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July 3, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
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Grupo CTO Medicina
PRUEBAS SELECTIVAS 2018/19 CUADERNO DE EXAMEN EXAMEN TIPO MIR 24/18
8 1 ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES 0 INSTRUCCIONES 2 MUY IMPORTANTE: IMPORTANTE: Compruebe Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas t odas sus páginas y no A tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen N I posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de dispondrá C de tiempo adicional. I El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 35 D preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de imágenes separado. E Compruebe que el número de versión de versión de examen que gura en su “Hoja de Respuestas”, M coincide con coincide con el número de versión que gura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identicativos. O La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel T para permitir la impresión de las autocopiativo que deben colocarse correctamente ADVERTENCIA IMPORTANTE
1.
2.
3.
4.
C
contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y improrrogables y que están prohibidos prohibidos el el uso de calculadoras calculadoras (excepto (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez nalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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EXAMEN ETMR 24/18
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1.
Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Varón de 42 años, fumador de unos 20 cigarrillos/ día, camionero de profesión, bebedor de 1 litro de vino al día. Padre y madre muertos de accidentes cerebrovasculares. Entre sus antecedentes destaca Herpes zoster oftálmico oftálmico hace un año y hernia de hiato diagnosticada hace dos años en tratamiento con omeprazol. Acude remitido a la consulta por su odontólogo, que está tratándolo por múltiples caries al observar en mucosa yugal derecha, placa blanquecina, de unos 3 centímetros de diámetro, de contornos irregulares, geográcos, supercie lisa, no inltrada al tacto, sisi tuada justo detrás de la comisura bucal (como se muestra en la imagen vinculada). No se observaban otras alteraciones en el resto de las mucosas, ni en resto del tegumento cutáneo. La lesión no le provocaba ningún síntoma y no sabía precisar el tiempo de evolución al no habérsela visto personalmente. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable de este caso?
Comentario: Los injertos procedentes de un cadáver (otro individuo, misma especie) se conocen como aloinjertos. Los aloinjertos se obtienen en las extracciones de huesos, tendones, y ligamentos procedentes de cadáver, generalmente en el contexto de una extracción multiorgánica. Debes saber que los aloinjertos tienen poca inmunogenicidad, lo que representa una ventaja para no precisar de trat tratamientos amientos inmunosup inmunosupresores resores (como pasa para evitar evit ar rechazo rechaz o en trasplantes tr asplantes de vísceras ví sceras huecas). El inconveniente, como contrapartida, es su escaso poder biológico para integrarse integrar se con el hueso vecino.
3.
8 1 0 1. Candidiasis. 2 2. Leucoplasia. 3. Liquen plano. A 4. Lupus eritematoso. N I Respuesta correcta: 2 C Comentario: La descripción de la lesión (placa, I blanquecina, irr irregular, egular, de crecimiento cr ecimiento en meses) orienta or ienta D a una leucoplasia, más aún cuando comenta el enunciado que el paciente es fumador; dado que se trata de una E lesión premaligna. Si se tratara de una candidiasis nos señalarían una reacción inamatoria perilesional (eritema M circundante) y una clínica muy sintomática (prurito, quemazón o incluso, dolor), que el paciente no reere. El liquen plano consiste en lesiones tipo vetas o reticulares O blanquecinas que inicialment inicialmentee no producen dolor, pero T pueden ulcerarse ulcerar se y tornarse tornar se dolorosas.
2.
Pregunta vinculada a la imagen nº 2. En el ámbito de la Cirugía Ortopédica, las extracciones de huesos, tendones y ligamentos procedentes de cadáveres sirven para disponer de piezas en el Banco de Huesos y Tejidos que nos permiten afrontar cirugías reconstructivas complejas. En la imagen vinculada puede verse una hemipelvis con su acetábulo, obtenido en una donación. ¿Cómo se llama TÉCNICAMENTE la pieza procedente de cadáver que se implanta en un sujeto vivo?
C
Pregunta vinculada a la imagen nº 3. Varón de 69 años, agricultor jubilado; bebedor importante y fumador de más de 20 cigarrillos/ día desde su juventud hasta hace dos años en que abandonó el consumo tras ser diagnosticado de EPOC grave (grado III de GOLD). Es hipertenso, diabético y presenta dislipemia, por lo que recibe tratamiento con IECAs, estatinas y metformina. Presenta tos y expectoración habitual junto con una disnea basal a esfuerzos moderados/pequeños. Hace cinco meses comienza con un cuadro de dolor, parestesias y disestesias en ambas extremidades superiores, junto con una alteración de la sensibilidad y posicional, con re-ejos normales y vibratoria sin debilidad o atroa muscumuscu lar. En las últimas tres semanas reere disfonía, incremento de la tos y de la disnea habituales y expectoración amarillenta. En los últimos cinco días tiene cefaleas frecuentes, mareos y vómitos, motivo por el que acude a Urgencias, donde se objetiva una temperatura de 37,8 ºC; presión arterial de 140/85 mmHg y frecuencia cardiaca de 90 Ipm sin taquipnea signicativa en reposo. El hemograma es normal y en la bioquímica se observa un discreto aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. Se comprueba, además, una hiponatremia de 119 mEq/L, con cloro de 88 mEq/L, potasio de 3,9 mEq/L, osmolaridad plasmática de 255 mOsm/kg, osmolaridad urinaria de 550 mOsm/kg y excreción urinaria de sodio de 65 mEq/L. En el Servicio de Urgencias se le realiza una radiografía de tórax (imagen vinculada). ¿Cuál es la prueba diagnóstica MÁS ecaz para establecer un diagnóstico denitivo en este caso? 1. Baciloscopia y cultivo de esputo. esputo. 2. Determinación de anticuerpos anticuerpos anti-Hu en suero. 3. Tomografía computarizada (cerebro, tórax y abdomen). 4. Fibrobroncoscopia.
1. Homoinjerto. 2. Heteroinjerto.
Respuesta correcta: 4
3. 4. Aloinjerto. Injerto liolizado.
Comentario: Pregunta relativamente si bien es preciso interpretar correctamentefácil la porque, radiografía de tórax, hay muchos datos clínicos que nos ayudan. Se trata de un paciente que ha sido un gran fumador, con datos clínicos que deben hacerte sospechar en primer lugar
Respuesta correcta: 3
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la radiología simple muestra los hallazgos de la imagen vinculada. Sobre la fractura que presenta, señale la opción FALSA:
un proceso neoplásico, como son la disfonía y el cambio en su tos habitual. El síntoma inicial es compatible con una neuropatía sensitiva, muy probablemente paraneoplásica, y presenta además adem ás un cuadro cu adro compatible compat ible con un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), como es la hiponatremia asociada a osmolalidad plasmática baja, osmolalidad urinaria alta con elevada excreción de sodio (> 20 mEq/L). Todos estos datos nos orientan hacia carcinoma microcítico. En la placa de tórax aparecen claros datos de atelectasia (pérdida de volumen) del lóbulo superior izquierdo; entre estos datos son evidentes el desplazamiento traqueal y del mediastino hacia el lado de la lesión y la elevación del hemidiafragma izquierdo. La atelectasia es la manifestación radiológica característica de los tumores centrales, que son fundamentalmente el carcinoma epidermoide y el microcítico. Por tanto, la respuesta a la pregunta de qué prueba es la más ecaz para hacer un diagnóstico denitivo, tiene que ser necesariamente la broncoscopia, pues es la única que nos permite la identicación histológica de la lesión y es muy rentable en lesiones centrales.
4.
1. La presencia de un escalón escalón articular como el que se observa es una indicación de cirugía. 2. La afectación articular amplia puede condicionar el desarrollo de una gonartrosis secundaria. 3. En un alto número de casos puede existir una afectación grave de la arteria poplítea. 4. Si se opta por la cirugía es muy posible que se realice una osteosíntesis con placas y tornillos.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La radiografía presenta una fractura desplazada de la extremidad proximal de la tibia, conocida también como fractura de mesetas o platillos tibiales. La opción de respuesta 3 es la falsa, ya que la afectación de la arteria poplítea es una complicación grave de la luxación de rodilla, pero no de la fractura de la extremidad proximal de la tibia. Cuando existe un desplazamiento y un escalón articular, la cirugía es necesaria para la reducción anatómica y la movilización
8 1 0 2 Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Paciente de 30 años que reere otitis de repetirepeti A precoz de la rodilla rod illasecundaria y evitar evita r asíesuna r igidez.siEl rigidez. desar rollo ción la infancia. Desde hacedelunoído añoderepresentadesde supuraciones intermitentes de una gonartrosis frecuente la desarrollo reducción cho, malolientes. A la exploración con otoscopia N no es anatómica. Si las partes blandas están est án en mal estado I se hallan los hallazgos de la imagen vinculada. (tumefacción, ictenas), es aconsejable diferir unos días Respecto a la patología que sospecha, señale la C la cirugía, que consistirá en la reducción abierta y jación I interna con placas y tornillos. armación FALSA: tor nillos. D6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6. 1. La hipoacusia que que suelen desarrollar desarrollar es de tipo transmisivo, pero al ser una patología agresiva, E Mujer de 76 años, sin antecedentes personales de interés, que consulta por astenia de tres días de puede destruir la cápsula ótica y generar una hipoacusia neurosensorial en casos extremos. M evolución. Se realiza el ECG que se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál es su diagnóstico elec2. Pueden aparecer aparecer escamas escamas o pólipos centinela en trocardiográco de sospecha? la región de la perforación. O 3. El estudio de extensión se realiza con TAC de peñascos y, si hay dudas en el diagnóstico, se T 1. Fibrilación auricular auricular.. plantea el PET-T PET-TAC. AC. 4. El tratamiento es quirúrgico, con el objetivo de eliminar la patología, y en segunda intención rehabilitar la audición en la medida de lo posi ble.
C
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 3
Comentar io: En el Comentario: el ECG mostrado se observa una sucesión de ondas P rítmicas a 90 lpm que no tienen una relación ja con los complejos QRS, que también son rítmicos rít micos a 55 lpm, lo que permite establecer el diagnóstico de bloqueo AV completo.
Comentario: La OMC colesteatomatosa se estudia con el TAC de peñascos, pero si hay dudas, la prueba más especíca es la RMN con técnica de difusión.
5.
2. Bloqueo AV AV de segundo grado Mobitz I. 3. Bloqueo A AV V de segundo grado Mobitz II. 4. Bloqueo AV completo.
Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Varón de 36 años que sufre accidente de tráco, siendo embestido por un coche cuando conducía
7.
una Recuerda haber recibido impactomotocicleta. lateral sobre la rodilla derecha, conun intenso dolor e impotencia funcional inmediatamente después del traumatismo. A su llegada a Urgencias se le realiza una exploración minuciosa y
Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Paciente de 84 años que presenta una lesión tumoral ulcerada en el cuero cabelludo de más de 20 años de locorregionales evolución (imagen vinculada). No adenopatías palpables. Evidentemente la lesión deberá ser biopsiada para conrconrmación diagnóstica, pero, a priori, ¿cuál de los siguientes diagnósticos le parece MÁS probable?
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1. 2. 3. 4.
8.
Carcinoma basocelul basocelular. ar. Carcinoma escamoso. Melanoma maligno amelanótico. Linfoma cutáneo de células células B.
sables de la clínica de la paciente. A su vez, la RM craneal presenta una lesión compatible con un meningioma parasagital, que podría ser el responsable de la sintomatología de la paciente.
Respuesta correcta: 1
Respuesta correcta: 4
Comentario: Ejemplo de pregunta que se podría responder sin necesidad de la imagen clínica. Nos hablan de un tumor de más de 20 años de evolución y que además no ha inltrado ganglios linfáticos. Solo hay un tumor entre las opciones de respuesta que tenga este comportamiento con baja agresividad a distancia, cualquier otro tumor con este tiempo de evolución habría producido metástasis ganglionares y probablemente a distancia. La observación de la imagen vinculada nos conrma el diagnóstico de carcinoma basocelular tipo ulcus rodens, con ulceración central y bordes perlados característicos (respuesta 1 correcta).
Comentario: Pregunta que repasa los conceptos de alteraciones en las funciones motora y sensitiva, relacionando los hallazgos con su topografía correspondiente. corresp ondiente. Nos presentan a una paciente con clínica progresiva de primera primer a motoneurona (paresia, (par esia, aumento de los reejos), así como de la vía sensitiva de los cordones posteriores-lemnisco posteriores -lemnisco medial. Para Pa ra que una misma lesión pudiera explicar estos hallazgos debería situarse a nivel medular o cerebral, pero la cefalea acompañante nos hace situarla a nivel cerebral. La RM craneal muestra una lesión que depende de la duramadre de la hoz cerebral y capta contraste de forma homogénea, desplazando el parénquima parénqui ma sin inlt inltrarlo, rarlo, todo ello compatible con un meningioma. La localización frontal y parietal medial hace factible que toda la clínica de la paciente se reera a la pierna izquierda (respuesta 4 correcta).
8 1 Pregunta vinculada a la imagen nº 8. 0 Mujer de 40 años, de origen eslavo y residente en España desde el año 2000. Trabaja Trabaja como repone- 2 dora en un comercio, casada y con una hija. Va A9. lorada en consultas por cuadro de parestesias y pérdida de fuerza en miembro inferior izquierdo de un año de evolución que le dicultan la marmar - N I cha. Asociada a esta clínica reere cefaleas diadiarias de predominio frontal, opresivas, que ceden C con analgesia, aunque alguna vez le han desper- I tado por la noche. En la exploración se aprecia D claudicación en la maniobra de Mingazzini con miembro inferior izquierdo (MII), paresia de E predominio proximal en psoas izquierdo (4-/5), reejos miotáticos vivos, con piramidalismo iziz - M quierdo, de predominio en MII. No signo de Hoffman negativo. La sensibilidad epicríticaposicional se encuentra disminuida en MII, es O incapaz de realizar la prueba talón-rodilla con T clonus,
MII y presenta una marcha paretoespástica con MII. Se le realiza una prueba de imagen de todo el neuroeje (imagen vinculada). Respecto a la patología que presenta la paciente, señale la opción CORRECTA:
C
Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Varón de 78 años, con antecedentes de HT HTA, A, DM y FA crónica en tratamiento con acenocumarol. El paciente es encontrado en su domicilio con bajo nivel de conciencia, sin saber lo ocurrido. Es estabilizado por la atención prehospitalaria, activando un código ICTUS y, al llegar a Urgencias, se le realiza la siguiente TC (imagen vinculada). ¿Cuál es la causa MÁS probable de su cuadro? 1. Hemorragia subaracnoidea – Rotura de un aneurisma cerebral. 2. Hematoma intraparenquimatoso cerebeloso – Rotura de una malformac malformación ión arteriovenosa. 3. Contusión cerebelosa cerebelosa – Traumatismo Traumatismo craneal. craneal. 4. Hemorragia intraparenquimatosa cerebelosa – Hipertensión.
Respuesta correcta: 4
1. En la RM lumbar se aprecia una hernia discal lumbar a nivel L1-L2 y otra L5-S1 que podrían explicar toda la sintomatología de la paciente, siendo incidental el hallazgo de la RM craneal. 2. La lesión que se aprecia en la RM craneal correscorres ponde a un glioma de bajo bajo grado que podría ser responsable de la clínica de la paciente. 3. En la RM craneal se aprecia una lesión comcom patible con un meduloblastoma supratentorial y la RM lumbar evidencia unas lesiones que
Comentario: Caso clínico típico de un cuadro vascular. La aparición súbita de clínica neurológica debe hacernos sospechar una clínica de infarto cerebral, por lo que lo primeroo que debe hacerse es activar un primer u n código ICTUS ICT US y, al llegar a Urgencias, realizar un TC craneal. En nuestro caso, lo que vemos es una “bola de sangre fresca”, que es lo que corresponde a un hematoma intraparenquimatoso. La localización en el cerebelo nos hace pensar que la causa más probable sea la presencia de un hematoma hipertensivo.
corresponden implantes a distancia de la lesión cerebral.a Todo ello explicaría la clínica de la paciente. 4. La RM lumbar muestra varias protrusiones disdiscales, probablemente ninguna de ellas respon-
10.
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Pregunta vinculada a la imagen nº 10. Mujer de 73 años, nuligesta y sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal inespe-
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cíco de varios meses de evolución, más intenso en los últimos 15 días. Se encuentra afebril y normotensa. En la exploración, el abdomen está aumentado de tamaño y es doloroso a la palpación en hipogastrio. Se solicita una ecografía abdominal, donde se observan hígado y vías biliares sin alteraciones, bazo dentro de la normalidad, ambos riñones de morfología normal, con leve dilatación pielocalicial derecha. Se observa moderada cantidad de líquido libre intraabdominal
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Un pie cavo rígido doloroso en un paciente joven debe hacernos pensar pensa r en una etiología neurológica. Ante este paciente, la prueba que nos puede orientar hacia el origen de su patología es un electromiograma (respuesta 3 correcta). El electromiograma puede ser incluso diagnóstico en algunas patologías neuromusculares que afectan a los miembros inferiores. El estudio genético puede ser un complemento en algunas enfermed enfermedades ades neurodegenerativas con afectación de los pies. La radiología simple y la TAC pueden ser de utilidad para planicar el tratamiento. trat amiento. La densitometría no tiene valor en esta situación.
ysulta unaamasa a nivelpara pélvico. Se solicita interconginecología completar la evaluación de la paciente. En la exploración ginecológica, mediante tacto bimanual se palpa la masa a nivel de fondo de saco de Douglas y un útero út ero de tamaño y consistencia normal. En la ecografía realizada se observan los hallazgos que se muestran en la imagen vinculada. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO esperaría encontrar en la ecografía ec ografía ante su diagnóstico de sospecha?
8 1 1. Masa heterogénea heterogénea sólido-quística de 12 cm a 012. nivel anexial. 2. Tumora Tumoración ción quística con 6 proyecciones papipapi- 2 lares en su interior. A 3. Alto índice de resistencia D Doppler oppler en los vasos tumorales. 4. Moderada cantidad de líquido libre en Douglas. Douglas. N I C I Respuesta correcta: 3 D Comentario: Evaluación prequirúrgica de masa anexial. E Anamnesis: - Se consideran pacientes con un riesgo elevado las postmenopáus postmen opáusicas icas,, las que tenganantece antecedente dentess familiare familiaress M de cáncer de ovario, antecedentes de otras neoplasias como mama, endometrio, colon, las nuligestas, y las que han utilizado inductores de ovulación. Exploración O abdominal para valorar la presencia de ascitis y/o tamaño T de la tumoración. tu moración. Exploración Exploración pélvica dirigida a detectar tamaño y posibles signos de inltración (consistencia dura, irregularidad, poca movilidad, nodulaciones en fondo de saco de Douglas, etc.). - Ecografía Abdominal: de elección para la evaluación de grandes masas.- Ecografía transvaginal transvagi nal es la técnica de imagen ideal y de primera línea para el diagnóstico de las masas anexiales. Criterios ecográcos de malignidad de IOTA: - Tumor sólido contornos irregulares. - Ascitis. - ≥ 4 proyecciones papilares. Tumor multilocular > 10 cm con áreas sólidas. Vascularización abundante.
11.
Radiología simple. TAC. Electromiograma. Estudio genético.
C
Pregunta vinculada a la imagen nº 12. Cuartigesta de 40+5 semanas, con tres partos eutócicos anteriores, que ingresa en dilatación por trabajo de parto y 3 cm de dilatación. Se le realiza internalíquido con amniorrexis articialmonitorización previa, obteniéndose amniótico claro. Ante la aparición una bradicardia fetal mantenida a 70 lpm, decide explorar a la paciente, encontrando que ha comenzado a sangrar de forma parecida a una menstruación y presenta dolor a la palpación uterina e hipertonía uterina. Valoración obstétrica: longitudinal, cefálica, 6 cm dilatación y líquido amniótico meconial (+++). ¿Cuál sería la actitud CORRECT CORRECTA? A? 1. Aumentar la infusión de oxitocina i.v., colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo y administración de oxígeno. Vigilancia de gráca fetal y del estado materno. 2. Laparotomía urgente por sospecha de rotura uterina para extracción fetal inmediata y sutura del desgarro uterino. 3. Realizaría una microtoma de sangre fetal y, según su valor, decidiría hacer una cesárea. 4. Extracción fetal inmediata mediante cesárea por la sospecha de DPPNI. DPPNI.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Caso clínico de metrorragia del tercer trimestre de aparición intraparto y que se corresponde con un Abruptio Placentae. Los datos fundamentales para el diagnóstico son la aparición de dolor a la palpación uterina, hipertonía y las alteraciones en la gráca fetal.
Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Paciente joven muy que sufre metatarsalgia limitante, con pies cavos rígidos. Ante la presencia de un pie cavo patológico (imagen vinculada), ¿cuál es la prueba MÁS importante a realizar para buscar su etiología?
Fíjate que lademultiparidad es un prematuro factor de riesgo. Ante la sospecha desprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI), estará indicada la realizació realizaciónn una cesárea urgente.
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1. Es posible que la paciente esté tomando por su cuenta T3. 2. Probablemente presente una tiroiditis subaguda. 3. Lo más probable probable es que la paciente presente presente un hipotiroidismo central. 4. Está indicado realizar una ecografía de tiroides, dado que la gammagrafía no es concluyente.
Respuesta correcta: 1 Comentario: La imagen vinculada muestra una gammagrafía gammag rafía con ausencia de captación. Ante la presencia de clínica de hipertiroidismo y TSH disminuida con T4 normal-baja, debemos sospechar la toma subrepticia de hormona tiroidea, en este caso T3. En una tiroiditis subaguda sería más probable encontrar T4 y T3 elevadas, así como dolor cervical anterior. La clínica de la paciente no apoya el diagnóstico de hipotiroidismo central. No sería preciso realizar una ecografía tiroidea, sino la determinación de T3. Se pueden encontrar anticuerpos antitiroideos a título bajo hasta en el 10% de la población general.
14.
Respuesta correcta: 3
Pregunta vinculada a la imagen nº 13. Paciente de 60 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes y sobrepeso, que acude al médico de cabecera por palpitaciones, pérdida de peso, temblor distal y aumento en el número de deposiciones en los últimos dos meses. Niega dolor cervical anterior o catarro de vías altas reciente. Su tratamiento habitual consiste en enalapril y metformina. Se le realiza una analítica sanguínea que muestra TSH 0,003 mUI/L, T4 libre 7,7 pmol/L (9,0 - 19,0), anticuerpos antitiroideos positivos a título débil. Se le realiza además una gammagrafía (imagen vinculada). Respecto a esta paciente, es CIERTO que:
Pregunta vinculada a la imagen nº 14. Mujer de 35 años que presenta desde hace varios meses dicultad para la deglución con epiepi sodios de regurgitación alimentaria. Dice que “le resulta más fácil si come de pie”. Tras consultar con especialista de Aparato Digestivo, se le realiza una gastroscopia en la que se observan restos de comida retenidos en el esófago y un cardias puntiforme, sin alteraciones en estómago y duodeno. Una tomografía computarizada abdominal no muestra alteraciones. Además, se realiza manometría esofágica de alta resolución (imagen vinculada), que muestra una panpresurización esofágica secundaria a alteración del esfínter inferior. ¿Cuál le parece el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.
Comentario: Caso clínico típico de acalasia, en el que describen el criterio denitorio para diagnosticar esta enfermedad motora: la existencia de una alteración en la relajación del esfínter inferior. Dado que existe un aumento homogéneo de la presión intrabolo desde el esfínter esofágico superior hasta el cardias (panpresurización), se trata de una acalasia tipo II. Es primaria porque se ha descartado la existencia de un proceso neoplásico con la endoscopia y la tomografía computarizada.
15.
Pregunta vinculada a la imagen nº 15. ¿Cuál de las siguientes armaciones es FALSA respecto a la estructura anatómica señalada con la echa azul en la imagen vinculada? 1. Está inervada por el nervio mediano. 2. Tiene como función la supinación del ante brazo. 3. Participa en la estabilidad de la articulación radiocubital distal. 4. Tiene su origen en en el cuarto distal de la cara anterior del cúbito y su inserción en el cuarto distal de la cara anterior del radio.
8 1 0 2
A N I Respuesta correcta: 2 En la imagen vinculada se nos presenta C I Comentario: una representación anatómica de la cara volar o anterior antebrazo. La echa azul nos señala un músculo que D del se localiza en la región distal del antebrazo. Según las E referencias anatómicas, la inserción proximal es el origen y la distal es la inserción. Como vemos en el dibujo, el se origina en el cuarto distal de la cara anterior M músculo del cúbito y se inserta en el cuarto cuart o distal de la cara anterior anter ior radio. La clave en esta pregunta es “caer” en la forma O del del músculo y acordarse de que en el estudio T “cuadrada” de la anatomía existe un músculo en el antebrazo que se C
llama “pronador cuadrado”. El pronador cuadrado, que señala la echa azul, tiene como función (su nombre lo indica) la pronación del antebrazo (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). Como datos secundarios, el pronador cuadrado está inervado por el nervio interóseo anterior, que es una rama del nervio mediano y, como puedes intuir por el gráco, contribuye a la estabilidad anterior de la articulación radiocubital distal que está justo debajo del músculo.
16.
Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Varón de 44 años, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias por dolor abdominal localizado en epigastrio y malestar general con sensación de mareo y marcada debilidad. Asimismo, reere un episodio de hematemesis hace 48 horas sin repercusión con deposiciones negras desde entonces. Aclínica su llegada a Urgencias presenta una tensión arterial de 120/73 mmHg y una frecuencia cardiaca de 92 lpm. Se saca una analítica en la que presenta una Hb de 11 mg/dL. Se
Acalasia secundaria tipo II. II. Acalasia esofágica tipo III. III. Acalasia primaria tipo II. II. Acalasia esofágica tipo I.I.
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le realiza una endoscopia en donde se observa la lesión de la imagen vinculada. ¿Qué tratamiento debemos realizar?
pero no cuadr cuadraa que se trate de una evolución tan prolongada y sin ina inamación mación activa que encima mejore solo con AINEs. 3.- No estamos hablando de una artritis gotosa, puesto que este cuadro es agudo y produce normalmente una monoartritis aguda de miembros inferiores.
1. Úlcera Forrest Forrest Ib: perfusión con IBP junto con esclerosis con adrenalina y colocación de clips. 2. Úlcera Forrest Forrest IIa: perfusión perfusión con IBP junto con esclerosis con adrenalina y colocación de clips. 3. Úlcera Forrest Forrest IIb: perfusión con con IBP junto con esclerosis con adrenalina y colocación de clips. 4. Úlcera Forrest Forrest IIc: IBP IBP oral oral y alta hospitalaria. hospitalaria.
18.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta fácil sobre el manejo de la hemorragia hemorrag ia por úlcera péptica. Nos presentan a un paciente con hemorragia digestiva sin repercusión hemodinámica (tensión y frecuencia normales), con ligera repercusión analítica (anemia) y con repercusión clínica. La imagen de la endoscopia corresponde a una úlcera con un vaso (la lesión rojo oscuro que protruye en el borde inferior de la úlcera) y, por lo tanto, su manejo consiste en perfusión de IBP durante 72 horas y tratamiento endoscópico doble con esclerosis con adrenalina y con colocación de clips, a
8 1 0 2
1. Es la primera prueba a realizar tras el diagnósdiagnóstico bioquímico. 2. Es obligada su realización en esta patología. 3. Se puede realizar con I-123 o I-131 como isótopo. 4. Es poco útil para localizar patología extrasupraextrasupra-
A N I Respuesta correcta: 3 Pregunta vinculada a la imagen nº 17. C Las manos que se muestran en la imagen vincu- I Comentario: El caso clínico, sin necesidad de ver la lada pertenecen a una mujer de 52 años que con- D imagen vinculada, es suciente para saber que nos están sulta porque presenta desde hace tres años dolor hablando de un feocromocitoma. Sabiendo esto, no es leve-moderado intermitente en articulaciones E difícil darse cuenta de que se trata de una gammagrafía interfalángicas distales y proximales de ambas con una imagen hipercaptante hipercaptante en la suprarrenal izquierda. manos. El dolor se agrava después de esfuerzos M Muy probablemente se trata de una gammagrafía con intensos y puede acompañarse de tumefacción meta-yodo-bencil-guanidina, que es la que se utiliza ante y rubefacción. Ha tomado antinamatorios no la sospecha de feocromocitoma. La opción de respuesta O esteroideos durante estos períodos, con mejoría. correcta es la 3, ya que pueden emplearse diversos T Después de deformarse, las articulaciones le moradioisótopos como marcadores. Su realización no es rrenal.
pesar de que la úlcera ú lcera noy esté sa ngrando sangrando enpaciente el momento de hacer la endoscopia, a pesar de que el esté hemodinámicamente estable sin apenas anemización.
17.
Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Una paciente de 52 años, sin antecedentes personales o familiares de interés, es remitida a consulta de endocrinología por cuadro de varios meses de evolución consistente en episodios autolimitados de intenso malestar, visión borrosa, cefalea, sudoración, palidez y palpitaciones. Se realiza determinación de metanefrina y normetanefrina en orina de 24 horas, encontrándose elevadas. Respecto a la prueba diagnóstica de la imagen vinculada, es CIERTO que:
lestan menos. ¿Qué diagnóstico es el MÁS probable? 1. 2. 3. 4.
Artritis reumatoide. Artritis psoriásica. Artritis gotosa. Artrosis.
C
obligada ante la sospecha de feocromocitoma, pero sería especialmente útil cuando sospechamos una ubicación diferente a las suprarrenales.
19.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Aunque la imagen no es la mejor que podemos encontrar encont rar para esta patología, pat ología, podemos acert acertar ar la pregunta sin mirarla. Nos cuentan el caso de una paciente que presenta dolor con deformidad progresiva de años de evolución en interfalángicas distales (IFD); esto
Pregunta vinculada a la imagen nº 19. Primigesta de 32 semanas de gestación que acude a Urgencias por sensación de dinámica. Exploración: cérvix cerrado y formado. RCTG: 2 contracciones en 10 minutos, FCF basal 140 lpm, RAF positivo. Se le realiza ecografía transvagitransvaginal con una medición de la longitud cervical de 32 mm (imagen vinculada). ¿Cuál de las siguientes armaciones es INCORRECT INCORRECTA? A? 1. Una longitud cervical como la de la imagen tiene un alto valor predictivo negativo para 2. parto No sepretérmino. recomienda su uso rutinario de hidrata hidrata-ción oral. 3. Si el test de la bronectina es positivo, es un factor de riesgo para parto pretérmino.
clínicamente se trata de una artrosis nodularopciones de manos (respuesta 4 correcta). Respecto a las demás de respuesta, recuerda: 1.- La artritis reumatoide no afecta a las IFD. 2.- Podríamos dudar un poco con la artritis psoriásica
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4. Si se toma una muestra para realizar realizar un test de bronectina, se deberá efectuar después de la exploración vaginal (tacto o ecografía).
metastatizar a distancia en los estadios precoces, aunque de hacerlo, lo hace a pulmón. El tratamiento de elección como dice la opción de respuesta 4, es cirugía parcial laríngea transoral o abierta, o radioterapia sola. No habría que tratar los cuellos prolácticamente (solo si es N+ en el estudio de extensión). En los CA supraglóticos siempre tratamos el cuello por el riesgo de micrometástasis.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Tanto los marcadores bioquímicos como la valoración ecográca del cérvix son pruebas adicionales de gran utilidad sobre todo para descartar el diagnóstico de APP, APP, dado, fundamentalment fund amentalmente, e, su alto valor predictivo negativo, de manera que, tanto una longitud cervical > 25 mm como un test de bronectina negativo, tienen un alto valor predictivo negativo, por lo que podemos evitar la realización de tratamientos innecesarios. Existen diferentes marcadores bioquímicos que mejoran la predicción del parto pretérmino basado en la clínica; en la actualidad los más utilizados son: la bronectina fetal (fFN), el Phosphorylated Insulin-Like Growth Factor Binding Protein-1 (phIGFBP-1) y la nueva alfa microglobulina-1 placentaria (PAMG-1). El fundamento de estas pruebas consiste en la presencia y detección de estas sustancias en las secreciones cervicovaginales de mujeres con APP. La muestra se toma del fondo de saco vaginal, evitando manipulaciones previas o el empleo de
21.
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1. 2. 3. 4.
Rotura brilar del gemelo. Rotura del tendón de Aquiles. Rotura brilar del sóleo. Rotura del tendón plantar delgado.
A N Comentario: io: La imagen vinculada vinculad a presenta la exploración exploración I Comentar de la maniobra de Thompson en un paciente que no hace plantar pasiva con la compresión de la masa C I exión gemelar porque se ha roto su tendón de Aquiles. Las del tendón de Aquiles suelen suceder en varones D roturas Pregunta vinculada a la imagen nº 20. de mediana edad, no habituados a la actividad física Varón de 55 años, fumador de dos paquetes dia- E (conocidos como “guerreros de n de semana”), que rios desde los 15 años. Presenta disfonía de dos realizan un esfuerzo y un brazo de palanca que sobrepasa meses de evolución. A la exploración con brobro- M la resistencia de su tendón. La sensación que el paciente laringoscopia se encuentra el siguiente hallazgo tiene cuando el tendón se rompe suele describirse como (imagen vinculada), con movilidad de las cueruna patada o una pedrada con un dolor intenso que le O das vocales conservada. La palpación cervical es hace caer al suelo. Casi todos los pacientes se giran para negativa. ¿Qué armación es CORRECTA con T ver quién les ha golpeado, pero se sorprenden de que Respuesta correcta: 2
sustancias intravaginales alterar la el resultado de la prueba y siempre que antespuedan de realizar ecografía transvaginal, por lo que, si se toma una muestra para realizar un test de bronectina, se deberá efectuar antes de la exploración vaginal (tacto o ecografía) para evitar que se reduzca su valor predictivo.
20.
Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Varón de 42 años, con vida sedentaria que, jugando al fútbol en un partido organizado por su empresa, nota un dolor intenso que describe “como si le hubieran dado una patada por detrás en el tobillo”. Acude a Urgencias con cojera, impotencia funcional, y la compresión de la pantorrilla con el paciente en prono no provoca la exión plantar del pie (la llamada maniobra de Thompson). El diagnóstico MÁS probable será:
respecto a la patología que sospecha? 1. Es un estadio T3, y por lo tanto una neoplasia en estadio avanzado. 2. Lo más frecuente frecuente es que se trate trate de un adenocarcinoma de laringe. 3. El lugar más frecuente de metástasis a distancia es el cerebro. 4. Se puede valorar valorar el tratamiento tratamiento con cirugía cirugía parcial laríngea transoral o abierta, o radioterapia sola.
estén solos, dándose cuenta de que se han autolesionado.
C22.
Pregunta vinculada a la imagen nº 22. Mujer de 32 años que sufre caída desde altura, con dolor intenso en la región lumbar. lumbar. Se realiza una radiografía simple en proyección lateral de la columna lumbar (imagen vinculada) en la que se objetiva una: 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4
Fractura-luxación lumbosacra. Fractura-luxación Fractura-aplastamiento Fractura-aplas tamiento vértebra vértebra lumbar. lumbar. Espondilolistesis postraumática. Espondilólisis postraumática.
Comentario: El carcinoma epidermoide de laringe es la
Respuesta correcta: 2
neoplasia más frecuente encima noma. del 95% de los casos, siendo raros de los laringe, casos depor adenocarci adenocarcinoma. El estadio de la enfermedad enfermed ad actual es un T1, ya que solo solo afecta a cuerdas vocales, y no hay alteración de la movilidad, movilidad , por lo que es un estadio precoz. El carcinoma car cinoma glótico no suele
Comentario: En la radiografía mostrada se observa la fractura aplastamiento de una vértebra lumbar (respuesta 2 correcta). No se trata de una lesión en la charnela (unión-transición) (unión-tra nsición) lumbosacra, ni de una espondilolistesis
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ni espondilólisis postraumáticas. Puede existir una lesión ligamentosa, pero no es visible en la radiología simple. La radiología simple en proyección lateral nos permite además la cuanticación del grado de aplastamiento en una fractura vertebral. Como se observa, se aplasta/ colapsa el muro anterior de la vértebra, aumentando la lordosis lumbar. También podemos medir el grado de angulación de la vértebra aplastada, trazando dos líneas paralelas a los platillos vertebrales superior e inferior, que serán convergentes hacia anterior. El ángulo complementario nos dará la medida del aplastamiento.
23.
Pregunta vinculada a la imagen nº 23. Hombre de 35 años, exfumador desde hace tres meses, que presenta un cuadro de un mes de evolución de aumento del número de deposiciones, hasta 15 diarias, blandas, con sangre mezclada, así como molestias abdominales, urgencia defecatoria y tenesmo. En las últimas 48 horas presenta ebre de hasta 38,5 ºC, motivo por el cual acude a Urgencias. En la exploración destaca presión arterial de 85/50 mmHg y frecuencia cardiaca de 120 lpm. El hemograma muestra una cifra de hemoglobina de 8 g/dL, leucocitos 12.400/mcL, plaquetas 435.000/mcL. La PCR es de 9 mg/dL. El
colitis ulcerosa, los brotes graves se tratan como primera elección con esteroides a dosis de 1 mg/kg/día.
24.
1. Realización en fase folicular temprana. 2. No serán aplicables a mujeres que toman concontraceptivos hormonales. 3. Será necesario necesario que los criterios criterios se cumplan en en ambos ovarios. 4. Presencia de 12 o más folículos folículos de 2-9 mm mm de diámetro.
Respuesta correcta: 2
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Comentario: Criterios diagnósticos ecográcos de SOP: - Presencia de 12 o más folículos en el ovario de 2-9 mm de diámetro y/o volumen ovárico > 10 ml. - Solo será necesario que los criterios se cumplan en uno de los dos ovarios. - No aplicable a mujeres que toman anticonceptivos hormonales o si se evidencia un folículo dominante (>
A N I C I D E M25. 1. Mesalazina 4,5 g diarios por vía oral, y mesalamesala O zina 1 g diario rectal. 2. Metilprednisolona 1 mg/kg/día por vía oral, si T
estudio microbiológico las heces,y determinaincluyendo coprocultivo, examen dedeparásitos ción de toxina de Clostridium difcile es negativo. La endoscopia muestra a lo largo de todo el colon los hallazgos de la imagen vinculada. El examen histológico demuestra la presencia de un proceso inamatorio crónico, con áreas de inltración polimorfonuclear, abscesos crípticos y depleción de células caliciformes. ¿Cuál es el tratamiento de primera elección del cuadro clínico que MÁS probablemente presenta el paciente?
el paciente tolera esta vía. 3. Azatioprina 2,5 mg/kg/día por vía oral, repartirepartidos en tres tomas. 4. Iniximab 5 mg/kg con dosis posteriores de mantenimiento cada ocho semanas.
Pregunta vinculada a la imagen nº 24. Los criterios ecográcos de ovario poliquístico incluyen todos los siguientes, EXCEPTO:
C
Respuesta correcta: 2 Comentario: Cuadro de diarrea con sangre en paciente joven, de un mes de evolución, con estudio microbiológico negativo. En la imagen endoscópica se visualiza un colon eritematoso, edematoso con múltiples aftas y afectación continua. En las tomas histológicas se objetivan abscesos crípticos. El paciente cumple criterio clínico, endoscópico e histológico compatible con colitis ulcerosa. Según el
10 mm). - La prueba se debería practicar con un equipo adecuado y preferiblemente por vía transvaginal. - En las mujeres con ciclo menstrual se realizará en fase folicular temprana. - El volumen se calculará en base a la fórmula: 0,5 × Largo × Ancho × Alto. - El número de folículos se debería estimar en planos longitudinal y transversal. El tamaño de cada folículo corresponderá a la media de ambas mediciones.
Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Mujer de 75 años que acude a su consulta por astenia intensa e ictericia leve. La exploración física únicamente reveló hepatomegalia leve. La analítica fue: Hb 13,2 g/dL, VCM 90,5 fL, leucocitos 6580/mm³ con 59% neutrólos, plaquetas 108.000/mm³, glucosa 98 mg/dL, urea 34 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, albúmina 4,9 g/dL, GOT 100 U/L, GPT 118 U/L, GGT 298 U/L, bilirrubina total 4,8 mg/dL, fosfatasa alcalina 598 U/L, LDH 287 U/L, sodio 138, potasio 3,7, alfafetoproteína 5,1 ng/ml, CEA 2,3 ng/ml, Ca-19,9 98 U/ml, antiHBs -, AgHbs -, AntiHBc +, AgHbe -, antiHBe+, DNA-VHB -, anti-VHC -, AgVHD -. Se le realiza una ecografía abdominal en la que se observa un hígado heterogéneo e irregular pero difícilmente valorable por falta de ayuno. Se solicitó una RMN (imagen vinculada). ¿Cuál sería el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.
índice de Truelove-Witts (índice de gravedad de la colitis ulcerosa), aquellos pacientes con más de seis deposiciones al día con sangre, ebre > 37,5 ºC, FC > 90 lpm, anemia con Hb < 75% de lo normal, VSG > 30 mm/h, tienen un brote grave. Según el algoritmo de tratamiento de la
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Hepatocarcinoma. Cirrosis hepática por VHB. Carcinoma gástrico en anillo de sello. Tumor de Klatskin.
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Respuesta correcta: 4
tiene una alta probabilidad clínica de TEP, se realiza un TAC que muestra la imagen vinculada, donde se conrma el diagnóstico, siendo además muy llamativo el derrame pleural derecho. Para su tratamiento en pacientes hemodinámicamente estables, la anticoagulación aislada ofrece buenos resultados, pero en aquellos hemodinámicamente inestables, intentaremos eliminar el coágulo, ya sea mediante trombólisis o embolectomía. Este paciente tiene una TA normal, por lo que la opción más apropiada sería la anticoagulación (no está inestable hemodinámicamente) hemodiná micamente) aunque de las opciones de respuesta aportadas la única ecaz en un TEP es la 3. Siendo cierto lo anterior, no se descarta que, aun estando estable desde el punto de vista hemodinámico, no se pueda emplear la brinólisis si hay datos de riesgo en pacientes con bajo riesgo de sangrado.
Comentario: Se trata de una paciente con hepatitis pasada por VHB que, además, tiene marcada dilatación de la vía biliar intrahepática y ramas biliares principales hasta el hilio hepático, donde se observa un área poco denida y que sugiere un colangiocarcinoma a ese nivel (denominado tumor de Klatskin).
26.
Pregunta vinculada a la imagen nº 26. Hombre de 63 años, fumador importante e intervenido hace un mes por neoplasia de sigma, que acude al Servicio de Urgencias por presentar disnea de 48 horas de evolución que comenzó bruscamente y que se ha acompañado de un esputo hemoptoico y dolor torácico derecho de características pleuríticas. En la exploración el paciente está ansioso, sudoroso, cianótico y se constata una temperatura de 37,8 ºC, una frecuencia respiratoria de 34 rpm, y una frecuencia cardiaca de 120 lpm. La presión arterial es de 100/55 mmHg. En la auscultación cardiopulmonar se comprueba la existencia de taquicardia, un segundo ruido pulmonar fuerte y un roce pleural derecho. La gasometría arterial respirando aire
27.
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Pregunta vinculada a la imagen nº 27. Varón de 45 años que desde la infancia reere “muchas otitis”. Se aqueja de sensación de taponamiento permanente, con sensación de autofonía y “burbujas” dentro del oído. A la exploración acumétrica presenta Rinne negativo bilateral, y en la otoscopia se aprecia un tímpano con niveles hidroaéreos. Se le realiza audiome-
A N I 1. Otitis media aguda. 2. Ototubaritis. C I 3. Otitis media media crónica simple. D 4. Otitis media serosa. E Respuesta correcta: 4 1. Iniciar ventilación mecánica no invasiva y M Comentario: La otitis media serosa es una u na patología del oído broncodilatadores. que se produce por el acúmulo de secreción mucosa 2. Cefotaxima i.v. 2 g/8 horas + azitromicina i.v. O medio en la caja timpánica. En la mayoría de los casos son procesos 500 mg/día y tubo de drenaje pleural. 3. Activador tisular del plasminógeno plasminógeno 100 mg i.v. i.v. T que inician en la infancia por alteraciones ventilatorias en
ambiente muestraPO los 50 siguientes 7,32; PCO2 28 mmHg; mmHg.datos: En elpH ECG se 2 observa una onda T invertida de V1 a V4. Tras la administración de oxígeno, la saturación de O2, medida por pulsioximetría es de 90%. Se le realiza radiografía de tórax y TC espiral de tórax con contraste (imagen vinculada). De las siguientes opciones en relación con el manejo de este paciente, ¿cuál le parece la MÁS acertada?
tría con elpatología siguientesospecha? resultado (imagen vinculada). ¿Qué
en dos horas, seguido de anticoagulación. 4. Aspirina 325 mg por vía oral y nitroglicerina sublingual.
la trompa de Eustaquio y que persisten a lo largo de la vida. Si la patología es unilateral en varón adolescente, hay que descartar angiobroma juvenil, y en los adultos un posible carcinoma de cavum. Suele presentar timpanograma plano. plan o. El tratamien tratamiento to se basa en la cortico corticoterapi terapiaa nasal, antinamatorios sistémicos y ejercicios que faciliten la ventilación de la caja (tipo maniobra de Valsalva). Si no se resuelve la situación, se combinan la cirugía de adenoidectomía y los drenajes transtimpánicos.
C
Respuesta correcta: 3 Comentario: A pesar de la extensión del caso clínico, es una pregunta sencilla sobre un tema preguntado muchas veces en el MIR: el tromboembolismo pulmonar (TEP). Este paciente tiene factores de riesgo (tabaquismo y, sobre todo, una intervención quirúrgica hace menos de tres meses) y además nos dan un dato muy típico: la disnea de comienzo brusco br usco (con solo solo este dato ya deberías pensar en el TEP). Los demás datos que nos ofrecen apoyan este diagnóstico: hemoptisis y dolor pleurítico
28.
Pregunta vinculada a la imagen nº 28. Atiende usted a una paciente de 44 años que fue diagnosticada a los 21 años de lupus eritematoso sistémico, habiendo presentado en este tiempo cuadro de artritis con afectación y deformidad de las manos, nefritis proliferativa difusa, pericarditis, lesión facial en “alas decon mariposa” para la que cutánea ha recibido tratamientos AINEs, corticoides a dosis altas y, actualmente, recibe tratamiento con 15 mg de prednisona. Acude a la consulta reriendo, desde hace cinco días, la pre pre--
(orientan a TEP periférico), taquipnea, taquicardia, etc.e La gasometría también es compatible, revela hipoxemia hipocapnia. El ECG es inespecíco, aunque es frecuente que, como en este caso, muestre anomalías inespecícas del ST-T en derivaciones anteriores. Como este paciente
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sencia de un dolor acusado sobre la ingle derecha que aparece fundamentalmente con el apoyo y mejora con el reposo. La exploración física es anodina, aunque tiene algo de dolor en las rotaciones de la cadera. Se evidencia una lesión en el dorso de la nariz eritematosa, sobreelevada, con un centro algo atróco y, en las manos, una tenten dencia a la deformidad en “cuello de cisne” de los dedos (imagen vinculada) sin artritis activa de ninguna localización. El resto de la explora-
tumefacción progresivos en el tobillo derecho (imagen vinculada). Se realiza artrocentesis, en la que se observan 80.000 leucocitos (90% PMN), glucosa 40 (plasmática 120). El aspecto del líquido es turbio. No se visualizan cristales y se realiza tinción de Gram urgente en la que no se visualizan microorganismos. ¿Qué actitud le parece MÁS correcta?
ción Se le solicitó una radiografía de pelvisesynormal. una ecografía de la cadera en la que no se observa derrame. La analítica mostraba una leve anemia con una bioquímica normal, ANA de 1/640 y antiDNA de 38, VSG de 18 y PCR: 0,7 (N < 0,5) y el resto normal. ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha, la prueba que solicitaría y el tratamiento, con respecto al problema que puede haber desarrollado esta paciente?
8 1. La paciente puede haber desarrollado una 1 osteonecrosis de la cadera, por lo que indicaría 0 tratamiento con reposo y descarga de la articulación y solicitaría una resonancia magnética. 2
1. A pesar del resultado del Gram, el cuadro orienta a infeccioso, por lo que inicio antibioterapia empírica con vancomicina i.v. + GenGentamicina i.v. 2. Ante la sospecha de infección, infección, indico cultivo del líquido sinovial e inicio antibioterapia con Cloxacilina i.v. + Ceftriaxona i.v. hasta resulresul tado denitivo del cultivo. 3. Ante la sospecha de infección, infección, indico cultivo del líquido sinovial e inicio tratamiento oral con Levooxacino. 4. El resultado del Gram hace muy improbable la presencia de infección; no obstante, envío el líquido a cultivo y, si es positivo, inicio tratamiento antibiótico.
2. Lo que la paciente paciente tiene se debe a un brote brote de su lupus con artritis de lade cadera, por lo yque precisará aumentar la dosis corticoides añadir un antiinamatorio. 3. El dolor es debido a la extensión de la artroartro patía de Jaccoud que presenta la paciente, por lo que solicita una gammagrafía ósea e indica tratamiento con metotrexato. 4. El dolor se debe a una artritis séptica debido a que las pacientes con lupus y tratamiento con corticoides están especialmente predispuestas a las infecciones. Ingresaría a la paciente con tratamiento antibiótico y solicitaría una artrocentesis guiada por TAC.
Respuesta correcta: 2 A N I Comentario: Se trata de un paciente con un cuadro de aguda febril. Nunca hay que dudar de la actitud C I monoartritis en este caso: Artrocentesis, Gram, cultivo y visualización cristales. Si no puede descartarse infección, debe D decubrirse empíricamente con antibioterapia i.v. (en ausencia E de sospecha de infección nosocomial o por gérmenes oportunistas Ceftriaxona y Cloxacilina), a la espera del del cultivo que tarda hasta 5 días en caso de M resultado gérmenes habituales. Recuerda: el Gram puede no mostrar mostra r en más del 10% de Gram + y hasta en el 50% de O gérmenes -. Obsérvese la gran tumefacción que presenta en T Gram tobillo derecho, con pérdida de la silueta maleolar externa.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Ante el desarrollo de un dolor de ritmo mecánico en rodillas o caderas en un paciente que toma corticoides de forma crónica (sobre todo en una paciente con lupus), deberíamos siempre descartar como primera opción la presencia de una osteonecrosis aséptica. Dado que en esta complicación la radiografía simple puede no mostrar hallazgos durante las primeras semanas, se debería solicitar una resonancia para descartar esta posibilidad. No parece tratarse trat arse de un cuadro inamator i namatorio io por su enfermed enfermedad, ad, ya que la ecograf ecografía ía no muestra derrame, lo que, asociado a la ausencia de ebre, también nos haría descartar razonablemente la posibilidad de que se trate de una artritis séptica; tampoco se trata de una artropatía de Jaccoud, que es una deformidad típica de
C
30.
1. Se trata de una enfermedad enfermedad con herencia AD, por lo que existirán varios varios familiares afectos. afectos. 2. El diagnóstico denitivo puede realizarse mediante estudio genético del receptor de LDL. 3. Existe un aumento del riesgo padecerafectas. enfermeenfermedades cardiovasculares en lasde personas 4. Algunos pacientes pueden presentar un arco corneal grisáceo, que aparecerá típicamente por encima de los 50 años.
esta enfermedad que afecta a las manos.
29.
Pregunta vinculada a la imagen nº 30. Varón de 45 años, remitido a las consultas de endocrinología por hallazgo en analítica de colesterol total de 670 mg/dL con cifras de triglicéridos normales. Entre sus antecedentes familiares destaca fallecimiento de su padre a los 40 años por infarto agudo de miocardio. A la la exploración física presenta las lesiones representadas en la imagen vinculada. Respecto a la patología del paciente, señale la armación FALSA:
Pregunta vinculada a la imagen nº 29. Un paciente de 51 años acude a Urgencias con cuadro de ebre de 48 horas. Presenta dolor y
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Respuesta correcta: 4 Comentario: El paciente de la pregunta presenta una Hipercolesterolemia Familiar. Llegamos a este diagnóstico por la presencia de cifras altas de colesterol total = 290 mg/dL o LDL = 190 mg/dL, especialmente si cuenta con historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz. Además, la presencia de xantomas xantoma s y xantelasmas “manchas induradas blanquecinas en codos, rodillas y párpados” apoya el diagnóstico. Es típica también la presencia de un arco corneal senil prematuro prematu ro (antes (antes de los 40 años). Esta enfermedad se produce cuando el paciente hereda de alguno de sus progenitores una mutación en el receptor de LDL. Debido a que la enfermedad tiene herencia autosómica dominante, es frecuente que los pacientes presenten varios familiares de primer y segundo segundo grado afectos. La ausencia de receptores de LDL altera el aclaramiento de las lipoproteínas que se basan en el receptor de LDL, que incluyen LDL e IDL, lo que provoca un incremente de 2-3 veces superior de colesterol en individuos heterocigotos y de 3-6 veces en homocigotos. No se produce aumento de la cifra de triglicér t riglicéridos. idos.
31.
Pregunta vinculada a la imagen nº 31. Una paciente de 59 años acude a Urgencias por
2. Es patológica, y la informaría con cambios disdistrócos severos, siendo una muy probable disdistronopatía tipo Duchenne. 3. Es patológica, porque la bra muscular central es una bra rojo-rasgada, y podría pensar en una miopatía mitocondrial. 4. Es patológica, mostrando cambios miastenifor mes, por lo que iniciaría tratamiento con piridostigmina.
Respuesta correcta: 2
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Comentario: Pregunta de gran dicultad, no te preocupes si la has fallado. Vemos un músculo muy alterado, propio de las distro distronopatías, nopatías, inlt inltrado rado por grasa con variabilidad del tamaño de las bras musculares, bras partidas part idas e inter internalización nalización de los núcleos que deben presentarse presentar se en la perifer periferia ia del miocito. Las bras rojorasgadas suelen aparecer en biopsia de miopatías mitocondriales y conservan la estructura del músculo, en este caso, la biopsia es de estructura muy patológica. La biopsia en la miastenia es normal, no existen cambios miasteniformes, y la afectación no sugiere para nada patrón miasteniforme. miast eniforme.
33. A N I C I D E 1. Neumomedia Neumomediastino. stino. 2. Embolia de pulmón. 3. Disección aórtica. M 4. Masa mediastínica con imagen blástica en cuerpo vertebral. O T
disnea de inicio en súbito asociada dolor La retroesternal opresivo las últimas 48ahoras. analítica es normal, y en la gasometría presenta una pO2 de 60 mmHg y una pCO2 de 32 mmHg. Se solicita una TAC, cuya imagen más relevante se puede ver en la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico?
Pregunta vinculada a la imagen nº 33. Acude a la consulta de endocrinología e ndocrinología una mujer de 25 años, remitida por un cuadro de nerviosismo, labilidad emocional, palpitaciones, intolerancia al ejercicio y pérdida de peso de dos meses de evolución. En la exploración física destaca la existencia de un bocio difuso a la palpación, mínima retracción palpebral, y frecuencia cardiaca de 110 lpm. Se solicita analítica, conrmándose nuestra sospecha diagnóstica, al presentar TSH suprimida con elevación de T4 y T3 libres, y se solicita gammagrafía tiroidea, que se aprecia en la imagen vinculada. Indique qué patología presenta la paciente:
Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta sencilla y fácil de responder. Nos presentan un u n caso de disnea de comienzo súbito (síntoma más característico en el TEP) con una gasometría donde destaca hipoxemia con hipocapnia (típica alteración en el TEP debido al aumento del espacio muerto siológico). En el TC observamos un trombo a nivel de la arteria pulmonar principal pr incipal izquierda. izquierd a.
32.
C
1. 2. 3. 4.
Enfermedad de Graves-Basedow. Tirotoxicosis facticia. Estruma ovárico. Tiroiditis silente.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Caso clínico sencillo, en el que una mujer joven presenta un cuadro de hiper hipertiroidismo tiroidismo prima primario, rio, con bocio difuso en la palpación y una gammagrafía tiroidea con hipercaptación global, conrmando la existencia de una Enfermedad de Graves-Basedow. En el bocio multinodular tóxico existiría una captación irregular, mientras que en la tirotoxicosis facticia y en el
Pregunta vinculada a la imagen nº 32. Un paciente de 9 años presenta un cuadro progresivo de debilidad general que le ha postrado a la silla de ruedas desde hace un año. Está en revisiones cardiológicas y desde pequeño parecía “con piernas de futbolista” según decían sus padres, pese de a no hacer ejercicio. la biopsia cuádriceps (imagenSospecharía vinculada): que
estruma ovárico no se el apreciaría captación tiroidea. Otro detalle que apoyaría diagnóstico de enfermedad de Graves-Basedow sería la presencia de anticuerpos frente al receptor de TSH.
1. Que estoy viendo al microscopio es normal.
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34.
Pregunta vinculada a la imagen nº 34. Jaime es residente de Neurología de tercer año; tras una guardia horrible va a su casa a dormir y a media mañana le suena el teléfono. Es su madre diciendo que ha ido a ver a la abuela y que la ha encontrado con la boca torcida, que habla como si tuviera la lengua gorda y que tiene la mano izquierda un poco “torpe”, síntomas que han comenzado hace aproximadamente una hora. Además, se las ha arreglado para mandarle una foto por el móvil de la abuela (imagen vinculada). La abuela vive sola, tiene la cabeza lúcida y se va de viaje cada dos por tres por todo el país y parte del extranjero. Como médico de la familia y residente de Neurología, ¿cuál sería su conducta? 1. Le diría que probablemente se trate de una parálisis facial periférica, periférica, que la causa más frecuente es idiopática pero que parece que puede tener cierta relación con algunos virus, por lo que le remitiría a la farmacia a comprar Aciclovir y corticoides para que los tomase durante una semana. 2. Le diría que parece parece un síndrome de disartria mano-torpe y que como suele ser secundario a infartos lacunares a deberían nivel de laañadir cápsula o la protuberancia, a suinterna tratamiento adiro y pedir cita con el neurólogo. 3. Le diría que llamase llamase a los servicios de emergencias extrahospitalarios y les dijese que tiene a una paciente con un focalidad neurológica de instauración brusca, que se sospecha un ictus y que dada la buena situación basal habría que activar código ICTUS para llevarla a un hospital con código ICTUS que pudiera realizar un estudio precoz y aplicar un tratamiento especíco lo antes posible, en caso de ser necesario. 4. Le diría que los síntomas síntomas sugieren un infarto infarto de perl lacunar por ser un síndrome de disar tria-mano torpe; que llevase a la paciente a su médico de cabecera para solicitar el estudio con TC craneal, EKG, Doppler de troncos supraaór ticos y que probablemente habría que antiagregar a la abuela.
hemiparesia, desviación oculocefálica, negligencia visoespacial) y además debe ser valorado para estabilizar al paciente hemodinámicamente y descartar otras causas, como, por ejemplo, una hipoglucemia.
35.
8 1 0 2
Pregunta vinculada a la imagen nº 35. Varón de 38 años que acude al Servicio de Urgencias por astenia progresiva de tres meses de evolución a la que se añaden náuseas y vómitos en las últimas 48 horas. En la analítica de Urgencias destacan: glucosa 67 mg/dL, creatinina 1,3 mg/ dL, sodio 126 mEq/L, potasio 5,8 mEq/L, cloro 99 mEq/L, hemoglobina 11,6 g/dL. Destaca a la exploración física un dato visible en la imagen vinculada. Respecto a la enfermedad que sospecha que padece el paciente, ¿cuál de las siguientes armaciones considera CORRECT CORRECTA? A? 1. Sospecha de pelagra. Tratamiento con dosis altas de niacina oral para corregir su deciendeciencia. 2. Convendría descartar enfermedad tiroidea autoinmune. En caso de presentarla, iniciar tratratamiento con levotiroxina cuanto antes. 3. Probable enfermedad enfermedad celíaca asociada asociada al vití-
A N I C I D E Respuesta correcta: 4 La clínica del paciente (astenia, náuseas M Comentario: y vómitos), junto con las alteraciones analíticas hipercalemia), la presencia de vitíligo e O (hiponatremia, hiperpigmentación hiper pigmentación en el resto de la piel, deben orientarnos T hacia la sospechade una insuciencia suprarrenal primaria. pri maria.
ligo. Alteraciones electrolíticas relación con vómitos. Tratamiento con dietaen exenta en gluten. 4. Podría tratarse de un síndrome poliglandular autoinmune. Esperaría encontrar ACTH eleelevada.
C
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta que habla del manejo básico del ictus. Todo paciente con focalidad neurológica de instauración instau ración brusca debe ser manejado como si tuviera un ictus. Si la situación basal es buena, se debe avisar a los Servicios de Emergencias Extrahospitalarios para evaluar al paciente y trasladarle a un hospital con código ictus para realizar una valoración neurológica precoz y, y, en caso de estar indicado, administrar un tratamiento reperfusor
La coexistencia de otras enfermedades autoinmunes, especialmente de varias glándulas endocrinas, debe hacernos pensar en la posibilidad de un síndrome poliglandular autoinmune. En el estudio bioquímico esperaríamos encontrar una ACTH elevada con cortisol bajo o una respuesta insuciente de cortisol a test de estímulo con 250 mcg de ACTH. En caso de presentar hipotiroidismo primario asociado, no deberíamos iniciar el tratamiento con levotiroxina hasta después de haber administrado soporte con glucocorticoides, por riesgo de agravar el cuadro o provocar una crisis suprarrenal. El tratamiento inicial del paciente incluirá soporte con suero salino siológico, suero glucosado (por riesgo de hipoglucemia) e hidrocortisona intravenosa.
36.
Usted es médico de familia del hospital de Motril. Estando guardia, llega a Urgenciasrespiratoria un paciente pacient e con crisisdeasmática e insuciencia grave que no responde a tratamiento habitual y precisa de ventilación mecánica invasiva. El residente de cuarto año de neumología comienza
lo antes posible. que los debe familiares no tienen formación médica,Dado el paciente ser valorado poruna un médico, ya que puede que en la exploración haya otros décits que puedan orientar más el cuadro hacia un infarto de una gran arteria (hemianopsia, hemihipoestesia,
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a realizar la intubación, pero se trata de una intubación difícil y no lo consigue. Los adjuntos de guardia de intensivos, neumología y de anestesiología han sido alertados, pero todavía no han llegado. El paciente está empeorando, adquiriendo un color azulado. Usted conoce las distintas técnicas de intubación complicada, debido a un curso que realizó el mes pasado. El residente y el enfermero le solicitan ayuda, ¿qué haría en este caso?
38.
1. Paciente con colangiocarcinoma localmente avanzado que presenta obstrucción de la vía biliar intrahepática que comienza con ictericia y disminución importante del nivel de conciencia en relación con encefalopatía hepática, sin aparente disconfort. 2. Paciente con adenocarcinoma gástrico con metástasis hepáticas, ganglionares y óseas que presenta agitación sin respuesta a tratamiento neuroléptico. 3. Paciente con con carcinoma microcítico de pulmón que presenta disnea refractaria a morna subcusubcutánea y diazepam oral. 4. Paciente con con carcinoma epidermoide de base de de lengua con inltración carotidea que presenta hematemesis franca.
1. Esperar a que lleguen los adjuntos y se encar guen del caso, ya que no es de su competencia. 2. Intentar realizar realizar la intubación, puesto que posee los conocimientos para ello. 3. Pedirle al al residente que lo intente intente de nuevo. 4. Llamar a otro residente con más experiencia experiencia en en intubaciones difíciles.
8 Respuesta correcta: 2 1 0 Comentario: Las técnicas especícas deben realizarse por los facultativos facultativos con el título correspo correspondien ndiente te a dich dichas as 2 áreas, sin embargo, cualquier titulado en medicina puede
Respuesta correcta: 1 Comentario: En el primer caso, el paciente se encuentra encefalopático con disminución del nivel de conciencia,
A N I propone las directrices sobre seguridad C I 39. ¿Quién transfusional? D 1. El Comité de Bioética de España. E 2. El Comité de Ética de la Investigación Clínica. 3. El Ministerio de Sanidad. Comité Cientíco para la Seguridad TransTrans M 4. Elfusional. ¿Cuál de los siguientes sistemas de prescripción terapéutica le parece el MÁS adecuado para O evitar errores en el tratamiento del paciente T Respuesta correcta: 4
realizarlas paraadecuados. el benecioSedel paciente precisa 24 de del los conocimientos recoge en elsiArtículo Código de Deontología Médica de la siguiente forma: ‘los actos médicos especializados deben quedar reservados a los facultativos que posean el título correspondiente, sin perjuicio perjuic io de que cualq cualquier uier titulado en medic medicina ina pueda, ocasionalmente, realizarlos. A ningún médico, si posee la destreza y los conocimientos necesarios adecuados al nivel de uso que precise, se le puede impedir que los aplique en benecio bene cio de sus sus pacient pacientes. es. En ningún caso se podrá podrá atribuir la condición de médico especialista en esa técnica o materia’ materia’..
37.
Todas las siguientes situaciones son indicación de administrar sedación paliativa, EXCEPTO:
con lo que precisa de tratamientos sedativos (opción 1 falsa, por no lo que la marcamos). Las demás opciones de respuesta son correctas.
hospitalizado? 1. Informar directamente directamente a la enfermera enfermera de más conanza. 2. Escribir de puño y letra todos los pormenores del tratamiento. 3. Dictar el tratamiento tratamiento a la secretaria secretaria para que lo pase a la enfermera/o. enfermera/o. 4. Cumplimentar el registro de prescripción elecelectrónica.
C
Comentario: COMITÉ CIENTÍFICO PARA LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL. Por el Real Decreto 62/2003 de 17 de enero se crea este Comité, de asesoramiento técnico, cuya función será proponer las directrices sobre seguridad transfusional a nivel estatal.
40.
Respuesta correcta: 4
Un paciente de 67 años diagnosticado de cáncer microcítico de pulmón presenta disnea de reposo que se agrava en decúbito, dolor torácico, cefalea, acúfenos, cianosis facial y edema en la región superior del tronco y cervicofacial. De entre las siguientes posibles etiologías del cuadro actual, señale la que le parece MÁS probable:
Comentario: El método más adecuado consistiría en registrarlo correctamente en el sistema de prescripción
1. Metástasis troncoencefálica troncoencefálica con afectación afectación del
electrónica, de tal forma queTambién quede constancia de ello (respuesta 4 correcta). es importante comentárselo a la enfermera/o (puesto que no siempre pueden mirar m irar las actuali a ctualizaciones zaciones realizada rea lizadas) s);; sin si n olvidar olvida r que siempre debe quedar registrado en el sistema.
respiratorio. 2. centro Inltración y compresión tumoral de la vena cava superior. 3. Metástasis hepáticas con inltración y comprecompresión tumoral de las venas suprahepáticas.
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4. Linfangitis carcinomatosa complicada con derrame pleural.
rotación interna. inter na. También recoge la sensibilidad del tercio inferior de la cara interna del muslo. Así, inerva a los aductores mayor, largo y corto, al grácil o recto interno y al pectíneo. De estos, dos tienen una inervación doble: el aductor mayor recibe también bras del nervio tibial o ciático-poplíteo interno, int erno, y el músculo pectíneo recibe a su vez inervación del crural (respuesta 1 correcta).
Respuesta correcta: 2 Comentario: El síndrome de vena cava superior se maniesta con disnea que empeora en decúbito, cefalea, embotamiento, visión borrosa, acúfenos, sensación de hinchazón en cara y cuello, tos, dolor torácico, disfagia, hemoptisis, ronquera, estridor, est ridor, síncope y signos de edema en esclavina, cianosis facial y en extremidades superiores, super iores, circulación colateral, e ingurgitación yugular.
41.
43.
Acude una madre con su hijo a su consulta porque ha notado que “la niña del ojo” de su hijo recién nacido no tiene forma redonda, sino de cerradura. Respecto a la patología que padece el niño, lo MÁS probable es que se trate de:
8 1 1. Un coloboma iridiano. 0 2. Aniridia. 3. Haya sufrido una uveítis intraútero intraútero que le haya 2 dejado como secuela sinequias.
1. 2. 3. 4.
aspecto muy característico en cerradura (respuesta 1 correcta). Los colobomas pueden estar limitados al iris o extenderse hacia atrás, afectando al cristalino, la retina y el nervio óptico.
42.
Comentario: El nervio mediano inerva sensitivamente la mayor parte de la palma de la mano, y desde el punto de vista motor se encarga de la exión de la mano sobre el antebrazo, así como de la exión de los dedos, ya que inerva iner va al exor común profundo y al supercial super cial (respuesta 2 correcta).
La denición: “dentro de los límites siológicos, el corazón impulsa toda la sangre que le llega sin permitir un remanso excesivo de la misma en las venas”, corresponde a la Ley de: 1. 2. 3. 4.
Laplace. Acción de masas. Poiseuille. Frank-Starling.
Respuesta correcta: 4 La tensión desarrollada por una bra C Comentario: muscular al contraerse está en relación directa con la longitud inicial de la bra, hasta llegar a un límite a partir del que, aumentos de la longitud inicial de la bra no conseguirán aumentar la fuerza contráctil de la misma, sino disminuirla (más o menos, como ocurre con un pequeño muelle: si lo estira estirass demasiado, acaba cediendo ced iendo y ya no vuelve a su posición original). Esta relación longitud-tensión es la ley de Frank-Starling. De otra forma está relaciona la precarga (volumen telediastólico, del que depende la longitud de la bra, pues cuanto más “lleno”, más “estiradas” están las bras) con el volumen sistólico de eyección.
Uno de los siguientes músculos NO es inervado exclusivamente por el obturador. Señálelo: 1. 2. 3. 4.
Nervio cubital. Nervio mediano. Nervio radial. Nervio circunejo. circunejo.
Respuesta correcta: 2
A N I 44. C I Respuesta correcta: 1 D Comentario: El ojo se origina a partir de una evaginación del prosencéfalo que luego se invagina para formar la E copa óptica. Esta estructura “abraza” la arteria hialoidea hasta rodearla por completo. Si el cierre de la sura no es M completo, se producen unas malformaciones que reciben el nombre de colobomas. Puesto que el cierre se produce de arriba abajo, el coloboma se sitúa habitualmente en O la zona inferior, y por ello cuando afecta al iris le da un T 4. Se trata neonatos. de la forma forma de la pupila pup ila en algunos Conhabitual la maduración, la pupila regularizará su forma.
Un joven de 18 años fue herido con arma blanca en la cara anterior del codo, con lo que perdió la capacidad de exionar las articulaciones interfalángicas proximales de todos los dedos. ¿Qué nervio se encuentra afectado?
Pectíneo. Aproximador largo. Aproximador corto. Grácil.
Respuesta correcta: 1
45.
Comentario: La inervación del miembro es un tema poco rentable en el MIR. El nervioinferior obturador es una de las ramas motoras principales del plexo lumbar, que se encarga de la musculatura de la cara interna del muslo, siendo responsable de la aproximación y de la
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Mujer 20 años muscular que consulta por malestar general,dedebilidad y calambres. En la analítica se evidencia función renal: normal; alcalosis metabólica e hipopotasemia. Los iones en orina son los siguientes: Na: 20 mEq/L; K: 55
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mEq/L; Cl: 0 mEq/L; HCO3: 70 mEq/L. ¿Cuál es la etiología MÁS probable de la alcalosis metabólica? 1. 2. 3. 4.
Comentario: Pregunta de trasplante bastante fácil. Si algo tenemos que conocer en el trasplante para el MIR, son las prioridades en las compatibilidades para el trasplante de órganos, principalmente el renal; de esta forma, en la actualidad y en nuestro medio, en la compatibilidad de trasplante de órganos, lo primero es tener en cuenta el grupo sanguíneo (GS)AB0, y en segundo lugar sería el HLA. La única opción de respuesta que contempla el GS es la 1, en la que además se nos habla de la prueba cruzada pretrasplante que es OBLIGATORIA antes del trasplante renal.
Vómitos subrepticios. Síndrome de Bartter. Hiperaldosteronismoo primario. Hiperaldosteronism Estenosis de la arteria renal.
Respuesta correcta: 1 Comentario: El diagnostico compatible con la gasometría que nos muestran (y con el caso clínico: mujer de 20 años con calambres y malestar general) es compatible con vómitos inducidos. La pérdida de volumen produce activación del SRAA con aumento de aldosterona e hipopotasemia secundaria (causante de los calambres). Por ello en orina observamos sodio bajo, potasio bajo, cloro bajo (pérdidas de HCl por los vómitos) y bicarbonato alto en orina (con intención de compensar la alcalosis metabólica secundaria a la pérdida de hidrogeniones por los vómitos).
46.
48.
1. 2. 3. 4.
8 1 0 2
A un paciente hemofílico leve con un nivel de
¿Qué variante HLA se asocia a reacciones de hipersensibilidad al fármaco antirretroviral Abacavir? HLA-B27. HLA-DQ8. HLA-B*57:01. HLA-B*51:01.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La presencia de algunas variantes de HLA
A N I C I 49. ¿Qué enzima proteolítica se utiliza generación de fragmentos Fab de IgG? 1. 50%. D 2. 100%. E 1. Papaína. 3. 30%. 4. 20%. 2. Pepsina. M 3.4. Tripsina. Pronasa. Respuesta correcta: 1 O Comentario: Pregunta muy difícil, no te preocupes si la T Respuesta correcta: 1 factor VIII del 10%, de usted le administra dosis de concentrado factor VIII de 20una U/ kg por un episodio hemorrágico. ¿Qué nivel de factor VIII en plasma esperaría usted encontrar en teoría en este paciente tras el tratamiento?
has fallado. Habría que saber que, por cada unidad de factor VIII, la actividad del mismo en plasma subirá un 2%. Así, si nos administran 20 U, habría un incremento del 40%, al que habría que sumar suma r el 10% 10% que ya teníamos.
47.
no se ha asociado solamente al riesgo de padecer ciertas enfermedades sino, como en el caso del enunciado, al riesgo de padecer ciertas reacciones de hipersensibilidad a algunos medicamentos.
C
Señale la armación CORRECTA C ORRECTA respecto a los criterios imprescindibles para poder pode r realizar un trasplante renal de donante cadáver: 1. Compatibilidad de grupo grupo ABO y prueba cruzada negativa (suero del receptor no reacciona frente a linfocitos T del donante). 2. Identidad donante-receptor en el antígeno de histocompatibilidad DR. 3. Ausencia de anticuerpos citotóxicos en el receptor.
Comentario: Pregunta sobre un tema poco importante para el MIR. No te preocupes si la has fallado. Cuando se realiza disección enzimática de las inmunoglobulinas con papaína se obtienen tres tr es fragmentos: frag mentos: - Dos idénticos llamados Fab. Un Fab está integrado por la mitad aminoter minal de una cadena pesada unida a la cadena ligera. - Un fragmento Fc, formado por las dos mitades carboxiterminales de las cadenas pesadas.
50.
Señale qué relación inmunodeciencia/tipo de herencia es FALSA: 1. Síndrome de Wiskott-Aldr Wiskott-Aldrich/AD. ich/AD. 2. Síndrome de Bruton/ligado al X.
4. El donante debe tener menos de 65 años.
3. de Ataxia Job/AD.telangiectasia/AR. 4. Síndrome Síndrome de
Respuesta correcta: 1
Respuesta correcta: 1
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en la
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Comentario: Un punto clave a estudiar en las inmunodeciencias primarias es el tipo de herencia, ya que esto nos puede servir de ayuda en las preguntas tipo caso clínico de este tema, especialmente las ligadas al X recesivas que podremos excluir si el paciente que nos presenten es de sexo femenino. El síndrome sínd rome de WiskottAldrich presenta herencia ligada al X recesiva.
51.
Comentario: Recuerda que el oncogén relacionado con el retinoblastoma es el Rb y no el protooncogén RET (Neoplasia Endocrina Múltiple). Échale un vistazo a las demás opciones de respuesta de cara a un repaso de asociaciones características de oncogenes.
54.
Sospecha una infección aguda por un microorganismo. ¿Qué debería determinar para conrmar que se trata de una primoinfección? 1. 2. 3. 4.
1. 2. 3. 4.
IgG total. IgM. IgM especíca. Respuesta in vitro especíca tras la estimulaestimulación de linfocitos con antígenos del microorganismo sospechado.
8 Respuesta correcta: 3 1 0 Comentario: Clásico dentro de las preguntas de inmunología en los últimos último s años del MIR. Taxativamente, 2 la IgM es la inmunoglobulina de la respuesta inmune
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sencillita, ya que nos dan el diagnóstico genético en los datos del enunciado; la paciente está diagnosticad diagnosticadaa del síndrome de Turner, que es una monosomía (“la monosomía”) compatible con la vida, que debemos conocer para el MIR. El síndrome de Turner se caracteriza genéticamente por la ausencia de uno de los cromosomas sexuales X, en un individuo con un cromosoma cromosom a X (45X).
Un varón afecto de una enfermedad de herencia dominante ligada al cromosoma X con una mujer sana, ¿qué PROBABILIDAD tiene de transmitir la enfermedad a su descendencia? 1. 2. 3. 4.
100% de las hijas. 0% de las hijas. 50% de los hijos varones. 100% de los hijos e hijas, ya que el el padre solo posee un cromosoma X, el cual porta la mutamutación.
C Comentario: Las enfermedades con herencia dominante Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta Pregunt a básica sobre sobre un tema frecuentemente poco tenido en cuenta en el estudio, aunque de impor importancia tancia creciente en el MIR: la biotecnología. No olvides repasar este pequeño capítulo en el manual CTO.
53.
47, XYY. 47, XXY. 45, X. 47, XXX.
Respuesta correcta: 3
A N I 55. Respecto al Western-Blot, señale la armación C I CORRECTA: D 1. Es una técnica que sirve para el estudio de E ADN. 2. Es una técnica de laboratorio que se utiliza para el estudio de ARN. M 3. Se emplea como técnica para el estudio de proteínas. 4. Hace referencia a la citometría de ujo aplicada O T al análisis de proteínas.
prima ria; para conrmar primaria; con rmar la primoinfección pri moinfección en fase aguda por un microorganismo microorga nismo sospechado, deberíamos deber íamos detectar la IgM especíca frente a él.
52.
Una mujer de 19 años con amenorrea primaria está diagnosticada de síndrome de Turner por un estudio de citogenética. ¿Qué cariotipo presenta?
ligada al cromosoma X requiere solo de un cromosoma X afectado para desarrollar la enfermedad. Los individuos de sexo masculino solo poseen un cromosoma X, por lo que si está afectado el individuo, será enfermo. Todas las hijas de este individuo portan el cromosoma X del padre, por lo que el 100% 100% serán enfermas enfer mas (en la pregunta no nos plantean datos de penetrancia pe netrancia incompleta), mientras mientr as que todos los hijos varones (a los que les aporta su cromosoma cr omosoma Y), serán sanos.
Existen algunos genes que, cuando sufren determinadas mutaciones, predisponen a la aparición de ciertas neoplasias. A este respecto, señale la asociación ERRÓNEA:
56.
1. RET - Retinoblastoma. 2. APC - Poliposis adenomatosa adenomatosa familiar. familiar. 2 3. - Síndrome 4. MSH c-MYC - Linfoma de de Lynch. Burkitt.
La concentración plasmática de un medicamento en el estado estable es: 1. El rango de concentración plasmática que se alcanza con un medicamento una vez transcurridas cinco vidas medias.
Respuesta correcta: 1
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2. El nivel plasmático máximo esperable con un medicamento en tratamiento crónico. 3. El área bajo la curva producida por cualquier dosis en el curso de un tratamiento crónico. 4. El equivalente molar a la semivida de eliminación.
3. Iniciaría tratamiento tratamiento antiagregante antiagregante antes antes de rearealizar más pruebas. 4. Potenciales evocados visuales.
Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 1 Comentario: El concepto sobre el que nos preguntan en esta ocasión es uno de los conceptos clásicos de la farmacología, farma cología, y no es otro que la concentración plasmática estable o el equilibrio estacionario (otra forma mucho más común de denominar este concepto), cuya denición es la opción de respuesta 1.
57.
La acción lesiva a nivel gástrico de los antiinamatorios inhibidores de la síntesis de prostaglandinas:
8 1. Solo se produce con con aquellos productos que son 1 ácidos fuertes. 0 2. No se presenta al al administrarse por vía rectal. 3. Depende en buena medida de la inhibición inhibición de la 2 ciclooxigenasa.
Comentario: El cuadro que nos describen es un síndrome de hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebrii). Se dene como la existencia de clínica de hipertensión intracraneal (la cefalea es el síntoma más frecuente y el papiledema el signo más constante), sin disminución del nivel de conciencia y sin focalidad neurológica (salvo la diplopía por afectación del sexto par). En las pruebas de imagen a realizar (resonancia magnética y angioRM de fase venosa), no se evidencia causa justicable del cuadro. La punción lumbar presenta, de forma invariable, un incremento de presión p resión de líquido cefalorraquídeo con un estudio analítico dentro dentr o de los parámetros normales, excepto ocasionalmente un descenso de las proteínas. Afecta con más frecuencia a mujeres en época reproductiva. La mayor parte son idiopáticas, aunque hay que descartar distintas causas (por ejemplo, fármacos, como las tetraciclinas o la isotretinoína). Los factores con mayor asociación con
A N I Respuesta correcta: 3 C Comentario: Pregunta bastante sencilla que no deberías I fallar, ya que la acción gastrolesiva de los AINEs ha D aparecido en el MIR con gran frecuencia. La inhibición de la ciclooxigenasa determina un descenso del nivel de E prostaglandinas, prostaglandi nas, lo que, en la mucosa gástr gástrica, ica, se traduce en un descenso de la irrigación, por lo que se hace más M vulnerable a factores potencialmente agresivos, como el ácido gástrico (respuesta 3 correcta). Los AINEs son, en su mayoría, ácidos débiles (la nabumetona es de O carácter básico, recuérdalo) y no por ello dejan de ser T 4. Es bastante infrecuente y carece de importancia.
gastrolesivos. La afectación de la mucosa gástrica se produce al admi administra nistrarse rse los AIN AINEs Es por cualquier vía, incluida la rectal. La acción gastrolesiva de los AINEs es muy frecuente, justica la aparición de muchas úlceras y es más grave en pacientes de avanzada edad o que toman esteroides al mismo tiempo. No solo la producen los análogos del ácido acetilsalicílico, sino también otros AINEs que químicamente son muy distintos.
58.
C
Una mujer de 34 años, obesa, presenta desde hace varias semanas cefalea y episodios de pérdida de visión binocular transitorios, particularmente al levantarse de la cama. En la exploración tiene como único signo un papiledema bilateral. La resonancia magnética craneal y la angiografía cerebral por resonancia son normales. ¿Qué
este cuadro son: mujer, edad reproductiva, trastornos menstruales, obesidad o aumento reciente de peso. Se trata de una enfermedad generalmente autolimitada, pero recur recurrente, rente, cuyo riesgo principal es la pérdida de visión por edema de papila. El tratamiento tiene como objetivo la prevención de décits visuales mediante la disminución del volumen de LCR. La primera medida terapéutica debe ser la supresión de los fármacos responsables o el tratamiento de la enfermedad asociada, si se conoce, y la pérdida de peso, si el paciente es obeso. Después deben intentarse medidas conservadoras, como el empleo de diuréticos, especialmente los inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida). En la mayoría de los pacientes el pronóstico es bueno (el 80% responde al tratamiento conservador). conservador). Otras medidas no quirúrgicas quir úrgicas que se pueden emplear son la restricción hidrosalina, la utilización de dexametasona (especialmente si hay enfermedades cuyo tratamiento es la corticoterapia) y la furosemida. En pacientes con deterioro visual progresivo que no responden al trat tratamiento amiento médico, el paso siguiente consiste en colocar una derivación lumboperitoneal (también se han indicado la derivación ventriculoperitoneal y las punciones lumbares de repetición). En algunos casos es necesario recurrir a otras técnicas, como la fenestración de la vaina del nervio óptico o la craniectomía descompresiva subtemporal.
59.
prueba indicaría? 1. EEG y estudio de sueño. 2. Punción lumbar y medición medición de la presión del del LCR.
Una mujer de 44 años acude a consulta a consulta del médico de Atención Primaria preocupada por un problema de alopecia, según ve reejado en su petición de cita, y cuando entra ve que estárasgos acompañada de suenhermano, y aprecia unos particulares ambos; ella acude con bastón y muestra una cierta inexpresividad facial. Al sentarse comienza la anamnesis y reere haber perdido visión y estar
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en seguimiento por el oftalmólogo por “algo de las cataratas” según le dice la paciente, que no para de interrumpirle para decirle lo mal que le sienta su trabajo en la pescadería con tanto hielo. Al abrir el historial comprueba que la paciente tiene además un seguimiento por Endocrinología por una diabetes tipo 2 especialmente rebelde y de instauración también precoz. Para su sorpresa, el cardiólogo también sigue a la paciente por un posible bloqueo AV pendiente de estudio Holter en un mes. Usted, como médico de familia, comprueba que efectivamente presenta un patrón de calvicie particular, pero todo este cuadro sindrómico le recuerda a su rotación en una especialidad, a la que decide remitir. Señale la armación CORRECTA: 1. Es una miopatía mitocondrial que habrán hereheredado de su madre y por ello les pide que acudan a consulta con ella para realizar una valoración y comprobar la clínica similar en ella. 2. Es una enfermedad ligada al cromosoma 4, autosómica recesiva. 3. Es una enfermedad por expansión de tripletes, por el trinucleótido CTG. CTG.
nosis A, viriasis y administración de ácido val proico durante el embarazo. embarazo. 2. En ocasiones puede asociar alteraciones como la malformación de Chiari o hidrocefalia. 3. Puede hacerse el el diagnóstico prenatal durante durante el embarazo mediante la detección de cifras elevadas de alfafetoproteína en suero materno y líquido amniótico (entre las 14 y las 18 semanas de gestación). 4. La cirugía debe debe demorarse demorarse al menos menos un mes, mes, ya que implica un alto riesgo de infecciones.
Respuesta correcta: 4
8 1 0 2
Comentario: El mielomeningocele es un tipo de disrrasmo espinal abierto secundario a un defecto de cierre del tubo neural durante la gestación. Suele prevenirse con la toma de ácido fólico desde 2-3 meses antes del embarazo, ya que se ha relacionado con décit de este, así como con otras situaciones. Debido al defecto de cierre de los elementos del tejido nervioso suele aparecer un décit neurológico asociado (combinación de síntomas motores, sensitivos y de esfínteres). El diagnóstico se puede hacer durante el embarazo si detectamos niveles
A N I Respuesta correcta: 3 C Comentario: Pregunta compleja que exige conocimiento I profunda de la distroa dist roa miotónica, objeto de pregunt preguntaa en D el MIR; lo mismo que las distronopatías (Duchenne y Becker). Repasemos las distintas opciones de respuesta: E 1.- No tiene sentido, y menos en el MIR; con el enunciado debes sospechar una distroa miotónica M de Steinert; te están describiendo un fenotipo característico y resumen de sus complicaciones, falta el fenómeno de miotonía “das la mano y no te la O 61. T sueltan”. 4. La electromiografía electromiografía no aportará aportará datos relevantes.
2.- Tiene bastante dicultad, ya que es dominante y no recesiva. 3.- Es la opción de respuesta correcta. 4.- La EMG podrá demostrar un patrón miotónico característico de la enfermedad. La CPK puede ser normal o ligeramente elevada, pero cifras tan llamativas de 20.000 pueden ser más propias de una distroa de Duchenne.
60.
elevados de alfafetoproteína en sangre materna o líquido amniótico (durante las semanas 14 a la 18 de gestación) y por la ecografía. Hasta en un 75-60% de los casos asocia hidrocefalia de tipo comunicante y en muchos casos también asocia una malformación de Chiari tipo II. La cirugía debe realizarse lo más precozmente posible (habitualmente (habitua lmente en las primeras primera s 48-72 48-72 horas) para cerrar cerr ar el defecto y reconstruir la anatomía normal por planos. En caso de asociar hidrocefalia, esta debe tratarse mediante una derivación de LCR. La cirugía precoz no mejora el pronóstico neurológico, pero per o evita evit a el riesgo de infección (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).
C
Recién nacido a término, de 24 horas de vida, que presenta en la región lumbar una lesión cutánea con adelgazamiento de la piel y visualización por transparencia de un líquido compatible con LCR. En la exploración, el paciente moviliza de forma asimétrica las extremidades inferiores. La RM lumbar muestra un mielomeningocele
Señale la armación FALSA respecto al tratamiento de la esclerosis múltiple: 1. El tratamiento del brote agudo consiste en metilprednisolona intravenosa durante 15 días. 2. Si el brote es leve (pore (pore ejemplo, síntomas sensitivos subjetivos), el tratamiento es prednisona oral. 3. El interferón alfa no tiene aplicación en esta patología. 4. En las formas progresivas se puede intentar un tratamiento inmunosupresor crónico con metotrexato o azatioprina.
Respuesta correcta: 1 Comentario: La esclerosis múltiple es un tema que debes
lumbosacro. Respecto a la patología que presenta el paciente, señale la opción INCORRECTA:
conocer bien. El de laesta pregunta es en quefase te exige conocer la problema duración de corticoterapia aguda, que debería ser unos 3-5 días (opción 1 falsa, por lo que la marcamos). Es importante que tengas en cuenta las siguientes ideas referentes a esta misma pregunta:
1. Se ha relacionado con el décit de ácido fólico en la madre, y con décit de zinc, hipervitamihipervitami -
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2. En la exploración podemos encontrar dicultad en la marcha taloneante, un Lasegue directo positivo a 30 º en miembro inferior derecho y los reejos osteotendinosos conservados. 3. La RM mostrará una hernia discal L5-S1 posposterolateral derecha y el EMG datos de denervadenervación aguda en el territorio de la raíz S1 derecha. 4. Antes de optar por la cirugía, indicaría tratamiento rehabilitador.
- Las formas recurrente-remitentes son las que se benecian del tratamiento trat amiento de fondo con interferón, inte rferón, no las crónicas progresivas. - Debes añadir actualmente a los fármacos empleados para reducir el número de brotes, nataliz natalizumab umab y Fingolimod. - No confundas el interferón beta, que es el que se emplea en esta enfermedad, con el interferón alfa (usado frente a ciertos tumores sólidos, como el melanoma o el hipernefroma, y también empleado hasta hace poco para la leucemia mieloide crónica). - El tratamiento tratam iento de los brotes se realiza con corticoides cort icoides a altas dosis, casi siempre por vía sistémica, con la excepción de las formas leves (síntomas únicamente sensitivos, aquí sería posible por vía oral).
62.
Una debilidad para la dorsiexión y eversión del pie y extensión del dedo gordo, conservando la fuerza para la inversión de dicho pie, asociada con una disminución de la sensibilidad en la cara lateral de la pierna y dorso del pie, ¿con qué estructura nerviosa la relacionaría? 1. Nervio peroneal. peroneal. 2. Nervio tibial posterior. posterior.
Respuesta correcta: 3
8 1 0 2
Comentario: El paciente presenta un cuadro de lumbociática derecha secundario a una hernia discal lumbar. El disco intervertebral permite la transmisión adecuada del peso corporal hacia las extremidades inferiores y el correcto movimiento de una vértebra sobre otra. Cuando uno de estos discos se hernia, lo hace habitualmente habitual mente hacia la zona posterolateral, comprimiendo comprim iendo por un lado a la raíz nerviosa y pudiendo desestabiliza desestabilizarr esa función mecánica. El dolor típicamente empeora con la exión anterior del tronco y las maniobras de Valsalva, ya que el vector de fuerza generado “empujaría” a la hernia discal hacia atrás, comprimiendo más la raíz. Los
A N I Respuesta correcta: 1 C I Comentario: Dentro de la patología raquimedular, la D exploración y la clínica clínica de las distintas distint as raíces braquiales y crurales cru rales es un tema que debes dominar. domin ar. Fíjate Fíjate en las tablas E que vienen en el manual CTO. Nos están describiendo un caso en el que la raíz afectada es L5, que cursa con un M décit motor en la dorsiexión del pie y extensión del dedo gordo, y un décit sensitivo a nivel de la cara anterolateral a nterolateral de la pierna y dorso del pie hasta el primer dedo. No te O confundas con la afectación de S1, que produce debilidad T 3. Nervio femoral femoral lateral cutáneo. 4. Raíz S1.
de la exión plantar (caminar de puntillas) y se altera el reejo aquíleo. La lesión del nervio peroneal tiene la misma clínica que la raíz L5.
63.
C
Varón de 56 años, fumador e hipertenso, que consulta por dolor lumbar de varios meses de evolución. El dolor irradia por cara posterolateral de miembro inferior derecho hasta en la cara dorsal del pie y primer dedo. A pesar de la toma regular de analgésicos, AINEs y períodos cortos de relajantes musculares, el dolor no cede, aunque todavía es capaz de realizar su trabajo habitual. ¿Cuál de las siguientes opciones respecto a la patología que presenta el paciente NO es correcta?
movimientos de extensión y el reposo invierten este vector y descargan el peso de la columna vertebral, mejorando la clínica. Las maniobras de Lasegue estiran las raíces nerviosas, de forma que si no están comprimidas no son dolorosas, pero cuando sí lo están evocan el dolor ciático característico. Para estirar las raíces inferiores (L5 y S1) utilizamos la maniobra de Lasegue directo, mientras que para estirar las superiores (L2 a L4) utilizaremos el Lasegue invertido. La compresión radicular genera un dolor que típicamente sigue el territorio del dermatoma correspondiente, de forma que en este caso la afectación de la cara posterolateral de miembro inferior derecho hasta la cara dorsal del pie y primer dedo es típica de L5. La RM mostraría mostrar ía una hernia discal lumbar izquierda L4L5 y el EMG una denervación de L5. En el manejo de los pacientes con este cuadro clínico se tiende a agotar el tratamiento conservador antes de indicar la cirugía, salvo que aparezcan cuadros de compresión radicular aguda (síndrome de cola de caballo). En este caso todavía puede hacer rehabilitación antes de la opción quirúrgica; en caso de optar nalmente por la cirugía, esta consistiría en hemilaminectomía, avectomía y discectomía del nivel afectado.
64.
Con respecto a las discinesias disc inesias tardías, es FALSO que: 1. Su forma más común común de presentación presentación son los movimientos coreicos orofaciales. 2. Pueden persistir irreversiblemente irreversiblemente tras la retiretirada del neuroléptico.
1. El empeorarádecon la eexióndolor del probablemente tronco y las maniobras Valsalva, mejorando con la extensión del tronco y el decúbito supino.
3. benacina. Un tratamiento posible posible es la reserpina reserpina o tetra4. Los anticolinér anticolinérgicos gicos son, con frecuencia, frecuencia, útiles.
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Respuesta correcta: 4
vaya a padecer la enfermedad. El desarrollo desar rollo de este cuadro precisa una intensa inmunodepresión, in munodepresión, por lo que q ue un sano no tendría por qué padecerla. Por último, recuerda que la evolución clínica del cuadro es habitualmente fatal en un período de tiempo t iempo corto (menor de 6 meses, no de 2 años como indica la opción de respuesta 4).
Comentario: Las discinesias tardías, como su nombre indica, son efectos secundarios que aparecen tardíamente en el contexto de un tratamiento neuroléptico neu roléptico prolongado. Lo más frecuente es que se maniesten a nivel facio-bucolingual (habitualmente, reeren movimientos extraños de labios y lengua). No existe tratamiento ecaz, aunque se ha ensayado con múltiples fármacos. La discinesia tardía es más frecuente con neurolépticos típicos, como el haloperidol, y más rara rar a con atípicos, como la clozapina. Los anticolinérgicos no se utilizan para las discinesias tardías, sino para las distonías agudas (opción 4 falsa, por lo que la marcamos). ma rcamos).
65.
Paciente de 25 años con antecedentes de adicción a drogas por vía parenteral que presenta un cuadro de décit motor, alteraciones del campo visual y deterioro de las funciones cognitivas superiores. El TC presenta la imagen de lesiones hipodensas en sustancia blanca que no captan contraste ni presentan edema asociado ni signos de efecto masa. Ante la patología que probablemente presenta el paciente, usted diría que es CIERTO que: 1. La resonancia magnética (RM) no serviría para localizar las lesiones de esta enfermedad enfermedad,, siendo necesaria la realización de un TC. 2. Solo un pequeño porcentaje porcentaje de enfermos enfermos con LMP son enfermos de SIDA. 3. El hallazgo de material genómico del virus JC en el sistema nervioso central de una persona sana no indica que vaya a padecer necesariamente una LMP. 4. Si el tratamiento de la LMP no es es efectivo, la evolución del proceso será funesta, causando con toda probabilidad la muerte a partir de los 2 años de enfermeda enfermedad. d.
Respuesta correcta: 3
66.
Paciente de 45 años, con antecedentes familiares de enfermedad renal poliquística, que acude a Urgencias por cefalea, diplopía y ptosis del ojo derecho. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico d iagnóstico a descartar en PRIMER lugar? 1. 2. 3. 4.
8 1 0 2
Migraña oftalmopléjica. Arteritis de la arteria temporal. Cefalea en racimos. Aneurisma de la arteria comunicante comunicante posterior posterior..
Respuesta correcta: 4 Comentario: Presta atención a esta pregunta, porque aparentemente es compleja, pero se trata de un caso de lo más típico en el MIR. La enfermedad poliquística del adulto asocia aneurismas en el polígono de Willis
A N I C I D E 67. M O T
con cierta frecuencia; por otra parte, la presencia de ptosis y diplopía orienta a lesión del tercer par craneal (recuerda que inerva el elevador del párpado superior y la mayor parte de la musculatura extrínseca del ojo). Entre las opciones de respuesta nos mencionan un posible po sible aneurisma en la comunicante posterior, que precisamente está muy cerca del origen del tercer par craneal, por lo que seguramente lo está comprimiendo.
C
Acude a su consulta un niño de 5 años con trastorno para la marcha de unas semanas de evolución. El desarrollo psicomotor hasta este momento ha sido normal. ¿Cuál de los siguientes hallazgos durante su estudio NO le haría pensar en la posibilidad de una neuropatía hereditaria? 1. 2. 3. 4.
Historia familiar familiar.. Malformacioness esqueléticas Malformacione esqueléticas asociadas. Edad temprana al diagnóstico. Estudio de conducción con bloqueos y disper sión temporal del potencial motor.
Comentario: El paciente presenta un cuadro de leucoencefalopatía multifocal progresiva que se ha relacionado con el virus JC. Este virus pertenece al grupo de los papovavir papovavirus us, y produce este cuadro en pacientes con SIDA en fases muy avanzadas (< 50 CD4s), con muy mal pronóstico. La leucoencefalopatía multifocal progresiva produce lesiones múltiples que afectan a la sustancia blanca, con lo que la clínica clín ica neurológica produce focalidad de carácter muy variable (depende de la región que afecte). La imagen característica se obtiene mediante RMN, con lesiones múltiples, redondeadas, en sustancia blanca periventricular. per iventricular. Recuerda que, a diferencia di ferencia de los abscesos de la toxoplasmosis, no existe efecto masa, es
Comentario: La presencia de bloqueos de la conducción y dispersión del potencial es típica de los procesos con desmielinización asimétrica o parcheada. En la mayoría de las neuropatías de etiología genética (espectro del Charcot-Marie-Tooth y otras enfermedades relacionadas) la desmielinización se produce de manera uniforme, sin
decir, no captarán contraste ni existirá edema alrededor. Para esta enfermedad no existe tratamiento especíco; la única medida ecaz es el tratamiento antirretroviral. Como dice la opción de respuesta 3, el hallazgo del genoma del virus JC no implica necesariamente que se
existir áreas desmielinizadas y otras íntegras (la diferencia de conducción entre las mismas es la que origina los bloqueos y la dispersión). Las demás caracter características ísticas enumeradas en las opciones de respuesta son típicas de las neuropatías hereditarias. Una excepción a la ausencia
Respuesta correcta: 4
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de bloqueos es la neuropatía familiar por sensibilidad a la compresión, en la que los pacientes experimentan con mucha facilidad neuropatías focales compresivas (mediano en el carpo, radial en el brazo, cubital en el codo, etc.).
68.
Un paciente adicto a drogas por vía parenteral presenta un cuadro de cefalea holocraneal de inicio súbito. Los exámenes complementarios demostraron la presencia de una hemorragia subaracnoidea y 3 imágenes angiográcas compatibles con aneurismas localizados a nivel distal en la unión corticosubcortical. Señale cuál de las enfermedades subyacentes propuestas debe sospecharse en PRIMER lugar en este contexto: 1. 2. 3. 4.
Endocarditis infecciosa. Coartación de aorta. Valvulop alvulopatía atía reumática. Arteritis de Takayasu.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta de dicultad moderada sobre un tema importante en el MIR, como es la hemorragia subaracnoidea. Si tenemos en cuenta los antecedentes personales de este paciente (ADVP) y el cuadro clínico que presenta (hemorragia subaracnoidea), podemos pensar que probablemente el origen de esta es la rotur roturaa de un aneurisma micótico, producido por embolismos sépticos desde una endocarditis bacteriana (respuesta 1 correcta). Algunas enfermedades sistémicas, como la coartación de aorta (y poliquistosis renal, síndrome de Marfan, síndrome Ehlers-Danlos, etc.) se han asociado con un incremento en la incidencia de aneurismas intracraneales. La dislipemia y la valvulopatía reumática no tienen por qué aumentar el riesgo de aparición de una hemorragia subaracnoidea. La arteritis de Takayasu es un proceso inamatorio crónico que afecta a la aorta y a sus principales ramas, produciendo fundamentalmente síntomas isquémicos que suelen afectar a mujeres orientales por debajo de los 40 años de edad.
69.
y sostenido debido a una contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas que producen una postura postu ra anómala en un área del cuerpo (respuesta 2 correcta). Los demás términos que se exponen en las opciones de respuesta (mioclonía, corea y acatisia) no hacen referencia a una contracción simultánea de dichos músculos (agonistas y antagonistas): 1.- Las mioclonías son contracciones musculares breves e involuntaria involuntarias, s, a modo de sacudidas, que pueden afectar a un músculo (focal (focal)) o un gr grupo upo de ellos (multifocal) o a todo el organismo (generalizada) y que ocasiona a veces un desplazamiento visible. 2.- La corea es un trastorno del movimiento hipercinético caracterizado por un ujo continuo de movimientos involuntarios bruscos, breves y de distribución aleatoria e impredecible. 4.- La acatisia es un trastorno del movimiento caracterizado por un sentimiento de inquietud y una necesidad imperiosa de estar en constante movimiento.
8 170. 0 2
A N I C I 1. Infarto lacunar talámico izquierdo. lateral amiotróca. D 2.3. Esclerosis Enfermedad de Parkinson. E 4. Degeneración corticobasal. M Respuesta correcta: 3 O Comentario: La clave de esta pregunta está en la rigidez T que presenta el paciente en su brazo derecho. Ante vívidas que le despiertan agitado. En la exploración destacan rigidez en extremidades derechas y marcha lenta y sin braceo derecho. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
C
¿Cómo se denomina el trastorno del movimiento caracterizado por contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas, que induce cambios de postura y movimientos anormales? 1. 2. 3. 4.
Hombre de 50 años, mecánico, que consulta por cuadro de dos años de evolución de dicultad en manejar la mano derecha y sensación de rigidez en el brazo. Su mujer le nota n ota la cara inexpresiva y reere que tiene pesadillas nocturnas muy
Mioclonías. Distonía. Corea. Acatisia.
la presencia de rigidez debes considerar siempre los parkinsonismos. parki nsonismos. Por otra ot ra par te, el paciente presenta cara inexpresiva, signo presente en enfermedad de Parkinson, y sueños vívidos, que también son una característica de esta enfermedad. La marcha lenta y la disminución del braceo apuntan a la opción 3 como respuesta correct correcta. a. Repasemos las demás opciones de respuesta: 1.- Cursaría con afectación sensitiva en hemicuerpo derecho, pero el resto de los signos no corresponden a este cuadro. 2.- Produce pérdida de fuerza, amiotroas y fasciculaciones. 4.- Es un cuadro que cursa con mano alienígena y demencia, no presentes en este paciente.
71.
Respuesta correcta: 2
Una mujer de 55 años acude por tos. La radiografía de tórax muestra una masa derecha. La tomografía computarizada de hiliar tórax revela un tumor de 5 cm cerca del bronquio principal derecho, a unos 4 cm de la carina. La broncoscopia revela que la masa es un
Comentario: Pregunta directa sobre la denición de un término común en los trastornos del movimiento. Se dene la distonía como un movimiento involuntario
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carcinoma pulmonar de células pequeñas y que también están afectados los ganglios linfáticos de las regiones subcarinales y del hilio derecho. El tratamiento MÁS apropiado en este momento sería:
3. Es un paciente inoperable. El tratamiento indiindi cado es la radioterapia. 4. El tratamiento nunca podrá ser quirúrgico. Hay que tratar con quimiorradiotera quimiorradioterapia. pia.
Respuesta correcta: 1
1. Quimioterapia combinada más radioterapia. 2. Cirugía. 3. Cirugía más radioterapia.
Comentario: Se trata de un paciente con un estadio III- A (T2a, N2, M0), cuyo tratamiento es complejo. No es necesaria mediasti mediastinoscopia, noscopia, ya que la punción transbronquial ha sido positiva. La función pulmonar es normal, por lo que el paciente es operable. El tratamiento de elección de un estadio III- A con N2 con afectación de una única estación ganglionar (la región subcarinal, en la que hay dos adenopatías) como este caso es la quimioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía si se consigue regresión de las adenopatías.
4. Radioterapia.
Respuesta correcta: 1 Comentario: El cáncer de pulmón es un tema muy importante para el MIR. MI R. Sobre esta pregunta, debes saber que para el carcinoma microcítico de pulmón no se suele utilizar la clasicación TNM. En este caso concreto, se tiende a simplicar en dos estadios tumorales, dependiendo de si existe o no afectación extratorácica: - Enfermedad localizada. Indica que la enfermedad está connado a un hemitórax y a sus ganglios regionales (campo de radioterapia torácica). Comprende la enfermedad connada al tórax (incluidos ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales
873. 1 0 2
A N 1. Ensema panacinar. I 2. Ensema broso. 3. Ensema bulloso. C I 4. Ensema centroacinar. D E Respuesta correcta: 1 Paciente de 60 años, con masa pulmonar en el M Comentario: Se trata de un paciente con datos de lóbulo inferior derecho de 4 cm de diámetro obstrucción que, junto con la disminución en la difusión y en cuya TAC se objetivan a nivel subcarinal del monóxido de carbono, nos hace pensar en una u na patología O una adenopatía de 13 mm de diámetro y otra ensematosa. El que el paciente sea tan joven, y no sea T de 11 mm. En la broncoscopia se observa lesión fumador fum ador nos debe llevar a pensar en una patología de base de presunción?
y supraclaviculares ipsilaterales), afectación del nervio recurrente y obstrucción de la cava superior. Tratamiento: Quimioterapia + radioterapia. - Enfermedad avanzada. No abarcable por la radioterapia, radioter apia, es la forma forma más frecuente fre cuente de presentación. La presencia de derrame pleural o pericárdico, nódulos pulmonaress metastásicos en pulmón contralater pulmonare contralateral al o metástasis a distancia denen la enfermedad extendida. Tratamiento: Quimioterapia.
72.
Llega a su consulta un varón no fumador fumador,, de 35 años, que exhibe un aumento del volumen residual, y de la capacidad pulmonar total, descenso del FEV1, y disminución de la difusión del monóxido de carbono. ¿Qué tipo de ensema esperaría encontrar para apoyar su diagnóstico
endobronquial en la pirámide basal derecha, cuya biopsia es informada como carcinoma de células grandes. Durante la broncoscopia se realiza también una punción transbronquial de las adenopatías subcarinales con resultado de ganglio linfático inltrado por carcinoma de células grandes. Se realiza una PET que muestra captación patológica únicamente en la masa pulmonar. El estudio funcional respiratorio es el siguiente: FVC 4.280 ml (83%), FEV1 3.820 ml (86%), DLCO 89%. Indique la armación CORRECTA:
C
que produzca el ensema; en este caso, nos inclinamos hacia un décit de alfa-1-antitripsina. Al contrario que en los pacientes fumadores, aquí el ensema es panacinar, con predominio en campos inferiores.
74.
1. El tratamiento indicado es la quimioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía si se demuestra desaparición de la adenopatía mediastínica.
Mujer de 48 años que acude a su consulta por tos desde hace varios meses. Tiene como antecedente una neumonía hace ocho semanas. En las dos últimas semanas ha presentado episodios de enrojecimiento facial y diarreas. En una radiografía de tórax se puede apreciar atelectasia del lóbulo superior derecho. PROBABLEMENTE se trata de: 1. Carcinoma microcítico de pulmón. pulmón. 2. Carcinoide bronquial.
2. El indicado la cirugía (lobecto (lobectomíatratamiento inferior derecha juntoescon linfadenectomía mediastínica), seguida de quimioterapia adyuvante.
3. epidermoide de pulmón. pulmón. 4. Carcinoma Adenocarcinoma Adenocarci noma pulmonar.
Respuesta correcta: 2
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Comentario: Pregunta relativamente sencilla en forma de caso clínico que debes resolver sin mucha dicultad. Los datos radiológicos no son concluyentes a la hora de establecer un diagnóstico, pero si a esto unimos u nimos los síntomas de enrojecimiento facial y diarreas, nos haría pensar en un posible carcinoide bronquial, que estaría originando un síndrome paraneoplásico. Dentro de los producidos por estos tumores, el más característico es el síndrome carcinoide, que consiste en rubefacción, diarrea, broncoconstricción y
Se trata de un estadio I, pues solo tiene adenopatías hiliares bilaterales sin afectación parenquimatosa. El estadio I no requiere tratamiento, en ausencia de clínica extratorácica susceptible de ello, teniendo en cuenta que el eritema nodoso no se considera afectación cutánea extensa y, por tanto, no requiere tratamiento sistémico.
lesiones valno vulares card cardiacas. Los carcinoides de localización bronq bronquial uialvalvulares requieren requiere n iacas. la presencia prese ncia de metástasis de metástas is hepáticas hepáticas para la aparic aparición ión de este síndro síndrome, me, a difere diferencia ncia de los carcinoides originados en el tracto t racto digestivo, donde sí deben existir para que se produzca.
75.
Una mujer de 35 años consulta por la aparición de unas lesiones maculopapulosas en miembros superiores, sin otros síntomas. La biopsia de una de ellas demuestra la presencia de granulomas no caseicantes. Los análisis de sangre son normales salvo una elevación de los niveles de enzima convertidora de la angiotensina (ECA). En la radiografía de tórax se detectan adenopatías hiliares bilaterales. ¿Cuál de las siguientes considera la actitud MÁS adecuada?
76.
8 1 0 2
¿Cuál de las siguientes armaciones con respecto al diagnóstico del TEP es FALSA? 1. El dímero D carece de valor en pacientes con alta probabilidad clínica de enfermedad trom boembólica. 2. La TAC TAC helicoidal con con contraste es es la prueba de elección en sospecha de TEP. 3. La probabilidad clínica es útil útil solo en pacientes pacientes sin factores de riesgo.
A N I C I Respuesta correcta: 3 Para el diagnóstico de ETV el primer paso D Comentario: será siempre la determinación de la probabilidad clínica E (opción 3 falsa, por lo que la marcamos). En pacientes con Respuesta correcta: 4 probabilidad clínica media o baja baja el dímero D tiene un alto Comentario: El caso clínico descrito corresponde a una M valor predictivo negativo, lo que signica que sirve para sarcoidosis: lesiones cutáneas compatibles con eritema excluir la enfermedad enfermed ad si es negativo. En pacientes con alta nodoso, adenopatías hiliares bilaterales y elevación de la probabilidad clínica carece de valor, por lo que en ellos O enzima convertidora de angiotensina (ECA) sérica. De debemos recurrir a la prueba de elección, que es la TAC T helicoidal con contraste. Si no se conrma el diagnóstico acuerdo con la clasicación radiológica: 4. El ecocardiograma tiene una sensibilidad baja, pero es útil como marcador marcador pronóstico.
1. Iniciar tratamiento tratamiento con corticoides por vía oral. 2. Iniciar tratamiento con hidroxicloroquina por vía oral. 3. Iniciar tratamiento con leunomida por vía oral. 4. Continuar estudio sin iniciar tratamiento. tratamiento.
C
se solicitará un eco Doppler de miembros inferiores que, en caso de ser positivo conrma el diagnóstico de ETV, y en último lugar se recurre al “patrón oro” en el diagnóstico del TEP, que es la arteriografía.
77.
¿Cuáles son los gérmenes implicados con MAYOR frecuencia en las infecciones bronquiales que causan agudización de los pacientes con EPOC? 1. Bacilos gramnegativos. 2. Staphylococcus aureus y Staphylococcus epi3. 4.
dermidis. Neumococo, Haemophilus inuenzae y Mora xella catarrhalis. Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: Los gérmenes más implicados en las reagudizaciones de los pacientes con EPOC son el neumococo, Haemophilus inuenzae, y Moraxella catarrhalis. Pensando en estos microorganismos, son opciones razonables la amoxicilina-clavulánico, el levooxacino y la azitrom azitromicina. icina. Respecto a los macrólidos, conviene recordar que el más indicado es la azitromicina, ya que el resto no ofrecen una buena cobertura frente a Haemophilus.
78.
Una paciente de 32 años acude a consulta porque, durante un cuadro catarral, ha presentado un esputo ligeramente hemoptoico, que no se ha repetido. Se trata de una paciente no fumadora, y asintomática por lo demás. En la Rx de tórax se observa una atelectasia del segmento posterior del lóbulo superior derecho, hecho que se conrma en la TAC torácica, que no encuentra otras lesiones ni adenopatías mediastínicas. La PET no demuestra captaciones patológicas a ningún nivel del organismo. Se realiza una broncoscopia en la que se observa una pequeña masa endobronquial, lisa y brillante, que obstruye la entrada al segmento posterior del LSD, cuya biopsia es informada como carcinoide
que son diagnósticos y característicos de determinadas enfermedades como material lechoso, proteináceo y PAS positivo en la proteinosis alveolar, más de un 5% de células de Langerhans en la histiocitosis, más de 25% de eosinólos en eosinolias pulmonares o células positivas para malignidad en la linfangitis carcinomatosa. En la sarcoidosis es típica la presencia de linfocitosis con predominio de linfocitos CD4 (cociente CD4/CD8 elevado), pero no se considera suciente para hacer un diagnóstico certeza. Para ello se ntes debey demostrar la presencia de de g ranulomas granulomas no necrotiza necrotizantes excluir otras ot ras causas de granulomatosis.
80.
8 1 0 2
Enfermo de 55 años con deterioro progresivo, debilidad y astenia con el siguiente hemograma: leucocitos 2,2 × 10^9/L con 60% linfocitos CD25 fosfatasa ácida resistente a tartrato positivos, hemoglobina 7,3 g/dL, plaquetas 30 × 10^9/L. En la exploración se encuentra gran esplenomegalia y ligera hepatomegalia, sin adenopatías. El tratamiento MÁS adecuado para el paciente es: 1. Clorambucil. 2. Imatinib.
A N I C I Respuesta correcta: 3 Pancitopenia con gran esplenomegalia sin D Comentario: y con los linfocitos CD25 y FATR positivos, E adenopatías es el cuadro típico de la tricoleucemia, cuyo tratamiento de primera línea es la cladribina. M 81. Varón de 56 años, que presenta pancitopenia, Respuesta correcta: 2 esplenomegalia, y en el que, al intentar realizar O Comentario: Los carcinoides bronquiales suelen ser un aspirado de médula ósea, no se consigue tumores centrales que aparecen en pacientes jóvenes. En T material. En la sangre periférica usted observa típico. Señale la armación CORRECTA:
3. Cladribina. 4. Esplenectomía.
1. El tumor carcinoide es un tumor benigno, por lo que no precisa tratamiento. 2. Se debe realizar una lobectomía superior superior derecha. 3. El tratamiento de elección es la radioterapia. 4. Se debe comenzar comenzar tratamiento tratamiento con quimioteraquimiotera pia y posteriormente posteriormente cirugía.
realidad no son tumores estrictamente benignos, sino que hoy en día se consideran tumores de baja malignidad, por lo que q ue el tratam t ratamiento iento de elección es, e s, siempre que sea posible, la resección quirúrgica. quirú rgica.
79.
C
1. 2. 3. 4.
En todas las siguientes afectaciones el lavado broncoalveolar (LBA) se considera diagnóstico, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.
unas células que son positivas para la fosfatasa ácida tartrato-resistente. ¿Qué patología sospecharía con estos datos?
Histiocitosis de células de Langerhans. Langerhans. Linfangitis carcinomatosa carcinomatosa.. Eosinolias pulmonares. Sarcoidosis.
Hemoglobinuria paroxística nocturna. Leucemia mielógena aguda. Leucemia de células células peludas. peludas. Macroglobulinemia Macroglob ulinemia de Waldenstr aldenström. öm.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La tricoleucemia, o leucemia de células peludas, se ha pregunta preguntado do alguna vez en el MIR. Los detalles más relevantes de esta enfermedad son: - En la exploración física habrá una importante
Respuesta correcta: 4
esplenomegalia, pero no adenopatías. - En el hemograma, en la etapa no habrá leucocitosis, sino leucopenia. - Es típico el aspirado seco en médula ósea, por la brosis medular.
Comentario: Dentro de los hallazgos que podemos encontrar en la patología intersticial es interesante prestar atención a los encontrados en LBA porque, en ocasiones, nos simplica el estudio del paciente al encontrar datos
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1. 2. 3. 4.
- Las células de sangre periférica son positivas para la fosfatasa ácida tartrato-resistente. - Produce un aumento de susceptibilidad susceptibil idad a la infección por Legionella. - El tratamiento actualmente se realiza con 2-CDA (cladribina).
82.
Respuesta correcta: 3
Con respecto a las leucemias, ¿cuál de las siguientes armaciones es CORRECTA? 1. El cloranfenicol no se ha relacionado con un aumento de riesgo de leucemia mieloide mieloblástica. 2. La leucemia leucemia linfoblástica infantil infantil con fenotipo fenotipo pre-B es de pronóstico pronóstico desfavorable si presenta presenta la t(9;22). 3. El tratamiento de elección para el tratamiento de un paciente con leucemia linfoide crónica de más de 60 años, no candidato a trasplante, es el imatinib. 4. El tratamiento inductor de diferenciación con ácido retinoico es especialmente ecaz para la leucemia linfoblástica tipo LAL 3.
Imatinib - Leucemia mieloide crónica. crónica. Bortezomib - Mieloma Mieloma múltiple. Hidroxiurea - Síndromes Síndromes mielodisplásicos. Cladribina - Tricoleuc Tricoleucemia. emia.
Comentario: La hidroxiurea se utiliza en el tratamiento de los tratamiento síndromesmásmieloproliferativos. Recuerda que el efectivo para los síndromes mielodisplásicos es el trasplante de precursores hematopoyéticos, pero que se usa poco, dada la edad avanzada de la mayor parte de los pacientes.
85.
8 1 0 2
Las tienopiridinas son fármacos antiagregantes plaquetarios que actúan inhibiendo de forma irreversible el receptor plaquetario: 1. 2. 3. 4.
GPIb. P2Y12. GPIIb/IIIa. PAR.
A N GPIb es el receptor del factor vW para la I Comentario: adhesión plaquetaria. PAR es el receptor de trombina para la agregación plaquetaria . GPIIb/II GPII b/IIIa Ia es el receptor re ceptor C I del brinógeno paraplaquetaria. la agregación y lugar de acción de eptibatida o tirobán. P2Y12 es el receptor D abciximab, para la activación plaquetaria, y lugar de acción E dede ADP la tienopiridinas. Varón de 70 años, asintomático, remitido M 86. La hemolia B es un trastorno hemorrágico para estudio de hemograma patológico con hereditario causado por una falta del factor IX los siguientes hallazgos: hemoglobina 12 g/dL, de coagulación de la sangre. La gravedad de los plaquetas 180 × 10^9/L, leucocitos 20 × 10^9/L, O síntomas puede variar y las formas graves se con 90% linfocitos pequeños CD19, CD20, CD5, T maniestan de forma temprana. El sangrado es
Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 2
Comentario: Los factores de mal pronóstico de la leucemia linfoblástica infantil son: ser menor de 1 año o mayor de 10, inltración SNC, leucocitosis > 50.000, hipodiploidía, t(9;22), cromosoma Philadelphia y porcentaje de blastos > 20% (respuesta 2 correcta). Las demás opciones de respuesta son armaciones ciertas respecto a las leucemias agudas.
83.
IgM lambda e IgD lambda. En la exploración presenta adenopatías cervicales bilaterales. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? 1. 2. 3. 4.
C
Leucemia linfática crónica estadio I de Rai. Leucemia linfática crónica estadio II de Rai. Tricoleucemia. Linfoma no hodgkiniano.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Una linfocitosis sanguínea monoclonal de linfocitos B con los marcadores citados corresponde a una LLC. Sin otros hallazgos, el estadio de Rai sería 0, con adenopatías I, con esplenomegalia y/o hepatomegalia II, con anemia III, con trombocitopenia IV.
84.
el síntoma principal de la enfermedad y algunas veces, aunque no siempre, ocurre si un lactante es circuncidado. Otros problemas de sangrado generalmente aparecen cuando el lactante comienza a movilizarse. Los casos leves pueden pasar inadvertidos hasta una edad posterior en la vida cuando se presenten en respuesta a una cirugía o a un trauma. La hemorragia interna puede ocurrir en cualquier sitio y es común el sangrado al interior de las articulaciones. El tratamiento estándar es la infusión del factor IX para reponer el factor defectuoso de coagulación. La cantidad de la infusión depende de la gravedad y lugar del sangrado, al igual que de la supercie corporal del paciente. El patrón de herencia de la hemolia B es: 1. 2. 3. 4.
Señale la asociación INCORRECTA con respecto al tratamiento de las siguientes enfermedades hematológicas:
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Autosómica dominante. Autosómica recesiva. Recesiva ligada a X. Dominante ligada a X.
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Respuesta correcta: 3
- Enfermedad ósea: el dolor óseo es el síntoma más frecuente de MM. Hay lesiones osteolíticas. Como consecuencia de las lesiones óseas, puede haber compresión radicular o medular por aplastamientos vertebrales. - Infecciones: hay una alteración en la inmunidad humoral, lo que condiciona un aumento de las infecciones, sobre todo por gérmenes encapsulados. - Afectación renal: se produce una insuciencia renal
Comentario: Las hemolias no son muy preguntadas preguntad as en el MIR, pero conviene que conozcas algunas generalidades sobre ellas: - La herencia de la hemolia A (factor VIII) es e s el décit hereditario más frecuente de factores de coagulación. - La herencia de las hemolias hemoli as A y B es recesiva ligada al X. - Dado que sedeltrata de un de factor V, habrá prolongación TTPA, condécit normalidad normalida d del tiempo de protrombina.. protrombina - El diagnóstico denitivo se realiza con la cuanticación de factores de coagulación. - Clínicamente, debes sospechar hemolia ante sangrados tipo hemartros, hematomas de tejidos blandos y, por supuesto, antecedentes familiares. familia res.
87.
Todas las siguientes enfermedades se pueden acompañar de esplenomegalia palpable, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.
Mieloma múltiple. Tricoleucemia. Enfermedad de Gaucher. Mielobrosis con metaplasia mieloide.
por distint os mecanismos. distintos - Insuciencia de médula ósea: citopenia como consecuencia de la ocupación por células plasmáticas. - Hipercalcemia. - Hiperviscosi Hiperviscosidad. dad. Desde el punto de vista analítico, lo más importante es la elevación de VSG, presencia de paraproteína y aumento de beta-2-microglobulina (opción 2 falsa, por lo que la marcamos), cuya concentración reeja directamente la masa tumoral de mieloma.
8 189. 0 2
A N I Respuesta correcta: 1 C Comentario: Es excepcional que el mieloma múltiple I curse con organomegalia, incluida esplenomegalia, a D diferencia de los linfomas y leucemias linfáticas y las neoplasias mieloproliferativas crónicas. La mielobrosis E con metaplasia mieloide y la tricoleucemia se encuentran entre las enfermedades hematológicas que con mayor M frecuencia generan esplenomegalia masiva. 88. Un varón de 60 años acude repetidamente a su O médico de cabecera por un cuadro de dolores T óseos difusos que no responden a tratamiento con paracetamol 500 mg/8 horas. En la radiología de columna se observan lesiones osteolíticas en vértebras y costillas. En el análisis de sangre destaca, entre otros datos, una creatinina de 2,5 mg/dL. Considerando el diagnóstico MÁS probable en este paciente, ¿cuál de los siguientes datos NO esperaría encontrar usted? 1. 2. 3. 4.
1. Se deberá suspender la aspirina una semana antes de la intervención y reanudarla tras esta para disminuir el sangrado sangrado periquirúrgico. periquirúrgico. 2. Debe mantenerse el metoprolol. metoprolol. 3. Debe mantenerse el enalapril. enalapril. 4. Se ha de realizar un electrocardiogra electrocardiograma ma previo a la intervención.
C Respuesta correcta: 1 Comentario: A pesar de que en la práctica diaria esto es una constante, el riesgo de sangrado mayor en una intervención en un paciente que toma aspirina a dosis bajas es < 1%, mientras que el riesgo de eventos cardiovasculares mayores se multiplica por tres, de manera que, excepto en aquellos casos en los que se considere que el riesgo de sangrado es mayor que el benecio de mantener la aspirina, se debe de mantener. El resto de tratamiento cardiológico, siempre que se pueda también se debe de mantener, especialmente los betabloqueantes y las estatinas, y más si es un paciente con cardiopatía isquémica. Un ECG es preciso previo a la cirugía excepto
VSG muy elevada. Descenso de beta-2-micro beta-2-microglobulina. globulina. Descenso de inmunoglobulinas inmunoglobulinas normales. Ácido úrico: 9 mg/dL.
Respuesta correcta: 2 Comentario: El mieloma múltiple (MM) es un tema fundamental en el MIR. Lo más importante es la clínica, los hallazgos de laboratorio y el diagnóstico diferencial con GMSI. El MM es una neoplasia medular de células plasmáticas. Clínicamente Clínicament e se caracteriza caracter iza por:
Mujer de 58 años, con diabetes mellitus y antecedente de angina inestable hace dos años, que fue revascularizada percutáneamente implantándose stent convencional sobre la arteria descendente anterior. Tratamiento habitual con aspirina, metoprolol, enalapril, rosuvastatina y metformina. Buena clase funcional y asintomática desde el punto de vista cardiovascular. Debe ser intervenida de una masa en la mama. Respecto al manejo preoperatorio de esta paciente, es FALSA una de las siguientes opciones. Señálela:
en aquellos pacientes sin factores de riesgo que van a ser intervenidos de una cirugía de bajo riesgo.
90.
-27-
Paciente que, tras una sobrecarga alcohólica, presenta vómitos copiosos y, varias horas
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después, intenso dolor precordial, ensema subcutáneo y, en Rx de tórax, derrame pleural izquierdo. ¿Qué proceso le sugiere? 1. 2. 3. 4.
endoscópicamente de forma periódica, ya que existe potencial de maligni malignización zación (respuesta 3 correct correcta). a). Lo que hace la técnica antirreujo es reducir el riesgo de progresión a displasia y, si la hubiera, desciende el riesgo de malignización, aunque no se elimina.
Pericarditis aguda. Neumonía aspirativa. aspirativa. Neumotórax espontáneo. espontáneo. Rotura espontánea de esófago.
93.
1. Quemaduras por extensas por llama ancianos. 2. escaldadura en en niños. 3. Intoxicación por monóxido monóxido de carbono. 4. Quemaduras por intento autolítico.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Se trata de un síndrome de Boerhaave, que no es otra cosa que una perforación esofágica relacionada con vómitos, normalmente en el contexto de un paciente bebedor. La presencia de ensema subcutáneo es muy indicativa de que puede haberse producido esta complicación.
91.
¿Cuál es el tumor maligno MÁS frecuente que podemos encontrar en el intestino delgado? 1. 2. 3. 4.
Adenocarcinoma. Carcinoide. GIST. Linfomas de células B.
Respuesta correcta: 3
8 1 0 2
Comentario: La intoxicación por monóxido de carbono puede producirse de formas muy diversas, de ahí su importante frecuencia como causa de muerte en el contexto de un incendio. El CO es un gas inodoro, insípido y no irritante, por lo que su exposición puede pasar desapercibida. Al ser menos pesado pesad o que el aire, se acumula más en zonas altas. Por ello, ante un incendio se recomienda estar agachado. Se produce a partir de la
A N I Respuesta correcta: 1 C Comentario: Los adenocarcinomas son los tumores I malignos más frecuentes tanto del intestino delgado, D como del grueso. Si nos hubieran preguntado sobre el tumor mesenquimal más frecuente, la respuesta hubiera E sido el GIST. Dentro de los linfomas, los más frecuentes son los no Hodgkin. M 92. En el esófago de Barrett, la realización de una técnica antirreujo, con demostración O 94. T manométrica y pHmétrica, de ser ecaz: 1. Hace retroceder retroceder siempre las alteraciones de la mucosa esofágica. 2. No hace retroceder retroceder la enfermedad, enfermedad, pero impide la evolución a carcinoma. 3. No hace desaparecer el potencial de que se desarrolle un adenocarcinom adenocarcinoma. a. 4. Tras dos estudios consecutivos de pHmetría esofágica normal, separados entre sí por al menos 12 meses, puede prescindirse de nuevas valoraciones del paciente.
La causa MÁS frecuente de muerte en un incendio en el medio doméstico es:
combustión incompleta de los combustibles orgánicos (estufas de carbón, braseros, calentadores de agua, hornos, etc.). La causa más frecuente de intoxicación por CO son los incendios domésticos (alrededor de la mitad de los casos). casos). Una vez que se inhala, el CO tiene una anidad anida d por la hemoglobina más de 200 veces mayor que la del oxígeno; cuando se une a esta, se produce un compuesto llamado COHb (carboxihemoglobina), dando como resultado un descenso del nivel de oxígeno en sangre y una hipoxia tisular. Como tratamiento, el paciente debe ser situado en una zona bien ventilada y administrar oxigenoterapia (más ecaz cuando esta es hiperbárica).
C
Mujer de 28 años sin antecedentes de interés que acude a Urgencias por un cuadro de dolor en FID y febrícula de 48 horas de evolución. A la exploración presenta abdomen depresible, con dolor a la palpación en FID y rebote a dicho nivel. Con respecto al manejo de esta paciente, es FALSO que: 1. Debemos hacer hacer un diagnóstico diagnóstico diferencial con patología ginecológica. 2. En casos dudosos tras un estudio completo es mejor intervenir que esperar. 3. La laparoscopia puede ser útil útil en estos casos. casos. 4. El diagnóstico se basa en el 80% de los casos en las pruebas de imagen.
Respuesta correcta: 3 Comentario: El esófago de Barrett consiste en la
Respuesta correcta: 4
presencia de un epitelio columnar de tipo intesti intestinal, nal, que aparece en algunos pacientes con esofagitis por reujo gastroesofágico. Este cambio, el tipo de epitelio obedece a fenómenos de metaplasia, e implica un riesgo de malignización, por lo que habrá que vigilarlo
Comentario: El abdomen agudo constituye una de las pregunt as clásicas del MIR. preguntas MI R. En el caso de una u na mujer con dolor en FID se debe establecer el diagnóstico diferencial con patología ginecológica tipo Enfermedad Pélvica
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Inamatoria, rotura de embarazo ectópico u ovulación dolorosa. La TAC TAC es la prueba diagnóstica diag nóstica más útil para par a la apendicitis aguda, pero solo se debe realizar en los casos dudosos debido a su elevado coste. La apendicitis aguda se puede confundir con cualquier proceso patológico que curse con dolor abdominal agudo. En casos dudosos, es mejor intervenir, aunque se extirpe un apéndice normal, apendicectomía en blanco, que esperar que el cuadro evolucione hacia una de las formas complicadas. Solo existen evidencias sobre laenventaja abordaje laparoscópico frenteclaras al abierto algunosdelsubgrupos como las mujeres en edad fértil, con duda diagnóstica, como el caso que nos ocupa, obesos y peritonitis difusa, aportando una mejor visión y lavado de la cavidad abdominal. El diagnóstico sigue siendo clínico hasta el 80% de los casos (opción 4 falsa, por lo que la marcamos), siendo de utilidad la realización de estudios de imagen en aquellos casos que consideremos dudosos.
95.
Mujer de 55 años, intervenida de apendicitis hace 24 años, que acude porque, estando previamente bien, ha comenzado con vómitos de repetición tras desayunar, hace unas 12 horas, asociado a distensión abdominal. Ha presentado una deposición diarreica a las pocas horas de comenzar el cuadro. En la exploración se evidencia distensión abdominal, timpanismo y aumento de ruidos intestinales, pero no irritación peritoneal. La analítica no presenta alteraciones. En la radiografía de abdomen aparece dilatación de asas de intestino delgado, sin poder objetivarse gas en la ampolla rectal. Respecto a este caso, es CIERTO que:
4.- Deberíamos marcarla sin dudar; puede que las otras opciones de respuesta sean parcialmente ciertas, pero la 4 es clarísima: razonable, abierta, incluye seguimiento y, sobre todo, resume perfectamente el manejo inicial de una obstrucción intestinal.
96.
Un paciente de 55 años, con historia de 15 años de colitis ulcerosa, presenta en una colonoscopia de control un cáncer de recto a 8 cm del margen m argen anal en y actividad moderada su colitis, sobre todo el lado izquierdo del de colon. Se estadica como T2N0M0 tras realizar pruebas de imagen. ¿Cuál es la intervención CORRECTA para su tratamiento? 1. Panproctocolectomía Panproctocolectomía con reservorio reservorio ileoanal e ileostomía de protección. 2. Resección anterior baja de recto con ileostomía lateral de protección. 3. Amputación abdominoperinea abdominoperineall de recto. 4. Radioterapia externa, y si hay buena respuesta, hacer una cirugía local y mantener tratamiento médico de su enfermedad inamatoria intestiintesti nal.
8 1 0 2
Respuesta correcta: 1 A N I Comentario: La cirugía en la colitis ulcerosa puede curar la enfermedad, por lo que cuando C I potencialmente se plantea una indicación quirúrgica electiva, como es la de un tumor rectal, debe considerarse una cirugía D aparición “agresiva y completa” que trate, en este caso, el tumor y la E enfermedad. Por otro lado, es frecuente la multicentricidad 1. Se trata de un cuadro de obstrucción intestinal dado el carácter continuo de la inamación por lo que, al por bridas bridas que requie requiere re laparot laparotomía omía de urgenci urgencia. a. M resecar todo el colon y el recto, no solo se trata el tumor actual sino el riesgo de futuros tumores; por todas estas 2. Lo más probable probable es que nos encontremos encontremos ante razones se considera que en los pacientes en los que un caso de obstrucción a nivel de intestino O se detecta carcinoma o displasia grave de cualquier grueso. 3. Deberíamos indicar la práctica práctica de una una colonos- T localización se debe practicar de forma electiva una panproctocolectomía panproctocol ectomía restauradora (resp (respuesta uesta 1 correcta). correcta).
copia descompresiva. 4. El manejo inicial debe ser conservador, con sueroterapia, aspiración nasogástrica y vigilancia clínica, analítica y radiográca periódica.
C97.
Indique cuál de las siguientes armaciones NO le parece correcta: 1. La hepatitis por el virus D se evita con una vacuna recombinante que induce la formación de anti-HBs. 2. La hepatitis fulminante fulminante de origen vírico suele ser causada por el virus tipo C. 3. La coinfección aguda por virus virus B y D no induce mayor tendencia a la cronicidad que la infección aislada por virus B. 4. La infección por por el virus C tiende al desarrollo desarrollo de la hepatitis crónica y de la cirrosis.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Caso clínico en el que nos preguntan el manejo de una oclusión intestinal. El cuadro es típico: antecedente de laparotomía (bridas), inicio rápido y progresivo, vómitos de repetición, distensión, timpanismo y radiografía compatible. Repasemos las distintas opciones de respuesta: 1.- La laparotomía urgente se realizaría ante signos de sufrimiento intestinal como la ebre o leucocitosis, ausentes en el caso. 2.- Es la causa más frecuente de obstrucción de intestino delgado. 3.- La colonoscopia descomprensiva, útil en casos de vólvulos colónicos, no tiene cabida en este caso.
Respuesta correcta: 2 Comentario: La hepatitis D es producida por un virus RNA defectivo que requiere la presencia de virus B para
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1. 2. 3. 4.
poder infectar, i nfectar, de forma form a que esta infección i nfección se prevendrá del mismo modo que el virus B. La coinfección coin fección por ambos virus aumenta la probabilidad de hepatitis fulminante, sin embargo la tasa de cronicidad es la misma que para la hepatitis B aislada. La infección por virus C cronica en el 80% de los casos y en torno al 50- 60% desarrollará cirrosis, sin embargo no se trata de una hepatitis fulminante (opción 2 incorrecta, por lo que la marcamos), salvo en casos muy concretos (pacientes con disfunción
Respuesta correcta: 2 Comentario: Comentar io: Es impor importante tante que recuerdes que la elevación
hepática severa previa, por otra causa).
98.
Un varón de 41 años presenta una colitis ulcerosa corticodependiente refractaria al tratamiento médico, por lo que se indica cirugía. Es intervenido de manera programada, realizándose una panproctocolectomía con creación de reservorio ileoanal e ileostomía de protección. El postoperatorio trascurre con normalidad, siendo dado de alta sin incidencias. Dada la buena evolución, se decide cerrar la ileostomía a los dos meses de la primera intervención. Dicha intervención cursa también sin complicaciones y el paciente maniesta una buena continencia con un ritmo defecatorio que él considera aceptable. Dos meses más tarde comienza con rectorragia, aumento de su frecuencia defecatoria, dolor abdominal y febrícula. ¿Qué entidad hay que descartar como PRIMERA opción en este paciente?
Enfermedad de Wilson. Cirrosis biliar primaria. Cirrosis alcohólica. Carcinoma hepático inltrante.
desproporcionada alcalina sérica(CBP); es un dato característico de de lala fosfatasa cirrosis biliar primaria No obstante, también podr podría ía considerarse como válida la opción de respuesta 4, ya que un carcinoma hepático inltrante podría generar un patrón conocido como colestasis disociada, donde se eleva principalmente la fosfatasa alcalina, sin que le acompañe un incremento de la bilirrubina ni de las transaminasas (o muy levemente, en el caso de estas últimas). Esta pregunta, en caso de tratarse de un examen real, podría considerarse como anulable, o al menos muy controvertida.
8 1100. 0 2
Varón de 72 años que acude por disfagia progresiva a sólidos y líquidos de cuatro meses de evolución. Asimismo reere pérdida de 5 kg de peso, astenia e insomnio. ¿Cuál es la PRIMERA exploración a realizar?
A N 1. Una radiografía de tórax en el que seguramente seguramente I se observe un nivel hidroaéreo en esófago cervical. C I 1. Gastroenteritis aguda. 2. Una gastroscopia. 2. Recidiva de su colitis sobre el intestino delgado. D 3. TC toracoabdominal toracoabdominal con contraste. 3. Una reservoritis. 4. Transito EGD baritado. E 4. Absceso intraabdominal. Respuesta correcta: 2 M Respuesta correcta: 3 Comentario: Comentar io: Ante esta situación, lo primero a descartar es O Comentario: Aunque la gastroenteritis sería la primera una neoplasia esofágica por lo que la primera exploración que descartamos en un paciente “normal”, dado el T a realizar es una gastroscopia. Asimismo y en caso de antecedente de en cirugía y colitis ya ulcerosa paciente, debemos pensar la reservoritis, que en del el primer año el riesgo de desarrollarla es de hasta el 15%. Consiste en que el reservorio experimenta un proceso de adaptación funcional y morfológica (metaplasia colónica), pudiendo volver a expresar un proceso inamatorio similar al de la enfermedad original; recuerda esto porque a veces se trata como si de una colitis ulcerosa se tratara. La clínica asociada es: frecuencia defecatoria, rectorragia, dolor abdominal, ebre y urgencia fecal. Endoscópicamente se observa edema, granularidad, friabilidad, pérdida del patrón vascular, exudado mucoso y ulceraciones. Un absceso abdominal postquirúrgico hubiera podido dar una clínica semejante, pero hubiera aparecido en el postoperatorio postoperator io inmediato, y no meses después.
99.
C
que se tratase deincompleta una acalasia caracteriz inferior caracterizada ada por una relajación del(patología esfínter esofágico en relación a la deglución), debe realizarse igualmente una gastroscopia para descartar que fuese secundaria a una neoplasia.
101.
Si en un paciente cirrótico encuentra una fosfatasa alcalina sérica desproporcionadamente elevada en relación con otras pruebas de función hepática, es un indicio de:
Mujer de 25 años que consulta por diarrea líquida sin productos patológicos desde hace cinco o seis meses con períodos de remisión y de empeoramiento. No reere una pérdida de peso importante. En el estudio de las heces no existe sangre oculta ni esteatorrea y la colonoscopia es normal. La paciente no reere ebre ni dolor abdominal. Su diagnóstico de sospecha con estos datos sería: 1. 2. 3. 4.
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Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Colitis colágena. Síndrome de colon colon irritable. irritable.
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Respuesta correcta: 4
aislados en lobulillo hepático. No se afecta membrana limitante. - Cirrosis: Necrosis, brosis en puentes y nódulos de regeneración.
Comentario: Pregunta sencilla sobre la diarrea y sus posibles causas. La forma de enfocarla y llegar a la opción de respuesta correcta es por exclusión; de hecho, el diagnóstico de colon irritable irrit able también se realiza de esta forma en la práctica clínica. De primeras descartamos las opciones de respuesta 1 y 2 por poco probables, ya que las heces no presentan sangre oculta, aparte de que la colonoscopia es normal. estaría entre las opciones de respuesta 3 y 4.LaNoduda intentes distinguirlos por la clínica, clí nica, ya que esta puede ser idéntica; idént ica; estamos de acuerdo en que la presencia de dolor abdominal cólico es común en el colon irritable, pero también puede faltar, y aun así seguiría siendo mucho más frecuente que la colitis colágena, que es una enfermedad excepcional. La diarrea líquida con remisiones y empeoramientos aparece en ambos casos, y la colonoscopia también es normal en las dos enfermedades. En caso de realizarse una biopsia de colon, sería normal en el colon irritable y anormal en la colitis colágena, pero mientras no tengamos datos histológicos, sería más frecuente (y con gran diferencia) el colon irritable, con lo que sería nuestro diagnóstico de sospecha, que es lo que la pregunta nos pide.
103.
mg/dL, unamarcadores GPT de 1.800 mU/mlIgM y presenta los siguientes víricos: anti-VHA negativo, anticuerpos anti-VHC negativos, HBsAg positivo, HBeAg positivo, anticuerpos anti- HBc positivos, DNA-VHB positivo, HD-Ag positivo; anticuerpos anti-HD de tipo IgM e IgG negativos. ¿Qué diagnóstico haría? 1. 2. 3. 4.
8 1 0 2
Una biopsia hepática de una hepatitis crónica persistente, presentará inltrado:
Comentario: Es importante que tengas claros los siguientes conceptos sobre la histopatología del hígado: - Hepatitis crónica activa: Requiere, como condición mínima, la rotura de la membrana limitante que separa el espacio porta del lobulillo hepático (“necrosis parcelar periférica”). perifér ica”). - Hepatitis crónica persistente: Inlt Inltrado rado
Seroconversión anti-e. Coinfección Coinfecci ón HBV y HDV HDV.. Sobreinfección delta. Reactivación de la infección por VHB.
Respuesta correcta: 3
A N I 1. Mononuclear en en espacio porta que lo expande pero respetando la membrana limitante. limitante. C 2. Inamatorio portal con respeto de la membrana I limitante y necrosis e inamación lobular. D 3. Inamatorio portal con necrosis parcelar periperi E férica. 4. Inamatorio portal y lobular con necrosis par celar periférica y grados variables de brosis. M O Respuesta correcta: 1 T
102.
Un paciente de 19 años, con antecedentes de ADVP y de infección crónica por VHB en fase no replicativa, ingresa en el hospital con un cuadro de hepatitis aguda. Tiene una bilirrubina de 14
Comentario: La presencia de HBsAg positivo denota la presencia de una hepatitis B, que ya conocíamos desde hace tiempo. La positividad del HBeAg y del DNA, sugieren que está en fase replicativa, por lo que no puede ser una reactivación del VHB. En cambio, tenemos un HD-Ag positivo (antígeno delta), acompañado de anticuerp anticuerpos os anti-HD negativos. Esto implica una sobreinfección delta. La negatividad de los anticuerpos anti-delta se justica porque su entrada en el organismo ha sido reciente, con lo que no ha habido tiempo todavía para la seroconversión. Cuando aparezcan los anticuerpos, lógicamente el primeroo en manifestarse primer manifesta rse será IgM.
C
port al, portal, pero sin afectación de la membrana limitante. - Hepatitis crónica lobulillar: Inltrados
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104.
Respuesta correcta: 2
Un paciente de 50 años está realizando un tratamiento con 300 mg diarios de ranitidina por una úlcera gástrica. A las cuatro semanas de iniciado el tratamiento, se le realiza una endoscopia en la que se observa que el tamaño de la úlcera se ha reducido mínimamente. ¿Cuál debe ser la actitud terapéutica a partir de este momento? 1. Continuar el tratamiento, que, aunque lentamente, la úlcera responde ya al mismo. 2. Realizar una nueva endoscopia a las ocho semanas, y si la cicatrización no es completa, realizar tratamiento quirúrgico. 3. Tomar biopsias; si no se encuentran signos de malignidad, continuar tratamiento hasta la octava semana, en que se repetirá la endosco pia. 4. Repetir endoscopia a las ocho semanas; si la úlcera ha cicatrizado, descartamos con seguridad su malignidad.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una paciente alcohólica con hepatopatía crónica y probablemente cirrosis, ya que presenta signos de hipert hipertensión ensión port portal al (circulación colateral, telangiectasias y ascitis). El cuadro clínico que presenta en el contexto de la cirr cirrosis osis y la hipert hipertensión ensión portal, port al, orientan a una encefalopatía hepática. Dado que la encefalopatía hepática se trata de un cuadro metabólico,
8 1 0 2
106. A N I C I D E M O por su T
Comentario: El problema de las úlceras gástricas es que, con cierta frecuencia (5% de los casos) realmente no son úlceras, sino adenocarcinomas gástricos con ulceraciones en la mucosa, de modo que una entidad maligna puede simular un problema mucho menos grave, motivo por el que debemos biopsiar todas las úlceras gástricas (y en un 5% de los casos nos llevaremos una desagradable sorpresa). Si además nos dicen que este paciente no está mejorando con ranitidina después de cuatro semanas, tenemos una razón añadida añ adida para “pensar “pensa r mal”. mal”. De acuerdo que el promedio de curación es de unas 10-12 semanas, pero algo debería haber mejorado durante du rante el primer pri mer mes de tratamiento.
105.
Paciente de 43 años que es traída
al hospital por antecedentes encontrarla confusa yfamilia desorientada. Como destaca un hábito enólico importante y mantenido en el tiempo, y “algo del hígado” que la familia no sabe precisar. En la exploración destaca la presencia de telangiectasias malares y una circulación colateral abdominal prominente. La auscultación cardiopulmonar es normal. En la palpación abdominal existe esplenomegalia sin hepatomegalia, y ligera matidez en ancos que se desplaza con el movimiento. Neurológicamente no se aprecia focalidad, pero está desorientada, agitada y con tendencia al sueño. ¿Cuál de las siguientes medidas, diagnóstica o terapéutica, NO cree usted indicada de forma inicial? 1. 2. 3. 4.
en no sospechando está indicadoque unalapunción lumbar ya el quediagnóstico no estamos alteración del nivel de conciencia se trate de una infección del sistema nervioso y, por tanto, la punción no nos aporta nada en esta situación (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). La encefalopatía hepática se puede desencadenar por una alteración hidroelectrolítica, sobre todo en pacientes alcohólicos que suelen estar desnutridos y deshidratados, ya que únicamente consumen alcohol; por eso, ante cualquier cuadro de EH debemos mirar en qué estado se encuentran la función renal y los iones para corregirlos si fuera necesario. El tiapride es un neuroléptico usado en la prevención del síndrome sínd rome de abstinencia. Como ya sabes, uno de los pilares del tratamiento trata miento de la EH son los enemas de lactulosa junto con los antibióticos no absorbibles, como la paromomicina, neomicina o rifaximina.
C
Un varón de 54 años acude a su consulta por presentar, desde hace tres meses, dolor en epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y pérdida de 5 kg de peso en dicho período. Las pruebas de laboratorio evidenciaron FA 789, GGT 564; resto normal. Se realizó una ecografía que no mostró alteraciones, presentando la vía biliar un calibre normal. ¿Cuál cree que es la prueba que le aportaría MÁS información sobre la etiología? 1. Colangiopancreatografía retrógrada endoscó pica. 2. Ultrasonografía retrógrada endoscópica. 3. TC. 4. RMN.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Tienes que leer muy bien lo que te están preguntando, pregunt ando, porque en eso consiste la diculta dicultadd de esta pregunta. Efectivamente, la clínica orienta a cáncer de páncreas, aunque también podría tratarse de un colangiocarcinoma, y otros tumores digestivos tampoco son imposibles. Ahora vas a ver por qué la has fallado fal lado (en caso de que lo hayas hecho), porque el diagnóstico sí lo habrás orientado bien. Lo que preguntan no es la MEJOR prueba de imagen im agen (entonces sería el TAC), TAC), sino la prueba que MÁS INFORMACIÓN aporte sobre la etiología. La
Tiapride. Punción lumbar. Enemas de lactulosa. Sodio, potasio, magnesio, calcio, glucemia sérica.
ecoendoscopia, además de ver bien el páncreas y la vía biliar, perm permite ite hacer BIOPSIAS de cualquier lesión que veamos, cosa que con el TAC y la RMN RM N no es posible. La CPRE también permite tomar biopsias, aunque a día de
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3. Nos encontramos encontramos ante una una atresia atresia esofágica esofágica con con fístula proximal. 4. Probablemente nos encontramos encontramos ante una atreatresia-fístula tipo II.
hoy ha quedado obsoleta únicamente para diagnosticar, dadas sus posibles complicaciones, y solo se emplearía si existiera ictericia obstructiva y hubiera que drenar la vía biliar.
107.
En un paciente con cirrosis hepática, ¿cuál de los siguientes es el procedimiento MÁS útil para medir la respuesta de la ascitis al tratamiento diurético?
Respuesta correcta: 4 Comentario: Ante el antecedente de polihidramnios y de cianosisuna y fístula atragantamiento las tomas, sospechar y/o atresiacon esofágica. En eldebemos 30-50% de los casos se asocian a otras malformaciones, malforma ciones, siendo las más frecuentes las cardiacas, pudiendo formar parte de la asociación VACTERL. Debido al atragantamiento con las tomas sospechamos una fístula proximal, ya que la comida se va a la vía aérea en e n vez de a la digestiva y, como nos encontramos el abdomen distendido, sospechamos una fístula distal (porque el aire de la vía aérea va a parar al estómago), por lo que no puede ser una fístula físt ula tipo II ya que no tiene fístula distal y el abdomen estaría excavado en ese caso.
1. Medir el el perímetro abdominal diariamente. 2. Determinar cada cada semana el gradiente de albúmina entre el suero y la ascitis. 3. Registrar el peso cada día. 4. Evaluar la natriuresis cada 48 horas.
Respuesta correcta: 3 Comentario: El control de la respuesta al tratamiento diurético en los pacientes cirróticos con ascitis se realiza con la medición del peso diario y/o la natriuresis cada 24 horas.
108.
8 1 0110. 2
De las siguientes características, una de ellas NO es característica de la intolerancia a la lactosa. Señálela:
El dolor agudo escrotal en un niño de 12 años requerirá cirugía de urgencia en caso de:
A N I 1. Heces acuosas y con olor ácido. ácido. 2. Eritema perianal. C I 3. Deposiciones explosivas. 4. Cuerpos reductores (Clinitest) negativos en D Respuesta correcta: 3 heces. E Comentario: Recuerda que la torsión testicular es una emergencia médica que cursa con dolor testicular severo Respuesta correcta: 4 no cede al elevar el testículo, y que requiere cirugía M que inmediata inmed iata para deshacer la torsión y jar el testículo afecto Comentario: La intolerancia transitoria a la lactosa es un y el contralateral. La sola sospecha de esta patología O cuadro autolimitado en el tiempo que aparece tras una es indicación de cirugía si no existen otros datos que GEA invasiva debido a la destrucción de los enterocitos. T perm permitan itan descartar descar tar el diagnóstico. diag nóstico. La incapacidad de digerir la la lactosa que estereductor, azúcar perma permanezca nezca en heces. Al ser lactosahace un azúcar se acidican las heces, apareciendo diarrea explosiva y eritema anal por irritación, aumentando el lactato fecal y apareciendo en el Clinitest presencia > 0,5% de cuerpos reductores, es decir, test POSITIVO (opción 4 falsa, por lo que la marcamos). ma rcamos).
109.
1. 2. 3. 4.
C
111. 11 1.
Neonato que presenta cianosis y atragantamiento con todas las tomas. Destaca antecedente de polihidramnios. En la exploración física el abdomen se halla distendido. Señale la armación FALSA respecto a la patología que sospecha:
Existir bacteriuria. Asociarse a ebre. Sospecharse torsión testicular testicular.. Asociarse a hematuria.
Neonato de 9 días de vida, alimentado con lactancia materna exclusiva con muy buena succión, en el que su pediatra observa una pérdida de peso respecto al nacimiento del 20%. Se extrae una analítica que muestra un pH de 7,28, con pCO2 de 32, bicarbonato de 17 y sodio de 152. Respecto al manejo de este paciente, señale la opción CORRECTA: 1. Alta a domicilio, ya que es normal esa pérdida de peso en niños alimentados con lactancia materna. 2. Alta al domicilio, domicilio, suplementando suplementando las tomas tomas con lactancia articial. 3. Ingreso para para reposición hidroelectrolítica en 24 horas. 4. Ingreso para para reposición hidroelectrolítica en 72 horas.
1. Hasta un 50% de los pacientes de los casos de atresia esofágica se asocian a otras malformaciones, siendo más frecuentes las cardiacas. 2. Nos encontramos encontramos ante una atresia esofágica con fístula distal.
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Respuesta correcta: 4
- Exantema cutáneo. De cualquier tipo menos ampollas o vesículas. Típico que afecte al área del pañal. - Adenopatía cervical. Bilateral o típicamente unilateral (> 1,5 cm). Deben cumplirse el primero y al menos 4 de los demás. No es necesario que estén todos presentes al mismo tiempo. Cursa en las siguientes fases: - Fase aguda: 1- 2 semanas. Febril. Clínica típica (criterios clínicos), irritabilidad, anorexia, meningitis
Comentario: Toda pérdida de peso > 10% en un recién nacido a término es patológica (recuerda que en el RNPT se considera normal una pérdida hasta el 15%). En este caso nos muestran los resultados de una gasometría compatible con una acidosis metabólica hipernatrémica; esto, junto con una deshidratación grave (pérdida de peso del 20%) 20%) es indicación de ingreso para rehidratación rehidrat ación lenta en 72 horas, variaciones muy rápidas pueden causaryaunaque m ielinosis mielinosis centroponti centropontina. na. del sodio
112.
Un niño de 5 años tiene ebre (máximo 40 ºC) desde hace seis días. Tiene algo de tos, pero no ha presentado clínica respiratoria, ni otros síntomas catarrales, aunque sus padres reeren que al inicio del cuadro tuvo una leve conjuntivitis. Desde hace 48 horas presenta un exantema maculopapuloso en tronco y raíz de miembros. La exploración física muestra, además: regular estado general, buen color, buena hidratación, eritema palmoplantar, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, no doloroso, no palpándose masas ni megalias. La puñopercusión renal es negativa. Neurológicamente consciente y orientado, sin signos meníngeos. ORL normal. Es FALSO que:
aséptica, diarrea, ladisfunción casi todos los casos destaca afectaciónhepática. del estadoEngeneral. - Fase subaguda: 2- 3 semanas. Afebril. Típico de esta fase es la descamación periungueal y las artralgias/ artritis. Aneurismas A neurismas coronarios. coronarios. El tratamiento incluye: - Gammaglobulina inespecíca intravenosa que disminuye la prevalencia de aneurismas coronarios a largo plazo, la ebre y los reactantes de fase aguda. Máxima efectividad si se da entre los días 5-10 de la enfermedad. - Corticoides intravenosos: se reservan para el 5% de casos refractarios a inmunoglob inmunoglobulinas. ulinas.
8 1 0 2113.
La posición en decúbito prono durante el sueño en los lactantes se ha asociado con MAYOR:
1. Ganancia de peso. A N 2. Riesgo de neumonía por aspiración. I 1. Se precisarían precisarían estudios complementarios complementarios (ana3. Incidencia de vómitos. lítica, ECG y ecocardiografía) para el diagnósdiagnós- C 4. Riesgo de muerte súbita. I tico de conrmación de la entidad que padece el paciente. D Respuesta correcta: 4 2. Los corticoides se utilizan como tratamiento alternativo en los casos en que falla el trata- E miento de primera línea. Comentario: El síndrome de muerte súbita del lactante 3. Si no hay lesión coronaria, coronaria, se recomienda recomienda man- M (SMSL) es un tema importante para el MIR. Lo más importante impor tante son los factores de riesgo. r iesgo. El SMSL SMSL es la causa tener aspirina en dosis bajas durante 6-8 semamás frecuente de muerte entre el mes de vida y el año nas, hasta que descienda la VSG o la cifra de O de edad. Afecta preferentemente a varones. El factor de plaquetas. 4. La descamación descamación de la piel periungueal periungueal ocurre T riesgo principal es dormir en decúbito prono (respuesta 4 en la fase subaguda de la enfermedad.
C
Respuesta correcta: 1 Comentario: Considera en el diagnóstico diferencial la enfermedad de Kawasaki siempre que en una pregunta te hablen de un niño pequeño (< 5 años) y con ebre prolongada (> 5 días). La enfermed enfermedad ad de Kawasaki es una vasculitis sistémica febril y típica de la infancia. Su diagnóstico se hace por criterios clínicos, reservándose las pruebas complementarias para el diagnóstico de las complicaciones y de las formas atípicas o incompletas. Los criterios clínicos son: - Fiebre > 5 días. - Inyección conjuntival bilateral aséptica.
correcta), correct a), por lo queTras lo se recomienda el lactante duer ma duerma en decúbito supino. este factor,que destaca el tabaquismo materno. Otros factores son episodio previo de casimuerte súbita, antecedentes familiares, una habitación muy calurosa, colchón blando o prematuridad. El factor preventivo más importante import ante es la lactancia materna. mate rna.
114.
Respecto al calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría, la vacuna triple vírica está INDICADA a los: 1. 2. 3. 4.
- Alteraciones bucales: enantema (eritema faríngeo), lengua aframbuesada, suras labiales. Cuenta como 1 aunque estén todas. - Eritema y edema palmoplantar. Presente en casi todos los casos.
2, 4 y 11 meses. 1 año y 11 11 años. 1 y 2 años. 2, 4 meses, 1 y 4 años.
Respuesta correcta: 3 Comentar io: La vacunación Comentario: vacunación de la triple vírica, vír ica, que incluye sarampión, rubéola y parotiditis, es una vacuna atenuada
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(gérmenes vivos) y se recomienda poner 2 dosis a los 12 meses la primera y la segunda entre los 2 y los 4 años, preferiblemente a los 2 años. Con los casos actuales de sarampión en Europa desde 2017, se recomienda que los niños no inmunizados mayores de 6 meses reciban una vacuna extra si van a viajar a zonas de riesgo, aunque esta dosis recibida entre ent re los 6 y los 11 meses de edad sería una dosis extra, por lo que estos niños luego deberían recibir su vacunación normal a los 12 meses y a los 2
que es la que con mayor probabilidad te preguntarían (recuerda la regla: la aTRESia esofágica más frecuente es la tipo TRES). La prioridad de cirugía es evitar la neumopatía causada por las microaspiraciones de ácido gástrico por la fístula distal, cada vez que el neonato inspira ejerciendo presión negativa (respuesta 3 correcta). De hecho, hasta que el neonato esté estable y se opere, se coloca en decúbito prono con objeto de evitarlas. En la clínica hay que tener presente la asociación VACTERL
años. La vacunadelSRP se puedesiempre emplearque como postexposición sarampión se administ adprolaxis ministre re en un plazo inferior a las 72 horas desde el contacto. Aunque el uso de la vacuna tetravírica (SRP y varicela) está admitido desde los 11-12 meses de edad, dada la mayor frecuencia de ebre y convulsiones febriles en los 7-10 días siguientes, cuando se administra por debajo de los 23 meses y como primera dosis, se recomienda administrar los dos preparados por separado (SRP a los 12 meses y varicela var icela a los 15 meses).
(malformaciones Vertebrales, Anorrectales, Traqueales y Esofágicas, Renales y radiales -Cardiacas, Limb en inglés-) presente en un 30-50% de las atresias esofágicas; de ahí que lo mencionen en el enunciado. Por último, recuerda que una de las complicaciones postoperatorias postoperatoria s es el reujo gastroesofágico (MIR (M IR 05-06, 19 191) 1),, por anomalías intrínsecas de la función esofágica. Otras complicaciones como traqueomalacia, estenosis esofágica, fístula de la anastomosis o de la fístula traqueoesofágica, son más infrecuentes.
115.
8 Un recién nacido de 37 semanas de edad 1116. gestacional, sin hallazgos patológicos en la 0 ecografía prenatal, presenta en la exploración realizada en el paritorio un “stop” al paso de la 2 sonda nasogástrica. La radiografía de tórax y abdomen muestra un bolsón esofágico atrésico, con una neumatización gastrointestinal normal. Tras evaluación diagnóstica que descarta otras anomalías y, encontrándose en situación respiratoria estable, se decide intervención quirúrgica. ¿En qué se basa la prioridad de intervenir a este paciente?
A N I C I D E 1. Por la imposibilidad de deglutir la saliva. 2. Por las malformaciones cardiacas frecuentemente asociadas. M 3. Por el riesgo de neumonitis por aspiración. 4. Por la traqueomalacia traqueomalacia asociada. O T Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta de dicultad media, debido a que es un tema que hacía años que no aparecía en el MIR, si bien con los contenidos del manual CTO, abordable. Fíjate en que nos presentan a un neonato con imposibilidad al paso de sonda nasogástrica en el paritor paritorio. io. La sospecha de atresia esofágica se conrma si sigues leyendo el enunciado donde menciona ‘bolsón esofágico atrésico’. Para liar ante qué tipo de atresia nos encontramos, nos comentan que la neumatización intestinal es NORMAL. Con estos datos excluimos las fístulas fístu las de tipo I: donde solo existe atresia y al no haber fístula no puede haber paso del aire al intestino; tipo II: la fístula proximal permite el paso únicamente a vía respiratoria sin neumatización intestinal; y tipo V: donde no existe bolsón esofágico atrésico. Nos quedaría la tipo III y la IV, la primera con una frecuencia del 87% y la tipo IV con frecuencia < 1%. De todas maneras, esta pregunta no requiere un conocimiento tan profundo, ya que la tipo III es la más frecuente con diferencia (87%); la que has de saber, ya
C
Niña de 7 años que consulta por cuadro catarral de cinco días de evolución, con aparición en las últimas 48 horas de lesiones cutáneas muy pruriginosas. En la exploración se encuentra febril, con temperatura de 39,2 ºC, presenta buen estado general, la auscultación cardiopulmonar es normal, el abdomen es blando y depresible y no se palpan masas ni visceromegalias; no presenta rigidez nucal y los signos meníngeos son negativos; la faringe está intensamente hiperémica, pero no presenta placas ni exudados, y la otoscopia bilateral es normal. En la piel se aprecian múltiples lesiones maculopapulares eritematosas, en algunas zonas vesiculosas. Respecto a la enfermedad que sospecha, señale la armación FALSA: 1. El tratamiento es meramente sintomático en la mayoría de los casos, con fármacos antitérmicos para la ebre y antihistamínicos para el 2. prurito. La principal vía de transmisión del del germen es la respiratoria, aunque también se contagia por contacto con las lesiones cutáneas. 3. La complicación complicación más frecuente es la neumonía, neumonía, y debemos sospecharla ante el empeoramiento de la tos y de la ebre. 4. Puede asociarse asociarse a una encefalopatía encefalopatía aguda aguda con degeneración grasa hepática si se administra ácido acetil salicílico.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Cuadro clínico típico de VARICELA. La pista te la da el hecho de presentar un exantema POLIMORFO (es decir, que coexisten lesiones en distinto estado evolutivo). La principal vía de transmisión de la varicela es la vía respiratoria, por inhalación de partículas tras accesos de tos o estornudos de un huésped infectado. Su período de máxima contagiosidad abarca desde las 24
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Respuesta correcta: 3
horas antes de la aparición del exantema hasta que todas las lesiones se encuentren en fase de costra. El tratamiento es sintomático, y SOLO está indicado el uso de aciclovir (u otros antirretrovirales) en caso de inmunodeprimidos y neonatos. Dentro de las complicaciones debemos recordar que la más frecuente es la sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas por S. pyogenes, o S. aureus, siendo la neumonía muy rara en niños (opción 3 falsa, por lo que la marcamos). La opción de respuesta 4 se reere al
Comentario: Considera en el diagnóstico diferencial la enfermedad de Kawasaki siempre que en una pregunta te hablen de un niño pequeño (< 5 años) y con ebre prolongada (> 5 días). La enfermed enfermedad ad de Kawasaki es una vasculitis sistémica febril y típica de la infancia. Su diagnóstico se hace por criterios clínicos, reservándose las pruebas complementarias para el diagnóstico de las
Síndrome de Reye (asociado al tratamiento con AAS).
117.
Un niño de 26 meses es llevado al Servicio de Urgencias por sus padres que reeren ebre de seis días de evolución. Ha alcanzado un máximo de 40 ºC, cede temporalmente con paracetamol e ibuprofeno alternos y desde el tercer día asocia además tratamiento con amoxicilina a 40 mg/kg al ser diagnosticado de faringitis aguda. No reeren síntomas digestivos, ni respiratorios, pero desde hace cuatro días su apetito ha disminuido y se encuentra cada vez más irritable. Durante la exploración física el niño se encuentra decaído, temperatura 39,6 ºC, TA 67/45 mmHg, FC 107 lpm, FR 32 rpm. Inspección: normocoloreado, buena perfusión periférica, bien hidratado, no exantemas, ni petequias y se aprecia un leve edema de manos y pies. La auscultación cardiopulmonar es normal. Abdomen blando, no doloroso, no masas ni visceromegalias. La puñopercusión renal es negativa. ORL: otoscopia sin hallazgos, faringe hiperémica, sin exudados. No adenopatías. Signos meníngeos negativos. Se le realiza radiografía de tórax (informada como normal), hemograma (leucocitos 16.500 mm³, neutrólos 42%, linfocitos 37%, Hb 12,3 g/dL, plaquetas 725.000 mm, bioquímica (glucosa 96 mg/dL, creatinina 0,4 mg/dL, urea 22 mg/dL , sodio 140 mmol/L, potasio 4,8 mmol/L, cloro 110 mmol/L, calcio 8,7 mmol/L, proteínas 5,5 g/dL, albúmina 2,7 PCR1943UI/L) mg/L,y GOT UI/L, GPT de 33 UI/Lg/dL, , GGT en la36 tira reactiva orina (leucocitos ++, hematíes -, proteínas -, nitritos -). Se enviaron muestras para hemo y urocultivo. Señale la opción CORRECTA: 1. El diagnóstico más probable, dada la clínica, la exploración física, y los hallazgos radiológicos y analíticos, es una pielonefritis aguda secundaria a reujo vesicoureteral. 2. El tratamiento con amoxicilina a 40 mg/kg/día es una dosis insuciente para el tratamiento de la probable faringitis estreptocócica que padece el paciente. 3. Aunque es una forma de presentación presentación atípica de su enfermedad, el tratamiento a iniciar debe ser el mismo que si presentara la forma clásica. 4. Dada la situación, lo más prudente es el ingreso ingreso para observación e iniciar el estudio de ebre de origen desconocido antes de iniciar cualquier otro tratamiento.
8 1 0 2
complicaciones de las formas atípicasincluyen: o incompletas. Los criterios de yKawasaki incompleto Fiebre > 5 días y 30 o VSG > 40 + al menos tres de los seis criterios de laboratorio que son: Albúmina < 3 g/dL, anemia, elevación de GPT, plaquetas > 450.000 (7 días postinicio postin icio de síntomas), leucocitos > 15 15.000 .000 y en orina > 10 leucocitos × campo con cultivo negativo (piuria estéril). Su diagnóstico es importante impor tante porque la afectación coronaria es igual y el tratamiento el mismo. Además, es típico en lactantes, que precisamente son los que más riesgo tienen de enfermedad coronaria (respuesta 3 correcta). De las demás opciones de respuesta, cabe destacar con respecto a la pielonefritis, que los nitritos negativos hablan en contra de infección de bacterias y, con leucocitos positivos, sugiere una piuria estéril. El tratamiento de la faringitis estreptocócica se hace con penicilina penicili na o amoxicilina a dosis bajas. No es una ebre sin foco si se considera correctamente el diagnóstico de Kawasaki incompleto.
A N I C I 118. D E M O T C
Un recién nacido de 12 horas de vida presenta una ictericia marcada hasta raíz de miembros inferiores. En la exploración física presenta un importante cefalohematoma, sin ningún otro hallazgo de interés. Su madre es AB positivo. Solicita usted una analítica en la que encuentra una cifra de bilirrubina total de 18 mg/dL con una bilirrubina directa de 0,4 mg/dL. Señale la opción CORRECTA: 1. Se trata de una ictericia siológica, ya que es monosintomática y ha aparecido en las primeras 24 horas de vida. 2. Lo más probable es que se trate de una atresia de vías biliares extrahepáticas subsidiaria de realizar un trasplante hepático. 3. Podría tratarse de una una enfermedad enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Rh, por lo que es necesario solicitar un test de Coombs indirecto. 4. Se trata de una ictericia patológica patológica por hiperbihiperbilirrubinemia indirecta por aumento en la producción.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La ictericia patológica es aquella que no cumple los criterios de la ictericia siológica (aparición más allá de las 24 horas de vida, resolución antes de los 7 días de vida, monosintomática, con hiperbilirrubinemia indirecta < 12 mg/dL, con incrementos < a 0,5 mg/dL a la
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hora). Es frecuente encontrarla en niños que presentan un aumento de la producción de bilirrubina: especialmente por cefalohematomas o fract fracturas uras producidas durante el parto. Las isoinmunizaciones en este caso estarían descartadas al ser la madre AB positivo.
119.
central de la retina, lo habitual es que la pérdida visual se deba a una neuropatía óptica isquémica anterior. El tratamiento debe iniciarse rápidamente, una vez que la conrmación diagnóstica se haya llevado a cabo; en este sentido resulta fundamental la VSG. Estudios recientes demuestran que la combinación de VSG y PCR ofrece unos valores más altos de especicidad y sensibilidad que la VSG aislada y por ello estaría indicado pedir ambas pruebas si es posible. Puesto que el paciente precisará
Paciente diabético tipo 2 de 20 años de evolución con muy mal control glucémico. En los últimos años no ha acudido a las revisiones oftalmológicas que tenía pautadas. Acude Urgencias reriendo pérdida brusca de visióna en su ojo derecho, no acompañada de dolor ni de enrojecimiento ocular. En la exploración inicial se pone de maniesto la ausencia de fulgor pupilar. Ante este cuadro, la PRIMERA posibilidad diagnóstica es: 1. 2. 3. 4.
Obstrucción de de arteria central de la retina. Edema macular diabético. Hemovítreo. Neuropatía óptica isquémica anterior. anterior.
Respuesta correcta: 3
tratamiento corticoideoladurante un período muy largo de tiempo, es aconsejable conr mación conrmación histológica y, para ello, se dispone de un período ventana de dos semanas. Tras dos semanas de tratamiento corticoideo, la biopsia de la arteria temporal puede haberse negativizado.
121.
8 1 0 2
María, mujer de 35 años que desea quedarse embarazada, acude a consulta de revisión en salud ginecológica. Con la salvedad de una hemoglobina de 11 g/dL (que ella atribuye a sus reglas, que son abundantes), el resto de la exploración y la anamnesis es anodina. En la ecografía transvaginal se detecta un mioma uterino intramural de 5 cm, sin deformar la cavidad del endometrio. Considerando los datos del caso, ¿cuál sería la MEJOR actitud a seguir?
1. Cirugía radical (histerectomía). A N 2. Conducta expectante. I 3. Miomectomía por vía laparoscópica. 4. Embolización por cateterismo arterial. C I D Respuesta correcta: 3 E Comentario: Pregunta de dicultad media sobre una poco preguntada en el MIR: los miomas M cuestión uterinos. No es un tema que conviene estudiar más allá Varón de 80 años que acude por haber sufrido de las preguntas que puedan ir surgiendo en Simulacros y una pérdida brusca de visión en su OD. La O Autoevaluaciones. Un concepto que sí es rentable retener AV en su OD es 0,1, y 0,7 en su OI. En su OD T es que cualquier repercusión clínica es indicación de
Comentario: En este caso se nos presenta a un paciente diabético con pérdida visual indolora. Todas las opciones de respuesta producen un cuadro de este tipo, pero el edema macular debe descartarse, ya que en este caso la pérdida visual no es brusca brusca,, sino que se produce en el curso de unos meses. La oclusión de arteria central, la neuropatía óptica isquémica anterior y el hemovítreo, por el contrario, sí producen una pérdida brusca. br usca. Sin embargo, el cuadro más frecuente en el diabético es el hemovítreo y, además, es el único que se acompaña de una pérdida pérdid a de fulgor pupilar (respuesta 3 correcta).
120.
presenta un defecto pupilar aferentegeneral relativo.y Interrogado, reconoce mal estado febrícula, así como haber perdido 10 kg en los últimos meses. ¿Cuál de las siguientes opciones le parece MÁS urgente? 1. 2. 3. 4.
Pedir VSG y PCR. Programar para biopsia de la arteria arteria temporal. Iniciar directamente directamente el tratamiento tratamiento corticoideo. Iniciar el tratamiento con un AINE, y una vez realizada la biopsia de la arteria temporal, decidir si cambiar a tratamiento corticoideo.
Respuesta correcta: 1 Comentario: El paciente que protagoniza este caso clínico presenta una pérdida visual aguda en el contexto de una arteritis de la temporal y, aunque la arteritis de la temporal es también una causa de oclusión de arteria
C
tratamiento de unalteraciones mioma. Aunque la pacientey no presenta quirúrgico dolor ni otras exploratorias en la anamnesis, sí presenta una anemia secundaria a la hipermenorrea agravada por el mioma (respuesta 3 correcta). Repasemos las demás opciones de respuesta: 1.- Se descarta razonadamente, pues la paciente presenta deseos genésicos, la sintomatología no es grave y el mioma no es de gran tamaño. 2.- Se contemplaría si la paciente tuviera miomas pequeños y ningu ninguna na sintomatología ni repercusión clínica. 4.- Se plantearía si tras la miomectomía hubiera una recidiva del mioma.
122.
Gestante de 38 semanas sin complicaciones en el embarazo, con un borramiento cervical establecido y 7 contracciones cada 20 minutos. Al realizarle un tacto vaginal se encuentra con una dilatación progresiva de 6 cm. Si el feto se encuentra en posición occipitotransversa, ¿cuál de las siguientes actitudes sería la MÁS correcta?
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1. Permitir el parto por vía vaginal. 2. Realizar una cesárea. 3. Someter al feto a una una versión cefálica externa externa (VCE). 4. Inhibir el parto con con betamiméticos. betamiméticos.
segundo en mortalidad, tras el cáncer de ovario. Aunque la mayoría de las pacientes serán diagnosticadas a partir de los 55 años, hasta un 25% de los casos se diagnosticarán antes de esa edad. Cuando se diagnostique un cáncer de endometrio en una mujer con una edad < 50 años se deberá considerar la posibilidad de que la paciente sea portadora por tadora de un síndrome de predisposición familiar al cáncer como el síndrome de Lynch. El cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres españolas, con 22.000
Respuesta correcta: 1 Comentario: fácil que puede resultar muy Pregunta confusa simedianamente no te das cuenta de que el término POSICIÓN transversa no es el mismo que el de SITUACIÓN SITUAC IÓN transversa: tran sversa: - POSICIÓN: es la orientación de la presentación respecto a la pelvis. - SITUACIÓN: es la relación entre el eje mayor del feto y la vertical uterina. Ante un feto en posición occipitotransversa la actitud correcta sería el parto vaginal, ya que el feto por norma general rotaría naturalmente a posición occipito anterior que es por naturaleza la posición de expulsivo más común. Siempre se podría utilizar un fórceps para ayudar a rotar la cabeza, pero el parto sería en todos la mayoría de los casos, salvo excepción por vía vaginal; sin embargo, cuando la situación del feto es transversa, la actitud obligada a seguir sería la cesárea. Por otro lado, la maniobra de versión cefálica externa (VCE) se emplea cuando el feto viene de nalgas para intentar reducir el empleo de cesáreas. Por último, no tendría tendr ía ningún sentido inhibir el parto.
123.
nuevos casos1por el 30% de un loscáncer tumoresa en mujeres. de año, cadarepresentando 8 mujeres desarrollará lo largo de la vida (12%). La mayoría se diagnostican entre 45 y 65 años. Actualmente, en los países desarrollados, la incidencia se mantiene estable e incluso presenta una cierta tendencia a la disminución.
124.
8 1 0 2
Ante una imagen mamográca de microcalcicaciones lineales, sin tumoración mamaria palpable, ¿qué entidad se debería DESCARTAR? 1. 2. 3. 4.
Tumor lodes. Fibroadenoma. Carcinoma ductal in situ. Enfermedad de Paget.
A N I Respuesta correcta: 3 El carcinoma ductal in situ (CDIS) de la C I Comentario: mama es la proliferación de células epiteliales malignas Señale la armación INCORRECTA con D en los ductos, connadas por la membrana basal y sin respecto a la epidemiología de los cánceres invasión del estroma. Más del 25% de los casos de CDIS E de bajo grado no tratados progresan ginecológicos: progresa n a carcinoma invasor a los 10 años. En la mamografía, el signo radiológico típico 1. El 83% de los casos de cáncer de cérvix se dan M son microcalcicaciones lineales que siguen un conducto. Ante la sospecha de CDIS debe siempre realizarse una en países desarrollados. biopsia. El diagnóstico del CDIS es histológico. La 2. El cáncer de cérvix es el segundo cáncer en frefre O biopsia puede realizar realizarse se por esteroatax esteroataxia, ia, por ecograf ecografía ía cuencia en la mujer a nivel mundial. 3. El cáncer de endometrio es el tumor maligno T (si es visible la lesión) o por resonancia magnética. Los del tracto genital femenino más frecuente en España. 4. En los países desarrollados, la incidencia de cáncer de mama se mantiene estable e incluso presenta una cierta cierta tendencia a la disminución.
Respuesta correcta: 1
C
sistemas han demostrado mejores resultados,asistidos frente apor la vacío aguja gruesa, en la biopsia de lesiones como microcalcicaciones o distorsiones de la arquitectura sutiles, que suelen ser la manifestación mamográca del CDIS, ya que permiten obtener más material y se correlacionan mejor con el resultado quirúrgico denitiv denitivo. o.
125. Comentario: El cáncer de cérvix es el segundo cáncer en frecuencia en la mujer a nivel mundial. Un 83% de los casos se dan en países en vías de desarrollo. La infección por VPH de alto riesgo es es necesaria en en la patogénes patogénesis is de la la enfermedad. enfer medad. Los L os tipos de VPH 16 y 18 18 son los responsables del 70-75% de los cánceres de cérvix. Están identicadas situacioness que actúan situacione act úan como cofactores y que predisponen al desarrollo del cáncer, en especial inmunodepresión y consumo de cigarrillos. Se ha descrito que en las usuarias de DIU que son VPH positivas se acelera el aclaramiento del virus. El cáncer de endometrio es el tumor maligno del tracto genital femenino más frecuente en España y el
Una gestante de 35 semanas, por lo demás normal, ingresa por rotura de membranas desde ocho horas antes y amenaza de parto pretérmino. No tiene ebre ni signos de infección. El cuello uterino no está dilatado. Se objetivan contracciones uterinas. El feto está vivo, no tiene malformaciones por ecografía y el registro de la frecuencia cardiaca fetal es normal. ¿Qué actitud adoptaría? 1. Tocolíticos, glucocorticoides para inducir la maduración pulmonar fetal y antibióticos para prevenir la infección. infección.
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2. Tratam Tratamiento iento de uteroinhibición y antibióticos. 3. Dejar evolucionar el parto. 4. Cesárea.
- Sociodemográcos: · Edad materna ≥ 35 años. · Multiparidad (≥ 3). · Tabaquismo. · Sexo fetal masculino.
Respuesta correcta: 3 127. Comentario: Pregunta interesante sobre la conducta obstétrica ante el parto pretérmino. El parto a término
incluyen: 1. No son necesarias pruebas de cribado antes de los 25 años de edad y se nalizará siempre el cribado a los 65 años. 2. Entre los 25 y 65 años la opción preferente serán las citologías cervicales cada 3 años. 3. En pacientes inmunodeprimidas se recomienda citología a partir de los 21 años y co-test a partir de los 30 años. 4. En pacientes tratadas por H-SIL el seguimiento debe realizarse durante 5 años.
aparece entredelas semanas 37 y 42. El tratamiento frente a la amenaza parto prematuro se basa en la eliminación de las contracciones (tocólisis) y la aceleración de la madurez pulmonar fetal (corticoides) entre las 24-34,6 semanas. Cuando se produce una rotura prematura de membranas, se añade antibioterapia para prevenir la infección amniótica. A partir de la semana 35 el feto se considera maduro desde el punto de vista pulmonar; en estos casos, no está indicado utilizar tocolíticos y se permite perm ite la evolución espontánea del parto.
126.
8 Gestante de 36 semanas, primigesta, que es 1 trasladada al hospital para valoración tras 0 accidente de coche en cadena en la autopista, presentando dolor cervicodorsal. Durante la 2 exploración, la paciente inicia dolor abdominal intenso, leve sangrado vaginal oscuro y aumento mantenido del tono uterino. ¿Qué diagnóstico le parece el MÁS probable?
Las recomendaciones del cribado de cáncer de cérvix uterino establecidos por la Asociación Española de Patología Cervical y colposcopia
Respuesta correcta: 3
A N I 1. Rotura esplénica con hemoperitoneo. C 2. Desprendimiento prematuro de placenta nor- I moinserta. D 3. Rotura uterina. E 4. Rotura de vasa previa. M Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta en la que nos piden el diagnóstico O más probable; teniendo en cuenta el dolor con aumento T del uterinocorrecta y el sangrado oscuro, la opción de tono respuesta sería vaginal el desprendimiento de placenta (respuesta 2 correcta). cor recta). Una duda razonable sería ser ía con la rotura uterina, pero tiene menor probabilidad ya que no hay ningún antecedente de cirugía sobre el útero, el sangrado debería ser rojo intenso y no oscuro como en nuestra paciente, y en la exploración no hay ningún dato que nos lo sugiera. Recuerda los principales factores de riesgo, que son: - De etiología aguda: · Traumatismo abdominal/accidente o cocaína y otras drogas de abuso. · Hidramnios. - Obstétricos y médicos: · Hipertensión crónica. · Trastornos hipertensivos del embarazo o rotura prematura prematu ra de membranas. · Corioamnionitis Corioamnionitis.. · Gestación múltiple. · Isquemia placentaria en embarazo previo! Preeclampsia.! CIR.! Antecedente de DPPNI.
Comentario: El cribado del cáncer de cuello uterino se debe iniciar a los 25 años. No se debe iniciar el cribado antes, independientemente de la edad de inicio de las relaciones sexuales. La incidencia de cáncer de cérvix por debajo de 25 años es extremad extremadamente amente baja y el cribado sistemático no ha demostrado ningún benecio en la reducción de la incidencia. En cuanto a la edad de nalización del cribado del cáncer cervical, debe nalizar a los 65 años siempre que se cumplan los siguientes criterios: - Cribado previo adecuado y negativo durante los 10 años previos. - No antecedente de CIN o cáncer de cérvix tratado durante los 20 años previos.Las mujeres con histerectomía total previa por patología benigna
C
deben nalizar el de cribado tras la histerectomía (independientemente la edad, la existencia o no de cribado previo adecuado negativo o factores de riesgo sexual). Las mujeres con histerectomía por lesión ≥ HSIL/CIN2, una vez se derivan al cribado rutinario, deben realizar seguimiento durante un período mínimo de 20 años. Mujeress inmunodeprimidas: Mujere - Citología anual a partir de los 21 años. - A los 30 años: Co-test (citología y VPH).
128.
Una de las siguientes armaciones es INCORRECTA respecto al manejo de la endometriosis. Señálela: 1. El hallazgo de una formación redondeada de 4 cm, unilocular, de contenido homogéneo y contorno denido sin vascularización en un ovario en la ecografía transvaginal, orienta a un endometrioma.
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2. La RMN no es útil en el diagnóstico de la endoendometriosis profunda. 3. No se recomienda la laparoscopia diagnóstica en pacientes con sospecha de endometriosis solo con nes diagnósticos. 4. Los niveles elevados de CA 125 carecen de valor diagnóstico.
- Test no estresante no reactivo. - Test no estresante con patrones patológicos de frecuencia cardiaca fetal. Interpretación: - Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardías durante el estudio. - Prueba positiva: deceleraciones tardías en > 50% de las contracciones. - Prueba no concluyente-sospechosa: deceleraciones
Respuesta correcta: 2 Comentario: La RMN pélvica identica de forma precisa los endometriomas ováricos y es de especial interés en la valoración de los implantes de endometriosis retroperitoneal, y la extensión y grado de inltración de estos. Hoy en día la RMN pélvica y la ecografía transvaginal se consideran pruebas diagnósticas y de estadicación de la enfermedad complementarias entre ellas. No se recomienda realizar realiza r una laparoscopia solo con nes diagnósticos y, si se encuentra enfermedad, deberá tratarse en ese acto quirúrgico. Los niveles en suero del marcador tumoral CA-125 están elevados en patologías malignas, pero también en pacientes con endometriosis. Actualmente no se considera que su determinación tenga valor diagnóstico por la gran cantidad de situaciones siológicas y patológicas que pueden alterar sus niveles. El marcador tumoral HE-4, de reciente aparición en la práctica clínica diaria, d iaria, podr podría ía ser de utilidad uti lidad futu futura ra para pa ra descartar malignidad en las pacientes con endometriomas ováricos atípicos.
129.
8 1 0 2
tardías ocasionales o deceleraciones variables signicativas. - Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se consigue consi gue una dinámica uterina adecuada. Conducta: - Prueba negativa: Indica bienestar fetal, por lo que se continuará el control de la gestación conforme a la patología que presente. Si se precisa, repetir re petir la prueba pr ueba en una semana. - Prueba no concluyente-sospechosa: En función de los criterios que determinan la clasicación en este grupo y de la patología gestacional, se puede optar por repetir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para conrmar el grado de bienestar fetal (perl biofísico o Doppler). - Prueba positiva: Con madurez pulmonar nalizar la gestación.
A N cuál de los siguientes enunciados NO I 130. Señale se corresponde con un criterio de gravedad de preeclampsia: C I Primigesta cuya gestación ha cursado con D 1. Oliguria. preeclampsia leve en tratamiento con Labetalol, 2. Plaquetopenia, con recuento < 100.000 plaqueplaquea la que se le realiza un test estresante o prueba E tas. de tolerancia a las contracciones a las 39,5 3. DIPs tipo II. semanas; esta será considerada POSITIVA M 4. Anemia hemolítica con microangiopatía. microangiopatía. cuando aparecen: 1. Deceleracion Deceleraciones es tardías ocasionales ocasionales o deceleradecelera- O Respuesta correcta: 3 T ciones variables signicativas. 2. tracciones. Desaceleraciones Desacelerac iones precoces con con todas las con3. Deceleracion Deceleraciones es tardías en > 50% de las contraccontracciones. 4. Taquicardia fetal fetal reactiva a la contracción. contracción.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La prueba de tolerancia a las contracciones o test estresante valora la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal al estrés simulado por el trabajo de parto. Se trata de conseguir mediante la administración de oxitocina una dinámica uterina uteri na adecuada (3 contracciones de buena intensidad cada 10 minutos). Son sucientes 10 contracciones para poder valorar el test estresante, que debe realizarse siempre en un área desde la que se tenga acceso a la realización de una cesárea urgente; es un test muy especíco aunque poco sensible, y sus indicaciones son:
C
Comentario: Es importante criterios de gravedad de preeclampsia, tanto para conocer contestarlos a las preguntas directas como esta, como para reconocerlos en los casos clínicos y poder apli aplicar car una una conducta conducta adecuada adecuada.. Preeclam Preeclampsi psiaa grave grave si se da uno o más de los siguientes criterios: - Tensión arterial arter ial de 160 y/o 110 110 mmHg o más. má s. - Proteinuria de 2 g o más en 24 horas. La proteinuria deberá ocurrir por primera vez en el embarazo, y regresar tras el parto. - Creatinina sérica > 1,2 mg/dL. - Menos de 100.000 plaquetas/mL o bien anemia hemolítica con microangiopatía. - Enzimas Enzima s hepáticas elevadas por encima de los niveles normales del laboratorio. - Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigástrico. - Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema. - Cianosis o edema pulmonar. La SEGO considera que una oliguria < 500 mL/24 horas debe ser considerada como signo de especial gravedad en una gestante con hipertensión.
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Un varón de 29 años acude por un cuadro cuadro consistente en calambres musculares y dolores óseos, calambres abdominales y diarrea profusa. El paciente tiene “la piel de gallina”, bosteza con frecuencia y le lloran los ojos. Tiene las pupilas dilatadas y una temperatura corporal de 37,6 ºC. De entre las siguientes, ¿cuál considera la causa MÁS probable de este cuadro? 1. 2. 3. 4.
Síndrome cocaína. Síndrome de de abstinencia abstinencia aa la anfeta anfetaminas. minas. Síndrome de abstinencia abstinencia a opiáceos. Intoxicación etílica.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta sobre tóxicos en forma de caso clínico, así que vamos a aplicar la regla de ‘arriba/abajo’. En esta ocasión los síntomas van todos hacia ‘arriba’ (febrícula, midriasis, dolores, calambres, diarrea, etc.), así que puede ser una intoxicación por un estimulante o la abstinencia de un sedante. Al revisar las opciones de respuesta solo encontramos una que encaje en lo que buscamos (abstinencia de opioides opioides)) así que se ha term terminado inado la pregunta (respuesta 3 correcta). En las demás opciones de respuesta los síntomas deberían ‘bajar’. El síndrome de abstinencia de los opioides es bastante espectacular pero no es grave; combina síntomas por la falta de acción opioide (dolores, (dolores, diarrea) con síntomas por hiperactivida hip eractividadd adrenérgica (midriasis, taquicardia, sudoración, etc.). En su tratamiento pueden usarse por tanto agonistas opioides (metadona, buprenorna) o agonistas alfa-2-adrenérgicos que reduzcan la hiperactividad (clonidina, guanfacina, lofexidina).
132.
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A N I C I D E M Señale qué pareja de fármacos tiene acción antipsicótica: O T 1. Risperidona y paliperidona. 2. Carbamaz epina y oxcarbazepina. 3. Carbamazepina Amitriptilina y nortriptilina. 4. Flurazepam y diazepam.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta peculiar pero muy fácil sobre la acción principal ejercida por varias parejas de fármacos, uno derivado del otro. Sabemos que el urazepam y el diazepam son benzodiacepinas (acaban en -zepam), que la amitriptilina y la nortriptilina son antidepresivos tricíclicos (acaban en -tilina o -pramina) y que la carbamazepina y la oxcarbazepina son anticonvulsivantes, así que nos quedamos con risperidona y paliperidona, que son antipsicóticos (respuesta 1 correcta) correct a)..
Durante el proceso de estudio de una paciente con hipoglucemias recurrentes se descubren niveles plasmáticos muy altos de insulina junto con niveles bajos de péptido C; otras posibles causas de hipoglucemia son descartadas adecuadamente, por lo que se asume que la paciente se está administrando de forma subrepticia la insulina. La paciente tiene 23 años y trabaja como auxiliar de Enfermería en una residencia geriátrica. Está pasando por una situación personal difícil desde hace varios años, al encontrarse sus padres en proceso de separación y haberse terminado una relación de pareja que ella sostenía y con quien tenía planes de matrimonio. ¿Cuál de los diagnósticos psiquiátricos siguientes aplicaría en este caso? 1. 2. 3. 4.
Simulación. Trastorno facticio. Hipoglucemia reactiva. Síndrome de de Münchausen Münchausen por poderes.
C Respuesta correcta: 2 Comentario: En ocasiones los médicos descubrimos que un paciente se está inventando o provocando voluntariamente una enfermedad, ngiendo síntomas, alterando los resultados de pruebas diagnósticas o administrándose sustancias; la pregunta inmediata es la intención de dicho fraude. Repasemos las distintas opciones de respuesta: 1.- En la simulación el sujeto trata de conseguir un benecio evidente, económico o legal, por lo que una vez alcanzado su objetivo cesa en su comportamiento. 2.- En los trastornos facticios la persona necesita la identidad social de “enfermo” por lo que no suele detenerse una vez que la ha alcanzado; no es infrecuente infrecue nte que aparezca en personas con alguna relación con las profesiones sanitarias (respuesta 2 correcta). cor recta). 3.- La hipoglucemia reactiva es un fenómeno involuntario que aparece al ponerse en marcha los
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mecanismos contrarregulares tras la ingesta de alimentos. 4.- El síndrome de Münchausen describe una variante especialmente grave de este comportamiento, que exhibe en estos casos un repertorio espectacular de síntomas y quejas, con un pronóstico somático extremadamente grave. En los trastornos facticios “por poderes” se busca la identidad de “cuidador de enfermo” por lo que se provoca la enfermedad en un
Comentario: La bulimia nerviosa precisa con mucha menor frecuencia de ingreso hospitalario ante la ausencia de desnutrición grave. Es cierto que a veces las conductas de compensación de tipo purgativo pueden provocar complicaciones físicas (alteraciones hidroelectrolíticas, sobre todo) pero aun así la necesidad de ingreso es claramente menor que en la anorexia (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos marcamos). ). Durante la hospitalizaci hospitalización ón de una anorexia nerviosa con desnutrición grave el objetivo
tercero, quien desconoce el origen de su problema (niños, familiares).
fundamental es recuperar unadesnutrición situación nutricional más estable. La persistencia de una grave afecta al funcionamiento cerebral y diculta la psicoterapia en los pacientes con TCA.Las terapias de tipo cognitivoco cognitivoconductual nductual son las más ecaces en estos pacientes, tanto en régimen de ingreso como ambulatoriamente, y resultan más exitosas en bulimia nerviosa que en anorexia.
Uno de los siguientes trastornos psicosexuales NO es una paralia. Señálelo: 1. 2. 3. 4.
Fetichismo. Vaginismo. Froteurismo. Voyerismo.
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8 1 Respuesta correcta: 2 0 Comentario: Pregunta sencilla y directa. Las paralias 2 son trastornos caracterizados por la elección de un objeto o actividad sexual inapropiados. Se dan más en hombres y llegan a ser conductas de tipo compulsivas. Incluyen el fetichismo (excitarse con objetos), el froteurismo (con el roce), el voyerismo (la visión de actos sexuales), el exhibicionismo, la pedolia, etc. El vaginismo no es una paralia, sino un trastorno por dolor asociado a la actividad sexual, en este caso, por la contracción involuntaria de los músculos de la vagina (respuesta 2 correcta).
135.
Mujer de 50 años que, desde hace un mes, presenta ánimo deprimido, anhedonia, pérdida de memoria, llanto fácil, pérdida de energía, sensación de inutilidad y culpa, pérdida de peso marcada y despertar precoz, así como incapacidad para realizar sus tareas habituales en el hogar. En trámites de separación desde hace tres meses. Señale el diagnóstico MÁS apropiado:
A N 1. Distimia. I 2. Pseudodemencia. 3. Trastorno adaptativo depresivo. C I 4. Episodio de depresión mayor. mayor. D E Respuesta correcta: 4 Una de las siguientes armaciones con respecto M Comentario: Pregunta fácil. Nos presentan un síndrome al tratamiento de los trastornos de la conducta depresivo bien cargado de síntomas (ánimo deprimido, es INCORRECTA. Señálela: anhedonia, pérdida de energía, pérdida de peso, despertar O precoz, ideas de culpa, etc.) etc.) que lleva un mes de evolución evolución 1. En la hospitalización de una paciente con anoano - T y cuya intensidad interere en la vida de la paciente rexia un índice de masa corporal (IMC)nerviosa de 12, elcon objetivo principal es el de resta blecer lo antes posible el equilibrio nutricional mediante la ganancia de peso. 2. Es sumamente difícil lograr cambios conducconductuales mediante psicoterapia en un paciente que padece los efectos psicológicos de la delgadez extrema. 3. La terapia cognitivoconductual suele ser un tratamiento con frecuencia en pacientes hospitalizados que sufren bulimia nerviosa. 4. La hospitalización hospitalización suele ser necesaria con más frecuencia en la bulimia nerviosa que en la anorexia, debido en general a las frecuentes com plicaciones derivadas de las conductas purgativas como el vómito autoprovocado o el abuso de laxantes.
Respuesta correcta: 4
C
de forma signicativa. puede ser distimia un EPISODIO DEPRESIVO MAYOR.Solo Descartamos por la duración de la intensidad, trastorno adaptativo por la intensidad y pseudodemencia por que no cuentan apenas síntomas cognitivos.
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Paciente de 24 años que acude a consulta traído por su familia, ya que está preocupada por su comportamiento. Presenta incapacidad de mantener relaciones afectivas estables. Ha cambiado continuamente de trabajo por despido, ya que le cuesta aceptar las normas sociales y acatar la autoridad. Se muestra con frecuencia irritable y agresivo y constantemente se está metiendo en peleas, robos, etc. sin mostrar culpa o arrepentimiento. Todas estas conductas se remontan a la infancia, en la que ya presentaba frecuente absentismo escolar, agresividad con los compañeros, crueldad con animales, robos a sus padres, etc. ¿Cuál es el diagnóstico?
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Respuesta correcta: 3
Acude a nuestra consulta un paciente con clínica de asma bronquial, remitido por su médico de familia al observar en una radiografía de tórax la presencia de inltrados pulmonares bilaterales no cavitados. Aporta una analítica básica, donde destaca la presencia de eosinolia. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?
Comentario: La incapacidad para aceptar normas
1. Granulomatosis alérgica de Churg-Stra Churg-Strauss. uss.
sociales, de culpa o remordimiento, la escasa empatía ylalaausencia reincidencia a pesar del castigo, son datos característicos del trastorno antisocial de la personalidad. No hay síntomas psicóticos u otras alteraciones que permitan perm itan el diagnóstico de esquizofre esquizofrenia, nia, psicosis orgánica o trastorno paranoide.
2. Tuberculosi s pulmonar. 3. Tuberculosis Granulomatosis de Wegener. 4. Aspergilosis pulmonar invasiva.
1. 2. 3. 4.
138.
Esquizofrenia pseudopsicopática. Psicosis orgánica. Personalidad antisocial. Trastorno paranoide.
Un paciente le comenta que ha comenzado un tratamiento psicológico para ayudarle a resolver una serie de problemas personales que le han ocasionado un estado de ánimo depresivo. Dice que su psicólogo le pide que registre en qué ocasiones se ha encontrado peor, qué hizo y qué pensó en esos momentos, y cómo se sintió después; según parece aprovecha estos registros para proponer alternativas más saludables durante las sesiones de terapia. Parece claro que está recibiendo un tratamiento:
139.
Respuesta correcta: 1
8 1 0 2
Comentario: Nos plantean un caso tipo que debes tener plasmado en la memoria: Asma + eosinolia + inltrados inltr ados pulmonaress bilaterales y no cavitados. Para empezar, pulmonare podemos descart descartar ar razonablemente la aspergilosis invasiva (aparece en inmunodeprimidos y el estado general de nuestro paciente no se corresponde). En relación a las vasculitis, la granulomatosis de Wegener suele presentarse con afectación de la vía respiratoria superior, dando lugar a epistaxis y no a clínica de asma bronquial. Además, aunque también ta mbién veríamos inltr i nltrados ados pulmonaress bilaterales, estos suelen ser cavitados. pulmonare
A N I 140. 1. Psicodinámico. 2. Sistémico. C I 3. Cognitivo-conductual. 4. Humanista. D E Respuesta correcta: 3 M Comentario: Existen más de 200 variantes de psicoterapias, aunque au nque pocas poca s de ellas han ha n sido estudia estudiadas das con los métodos habituales para determinar su ecacia y O validez. Los distintos tipos de psicoterapia se diferencian T tanto en sus principios teóricoscognitivo-conductuales como en la forma de aplicación. Las terapias inciden en la capacidad de aprendizaje de alternativas de pensamiento y comportamiento; es muy frecuente que utilicen autorregistros en los que el paciente apunta situaciones, reacciones, emociones y pensamientos, que luego son discutidos con el terapeuta para detectar en ellos patrones disfuncionales y poder generar opciones más sanas. Las técnicas psicodinámicas derivan de la teoría psicoanalítica y en ellas el terapeuta tiene una actitud más pasiva, haciendo ocasionales señalamientos o interpretaciones interp retaciones de los temas que el paciente libremente va contando según le vienen a la mente. Las terapias sistémicas se centran en e n la relación entre los miembros de un grupo (casi siempre familiar), tratando de identicar y modicar los estilos de relación que puedan contribuir a la generación de síntomas y malestar. Estas tres son las psicoterapias más estudiadas, siendo las cognitivoconductuales las que ofrecen mejores resultados en general.
C
Un hombre de 37 años presenta un cuadro de artritis de las metacarpofalángicas de ambas manos y una pleuritis derecha. En la exploración expl oración se aprecia eritema malar bilateral. Se detectan anticuerpos antinucleares positivos (1/640), con anticuerpos anti-DNA nativo también positivos; anti-Sm negativos. ¿Cuál sería el tratamiento INICIAL de elección de este paciente? 1. Glucocorticoides en altas dosis. 2. Glucocorticoides y micofenolato. 3. Antiinamatorios no esteroideos y antipalúdiantipalúdi4. cos. El cuadro probablemente será autolimitado y no precisa tratamiento.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos están contando el caso clínico de un paciente con LES (artritis, (art ritis, pleuritis, pleur itis, eritema er itema malar, ANA y anti-DNA positivos), positivos), y nos preguntan por el tratamiento tr atamiento del paciente. Por la sintomatología que reeja el caso, síntomas leves en su conjunto, conjunto, podríamos podr íamos tratar al paciente con lo que nos dice la opción de respuesta 3 (antipalúdicos y AINEs), pudiendo añadir también corticoides a dosis bajas.
141.
Paciente de 48 años que ingresa por dolor abdominal difuso, ebre, vómitos que últimamente son en posos de café y astenia. En la exploración el abdomen es blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal, tensión
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arterial de 170/100 mmHg. Analítica: leucocitos 12.000/mm³ (72% segmentados, 25% linfocitos, 2% eosinólos, 1% basólos), hemoglobina 11 g/dL y hematocrito 33%. Los p-ANCA son positivos. En orina presenta proteinuria de 1,5 g/día, microhematuria. En la radiografía de tórax aparece algún inltrado pulmonar. Usted sospecha: 1. 2. 3. 4.
reumatoide da poliartritis crónica y la vasculitis de Cogan asocian afectación ocular y auditiva.
143.
Granulomatosis de Wegener. PAN microscópica. Churg-Strauss. Lupus eritematoso sistémico.
1. La artritis periférica perif érica esa una complicación infrecuente, afectando menos del 5%. muy 2. El factor reumatoide es invariablemente posiposi tivo en estos pacientes. 3. No hay asociación al HLA-B27 si no presenta afectación axial. 4. Con frecuencia se observa artropatía artropatía destructiva con erosiones subcondrales.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Nos presentan un caso compatible con una vasculitis pANCA positivo (marcador inespecíco, elevado en muchas enfermedades autoinmunes) con afectación renal y pulmonar. De todas las opciones de respuesta, la que más cuadra es la 2 (PAN microscópica). Repasemoas las demás opciones de respuesta: 1.- Recuerda que la Granulomatosis de Wegener se caracteriza por inltrados pulmonares cavitados, bilaterales y no migrator migratorios ios (puede tener cANCA positivo).. positivo) 3.- Churg- Strauss: inltrados pulmonares bilaterales no cavitados migratorios, asma y eosinolia. 4.- El LES no acaba de cuadrar con este caso clínico, clín ico, y además nos dan da n unos pANCA positivos que nos hacen enseguida sospechar una vasculitis.
142.
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Respuesta correcta: 3 Comentario: La afectación articular es la complicación extraintestinal más frecuente de la enfermedad inamatoria intestinal. Puede afectar a articulaciones periféricas perifér icas (25-3 (25-30%) 0%) o al esqueleto axial (20-25% (20-25%). ). La asociación con el HLA-B27 solo se produce (70%) en las formas con afectación del esqueleto axial. Como corresponde a espondiloartropatías seronegativas, no se asocia al factor reumatoide. La afectación de articulaciones periféricas perifér icas es de comienzo agudo, coincidiendo con los síntomas gastrointestinales, y no es erosiva.
A N I C I D144. Un joven de 20 20 años acude a Urgencias por E ebre de 39 ºC, escalofríos, pápulas y pústulas hemorrágicas en las supercies extensoras M distales de las extremidades y artritis de la rodilla. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha O INICIAL? T 1. 2. 3. 4.
Síndrome de Reiter. Gota. Artritis gonocócica. Vasculit asculitis is de Cogan.
Paciente con colitis ulcerosa que presenta presenta diarrea sanguinolenta y ha notado de forma aguda tumefacción dolorosa en las rodillas. Respecto a la complicación que presenta este paciente, señale la armación CORRECTA:
C
Con respecto a la artrosis, ¿qué armación es CORRECTA? 1. Hay una estrecha correlación correlación entre los hallazhallazgos radiológicos y la sintomatología de los pacientes. 2. La afectación afectación sintomática de la cadera cadera es mucho mucho más frecuente que la afectación de la rodilla. 3. La obesidad nopara se ha dem ostrado que sea un factor de riesgo su demostrado desarrollo. 4. La rigidez matutina matutina habitualmente habitualmente dura menos menos de 30 minutos.
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 4
Comentario: Paciente joven con monoartritis aguda de rodilla, ebre elevada y lesiones de tipo pápulas o pústulas pústu las hemorrágicas; la principal sospecha debe ser una artritis por gonococo. Otras opciones de monoartritis aguda que no debemos considerar en este caso son: el síndrome de Reiter o mejor dicho, artritis artr itis reactiva (que va precedido de infección gastrointestinal o genitourinaria y acompañado en ocasiones de lesiones cutáneas en palmas o plantas, de balanitis, aftas, conjuntivitis, diarrea, uretritis, entesitis, etc., pero no de pápulas hemorrágicas) y la artritis por cristales de ácido úrico, que en este paciente no consideremos por la juventud y por la presencia de lesiones cutáneas que no aparecen en la gota. La artritis
Comentario: La artrosis es la enfermedad crónica articular más prevalente que existe. Se caracteriza por una pérdida de cartílago y cambios óseos secundarios. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de artrosis son la edad y la obesidad, así como la localización, ya que hay articulaciones que con mucha frecuencia presentan artrosis (como la cadera, rodilla, algunas articulaciones de las manos o la columna), mientras que en otras es excepcional (como en tobillos, codos o muñecas). la clínica de la enfermedad es fundamentalmente f undamentalmente dolor y rigidez, pero hay que tener en cuenta que hay una importante disociación clínico-radiológica con frecuencia, y que la rigidez característicamente es de corta duración, < 30 minutos, a
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diferencia de lo que ocurre en enfermedades inamatorias. La analítica habitualmente es normal, sin elevación de reactantes de fase aguda. Los cambios radiológicos se ven en un porcentaje elevadísimo de la población mayor, pero en cuanto a la artrosis sintomática, sintomática, se se ve en alrededor del 10% de pacientes mayores en rodillas y en manos y alrededor de un tercio de los anteriores en cadera.
145.
coexistan datos de sílis primaria (chancro) y secundaria (afectación palmoplantar), y la presencia de dactilitis. Dado que lo más probable es que se trate de una ARe, las lesiones son estériles y, por tanto, no contagiosas.
146.
1. Poliartritis aguda, erosiva y simétrica, que afecta fundamentalmente a las manos.
Varón de 35 años que consulta a su dermatólogo por la aparición de una semejante a una erosión supercial en ellesión glande, eritematosa, no dolorosa, observada por su pareja. Como único antecedente de interés relata haber estado hace un mes en Tailandia, y haber sufrido una fuerte diarrea en los últimos días. Cuando se le solicita a su acompañante abandonar la sala de exploración, el paciente relata haber tenido relaciones sexuales de riesgo durante su viaje, preocupado por si su problema fuera contagioso para su pareja actual. En la exploración general se aprecia, junto a las lesiones del glande, una alteración en la palma de las manos y en la planta de los pies, como lesiones vesiculopustulosas y áreas de hiperqueratosis, así como la inamación de uno de los dedos del pie, que el paciente reere como dolorosa, aunque no le había dado importancia. Sobre el cuadro clínico que presenta el paciente, es CORRECTO que:
2. Oligoartritis asimétrica, temente de sucrónica, tendencia a producirindependienerosiones. 3. Poliartritis crónica, simétrica y erosiva, que afecta fundamentalmente a las manos. 4. Oligoartritis crónica, simétrica simétrica y erosiva, que afecta fundamentalmente a las manos.
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Respuesta correcta: 3 Comentario: La AR es una enfermedad autoinmune en la que la clínica predominante y denitoria es de poliartritis poliart ritis crónica, simétrica y erosiva, que afecta predominantemente predomin antemente a las manos (respuesta 3 correcta). cor recta).
147.
A N I 1. La lesión del glande es compatible compatible con un chan- C cro duro, y la afectación palmoplantar palmoplantar es típica I de sílis, por lo que comenzaremos con una D pauta de penicilina de de forma inmediata. inmediata. 2. Las lesiones que presenta en el momento momento actual actual E el paciente son de alta contagiosidad, por lo que debemos informar al paciente y a su pareja de M que deben extremar las medidas de precaución. 3. Lo más probable es que se trate de una artritis reactiva, y que las lesiones que presenta sean O T estériles en el momento actual. 4. por El antecedente de lagastrointestinal diarrea puede ser Yersinia, una infección porexplicado capaz de desencadenar de forma reactiva las lesiones que presenta en el glande y en las palmas y plantas.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Hay dos antecedentes que nos deben llevar a pensar en una ARe: la diarrea adquirida en un país exótico (posible infección por enterobacter enterobacterias), ias), y el contacto sexual de riesgo (posible enfermedad de transmisión sexual por Chlamydia). Sin embargo, el cuadro clínico relata la existencia de unas lesiones compatibles con balanitis circinada y queratodermia blenorrágica. Ambos tipos de lesiones solo solo aparecen en el el contexto de una ARe de origen genitourinario. Aunque el cuadro clínico nos orientara a una sílis, sería necesario descartarlo mediante las pruebas serológicas especícas. Además, no cuadra con ese diagnóstico el hecho de que
La artritis reumatoide (AR) es una:
C
Trasladado por el 061, acude a Urgencias un paciente que ha sufrido un accidente de tráco, quedando atrapado en el vehículo y precisando la intervención de los bomberos para la extracción del mismo. Los miembros del 061 nos reeren que el salpicadero del automóvil ha golpeado al paciente en las rodillas y que, tras la extracción del vehículo, el paciente presenta importante dolor en la región inguinal derecha, así como impotencia funcional de dicha pierna, no reriendo dolor en ninguna otra localización de su anatomía. Al detectar la deformidad del miembro inferior derecho, solicitamos una radiografía urgente de la cadera, que nos conrma la existencia de una luxación de la cadera derecha. Al informar al paciente de la lesión que una sufredeylas sussiguientes características, debemos saber que armaciones es INCORRECTA. Señálela: 1. Las más frecuentes son las posteriores. posteriores. 2. En la luxación anterior, el miembro queda en rotación externa y alargada. 3. La luxación de cadera cadera no requiere una reducreducción urgente. 4. Las luxaciones pueden pueden asociarse a fracturas de acetábulo o de la cabeza femoral.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Ante una luxación de cadera es prioritario reducirla cuanto antes. De este modo, disminuye el riesgo de complicaciones como necrosis avascular de la cabeza del fémur, y además evitamos que esta pierda su ‘derecho de espacio’ en la cavidad cotiloidea, siendo su reducción más difícil cuanto más tiempo pase desde la luxación.
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Una señora de 75 años reere que, tras haber sufrido una fractura de tercio distal de radio hace cuatro meses que fue tratada con una escayola, nota que no tiene fuerza en la extensión del pulgar. Lo que explica este síntoma es una:
por las noches, y que se acentúa cuando levanta el brazo separándolo del cuerpo, dicultándole este movimiento. Hasta ahora, los días que más le molestaba, el dolor se calmaba con paracetamol, pero dice que últimamente apenas responde a esto, y además no le gusta tomar fármacos sin prescripción médica. ¿Cuál sería su actitud terapéutica?
1. Rotura del extensor largo del pulgar. 2. Sección ddel el extensor corto del pulgar pulgar.. 3. Algodistroa. 4. Fibrosis residual.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: La fractura de tercio distal de radio es una de las más frecuentes en nuestro medio, sobre todo en mujeres postmenopáusicas. Entre las complicaciones más frecuentes está la consolidación en mala posición, generalmente con desviación hacia dorsal del fragmento distal, lo que puede originar inestabilidad radiocarpiana y dolor en los pacientes más activos. Dicha deformidad y la irregularidad del callo de fractura pueden dar lugar a una degeneración progresiva del tendón extensor largo del pulgar a su paso por el tubérculo de Lister. El tendón extensor largo del primer dedo podría llegar a romperse hasta meses después de la fractura de radio, originando un defecto de extensión del primer dedo. En ocasiones puede aparecer un síndrome del túnel t únel del carpo, ca rpo, debido a las alteraciones anatómicas que tienen lugar a nivel del canal del mismo nombre. La algodistroa también es una complicación típica de este tipo de fracturas, pero cursa con otro tipo de sintomatología, muy dolorosa y con alteraciones trócas. Sobre la algodistroa, recuerda la imagen radiológica típica, que es la “osteoporosis moteada”.
149.
Respuesta correcta: 4 Comentario: El cuadro que nos plantean es un síndrome de hombro doloroso (tendinopatía de manguito rotador/ síndrome rozamiento subacromial). subacromial). La causa más frecuente es una alteración degenerativa del espacio subacromial que, al menos de inicio, se maneja con tratamiento conservador. El tratamiento conservador inicial consiste en administrar analgésicos simples como el paracetamol. Si no hay mejoría con paracetamol, se añaden antiinamatorios, se recomienda un período breve de reposo e iniciar un programa de rehabilitación dirigido a recuperar la movilidad del hombro y fortalecer preferentemente la mitad inferior del manguito con ejercicios activos contra resistencia. Asimismo, el paciente debe evitar posiciones y actividades que sobrecarguen el manguito rotador. En pacientes con cuadros de dolor muy intenso y en aquellos que no acaban de responder al régimen descrito, pueden realizarse inltraciones con corticoides y anestésico en el espacio subacromial, pero solamente en casos seleccionados. El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos pacientes que no respondan al tratamiento
A N I C I D E M El tratamiento de elección de una episiólisis atraumática de cadera de un niño de 13 años, O crónica, grado II y estable, es: T conservador realizado 6 meses. 1. in situ con un tornillo canulado. Para planicarcorrectamente la cirugía es conve conveniente nientedurante valorar3laaextensión 2. Fijación Fijación in situ con agujas. agujas. 3. Reducción cerrada y jación con dos tornillos C de la lesión mediante ecografía o resonancia magnética. La canulados. 4. Reducción abierta con acortamiento del cuello femoral y jación con dos tornillos, según téctéc nica de Dunn.
Respuesta correcta: 1 Comentario: El tratamiento de la episiólisis aguda estable y crónica es la síntesis sin reducción (‘jación in situ’) con un solo tornillo canulado. La reducción cerrada solo se realizará en aquellas episiólisis agudas e inestables. Si se intenta realizar una reducción en una episiólisis crónica, podría dañarse el aporte vascular de la cabeza femoral y causar una necrosis.
150.
8 1 0 2
Inltración de no corticoides ya que los anal anal-gésicos por local sí solos son ecaces. Resección parcial acromial vía abierta. Resección parcial acromial vía artroscópica. Reposo de la articulación, manteniendo el homhom bro en cabestrillo y administración de AINEs por vía sistémica.
Un varón de 52 años activo consulta por un dolor en el hombro, que es más fuerte fuert e y continuo
ecografía, utilizada cada vez con más frecuencia, es menos cara y más disponible, pero no permite valorar patología asociada ni la presencia de atroa muscular y, además, depende mucho del explorador para valorar la extensión de la lesión con precisión.
151.
Un niño de 7 años sufre una caída sobre el brazo izquierdo, produciéndose una fractura en tercio medio de clavícula desplazada. ¿Cuál sería el tratamiento a seguir? 1. 2. 3. 4.
No precisa tratamiento. tratamiento. Férula de abducción. Reducción y osteosíntesis con agujas. Vendaje en 8.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: Pregunta de dicultad media sobre las fracturas fract uras claviculares. La clavícula es, ante todo, un hueso muy vascularizado, por lo que no suele dar problemas tipo falta de consolidación, sino todo lo contrario (callos de fractura hipertrócos). La localización más frecuente de este tipo de fracturas es el tercio medio. El manejo terapéutico de las fracturas claviculares es el siguiente: - No desplazadas: basta la inmovilización conservadora, tipo vendaje de Velpeau.
Comentario: Pregunta que revisa el manejo del del hipertiroidismo hiperti roidismo primario por enf primario enfermed ermedad ad de Grav Graveses-Bas Basedo edow w en un cas casoo concreto en el que sería necesario individualizar individual izar el manejo. En Europa, el tratamiento de la enfermedad de Graves-Basedow en pacientes jóvenes suele suele realizarse con antitiroideos durante dur ante 12 a 18 meses. Sin embargo, debemos tener en cuenta que el hipertiroidismo asociado a Enfermedad de Graves-Basedow también puede ser tratado con I-131 o cirugía, debiendo individualizar el tratamiento para cada caso concreto. En este
-esDesplazadas: tampocoenprecisan cirugía.en Loguarismo. habitual recur rir a un vendaje recurrir ocho o vendaje Recuerda que el tratamiento quirúrgico se reserva para casos muy especiales (por ejemplo, cuando se va a intervenir por otra causa, puede repararse al mismo tiempo, si existiesen otras fracturas asociadas). En ocasiones, las fracturas claviculares se complican con síntomas como hormigueo en las manos, debido a la compresión de los vasos y nervios axilares. Característicamente, estos síntomas mejoran cuando el paciente eleva los brazos. Debemos recomendarle realizar este movimiento, ya que además es positivo para la consolidación.
caso, el hecho de que el paciente un mal cumplimiento terapéutico hace poco probablepresente que la evolución vaya a ser adecuada, sobre todo si tenemos en cuenta que el tratamiento con antitiroideos habrá que mantenerlo durante más de un año. Todo esto hace que, en este ejemplo, intentar controlar el hipertiroidismo y pasar a un tratamiento denitivo con I-131 sería una alternativa más razonable y nos recuerda que el tratamiento de la enfermedad de Graves-Basedow es un tratamiento que debe ser individualizado (niños, embarazo, etc.).
152.
8 1154. 0 ¿Cuál de las siguientes pruebas NO tiene utilidad 2 en el seguimiento del paciente diabético?
En una paciente de 55 años se encuentra una cifra de calcio de 11,2 mg/dL (normal < 10,5 mg/dL) en un análisis que se realiza por otro motivo. La determinación de PTH solicitada en el estudio de la hipercalcemia demostró una cifra de 127 pg/ml (normal hasta 45 pg/ ml). La densidad ósea, el aclaramiento de creatinina y la calciuria son normales. Sospecha un hiperparatiroidismo primario. ¿Cuál de las siguientes lesiones paratiroideas producen este cuadro con MAYOR frecuencia?
A N I C I D 1. Carcinoma. Respuesta correcta: 3 E 2. Adenoma solitario. Comentario: No tiene ninguna utilidad seriar los títulos 3. Adenoma múltiple. de anticuerpos a lo largo de la evolución de la diabetes. M 4. Hiperplasia de células células principales. principales. Únicamente estarían presentes en la diabetes mellitus tipo 1 y es habitual que desaparezcan en el curso de la O Respuesta correcta: 2 enfermedad. T Comentario: Comentar io:Laambulatorio causa másfrecuente de hiperparatiroidismo hiperpar atiroidismo 153. Paciente de 27primario años, diagnosticado de hipertiroidismo por enfermedad en el paciente es el adenoma solitar solitario. io. Habría de Graves. Como comorbilidades destacadas C que pensar en adenomas múltiples en el contexto de 1. 2. 3. 4.
Microalbuminuria. HbA1c. Niveles de anticuerpos anticuerpos antiGAD. Aclaramiento de creatinina.
asociadas, el paciente presenta un trastorno maniacodepresivo actualmente irregularmente controlado por abandonos frecuentes de la medicación. ¿Cuál sería la actitud MÁS adecuada en su opinión para este paciente? 1. Tratamiento Tratamiento con antitiroideos para controlar el el hipertiroidismo y posterior tratamiento denidenitivo con I-131. 2. Tratam Tratamiento iento con antitiroideos antitiroideos durante 18 meses y retirada posterior posterior.. 3. Tratamiento con antitiroideos a dosis altas durante seis meses y retirada del tratamiento. 4. Tratamiento con betabloqueantes betabloqueantes para controlar los síntomas y esperar a la resolución del cuadro.
Respuesta correcta: 1
determinados síndromes genéticos (neoplasia endocrina múltiple), aunque no es el caso.
155.
Un varón de 53 años, estudiado por hipotensión, presenta como datos analíticos más importantes: T4 sérica 2,3 ug/dL, T3 92 ng/dL, TSH 75 mU/ ml, anticuerpos antimicrosomales positivos al 1/600.000, sodio 126 mEq/L y potasio 5,5 mEq/L. Con los datos disponibles en este momento, señale qué actitud sería la MÁS correcta: 1. Diagnosticar hipotiroidismo secundario y comenzar estudio hiposario. 2. Diagnosticar hipotiroidismo primario y comencomenzar tratamiento con levotiroxina. 3. Sospechar síndrome síndrome eutiroideo de la T3 baja baja (eutiroideo enfermo). 4. Determinar la respuesta de cortisol a ACTH.
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Respuesta correcta: 4
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Comentario: La TSH elevada es diagnóstica de hipotiroidismo, pero la presencia de hipotensión e hiperpotasemia nos debe hacer sospechar de un décit de cortisol asociado. NUNCA debemos tratar a un paciente con levotiroxin levotiroxinaa si hay hay sospecha de insuciencia suprarrenal, pues hay riesgo de provocar una crisis. Debemos estudiar primero la secreción de cortisol
FC 70 lpm, FR 14 rpm. con refuerzo del segundo ruido.Soplo Pulsossistólico periféricos con discreta asimetría en pedio y tibial posterior derechos que son más débiles respecto a extremidad izquierda. Rx de tórax y ECG sin alteraciones. ¿Cuál de las siguientes pruebas complementarias es la MENOS necesaria para la detección de lesiones en órganos diana?
(respuesta 4 correcta).
156.
Un enfermo con diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependiente) de reciente comienzo NO presentará: 1. 2. 3. 4.
Polidipsia. Poliuria. Aumento de peso. Polifagia.
8 1 Respuesta correcta: 3 0 Comentario: Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 2 suelen estar delgados, y debutar con clínica cardinal como la polidipsia, poliuria y polifagia con pérdida de peso. La pérdida ponderal es uno de los síntomas cardinales secundarios secundar ios al décit absoluto de insulina (opción 3 falsa, por lo que la marcamos). Es en la diabetes mellitus tipo 2 donde los pacientes suelen tener sobrepeso u obesidad, ya que tales circunstancias se relacionan con la resistencia insulínica.
157.
Paciente de 55 años diagnosticado de HT HTA A hace dos meses en revisión de empresa. Analítica: glucosa 129 mg/dL, colesterol 202 mg/dL, LDLc 160 mg/dL, HDLc 38 mg/dL, triglicéridos 171 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL. Consulta por mal control de la tensión arterial, edemas maleolares y disnea que ocasionalmente es nocturna. Exploración física: IMC 38 kg/m², perímetro abdominal 110 cm. TA TA 157/93 mmHg,
1. 2. 3. 4.
Ecocardiograma transtorácico. Ecocardiograma Determinación de microalbuminuria microalbuminuria.. Índice tobillo-brazo. Determinación de hemoglobina hemoglobina glicosilada. glicosilada.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El paciente de la pregunta padece un A N metabólico. Se denomina síndrome metabólico I síndrome a la asociación de varios factores de riesgo cardiovascular, la obesidad abdominal, dislipemia, hipertensión C I incluidos arterial y alteración de la glucosa que pueden coexistir un mismo paciente. Existen varias deniciones de este D ensíndrome, y para su diagnóstico el paciente debe padecer E Señale cuál de los siguientes supuestos NO al menos 3 criterios de los 5 que lo componen. El padecer es considerado como paciente con riesgo un síndrome metabólico puede conllevar a la aparición cardiovascular muy elevado en la Guía de la M de complicaciones de la HTA, diabetes y desarrollo de Sociedad Europea de Cardiología 2011: enfermedades cardiovasculares. Si queremos detectar si han aparecido esas complicaciones podría ser útil la O realización de un ecocardiograma (detectaría hipertroa 1. Paciente con antecedentes antecedentes de cardiopatía isquéisqué T ventricular, entre otras), fondo de ojo (diagnosticaría mica. retinopatía diabética), microalbuminuria 2. Paciente (detectaría hipertensiva enfermedad yrenal) e índice tobillo-brazo 5-10%. con puntuación en SCORE entre C (que detectaría aterosclerosis precoz). La hemoglobina 3. Paciente con insuciencia renal estadio IV.
4. Paciente con con diabetes mellitus tipo 1 y microal buminuria.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y de Arterioesclerosis (ESC/EAS) sobre el manejo de las dislipemias, clasican a los pacientes según el riesgo cardiovascular en distintas categorías (muy alto, alto, moderado y bajo). Los pacientes que presentan un riesgo muy elevado serían aquellos con enfermedad cardiovascular establecida, diabetes mellitus tipo 2 o tipo 1 con lesión de órgano diana, enfermedad enfer medad renal moderada moderad a o grave, o una puntuación en el SCORE > 10%. En este grupo de pacientes el objetivo a alcanzar en cuanto a cifras de LDL colesterol sería < 70 mg/dL.
glicosilada no es un parámetro diagnóstico de lesión en órgano diana, sino un parámetro parámet ro de control glucémico que se relaciona con el riesgo de desarrollo de estas lesiones en los pacientes diabéticos; por ejemplo, podemos tener un paciente con una HbA1c de 10% (riesgo elevado para desarrollo de lesiones) pero que en ese momento no presente ningú ningúnn tipo de complicaciones (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).
159.
Una mujer de 76 años nos consulta porque está preocupada por su riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, ya que su madre falleció por esta causa hace un año. Está diagnosticada de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, por lo que sigue tratamiento con glipicida, aspirina, enalapril y atorvastatina. Fuma 20 cigarrillos al día y lleva una vida sedentaria. En la exploración se detecta una presión arterial
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de 150/80 mmHg. En la analítica destaca una hemoglobina A1C de 8% y un LDL colesterol de 110 mg/dL. ¿Cuál de las siguientes acciones se asocia con una MAYOR reducción del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular?
recomienda una exploración oftalmológica, así como una determinación de albuminuria y una exploración completa que incluye el uso del monolamento. Decide igualmente iniciar tratamiento con dieta, ejercicio y metformina. Con respecto a la diabetes mellitus tipo 2, NO es cierto que:
1. Conseguir un óptimo control de la presión arterial. 2. Conseguir unos niveles niveles óptimos de hemoglo bina A1C.
1. El riesgo para la descendencia y los hermanos
3. al tratamiento al tratam iento undeantioxidante. 4. Añadir Conseguir unos niveles LDL 1. Cuando el intervalo de conanza implica el valor 1 (valor neutro), informa de que no hay asociación entre exposición y evento.
181.
Cuando realizamos el triple test (alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana y el estriol no conjugado) a las embarazadas, la sensibilidad y especicidad frente a la trisomía 21 (síndrome
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de Down) son del 63 y 95% respectivamente, lo que signica que:
1. 2. 3. 4.
1. El porcentaje de falsos negativos es del 5%. 2. El porcentaje de falsos positivos es del 37%. 3. La probabilidad de no tener tener trisomía 21 (síndrome de Down), siendo el resultado negativo es del 95%. 4. La probabilidad de tener tener resultado positivo a
Respuesta correcta: 2 Comentario: El riesgo atribuible nos informa del efecto
la prueba Down) es teniendo del 63%. la trisomía 21 (síndrome de
absoluto riesgo enfermedad, y por tantodel delfactor excesodede riesgoque deproduce enfermarla entre entr e todos los expuestos al factor de riesgo. Matemáticamente se calcula como la diferencia entre la incidencia de la enfermedad en los expuestos y la incidencia en los no expuestos: RA = Ie - Io.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La sensibilidad es la probabilidad de, estando enfermo, tener un resultado positivo en el test; en este caso 63%. Su complementario complementario serán aquellos enfermos que reciben un resultado negativo en el test, es decir TFN: 37%. De igual manera la TFP es el complementario a la E; es decir 5%. Si no nos dan la prevalencia de la enfermedad, no podremos calcular con los datos aportados los valores predictivos.
182.
184.
8 1 0 ¿Qué test estadístico usaría para comprobar si 2 existe una relación estadísticamente signicativa entre dos variables ordinales?
48,0/25,4 = 1,89. 48,0 - 25,4 = 22,6 por 100.000. 48,0/25,4 × 100 = 189. 48,0/100.000 = 0,00048.
En un estudio prospectivo en el que se compara un nuevo antiagregante (grupo experimental) frente al tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico (grupo control) se han obtenido los siguientes resultados en la prevención de infartos de miocardio (IAM) a los dos años de tratamiento: nuevo tratamiento, 25 IAM sobre 500 pacientes; tratamiento habitual, 50 IAM sobre 500 pacientes. ¿Cuál es el riesgo relativo de padecer un IAM con el nuevo tratamiento respecto al tratamiento habitual?
A N I 1. 0,75. 2. 0,5. C I 3. 5%. D 4. 2. E Respuesta correcta: 4 Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta muy importante sobre las M pruebas no paramétr pa ramétricas. icas. Debes Debe s tener tene r muy presentes las Comentario: RR con el nuevo tratamiento: 25/500 (0,05), condiciones en las que se aplican este tipo de pruebas, RR con el tratamiento habitual: 50/500 (0,1), 0,05/0,1 = O ya que en general son preferibles las paramétricas (más 0,5 (respuesta 2 correcta). potentes y ables). Un test no paramétrico par amétrico se utilizará util izará si T se cumple uno de que estosnosupuestos: 185. Si deseala conocer imprecisión esperadaa:al - Distribución sea normal. estimar media delauna variable, recurrirá C - Variables ordinales. 1. 2. 3. 4.
t de Student para para datos independientes. Análisis de la varianza. varianza. Test exacto de Fisher. Coeciente de correlación de Spearman.
- Tamaño muestral muestr al pequeño (menos de 30 sujetos). sujetos). Teniendo en cuenta las dos variables y su naturaleza (dos ordinales), el que corresponde sería el coeciente de correlación de Spearman (también sería útil la Tau de Kendall, que no aparece entre las opciones de respuesta). No olvides que, cuando una o ambas variables sean ordinales, debes elegir entre los test no paramétricos.
183.
Realizamos un estudio de cohortes en el que tenemos un grupo de 10.000 fumadores y 10.000 no fumadores, para investigar la relación que existe entre el hábito tabáquico y la aparición de cáncer de vejiga. Si la incidencia entre los expuestos es de 0,48/1.000 habitantes y año y la incidencia entre los no expuestos es e s de 0,25/1.000 habitantes y año, el riesgo atribuible de padecer cáncer de vejiga debido al consumo de tabaco en enfermos fumadores, es:
1. 2. 3. 4.
El error estándar (típico). La desviación desviación estándar (típica). La varianza varianza de la variable. variable. El coeciente de variación.
Respuesta correcta: 1 Comentar io: El Comentario: El error estándar estánd ar de la media es la desviación típica de todas las medias obtenidas a part partir ir de las innitas muestras que componen la población. Nos permite predecir con una probabilidad determ determinada inada (estimar), la probabilidad de aciertoa cierto-error error en nuestra ar armación. mación. Por ejemplo, en una muestra de diabéticos la glucemia media es 160; si queremos saber cuál es sin embargo la media poblacional (estimar la media poblacional a part partir ir de nuestros datos muestrales, no solo en nuestra muestra), necesitaremos el error estándar. Recuerda que la fórmula
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del error estándar estánd ar de la media es: eem= Desviación típica/ raíz cuadrada del tamaño muestral.
186.
188.
Se desea conocer la utilidad de un medicamento que ya está comercializado en una indicación diferente a la autorizada, dado que se han publicado algunos casos de pacientes tratados que han mostrado resultados prometedores, ¿cuál de los siguientes diseños ofrecerá la MAYOR evidencia cientíca? MAYOR c ientíca? 1. Ensayo clínico abierto, prospectivo, paralelo, controlado con placebo en la nueva indicación, con 60 pacientes por brazo de tratamiento. 2. Estudio observacional prospectivo en 300 pacientes seguidos durante un mínimo de 2 años. 3. Metaanálisis de los datos publicados publicados hasta el momento. 4. Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, concontrolado con el tratamiento estándar de esa indicación en 60 pacientes por brazo de tratamiento.
1. Análisis de la varianza. 2. Test de Kruskal-Wallis. 3. t de Student. 4. U de Mann-Whitn Mann-Whitney. ey.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta de alta dicultad, ya que aparentemente nos dan tres grupos normales, es decir con un coeciente de Fisher y una curtosis adecuadas, pero con varianzas dispares. Cuando comparamos más de dos medias de distribuciones independientes y normales utilizamos utiliz amos el ANOV A NOVA. A.
8 1189. 0 2
Respuesta correcta: 4
Está usted leyendo un artículo sobre la relación entre la obesidad y la tensión arterial (TA) y lee que entre ambas variables existe un coeciente de correlación de 0,2. ¿Qué interpretaría con este dato?
A N 1. Cuando aumenta el peso, también aumenta aumenta la I TA, aunque la correlación es débil. 2. No se relacionan entre sí las dos variables, ya C I que el coeciente de correlación es demasiado D 3. bajo. una fuerte correlación negativa. E 4. Existe Existe una fuerte correlación positiva. ¿En cuál de las siguientes situaciones se requiere M un MAYOR número de sujetos? Respuesta correcta: 1 1. Cuanto menor es la variabilidad del criterio de O Comentario: Un coeciente de correlación lineal positivo T se interpreta como un aumento de una variable cuando evaluación. aumenta la otra, otr comodebe es este caso. la 2. Cuanto el riesgo que se acepta de correlación es a,fuerte, tener unPara valorconsiderar ≥ 0,7; es que decir, cometermayor un erroresalfa. 3. Cuando se trabaja con una hipótesis unilateral. C que en este caso que es 0,2 la correlación entre ambas
Comentario: De todos los diseños planteados en las opciones de respuesta, el ensayo clínico (opciones 1 y 4) es el que arroja una mejor evidencia cientíca. cientíca . En la opción de respuesta 1 se plantea un ensayo no ciego, controlado con placebo y no se hace referenci referenciaa a la aleatorización mientras, que en la opción de respuesta 4 se describe un buen ensayo clínico aleatorizado, enmascarado y comparado con el tratamiento existente para la indicació i ndicaciónn a testar.
187.
¿Cuál de los siguientes test estadísticos es el MÁS apropiado para un estudio que compara las medias observadas en tres grupos de sujetos, teniendo en cuenta que los tres siguen una distribución asimétrica?
4. Cuanto menor es el riesgo que se acepta de cometer un error beta.
variables tendrá una débil tendencia lineal.
190.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Cuando lo que medimos está sujeto a gran variabilidad, se precisa de un mayor número de sujetos, ya que al ser tan variable nuestra muestra, podría no ser representativa de la población de la que parte sí es muy pequeña. Asimismo, las grandes g randes diferencias no precisan pr ecisan un gran tamaño muestral; en cambio, este debería ser mayor para poner de maniesto diferencias pequeñas. Cuando pretendemos minimizar el error alfa o el error beta, debemos aumentar el tamaño muestral (respuesta 4 correcta). Por último, merece la pena recordar que las hipótesis unilaterales precisan de un tamaño muestral menor que las bilaterales.
En una población de 100.000 habitantes existen, a 1 de enero de 2014, 300 personas diagnosticadas de tuberculosis. Durante 2015, fallecen 80 personas debido a dicha patología y se diagnostican 22 casos nuevos de enfermedad. Al año siguiente aparecen 5 casos nuevos de tuberculosis y fallecen 40. Posteriormente, en 2017, se realizan 30 diagnósticos nuevos de tuberculosis y fallecen 8 enfermos. Calcule la incidencia acumulada durante el último año de estudio: 1. 2. 3. 4.
30 / 99.700. 30 / 99.643. 30 / 99.515. 30 / 99.673.
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Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 1
Comentario: Para el cálculo de la incidencia tenemos que tener en el numerador el total de casos nuevos del período de estudio, en este caso 30. El denominador se compone por los casos susceptibles, que son 100.000 - (300- 22-5). Los 300 son sujetos ya enfermos previamente y 22 y 5 son casos nuevos de los años sucesivos que, por tanto, no son susceptible de enfermar en 2017. Los pacientes
Comentario: Los fármacos que se mencionan en las opciones de respuesta forman parte de las llamadas “terapias biológicas”, muy de moda en la actualidad. El Ustekinumab se administra cada 12 semanas (tres meses aproximadamente, es decir, cuatro veces al año), lo que resulta más cómodo para el paciente en relación con otras alternativas. Recuerda que tiene acción únicamente
fallecidos no se restan, ya que se asume al ser una enfermedad crónica (tenemos que asumirlo para hacer estas preguntas), que eran parte de los 300 iniciales.
a nivel cutáneo, por lo que solo estaría indicado en la psoriasis, no en procesos reumáticos o digestivos como, por ejemplo, sucede suced e con el ini iniximab ximab o el adalimu adalimumab mab (artritis reumatoide, enfermedad inamatoria intestinal, etc.). Merece la pena recordar que el Efalizumab es un fármaco retirado del mercado porque se demostró asociación con leucoencefalopatía multifocal progresiva.
191.
Mujer de 46 años, de profesión secretaria. Como antecedentes destacan una úlcera duodenal correctamente tratada hace tres años y una depresión controlada con antidepresivos tricíclicos. Desde hace siete días presenta lesiones papulosas, foliculares y queratósicas que asientan sobre una base eritematosa. Además existe una queratodermia palmoplantar importante. El eritema tiene un tono amarillo anaranjado. El cuero cabelludo también se encuentra afectado. Señale la opción FALSA con respecto a esta enfermedad:
193.
8 1 0 2
¿Cuál de las siguientes patogenias es FALSA en las alopecias no cicatriciales? 1. Alopecia areata: inducción telogénica y paro en anagén precoz. 2. Alopecia androgénica: androgénica: regresión regresión de los folícufolículos terminales a vellosos. 3. Atriquia: aplasia folicular folicular.. 4. Alopecia por quimioterapia: desprendimiento en catagén.
A N I C I Respuesta correcta: 4 Una de las reacciones adversas más D Comentario: de la quimioterapia es la alopecia; se debe a E frecuentes un euvio anagénico secundario a la detención brusca de la actividad mitótica de las células de la matriz del pelo. Respuesta correcta: 4 suele ocurrir entre 7-10 días tras el comienzo de M Aunque la quimioterapia, se maniesta clínicamente 1 o 2 meses Comentario: La pitiriasis obedece a un después. Fundamentalmente se observa en el cuero trastorno de la queratinización que se engloba dentro O cabelludo, aunque también es posible la afectación de otras de las enfermedades eritematodescamativas. Puede ser T zonas pilosas como las cejas, axilas y pubis. La pérdida adquirida o hereditaria autosómica dominante (en este del ser reversible y la severidad sobre caso, aparece en la infancia). Las características clínicas todopelo del suele fármaco ad ministrado. administrado. La atriquiadepende congénita es C una enfermedad más importantes son: enfer medad que se suele heredar de forma autosómica 1. Puede presentar fenómeno de Koebner. 2. A menudo existen zonas zonas de piel sana entre las placas afectas. afectas. 3. El etretinato mejora la enfermedad, pero no acorta el curso clínico. 4. La forma circunscrita afecta al 25% de los casos y es típica de los adultos.
rubra pilaris,
- Placas descamativas anaranjadas, con islotes de piel normal dentro de ellas. - Pápulas queratósicas foliculares en zonas de extensión. Puede confundirse con la psoriasis, que es su principal diagnóstico diferencial. Para su tratamiento se emplean queratolíticos y el acitretino. En alguna ocasión, responde a tratamiento con PUVA.
192.
Señale, de entre las siguientes opciones terapéuticas para la psoriasis, la MÁS cómoda para el paciente desde el punto de vista del número de aplicaciones: 1. 2. 3. 4.
Ustekinumab. Etanercept. Adalimumab. Iniximab.
recesiva. El pelo del cuero cabelludo con frecuencia es normal al nacimiento. Se desprende entre el primer y sexto mes de vida, no apareciendo posteriormente. En la vida adulta no hay folículos pilosos. También es posible que haya ausencia de pelo en otras localizaciones.
194.
Varón de 29 años con dolor abdominal recidivante y angioedema de labios, lengua y laringe. ¿Qué patrón de complemento sería MÁS probable en este paciente? 1. 2. 3. 4.
Décit de C2. Décit de C3. Décit de C8. Ausencia de C1 C1 inhibidor. inhibidor.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: Se trata trat a de un caso de décit de C1 inhibidor, una forma de angioedema hereditario. Esta enfermedad causa ataques recurrentes de dolor abdominal, angioedema facial y rash serpiginoso. Los niveles de C4 suelen estar disminuidos.
195.
197.
Varón de 28 años, con lesiones papulopustulosas, algunas recubiertas con costras, comedones cerrados, elementos quísticos y cicatrices hipertrócas “queloideas” espalda, hombros y región preesternal. Haenrealizado diversos tratamientos, generales y locales, sin resultado. ¿Qué indicaría usted? 1. 2. 3. 4.
ritmo de escape de ala40 unión auriculoven con QRS estrecho lpm auriculoventricular y una onda tricular, al inicio, del segmento ST correspondiente a una P retrógrada. No se detectan períodos de asistolia > 3 segundos. Ante esto, usted diría que:
Ácido 13-cis-retinoico. Antipalúdicos de síntesis. Hidracidas. Antihistamínicos.
1. El paciente tiene un bloqueo auriculoventricuauriculoventricu lar de tercer grado y precisa la implantación de un marcapasos. 2. La ausencia de períodos de asistolia > 3 segundos excluye una causa cardiaca de los mareos. 3. Estaría indicado un tratamiento farmacológico que incrementara la conducción en el nodo auriculoventricular. 4. El paciente presenta una disfunción sinusal con bloqueo sinoauricular y requiere, por presentar síntomas, la implantación de marcapasos.
8 Respuesta correcta: 1 1 0 Comentario: Este paciente padece un acné, indicado en la presencia de pápulas, pústulas y comedones (esta 2 última es la lesión más característica del acné). Además, teniendo en cuenta que también hay elementos quísticos, cicatricess hipertrócas “queloideas” y que las lesiones cicatrice afectan la espalda, hombros y región preesternal, podemos sospechar un acné conglobata. Esta es una forma severa de acné y es más frecuente en varones jóvenes; se presenta como numerosos nu merosos comedones, grandes abscesos intercomunicados por trayectos stulosos, quistes y nódulos inamatorios. Es característica la supuración de las lesiones. El tratamiento de elección es la isotretinoína oral (respuesta 1 correcta). Los otros tratamientos del acné no conseguirán una buena respuesta y el número de cicatrices residuales será mayor.
196.
Un paciente de 82 años acude a consulta por presentar mareos repentinos y frecuentes, sin pródromos, de corta duración y que ceden espontáneamente, sin presentar nunca síncope. La exploración física y el electrocardiograma basal son normales. En un registro ambulatorio del electrocardiograma durante 24 horas se detecta en el período vigil fases de corta duración de ausencia de ondas P previas al QRS con un
A N I Respuesta correcta: 4 C I Comentario: Nos encontramos ante un paciente de 82 con clínica frecuente de mareos repentinos sin D años síncopes. El hecho de que el ECG sea normal descarta el E bloqueo auriculoventricular auricu loventricular completo. En el Holter de 24 horas se observan fases de ritmo de escape suprahisiano estrecho) a nivel del NA NAV V. Estamos, Esta mos, por tanto, ante a nte M (QRS una enfermedad del nodo sinusal o disfunción sinusal con bloqueo sinoauricular sinoaur icular sintomática sintomát ica (pese a que no llega al O Una de las siguientes premisas NO existe en la el paciente consulta por mareos de repetición), T síncope, Tetralogía de Fallot. Señálela: con períodos de asistolia < 3 segundos. El manejo ante una situación esta es4lacorrecta), implantación de unla marcapasos denitivo como (respuesta aunque indicación 1. Acabalgamien Acabalgamiento to de la aorta. aorta. C sería mucho más clara si el paciente presentara síncopes 2. Postura de acuclillamiento, coincidiendo con crisis hipóxicas. 3. Comunicación interventricular interventricular.. 4. Edema pulmonar.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Todo lo enumerado en las opciones de respuesta se cumple en la tetralogía de Fallot, excepto el edema pulmonar. Recordemos que en el Fallot hay una estenosis pulmonar y una hipertroa de VD, lo que hace que la presión intracavitaria en el VD sea mucho mayor que en el VI, por lo que se produce shunt D-I a través de la CIV, con isquemia de la circulación pulmonar y no con plétora. Las cavidades cavidades izquierdas izquierda s no están sobrecargadas, por lo que un edema pulmonar pulmon ar no encaja en el Fallot.
coincidiendo con los períodos de asistolia.
198.
De los siguientes, ¿en qué paciente se realizaría una coronariografía urgente? 1. Mujer de 66 años, años, diabética, con con un único episodio de dolor en reposo y elevación de troponinas. 2. Hombre de 77 años que ingresa ingresa por dos episodios de dolor, de 30 minutos de duración, con descenso del segmento ST en el ECG durante el episodio de dolor. 3. Mujer de 65 años con dolor en reposo y ergoergo metría positiva clínica en el tercer estadio de Bruce. 4. Paciente de 55 años que ingresa por dolor torátorácico y disnea saturando al 80%, a pesar de la administración de oxígeno, y con un ECG con
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descenso del ST en la cara anterolateral que no revierte con la administración de nitroglicerina intravenosa.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La clave para saber responder a esta pregunta pregunt a está en jarse en que la coronariografía es URGENTE y, por tanto, es import importante ante saber diferenciar d iferenciar el paciente que precisa de una u na coronariografía coronar iografía “a corto plazo” del que la necesita de forma inmediata. En esta pregunta, todas las opciones de respuesta presentan pr esentan pacientes con SCASEST, SCASEST, y todos ellos precisan una coronariografía: 1 y 2.- Son pacientes con un SCASEST de riesgo medio-alto (paciente 1 eleva las troponinas, paciente 2 desciende el ST en el ECG), por lo que precisan una estrategia invasiva precoz que incluye coronariografía en menos de 72 horas, aunque no necesariamente urgente. 3.- Es un paciente con un SCASEST de riesgo bajo (no se elevan las troponinas ni descienden el ST en el ECG) que ha dado resultados positivos en las pruebas de detección de isquemia realizadas a posteriori, por lo que sí tiene indicación de coronariografía, pero en este caso electiva, no urgente. 4.- Nos presenta un paciente con un SCASEST de muy alto riesgo pues el paciente está en insuciencia respiratoria (saturación < 90%, que equivale a menos de 60 mmHg de PaO2) por fallo de bomba y edema agudo de pulmón asociado (IRA refractaria a la administración de O2) y alteraciones electrocardiográcas que no revierten con la administración de vasodilatadores (nitroglicerina i.v.). Este paciente sí precisa de coronariografía urgente para trata tratarr de recuperar tejido miocárdico isquémico de forma inmediata (revascularización) y así mejorar la función cardiaca perdida que está desestabilizando al paciente (respuesta 4 correcta).
199.
Comentario: Pregunta fácil sobre manejo de la RCP. En este caso, es suciente con tener claras unas nociones básicas sobre la reanim reanimación ación cardiopulmona cardiopulmonar. r. Las alteraciones del ritmo cardiaco que pueden conducir a parada cardiaca son: en un 90% de los casos la brilación ventricular (precedida o no de TV) y en un 10% la asistolia y disociación electromecánica. La FV se trata con desbrilador (choque) y la asistolia con adrenalina como primera opción. La asistolia no es un ritmo desbrilable (opción 1 incorrecta, por lo que la marcamos). Es interesante la opción de respuesta 3: la adrenalina es la catecolamina de elección en la parada cardiaca; este fármaco fár maco estimula los receptores beta-1, beta2 y alfa incrementando la contractilidad, la frecuencia cardiaca y las resistencias periféricas, a diferencia de la noradrenalina, que estimula principalmente el receptor alfa-1, produciendo vasoconstricción. Con respecto a la muerte súbita, es interesante recordar que la causa más frecuente es la cardiopatía isquémica.
8 1200. 0 2
Un joven de 25 años se queja de numerosos “vuelcos en el corazón”, sin ninguna otra sintomatología cardiológica. Se demuestran en un Holter extrasístoles ventriculares frecuentes y, en un ecocardiograma, un corazón estructuralmente normal. ¿Cuál sería la PRIMERA medida que adoptaría usted?
A N I 1. Iniciar tratamiento tratamiento con dosis bajas bajas de betablobetabloqueantes lo antes posible en todos los casos. C I 2. Tranquiliza Tranquilizarr al al paciente. paciente. 3. Suministrar benzodiacepinas benzodiacepina s orales. orales. D 4. Realizar estudio electrosiológico. E M Respuesta correcta: 2 Las extrasístoles ventriculares son muy O Comentario: y aparecen incluso en individuos sanos; T frecuentes sin embargo, lo habitual es que sean totalmente asintomáticas. obstante, hay un sensibilidad reducido número de ¿Cuál de las NO es correcta con siguientes respecto aarmaciones la reanimación individuos queNo tiene una especial y notan cardiopulmonar avanzada en el Servicio de C las extrasístoles como “vuelcos” del corazón, lo que Urgencias hospitalarias? 1. Aun en caso de asistolia, debe intentarse desdes brilación como primera primera opción. 2. La energía inicial recomendada para desbrilar con un desbrilador bifásico es de 150-200 J y de 360 J con uno monofásico. 3. La adrenalina continúa siendo la catecolamina catecolamina de elección para el tratamiento de la parada cardiaca en todos los ritmos. 4. En caso de que la brilación ventricular/taquiventricular/taqui cardia ventricular persista tras 3 choques, debe administrarse un bolo de 300 mg de amiodarona.
Respuesta correcta: 1
les crea ansiedad. Esa sensación de vuelco suele ser por la pausa compensadora que sigue a la extrasístole, que incrementa el llenado cardiaco y la contracción siguiente es más fuerte. Las extrasístoles ventriculares carecen de importancia real y no se asocian a arritmias malignas, siempre y cuando el paciente tenga un corazón estructuralmente normal. Además, pueden ser expresión de otra enfermedad subyacente, como el hipertiroidismo o la anemia, que conviene descartar. Una vez estemos seguros de que el paciente está sano, lo más importante es tranquilizarle y explicarle qué factores pueden hacer que sean más intensas y frecuentes (estrés, estimulantes como la cafeína o el tabaco, etc.). Si a pesar de esto crean muchas molestias, se puede emplear un betabloqueante, que disminuye el número e intensidad de las extrasístoles. No está indicado usar antiarr antia rrítmicos ítmicos debido a sus efectos secundarios, que podrían ser inclus i nclusoo arritmias arr itmias graves.
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201.
Varón de 56 años, antecedentes de tabaquismo de 20 cigarrillos al día, hipertensión arterial y sobrepeso, que acude a su Centro de Salud por tumefacción y dolor en la pantorrilla, de tres semanas de evolución, pero que ha ido en aumento hasta dicultarle la deambulación. Reere que hace aproximadamente 25 días salió a cazar en compañía de sus hijos y que tras una caída sufrió un traumatismo con un tocón en la regiónfísica gemelar de la pierna derecha. A la exploración encontramos una pierna con tumefacción moderada, empastada, con coloración violácea en la región gemelar y dolorosa a la palpación, con signo de Homans positivo y palpación de cordón venoso. Pulsos conservados. Ante la sospecha diagnóstica se decide realizar una ecografía Doppler, que pone de maniesto una trombosis venosa profunda a nivel de la vena poplítea. En este caso, habiendo diagnosticado una trombosis venosa profunda de tres semanas de evolución, ¿cuál de los siguientes es el tratamiento ADECUADO? 1. 2. 3. 4.
Fibrinolíticos. Heparina. Antiagregación. Trombectomía venosa.
Se han descrito más de 100 mutaciones en hasta 8 genes distintos. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pudiendo ser la muerte muert e súbita la forma de presentación.
203.
Un varón de 67 años presenta presenta un cuadro de disección aórtica evidenciado por ecocardiografía transesofágica. Durante su estancia en UVI, mientras espera cirugía, presenta un dolor torácico opresivo intenso asociado y elevación del¿Cuál segmento ST en las derivaciones II, III y aVF. es el diagnóstico MÁS probable?
8 1 0 2
1. Insuciencia aórtica asociada. 2. Disección retrógrada de la arteria coronaria derecha. 3. Embolismo de la coronaria derecha. 4. Las alteraciones probablemente son debidas a disección de los troncos supraaórticos, que produce un cuadro de isquemia cerebral aguda con las alteraciones electrocardiográcas secundasecundarias mencionadas anteriormente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Como sabes, el suelo del corazón está A N por la coronaria derecha, por lo que habría que I irrigado sospechar la afectación de esta arteria. Por otra parte, Respuesta correcta: 2 que tenemos una disección aórtica concomitante, lo C I dado lógico sería pensar que esta disección se ha propagado Comentario: El tratamiento de la trombosis venosa D de forma retrógrada y ha afectado a la citada arteria profunda es la anticoagula anticoagulación, ción, en un primer momento (respuesta 2 correcta). con heparina, pasando a anticoagulantes orales durante E 204. Sobre semiología cardiaca, señale la armación los días siguientes. La razón para comenzar con heparina FALSA: es que los anticoagulantes orales tienen un tiempo de M latencia de varios días hasta que producen su efecto. No olvides que el control de anticoagulación con heparina se 1. Se observan ondas “a” “a” cañón regulares regulares en los O realiza con el TTPA o con el tiempo de cefalina, mientras ritmos nodales e irregulares en la disociación que los anticoagulantes orales se controlan mediante el T AV y en la FA. tiempo de protrombina o con el INR. 2. La descendente “x” descendente es la onda predominante en es el taponamiento cardiaco. 202. Respecto al síndrome de Brugada, señale la C 3. El desdoblamiento paradójico del segundo tono
opción FALSA: 1. Es 8-10 veces más frecuente en varones. 2. Solo está asociado a mutaciones en el gen SCN5A. 3. Es más frecuente en la población asiática. 4. La mayoría mayoría de los pacientes son asintomáticos. asintomáticos.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta compleja que se debe acertar con ‘técnica de examen’ por la manera tajante de referirse la opción de respuesta 2 (SOLO (SOLO... ...). ). El síndrome de Brugada Br ugada es más frecuente en varones asiáticos. Se cree que los factores hormonales tienen cierta importancia en su desarrollo. Aunque la primera mutación descrita fue en el gen SCN5A, solo el 30% de los pacientes la presentan.
se da en HTA, BRIHH y EAo. En cambio, el desdoblamiento jo del segundo tono es típico de la CIA. 4. Cuanto más próximo próximo esté el chasquido chasquido de aperapertura mitral al segundo tono, mayor es la gravedad de la EM.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta que incluye aspectos importantes sobre la semiología cardiaca: - Las ondas ‘a’ ‘a’ en cañón pueden ser regulares o rítmicas rít micas en los ritmos de la unión AV o ser irregulares como en la disociación AV y en la taquicardia ventricular; sin embargo, las ondas ‘a’ están ausentes en la FA por no existir contracción ni relajación auricular ecaz (opción 1 falsa, por lo que la marcamos).
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preoperatorio MÁS adecuado?
- Una descendente ‘x’ aumentada es muy característica característ ica de taponamiento cardiaco, aunque también se puede ver en la pericarditis constrictiva. - El desdoblamiento paradójico del segundo tono aparece cuando el cierre de la válvula aórtica es más tardío, como ocurre en la HTA, en el BRIHH y en la estenosis aórtica (EAo). El desdoblamiento amplio y jo del 2R (que no se incrementa con la inspiración) in spiración) es típico de comunicación interauricular (CIA), en la que
1. Realizar una prueba de esfuerzo. 2. Realizar una ecocardiograf ecocardiografía. ía. 3. Realizar una gammagrafía con talio y dipiridadipiridamol. 4. Realizar un electrocardiogr electrocardiograma. ama.
Respuesta correcta: 4
el volumen de la aurícula derecha está equilibrado en las dos fases de la respiración. - En la estenosis mitral (EM) el chasquido de apertura de la válvula es más próximo al 2R cuanto más severa sea la estenosis, pues implica mayor riesgo de desarrollar edema agudo de pulmón. Puede ser de poca intensidad si la válvula se encuentra calcicada o si hay insuciencia mitral asociada.
205.
Mujer de 79 años con AP de diabetes mellitus, HTA, anticoagulada por FA y en tratamiento con digoxina y enalapril, que es derivada a Urgencias por presentar dolor torácico opresivo cuando sube hasta un tercer piso, de ocho meses de evolución. TA: 130/70 mmHg. FC: 95 lpm. Una vez que se iniciara el tratamiento tratamient o adecuado de esta paciente, ¿cuál sería la MEJOR estrategia a seguir?
8 1 0 2
Comentario: En la valoración preoperatoria del riesgo cardiovascular en una cirugía no cardiaca existen dos principales aspectos aspe ctos que tenemos que valorar: - En un primer lugar debemos valorar el riesgo cardiológico de la cirugía a realizar, que a su vez se relaciona con la urgencia de esta, el carácter invasivo y su duración. - Por otro lado tenemos que recoger los factores de riesgo (antecedentes de cardiopatía isquémica, insuciencia cardiaca, ictus, insuciencia renal o diabetes mellitus insulinodependiente) para eventos cardiológicos adversos que presente el paciente de cara a la cirugía en cuestión.
A N I 1. Ergometría convencional y, en función del resultado, decidir si hacer coronariografía o no. C 2. ECO de esfuerzo y, en función del resultado, I decidir si hacer coronariografía o no. D 3. Suspender anticoagulación anticoagulación e iniciar doble anti E agregación. 4. Evitar el uso de estatinas por posible interacinteracción con terapia anticoagulante. M O Respuesta correcta: 2 T Comentario: quey ello hacerse una valoración del riesgo de estaHabría paciente, debería realizar con una ergometría asociada a prueba de imagen, dado que C la paciente está en tratamiento con digoxina y no sería valorable una ergometría convencional sin asociar otras técnicas dada la probable presencia de cubeta digitálica.
206.
Acude a su consulta un hombre de 80 años para valoración de una colecistectomía programada por laparoscopia. Presenta antecedentes de hipertensión arterial, en tratamiento desde hace 10 años. Niega enfermedad cardiaca card iaca o pulmonar. pulmonar. No presenta dolor torácico. Tiene una vida activa y diariamente acude al gimnasio, donde alterna natación y caminar por la cinta al menos una hora. Tratamiento habitual: nebivolol 5 mg cada 24 horas e hidroclorotiazida 12,5 mg al día. Exploración física: peso 73 kg; talla 179 cm; presión arterial 138/80 mmHg; frecuencia cardiaca 60 lpm. No se auscultan soplos. ¿Cuál de los siguientes es el planteamiento
207.
La sialoadenitis submaxilar aguda supurada es la infección aguda del parénquima de la glándula salival que puede cursar con ebre, eritema, celulitis y tumefacción de la zona. A la presión de la glándula puede observarse la salida de material purulento a través del conducto de Wharton ipsilateral. Respecto a esta patología señale la armación INCORRECTA: 1. El principal germen implicado es el S. aureus, y con menor frecuencia, S. viridans, H. inueninuen zae, S. pyogenes y E. coli. 2. La infección suele ser el resultado de de la deshidratación (postoperatoria, radioterapia, inmunosupresión, VIH, ancianidad) junto al sobrede la ora bacteriana 3. crecimiento Es muy infrecuente en el neonato yoral. en prepúbeprepúberes, en cuyo caso los gérmenes más frecuentes Estreptococos os del grupo B. son P. aeruginosa y Estreptococ 4. Puede progresar a un absceso submandibular o angina de Ludwig, en cuyo caso deberá propro cederse a la apertura quirúrgica y precoz tratamiento domiciliario con antibióticos durante al menos 7 días.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La progresión de la enfermedad es grave (en forma de Angina de Ludwig, absceso parafaríngeo, mediastinitis, etc.), que obliga a realización de estudio de imagen, generalmente TAC, y valoración urgente de drenaje quirúrgico. Tras el mismo, se debe instaurar un tratamiento hospitalario con antibióticos de amplio espectro por el riesgo vital.
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208.
Varón de 75 años con antecedentes de HT HTA, A, dislipemia, brilación auricular y doble lesión aórtica degenerativa leve, en estudio por disfonía de un mes de evolución sin otra sintomatología acompañante. En la exploración destaca parálisis de cuerda vocal izquierda sin alteraciones laríngeas y cardiomegalia de predominio izquierdo en la radiografía de tórax. ¿Cuál cree que es la causa de la disfonía? 1. 2. 3. 4.
la inestabilidad suelen aparecer antes que la afectación de otros pares craneales. El Ca papilar de tiroides cursa con disfonía cuando está muy avanzado, pero no con los otros síntomas.
210.
Neoplasia. Aneurisma. Infecciosa. Traumatismo.
Respuesta correcta: 2 Comentario: La parálisis recurrencial izquierda puede estar motivada motivad a por múltiples causas, siendo las neoplasias el origen más frecuente de parálisis, seguidas de traumatismos, infecciones, enfermedades neurológicas e idiopáticas. La etiología cardiovascular y en concreto los aneurismas de cayado aórtico son una causa rara de parálisis, aunque es la opción de respuesta correcta en este caso clínico. El mecanismo mediante el que se lesiona el nervio nervio en los aneurismas aneur ismas de aorta torácica es por alargamiento-estiramiento del nervio o por compresión del nervio por el aneurisma. La parálisis recurrencial izquierda puede ser el primer signo de una enfermedad cardiovascular, descubriéndose la lesión cardiaca al explorar al paciente para realizar un diagnóstico diferencial de las causas de parálisis laríngeas; por lo que en todo paciente con disfonía de larga evolución debemos de pensar como posible causa en la existencia de aneurisma en cayado aórtico y el estudio radiológico torácico nos ayudará al diagnóstico precoz del aneurisma.
209.
8 1 0 2
Valora usted en Urgencias a María, una paciente de 65 años en tratamiento con enalapril, atorvastatina y salbutamol a demanda que acude por odinofagia y disnea. Reere un antecedente previo de faringoamigdalitis aguda que no se resolvió adecuadamente, por lo que sospechamos una complicación infecciosa aguda de la faringe, que pueden ser potencialmente mortales. De entre los siguientes datos clínicos, ¿cuál nos orienta al absceso retrofaríngeo, que es el proceso que sufre nuestra paciente, y NO es tan característico del absceso periamigdalino o el absceso parafaríngeo? 1. 2. 3. 4.
Odinofagia. Tortícolis. Disnea. Trismus.
A N Las complicaciones infecciosas agudas I Comentario: de la faringe se resumen en una tabla del manual CTO aporta varios datos clave que nos permiten llegar al C I que diagnóstico de cada patología: 1 y 4.- Odinofagia + otalgia y = emón/absceso D periam igdalino (el más frecuente). E periamigdalino 2.- Tortícolis = emón/absceso parafaríngeo. 3.- Disnea = absceso retrofaríngeo (respuesta 3 M correcta). 211. ¿Cuál de las siguientes afectaciones renales NO La asociación en una mujer de 42 años de una O situaría en el contexto de un mieloma múltiple? parálisis de IX y X pares craneales izquierdos T (disfonía acúfenos pulsátiles 1. FRA por precipitación de cadenas ligeras en la en el oídoy disfagia) izquierdo,con debe hacer descartar luz tubular. en PRIMER lugar una de las siguientes C 2. Hipercalciuria con litiasis. enfermedades. Señálela: 1. 2. 3. 4.
Linfoma de la orofaringe. Neurinoma del acústico. acústico. Carcinoma papilar de tiroides. tiroides. Paraganglioma yugulotimpánico.
Respuesta correcta: 4 Comentario: El acúfeno tipo pulsátil nos tiene que hacer pensar en este tipo de tumor en su componente timpánico y la asociación con pares craneales IX y X con su componente yugular, que cursa con clínica del síndrome del agujero yugular o rasgado posterior. El linfoma de orofaringe no cursa con acúfenos, el neurinoma del acústico puede cursar con esos síntomas, pero el acúfeno no es pulsátil y la hipoacusia neurosensorial y
Respuesta correcta: 3
trismus
3. Depósito de cadenas ligeras ligeras Kappa en el gloméglomérulo con síndrome nefrótico. 4. Amiloidosis AA.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta importante sobre los tipos de afectación renal en el mieloma múltiple. Lo más frecuente es que se produzca daño renal rena l a consecuencia de la pérdida de cadenas ligeras por orina, la llamada proteinuria de Bence Jones. Cuando la pérdida de cadenas ligeras en orina es masiva, éstas pueden llegar a precipitar en la luz tubular provocando lo que llamamos riñón de mieloma, que se presenta como un fracaso renal agudo. agud o. Las cadenas ligeras en ocasiones no se ltran por la orina y precipitan en el glomérulo, dando lugar a un síndrome nefrótico en la mayoría de los pacientes. Cuando estas cadenas son
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Kappa se denomina enfermedad de cadenas ligeras y cuando son Lambda dan lugar a Amiloidosis, A miloidosis, pero de tipo AL, no de tipo AA (Recuerda AL con L de Lambda opción 4 falsa, por lo que la marcamos -). La activación de IL1 e IL2 en el contexto del mieloma da lugar a una gran reabsorción ósea con hipercalcemia, hipercalciuria y posible litiasis cálcica.
212.
214.
1. 2. 3. 4.
Anemia con hematíes hematíes fragmentados. fragmentados. VCM y HCM en límites infranormales. infranormales. Trombocitopenia Tromboc itopenia variable. Recuento de reticulocitos elevado.
Con respecto a los índices urinarios en el
Respuesta correcta: 2
diagnóstico del fracaso renal agudo prerrenal, indique la armación INCORRECTA: 1. 2. 3. 4.
La osmolalidad urinaria es > 400 mOsm/kg. El sodio urinario es < 20 mEq/L. El índice de fallo renal (IFR) es > 1. El cociente entre la urea urinaria y la urea plasplasmática es > 8.
8 1 Comentario: El índice de fracaso renal agudo es similar a 0 la excreción fraccional de Na: 2 - EFNa = Na o/ Na p × Cr p/Cr o. Respuesta correcta: 3
- IFR = Na o × Cr p/Cr o.Su valor en el FRA prerrenal es < 1% (opción (opción 3 incorrecta, incorr ecta, por lo que la marcamos). Las demás opciones de respuesta son habituales en el fracaso renal agudo prerrenal.
213.
¿Cuál de las siguientes alteraciones NO es propia del hemograma del SHU y la PTT?
Comentario: Tanto el síndrome hemolítico urémico (SHU), como la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), asocian anemia hemolítica, lo que justica esquistocitos en el frotis. La hemólisis desencadena una respuesta por parte de la médula ósea que incrementa la producción de hematíes y con ello de sus precursore precursores, s, que aún conservan el núcleo y pueden pasar a sangre en un estadio más inmaduro que habitualmente. El nivel de plaquetas desciende en ambas entidades, especialmente en la PTT. Sin embargo, el VCM y la HCM no tienen por qué estar disminuidos. De hecho, el VCM puede incluso estar aumentado, aument ado, ya que el volumen volumen medio del reticulocito es mayor que el de los hematíes maduros.
A N I Un enfermo padece una afectación glomerular C donde la IF es muy positiva para C3. En el ME I aparecen depósitos intramembranosos de C3, D con C3 persistentemente disminuido en suero y factor nefrítico C3 positivo. Indique la armación E MÁS probable en relación a esta nefropatía: M 1. Se suelen detectar grandes cantidades de IgG con IF. 2. Es típica la afectación del complemento por la O T vía clásica. 3. La lipodistroa parcial es una enfermedad asoasociada a esta entidad. 4. Su recurrencia en el riñón trasplantado es C
215.
Un niño de 9 años con retraso del crecimiento presenta poliuria, hipopotasemia, acidosis metabólica hiperclorémica, hipercalciuria y orina alcalina. Señale la armación INCORRECTA acerca de la patología que sugieren estos hallazgos: 1. La reabsorción renal de potasio, potasio, y la concentraconcentración de la orina son anormales. 2. La excreción urinaria de amoniaco es tan alta o mayor que en personas normales con una orina de igual pH. 3. En los niños se produce retraso del crecimiento por raquitismo, que solo responde responde a la administración de dosis adecuadas de calcio y vitamina 4. D. Está favorecida la formación de cálculos de fos fos-fato cálcico.
excepcional.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta sobre la enfermedad de los depósitos densos (antiguamente la llamada GNMC tipo II). Es la más importante de las llamadas glomerulopatías C3, caracterizadas por depósito de C3 a nivel glomerular sin depósito de Ig. En la EDD encontramos un autoanticuerpo llamado C3NF que provoca activación constante del complemento por la vía alterna y depósito de C3 de predominio en el espesor de la membrana basal. La lipodistroa parcial es una de las asociaciones típicas de esta entidad (respuesta 3 correcta). Es la afectación glomerular que más recidiva en el paciente trasplantado renal, llegando en algunas series a superar el 80% de recidivas en el postrasplante.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos están describiendo el cuadro típico de la ATR tipo I. A priori parece una pregunta difícil, aunque vamos a analizar las alteraciones que produce esta patología y ver los datos claves en el enunciado: 1.-- En la ATR I o distal se produce una 1. u na alteración en la eliminación distal de H+ y para la conservación de K+ (acidosis hiperclorémica, hipopotasemia y alteración en la concentración de la orina). 2.- La acidosis metabólica aumenta la eliminación de amoniaco a la orina. 3.- La acidosis crónica intenta ser compensada utilizando como tampón el carbonato de calcio del hueso, con hipercalciuria con una pérdida pérdid a de masa ósea y retraso del crecimiento en niños que no responden a
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1. Control metabólico adecuado de la diabetes mellitus. 2. Control de las las infecciones y del uso de contrastes yodados. 3. Control de la hiperpotasemia. 4. Control de la proteinuria proteinuria y la presión arterial, arterial, preferentemente preferenteme nte con IECAs o ARA-II.
la administración de calcio ni vitamina D, sino a la corrección de la acidosis (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos). 4.- La hipercalciuria favorece la aparición de cálculos de fosfato cálcico.
216.
La glomerulonefritis MÁS frecuente en el área mediterránea es: 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4
GN mesangiocapilar. Nefropatía membranosa. membranosa. Nefropatía IgA. GN postestreptocócica postestreptocócica..
Respuesta correcta: 3 Comentario: La GN más frecuente en el área mediterránea y en todo el mundo es la enfermedad de Berger, o Nefropatía IgA. Recuerda Recuerd a que suele aparecer en varones varone s jóvenes, es caracter característica ística la coincidencia en el tiempo con una infección respiratoria, manifestándose con hematuria macroscópica. La asociación con HTA aparece en algunos casos, lo que se relaciona con un peor pronóstico. Desde el punto de vista de la inmu inmunouorescencia nouorescencia es característica la aparición de depósitos granulares de IgA en el área mesangial y leve depósito de C3.
8 1 0 2
Comentario: Es importante que recuerdes la opción de respuesta de esta pregunta, ya que ha sido preguntada reiteradamente en el MIR: el control de la proteinuria y la tensión arterial con ARA-II o IECAs es la medida más efectiva para reducir la progresión de la nefropatía diabética. De hecho, los IECAs o ARA- II están indicados en todo paciente con nefropatía diabética y microalbuminuria persistente, sea hipertenso o no, para disminuir la presión de ltración intraglomerular y por tanto la proteinuria. Recuerda que la proteinuria es el mayor factor de progresión hacia la enfermedad renal crónica terminal.
219.
Un paciente de 78 78 años con sondaje vesical permanente acude al Servicio de Urgencias por ebre y confusión. El sedimento de orina muestra bacteriuria y piuria y la hematimetría señala 17.000 leucocitos con desviación izquierda. En este caso:
A N I 217. Referente a la ATR tipo II, todo lo siguiente es cierto, EXCEPTO: C I 1. La reabsorción reabsorción de bicarbonato es defectuosa. defectuosa. D 1. El sedimento es altamente especíco en estos 2. Se acompaña acompaña de hipercalciuria y litiasis. casos. 3. Se trata de una acidosis con anión GAP normal. E 2. Se puede realizar realizar recambio recambio de la sonda vesical 4. En la sobrecarga con amonio, el pH urinario asociado al tratamiento. baja de 5,5. 3. No será necesario descartar otros focos infec infec- M ciosos. 4. El aspecto de la orina será esencial en la toma O Respuesta correcta: 2 de decisiones. T Comentario: En la ATR tipo II o proximal existe una alteración en la reabsorción de bicarbonato a nivel del Respuesta correcta: 2 C túbulo contorneado proximal, produciéndose su pérdida por la orina. En relación con esto, se produce una acidosis metabólica con anión gap normal (no hay ganancia gana ncia de H+, H+, sino pérdida de bicarbonato). En la prueba de sobrecarga oral con cloruro amónico, el pH desciende por debajo de 5,5, a diferencia de la ATR tipo I, en la que no disminuye, dismi nuye, ya que en la ATII la bomba de protones del TCC permanece perma nece funcionante. f uncionante. La pérdida pérd ida de calcio en la l a orina ori na es alta pero se acompaña de aumento de la eliminación de citrato que, al unirse al calcio, lo solubiliza, haciendo muy infrecuente la aparición de litiasis (opción 2 falsa, por lo que la marcamos), al contrario contra rio que en la ATR tipo I, donde es muy habitual.
218.
En la diabetes mellitus pueden tomarse varias medidas para frenar el avance de la nefropatía diabética. No obstante, algunas de ellas son más importantes que otras. Señale la de MAYOR peso:
Comentario: El sedimento de orina puede mostrar bacteriu ria y piuria en la práctica totalidad de los bacteriuria pacientes sondados; así, así, es impor importante tante ante la sospecha de un cuadro infeccioso, correlacionarlo con la clínica para no pasar por alto algún otro foco como una neumonía, por ejemplo. Se debe obtener un cultivo para pa ra cambiar el tratamiento según antibiograma si fuera f uera necesario.
220.
Un paciente de 76 años acude a su consulta derivado desde el Servicio de Urgencias, a donde acudió por un cuadro de hematuria autolimitada. Se le realiza una ecografía, donde se aprecia una lesión ocupante de espacio intravesical de unos 2 cm de diámetro, pediculada. Se decide la realización de RTU vesical, tras la que el patólogo informa de un tumor T1a G3, con márgenes libres de tumor. En este caso:
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1. Se puede considerar que la RTU ha sido curacura tiva y no será necesaria ningún tipo de tratamiento complementa complementario. rio. 2. La recurrencia de estos estos tumores es realmente excepcional, por lo que podemos dar el alta al paciente. 3. Se trata de un tumor vesical supercial de alto grado y será necesario plantear una terapia complementaria para disminuir la posibilidad de recidiva. 4. Se trata de un tumor inltrante y deberemos programar cistectomía radical si el estudio de extensión resulta negativo.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Los tumores T1G3, tumores superciales de alto grado, recurren con frecuencia y progresan a enfermedad músculo-invasiva en un número limitado de casos, por lo que es necesar necesario io que consideremos una terapia adyuvante en este caso con BCG en todos los pacientes.
221.
2. Será conveniente conocer su INR para ajustar el tratamiento o eliminarlo momentáneamente si fuera necesario. 3. Inicialmente se deberá sondar al paciente y proceder a realizar lavados manuales por la sonda. 4. Es posible que en algún momento precise transtransfusión, por lo que se deberían realizar pruebas de sangre cruzada.
Respuesta correcta: 2 Comentar io: Si Comentario: Si bien el uso de anticoagulantes puede hacer que se desencadene una hematuria monosintomática a causa de cualquier irritación vesical mínima o de una HBP equilibrada que se encuentra asintomática, siempre será necesario descartar descart ar la presencia de un tumor urotelial vesical. En estos casos es fundamental fundame ntal conocer el INR del paciente para par a poder actua actuarr en consecuencia, y estar muy atento al estado hemodinámico del mismo.
8 1223. 0 Una paciente de 23 años, embarazada de 13 2 semanas, acude a Urgencias reriendo un cuadro de hematuria franca, ebre de 39 ºC, escalofríos y dolor en fosa renal izquierda. En los últimos días ha presentado cierta disuria con polaquiuria que le recordó a una cistitis previa, por lo que tomó una dosis de fosfomicina. En esta paciente, es CIERTO que:
Un paciente de 63 años acude a la consulta tras detectársele un PSA de 5,3 en una analítica realizada para una revisión en la empresa en la que trabaja. Al interrogatorio reere orinar sin dicultad, con chorro potente. No se levanta de noche. Niega hematuria, incontinencia e impotencia sexual. A la exploración se palpa una próstata adenomatosa grado II/ IV al tacto rectal. Se realiza una biopsia de próstata ecodirigida que es informada como adenocarcinoma de próstata Gleason 6 (3+3) con afectación de un cilindro derecho. Señale la armación CORRECTA:
A N I C I D 1. Debe realizarse realizarse una radiografía simple de abdo E men para descartar causa obstructiva. 2. Puede realizarse tratamiento con levooxacino durante 21 días. debe iniciar tratamiento con análogos de la M 1. SeLHRH. 3. Será necesario necesario realizar un control control de bienestar fetal. 2. Se debe iniciar tratamiento tratamiento con antiandrógenos. O 4. Las cistitis en embarazadas pueden producir 3. Se debe iniciar tratamiento con nasteride. T 4. Se debe proponer prostatectomía PNA en hasta el 10% de los casos. prostatectomía radical. C Respuesta correcta: 4 Respuesta correcta: 3 Comentario: Las cistitis en embarazadas pueden producir PNA hasta en un 30% de los casos. Se trata trat a de un proceso potencialmente grave que puede afectar al feto y a la madre, por lo que será necesario controlar el bienestar fetal (respuesta 3 correcta). No deben realizarse radiografías durante el embarazo, ni tampoco dar quinolonas.
222.
Un paciente de 70 años, fumador desde hace 50, acude al Servicio de Urgencias por hematuria franca de varias horas de evolución. El paciente se encuentra en tratamiento con anticoagulantes orales por una FA crónica. Niega cualquier otra sintomatología acompañante. En este caso: 1. No será necesaria la realización de pruebas, ya que la toma de anticoagulantes justica por sí misma la hematuria.
Comentario: Ante un cáncer de próstata localizado en paciente < 75 años se deben proponer tratamientos curativos como la cirugía o la radioterapia.
224.
Todos los siguientes son criterio de quiste simple, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.
Masa homogénea. Refuerzo posterior de la pared. Nivel hídrico en su interior. interior. Paredes lisas.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Un nivel hídrico en un quiste indica que su contenido no es homogéneo, lo que obliga a la realización
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de una TAC para intentar discernir si se trata de un quiste complicado (hemorrágico, sobreinfectado) o de un tumor renal. En caso de duda, está indicada su extirpación.
en este caso los anticonceptivos orales (respuesta 3 correcta).
227. 225.
Un paciente de 72 años acude a su consulta porque ha estado en tratamiento desde hace h ace dos años con alfuzosina y nasteride por HBP. Ahora sigue reriendo cierta urgencia miccional que se acompaña de incontinencia ocasional y que se
1. Se recomienda una restricción dietética hasta 5 g/día de NaCl. 2. Los diuréticos han demostrado disminuir la
levanta tres veces todas las noches a orinar. Ha necesitado acudir a Urgencias dos veces en los últimos tres meses por ITU, habiendo precisado en la última ocasión ingreso hospitalario para tratamiento antibiótico i.v. por esta causa. En una ecografía abdominal se objetiva un volumen prostático en torno a 85 cc. Usted le propondrá como tratamiento: 1. Resección transuretral de próstata. 2. Cambiar terapia combinada por otro alfabloqueante, pero manteniendo nasteride. 3. Adenomectom Adenomectomía ía abierta. 4. Conducta expectante.
morbimortalidad. 3. Los betabloqueantes betabloqueantes han demostrado disminuir la morbimortalidad. 4. En pacientes con diabetes mellitus e hipertenhiperten sión arterial los IECA están contraindicados.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: Dentro del tratamiento de la nefropatía diabética, lo más importante es el control de la HTA, incluso más que el propio control de la glucemia. El control tensional reduce las lesiones vasculares y la hipertensión intraglomerular. Cualquier antihipertensivo es útil para reducir la presión arterial, pero existen algunos especialmente indicados, porque dilatan la arteriola eferente y descienden la presión dentro del glomérulo. Son los IECAs y los ARA- II. Esto desciende la proteinuria y frena la progresión de la enfermedad renal (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).
A N I C I 228. Todos los siguientes datos analíticos son de peor D pronóstico en la ICC, EXCEPTO: E 1. BNP/NT-Pro-BNP elevado. 2. Troponinas elevadas. Se realiza un estudio para conocer la posible M 3. Hipertensión pulmonar pulmonar.. asociación entre la toma de anticonceptivos 4. Hipertensión arterial. orales y la aparición de cáncer de mama. Después de haber hecho un estudio de tipo O cohortes sobre 500 mujeres, se concluye que la T Respuesta correcta: 4 fracción etiológica Esto signica que: en los expuestos es de 0,4. Aunque la HTA es un factor de riesgo C Comentario: importante en pacientes con ICC (especialmente en
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos encontramos ante un paciente que presenta al menos dos de las complicaciones de la HBP que indican tratamiento quirúrgico quir úrgico:: resistencia al tratamiento t ratamiento farmacológico e infecciones de repetición. La decisión de técnica quirúrgica se tomará, a falta de otros datos en el caso, según el volumen prostático; al ser tan grande, el paciente será candidato a adenomectomía ade nomectomía abierta. abiert a.
226.
En el tratamiento de la hipertensión arterial NO es cierto que:
1. Los expuestos tienen 4 veces veces más probabilidaprobabilidades de tener la enfermedad que los no expuestos. 2. El consumo de anticonceptivos orales no tiene inuencia en la aparición del cáncer de mama. 3. El uso de anticonceptivos orales es responsable del 40% de los casos de cáncer en las mujeres expuestas. 4. El incremento del riesgo que producen los antianti conceptivos orales para el padecimiento de cáncer de mama es de 0,4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Como su nombre indica, la fracción etiológica en expuestos nos muestra qué porcentaje de casos de enfermedad serían debidos al factor en estudio,
aquellos con FEVI conservada), conser vada), en estadios avanzados de la enfermedad la presión arterial, sobre todo la sistólica, tiende a ser normal o baja. Esto se debe a la disminución del volumen sistólico que es capaz de eyectar un corazón que ya está muy débil y donde los mecanismos de compensación no son sucientes para mantener una presión adecuada. Acuérdate de que el pulso pu lso arte arterial rial en estadios avanzados de la enfermedad puede ser alternante debido a la gran dependencia de la precarga del corazón y la “recuperación” parcial de la contractilidad de los miocardiocitos de un latido a otro (opción 4 falsa, por lo que la marcamos). Las demás opciones de respuesta son ciertas: El BNP y las troponinas nos indican distensión ventricular y daño miocárdico. La HTP en casi todas las enfermedades cardiológicas suele asociarse a peor pronóstico y/o indicación de cirugía.
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229.
Una paciente de 58 años acude por síndrome miccional irritativo de varios meses de evolución. Reere que su MAP le ha realizado múltiples urocultivos que han resultado ser negativos. Es fumadora. DM tipo II en tratamiento dietético e HTA en tratamiento con enalapril. En el sedimento de orina se objetiva microhematuria. Señale la armación FALSA:
en la interpretación y consecuencias de este hecho:
1. Si la citología es positiva, el cese cese del hábito tabáquico ayudará a disminuir las recurrencias. 2. Es necesaria la realización de una RTU de estaestadiaje. 3. Es necesario solicitar una PCR en orina. 4. Se debe hacer una ecografía urológica.
ricos hacia el hígado, por lo tanto, unos niveles elevados son beneciosos para disminuir los niveles plasmáticos de colesterol. 3. Las LDL son ricas en triglicéridos y pobres en colesterol. Un aumento de LDL en plasma reeja un aumento de síntesis de novo y/ de ingesta de triglicéridos. 4. Las LDL transportan colesterol colesterol desde el hígado a los tejidos periféricos, donde entran en las células mediante procesos de endocitosis.
Respuesta correcta: 2 Comentario: El cuadro clínico de esta paciente puede hacernos sospechar un carcinoma in situ de vejiga, una TBC urinaria y una cistitis intersticial y se deben realizar las pruebas necesarias para descartarlos. La RTU no aporta nada, ya que el carcinoma in situ es plano.
1. Las LDL representan la forma de de transporte del del colesterol del intestino al hígado, por lo que reejan una mayor incorporación de colesterol desde la ingesta lipídica. 2. Las LDL están implicadas en el transporte reverso del colesterol desde los tejidos perifé-
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Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta fácil con respecto al metabolismo de las lipoproteínas. La LDL pertenece al grupo de lipoproteínas encargadas del transporte endógeno de lípidos. Este grupo de lipoproteínas lipoproteína s es de síntesis hepática, donde los hidratos de carbono de la dieta se transforman transforma n en ácidos grasos libres y se esterican con el glicerol, dando lugar a la partícula de VLDL. La VLDL es una partícula rica en triglicéridos que se desplazará a los capilares endoteliales para liberarlos al adipocito mediante la acción de la enzima lipoproteinlipasa. lipoprotein lipasa. A medida que la VLDL va perdiendo su carga en trigl triglicéridos, icéridos, va dando lugar a la IDL y posteriormente posteriorme nte a la LDL, estando esta última compuesta casi exclusivamente de ésteres de colesterol. La LDL es la encargada de transportar tres t res cuartas partes par tes del colesterol colesterol total del plasma humano. Una de sus funciones es llevar colesterol a las células parenquimatosas extrahepáticas (corteza suprarrenal, linfocitos y células renales). Las
A N I C I 1. Iridotomía con láser YAG. 2. Iridotomía con láser excimer. D 3. Trabec Trabeculoplastia uloplastia con con láser argón. E 4. Trabeculoplastia con láser YAG. M Respuesta correcta: 1 Comentario: Cuando acude un paciente con una crisis O de glaucoma agudo de ángulo estrecho, el manejo de la T situación es secuencial. En primer lugar, es preciso reducir lipoproteínass aterogénicas incluyen la LDL, IDL y VLDL lipoproteína la PIO, aplicando colirios hipotensores y diuréticos por y lipoproteína A, que contienen la apoproteína B100. vía intravenosa. Una vez rebajada la presión se aplica C
230.
Paciente que ha sufrido un glaucoma agudo hace unos días, viene para recibir tratamiento con láser. Para evitar que la paciente vuelva a sufrir un nuevo episodio, estará indicado:
pilocarpi na para cerra pilocarpina cerrarr la pupila y poder practicar una iridotomía. La iridotomía es un oricio en el espesor del iris que comunica las cámaras anterior y posterior del ojo, de forma permanente, asegurando que de este modo el humor acuoso tenga una vía alternativa por la que llegar al trabeculum, y reabsorberse. La iridotomía es un procedimiento procedim iento ambulatorio y muy seguro que se practica pr actica utilizando utiliza ndo un láser que recibe recib e el nombre de láser YAG. YAG. La trabeculoplastia trabecu loplastia consiste en dar láser sobre el el trabeculum, pero en este e ste caso se trata t rata de láser láse r argón, a rgón, y la indicación i ndicación es por completo distinta, puesto que la trabeculoplastia se utiliza en el tratamiento del glaucoma crónico.
231.
En un ensayo clínico de un fármaco antineoplásico se observa un importante aumento de los niveles plasmáticos de LDL (lipoproteínas de baja densidad). Señale, de entre las siguientes armaciones, cuál es CORRECTA
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232.
Respecto a la osteoporosis es CIERTO que:
Respuesta correcta: 4
1. De acuerdo acuerdo con los datos obtenidos en la densidensitometría ósea, se dene osteoporosis cuando T score (comparación con población joven sana de la misma raza y sexo) es > 3,5. 2. La medida de T score es útil para para el diagnóstico de osteoporosis en mujeres jóvenes. En mujeres postmenopáusicas se utiliza Z score. 3. Está indicado administrar fármacos especícos para el tratamiento de osteoporosis en mujeres menopáusicas con diagnóstico de osteopenia (densitometría) y aplastamiento vertebral sea o no sintomático. 4. La acción de los bifosfonatos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis es activar la acción de los osteoblastos para la formación de hueso.
Comentario: Los dominios constantes de las cadenas pesadas (fragmento Fc o fracción cristal cristalizable) izable) son los responsables de las funciones efectoras. Las funciones efectoras más importantes son: - La unión a células del sistema inmunológico (células fagocíticas para facilitar la fagocitosis y mastocitos, basólos, eosinólos y células NK) a través de receptores. - La activación del complemento por la vía clásica. Si recuerdas, además, que la inmunoglobulina de tipo IgG4 es la única subclase de IgG que no activa el complemento (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).
234.
8 Respuesta correcta: 3 1 0 Comentario: Se dene como osteoporosis el T score (comparación con población entre 30-35 años de la misma 2 raza y sexo) por debajo de -2,5. El T score es el que se usa en mujeres postmenopáusicas. El Z score es el que se utiliza en mujeres jóvenes y niños (te compara con los de tu misma edad). Los bifosfonatos son fármacos antirresortivos, NO osteoformadores, que inhiben el osteoclasto, pero NO activan el osteoblasto. Si existe una fractura vertebral por fragilidad se considera osteoporosis, aunque la densitometría sea de osteopenia y se debe iniciar tratamiento, siendo los bifosfonatos los fármacos de primera elección.
233.
Señale cuál de las siguientes armaciones es FALSA con respecto a la llamada “tabaquera anatómica de la mano”: 1. Su límite radial lo marcan los tendones del extensor corto del pulgar y el separador largo del pulgar. 2. La arteria radial radial cruza el el fondo de la tabaquera tabaquera anatómica. 3. Los huesos que se palpan en en la región de la tabaquera anatómica son el escafoides y el tra pecio. 4. El extensor corto del pulgar se inserta en la falange distal y el largo lo hace en la falange proximal del primer primer dedo.
A N I C I D Respuesta correcta: 4 E Comentario: Pregunta compleja sobre la anatomía de la Las inmunoglobulinas son glucoproteínas que M mano y la muñeca. No te preocupes demasiado si la has tienen la propiedad de unirse especícamente al fallado. antígeno que induce su formación. Su estructura bioquímica consiste en un tetrámero formado O 235. En la denición DSM de “episodio depresivo por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras. T mayor”, NO se incluye: De entre las siguientes aseveraciones señale la INCORRECTA: mínima de los síntomas superior a C 1. Duración dos semanas. 1. Los fragmentos fragmentos obtenidos a partir de las inmuinmunoglobulinas son distintos si se utiliza la pepsina o la papaína para la digestión enzimática. 2. El puente disulfuro establece la unión entre la cadena ligera y la pesada y también entre las dos cadenas pesadas de la inmunoglobulina, formando el conjunto de ellos la región bisagra, altamente sensible a la degradación enzimática. enzimática. 3. La inmunoglobulina inmunoglobulina IgA se encuentra encuentra mayoritamayoritariamente en forma dimérica en las secreciones, esta forma se caracteriza por un componente J que actúa de unión entre las dos IgA y un com ponente secretor que protege la región región bisagra. 4. En la inmunoglobulina IgG4, el componente Fab es el responsable de la activación del com plemento.
2. En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable. 3. No deben existir delirios ni ni alucinaciones. 4. Puede verse verse insomnio insomnio o hipersomnia.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La DSM dene al “episodio depresivo mayor” como un síndrome depresivo que dura un mínimo míni mo de dos semanas y que afecta de forma signicativa el funcionamiento del sujeto. Para aceptar su existencia se exigen un mínimo de cinco síntomas, uno de los cuales tiene que ser la alteración del estado de ánimo (tristeza o irritabilidad en niños y adolescentes) o la anhedonia; los demás síntomas pueden afectar al comportamiento (alteraciones psicomotoras con inhibición o agitación, alteraciones cognitivas con problemas de atención y
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memoria), las funciones físicas (alteraciones del apetito con cambios de peso y alteraciones del sueño tanto por disminución como por aumento, reducción de la energía y fatigabilidad) o el pensamiento (ideas pesimistas que pueden llegar a lo delirante y acompañarse de alucinaciones, ideas sobre la muerte). La existencia de delirios y alucinaciones no es infrecuente y hace que caliquemos al episodio depresivo mayor como “psicótico”.
8 1 0 2 A N I C I D E M O T C
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