Sindrome Confusional Agudo

 

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO ”  “DELIRIUM”” “DELIRIUM”

Sheyla M. Rivera Cavero MR1 Psiquiatría Hospital San José

 

INTRODUCCIÓN

El delirium o síndrome confusional agudo es una alteración aguda del estado mental evidenciado principalmente en ancianos pero que puede encontrarse en personas menores secundario a una o mas causas subyacentes. Conocido también como síndrome cerebral orgánico agudo, falla cerebral aguda, encefalopatía tóxica, síndrome mental orgánico agudo, entre otras.

 

Criterios del DSM-IV 1. Alteración de la conciencia conciencia con  con disminución de la capacidad para centrar, dirigir o mantener la atención 2. Cambio en las funciones cognitivas (déficit cognitivas (déficit de memoria, memoria, desorientación desorientación,, alteración del lenguaje lenguaje)) o presencia de una alteración perceptiva perceptiv a que no se explica por la existencia de una demencia previa 3. La alteración se presenta en un corto período (habitualmente en horas ho ras o días) y tiende a fluctuar f luctuar a lo largo del día 4. Demostración a través través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad   médica, por intoxicación o abstinencia de sustancias o debido a múltiples etiologías

 

Definición de Delirium – CIE 10 1. Alteración de la conciencia conciencia  y la atención atención  (de obnubilación al coma; reducida capacidad para dirigir, focalizar, sostener o cambiar la atención). 2. Alteración global del área cognitiva cognitiva  (distor (distorsiones siones perceptuales, ilusiones, alucinaciones -generalmente visuales-, imposibilidad de pensamiento abstracto y comprensión,, afección de lla comprensión a memoria reciente pero no la pasada, desorientación temporo-espacial). 3. Alteraciones Alteraciones psicomotoras  psicomotoras (hiper o hipoactividad, cambios impredecibles, verborragia verborr agia o apatía, reacciones de miedo). 4. Desórdenes del ciclo sueño- vigilia (insomnio, inversión inversión del ciclo, somnolencia diurna, empeoramiento de los síntomas por la noche). 5. Disturbios emocionales  emocionales (depresión, ansiedad, temor, irritabilidad, euforia, apatía).  

 

Prevalencia Frecuente

INFRADIAGNOSTICADO

 

Fisiopatología Desbalance entre los neurotransmisores excitatorios e inhibitorios favorecidos por cambios en el microambiente neuronal ↓ Acetilcolina 

Dopamina Glutamato Serotonina Citoquinas Eje hipotalamo-hipofisis-adrenal Triptofano Fenilalanina Melatonina Cortisol (estrés)

 

NEUROTRANSMISORES dopamina endógena  agitación, ilusiones 

 Ach endógena

desorientación déficit de memoria alucinaciones

Serotonina, histamina, glutamato, GABA. Triptófano, citokinas, endorfinas.

 

Subtipos Forma hiperactiva (hiperalerta o agitante)

15-25% Marcada confusión y desorientación, agitación, ilusiones y/o alucinaciones Marcada alucinaciones (visuales), delirios paranoides y en ocasiones excitación psicomotriz Dx Forma hipoactiva (hipoalerta o letárgica)

20-60%

Moderada confusión y desorientación, sedación, apatía, tendencia a la somnolencia Poco dx Mixta 40-50% Formas normoactivas Poco frecuentes.

 

TIPOS DE DELIRIUM

Hiperactivo

Hipoactivo

 Aumento de la actividad motora, se confunde con ansiedad. 25 % de casos. Fácil diagnóstico y mejor pronóstico

 Actividad motora disminuida, confundido con depresión, 25% de casos, subdiagnósticado.

Delirium

Mixto

Normal

Sintomas de hiper o hipoactividad. 35% de casos. Mas común.

Con actividad motora normal, 15% de casos

 

Etiología Multifactorial

 

30% ANTICOLI NÉRGICOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS TOBRAMICINA, CLINDAMICINA ANTIPARKISONIA NOS TIORIDAZINA, CLORPROMAZINA, OLANZAPINA

 

Diagnóstico CLINICO

CONVERSAR CON EL PTE!!!

FAMILIARES CUIDADORES FLUCTUANTE UNICA MANIFESTACION DE ENFERMEDAD GRAVE

 

CAM (Confusion Assessment Method) 1. Comienzo agudo y curso fluctuante ¿Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente? 2. Alteración de la atención ¿El paciente se distrae con facilidad y/o tiene dificultad para seguir una conversación?

3. Pensamiento desorganizado ¿El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas? 4. Alteración del nivel de conciencia ¿Está alterado el nivel de conciencia del paciente? (vigilante, letárgico, estuporoso)

Para el diagnóstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos últimos

SENSIBILIDAD 94-100% ESPECIFICIDAD 90-95%

 

Anamnesis: drogas, alcohol, depresión, demencia, enf crónicas, fiebre, medicación

Examen físico: signos vitales, hidratación, piel, focos infecciosos, apariencia general, aliento

Examen neurológico (foco?)

 

Rx tórax ECG Hemograma Ionograma Función renal Glucemia Gasometría arterial Orina completa Urocultivo

LCR TAC/RMI craneal EEG

 

Diagnóstico difer diferencial encial SME CREPUSCULAR FOCO NEUROLOGICO ESTA EST ATUS EPILEPTICO NO C CONVULSIVO ONVULSIVO DEMENCIA DEPRESION MANIA ESQUIZOFRENIA

 

Curso Muy variable •

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Recuperación completa Evolución a estupor, coma, muerte Deterioro cognitivo crónico

COMPLICACIONES: caídas (fx, hematoma subdural), declinación funcional (inmovilización), incontinencia esfinteriana, escaras, aumento institucionalización

Pronostico

72% Alta hospitalaria

MAL PRONOSTICO Mortalidad elevada

46% Al mes 13% A los 3 meses

 

TRATAMIENTO DEL DELIRIUM

El tratamiento del delirium es el de las causas subyacentes.

 

TRATAMIENTO.

Prescribir medicamentos para los síntomas

Dar medidas básicas de soporte u control ambiental

Identificar y tratar la causa de base.

 

El manejo general es esencial, busca estabilizar signos vitales, facilitar el uso de medicamentos y toma de exámenes, además de crear un ambiente que facilite la orientación, disminuya la agitación y promueva la tranquilidad.

Hidratación adecuada.

Mejorar el estado nutricional.

Comodidad para evacuación intestinal y urinaria.

 

Compañía permanente de familiares.

Habitaciones individuales e iluminadas adecuadamente.

Calendario y reloj visibles para el paciente.

Control del ruido y estímulos molestos.

 

Tratamiento •

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Causa subyacente Fc desencadenantes

PREVENCIÓN

 

Medidas preventivas y recomendaciones •

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Oxigenación adecuada del SNC: Sat de O2 > 90%, PAS > 90 mmHg, Hto > 30% Equilibrio Na, K, glucosa, hidratación Control dehidroelectrolítico: la micción y la defecación: asegurar deposiciones cada 48 hs, retirar sonda vesical, cuidar y proteger la piel en casos de incontinencia Aporte nutricional adecuado: reponer prótesis dentaria, posición adecuada para la alimentación, suplementos nutricionales orales, alimentación enteral Orientación: orientar al paciente en tiempo y espacio diariamente, mantener el mismo equipo terapéutico, colocar fotos familiares en la habitación Actividades terapéuticas: actividades de estimulación cognitiva, optimización del ambiente, reloj y calendario, radio o equipo de música, evitar objetos innecesarios en la habitación Visión y audición: anteojos, audífonos Sueño: medidas no farmacológicas (bebidas tibias, masajes relajantes, técnicas de respiración, adaptar horarios de medicación y estudios), reducir ruidos y luz ambiental Movilización y rehabilitación precoces: movilización en el primer día postoperatorio, caminatas, knt motora Confort y protección: evitar la inmovilizaci inmovilización ón forzada, colocar pr protección otección en las ventanas, camas con barandas, familiares en horarios nocturnos, cuidadores conocidos, evitar salas con muchos pacientes. Medicación: suspender medicación innecesaria,

evaluar

interacciones

medicamentosas, evaluar efectos adversos  

Tratamiento farmacológico Excitación psicomotriz Excitación Alucinaciones Alteración Alter ación severa del ciclo sueño vigilia Abstinencia alcohol/sedant alcohol/sedantes es

 

GRACIAS