. Función del músculo supraespinoso. Acción combinada del manguillo y deltoides sobre la articulación glenohumeral. Ángulo de abducción del deltoides. Mecanismo del manguillo rotador. Rotación externa del húmero por el supraespinoso. Musculatura escapular: rotadores. Rotadores inferiores de la escápula. Inserciones de los músculos dorsal ancho y pectoral sobre el húmero. Pectoral mayor. Evolución del disco (menisco) acromioc1avicular. Arco acromiocoracoide. Acción de los ligamentos coracoc1aviculares sobre la articulación acromioc1avicular. Soporte estático de la escápula por los ligamentos c1aviculoescapulares. Elevación de la escápula que resulta de rotación clavicular. Articulación esternoc1avicular. Músculos que actúan en la c1avícula. Ritmo escapulohumeral. Acción deltoidea sobre la articulación glenohumeral. Movimiento accesorio del ritmo escapulohumeral diferente del movimiento glenohumeral. Mecanismo del bíceps.

2-1. 2-2. 2-3. 2-4. 2-5. 2-6. 2-7. 2-8. 2-9. 2-10. 2-11.

Sitios de dolor tisular. Tejido dentro del espacio de las articulaciones suprahumerales. Cambios radiográficos en la disfunción del hombro. Postura con la cabeza hacia delante. Postura laboral defectuosa: tensión al sentarse. Postura laboral defectuosa: tensión al estar de pie. Mediación química de los nociceptores de los traumatismos. Secuelas vasculares del traumatismo tisular. Secuencia de'la degeneración tendinosa. Efecto postural sobre los arcos o límites de movimiento glenohumeral. Secuencia natural de la tendinitis calcificada.

1-23. 1-24. 1-25. 1:'26. 1-27. 1-28. 1-29. 1-30. 1-31. 1-32. 1-33. 1-34. 1-35. 1-36. 1-37. 1-38. 1-39. 1-40. 1-41. 1-42. 1-43. 1-44. 1-45. 1-46.

2-12. 2-13. 2-14. 2-15. 2-16. 2-17. 2-18. 2-19. 2-20. 2-21. 2-22. 2-23. 2-24. 2-25. 2-26. 2-27. 2-28. 2-29. 2-30. 2-31. 2-32. 3-1. 3-2. 3-3. 3-4. 3-5. 3-6. 3-7.

4-1. 4-2. 4-3. 4-4.

Evolución de la tendinitis calcificada y formación de bursltis. Bolsa subacromial. Tendinitis aguda e inflamación de tejidos contiguos. Puntos desencadenantes. Mecanismo por el cual la irritación origina incapacidad funcional. Mecanismo de encogimiento. Arco do~oroso. Deslizamiento cruzado de las fibras de colágena. Ejercicio pendular de Codman. _.~ Ejercicio glenohumeral pendular activo. Sitios de inyecciones suprahumerales. Bloqueo del nervio supraescapular. Ejercicios, Ejercicios en casa para aumentar los arcos o límites de movimiento del hombro. Ejercicio para los arcos o límites de movimiento externo. Ejercicio para estirar la cápsula anterior y para aumentar la flexión posterior. Ejercicio sobre la cabeza. Ejercicio para arco o límite de movimiento sobre la cabeza. Fortalecimiento del rotador externo (músculo supraespinoso). Uso correcto e incorrecto del ejercicio de escalar por la pared. Ejercicios de movilidad escapular. r

Desgarro del manguillo. Desgarro del manguillo. Prueba de descenso del brazo para el desgarro del manguillo rotador. Prueba del descenso del antebrazo en busca de desgarro del manguillo rotador. Técnica de la inyección para artrografía intraarticular y tratamiento por liberación. Sitios de acromionectomía. Vendaje de yeso en espiga adecuado para el tratamiento de desgarro del manguillo. Sitios tisulares dentro del espacio articular glenohumeral para la formación de adherencias. Etapas de la incapacidad funcional en el hombro doloroso. Revestimiento periarticular de la articulación suprahumera1. Signos leves de limitación del hombro.

4-5.

Capsulitis adhesiva. Tratamiento por manipulación de los movimientos involuntarios de la articulación glenohumeral. 4-7. Manipulación estabilizadora rítmica de la articulación glenohumera1. 4-8. Gráfica esquemática de estabilización rítmica. 4-9. Tratamiento antigravitacional de la extremidad edematosa. 4-10. Ejercicios en casa para el hombro restringido y doloroso. 4-11. Ejercicios para el hombro. 4-6.

5-1. 5-2. 5-3.

5-4. 5-5. 5-6.

6-1. 6-2. 6-3. 6-4. 6-5. 6-6. 6-7. 6-8. 6-9. 7-1. 7-2. 7-3.

El hombro se relaciona con la postura. Caricatura sobre la postura erecta. Desarrollo cronológico de la lordosis cervical en el desarrollo de la postura. Concepto neurológieo de la postura. Efecto de la gravedad sobre la postura con la cabeza hacia adelante con incremento de la lordosis. .. Ejercicios para una postura adecuada. Cápsula anterior, ligamentos glenohumcrales, y dirección de la luxación anterior del hombro. Cuatro tipos de luxación del húmero. Relación entre la edad del paciente y el mecanismo de luxación anterior. Mecanismo de la luxación. Los planos de movimiento del brazo. Fractura intraarticular en la luxación recurrente del húmero (lesión en muesca de Hermodsson). Manipulación de Kocher para el tratamiento cerrado de la luxación. Lesiones acromioclaviculares. Inmovilización de la separación acromioclavicular: vendaje.

Desrrotación total del tronco y brazo durante un servicio de tenis. Elevación, segunda etapa del mecanismo de lanzamiento. Movimiento de lanzamiento por arriba de la cabeza: etapas 3 y 4. 7-4. Pruebas de aprensión y recolocación para la subluxación de hombro. 7-5. Ejercicios de alargamiento para aumentar la rotación externa. 7-6. Se necesita la hiperextensión para un mejor lanzamiento de boliche. 7-7. Ejercicio para hipcrextensión del hombro. 7-8. Ejercicios de inmersión para hiperextcnsión posterior del hombro. 7-9. Ángulo de gravedad de la pierna durante la carrera. 7-10. ~jercicios de oscilación para calentamiento y flexibilidad del tronco.

7-11. 7-12. 7-13. 7-14. 8-1. 8-2. 8-3. 8-4. 8-5. 8-6. 8-7. 8-8.

8-9. 8-10. S-11. 8-12. 8-13. 8-14. 8-15. 8-16. 8-17. 8-18. 8-19. 8-20. 9-1. 9-2. 9-3.

Ejercicios de torsión del tronco. Flexión lateral 1. Flexión lateral 2. Ejercicios para el fortalecimiento del manguillo rotador. Fibras que constituyen un nervio cervical. Vista lateral de la unidad funcional de la columna cervical entre C3 y C7. Dirección de los surcos vertebrales. Plexo braquial (esquema). Irritación de la sexta raíz nerviosa cervical. Irritación de la séptima raíz nerviosa cervical. Irritación de la octava raíz nerviosa cervical. Regiones a las cuales hay referencia del dolor de hombro por radiculitis cervical. Dermatomas de las raíces nerviosas cervicales Cs a Cs. Variaciones en la abertura de los orificios. Prueba de compresión de Spurling para la radieulitis. Pruebas de tracción manual y de abducción del brazo para radiculitis cervical. Desembocadura torácica. Musculatura de la cabeza y cuello. Vista anterior de los músculos y la fascia prevertebral, Síndrome del escaleno anterior. Síndromes claviculocostal y del pectoral menor. Ejercicios posturales de elevación escapular. Esquema del plexo braquial. Bloqueo del nervio supraescapular.

Sistema nervioso central. Estimado de la recuperación espontánea del síndrome cerebrovascular. Mcscncéfalo, puente y médula. 9-4. Centros motores espinales y supraespinales. 9-5. Corteza premotora (esquemático). 9-6. Sinergia flexora de la extremidad superior. 9-7. Fosa glenoidea. 9-8. Control del sistema fusiforme por el músculo supracspinoso. 9-9. Depresión escapular. 9-10. Mecanismo de subluxación glenohumeral. 9-11. Rotadores internos del húmero. 9-12. Músculos escapulares mediales cspásticos.

9-13. Toda la extremidad superior se encuentra dentro de una férula inflable con aire. 9-14. Con el paciente en posición supina. ~15. En el ejercicio pasivo, el paciente intenta sostener la extremidad en diversas posiciones. 9-16. Cuando el paciente se siente, debe sostener su peso en el lado afectado de la manera descrita. 9-17. Diseño propuesto para la prevención de subluxación. 9-18. Férula en cruz de Rood. 9-19. Cabestrillo para el hombro. 9-20. Cabestrillo para el brazo en una silla de ruedas. 9-21. Patrón extensor de la extremidad superior con extensión del cuello. 9-22. Negación demostrada por el paciente. 9-23. El paciente anda a gatas con el peso en el brazo afectado. 9-24. Paciente sentado e inclinado en el brazo afectado. 9-25. Técnica de estabilización rítmica para aumentar el límite de movimiento de la articulación del hombro. 10-1. 10-2. 10-3. 16-4. 10-5. 10-6. 10-7. 10-8. 10-9. 10-10. 10-11.

10-12. 10-13. 10-14. 10-15.

Transporte neural axoplásmico. Excreciones axonales que forman un neuroma (esquemático). Vías neuronales de dolor. Transmisión causálgica (autonómica) de la sensación del dolor. Mecanismos neurofisiólogíco propuesto de dolor sostenido simpáticamente (DMS). Bombas linfáticas venosas de la extremidad superior. Secuencia que favorece el síndrome hombro-mano-dedo congelado. Cambios de los dedos en el síndrome mano-hombro. Flexión-extensión normal de las articulaciones metacarpofalángicas. Patrones de la mano. Técnica del bloqueo del ganglio cervicotorácico "estrellado" o del plexo braquial. Tratamiento antigravitatorio de la extremidad edematosa. Eliminación del edema del dedo. Movilización de las articulaciones de la muñeca y los dedos. Tratamiento de manipulación del movimiento involuntario de la articulación glenohumeral.

11-1. Zona de desencadenamiento del músculo elevador de la escápula en el síndrome de fatiga postural.

11-2. Postura a evitar en posición sentada. 11-3. Postura a evitar de pie. 12-1. Fuentes viscerales de dolor de hombro. 12-2. Mecanismos neurales de dolor visceral referido.

Contenido

Capítulo 1. Anatomía funcional ..•.......•.•..•...•••....•.••• 1 Mecánica de las articulaciones Articulación glenohumeral Fosa glenoidea Cápsula glenohumeral Articulación suprahumeral Músculos de la articulación glenohumeral Sistema muscular de husos Manguillo rotador tendón del manguillo rotador . . . . . . . . . . ..

4 6 12 13 17 18 19 23 25

Músculo deltoides Movimiento glenohumeral Componente escapular del ritmo eseapulohumeral ... Movimiento de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular . . . . . . . .. Movimiento rítmico escapulohumeral . . . . . . . .. Mecanismo del bíceps Bibliografía

27 28 34

38 44 49 50

Capítulo 2. Locallzacíón y mecanismos tisulares del dolor en el cinturón escapular ...............•.•....... 53 Tendinitis: traumatismo, desgaste y degeneración Síntomas de tendinitis supraespinosa Tendinitis calcificada

56 62 65

bursitis: bursitis subdeltoidea (subacromial) 69 Diagnóstico: tendinitis supraespinosa (bursitis subdeltoidea) . . . 70 Tratamiento . . . . . . . . . . 77

Ejercicios terapéuticos. . .. 83 Ejercicios de fortalecimiento.. 87

Efecto fisiológico del ejercicio Bibliografía

Capítulo 3. Desgarro del manguillo rotador: parcial y completo Hallazgos físicos 99 Desgarro parcial o completo 99 Prueba confirmatoria del desgarro del manguillo . . 101

Tratamiento del desgarro del manguillo rotador Bibliografía

Capítulo 4. Hombro congelado: capsulitis adhesiva, bursitis adhesiva Cuadro clínico:hallazgos físicos .. Signos radiológicos Tratamiento del hombro congelado Alteraciones que se relacionan con el hombro congelado . . .

112 114 114

115

97 102 106

107

Problemas del hombro doloroso . . . . . . . . 116 Tratamientos sugeridos . . . 119 Técnica de manipulación 123 Distensión por artrografía: rompimiento 124 Bibliografía 125

Capítulo 5. Postura en el hombro doloroso Postura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 129 Desarrollo de la postura .,..... 130

Capítulo 8. Dolor de hombro de referencia neurológica 89 95

Bibliografía

127 137

Capítulo 6. Traumatismo del hombro ...................... . 139 Luxación 139 Mecanismos de luxación . . 141 Diagnóstico de luxación . . . 145 Tratamiento de la luxación 146

Lesión de la articulación acromioclavicular Diagnóstico Fracturas claviculares Bibliografía

Capítulo 7. Lesiones deportivas del hombro Tratamiento del atleta lesionado .. 165 Ejercicios rotadores externos . . 173

Bibliografía

148 149 150 152

155 173

Compromiso de la raíz nerviosa cervical (radiculopatía) Mecanismo del dolor cervical radicular en la extremidad superior Síndrome de la desembocadura torácica. . . . . . . . . . . . . . .. Síntomas del SDT Costilla cervical. . . . . . . . Síndrome del escaleno anterior . . . . . . . . . Síndrome claviculocostal ..

175

180 184 189 189 190 190

Síndrome de la desembocadura torácica por hiperabducci6n . . 190 Exploración física . . . . . . 191 Tratamiento . . . . . . . . . 192 Lesiones del plexo braquial . . .. 195 Neuritis del plexo braquial. . 196 Atrapamiento nervioso supraescapular 197 Atrapamiento del nervio escapular dorsal 199 Bibliografía 199

Capítulo 9. Hombro del paciente hemipléjico Síndrome cerebrovascular completo Ataque isquémico transitorio (AIT) Etapa flácida . . . . . . . . . Etapa espástica . . . . . . . . Etapa de sinergia . . . . . . . Hombro en todas las etapas de la hemiplejía Patomecánica de la función del hombro en las etapas de la enfermedad cerebrovascular Etapa flácida . . . . . . . . .

201 201 202 203 206 208

209 209

201

Etapa espástica Etapa sinérgica Pérdida sensitiva en elSCV Recuperación funcional Conceptos terapéuticos del hombro hemipléjico . . . .. Etapa flácida . . . . . . . . . SulSÍuxación del hombro Hombro hemipléjico en la etapa espástica . . . . . . . . . . . . . .. Osificación heterotrópica ..... Tratamiento . . . . . . . . . Bibliografía

Capítulo 10. Distrofia simpática refleja Distrofia simpática refleja ..... 237 Distrofia simpática refleja (DSR) en las lesiones de hombro . . . . . . 243

175

211 213 214 214 215 215 219 222 231 233 233

237

Síndrome hombro-mano-dedos .... 245 Componente arterial . . , 245 Componente venoso. . . . . 245

Mecanismo del síndrome hombro-mano-dedos .. 247 Diagnóstico del síndrome hombro-mano-dedos . . 247

Tratamiento . . . . . . . . . 253 Aspectos psiquiátricos 261 Bibliografía 261

Capítulo 11. Síndrome escapulocostal, síndrome de dolor miofascial ......•.. Síndrome escapulocostal . . . . . . 265 Fibrositis y síndromes dolorosos de Referencia muscular .. 269

n

•••••••••••••••••

Anatomía funcional

265

CAPÍTULO

1

Manejo clínico . . . . . . . . 272 Bibliografía 272

Capítulo 12. Dolor visceral referido ............•.......•.... 275 Bibliografía

278

Índice

279

E l término articuladón del hombro debe clasificarse en su definición, si se desea tener una comprensión adecuada de este sitio anat6mico que puede presentar dolor ydisfunción. El en lenguaje clínico habitual de la patología del hombro, se enfatiza en la articulación glenohumeral. Esta articulaci6n puede ser el sitio principal de dolor y disminución de la funci6n en la mayor parte de los casos de dolor de hombro, pero existen otras numerosas articulaciones en el complejo del hombro que actúan en cualquier función de la extremidad superior. Con el fin de revisar y entender en su totalidad cómo funcionan las extremidades superiores, es más apropiado utilizar el término complejo del cinturón escapular. Otras definiciones para el mecanismo del brazo son las articulaciones toracoescapulohumeraI, complejo hombro-brazo, o simplemente cintur6n escapular. Todas las articulaciones del complejo del hombro participan en cualquier función que permita colocar la mano en una posición útil para efectuar actividades manuales. En las funciones de la extremidad superior que tienen un fin determinado, todas las articulaciones que participan deben ser operantes y bien coordinadas. Es evidente que, al valorar la función normal y, en consecuencia, al establecer el lugar donde hay anormalidades que resulten en dolor y disfunción, es indispensable que se valore cada articulación. Debe clarificarse la inervación de cada músculo y verificarse la retroalimentación para asegurar una función bien coordinada. No existe otra parte del sistema musculoesquelético del cuerpo humano que ilustre con mayor claridad. el axioma que propone que, no hay articulación en que se necesite más el funcionamiento eficaz integrado y completo desde el punto de vista ncuromusculoesquclético y articular, que en el complejo del cinturón escapular. Cuando el hombre, a través de la evolución, empezó a conservarse en bipedestación y con mayor uso de la extremidad superior diestra, ésta se transformó, de un apéndice para sostener el peso, a un instrumento para la prensión y manipulación. En consecuencia, el cinturón escapular asume un mayor rango de movilidad, reemplazando la estabilidad por la fuerza de ambulación y la sustentación del peso por el movimiento. El cerebro (neocorteza) se desarrolla de acuerdo con el aumento de tamaño de las regiones de corteza premotora que controlan el habla, el movimiento facial, y la

1

2 - Hombro

(Capítulo 1)

Anatomia Funcional - 3

función del pulgar y los dedos. El área cortical que controla la función del hombro aum~n!a de tamaño de manera similar. En los seres humanos se desarrollaron ~oV1~Iento~ de prensíón, oposición y manipulación digital precisa. El hombro ~bIen !DeJora en cuanto a la precisión de la m~vilidad, coordinación, fuerza y resistencia, ayudando en las funciones de la extremidad superior. El brazo comprende la extremidad superior que se sostiene en el tronco mediante la escápula. 1 movimiento co.ordirta~o entre el brazo y la escápula de acuerdo con la unión

En vista de que la extremidad superior básicamente se apoya en el tronco mediante estas articulaciones es evidente que el miembro superior depende de los siguientes tejidos blandos para soporte y función: músculos, fascias, ligamentos, tendones y cápsulas articulares. La articulación proximal del complejo del hombro 7) es la articulación costovertebral. Siguiendo hacia afuera, la articulación contigua es la 6) articulación esternocostal. El esternón se e1evay desciende a través de su fijación a la columna vertebral mediante las costillas. Por lo tanto, es válido decir que las articulaciones esternocostovertebrales 6), también pertenecen al cinturón escapular. La escápula se sostiene fuera de la columna vertebral mediante un punto de apoyo, la clavícula, la cual se fija al esternón gracias a la 5) .artic~lación es~ernoclayi­ cular donde los movimientos ocurren en numerosas direcciones: arnba, abajo, adelante, atrás, y en círculo. Cada una de las articulaciones dentro del complejo escapulohumerovertebral, se revisarán y valorarán por separado. La escápula se articula en la parrilla costal en la articulación escapulocostal o escapulotorácica 4). Esta puede denominarse articulación ~e?ido a qu~ c1!mple con la definición: lugar donde dos huesos se reúnen para permitir los movimientos. La articulación escapulocostal satisface esta definición de manera arbitraria, ya que hay un hueso plano cóncavo que se desliza sobre la parte convexa del hueso costal y están separados sólo por el músculo, la fascia y la cápsula. Sin embargo, desde el punto de vista funcional es una articulación. La mayor porción del complejo del cinturón escapular, el brazo, co~ienza ~n la articulación acromioclavicular 3), donde se suspende la escápula, que gira hacia el . . ., . tórax y desde él. La articulación del hombro, así denominada clínicamente, o articulación glenohumeral, es en esencia la articulación proximal del brazo y es más compleja en estructura y función. La separación de la cabeza del húmero de su componente escapular y parte de la unión glenohumeral, corresponde a la articulación ~uprahu­ meral. Si bien en esencia no es una unión que se forme por dos huesos articulados, hay una interrelación anatómica que es tanto funcional como vulnerable a trastornos patológicos. . Dentro de su unión a la fosa g1enoidea, la cabeza del húmero está cubierta por un arco ligamentoso, el ligamento coracoacromial (figura 1-2). Este ligamento, situado entre la apófisis coracoides anterior yla apófisis acromial, en esencia funciona como un techo sobre la articulación glenohumeral. No existe movimiento entre estos dos huesos (el coracoides y el acromion) porque ambos son estructuras de la escápula. En consecuencia, la función de este ligamento es pasiva, al cubrir y proteger la articulación de traumatismos directos. Conforme el húmero se desplaza durante el movimiento del brazo, pasa directamente por debajo del ligamento coracohumeral y por lo tanto, conforma la definición de articulación. La articulación glenohumeral se estudia aquí en detalle, debido a que es el sitio de mayor movilidad y trastornos patológicos significativos. Todos sus tejidos son importantes. En este capítulo se revisa el mecanismo del bíceps, ya que la relación del ten~~n con la articulación glenohumeral tiene significado funcional, además de ser un SItiO de dolor y procesos patológicos. Esto se revisa junto con otros tejidos blandos que participan en las funciones glenohumerales.

!3

proxunal al tronco, se introdujo por E. A. Codman en su trabajo clásico "El hombro" Este autor definió el movimiento sincrónico del brazo como ritmo escap~lohumeral. . Los numerosos componentes de la extremidad superior se muestran en la figura 1-1 e~ la cual el n~ero es la articulación glenohumeral y la articulación proximal, y ei numero 7) la articulacíon costovertebral. La secuencia de los números es arbitraria.

9

Figura 1:-1. Articulocicnss del cinturón escapular: 1) glenohumeral, 2) suprahumerol, 3) acromloclavlcular, 4) escapulocostal, 5) esternoclavicular, 6) esternocostal 7) costovertebral. ,

4 - Hombro

(Capítulo 1)

Anatomía Funcional

5

Ligamento acromioclavicular Ligamento coracoacromial Ligamentos Trapezoide Conoide

Acromion ~~.\...,

Coracoides __

Ovoide

Borde glenoideo

En forma de silla

Figura 1-~. Superfici;s articul~res. Existen dos superficies articulares bósicas: ovoides y en forma.~e 51110. la ~vo,de es Uniformemente convexa (X) en cualquier punto a lo largo de su

Tendón del tríceps

Figura 1-2. Arco acromial. El diagrama describe la forma de la fosa glenoidea y sus relaciones con la apófisis acromial, la apófisis coracoides y el ligamento corocoocrorniol. En esencia, esta figura muestra la cavidad de la articulación glenohumeral y también la relación de la articulación suprahumeral.

MECÁNICA DE LAS ARTICULACIONES La comprensión de la función mecánica articular ha avanzado cada vez más, gracias a la cooperación entre la ingeniería y la medicina. Los tratamientos físicos de las disfunciones articulares dependen del claro entendimiento de la función mecánica de cualquier articulación y tejidos con los que se relaciona. Una articulación sinovial típica (diartrosis) se forma de dos superficies articulares opuestas, ambas cubiertas de cartílago. Está encerrada dentro de una cápsula que contiene líquido sinovial, el cual se secreta como lubricante por la sinovia. Básicamente existen dos tipos de superficies articulares: ovoide y en forma de silla (figura 1-3); la primera es cóncava o convexa de manera uniforme. La curvatura del hueso opuesto de la articulación es congruente o incongruente, dependiendo del arco o curvatura y de la relación entre las dos superficies (MacConnaill, 1946). Las superficies articulares de huesos opuestos y que conforman la articulación, se consideran curvas perfectas ajustadas una con otra con igual contacto en cada punto. La movilidad de este tipo de articulación ocurre alrededor de un eje fijo de rotación. Esta definición de articulación congruente verdadera es contraria a lo que se acepta en los principios de ingeniería. Los estudios de ingeniería acerca de articulaciones muestran que la superficie articular es variable más que uniforme. Una articulación congruente verdadera no permitiría la lubricación sinovial, mientras que un grado de incongruencia moviliza el lubricante a cualquier lado de la articulación (figura 1-4).

superflCl? la que tiene forma de silla es convexa (Z) en un plano y cóncava (Y) en el plano perpendicular.

.

U~a articulación congruente verdadera implica contacto directo de las superfí-

eres articulares en !odos los p,untosalrededor de las curvaturas de la superficie. Este cont~cto crea una interrelación de empaque cerrado (MacConnaill) y podría trabar

la articulación. No habría lubricación (figura 1-5). .. En una articulación incongruente, las superficies articulares se tocan en diversos _SItIOS Y. cub~~n un área pequeña. El resto del espacio articular se separa con un grado mayor (figura 1-5). En el cuerpo humano sólo la articulación de la cadera (cabeza femoral dentro del acetá?~o) se ~pro~a a un~ a~ticulación ~~ruente. Esta es la articulación de mayor estabilidad y aun aSI sus movnmentos son limitados. En esta articulación (congruente),

Fi~ura 1.-4. S~perficies articulares asimétricas. las superficies articulares asimétricas de las artlculac/o,nes In~ongruen!es provocan que el líquido sinovial (flecha gruesa) fluya hacia el oreo articular libre. los ligamentos articulares permanecen tensos del lado cerrado y laxos en el lado opuesto.

Anatomía Funcional - 9

(Capítulo 1)

8 - Hombro

En la articulación incongruente no hay un asiento profundo, por lo que los músculos pueden proporcionar sostén, mientras que la cabeza se mueve simultáneamente alrededor del cambiante centro de rotación. Esto obliga a una acción dual de los músculos: soporte y movimiento. Yaque la cápsula está unida alrededor de la circunferencia de la cavidad cóncava' y alrededor del contorno convexo de la cabeza y del cuerpo humeral (fémur) en las articulaciones congruentes la cápsula es de la misma longitud a todo lo largo, y se acorta simétricamente con el movimiento. En la articulación incongruente, la cápsula es más larga en una de las caras y más corta en la otra, debido a que los puntos de fijación difieren conforme gira la cabeza (figura 1-9).

A

B

Figura 1-8. Restricción capsular de la rotación. La figura (A) es la posición neutra de una articulación con la Cápsula, por lo general laxa. Cuando hay rotación ósea (B), la cápsula se pone tensa y limita la movilidad. Las fibras capsulares limitantes pueden ser lo suficientemente gruesas como para funcionar como un ligamento.

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I

I

La articulación glenohumeral (la articulación entre la cabeza redonda y convexa del húmero y la superficie cóncava poco profunda de la fosa glenoidea) es un ejemplo clásico de articulación incongruente tanto en estructura como en función. Es indispensable recordar algunos aspectos de la incongruencia, con el fin de hacer una mayor revisión acerca de articulaciones con esta característica y para aplicar esta definición a la articulación glenohumeral. Las superficies articulares no son superficies simétricas; la cabeza humeral es más convexa, y la fosa glenoidea es una cavidad menos profunda en comparación con la relación que guardan la cabeza femoral y el acetábulo. Conforme se mueve la cabeza del húmero (convexa), se desliza hacia abajo, adelante, atrás, en dirección opuesta, de dentro hacia afuera, de acuerdo con los movimientos esperados del brazo. Durante los movimientos de la articulación glenohumeral (incongruente) cambia el centro de rotación, mientras que el movimiento femoroacetabular (congruente) ocurre en forma mínima, en caso de existir alguno. A medida que cambia el centro de rotación, la acción muscular varía en relación con este eje. En la articulación congruente los rotadores flexor y extensor, internos y externos mueven en conjunto la parte que está alrededor del centro fijo. La acción muscular es relativamente simple, tal vez porque es más para la movilidad que para el soporte. El soporte de la articulación congruente está constituido por las interrelaciones profundas entre los aspectos masculinos y femeninos de las articulaciones.

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I

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I

A

Figura 1-9. Articulaciones congruentes-incongruentes: (A) En una articulación congruente, las superficies cóncavas y convexas son simétricas. Las superficies articulares son equidistantes y en cualquier punto de su circunferencia (a = b = e = d, etcétera). Durante la rotación, el movimiento se presenta alrededor de un eje fijo (A). La acción muscular (M) produce movimiento simétrico sobre este eje fijo y sólo es necesario para el movimiento, no para la estabilidad. La profundidad de la superficie cóncava proporciona estabilidad ~rticular. La cápsula (C) se alarga de manera simétrica. (B) Lasarticulaciones incongruentes tienen superficies articulantes asimétricas. La superficie cóncava es alargada y la convexa es rnos circular, así, la distancia entre ellas varía en cada punto (g > f> e < h), Cuando la articulación se mueve, cambia el eje de rotación (A), y el movimiento articular es más de ~eslizamiento que de rotación. Por lo tanto, los músculos pueden deslizar la articulación y Simultáneamente conservar la estabilidad. La cápsula varía en su alargamiento en cualquier movimiento. La articulación glenohumeral es incongruente.

10 - Hombro

(Capítulo 1)

La cavidad de la articulación glenohumeral incongruente es la fosa g1enoidea, que se localiza en la cara lateral superior de la escápula. Ésta (homóplato) se sitúa en la superficie posterior de la caja torácica, con su superficie ventral cóncava que corresponde a la superficie convexa de la parrilla costal (figura 1-10). La única conexión ósea de la escápula con el tórax y la columna vertebral es a través de la articulación acromioclavicular, con la clavícula unida al esternón, el cual se fija a la columna vertebral mediante las costillas (figura 1-1). El otro apoyo de la escápula y, por lo tanto de todo el cinturón escapular, está constituido por los numerosos músculos que a su vez se fijan a la columna vertebral. La cara dorsal de la escápula se divide mediante una cresta ósea espinosa que se extiende horizontalmente desde la cara interna (medial) de la escápula hasta extenderse lateralmente y posterior a la fosa glenoidea como una prolongación bulbosa denominada apófisis acromial. Ésta tiene una fosa articular cóncava en su cara anterolateral en donde se fija el extremo de la clavícula, formando la articulación acromioclavicular (A-e). Por encima de la espina de la escápula hay una cavidad profunda que contiene al músculo supraespinoso. Por debajo hay una depresión que se llena con los músculos Figura 1-11. Ligamento corocohurnerol.

Anterior

Posterior

Sagital

Figura 1-10. la escópula. Se muestran las vistas posterior, anterior y sagital de la escópula. La espina se observa en la vista posterior que divide al escópulo en fosa supraespinosa e infraespinosa, de donde se originan los músculos del mismo nombre. la vista sagital se observa mós gróficamente en la figura 1-2, en donde se describen las relaciones de la fosa glenoidea con la apófisis acromia! sobresaliente y la apófisis coracoides a nivel interno. Nótese el óngulo de la fosa glenoidea, en forma lateral, anterior y hacia arriba.

infraespinosos y redondo menor. Estos músculos forman la masa muscular de la del hombro cuando se observan debajo de la piel de la porción superior de la esr Por su situación subcutánea, es posible palparlos para verificar su masa, yen ca atrofia pueden percibirse. Estos músculos supra e infraespinosos se extienden unirse en un tendón conocido como tendón conjunto, tendón del supraespínr tendón del manguillo muscular rotador, En la superficie interna de la escápula hay una apófisis ósea que protruye adelante y termina también en forma bulbosa. Es la apófisis coracoldes que se 101 hacia dentro del borde anterior de la fosa glenoidea y anteroinferior a la at acromial. La apófisis coracoides se palpa en la región de la axila bajo la cara I de la clavícula. La apófisis coracoides es el punto de fijación de los músculos escapulares el pectoral mayor y el pectoral menor. También es el sitio de fijación de dii ligamentos denominados: ligamentos coracoclavicülar, coracohumeral y coracc mial. El ligamento coracoclavicular actúa en la clavícula durante la circundr escapular sobre la pared torácica, función que se revisará más adelante. El ligamento coracohumeral, que se une de la apófisis coracoides a h anterosuperior del cuerpo humeral (figura 1-11), actúa limitando la rotación e~ del brazo. El ligamento coracoacromial es un ligamento ancho que se une a ambas ¡: nencias óseas. Debido a que se fija por encima de la escápula, las funciones lig. tosas corresponden meramente a un techo sobre la articulación glenohumeral ( 1-12). El espacio entre el ligamento coracoacromial y la articulación glenohu se denomina articulación suprahumeral (véase 2) en figura 1-1).

12 - Hombro

(Capftulo 1)

Anatomía Funcional - 13

cÁPSULA GLENOHUMERAL

- Acromion

Borde glenoideo-

La cápsula de la articulación glenohumeral tiene una pared muy delgada y espaciosa, que puede contener aproximadamente 30 cm de líquido o aire. En su unión al hueso glenoideo, una pequeña porción de la línea epifisiaria se extiende dentro de los límites capsulares, razón por la cual es posible que, algunas veces, la osteomielitis se extienda dentro de esta articulación. La cápsula se origina de la fosa glenoidea (borde) yse inserta alrededor del cuello anatómico del húmero. Hay un revestimiento sinovial en toda la cápsula que se mezcla con el cartílago hialino de la cabeza humeral. Sin embargo, en la porción glenoidea no alcanza al cartílago de la fosa (figura 1-13). La cabeza larga del bíceps se fija a la porción superior de la fosa glenoidea (figura 1-12). Invagina la cápsula, pero no entra en la cavidad sinovial; por lo tanto, el tendón del bíceps es intracapsular, aunque es extrasinovial. La cápsula se dobla e incorpora

i

I

(

Ligamento coracoacromial

Figura 1-12. Arco acromiocoracoideo. El diagrama describe la forma de la fosa glenoideo y sus relaciones con la apófisis acromial, la apófisis coracoides, y el ligamento corocoocromial. En esencia, el diagrama muestra la cavidad de la articulación glenohumeral así como la representación de las relaciones de la articulación supra humeral.

FOSA GLENOIDEA

Cópsula sinovial Ligamento humeral transverso - + - -..~ Invaginaci6n del--tend6n del b(cep~

--/~.'-

/

Tend6n del bíceps

\ A

La fosa glenoidea es una articulación poco profunda en forma de pera, con la parte estrecha situada superiormente. Se localiza en la cara anterior, superior y lateral de la escápula (figura 1-9), de tal manera que la fosa glenoidea mira en la dirección determinada por la posición de la escápula. Normalmente se sitúa hacia adelante, hacia afuera y hacia arriba en una ligera angulación. Es la parte poco profunda de una articulación incongruente o diartrosis y, aSÍ, no funciona para colocar la cabeza articular del húmero. Se profundiza a través de un borde fibroso alrededor de toda su periferia. Se considera que este borde es un doblez de la cápsula de la articulación glenohumeral, que también se une alrededor de toda la periferia. Existe una firme unión fibrosa al periostio de la fosa glenoidea, que representa un sitio potencial de avulsión como resultado de traumatismos externos. La base de la fosaglenoideaestá cubiertacon cartílago, pero debido a que la cabeza del húmero es significativamente más convexa que la concavidadglenoidea,sólo una pequeña porción de cada una de las superficiesarticularesestá en contactoen todo momento. En consecuencia, los movimientos entre la superficie glenoidea poco profunda y la superficie más convexa de la cabeza humeral son una distrosis deslizante.

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----t- Bolsa subcoracoidea

\

Bolsa subescapular Cápsula Tendón del bíceps _ Membrana sinovial ICart(lago de la fosa articular Cartílago articular del húmero Líquido sinovial -

\

\

l/// Porci6n intertubercular B

Figura 1-1 3. Cópsula sinovial glenohumeral. (A) la espaciosa cópsula cubre toda la cabeza humeral. la invaginación de la cópsula acompaña al tendón del bíceps por debajo del surco bicipital que pasa bajo el ligamento humeral transverso a la altura del punto de fijación del músculo pectoral mayor QI cuerpo del húmero. las bolsas subescapular y subcoracoides de la cópsula contienen líquido sinovial y se continúan directamente con la cópsula principal. Estos sacos se observan con claridad en los artrogromas por tinción. (B) Se muestra la invaginación intraescapular y extrasinovial de lo cabeza larga del tendón del bíceps, así como su trayecto para fijarse al borde superior de la foso glenoidea. El revestimiento sinovial se fija al cartOago articular de la cabeza del húmero y se une en la foso glenoidea a cierta distancia del borde del cartOago glenoideo.

18 - Hombro

(Capítulo 1)

del acromion justifica el término de articulación pero en ésta no intervienen cartílago, cápsula, y sinovia entre los dos huesos articulados. El. arco sobresaliente protege la articulación glenohumeral de traumatismo directo desde arriba. Previene la subluxación superior del húmero y representa una obstrucción mecánica para la cabeza humeral cuando el brazo está en abducción se flexiona hacia adelante y atrás, y cuando se eleva, sobre la cabeza. Esta limitación constituye la base de algunos procesos patológicos que ocurren en esta articulación. La articulación suprahumeral está confinada dentro de la fosa glenoidea y su borde, superior y ligeramente anterior por la apófisis acromial, hacia adentro por la apófisis coracoides, y hacia arriba por el ligamento coracoacromial (figura 1-12). Dentro del contenido del espacio articular suprahumeral se encuentra la bolsa subacromial, la bolsa subcoracoides, el tendón del músculo supraespinoso, la cara superior de la cápsula glenohumeral, y una porción del tendón del bíceps. Muchos de estos tejidos, contenidos dentro de un pequeño espacio, están inervados por terminales nerviosas nociceptivas que pueden dar como resultado dolor y disfunción.

Anatomia Funcional - 19

'T'ríceps

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Redondl-+ Tríceps Romboides mayor

menor Redondo mayor

'~ '"

Deltoides

Tríceps

Origen

Subescapular "'. Trfceps cabeza larga

Serrato anterior

Supraespinoso Subescapular

~~~~, Inserción

MÚSCULOS DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL

Pectoral mayor

Deltoides

Numerosos músculos participan en la función de la articulación glenohumeral, que sostienen la extremidad superior de manera pasiva y la mueven. Estas funciones musculares son estáticas y cinéticas. Cinco de los nueve músculos relacionados con la articulación glenohumeral pueden considerarse motores primarios. Trabajan solos o en conjunto y se coordinan a nivel neurológico fino. Su control neurológico es consciente e inconsciente, con un sistema de coordinación intrínseco de retroalimentación. Durante el apoyo estático, los músculos que participan de manera más importante son el deltoides y el supraespinoso. Estos músculos conservan la cabeza del húmero muy cerca del arco coracoacrornial sobresaliente, y de manera simultánea conservan la cabeza del húmero dentro de la fosa glenoidca. Los demás músculos del manguillo rotador, como se les denomina en conjunto, son el infraespinoso, el redondo menor, el redondo mayor y el subescapular. Estos músculos son auxiliares en La función de estabilizar la cabeza del húmero en comparación con el músculo supraespinoso y el deltoides. El músculo supraespinoso se origina en la fosa supraespinosa escapular arriba de la espina de este hueso (figura 1-17). El músculo se extiende hacia los lados, pasando bajo el ligamento coracoacromial para fijarse al final por un tendón en la tuberosidad mayor de la cabeza del húmero (figura 1-18). La tuberosidad mayor-es lateral al surco bicipita1. Su inervación es por el nervio supraescapular que se compone de las raíces cervicales CA, Cs y C6. Este músculo es el que soporta el peso de la extremidad superior, al conservar el tono, mediante su sistema intrafusal y la inervación del tendón de Golgi. Sólo cuando el músculo se alarga más allá de su longitud normal conservando el tono, la fascia muscular es el tejido de sostén (figura 1-19).

Figura 1-17. Sitios de origen e inserción muscular sobre la escópula y el húmero. Se muestran todos los músculos que llevan a cabo alguna función en el cinturón escapular. Las óreas punteadas indican los sitios de origen muscular, y las rayadas representan las zonas sobre las cuales los músculos o sus tendones se insertan.

Todos los músculos voluntarios del cuerpo controlan la coordinación que se ejerce mediante el sistema de husos: las fibras musculares intrínsecas. Con excepción del músculo supraespinoso que se separa en esta unión, el resto de los músculos del complejo del cinturón escapular están inervados de modo similar, 10 que asegura la función neuromuscular coordinada y uniforme.

SISTEMA MUSCULAR DE HUSOS Todos los músculos principales tienen fibras extrafusales que se contraen voluntariamente mediante estimulación de las células del cuerpo anterior, dentro de la sustancia gris de la médula espinal. La fibra que va hacia el músculo, la fibra alfa, termina de manera florida dentro del músculo.

(Capitulo 1)

16 - Hombro

Anatomía Funcional - 17 ----------------------

~ U -, l .!

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B Figura 1-16. Movilización terapéutica involuntaria de la articulación glenohumeral mediante manipulación. (A) Elevación de la cabeza del húmera contra la foso glenoidea. Presión a lo largo del cuerpo del húmero; con la otra mono se previene la elevación de lo escópula, lo que causa elevación del húmero estirando la cópsula superior. (8) Movilización anterior y posterior de la cabeza humeral contra la fosa glenoidea. Deben aplicarse tres puntos de contacto. Una mano moviliza el húmero mientras que la otra "fija" la escópula. El codo o antebrazo se fijo con el cuerpo o codo del terapeuta.

un sitio de debilidad capsular que permite la luxación anteroinferior de la cabeza del húmero. La rotación externa del húmero debe estar limitada fisiológicamente para prevenir subluxación, la cual ocurre a nivel anterior e inferior a través de los puntos débiles dentro de la cápsula. La rotación externa se limita mediante los ligamentos glenohumerales de la cápsula, elligarncnto coracohumeral y el músculo subescapular del manguillo rotador. También es importante la constricción de la cápsula en el hombro congelado atribuido a capsulítís adherente, que se revisa más adelante en forma completa.

Figura 1-16 (continúa). (e) Movilización lateral de la cabeza del húmero alejóndola (separóndose) de la fosa glenoidea. Una mano del terapeuta tracciona en óngulo recto el cuerpo del húmero mientras que la escópula y el codo se fijan. (O) Tracción para separar la cabeza del húmero de la fosa glenoidea mientras que el brazo se abduce y se rota gradualmente. Contrarresistencia (fijación) aplicada contra el borde axilar de la escópula.

ARTICULACIÓN SUPRAHUMERAL La articulación suprahumeral no debe confundirse con una articulación verdadera, que se define como el punto de unión entre dos huesos (Taber). La articulación suprahumeral es la unión que se forma entre la cabeza del húmero y el ligamento coracoacromial supradyacente y la apófisis acromial sobresaliente. La proximidad

18 - Hombro

(Capítulo 1)

del acromionjustifica el término de articulación pero en ésta no intervienen cartílago, cápsula, y sinovia entre los dos huesos articulados. El arco sobresaliente protege la articulación glenohumeral de traumatismo directo desde arriba. Previene la sub luxación superior del húmero y representa una obstrucción mecánica para la cabeza humeral cuando el brazo está en abducción se flexiona hacia adelante y atrás, y cuando se eleva, sobre la cabeza. Esta limitación constituye la base de algunos procesos patológicos que ocurren en esta articulación. La articulación suprahumeral está confinada dentro de la fosa glenoidea y su borde, superior y ligeramente anterior por la apófisis acromial, hacia adentro por la apófisis coracoides, y hacia arriba por el ligamento coracoacromial (figura 1-12). Dentro del contenido del espacio articular suprahumeral se encuentra la bolsa subacromial, la bolsa subcoracoides, el tendón del músculo supraespinoso, la cara superior de la cápsula glenohumeral, y una porción del tendón del bíceps. Muchos de estos tejidos, contenidos dentro de un pequeño espacio, están inervados por terminales nerviosas nociceptivas que pueden dar como resultado dolor y disfunción.

Anatomía Funcional - 19

Trfceps

Romboides mayor

Redondo mayor

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Deltoides

Tríceps

Origen

MÚSCULOS DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL

Redondl menor

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Serrato anterior

Supra espinoso Subescapular

Pectoral mayor

Deltoides

Numerosos músculos participan en la función de la articulación glenohumeral, que sostienen la extremidad superior de manera pasiva y la mueven. Estas funciones musculares son estáticas y cinéticas. Cinco de los nueve músculos relacionados con la articulación glenohumeral pueden considerarse motores primarios. Trabajan solos o en conjunto y se coordinan a nivel neurológico fino. Su control neurológico es consciente e inconsciente, con un sistema de coordinación intrínseco de retroalimentación. Durante el apoyo estático, los músculos que participan de manera más importante son el deltoides y el supraespinoso, Estos músculos conservan la cabeza del húmero muy cerca del arco coracoacromial sobresaliente, y de manera simultánea conservan la cabeza del húmero dentro de la fosa glcnoidea. Los demás músculos del manguillo retador, como se les denomina en conjunto, son el infraespinoso, el redondo menor, el redondo mayor y el subescapular. Estos músculos son auxiliares en la función de estabilizar la cabeza del húmero en comparación con el músculo supraespinoso y el deltoides. El músculo supracspinoso se origina en la fosa supraespinosa escapular arriba de la espina de este hueso (figura 1-17). El músculo se extiende hacia los lados, pasando bajo el ligamento coracoacromial para fijarse al final por un tendón en la tuberosidad mayor de la cabeza del húmero (figura 1-18). La tuberosidad mayor-es lateral al surco bicipital, Su inervación es por el nervio supracscapular que se compone de las raíces cervicales CA, Cs y C6. Este músculo es el que soporta el peso de la extremidad superior, al conservar el tono, mediante su sistema intrafusal y la inervación del tendón de Golgi. Sólo cuando el músculo se alarga más allá de su longitud normal conservando el tono, la fascia muscular es el tejido de sostén (figura 1-19).

Figura 1-17. Sitios de origen e inserción muscular sobre Jo escópula y el húmero. Se muestran todos los músculos que llevan a cabo alguna función en el cinturón escapular, Las óreas punteadas indican Jos sitios de origen muscular, y las rayadas representan las zonas sobre las cuales las músculos o sus tendones se insertan.

Todos los músculos voluntarios del cuerpo controlan la coordinación que se ejerce mediante el sistema de husos: las fibras musculares intrínsecas. Con excepción del músculo supraespinoso que se separa en esta unión, el resto de los músculos del complejo del cinturón escapular están inervados de modo similar, 10 que asegura la función neuromuscular coordinada y uniforme.

SISTEMA MUSCULAR DE HUSOS Todos los músculos principales tienen fibras extrafusales que se contraen voluntariamente mediante estimulación de las células del cuerpo anterior, dentro de la sustancia gris de la médula espinal. La fibra que va hacia el músculo, la fibra alfa, termina de manera florida dentro del músculo.

20 - Hombro

(Capitulo 1)

Anatomia Funcional - 21

Vista anterior

Figura 1-19. Funcionamiento del sistema de huso. El sistema de husos (fibras intrafusales) es paralelo a las fibras extrafusales. Cuando se estira, manda señales a la médula por medio de las fibras la ( del huso) y lb (de los órganos de Golgi en el tendón) a través de la rafz del ganglio dorsal (RGD). Una conexión interneural hacia las células del cuerno anterior (CCA) causa la contracción apropiada de las fibras extrafusales. la fascia se alarga de acuerdo con sus Ifmites fisiológicos. En esta ilustración el músculo es el supraespinoso fijo a la tuberosidad mayor del húmero (tuberosidad mayor). Figura 1-18. Músculos supraespinoso e infraespinoso. (Vista anterior): El músculo supraespinoso se origina de la fosa supraespinosa de la escópula y se dirige lateralmente debajo del ligamento coracohumeral para fijarse sobre la tuberosidad mayor del húmero. (Vista posterior): El músculo infraespinoso se origina de la fosa infraespinosa y se inserta sobre la tuberosidad mayor justo por debajo de la inserción del tendón supraespinoso. La acción combinada de estos dos músculos (inserto) lleva la cabeza del húmero contra la fosa glenoidea y en dirección ligeramente hacia abajo.

I

La cantidad de tono y la velocidad de contracción que se requieren para llevar a cabo la función esperada, se coordinan mediante el sistema intrafusal de husos. Así mismo, se percibe y coordina la fuerza de contracción por el sistema del órgano (Golgi) tendinoso del músculo en particular. En los músculos de los mamíferos existen dos tipos de fibras intrafusales en los husos musculares. El primero contiene numerosos núcleos en la masa central de la fibra, que forma una dilatación denominada bolsa nuclear. El segundo tipo es la de

Fibras intrafusales Fibras extrafusales

u;'! TUB.~;::

•

. MAY.

las fibras de cadenas nucleares y contienen bolsas centrales no dilatadas (figura 1-20). Existen terminaciones nerviosas sensitivas alrededor de estos dos tipos de fibras que las envuelven. Se denominan la y 11; las la inervan las bolsas nucleares y las tipo 11, las fibras de cadenas. Se proyectan hacia la médula espinal a través de los ganglios de las raíces dorsales, para terminar en la sustancia gris medular. Mediante las fibras internunciales, se entrecruzan para hacer sinapsis con las células del cuerno anterior (figura 1-19). Cuando se alargan la células del huso, mandan mensajes hacia la médula a través de las fibras sensitivas Il, Cuando el músculo se relaja (y por lo tanto, se acorta), las bolsas nucleares se alargan y de esa manera envían mensajes hacia la médula a través de las fibras sensitivas la. . Las fibras del huso también tiene inervación motora que inician la contracción necesaria para establecer la longitud de la fibra que se requiere para la función

Anatomía Funcional -, 23

(Capítulo 1)

22 - Hombro

Gammal/Beta Vías eferentes

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Figura 1-20. Huso muscular intrafusal. El sistema de husos intrafusales tiene fibras motoras eferentes directas gamma y beta que controlan la longitud del huso. La retroalimentación sensorial del huso se transmite por medio de las fibras aferentes la y 11.

proyectada. Conforme el músculo, las fibras extrafusales y, en consecuencia, las intrafusales, se alargan y acortan repetidamente por actividad frecuente, las fibras íntrafusales controladoras deben reajustarse de manera constante e instantánea. Estos nervios motores fusales se denominan fibras gamma aferentes y constituyen alrededor del 30% de las raíces motoras ventrales que van desde las células del cuerno anterior hasta las fibras extrafusales. Terminan en las fibras del huso y funcionan en condiciones tanto estáticas como dinámicas. Cuando una fibra muscular extrafusal se alarga, ocurre lo mismo en la fibra intrafusal. En este alargamiento se genera un potencial de acción que procede hacia la médula a todo 10 largo de las fibras aferentes la y n. Cuando la fibra extrafusal deja de alargarse, se detienen las señales de los potenciales intrafusales, los cuales son esencialmente sensibles para informar rápidez, frecuencia, duración y extensión del alargamiento. La extensión, rápidez y fuerza del alargamiento de la fibra intrafusal se codifica en la médula. Además, se activan las células del cuerno anterior, mediante una fibra internuncial, que libera el potencial adecuado de fibras alfa para provocar contracción de las fibras extrafusa1es. Este es un sistema de retroalimentación, en donde el alargamiento de las fibras intrafusales (bolsas y cadenas) responde al mandar mensajes a la médula, que a su vez induce la contracción de fibras extrafusales con fuerza y rapidez apropiadas. Debido a que las fibras extrafusales y, por lo tanto, las intrafusales se contraen y acortan, y reposan de manera constante, de modo similar el sistema de husos debe acortarse y alargarse. En consecuencia, el sistema de husos se ajusta para alargarse y reaccionar de manera apropiada. Esto se efectúa a modo de reflejo a través de fibras motoras eferentes gamma. Es evidente que este sistema de retroalimentación asegura una respuesta muscular uniforme, coordinada y apropiada para la función voluntaria. Existen muchos factores que influyen en la efectividad de este sistema. Muchos de ellos se desconocen o se sospecha su existencia, pero es bien aceptado que la fatiga,

Figura 1-21. Soporte capsular pasivo del manguillo. Debido a la orientación de la fosa glenoidea, que mira hacia afuera y arriba, la cópsula superior, tensa en la posición normal, se tensa mós cuando la cobezo humera! A desciende. B describe una analogía de una bola rodando hacia cbojo en un plano indinado.

al igual que la vibración, tiene un efecto adverso sobre él. La ansiedad causa un aumento en las descargas del sistema gamma, situación que quizá explique los reflejos tendinosos aumentados en pacientes ansiosos. También explica de manera parcial las bases neurofisiológicas de la miosltís tensional, La participación de otros factores corticales e hipotalámicos (sistema límbico), es especulativo.

Mr\NGU!LLO

En páginas anteriores se mencionó estático de articulación g!e:nohumc:r;:1,; para el sostén de la cabeza humeral dentro de fosa glenoidca se en que el ángulo dI,.: la fosa forma un plano inclinado. La cabeza del húmero, que es una estructura redonda, tiende a rodar hacia abajo y afuera. El tendón supraespinoso que se une a la cabeza del húmero, evita la rotación excesiva y por lo tanto una subluxación (figura 1-21). También es el músculo iniciar el movimiento el cambio funcional del brazo en abducción y adelante la fosa glcnoidea. Es el componente nnnrlne<

24 - Hombro

Anatomía Funcional - 25

(Capítulo 1)

Supraespinoso --~---.'+­ Infraespinoso ---i~.,...) Redondo menor

Figura 1-23. Músculo subescapular. Este músculo tiene su origen en toda la superficie onterior de la escópula (véase figura 1-17), la superficie que se desliza sobre la pared torócica. El músculo se extiende lateralmente y se fija a la tuberosidad menor del húmero. Su tendón es el mós interno de los que forman el manguillo. Su acción es traccionar la cabeza del húmero hacia la fosa qlenoideo y ligeramente hacia abajo. Figura 1-22. Inserción del manguillo rotador sobre el húmero. la inserción del tendón conjunto de los cuatro músculos que componen el manguillo se ve por delante. El supraespinoso se fija a la tuberosidad mayor; el infraespinoso, inmediatamente por debajo de él; y después el redondo menor. El subescapular se inserta sobre la tuberosidad menor debajo del cortfloqo de la cabezo y medial al surco bicipital. Hay otro surco a través del cual emerge el tendón del bíceps.

J unto al músculo supraespinoso y formando el manguillo está el músculo lnfraespinoso. Este músculo se origina de la superficie mayor de la fosa infraespinosa escapular que se localiza inmediatamente debajo de la espina de la escápula (figura 1-18). Corre lateralmente para insertarse justo debajo de la inserción del tendón del músculo supraespinoso en la tuberosidad mayor; este tendón junto con el tendón del músculo supraespinoso se unen al del músculo redondo menor para formar el tendón conjunto, o manguillo retador, El músculo infraespinoso está inervado por el nervio supraescapular, que recibe ramas de la raíces Ct-s y C6. El músculo redondo menor se origina de la porción lateral del borde axilarescapular (figura 1-16) y pasa lateralmente y hacia arriba para insertarse en la tuberosidad mayor de la cabeza humeral inmediatamente por debajo del tendón del músculo infraespineso. El músculo redondo menor está inervado por ramas del nervioaxilar,según siguesu curso hacia el músculo deltoides. Tiene ramas de Cs y C6. Estos tres músculos, el supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, terminan en un tendón conjunto (figura 1-22) que incluye al tendón del músculo subescapular. También se considera que el músculo subescapular (figura 1-23) forma parte del manguillorotador. Sufuncióndifiere de losotros tres músculosdel manguilloyse revisará

más adelante. Se origina de toda la superficie anterior (torácica) de la escápula y se dirige lateralmente para fijars~ la tuberosidad me.nor de la cabeza. humer?~. Es e~ músculo más anterior y más Interno del manguillo rotador. Su mervacion esta determinada por el nervio subescapular superior e inferior, con ramas de las raíces Cs yC6. La tuberosidad menor es interna al surco bicipital (figura 1-22). El tendón del músculo subescapular pasa frente a la articulación glenohumeral y e~tá s~parado del cuello de la escápula por una bolsa, la cual es un saco de la SInOVIal de la articulación glenohumeral (figura 1-13). Hay una abertura en la porción anterior de la inserción del manguillo en la cabeza humeral entre los músculos supraespinoso y subescapular, a través de la cual pasan el tendón del bíceps (su cabeza larga), su vaina, y una invaginación de la cavidad sinovial. Este orificio se refuerza por el ligamento coracohumeral que procede a partir del proceso coracoides y se fusiona con la cara anterosuperior de la cápsula glenohumeral (figura 1-2). Hay un mayor reforzamiento por parte del ligamento humeral transverso (figura 1-13), que sujeta el tendón del bíceps en el surco bicipital.

TENDÓN DEL MANGUILLO ROTADOR Por lo general, los desgarros que ocurren dentro del tendón del manguillo son precedidos por cambios degenerativos así como tracción exagerada o fuerzas corn-

26 - Hombro

Anatomía Funcional - 27

(Capítulo 1)

Músculos . del manguillo

Arteria suprae scapular

Tendón (zona crítica)---......·

Tracción

subescapular

Asciende por la corredera bicipiral

ACA

Arteria circunfleja

Figura 1-24. Circulación de los tendones del manguillo: la zona crítica. Los tendones del manguillo tienen una zona altamente vascularizada a nivel de la anastomosis de los vasos rnuscula:es con los vasos óseos. Esta zona crítica es el sitio con mayor fuerza tensora y es tornbién la zona que acumula los depósitos de calcio; así, es el sitio de lo rotu:~ del manguillo. De modo grófico se muestra lo zona y se identifican los vasos que

Figura 1-25. Circulación sanguínea. (Izquierdo) Circulación para el manguillo rotador. la rama de la arteria circunflejo anterior (ACA) entra desde el hueso. Las romas suproescopular (SEC) y subescapular (SE) al emerger, entran desde un músculo. La zona crñico del tendón es uno anastomosis apreciable cuando el brozo estó pendiente e inactivo. (Derecha) lo tracción sobre el manguillo de un brazo pendiente o por tracción por contracción de los músculos del manguillo alarga el tendón, lo que deja o la zona crítica (flechas) relativamente isquémica.

porticipcn.

MÚSCULO DELTOIDES presivas. Estos desgarros suelen ocurrir en la porción anterior del manguillo, entre el tendón supraespinoso y el ligamento coracohumeral en la zona crítica. Esta zona denominada crítica (figura 1-24) es el sitio dentro del tendón conjunto donde ocurren cambios degenerativos y desgarros. Se le llamó zona crítica porque en forma original se consideró que era la región de isquemia vascular tendinosa. Es:udios~ás recientes refutar?n la perdida de circulación adecuada, más que eso, el arca críttca posee anastomosis colaterales profusas a partir de ramas de la arteria circunfleja anterior y de las arterias supraescapular y subescapular. La primera da las ramas óseas y las dos últimas las musculares. La zona crítica varía desde un estado isquérnico, cuando las anastomosis se constriñen, hasta el hiperérnico cuando se permite el flujo libre. El área es isquémica cuando el brazo pende, y en consecuencia se alarga y comprime el flujo arterial (figura 1--25). Cuando el brazo se eleva, abducc, y flexiona hacia adelante, los músculos del manguillo rotador se contraen, las anastomosis se comprimen, y se produce isquemia. Sólo el área es hiperérnica cuando se sostiene el brazo de manera pasiva y no se contraen los músculos retadores. Es .evidente que esta á-:ea cambiará diariamente de isquemia a hiperemia, dependiendo del soporte paSIVO o reposo con el brazo colgante o en condiciones de contracción activa durante movimiento.

El músculo deltoides de manera en el sostén del brazo pendiente y en la cinética del movimiento del brazo: flexión anterior y posterior. El"músculo se origina en la parte anterior de la clavícula, en la parte lateral en el acromion, y en la posterior en la espina de la escápula. Tiene un origen .con una base amplia. Termina en un tendón que pasa por debajo de la parte antenor de la articulación glenohumcral, a un lado y atrás de ella, para fijarse en la cara anterolateral del tercio medio del húmero (figura 1-26). El músculo está inervado por el nervio axilar (raíces Cs y C6). Debido a que su origen e inserción están esencialmente en un plano vertical, la acción básica del músculo deltoides es elevar el húmero por arriba del ligamento coracoacromial sobresaliente (figura 1-27). Cuando trabaja en armonía con los músculos del manguillo rotador, las fibras intermedias abducen el brazo ligeramente a partir de la línea media de dependencia total, es decir, por contracción del músculo supraespinoso. Las fibras anteriores flexionan el húmero hacia adelante en el plano sagital, al mismo tiempo que giran hacia dentro la extremidad superior, en forn: a leve. Las fibras posteriores extienden (flexión posterior) al húmero en el plano sagital y al mismo tiempo lo giran un poco hacia afuera.

28 - Hombro

Anatomia Funcional - 29

(Capítulo 1)

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Plano coronal

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Elevación Flexión hacia adelante

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Abducción

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Figu~a 1-:-26.Múscul? deltoides y su función aislada. El músculo deltoides se origina de la cara inferior.de la espl!"a.de la 'e~c6pula y de la apófisis acromial protruyente (véase figura

1-1 7). Gracias a su filaclón en el cuerpo del húmero, tiene una tracción que se describe por la. flecha en el dibujo principal. La acción aislada que se observa en el círculo es la elevación, chocando la cabeza del húmero directamente hacia arribo sobre el arco coracoocr?mial. Cuando la cabezo del húmero gira, desciende, y se aduce dentro de la fosa glenoldea por los otros músculos del manguillo, el deltoides se convierte en un poderoso abductor.

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Rotación

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Aducción

Figura 1-27. Los planos de movimiento del brazo, indican la dirección de movimiento y los planos de movimientoen relación 01 cuerpo. Estees vistodesde arriba y de frente. Todos los planos del brazo se relacionan con ambas posiciones del cuerpo.

MOVIMIENTO GLENOHUMERAL El movi~iento de la articulación glenohumeral (figura 1-27) se efectúa a manera de una a.~cl~n neuromuscular compleja con los movimientos permitidos para una articulación Incongruente. En resumen, la cabeza del húmero es una superficie redonda y convexa que se desliza sobre un gran arco de la fosa glenoidea cóncava y poco profunda. Con~orme hay abducción del brazo, la cabeza del húmero gira sobre un centro de r~taclón descendente f se desliza hacia la fosa glenoidea. La fosa, y por 10 tanto la escapula, permanecen fijas como base de sustentación. Los músculos de la escápula se conservan contraídos de manera isotónica inicialmente para estabilizar la escápula sobre la caja torácica. La acción coordinada muscular y articular de la articulación glenohumeral con movilidad simultánea escapulotorácica, se denomina ritmo escapulohumeral,

El músculo deltoides, adaptado como abductor primario desde un punto de vista estructural, no puede actuar sólo para abducir el húmero. Su línea de acción es sagital al húmero, elevándolo sin abducirlo . • El manguillo rotador, en especial el músculo supraespinoso, se inserta en relaciÓn excéntrica al eje de rotación de la cabeza humeral. En consecuencia, al contraerse aproxima la cabeza del húmero a la fosa gIenoidea, y de este modo fija la articulación. Por su sitio de inserción, la contracción del supracspinoso inicia la abducción del húmero (figura 1-28). Para abducir el brazo, el músculo deltoides requiere el manguillo rotador (figura 1-29) para crear un ángulo de abducción que permita al deltoides actuar en ángulo sobre el húmero (figura 1-30). . . A medida que el brazo se abduce, la cabeza del húmero deslizándose hacia abajo además de rotar, choca gradualmente con el ligamento coracoacromial y el acrorruon

30 - Hombro

(Capítulo 1)

Anatomía Funcional - 31

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\ Vista anterior

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Figura 1-28. Función del músculo suprces. pinoso. La vista anterior muestra la función del supraespinoso al obducir el brazo en el plano coronal. Vista superior, el músculo gira el brazo de manera externo. MS = músculo supraespinoso.

sobresaliente (figura 1-28): La tuberosidad mayor, en virtud de su protrusión q ue sobresal~ de la superficie externa de la cabeza, choca primero con el ligamento coracoacromial. . ~a cabeza del húmero g~ra y se desliza hacia abajo en la fosa glenoidea por la aC~lOn muscular del.supraespmoso, aunque éste actúa en conjunto con el resto de los músculos d~l mang.mllo rot?dor: los múscu~os infraespinosos y redondo menor (figura 1-31). El musculo infraespinoso aduce (asienta) la cabeza del húmero v la hace airar al:ededor de su eje. El músculo redondo menor también produce rota·ción y as;ntamJe~to ~e la cabeza humeral, pero al jalada hacia abajo acentúa el efecto de deslizamiento descendente. E~tudios iniciales acerca de la quinesiología de la musculatura glenohumeral sostenían qu 1 ~ l· . . . . b 'TI' .. e e ..~uscu o sup~a~spmoso l~;cla a y actuaba durante los primeros g ~d~~de abducclon" con un maximo de aceren a los 100 grados de abducción. Inrnan y C(~ a .o:ador:,s e~tan en desacuerdo, puesto que demostraron que el músculo supraespinoso actua durante toda la abducción del brazo en el plano coronal". Esto

1-29. Acción combinada del manguillo y deltoides sobre la orticoloción glenohumerol. La abducción del húmero a lo largo del plano H es resultado de la acción combinado del supra espinoso (Se) que aduce la cabeza dentro de la fosa; del infraespinoso y subescopulcr (le y Sbe) que aducen y descienden la cabeza; y del deltoides (O) que octúo como abductor cuando trabaja con los músculos del manguillo. El centro de rotación (e) boje durante e! movimiento por deslizomiento hacia cbojo.

varía sólo de fuerza y velocidad que se necesite durante toda la acción del brazo y de las actividades brazo-cabeza esperacas. la abducción del húmero se limita por el de la En el tuberosidad Este Si el brazo

choca rápidamente con el ligamento ,-"''''-,;:.. a 60 Si mayor pasa por detrás acrornion que permite una mayor abducción hasta de 120 desde la neutral v de 60 grados desde Es evidente que la ek~~!ación del brazo sobre la hasta los 120

posición neutral

abducción del húmero con rotación externa simultánea.

32 - Hombro

(Capítulo 1)

Anatomía Funcional - 33 La rotación en el plano coronal demuestra ser la función combinada del manguillo rotador con el músculo deltoides. La rotación externa del húmero durante abducción, sólo se lleva a cabo mediante la acción excéntrica del manguillo rotador alrededor del eje de rotación del cuerpo humeral (figurainferior en la figura1-28 y 1-32). Resumiendo, la fase humeral del ritmo escapulohumeral comprende: 1. Contracción isotónica (inicial) estabilizadora de los músculos escapulares

sobre el tórax. 2. Contracción isométrica de los músculos del manguillo rotador para iniciar la abducción del brazo. 3. Contracción cinética del músculo deltoides a partir de la función isotónica estabilizadora, transformándola en aductora, y 4. Contracción isométrica simultánea del manguillo rotador para girar al húmero externamente, conforme lo abduce de 60 a 120grados durante la abducción por arriba del nivel horizontal.

A

B

Figura 1. -30. Án~ulo de abducción del deltoides. (A) Cuando el brazo cuelga, la línea de tra~clón deltolde? estó a lo largo de la línea del húmero, así se eleva contra el acror:n'on. (B) Con lIgera abducción, la angulación del deltoides cambia la línea de trocción, lo que logra abducir el brazo. -.

Fosa glenoidea

Supraespinoso

Subescapular

Figura 1-31. Mecanismo del manguillo rotadoro El músculo supraespinoso tracciona la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea y rota ligeramente el húmero hacia ia abducción. Elmúsculo infraespinoso también rota y jala ligeramente hacia abajo la cabeza humeral. El redondo menor tracciona en una dirección mós inferior. El músculo subescapular tracciona la cabezo hacia la glenoides, pero su acción rotadora principal es girar internamente el húmero alrededor de su eje longitudinai.

Figura 1-32. Rotación externa del húmero por el supraespinoso. Vista superior de lo articulación escapulocostal que muestra el músculo supraespinoso que se fija a la tuberosidad mayor localizada lateral al surco bicipital. Siendo lateral al eje de rotación, su fijación le permite rotar el húmero (H) externamente. Localizado bajo la escópula, el subescapular (punteado) se inserta a la tuberosidad menor medial o la cresta bicipital) y por lo tanto, es un rotador interno (flecha punteada) del húmero. Las costillas se fijan a lo apófisis transversa de las vértebras torócicas en las articulaciones costovertebroles (C-V).

Anatomía Funcional - 35 34 - Hombro

(Capítulo 1)

El músculo subescapular, un abductor de la articulación glenohumeral, es un rotador interno que debe inhibirse (con relajación recíproca) durante la elevación por encima de la cabeza. Todas estas acciones neuromusculares dependen de la sincronización entre la retroalimentación del huso y los sistemas de Golgi, y la proprioceptiva de los tejidos periarticulares. Nivel de la 20.

COMPONENTE ESCAPULAR DEL RITMO ESCAPULOHUMERAL La escápula, que da apoyo a toda la extremidad superior sobre el tórax, también participa de manera coordinada en todas las funciones de la extremidad superior. La escápula es un hueso plano, triangular ancho y curvo (figura 1-32) que se desliza sobre la pared torácica en 10 que se denomina articulación toracoescapular, Además de su articulación, la escápula también se fija al extremo superior del tronco mediante la clavícula en la articulación acromioclavicular (A-e). Existen numerosos músculos que se unen a la escápula, los cuales la sostienen y mueven. Estos son: trapecio, serrato anterior, romboides, elevador de la escápula y pectoral mayor. En virtud de que el dorsal ancho se fija en la porción superior del húmero, también influye indirectamente en el movimiento de la escápula. Durante el movimiento de! brazo (es decir abducción, rotación externa, flexión muscular reside en anterior y posterior y por último elevación) h. el trapecio) y el serrato anterior. El músculo trapecio, con forma de abanico amplio, actúa como tres músculos (figura 1-33), a pesar de tener inervación única a través del nervio espinal accesorio (XI par). Las fibras superiores del trapecio se originan del ligamento de la nuca de la columna cervical inferior, de las apófisis espinosas posteriores de la columna cervical, y de algunas vértebras torácicas superiores. Estas fibras se radian lateralmente y descienden para unirse al borde superior de la espina escapular. La acción de estas fibras es la tracción de la escápula hacia arriba con algo de rotación hacia adentro sobre el eje de la articulación acromioclavicular (véase inserto figura 1-34). Las fibras intermedias tienen su origen en las apófisis espinosas de las vértebras torácicas superiores y se dirigen lateralmente (horizontalmente) para insertarse en el borde interno de la espina escapular. Estas fibras intermedias fijan la escápula de manera funcional durante la abducción del brazo. Se relajan recíprocamente durante la flexión hacia adelante del hombro en el plano sagital, cuando el cinturón escapular se mueve en masa sobre la pared costal. Las fibras inferiores del trapecio se originan a partir de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas inferiores y se fijan al borde inferointerno de la espina escapular. Estas fibras jalan a la escápula hacia abajo y giran el ángulo inferior de la escápula en dirección lateral, que la aleja de la columna vertebral. Todas estas funciones del trapecio mueven la escápula y, en consecuencia, también alteran la orientación de la fosa glenoidca. Durante la rotación lateral por contracción del músculo trapecio, la fosa se muestra hacia arriba y adelante. Conforme

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Figura 1-33. Musculatura escapular: rotadores. Los músculo~ escopulores qu~ ffrman .~a fase rotadora del ritmo escapulohumeral se muestran con las fibras supeno~e~ ~ t~afeClo que elevan el borde externo de la espina, las fibras inferiores desdende~ e or e . desde de la espina, y el serrato tracciona la porción inferior de la escópul? haf,a a~ela~t~ . eS e t su osición inicial. la acción combinada mueve la escópula en. órblt? a r.e d e or e cen.r~ de rotoción acromioc!avicular (s, m, i = fibras superiores, medios e inferiores de! tropecio; sa = serrato anterior; RE = rotación escapular).

se relaia este músculo, la fosa glenoidea desciend~ a su posición normal pasiva: hacia adelante, arriba y afuera, aunque en un ángulo dlfe.re~te. ., .', El serrato anterior es otro de los músculos principales. Su .f~nclOn es la fleX1o~ hacia adelante y rotación superior de la escápula durantela actividad de la extr~~I­ dad superior. Es también un músculo ancho, que ~e ongma en ~as ocho COS~I. as superiores de la pared torácica anterolateral, anten~res a la escapul~, y se dirige posteriormente para insertarse en el borde vertebrall,n~ernode la escapu!a. p~r,~u origen e inserción ocupa el espacio entre la pared torácica y el borde con cavo e a escápula es decir la articulación escapulocostal.. . t Debido a su origen e inserción mueve la escápula hacia ade.lante, pero. en VIS la de la movilidad sobre la articulación acromioclavicular, también hace, gIrar a a escápula sobre este eje y hacia arriba.

36 - Hombro

músculo romboides mayor se origina por debajo del menor a la altura de las vértebras torácicas y también se dirige lateral e inferiormente para insertarse en la porción inferior del borde vertebral de la escápula, debajo de la inserción del romboides menor. Ambos reciben su inervación del nervio escapular dorsal. Debido a su angulaci6n, la contracci6n de los músculos romboides aducen la porci6n inferior de la escápula y la rotan hacia abajo sobre el eje de la articulación acromioc1avicular (véase el inserta en figura 1-35). El músculo elevador de la escápula tiene su origen en las apófisis transversas de las vértebras cervicales inferiores y se dirige hacia afuera y abajo para insertarse en el ángulo superomedial de la escápula (figura 1-35). Su acci6n es elevar la escápula y rotarla hacia abajo alrededor del eje de la articulaci6n A-C. . . En forma indirecta el músculo dorsal ancho también afecta los movimientos escapulares. Se origina en las ap6fisis espinosas de la ~olumna torácica d~sde T6 hacia abajo, luego se dirige a las vértebras lumbares y hacia afuera a la cara interna de la

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Anatomía Funcional - 37

(Capítulo 1)

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Elevador de lo escápula

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Movimiento glenoideo hacia abajo

Li Figura 1-34. (A) Rotadores inferiores de la esc6pula. (8) Los músculos que actúan sobre la esc6pula directamente para causar rotación hacia abajo de la fosa glenoidea, son el elevador de la esc6pula (flecha superior), el romboides menor (flecha media), y el romboides moyor-jflechn inferior).

Escápula

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O O

O

6 7° ~ B,.~ U

El músculo serrato anterior recibe inervaci6n del nervio torácico largo que se forma de las ramas de Cs, C6 y C7, en particular de C6, antes de entrar al plexo braquial. En resumen, la acci6n combinada de los músculos trapecio y serrato es mover la escápula hacia adelante y rotarla hacia arriba sobre el eje de la articulaci6n acromioclavicular sobre la parrilla costal. Conforme se mueve la escápula, también se mueve la orientación de la fosa glenoidea, Los otros músculos que actúan sobre la escápula: el romboides, elevador de la escápula y el pectoral mayor, tienen acci6n contraria al trapecio y serrato, y deben relajarse recíprocamente cuando estos dos músculos (trapecio y serrato) se contraen (figura 1-34). 'v,,, \