Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing

Principios Generales: Conj Conjun unto to de dive divers rsos os sínt síntom omas as resu result ltan ante te de la prod produc ucci ción ón exc excesiv esiva a de hormonas este esterroide ideas por la cor cortez teza sup suprarr arrena enal (end (endóg ógen enos os)) o la admi admini nist stra raci ción ón mant manten enid ida a de gluc glucoc ocor orti tico coid ides es (exógenos).

Cuadro Clínico General -

Obesidad central

-

Hipertensión arterial

-

Into Intole lera ranc ncia ia a la gluc glucos osa a 80%

-

Cara de luna llena

-

Estrías abdominales

-

Hirsutismo  65%

-

Alteraciones menstruales

-

Debilidad muscular

-

Equimosis

-

Osteoporosis



90%







80% 

80%





65%



60%

60%

40% 

40%

-   Tra Trast stor orno nos s

ment mental ales es,, hipe hiperp rpig igme ment ntac ació ión, n, hipopotasémica  menos frecuentes.

acné acné,,

alca alcalo losi sis s

Síndrome de Cushing endógeno: Mecanismos patógenos:  Hipofisario  68% (Enfermedad de Cushing)  Suprarrenal  17%  Ectópico  15%

1. Enfermeda Enfermedad d de Cushing Cushing:: Existencia (microadenoma)

de

una

pequeño

tumor

hipofisario

Cantidad excesiva de

Macroadenoma



Porcentaje reducido (habitualmente

invasivo) 2. Síndrome Síndrome de de Cushing Cushing suprarr suprarrenal enal::

- Aden Adenom oma a

- Carcin Carcinoma oma Producción autónoma de cortisol por tumor suprarrenal - Hiperp Hiperplas lasii Disminución de la [ACTH]

Múltiple micronódulos suprarrenales (raras ocaciones).

3. Síndrome de Cushing ectópico:

Síntesis de autónoma de ACTH por tumores malignos extrahipofisarios Notable

Aumento de la [ACTH]

Causa más frecuente



Carcinoma broncógeno

(epitelio

bronquial, a veces bronquiolar)

Sexo y edad:

Valor diagnóstico y pronóstico. Carcinoma suprarrenal  Más frecuente en niños

Síndrome de Cushing Hipofisario



Mujeres en edad

fértil Síndrome de Cushing ectópico en varones adultos

-



Casi exclusivamente

Obesidad Comunes a cualquier Sd. HTA Cara de luna llena Variabilidad considerable de

-

-

Signos de virilización  más frecuente en carcinomas suprarrenales (Hirsutismo, clitoromegalia, alopecia temporal) Alca Alcalo losi sis s hipo hipopo pota tasé sémi mica ca Miopatía Sd. De Cushing Hip Hiperp erpigment entació ación n Frecuento que no exista un cuadro clínico típico de este hipercorticalismo. h ipercorticalismo.

Síndrome X  Fenotipo de Cushing. (Obesidad central, HTA, dislipidemia, resistencia a la insulina, ateroesclerosis) Sd. X Leves alteraciones del metabolismo del cortisol. Sd. de Cushing  puede presentar cuadro clínico parecido al Sd. X Historia Natural: - Variable - Sin diagnóstico ni tratamiento  50% de mortalidad a 5 años. - Inicialmente  HTA, aumento de peso. (Resto de los síntomas en meses u años) - Se ha ha desc descri rito to rem remis isió ión n esp espon onta tane nea a

Síndrome de Cushing periódico: - Ciclos de [cortisol] altas y normales  considerar en paciente cushingnoides con pruebas analíticas que no demuestran hipercorticalismo Diagnóstico: Valoración de función suprarrenal Tres fases de evaluación diagnóstica: - Confirmación de hipercorticalismo - Diferenciación Diferenciación de las tres formas - Procedimiento Procedimiento de localizació localización n 1) Confirmación de hipercorticalismo: i) Prueba Prueba de inhib inhibició ición n con dosis dosis noctur nocturno no de dexamet dexametason asona a ii) Análisis de de excreción excreción urinaria urinaria de esteroides esteroides (cortisol (cortisol libre libre urinario, 17-hidroxicorticoesteroides) 2) Diferen Diferenciac ciación ión del Sd. Sd. de Cushin Cushing: g: i) Concen Concentra tració ción n plasm plasmáti ática ca de de ACTH ACTH ii) Prueba de inhibición inhibición con dexametason dexametasona a en dosis altas altas iii) Prueba de estimulació estimulación n con metirapona metirapona 3) Loca Locali liza zaci ción ón i) TC sup suprarr arrena enal ii) Cateteri Cateterismo smo de la la vena vena suprarre suprarrenal nal iii) RM (suprarrena (suprarrenal, l, hipofisaria) hipofisaria) La interpretación final depende de la integración de de los resultados de de varias pruebas, una sola de ella no se puede diagnosticar diagnosticar este

 Tratamiento Dependerá de la Etiologia - Adenoma hipofisiario: hipofisiario: en adultos el tratamiento de elección es la microadenomectomia transesfenoidal. - Neoplasia suprarrenal - Reseccion quirurgica de la glándula suprarrenal afectada. - tratamiento glucocorticoide de sustitución durante 9-12 meses tras la cirugía para permitir que la glándula suprarrenal contralateral se recupere de la supresión prolongada - En niños el tratamiento inicial es la irradiación hipofisiaria (85% de curación)

-

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Hiperplasia suprarrenal micronodular o macronodular bilateral: bilateral: suprarrenalectomia total bilateral Produccion ectopica de ACTH: - resercion quirurgica de la neoplasia secretora de ACTH - control del exceso de corticol mediante la administracion de metirapona (eficaz a largo plazo, su efecto secundario es la elevac elevació ión n de andro androge geno nos s suprar suprarre renal nales es con el consi consigu guent ente e hirsut hirsutism ismo, o, acne. acne.), ), amin aminog oglu lutet tetim imida ida (redu (reduce ce secrec secreció ión n de cortisol, inhibiendo la conversión de colesterol a pregnenolona. Uso limita limitado do por por efecto efectos s secun secunda dario rios), s), mirot mirotane ane (inhib (inhibe e la sínt síntes esis is de cort cortis isol ol,, pero pero prod produc uce e I. supr suprar arre rena nall mas mas otro otros s efe efecto ctos secu secun ndari arios, uso restr estriingido),m ),mifep ifeprristo stona o ketoconazol (fármaco de eleccion, reduce la síntesis de cortisol en la capa fasiculada). - control de los efectos mineralocorticoides del cortisol y del 11desoxicorticosteroide mediante la administración de espirolactona. - suprarrenalectomia bilateral: para pacientes con tumores indolentes indolentes no resecables.

Diagnostico diferencial -

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Síndrome Pseudo-cushing: Obesidad: La obesidad exógena presenta un patrón de distribución generalizado, y la eliminación de cortisol en orina en normal. Alcoholismo crónico y depresión: Estos pacientes presentan cifras elevadas de cortisol en orina y resistencia a la supresión con dexametasona nocturna a dosis bajas. Al interrumpir el consumo de alcohol o mejorar el estado de ánimo estas pruebas vuelven a la normalidad. En este caso se realiza la prueba de dexametasona de dos días a dosis bajas para realizar el diagnóstico diferencial. Enfermedad aguda: El estrés en estos individuos interrumpe la regulación normal de la secreción de ACTH. Síndrome de Cushing iatrogénico: Clínicamente es indistinguible del síndrome de Cushing, en la medición del cortisol basal en sangre y en orina se obtienen valores bajos por la inhibición del eje hipófisis-suprarrenal.

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Sindrome Sindrome metabólico: metabólico: Se denomina Síndrome Metabólico al conjunto de alteraciones metabólicas constituido por obesidad de distribución central, la disminución de las concentraciones del del cole colest ster erol ol unid unido o a las las prot proteí eína nas s de alta alta dens densid idad ad,, la elevación de las concentraciones de triglicéridos, el aumento de la tensión arterial y la hiperglicemia Hiperaldosteronismo primario Sínd Sí ndro rome me de Pi Pick ckwi wick  ck : sín síndrome de obesidad con hipo hipove vent ntil ilac ació ión n alve alveol olar ar,, resp respir irac ació ión n de Chey Cheyne nes-S s-Sto toke kes s noct noctur urna na,, poli polici cite temi mia a secu secund ndar aria ia e insu insufi fici cien enci cia a card cardía íaca ca congestiva. Osteoporosis, osteopenia Síndrome adrenogenital

Referencia Bibliográfica: Ster Stern, n, Naft Naftal alii y Tuck Tuck,, Mich Michel el L. Corteza Corteza suprarre suprarrenal nal e hiperte hipertensió nsión n Lavin n N. Endocrinolo Endocrinología gía y  arterial arterial de origen origen mienralo mienralocort corticoi icoideo. deo. En Lavi Metabolismo ; University of California, Los Angeles School of Medicine; Marbán Libros, S.L.; Tercera Edición; 2003; Madrid, España; Pág. 123. Ferri, Fred F. Enfermedad Y Transtornos: Enfermedad y Síndromes de Cushing. Consultor Medico, Claves diagnosticas y tratamiento 2006-2007.