Síndrome Diarreico Agudo

 

IPG: Lucila Salcedo.

 

Es la disminución de la consistencia usual de las heces (liquidas o acuosas), casi siempre con aumento de su frecuencia habitual (mas, de tres en 24 horas)

Aumento en el volumen, fluidez y frecuencia de las evacuaciones como consecuencia de la agresión de la mucosa gastrointestinal por agentes infecciosos, en comparación con lo considerado normal en el niño.

 



Es la 2da ccausa ausa más frecuente de enfermedades en niños, en países subdesarrollados subdesarrollados..



Una las ya 10que primeras de Muertes en niñosde (18%); propiciacausas la deshidratación.



Mayor incidencia en menores de 5 años con prevalencia en menores de 1 año.

 

  Se divide en dos grandes grupos: 

Infecciosas.

Viral. Parasitaria. Bacteriana.



No infecciosas.

Sobrealimentación. Antibióticos. Alergias o Hipersensibilidad. Hipersensibilidad.

 

  Disentiría: Enterobacteria

E. Coli Rotavirus

Virus:

Salmonella

Bacterias:

Adenovirus

Shigella

Astrovirus Calicivirus

Yersinia Vibrio cholerae

parvovirus

Campylobacter

Parásitos. rotozoos:

Giardia lamblia Criptosporidium sp. E. Histolytica

Helmintos:

Hongos:

A. lumbricoides E. vermicularis

Candida 

 

• • • • • • •

  Rotavirus 48,1 % E. coli 13,9 % Giardia lamblia E. histolytica 7 %12,4 % Campylobacter 2,3 % Shigella 0,8 % Agente causal Desconocido 15,5 %

 

Según Sx Clínico.

1. S. D. Co Cole leri rifo form rmee: 3 o más evacuaciones liquidas o semilíquidas sin sangre que puede acompañarse de vómito, fiebre hiporexia e irritabilidad 2. S.D. Dise Disenterif nteriforme orme:: dolo dolorr abdom abdominal inal,, fiebre, presencia de sangre visible en las heces

Según su Duración.

 Diarrea Aguda: 14 a 30 días. • Diarrea Crónica: < 30 días •

•

 Disentería: cuando es acompañada con sangre.

 

PARÁMETROS  PARÁMETROS 

COLERIFORME  COLERIFORME 

DISENTERIFORME  DISENTERIFORME 

Clínicos   Fiebre 

Baja 

Alta 

Vómitos 

Frecuente 

Infrecuente 

Estado general 

Bueno 

Tóxico 

Inspección 

Acuosa 

Moco con o sin 

Volumen  Número/Dia  

Aumentado Menor de 10 

Normal o aumentado   Mayor de 10 

Azúcares reductores 

0 a +++++ 

Negativa 

pH 

5-7.5 

6-7.5 

Sangre Oculta 

negativa 

Positiva 

Polimorfonucleares  Mecanismo fisiopatológico 

No o escasos  Producción Producció n de toxinas 

Abundantes  Invasión de la mucosa 

Deshidratación 

Severa 

Leve 

Otros 

Acidosis, Desordenes electrolíticos 

Prolapso rectal 

Gérmenes 

Rotavirus, Shigella, ECET,   ECEP, V. colerico, Yersinia

ECEI ECEA Salmonella 

Coproscópicos 

Complicaciones  

 

Acuosa   Acuosa 1. Aguda

Persistente   Persistente Disentérica   Disentérica

2. Crónica

Osmótica  Osmótica  Secretora   Secretora

Invasiva   Invasiva No invasiva

Con o sin Signos de DESHIDRATACIÓN

 

Características Clínicas

Rotavirus

ECET

ECEI

ECEP

Salmonell a

Shigella

Campylobacter

Yersini a

Edad

< 2 – 3 años

< 1 año Todos

Todas

< 1 año

< 2 años

>6 meses Todas

1 – 5 6 años, Todas

Todas

Fiebre (38,5 °C)

Rara

Rara

Variable

Rara

Variable

Frecuente

Rara

Frecuente ±

50%

Síntomas respiratorios

Comunes

No

No

No

No

Ocasionales

No

No

Convulsiones

No

No

No

No

Ocasionales

Ocasionales

No

No

Diarrea

Liquida

Liquida

Liquida  –  Moco

Liquida

Liquida  –  Moco

Liquida  –  Moco

Liquida  – Moco

Liquida  –  Moco

Vómitos

 _60%

Si

Raros

Si

_50%

_70%

_50%

_40%

Sangre en Heces

No

No

Común

No

_3 _30% 0%

_50%

_50%

_30%

Tenesmo

No

No

Común

No

Ocasion Ocasional al

Frecuente

Frecuente

Ocasional

Dolor Abdominal

Ligero

Ligero

Moderado

Ligero

Moderado

IIntenso ntenso

Moderado

Cólico

Leucocitos en Heces

No

No

Si

No

Si

Si

Si

Si

Deshidratación

Ocasional

Ocasional

Rara

Ocasional

Ocasional

Rara

Rara

Rara

Riesgo de Sepsis

No

No

Si

No

Si

Raro

Raro

Si

 

Diarrea Osmótica. Diarrea Secretora. Diarrea Invasiva. Diarrea por alteraciones de la motilidad.

 

Productos osmóticamente activos y poco absorbibles que atraen líquidos hacia la luz intestinal en cantidad suficiente para superar la capacidad de absorción del colon.

Lesionan en forma focal

Células de las vellosidades del intestino delgado Disminuyendo la producción de las enzimas encargadas de la absorción de la lactosa y otros disacár disacáridos idos .

Aumenta la salida de agua hacia el lum lumen en desde el EIC al EE EEC C

 

La absorción Intestinal de Agua y Electrolitos se ve Afectada

Consecuencia

NO PROVOCAN INFLAMACIÓN Característicamente

No hay sangre oculta en heces ni leucocitos

Destrucción de las Vellosidades o las Criptas

No se relaciona con el contenido de alimentos en el tubo digestivo y no cesa con el ayudo prolongado

La Osmolaridad está dada por los iones que la constituyen y no por la dieta

 

La Inflamación en el Intestino Delgado o Grueso Puede Provocar Diarrea

Por lo General hay Exudación de moco, proteínas y sangre al tubo digestivo Contribuyendo Pérdida de Agua y Electrolitos

Se relaciona con la Osmótica y la Secretora

 

 Contractibilidad Intestinal (s. intestino irritable)

Peristaltismo intestinal lo cual produce sobrecrecimiento bacteriano.

 

• • •

Vomito

Dolor abdominal Debilidad General • Cefalea • Inapetencia • Fiebre • Letárgia Letárgia  

 

• • • • • • • • • • • •

Sed Signo del Pliegue Xerostomía Xeroftalmia Fondo Ojos Hundidos tanelas Hundidas Taquicardia Taquipnea Pulso Filiforme Oliguria Desequilibrio Hidroelectrolitico Condición Neurológica

 

    

Clínica: examen físico. Laboratorio. Rx de abdomen.

Manejo del Paciente:     

Interrogatorio Clasificar la diarrea

Estado hidratación Plan dede tratamiento Determinar otro problema de salud.

 

Examen de Heces 75 % agua •

Heces   Heces

25 %

25 - 30% desechos celulares Bacterianos 30 - 50% Residuos dependientes de la Dieta 10 - 15% Grasa 5% Sustancias Inorgánicas

• • •

•

Incluye: pH, leucograma, azucares reductores Serología para virus Coprocultivo Hemoglobina

Hemograma

Hematocrito Leucocitos

 

 

REDUCE LA GRAVEDAD GRAVEDAD CLÍNICA Y LA MORTALIDAD MORTALIDAD CAUSADA POR DIARREA DEBE USARSE LO MAS PRECOZMENTE POSIBLE EN TODA DIARREA ACUOSA FUNCION

Prevenir

Rehidratar

SRO con niveles inferiores de glucosa y sodio acortan la duración de la diarrea y la necesidad de administrar líquidos ev. SRO con cereal de arroz 50-80g/l suministra suficiente glucosa y aa para promover la absorción de Na+ y agua. Ayudan a reducir el gasto fecal SRO fortificadas con zinc disminuyen el volumen y la frecuencia de las evacuaciones

 

La rehidratación se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO) cuya composición, formulada luego de múltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial, es: Antes Sodio: 90 mEq/l, Potasio: 20 mEq/l, Cloruros: 80 mEq/l, Citrato: 10 mEq/l, Glucosa: 20 gr/l. La osmolaridad es de 311 mOsm/L.

Ahora Nueva composición : 75 mEq/l, de sodio 20 mEq/l, de potasio 65 mEq/l, de cloruros 10 mEq/l, de citrato y 75 mmol/l de glucosa Osmolaridad es de 245 mosm/L.

 

LA EFECTIVIDAD DEL SUERO ORAL

Transporte Activo

Na y Glucosa al LIC < tasas de Vómitos Se puede Administrar por SNG 

Absorción Pasiva de Agua y Electrolitos La Absorción de Agua y Glucosa en el Intestino Delgado favorece un pH Alcalino

 

  Se puede definir como la disminución del volumen circundante; igualmente como el conjunto de signos y síntomas que surgen como consecuencia de un balance negativo de agua y electrolitos. La causa más importante de deshidratación en Pediatría es la Diarrea Aguda. A partir de la Tabla que se presenta a continuación planteada por la OMS se debe decidir si el paciente está:   

Situación A: Paciente sin signos de Deshidratació Deshidratación n Situación B: paciente con deshidratación Leve o Moderada Situación C: paciente con deshidratación Grave con o sin Shock

 

 

Aspecto General: General:

Bien y Alertas

Ojos:

Normales

Lagrimas:

Presentes

Mucosa Oral:

Hidratada ( Humedad)

Sed:: Sed

Ausente

Fontanela:: Fontanela

Normal

Turgor de Piel: Piel: Perfusión Cutánea: Cutánea:

Normal Normal

 

Aspecto General: General: Ojos:

Hundidos

Lagrimas: Mucosa Oral: Sed:

Intranquilo, Irritable

Ausentes Secas Sediento, bebe rápido y avivadamente

Fontanela:: Fontanela Turgor de la Piel: Piel : Perfusión Cutánea: Cutánea:

Hundida Pliegue desaparece lentamente Frialdad

 

Aspecto General: General: Ojos:

Letárgico, Inconsciente, hipotónico

Muy hundidos y secos

Lagrimas: Lagrimas:

Ausentes

Mucosa Oral: Oral: Sed:

Secas bebe con dificultad, no es capaz de beber

Fontanela:: Fontanela

Muy deprimida

Turgor de la Piel: Piel:

desaparece lentamente 2 segundos) 

1- Observe  Observe 

2- Explore  Explore  Signo de pliegue  pliegue  3- Decida  Decida  No tiene signos Si presenta dos o mas de deshidratación  signos, TIENE DESHIDRATACION MODERADA 

Si presenta dos o mas signos que incluya al menos uno con asterisco tiene DESHIDRATACION CON SHOCK 

Plan A 

Plan C 

4- Trate  Trate  Plan B 

 

•

Prevenir la deshidrata ción.

Plan

A

•

•

para tratar la deshidratación mediante el uso de SRO en pacientes con deshidratación leve o moderada.

Plan

B

para tratar con rapidez la deshidratación grave con o sin shock o los casos de niños que no toleren vía oral.

Plan

C

 

Hidratación en el hogar Prevenir la deshidratación y desnutrición Consta de tres reglas básicas ABC A alimentación continua (prevenir la desnutrición) Continuar con la lactancia y alimentación habitual con una frecuencia mayor que la acostumbr acostumbrada ada B bebidas abundantes (Prevenir

la deshidratación) deshidratación) Sro después de cada

evacuación C Consultas Oportunas. Llevar al paciente al medico del ambulatorio nuevamente si no mejora, o si se presenta otro síntoma .

COMO ADMINISTRAR EL SUERO ORAL 

 

• •

• •

“

Para tratar deshidratación moderada por vía oral Suero 50-100ml/kg en 4 hrs 25ml/kg/hora La dosis total calculada se fracciona en tomas cada 30min (8 tomas). Tiempo de 2 a 8 horas dependiendo del gradodedehidratación deshidratación. Si a las 4hrs persiste deshidratado repetir el plan B, reponiendo las perdidas ocurridas. Los vómitos no son contraindicación para la TRO ”   Presencia de vómitos esperar 10 minutos e intentar nuevamente la HIDRATACIÓN HIDRATACI ÓN ORAL de manera mas lenta

 

1.

Gastroclisis

2. 3. 4. 5.

Coloque la cantidad de suero oral (25 cc/kg/hora) en un frasco limpio para infusión. Proc roceda eda a co colloca carr llaa so sond ndaa na nassogás gástri trica según técnica y luego conecte al frasco para infusión Regule eell gotero a razón d dee 10 gotas/kg/hora. Si vvo omita o se d deeshidra drata ta,, di disminuir llaa cantidad de suero oral a 15 cc/kg/hora. Ev Eval alué ué ca cada da me medi diaa ho hora ra,, ssii n no o mej mejor oraa d des espu pués és de 2 horas, refiéralo a PLAN C

Una vez terminado en Plan B: Si

no hay Deshidratación: Pasar a Plan A

Si

Persiste la Deshidratación: Repetir Plan B y añadir Alimentos

Si

la Deshidratación es Grave: Pasar a Plan Pl an C

 

1. Insu Insufici ficiencia encia circula circulator toria ia con con sshock hock hipo hipovolé volémico mico 2.

Desh Deshid idrratac atació ión n gr grav ave e

3.

Hipona Hiponatr tremi emia a o hiper hiperna natr tremi emia a sever severa a

4.

Frac Fracas aso o de la V VO O

5.

Alter Alteraci ación ón del del esta estado do de cconc oncien iencia cia

6.

Pérdida Pérdidass GI de tan alt alto o volumen volumen y frec frecuenci uencia a que no puede pueden n ser restitu restituidas idas por la ingesta de SO

7.

2 Fases

Emergencia o estabiliza es tabilización: ción: reponer la volemia Lenta: reponer el déficit y las pérdidas concurrentes

 

DESHIDRATACIÓN GRAVE CON SHOCK 

DESHIDRATACIÓN GRAVE SIN SHOCK 

1 hr: 25cc/kg  2 hr: 25cc/kg  3 hr: 25cc/kg Total: 75cc/kg 3 horas 

1 hr: 50cc/kg  2 hr: 25cc/kg  3 hr: 25cc/kg 

Total: 100cc/kg 3 horas

Peso corporal Método de Holliday-Segar

Agua

Electrolitos

10 Kg

100 ml/Kg/D

Na+ 3mEq/Kg/D

10-20 Kg

50ml/Kg/D

Cl – 2mEq/Kg/D

Mayor a 20Kg

20ml/Kg/D

K+2mEq/Kg/D

menor de 5 días Mayor de 5 días

METODO SHAFFER

Menor 1 Kg

100cc

120 a 140cc

1 a 2 Kg Mayor 2 Kg

80cc 60cc

100 a 120cc 80 a 100cc

 

“

No todas las diarreas son infecciosas, no todas las diarreas son bacterianas y no todas las diarreas bacterianas deben tratarse con antibiótico”  

Por Que? La mayoría son virales •Se autolimitan en un 50% • El uso inadecuado de antibióticos favorece la emergencia de patógenos resistentes, empeora el curso de la diarrea y aumenta el estado de portador asintomático •

Se usan:

RN y lactantes menores • Paciente febril con toque del estado general • pacientes con enfermedades subyacentes •

 

Diagnostico Etiológico Disentería

Drogas de Elección

Segunda Opción

Cam pylobacter pylobacter jejuni jejuni

Eritromicina 30 mg/Kg/día dividido en 3 dosis por 3 días

Shigella

Trimetoprim 10 mg/Kg/día dividido en 2 por 3 días

V. cholerae

Trimetoprim 8-10 Eritromicina 30 mg/Kg/día. mg/Kg/día divididos Sulfametoxazol 40-50 en 3 dosis, por 5 días, mg/Kg/día dividido en via oral. 2 dosis por 5 días.

Giardia Lamblia

y

Entam oeba histolytica histolytica

Metronidazol Metronidazol 15mg/kg/Diaa dividido 30mg/kg/dia dividido 15mg/kg/Di en 3dosis/5dias. VO 3dosis diarias/10

dias.  

Tratamiento especifico de los patógenos bacterianos productores de diarrea Etiología: Shigella, Salmonela, Campylobacter E. coli, V. cholerae Tto de elección Ceftriaxona 75 a 100mg/kG/dia c/12h. • Cefotaxima 100mg/kg/dia c/8h •

Alternativos ciprofloxacina 30mg/kg/dia c/8h

 

 

Prebióticos

Micronutrientes Zinc reduce la duración, gravedad y la incidencia de los episodios de diarrea.



Sintetizan sustancias antimicrobianas

estimulan

la respuesta inmune del huésped Compiten

por los nutrientes y receptores de las bacterias.

 

Puede ser: HIPERNATRÉMICA ISONATRÉMICA HIPONATRÉMICA

 

SODIO. Catión

predominante en el LEC

Principal

determinante de la Osmolaridad en LEC

La

baja concentración de Sodio en el LIC (Aproximadamente (Aproximadam ente 10 mEq/L) se mantiene por la ATPasa Sodio-Potasio. 40% Su

del Sodio Corporal está en el Hueso Hue so

valor en Plasma: 135 – 145 mEq/L

 

HIPERNATREMIA: se define como la concentración de Sodio en HIPERNATREMIA: plasma mayor a 145 mEq/L.

Manifestaciones Clínicas:

Signos y síntomas de Deshidratació Deshidratación: n: • Irritabilidad. • Letárgica. • Taquipnea. • Fiebre. • Nauseas.

•

Muchas veces se asocia: hiperglucemia e hipercalcemia leves. En casos graves Hemorragias Cerebrales.

 

CORRECCIÓN DE LA HIPERNATREMIA Debido

a los peligros asociados no debe corregirse con rapidez

Disminuir La

12 mEq/L Sodio en 24 horas a razón de 0,5mEq/L/hora

corrección se hace con AGUA LIBRE DEFICIT DE AGUA: Peso x 0.6 x (Na anormal / 140 – 1)

3

4 ml de agua por Kg recupera 1 mEq/L de Sodio superior a 145 mEq/L –

Se

puede estudiar el uso de Diuréticos

En

casos Graves Diálisis Peritoneal

 

HIPONATREMIA: Sodio Sérico por debajo de 135 mEq/L. Manifestaciones Clínicas: • Anorexia. • Vómitos. • Letárgica. • Malestar general. • Confusión. • Agitación. • Cefalea. •

Hipotermia. Convulsiones. • Shock. • Calambres musculares y debilidad. • En casos graves aumento de la presión intracraneal y apnea. •

 

CORRECCIÓN DE LA HIPONATREMIA Fórmula: El

Sodio Real – Sodio Deseado x 0.6 x Peso en kg

niño con deshidratación hipovolemia tiene déficit de Sodio y

Agua. La Piedra angular del Tto consiste sodio y el déficit de agua presente. El

Suero Salino Hipertónico aumenta el Sodio Sérico y disminuye el edema cerebral. cada

ml/Kg de Cloruro de Sodio al 3% aumenta el Sodio Sérico 1mEq/L aproximadamente. Un

niño con síntomas agudos mejora al recibir 3 de Cloruro de Sodio al 3%

–

4mEq/mL/Kg

 

CLORURO DE SODIO 3% 513

mEq/L Sodio

513

mEq/L Cloro

Osmolaridad:

1026 mOsm/L

 

POTASIO: Catión principal del LIC L IC (aproximadamente 150 mEq/L) La

alta concentración de Potasio Intracelular se debe a la ATPasa Sodio – Potasio. La

cantidad recomendada en cuanto al aporte es de 1 – 2mEq/L Su

valor en plasma es 3.5 – 5 mEq/L

 

HIPOCALEMIA: potasio sérico menor a 3.5mEq/L. Se clasifica: Leve:

3 – 3.5 mEq/L

Moderada: Grave:

2.5 – 3mEq/L

Menor de 2.5 mEq/L

Manifestaciones Clínicas: cambios en el ECG; aplanamiento de la onda T,Tdepresión U entre onda y onda P. del segmento ST, aparición de onda Sensibilidad, calambres, parálisis respiratoria, poliuria y polidipsia.

 

CORRECCIÓN DE LA HIPOCALEMIA La

corrección Endovenosa suele ser más rápida y

efectiva En paciente con Acidosis e Hipocalemia se utiliza Citrato Trisódico o Acetato Potásico Aunque La

el cloruro de potasio es la elección habitual.

dosis de KCl es de 0.5 habitual a más de una hora.

–

1mEq/Kg; administración

 

COMPOSICIÓN CLORURO DE POTASIO 7.5% Cada

100ml contiene 7,455gr Cloruro de Potasio

Potasio: Cloro:

1mEq/mL

1mEq/mL

Osmolaridad:

2000 mOsm/L

 

MAGNESIO Es

el cuarto catión más común del cuerpo y el tercer catión intracelular más frecuente. 50

–

60% del Magnesio corporal se encuentra en

el hueso La concentración plasmática de Magnesio es de 1.5 – 2.3mg/dL

 

HIPOMAGNESEMIA: se refiere al Magnesio plasmático menor a 1.5mg/dL.

Manifestaciones Clínicas: en el ECG: •

Aplanamiento de la onda T

•

Prolongación Prolongació n del segmento ST.

•

Puede induciry Hipocalcemia con síntomas asociados como: convulsiones tetania. •

Además puede inducir Hipocalemia. 

 

CORRECCIÓN DE LA HIPOMAGNESEMIA SE CORRIGE CON: CON: Sulfato de Magnesio Parenteral a dosis de 2.5 – 5 mg/Kg. Se

administra en infusión endóvenas lenta.

En

los RN se administra vía IM

En

los pacientes Diaforéticos, con rubefacción o calor debe reducirse la administración endovenosa El

tratamiento a largo plazo se hace vía oral con Gluconato de Magnesio, oxido de magnesio y Sulfato de Magnesio.

 

COMPOSICIÓN DEL SULFATO DE MAGNESIO 1mEq/mL Cada

100ml contiene: Sulfato de Magnesio 12g

Magnesio: Sulfato:

1mEq/ml

1mEq/ml

Osmolaridad:

1000mOsm/L

 

VALORES NORMALES EN UNA GASOMETRÍA ARTERIAL pH: 7.35 – 7.45 m Eq/L [HCO3-]: 20 - 28 mEq/L PCO2: 35  – 45 mmHg

ACIDOSIS METABÓLICA pH: < 7.35 [HCO3-]: < 20 mEq/L PCO2: < 35 mmHg 

 

CORRECCIÓN DE ACIDOSIS METABÓLICA 

Inicialmentebajo suelela corregirse conjuntamente la Hipovolemia Administración de Solución con Ringer Lactato (Hartmann). En

casos más graves se utiliza Bicarbonato Sódico en

forma de de bolo, por lo común a dosis de 1 mEq/Kg en una situación emergencia. Siempre

eliminando cualquier remanente de solución que contenga sodio para no saturar del mismo al paciente

 

COMPOSICIÓN DEL BOLO DE BICARBONATO 5% 

Cada 100ml contiene 5g De bicarbonato

Sodio: 0,595mEq/ml Bicarbonato: 0.595mEq/ml Osmolaridad: 1190 mOsm/L

 

Promoción

de la Lactancia Materna Exclusiva



Mejora de las prácticas de Alimentación Complementaria Inmunización

frente al Rotavirus



de la higiene personal, domestica y deMejora las condiciones socio - sanitarias. Mejorar

el tratamiento contra la diarrea