Síndrome constitucional: Índice de contenidos

Síndrome constitucional Fecha de la última revisión: 29/09/2011

Índice de contenidos ¿De qué se trata? ¿Cuáles son sus causas? ¿Cuál es el procedimiento diagnóstico? ¿Qué medidas terapéuticas son convenientes? 5. Bibliografía 6. Más en la red 7. Autores 1. 2. 3. 4.

¿De qué se trata? El Síndrome Constitucional (SC) está integrado por la tríada sintomática de astenia, anorexia y adelgazamiento (pérdida de peso involuntaria), independientemente de otros síntomas o signos asociados a su etiología. Aunque existen diferentes denominaciones de esta entidad clínica (síndrome general, síndrome de afectación general, síndrome caquéctico, síndrome caquexiaanorexia, síndrome caquexia-anorexia-astenia, etc.), la de SC parece la más adecuada para evitar  confusiones. Se habla de SC completo cuando aparece la triada y de SC incompleto cuando se asocia pérdida de peso con con uno de los los otros dos síntomas. Para que que la pérdida de peso involuntaria involuntaria sea realmente significativa, es preciso una disminución de al menos menos el 5% (10% para algunos autores) algunos autores) del peso corporal en un período de 6 meses, que no se deba a dieta dieta hipocalórica voluntaria, voluntaria, diuréticos o enfermedades conocidas. Por supuesto, con diferentess grados de severidad diferente severidad hasta el extremo de caquexia (pérdida de peso y estado de desnutrición extremos). El porcentaje se puede calcular con la siguiente fórmula: Porcentaje de peso corporal perdido = Peso habitual – Peso actual x 100 / Peso habitual 

Generalmente, la conjunción de pérdida de peso involuntaria, inapetencia y debilidad se relaciona con edades avanzadas, pero el SC puede acaecer a cualquier edad.

¿Cuáles son sus causas? Las causas más frecuentes implicadas en el SC pueden agruparse en: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Tumores malignos. Enfermedades digestivas. Enfermedades psiquiátricas. Enfermedades endocrinas. Enfermedades sistémicas. Enfermedades infecciosas. Miscelánea. Origen desconocido.

Los tumores malignos son la causa principal de SC. Entre ellos sobresalen por orden de frecuencia: las neoplasias digestivas (cáncer pancreático, cáncer gástrico, cáncer colorrectal y hepatocarcinoma), las metástasis óseas y hepáticas y los tumores genitourinarios (cánceres de

próstata y de ovario). Con menos frecuencia linfomas y leucemias. Cánceres tan prevalentes como los de mama y pulmón, suelen dar manifestaciones sintomáticas que orientan hacia su diagnóstico, desvelando qué hay detrás del SC. Entre las enfermedades digestivas, la principal implicada es la enfermedad péptica, manifestada como esofagitis por reflujo y/o úlcera péptica. Pero también pueden subyacer otras patologías, como el síndrome de malabsorción intestinal (pancreatitis crónica, colestasis biliar, enfermedad celiaca, etc.), la enfermedad inflamatoria intestinal o las hepatopatías crónicas que provocan insuficiencia hepática. Entre los trastornos psiquiátricos, que posiblemente sean hoy la segunda causa, el más frecuente es la depresión, muchas veces oculta por sus propias características de vivencia indefinible y no reconocible por el paciente. Pero además, deben descartarse otras alteraciones mentales que conllevan pérdida de apetito y adelgazamiento: anorexia nerviosa, trastorno obsesivocompulsivo o esquizofrenia. También podemos incluir en este apartado los hábitos tóxicos que, induciendo a una dependencia, pueden ocasionar pérdida de peso por intoxicación crónica: tabaquismo, etilismo y drogodependencia. De las endocrinopatías, el hipertiroidismo destaca como causa principal, aunque el SC suele ser  incompleto (prevalece hiperorexia sobre anorexia); después, la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) y la insuficiencia hipofisaria global o panhipopituitarismo (“caquexia hipofisaria”). La diabetes mellitus, en particular de tipo 1 o insulinodependiente, puede ser causa de pérdida de peso aislada. Las enfermedades sistémicas o autoinmunes (colagenosis o conectivopatías) que suelen originar  un SC son las vasculitis y en concreto la arteritis temporal, pero también debemos considerar el lupus eritematoso diseminado (LED), la polimialgia reumática (puede asociarse con arteritis temporal), la esclerodermia, la artritis reumatoide (AR) y la sarcoidosis. Las enfermedades infecciosas implicadas son las subagudas y crónicas, debiendo tener  presentes en nuestro medio las siguientes: tuberculosis (TB), VIH y hepatitis víricas (VHB y VHC). Sin olvidar la lúes y la brucelosis.

Otras causas menos frecuentes son algunas enfermedades hematológicas como las paraproteinemias o ganmapatías monoclonales, trastornos neurológicos como la demencia, enfermedades renales que acarrean insuficiencia renal y otras insuficiencias de órganos vitales: cardiaca y respiratoria. También debe repararse en medicamentos que pudieran conducir a un SC a través de sus efectos indeseables, gastrolesivos o anorexígenos, en particular en ancianos polimedicados. Por otra parte, en individuos de edad avanzada, la pérdida de dentición podría contribuir como factor agravante, con la consecuente dificultad masticatoria y disminución de la ingesta, que unido a la merma fisiológica de masa muscular y a factores de índole psicológica aceleraría la consunción. Las anemias halladas, generalmente megaloblásticas y ferropénicas, son una consecuencia carencial. Tabla 1. Causas más frecuentes de SC

Tumorales Cáncer  pancreático Cáncer gástrico Cáncer  colorrectal Hepatocarcinoma Otros: metástasis, cáncer ovárico, cáncer  prostático, etc.

Digestivas Enfermedad Péptica Síndrome de malabsorción Enfermedad inflamatoria intestinal Hepatopatías crónicas

Psiquiátricas Depresión  Anorexia nerviosa Trastorno obsesivo compulsivo Esquizofrenia Hábitos tóxicos

Endocrinas Hipertiroidismo Insuficiencia suprarrenal (Addison) Panhipopituitarismo

Sistémicas  Arteritis temporal (± Polimialgia reumática) LED Esclerodermia  AR Sarcoidosis

Infecciosas

Varias

TB VIH VHB-C Otras: lúes, brucelosis

Paraproteinemias Demencia Insuficiencia renal Fármacos

Desconocidas SC idiopático

¿Cuál es el procedimiento diagnóstico? No existe evidencia científica ni protocolo consensuado acerca del abordaje diagnóstico más eficiente del SC. La anamnesis y la exploración física deben dirigirse a las causas apuntadas en la tabla 1, atendiendo a lo expuesto en la tabla 2. Solicitaremos exploraciones complementarias siguiendo un orden, inicialmente pruebas generales y seguidamente, según proceda, pruebas más específicas (Tabla 2). Las exploraciones complementarias básicas consistirán en: analítica elemental de sangre y orina, incluyendo VSG y perfil tiroideo (TSH y T4), radiografía de tórax y ecografía abdominal; también podemos pedir marcadores tumorales y sangre oculta en heces. Sólo con esto cubriremos un amplio espectro de posibilidades, antes de solicitar pruebas más sofisticadas, que estarían justificadas si con lo anterior no se alcanza un diagnóstico etiológico pero que podrían salir del ámbito de la atención primaria. En un siguiente paso, podrían indicarse análisis específicos: hematológicos (hierro, vitamina B12, ácido fólico, proteinograma), musculares (CPK), inmunológicos (ANA, FR), infecciosos (serología VHB, VHC, VIH, VDRL, CMV), endocrinológicos (cortisol plasmático, 17cetosteroides en orina, ACTH), de malabsorción intestinal (grasas en heces y otros estudios). También técnicas de imagen más complejas, principalmente la TAC abdominal; sin excluir la ganmagrafía ósea o la RMN. Y técnicas endoscópicas, como la gastroscopia o la colonoscopia (con tomas de biopsia y, en úlcera gástrica, test de ureasa para Helicobacter pylori). Tabla 2. Estudio del SC

Estudio inicial  ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Confirmación y evaluación de pérdida de pesoanorexia-astenia.  AF: tumores y enfermedades psiquiátricas.  AP: hábitos tóxicos y fármacos. Sistemática: síntomas digestivos, endocrinos, etc. Escala de depresión. EF centrada. Tacto rectal.  ANALÍTICA Elemental de S y O.

Estudios posteriores  ANALÍTICA Fe, Vit. B12 y A. fólico. Proteinograma. CPK. Estudio inmunológico (ANA, FR). Pruebas serológicas (VHB, VHC, VIH, VDRL, CMV). Cortisol, 17cetosteroides,  ACTH. Estudio de malabsorción (grasas en heces y otras pruebas)

VSG. Función tiroidea (TSH, T4). Marcadores tumorales.* Sangre oculta en heces. TÉCNICAS DE IMAGEN RX tórax. Ecografía abdominal.

TÉCNICAS DE IMAGEN TAC abdominal. Otras (Gammagrafía ósea, etc.) PRUEBAS INVASIVAS Gastroscopia (+ biopsia y test de ureasa para H. pylori). Colonoscopia (+ biopsia) Biopsia de arteria temporal.

* Marcadores tumorales a valorar: CA 19-9 (Cáncer pancreático). CEA o Antígeno carcinoembrionario (Cáncer colorrectal).  AFP o Alfafetoproteína (Hepatocarcinoma). PSA o Antígeno prostático (Cáncer de próstata). CA 125 (Cáncer de ovario). CA 15-3 (Cáncer de mama). El algoritmo de diagnóstico etiológico propuesto (figura 1) muestra un posible camino a seguir, basado en los enunciados precedentes y en una simplificación pragmática. De todos modos, cabe la posibilidad de no diagnosticar una enfermedad causal; en ese caso habría de considerarse el SC como idiopático o de origen desconocido.

Figura 1.  Algoritmo de diagnóstico etiológico del Síndrome Constitucional (SC)

¿Qué medidas terapéuticas son convenientes? 1. Debe procurarse siempre el tratamiento casual (orgánico o psiquiátrico). 2. Tratamiento sintomático Suplementos nutricionales orales. Según necesidades, suplementos con carbohidratos, lípidos, proteínas, aminoácidos, vitaminas o minerales. Fármacos estimulantes del apetito. Indicados especialmente en pacientes caquécticos con mal pronóstico o terminales. Los corticoides y los progestágenos (particularmente acetato de megestrol) son los fármacos de primera línea. Corticoides: aumentan apetito y sensación de bienestar, aunque sus efectos indeseables (edema, hiperglucemia, gastroagresividad, Cushing, etc), limitan su uso como antianorexígenos. Podemos prescribir dexametasona, 4-8 mg/día, o prednisona, 10-20 mg/día. Acetato de megestrol: progestágeno que ha demostrado mejora del apetito y ganancia de peso, sin retención hídrica, además de mejora de calidad de vida en

pacientes con cáncer. A dosis de 160 mg/día, los efectos secundarios son infrecuentes, aunque las recomendaciones van desde esta cifra hasta 800 mg/día. Metoclopramida: a dosis de 10 mg x 4/día, puede ser útil como estimulador  indirecto del apetito, por su efecto acelerador del vaciamiento gástrico (procinético) y porque evita náuseas y sensación de saciedad. Otros: se han utilizado diversos antianorexígenos y anabolizantes (Ciproheptadina, Esteroides anabolizantes…) sin resultados concluyentes, si bien se están investigando terapias anticitoquinas. Psicoterapia de apoyo. Debemos tenerla presente en pacientes terminales que sufren un SC; incluso para los cuidadores es necesario el soporte emocional.

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Autores José Manuel Brea Feijoo

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

SAP A Doblada. Servizo Galego de Saúde. Vigo. España.

© Elsevier 2016