SINDROME DIARREICO

SINDROME DIARREICO AGUDO -

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DIARREA AGUDA: menos 14 días DIARREA PERSISTENTE: desde el día 14 hasta el día 30 DIARREA CRONICA: más de 30 días Deposiciones diarreicas + sangre macroscópica. DISENTERÍA: Deposiciones Es importante definir si el paciente está en un contexto agudo, persistente o crónico porque de esto depende la etiología La disentería es deposición con sangre evidente, no sangre microscópica y difiere a la rectrorragia y hematoquexia en el contexto de un paciente constipado.

¿QUE ES DIARREA? Se dice que es tener más de 3 deposiciones al día, pero se ha evidenciado que existen un conjunto de pacientes que tienen unas características naturales y que no son patológicas, como tener más de 5 o 6 deposiciones al día, siempre que el paciente diga que tiene diarrea nosotros como médicos debemos objetivizar objetivizar en consistencia y en frecuencia. f recuencia. Entonces la diarrea es CUANDO EL PACIENTE TIENE CAMBIOS EN LA CONSISTENCIA Y EN LA

FRECUENCIA DE LAS DEPOSICIONES Y QUE EL PACIENTE DEFEQUE MAS DE 200GR AL DIA Ej: paciente que va una vez al baño con un Bristol VII se considera como diarrea, si un paciente va 4 veces al baño y tiene un Bristol II eso no se considera diarrea

-  ETIOLOGÍA: inf eccioso, que generalmente genera lmente son auto limit adas y no requieren - + del 90% son de origen infeccioso, estudios adicionales.

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Microorganismos Microorganismos que más causan diarrea diarrea disentérica: disentérica: Shigella y amebiosis. amebiosis. Principal causa de diarrea acuosa es E.Coli (diarrea del viajero). E. Coli enterotoxigenica libera toxinas y es el microorganismo + común en la diarrea del viajero

1. DIARREA CRONICA -

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Más de 30 días con diarrea casi el 90% de los pacientes fusionan más de un mecanismo pro diarreico, o sea que estos pacientes tienen diarrea por un mecanismo secretor, inflamatorio, osmótico, pero en teoría no es necesario definir si es osmótica, de tipo inflamatorio o secretora. CAUSAS: laxantes, ingesta de etanol, enfermedad inflamatoria intestinal, trastorno de motilidad intestinal, hablar de diarrea crónica es hablar de un conjunto de padecimientos como:

SII  por híperestimulación central y por hiperalgesia gastrointestinal

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Entonces como conclusión para poder diferenciar que le pasa a mi paciente con diarrea crónica debo estudiarlo , todo paciente con diarrea crónica debe ser sometido a estudios de extensión, por lo tanto si mi paciente tiene más de 30 días con diarrea se debe hacer estudios, generalmente estos pacientes son sometidos a una colonoscopia que es el principal estudio, pero si es un paciente anciano con pérdida de peso y diarrea la probabilidad de que sea por una lesión neoplásica es muy alta , por el contrario si es una paciente joven debemos pensar primero en una enfermedad inflamatoria intestinal.

2. DIARREA AGUDA -

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La principal etiología de la diarrea aguda es viral, 90% de los casos, son pacientes que tienen menos de 14 días con diarrea el principal es el norovirus, pero puede ser adenovirus, rotavirus, en general no es tan importante saber quién es el causante del virus, exceptuando los niños a estos si hay que definirles cual es el agente viral. Otras etiologías: Campylobacter, Salmonella, E.coli ETG  –  EHG, Shigella, Cryptosporidium, Giardia, Yersinia, Listeria, Vibrio Hablar de diarreas bacterianas es hablar de la granminorías de diarreas infecciosas, los pacientes con diarrea disentérica bacteriana tienen manifestaciones sistémicas de la infección, por la liberación de toxinas que inducen una respuesta inflamatoria sistémica en el paciente, el 10% restante tiene una etiología miscelánea de la cual la principal etiología son los medicamentos que producen diarrea como los IBP, también por hipersensibilización o alergia alimentaria, hipertiroidismo Generalmente existen unos contextos demográficos que me permiten saber qué tipo de germen causa diarrea en mi paciente, pero no es importante definir el agente a menos que sea un clostridium dificile.

ETIOLOGIA INFECCIOSA

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DIARREA DEL VIAJERO: Principal etiología: shigella, giardia lamblia y norovirus en este respectivo orden. La shigella ocasiona diarrea disentérica entonces todo paciente que ha estado viajando y tiene diarrea disentérica siempre debemos pensar en shigella, si es acuosa líquida y sin sangre es por un norovirus, para pensar en giardia lambia tiene que haber diarrea persistente y síntomas de mala absorción= esteatorrea

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DIARREA POR ALIMENTOS:

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La principal causante de esto es la salmonela, y estafilococo aureus  no deben recibir manejo por que la respuesta que el paciente tiene es por toxinas, si se le da tratamiento desencadena un peor pronóstico para el paciente En paciente inmunosuprimido la principal causa de diarrea es criptosporiduim, ciplospora calletanensis, Mycobacterium tuberculosis y avium complex pero no es tan común En los niños el principal agente causante de diarrea es el rotavirus Recordar que ninguna diarrea viral se trata y representa el 89% y en el resto son por bacterias Ningún virus genera diarrea disentérica exceptuando el rotavirus en la edad pediátrica

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FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR DIARREA

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-  Antimicrobianos (Provocan desbalance en la microbiota gastrointestinal) - Haber viajado (agua no tratatada) - Guarderías - Exposición animal (Bacterias presentes en la saliva del perro como Actinomices, Streptococcus y

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Granulicatella) Inmunosupresión  la gran viremia del VIH se da porque se lesiona el tejido linfoide, empieza a haber un imbalance en lo que me protege y lo que no me protege y por eso el paciente hace deposiciones con más frecuencia Embarazo Sexo oro-anal Comida mal cocida y mal lavada El principal factor de riesgo para tener diarrea es ser humano

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El contexto de diarrea es mucho más frecuente que ocurra en urgencias

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Lo primero es una HC completa es importante para definir por que el paciente tiene diarrea, con antecedentes claros de que ha consumido en su dieta, si hay algo nuevo en la dieta o si toma algún medicamento por ejemplo los medicamentos para adelgazar generan esteatorrea, documentar si el paciente tiene o no síntomas sistémicos, las diarreas virales también puede generar síntomas sistémicos por amplificación de la respuesta inmunológica, mirar si la deposición es con moco o sangre Examen físico muy bien hecho

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Este cuadro lo va a preguntar en el parcial

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ABORDAJE DIAGNOSTICO

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Definir si mi paciente luce toxico o no esta toxico, si tiene una enfermedad diarreica aguda que me conduzca a una sepsis (pálido, deshidratado, hiporexico, caquéctico, taquicardico) o si simplemente tiene diarrea, el paciente que no luce toxico solamente lo vamos a hidratar que es la gran mayoría de diarreas

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En la enfermedad diarreica aguda solo deben estudiar los siguientes pacientes: según la AGA Que tengan síntomas por más de 7 días sin una etiología clara Si tiene deposiciones disentéricas También tener en cuenta estudiar a todo paciente anciano con diarrea, mínimamente hacerle un coprológico por que los ancianos con diarrea generalmente terminan con lesiones neoplásicas o sea todo paciente >50 años debe ser estudiado Inmunocomprometidos=estudiarlos a todos casi siempre tienen más de 14 días con diarrea Uso reciente de antibioticoterapia y que tenga diarrea hay que descartarle infección por clostriduim dificile Toda diarrea disentérica

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ESTUDIOS PARACLINICOS AUXILIARES:

- Cultivo en heces - PCR C. difficile - Coprológico -  Ag. Heces - Leucocitos fecales [>4]  S: 27-97% / E: 55-98% - Lactoferrina fecal - HLG - Función renal - Imagenología

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ESTUDIOS SEGÚN LA AGA: cultivo y microscopia 1. Coprológico y coprocultivo: Porque el diagnóstico diferencial es el parasitismo intestinal 2. PCR solo a pacientes que hagan diarrea intrahospitalaria, o que hayan recibido antibioticoterapia y presenten diarrea

3. Lactoferrina fecal (no en Colombia) 4. Leucocitos fecales:  si hay al menos 4 hay una probabilidad del 27-97% de que la diarrea sea infecciosa (virus o bacteria) 5. Función renal: Porque el paciente pierde volumen y puede hacer una lesión renal aguda SI EL PACIENTE ESTA SEPTICO DAR 30cc/kg PARA LAS 3 PRIMERAS HORAS o

ALGUNOS ABORDAJES DIAGNOSTICOS:

-  Algunos microorganismos pueden cursar con igual presentación clínica - Shigella, Campylobacter y Yersinia  Diarrea inflamatoria (disentería), dolor abdominal y f iebre -  Amebiosis  Generalmente disentería sin fiebre - Salmonella Puede ser disentérica - Giardia  Generalmente no fiebre ni desentería  Si dolor abdominal - Norovirus (es común en los alimentos)  Nauseas + vómito

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TRATAMIENTO DE PACIENTE CON DIARREA NO SEPTICO

-  Abordar la severidad de la enfermedad y el grado de deshidratación. Determinar etiología - Terapia hídrica como pilar del tratamiento - El suero 75 de la OMS es la terapia de elección por que los otros es para evitar deshidratación no para -

hidratar. Definimos a que paciente vamos a dar tratamiento antimicrobiano exceptuando el paciente con diarrea del viajero o una disentería

METODO DHAKA: Depende del grado de deshidratación

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Los probióticos no sirven en diarrea Si es moderada, sin fiebre ni disentería  Loperamida 4-6mg/día (tratamiento sintomático) El uso de subsalicilato de bismuto solo está recomendado en pacientes que tengan diarrea del viajero y paciente que requieran trabajar para acortar el episodio diarreico y solo se da pacientes que estén cubiertos con antibióticos, se recomienda: levofloxacina, 50mmg por 3 días cirpofloxaxcina 750mg VO dosis única o 3 días de 500mg VO, si es hospitalizado 400mg por 3 días, azitromicina 1gr dosis única, rifaximina por 3 días

GRADOS DE DESHIDRATACIÓN -

Grado I o leve: Pérdida del 5% del agua corporal total; corresponde a una pérdida de 2% - 4% del peso (en un hombre de 70 kg, equivale a 2,1 L de agua); la principal manifestación clínica es la sed. Grado II o moderada: Pérdida del 10% del agua corporal total, que corresponde al 6% del peso (en un hombre de 70 kg, equivale a 4,2 L de agua); se manifiesta, además de la sed, por oliguria. 75ml/kg Grado III o severa: Pérdida del 15% del agua corporal total que corresponde al 9%-10% del peso (en un hombre de 70 kg, equivale a 6,3 L de agua); adicional, a las manifestaciones de las anteriores, se presentan trastornos de conciencia. 100ml/kg   

Hipertónicas Isotónicas Hipotónicas

ENTONCES

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El manejo para la diarrea aguda que requiere antibióticoterapia es de 3 días, paciente que tenga diarrea y sepsis ahí sí puedo dar metronidazol Los adultos con diarrea deben recibir entre 1000 a2000cm de suero al día y por cada deposición el paciente se debe tomar 200ml

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL -

Se divide en dos en enfermedad: CROHN Y COLITIS ULCERATIVA no son frecuentes 1. ENFERMEDAD DE CROHN

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Se caracteriza por que afecta de manera tras mural y discontinua la mucosa, tiene lesiones de tipo saltatorias, el compromiso se localiza en el ilion terminal más del 60% de los pacientes estos tienen compromisos de todo el tubo digestivo, 20% involucran el colon,30% intestino delgado, 25%involucro perianal y muy pocos presentan involucro duodenal, duodeno-boca 5-15%. Ninguna colonoscopia es capaz de llegar hasta el íleon terminal y esto me genera un subdiagnostico La enfermedad de Crohn difiere de la colitis ulcerativa porque esta última tiene un compromiso continuo de la mucosa

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EPIDEMIOLOGIA:

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En Colombia hay muy bajas tasas de enfermedad inflamatoria intestinal Hay múltiples factores de riesgo para enfermedad de Crohn

-  Tabaquismo: tiene una predisposición negativa a que aumente la actividad de enfermedad inflamatoria intestinal que difiere de colitis que el tabaquismo es un factor protector

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MANIFESTACIONES CLINICAS

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Son mas variables que las de la colitis ulcerativa. Los pacientes pueden tener síntomas durante muchos años antes del diagnostico Generalmente son manifestaciones extra intestinales

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Dolor abdominal: manifestación frecuente. Tipo colico  – estenosis fibrótica (por la naturaleza

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transmural)  – Obstrucción. Un paciente con enfermedad limitada al íleon distal presenta frecuentemente dolor en cuadrante inferior derecho. Ocasionalmente, los pacientes no tendrán manifestaciones clínicas de EC hasta estrechamiento de la luz provocando estreñimiento y los primeros signos de obstrucción con dolor abdominal Diarrea persistente paroxística: se le quita y vuelve y le da a los 20 días Compromiso de piel y ojos: uveítis, (ojo rojo), epiescleritis, dolores osteomusculares, polialtrialgia Deposiciones diarreicas con sangre microscópicas: guayaco positivo Involucro perianal: es muy frecuente en esta enfermedad y es un factor de mal pronóstico independiente de la enfermedad de Crohn Fistulización: es una manifestación muy frecuente, neumaturia y flatos vaginales Enteroentericas: asintomáticas / masa palpable Enterovesical: ITU repetición / Neumaturia Enterovaginal: Flatos o Heces vaginales Enterocutanea: Drenaje del contenido

-  -  -  -  -  - Retroperitoneales: Absceso del psoas / obstrucción ureteral -  Malabsorción: Se da cuando mas de 50 a 60 cm de íleon terminal esta afectado. Sales biliares no

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absorbidas entran al colon, resultando en una secreción o diarrea de sales biliares. Diarrea acuosa, esteatorrea. Síntomas sistémicos: fiebre, fatiga, pérdida de peso por disminución de la ingesta o mala absorción

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS: -  - 

Son las más frecuentes en paciente con enfermedad de tipi Crohn

Porfiria Eritema nodoso ( es muy inespecífico) Pioderma gangrenoso Psoriasis

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES -  Osteoporosis: manifestación muy frecuente extra intestinal en la enfermedad Crohn y colitis también

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DIAGNOSTICO Gold estándar: íleo colonoscopia o hacemos colonoscopia y poner nota  favor hacer intubación ileal,

se reporta granuloma compatible con Crohn - Un porcentaje de los pacientes tiene los anticuerpos positivos(ASCAs) y estos tienen alta probabilidad de tener una enfermedad de Crohn , los (PANCAS) son positivos en la colitis ulcerativa , pero en la enfermedad de Crohn también puede ser positivos pero son más frecuentes en colitis ulcerativas -  PCR nos dice que hay un compromiso inflamatorio lo utilizamos para estratificar la gravedad de la enfermedad

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Endoscópico o imagenológico + HC Colonoscopia = diarrea TC = dolor abdominal HLG Ionograma, función renal y hepática, glicemia central VSG PCR Hierro-B12 Coprocultivo

MARCADORES FECALES 1. Calprotectina se prefiere para hablar del compromiso inflamatorio asociado 2. Lactoferrina - La tamización genética no se recomienda -  Hemoleucograma: los pacientes hacen frecuentemente anemia por déficit de vitamina B 12, - Niveles de b12, folato y ferritina

-  Densitometría para descartar osteoporosis - Función renal o

FACTORES DE MAL PRONOSTICOS La enfermedad de Crohn es una enfermedad de pacientes jóvenes Involucro perianal Bajo nivel socioeconómico (colitis enfermedad de rico, Crohn enfermedad de pobre) por que el paciente no tiene como comer adecuadamente Uso de glucocorticoides Menos de 40 años al momento del diagnóstico está asociado a escamo carcinoma de colon

EL PACIENTE PRESENTA UN CURSO FLUCTUANTE DE SUS SINTOMAS, HACEN PICOS DE LA ENFERMEDAD, LUEGO VUELVE A ESTAR QUIESCENTE Y ESO HACE QUE EL DIAGNOSTICO SEA MUY COMPLICADO DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

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Síndrome de intestino irritable Colitis ulcerativa Colitis infecciosa en la fase aguda (se manifiesta de una manera muy toxica)