Síndrome de Fricción de La Banda Iliotibial

 

 

SÍNDROME DE FRICCIÓN DE LA BANDA B ANDA ILIOTIBIAL: Diagnóstico y tratamiento en pacientes corredores Dr. Sergio Abush Torton Director de la Línea de Servicio de Ortopedia y Traumatología Centro de Ortopedia y Traumatología del Centro Médico ABC Introducción Un atleta corredor es visto en consulta, quejándose de dolor recurrente en la rodilla, difícil de describir y que se presenta únicamente al correr. La evolución de los síntomas es de aproximadamente uno a dos meses, el dolor no mejora y el desempeño del paciente se ve afectado cuando intenta correr. El paciente refiere que al caminar con la rodilla extendida, los dolores disminuyen considerablemente, sin embargo al flexionar la rodilla, los dolores se exacerban, causando restricción de la actividad. A la exploración física, se encuentra dolor en el aspecto lateral de la rodilla y contractura moderada de los grupos musculares del miembro afectado. No se encuentra inestabilidad ni hidrartrosis. Las radiografías son normales y la resonancia magnética demuestra meniscos normales. El tratamiento consiste, por lo general, en aplicar al paciente algún tipo de férula, recomendar reposo y administrar medicación antiinflamatoria. Dos semanas después, cuando el paciente intenta reanudar sus actividades

deportivas, experimenta recurrencia de sus síntomas. La anterior, es la presentación clásica del Síndrome de Fricción de la Banda Iliotibial (SFBIT) (SFBIT),, la causa más común de dolor lateral en la rodilla de los corredores. 1,2  Se estima que aproximadamente un 35% de las lesiones en corredores involucran a la rodilla.1 La inmensa mayoría de lesiones en las rodillas de los corredores, están relacionadas al uso excesivo y generalmente responden a programas de rehabilitación bien diseñados. Sin embargo, el diagnóstico preciso de SFBIT   es infrecuente y esto causa una morbilidad innecesaria para los pacientes que lo padecen.

Patología El SFBIT   es el resultado de una lesión causada por una excesiva fricción entre la banda iliotibial o fascia lata y el epicóndilo femoral lateral.3  La anatomía de este síndrome, ha sido bien descrita en la literatura.4,5,6,7,8  La banda iliotibial, se forma por la confluencia de las fibras de los músculos tensor de la fascia lata, glúteo mayor y glúteo medio. Se origina en el área del trocánter mayor y su

 

inserción se localiza en el tubérculo del tibial anterior o de Gerdy, en el aspecto proximal y lateral a la tuberosidad tibial anterior.4,7,8 (Figura  (Figura 1) 1)

En el receso lateral de la rodilla, la banda iliotibial tiene una relación indirecta con la cápsula articular lateral. Los textos de anatomía describen una “bursa” que separa a estas estructuras. Estudios anatómicos e histopatológicos en pacientes con SFBIT , demostraron que esta aparente bursa es en realidad una invaginación de la cápsula articular que contiene una extensión del tejido sinovial y no una bursa propiamente. 5 Adicionalmente, en los casos crónicos de SFBIT , el examen del tejido sinovial en el receso lateral demuestra evidencia histológica de hiperplasia inflamatoria, lo que sugiere su involucramiento en la patogenia de este proceso.5  Cuando la rodilla está en posición de extensión, la banda iliotibial se localiza en el plano anterior al epicóndilo femoral lateral. Al flexionar la rodilla, la banda iliotibial se desliza por encima de la prominencia del epicóndilo femoral lateral hacia el plano posterior a la misma. (Figura (Figura 2 ) Lo anterior, explica la disminución de los síntomas cuando el paciente camina con la rodilla extendida.

Existe quelasugiere que la tensión evidencia excesiva de banda iliotibial produce lateralización de la rótula. Esta puede no ser aparente en el examen clínico y sin embargo, en ocasiones, produce patología en la articulación patelofemoral. 9,10 

Historia clínica predisposición

y

factores

de

Los pacientes corredores se quejan típicamente de dolor en el aspecto lateral de la rodilla, el cual se inicia

 

durante la carrera, después de haber corrido una distancia de uno a tres kilómetros. 11,12  El dolor es persistente y se exacerba al correr en pendiente descendente. El dolor se puede irradiar

SFBIT   debido al mayor ángulo de flexión de la rodilla durante el apoyo; esto reduce la fricción de la banda iliotibial.15  Otros factores de predisposición al

en dirección proximal o En distallosy no se asocia a tumefacción. casos avanzados, el atleta no puede continuar la carrera, debido al dolor. La mayoría de los corredores pueden relacionar el inicio de sus síntomas a una desviación de su estándar de entrenamiento. Muchos refieren que la presentación de los síntomas siguió a un período de entrenamiento arduo. El SFBIT   se presenta con mayor frecuencia en pacientes corredores, pero puede presentarse también en pacientes que practican otros deportes13 

SFBIT  , son mayor las variantes que causan tensión o anatómicas presión en el aspecto lateral de la rodilla, como genu varo, contractura de la banda iliotibial, hipertrofia de la misma, discrepancia en la longitud de miembros inferiores o pronación excesiva de los 5,11,12,15,16,18,19,20 19,20 pies. 5,11,12,15,16,18,  

14 e inclusive artísticas como el algunas ballet.actividades   En pacientes corredores, el SFBIT   se presenta con mayor frecuencia al inicio de sus períodos de entrenamiento y más aún cuando antes de estos, se ha suspendido la actividad deportiva por períodos largos. A pesar de que los corredores practican durante casi todo el año, la frecuencia de SFBIT tiende a disminuir durante los períodos vacacionales. El exceso de peralte en las pistas de carreras, ha sido implicado como causa

potencial de SFBIT   en aquellos atletas que corren siempre en la misma dirección de la pista.11 En este caso, los síntomas se presentan con mayor frecuencia en la rodilla que corresponde al borde interno de la pista. La carrera en una pendiente descendente, predispone al SFBIT   debido a que se reduce el ángulo de flexión de la rodilla al apoyar el pie, lo que aumenta la fricción de la banda iliotibial. En cambio, la carrera en terreno plano, tiene menor posibilidad de causar o agravar el

Diagnóstico Durante la exploración física, la palpación en el área del epicóndilo femoral lateral produce dolor. El punto más dolorosoal se espacio localiza aarticular, 2 cm proximales directamente sobre el epicóndilo femoral lateral. (Figura (Figura 3 )

La prueba de compresión de Noble es generalmente positiva.12 Esta prueba se realiza con el paciente en posición decúbito dorsal. Se coloca el pulgar del examinador, presionando el área del epicóndilo femoral lateral mientras el paciente realiza movimientos de flexión y extensión. (Figura (Figura 4 ) El dolor más intenso se presenta cuando la rodilla se encuentra encu entra a 30° de fle flexión xión.. 6, 12  Es

 

importante examinar los arcos de movilidad de la rodilla con apoyo y sin apoyo de la misma. El paciente, generalmente, expresará mayor dolor durante la flexión/extensión con apoyo.

para el diagnóstico.21  La resonancia magnética (RM) puede demostrar bursitis con edema entre el epicóndilo femoral lateral y la banda iliotibial. (Figura 5)  5)  Así mismo, en pacientes con sintomatología de larga evolución, la RM puede demostrar hipertrofia de la porción distal de la banda iliotibial.21,22 

La tensión de la banda iliotibial debe examinarse de manera comparativa entre la extremidad afectada y la contralateral. Esto se lleva a cabo palpando a lo largo de la banda iliotibial, flexionando rodilla y cadera en diferentes ángulos. Un examen para diagnosticar exceso de tensión de la banda iliotibial consiste en colocar al paciente en posición decúbito lateral sobre la extremidad no afectada, manteniendo cadera rodilla enonar flexión de 90°. El pac pacient iente e ydebe fflexi lexionar la rodilla rod illa afe afecta ctada da a 90° y col colocar ocar la extremidad afectada en posición de aducción, extendiendo la rodilla. Cuando la banda iliotibial presenta tensión excesiva, la extremidad afectada se mantendrá en un eje paralelo a la superficie de la mesa de exploración y no caerá por debajo de este eje. Este examen es conocido como prueba de Ober. 7  Los estudios radiológicos, generalmente son normales y no son indispensables

La RM, también puede coadyuvar para el diagnóstico diferencial de otras causas de patología en la rodilla. La gammagrafía ósea puede demostrar concentración de la substancia radioactiva en el área del tubérculo de Gerdy.23,24  En este caso, se debe considerar de fractura deel diagnóstico estrés o diferencial alguna otra patología del tubérculo.

Tratamiento El SFBIT , al igual que la gran mayoría de lesiones en las rodillas de corredores, responde favorablemente al tratamiento conservador - no quirúrgico.  2,11,12,18,19,20, 25,26, 27, 28,29   El tratamiento consiste en evitar o alterar los factores de predisposición, controlar la reacción inflamatoria, corregir las anomalías

 

biomecánicas, fortalecer y estirar los grupos musculares involucrados y modular el retorno del paciente a la actividad deportiva. Dependiendo de la duración y severidad

La ortoterapia y el uso de modificaciones en los zapatos, son útiles en pacientes que presentan problemas estructurales o variaciones anatómicas. 19,29,32,33 La pronación

de los síntomas, en necesario los pacientes suspendan, duranteque algún período, las actividades deportivas que incluyan correr. Los corredores con sintomatología de corta evolución, generalmente responden dentro de los primeros 10 -15 días. En casos avanzados o de larga evolución, los pacientes deberán abstenerse de correr por un período de seis a ocho semanas. Se pueden permitir actividades deportivas en tanto que no produzcan sintomatología. La bicicleta y las escaladoras agravan el dolor en muchos

excesiva tratar conelunaaspecto ortosis semirígidase puede que soporte medial del pie. Las discrepancias de longitud en los miembros inferiores, se corrigen con virones o insertos hechos a la medida, de acuerdo a la discrepancia. En algunos casos es recomendable consultar con ortesistas profesionales. La fisioterapia constituye al elemento más importante para el tratamiento de SFBIT , ya sea como parte de la terapéutica conservadora o bien después de haber practicado un procedimiento quirúrgico.28  La

corredores con el se SFBIT  , por lo tanto, estas actividades deben prohibir en la fase temprana del tratamiento. En cambio, la natación y la caminata dentro del agua, son excelentes métodos de acondicionamiento aeróbico y por lo general no agravan los síntomas. El proceso inflamatorio se puede tratar administrando antiinflamatorios no esteroideos, estos en dosis moderadas, durante un período de siete a diez días. Si los síntomas no mejoran, se puede continuar e inclusive incrementar, la dosis de antiinflamatorios por otro

rehabilitación tiene comode propósito principal, restituir flexibilidad la banda iliotibial así como fuerza y flexibilidad de los músculos que actúan sobre la misma.34  La banda iliotibial es parte integral de la musculatura de la cadera, por lo tanto la rehabilitación debe incluir el fortalecimiento de todos los grupos musculares y en especial de los músculos abductores. Es indispensable incluir ejercicios de estiramiento de la banda iliotibial para evitar recurrencia de la sintomatología. Estos se deben realizar durante cada sesión de

período similar. En los casos avanzados o resistentes, se puede utilizar inyecciones de esteroides. En este caso, se administran un máximo de tres inyecciones secuenciales, una cada dos semanas, en el área del epicóndilo femoral lateral que es la región más dolorosa.6,12,16,19,29  Así mismo y durante la evolución de la sintomatología, es importante aplicar crioterapia y administrar analgésicos para evitar así mayores tensiones de los grupos musculares.30,31 

fisioterapia. La flexibilidad muscular mejora progresivamente practicando el estiramiento de la banda iliotibial por lo menos dos a tres veces al día. El estiramiento de la banda iliotibial se realiza con el paciente en posición recumbente; la extremidad contralateral se cruza por encima de la extremidad afectada y el paciente debe inclinarse hacia el lado no afectado. (Figura ( Figura 6 ) El paciente deberá experimentar “sensación de estiramiento” en la cadera de la extremidad afectada.

 

Después de cada sesión, es conveniente aplicar crioterapia en el área dolorosa por períodos mínimos de 10 a 20 minutos.31,35

En muy raras ocasiones, el SFBIT   no responde al tratamiento conservador. Es importante recordar que la cirugía está indicada únicamente cuando el tratamiento conservador intensivo no ha dado resultados satisfactorios y cuando el paciente se resiste a modificar su 13,36 actividad deportiva.   Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas de las cuales se han reportado resultados satisfactorios. Uno de los procedimientos consiste en resecar un fragmento triangular en la porción posterior de la banda iliotibial, directamente sobre el epicóndilo femoral lateral. 18  Otro procedimi procedimiento, ento, descrito por Noble, consiste en liberar un segmento del aspecto posterior de la banda iliotibial. Es este, se practica una incisión transversa sobre la2 cm banda iliotibial, de aproximadamente de longitud, a nivel del epicóndilo femoral lateral. 6, 12, 36, 37 (Figura  (Figura 7 )

El retorno a las actividades deportivas, cuando los pacientes ya se encuentran asintomáticos, deberá ser gradual y progresivo. En el caso de los corredores, distancia, velocidad y resistencia deberán iniciarse en niveles inferiores a los que se desarrollaban antes de la lesión.36  Es muy importante evitar pendientes y aceleraciones súbitas, hasta que el paciente se encuentre asintomático durante varias semanas. En los casos en que se presente cualquier recurrencia de dolor, se deberá indicar suspensión de la actividad deportiva y restituir de inmediato fisioterapia adicional.

Actualmente, la cirugía artroscópica tiene aplicación en el tratamiento del SFBIT . Una de las técnicas, una vez que se ha practicado artroscopia diagnóstica, consiste en resecar el tejido hiperplásico inflamatorio y la invaginación capsular, presentes en el

 

receso sinovial lateral.38  (Figura 8) Otra técnica artroscópica consiste en resecar únicamente el receso lateral.39  Con ambos procedimientos se mantiene intacta la banda iliotibial. Los resultados

Sin embargo, cuando existe indicación para tratamiento quirúrgico y el procedimiento de elección incluye liberación o resección de la banda iliotibial, es conveniente que éste sea

de la cirugía artroscópica sido satisfactorios a largo plazo.38, 39han  

precedido una paraevaluación artroscópica dedela rodilla, descartar otras causas de sintomatol sintomatología. ogía.26  En estos casos, es importante advertir a los pacientes que existe la posibilidad de no poder recuperar su nivel de competitividad previo a la lesión.

Conclusión El Síndrome de Fricción de la Banda Iliotibial es una de las causas más frecuentes y poco reconocidas de dolor en las rodillas. Constituye la causa más

En general, todos los procedimientos quirúrgicos antes mencionados son efectivos para aliviar la sintomatología de SFBIT . Sin embargo, si se considera la importancia de la banda iliotibial como estabilizador lateral de la rodilla40  y teniendo en cuenta que la cirugía artroscópica puede tener resultados muy satisfactorios,38,39  es importante cuestionar, en la actualidad, la práctica de técnicas de resección y/o liberación de la banda iliotibial debido a la invasión quirúrgica que estos procedimientos ocasionan a la misma.

común de dolor El lateral en las rodillas de los corredores. diagnóstico es clínico en la mayoría de las ocasiones y se facilita con una adecuada historia clínica y una minuciosa exploración física. Por lo general, no se requiere de exámenes de imagenología para su diagnóstico. Esta condición, generalmente responde al tratamiento conservador y en muy raras ocasiones requiere de tratamiento quirúrgico. La cirugía artroscópica ha demostrado resultados satisfactorios a largo plazo, manteniendo intacta la banda iliotibial como estabilizador lateral de la rodilla.

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