SI BANCO ENAM-ESSALUD CIRUGIA GENERAL.pdf

QUIRURGICAS Qx GENERAL ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

QUIRURGICAS Qx GENERAL APENCITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA

ANATOMIA E HISTOLOGIA EPIDEMIOLOGÍA AAQx

+fr. 2/3 de laparotomia. fr entre los 10-35 a. Ligeramente + fr varones, entre pubertad y 25 años. Riesgo de tenerlo a nivel mundial es del 7%. Incidencia menor en países en vías de desarrollo Ha descendido su mortalidad. Da a todos, pero +

ETIOLOGIA DEFINICION • • • •

OBSTRUCCIÓN Hiperplasia linfoidea Fecalito Cuerpos extraños Neoplasias

DESTRUCCIÓN DE LA MUCOSA SECUNDARIA A ULCERACIÓN REDUCCIÓN DE LA IRRIGACIÓN DEL TEJIDO LINFOIDE

AEROBIAS

PACIENTES ( %)

ANAEROBIOS

PACIENTE ( % )

77%

Bacteroides fragiles

80% 61%

Escherichia coli

BACTERIAS

Streptococcus viridans

43%

Bacteroides tbetaiotamicron

Estreptococos del grupo D

27%

Bilophila waswortbia

55%

Pseudomona auriginosa

18%

Peptoestreptococus

46%

Obstrucción Fase Congestiva o Catarral

FISIOPATOLOGIA

Fase Supurada o Flemonosa Fase Gangrenada o Necrótica Fase Perforada Peritonitis Generalizada, Peritonitis Localizada, Absceso  Fistula, Plastrón

CLINICA 0. 1. 2. 3. 4. 5.

ATIPICO 45%

TIPICO 55%

ANOREXIA DOLOR Simpático  Somático NAUSEAS Y VOMITOS FIEBRE ESTREÑIMIENTO O DIARREA POLAQUIUREA Y DISURIA

Y H P R U M E D ÍA G O L O N O R C

 Facies, Posición.  Temperatura

y Pulso

 Ins, Ausc, Palp y Perc.  Puntos: o

o o o

Punto de McBurney Punto de Lanz Punto de Lecene Punto de Morris

SIGNOS  Signo de Blumberg  Signo de Rovsing  Signo de Chase  Signo de Chutro  Signo de Held  Signo de Moutier  Signo de Reder  Signo de Roque  Triangulo de livingstone  Signo de Gueneau de Mussy  Signo de Dunphy  Signo de Iliopsoas  Signo del Obturador

EX AUXILIARES •

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LEUCOCITOSIS NEUTROFILICA CON DESVIACIÓN IZQUIERDA  mas elevadas cuando estacomplicada REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADAS EXAMEN DE ORINA: discretas hematuria y piurias, pero sin cilindros. RADIGRAFIA ABDOMINAL  fecalito, niveles HAE, escoliosis, asa centinela RADIOGRAFIA TORACICA  para dx diferencial con peritonitis por Neumonia ECOGRAFIA  se usa en casos dudosos, si se visualiza el apendice  AA, ademas ayuda para otras patologias en mujeres LAPAROSCOPIA ENEMA OPACO  contraindicado

SITUACIONES

SINTOMAS

O D A R A V L A e d a l a c s E

” S L E R T N A M E D E C I D IN “

1 punto

Anorexia

1punto

Nauseasyvómitos

1punto

SIGNOS DolorenFID

2punto

Dolorderebote

1punto

Fiebre

1 punto

LABORATORIO Leucocitosis

2puntos

Desviación izquierda

1 punto

PUNTAJETOTAL

10 PUNTOS

>7

SUGESTIVO DE APENDICITIS AGUDA

ESPECIALES NIÑOS ANCIANOS GESTANTES

SCORE

Dolor migratorio a FID

COMPLICACIONES

PERFORACION ABSCESO APENDICULAR PLASTRON APENDICULAR PERITONITIS DIFUSA PILEFLEBITIS

TRATAMIENTO AA

QUIRURGICO

Incisional Laparoscopico, si no hay sigos de peritonitis Puede ser: Muñon libre si no compromete base Invaginante si compromete base MASA APENDICULAR PLASTRON Manejo medico ATB Apendicetomia diferida 3meses ABSCESO ATB + Drenaje Percutaneo o Qx • • •

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 he 1er día PO morragia, embolia pulmonar, evisceración, ileo paralitico 2do-3er día PO  dehiscencia del muñon apendicular, atelectasia, neumonía, fistula estercoracea 4to 5to día PO  Infección de herida operatoria  La +fr 7mo día  absceso intrabdominal 10mo día PO  adherencias 15to día PO  bridas, obstrucción intestinal, empiema portal por E coli., Pileflebitis –

ENAM 2003 A-15: La apendicitis aguda se inicia por: A. Enfermedad celiaca B. Fagocitosis bacteriana del ciego C. Hipertrofia de las amigdalas de Roux D. Malabsorcion intestinal E. Hipertrofia de las glandulas de Peyer ENAM 2003 B-29: En un paciente con apendicitis perforada y peritonitis difusa, el tratamiento recomendado es apendicectomia más: A. Invaginación del muñon B. Lavado peritoneal, drenaje y antibioticoterapia C. Antibioticoterapia y observación D. Drenaje y antibioticoterapia E. Lavado peritoneal y drenaje

ENAM 2005 A-24: La causa mas frecuente de apendicitis aguda es: A. Obstrucción por fecalito B. Hiperplasia de folículos linfoides C. Estenosis de la luz apendicular D. Cuerpo extraño E. Parasitosis

ENAM 2003 B-18: Cual es la complicación mas grave de la apendicitis aguda? A. Obstrucción intestinal B. Flemon periapendicular con plastron C. Tromboflebitis portal D. Peritonitis generalizada por perforacion libre E. Sepsis abdominal

ENAM 2003 B-67: No es un signo contributorio para diagnosticar apendicitis aguda: A. Psoas B. Rovsing C. Murphy D. Mc Burney E. Blumberg

EN AM 20de 05 A-los 75: ¿Cuál siguientes síntomas y signos es mas frecuente en la apendicitis aguda?: A. Anorexia B. Diarrea C. Vomitos D. Estreñimiento E. Escalofrios

ENAM 2004A/38: En el estudio diagnóstico del síndrome doloroso abdominal, ¿cuál de los siguientes actos médicos están contraindicados?: A. Exámenes radiológicos y ecográficos no invasivos B. Paracentesis y lavado peritoneal C. Analgésicos y antibióticos D. TAC y Ultrasonografia E. Exámenes videoendoscopicos

ENAM 2005enB-67: niña de edad presenta las Una ultimas 246 años horasde dolor abdominal, fiebre y disminución del apetito. Se encuentra en REG, temperatura oral 39°C, FR 30 x’, dolor a la palpacion de FID, sin rebote ni otros hallazgos. El diagnostico mas probable es: A. Quiste de ovario B. Gastroenteritis C. Neumonia basal D. Apendicitis aguda E. Pielonefritis aguda

ENAM 2006 A-36: ¿Cuál de los siguientes exámenes de imágenes le ofrece mayor sensibilidad y especificidad para el diagnostico de apendicitis aguda?: A. Radiografia simpe de abdomen B. Ecografia con compresion gradual C. Doppler D. Radiografia de colon E. Gammagrafia

ENAM 2009 B-66: El punto doloroso sensible en la apendicitis aguda se reconoce como signo de ……? A. Murphy B. Mc Burney C. Blumberg D. Rovsing E. Genan de Rusly

ENAM 2006 B-69: Paciente de 20 años de edad, con diagnostico clinico de plastron apendicular, con leucocitosis y desviacion izquierda. ¿Cuál es la conducta a seguir?: A. Antibioticoterapia B. Drenaje percutaneo C. Cirugia de emergencia D. Hidratación y analgesia E. Observación

ENAM 2006 B-93: ¿Cuál es el signo que al presionar el CII del abdomen produce dolor en el derecho? A. Psoas B. Mc Burney C. Blumberg D. Lanz E. Rovsing

ENAM 2010 B-99: Mujer de 18 años con dolor en mesogastrio que se irradia hacia fosa iliaca derecha, se acompaña de nauseas y vomitos. Al examen temperatura de 38.4°C, abdomen doloroso en hemiabdomen inferior derecho. Laboratorio: sedimento urinario 6-8 hematies por campo, hemograma leucocitos 14 000 xmm3. FUR hace 30 dias. Tiene como presuncion diagnostica apendicitis aguda. ¿Cuál de las siguientes patologias se considera en el diagnostico diferencial? A. Poliposis intestinal B. Volvulo de ciego C. TBC enteroperitoneal D. Litiasis vesical E. Diverticulitis de Meckel

QUIRURGICAS Qx GENERAL COLECISTITIS AGUDA

DEFINICION CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA

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Inflamación y edema

CALCULOSA

Obstrucción

CALCULOSA ACALCULOSA ENFISEMATOSA

Necrosis y Perforación

Migración del colédoco Hidrocolecisto

Piocolecisto

Peritonitis, Plastrón, Absceso  Fistula  Ileo bilear Pancreatitis aguda, Ictericia Obstructiva

Vesícula Escleroatrofica

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA

CLINICA Anamnesis: Clásica tras ingesta copiosa DOLOR HCD PROGRESIVO y DURADERO (1er sint y + fr) Dolor referido en hombro y escapula Asociado a nauseas y vómitos Infrecuente Ictericia, solo en Coledocolitiasis asociada o Sd Mirizzi Al examen: Murphy [ó arresto inspiratorio] (+) Fiebre 38-38.5°C, raro escalofrios Sospecha perforación en Temperaturas mayores Gran leucocitosis Intensificación del dolor • • • • •

• •

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…

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LABORATORIO • •

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Leucocitosis 10 -15 000 Bilirrubinas ligeramente elevadas (3 pensar en coledocolitiasis o Sd Mirizzi) Transaminas ligeramente elevadas Enzimas colestasicas ligeramente elevadas

IMAGENES

Radiografía Radiopacos

5cm o descompensacion  Puncion y drenaje guiada por TAC GRADO III-IV: ATB y Laparotomia URGENTE Anastomosis primaria o Hartman

COMPLICACIONES: Perforación  libre, cubierta, otros organos. Absceso  la + fr, fiebre en agujas y masa dolorosa Fistula  + fr colovesical, hombres y mujeres histerectomizadas. ITU recurrente, fecaluria y neumaturia. Obstruccion  por la inflamacion • • •

•

HEMORRAGIA DIVERTICULAR • • • • • •

Causa + fr de HDB + fr en > 60 años + fr de Colon Ascendente CLINICA  hematoquezia DIAGNOSTICO  Colono TRATAMIENTO  mayoria cede sola

ENAM 2005B/76: La diverticulitis aguda tiene como manifestación clínica más importante: A. Hemorragia rectal B. Estreñimiento C. Diarrea D. Distensión abdominal E. Dolor en abdomen bajo

ENAM 2006B/58: Mujer de 78 años de edad, con dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, alteración del hábito defecatorio, fiebre, escalofríos y micción frecuente. Al examen: hipersensibilidad y rebote en el cuadrante inferior izquierdo, impresiona palparse masa en esa zona. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Fecaloma B. Poliposis C. Diverticulitis D. Ameboma E. Pielonefritis

ENAM 2007/27: Varón de 57 años de edad, desde hace 3 horas presenta dolor en la fosa iliaca izquierda, fiebre, vomitos. Niega molestias urinarias. ¿Cuál es la primera impresión diagnostica?: A. Intoxicación aguda por plomo B. Apendicitis aguda C. Cólico ureteral izquierdo D. Crisis hemolítica E. Diverticulitis colonica aguda

QUIRURGICAS Qx GENERAL PERITONITIS Y ABSCESOS

PERITONITIS Y SEPSIS INTRA-ABDOMINAL PERITONITIS Es una inflamación del peritoneo independientemente si sea estéril o no estéril.

SEPSIS INTRA-ABDOMINAL Es la un proceso inflamatorio debido a toxina o gérmenes en la cavidad abdominal, ya sea intra o retroperitoneal.

TENEMOS 3 TIPOS DE PERITONITIS PRIMARIA Unico germen En pac con ascitis, en pac sin ascitis, en pac con dialisis peritoneal No requieren Qx, sino manejo medico ATB • • •

SECUNDARIA Polimicrobiana o quimica En pac con cuadros de solucion de continuidad de visceras o de una fuente externa penetrante El tipo +fr es perforacion de viscera hueca, y la +grave es la del colon (fecaloidea) Requieren manejo Qx y Medico ATB TERCIARIA Cuadro persistente o recuerrente de una P 1° o 2° En pac multioperados o inmunodeprimidos ó cuando la ATBterapia falla Por microorganismo resistentes o presencia de hongos • • • •

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DEFINICION, TIPOS Y ETIOLOGIAS

TRATAMIENTO •

PRIMARIA Tto medico con ATB SECUNDARIA Tto Qx + ATB TERCIARIA Tto medico con ABT •

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CIRUGIA ABIERTA CON BOLSA DE BOGOTA Muy utilizada en P 2° y 3°

ABSCESOS

RECORDAR ANATOMIA RECESO O FOSA PERITONEAL Es una bolsa de peritoneo por un pliegue peritoneal

DEFINICION Son resagos o complicacion de una peritonitis ETIOLOGIA Generalmente polimicrobiana LOCALIZACIONES Recordar anatomía: Subfrenicos Saco menor Saco mayor: Interasas • • •

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Parietocolicos Saco de douglas EXAMEN DE ELECCION Tomografía TRATAMIENTO Recordar regla general: •

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absceso se drena” • •

Percutaneo Abierto

“todo

MANEJO DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR ECO O TAC Necesidad de ventana por ECO o TAC Necesidad de buen estado general Necesidad de absceso unico DRENAJE ABIERTO No hay ventana por ECO o TAC Paciente con mal estado general Presencia de multiples focos • • •

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ENAM 2010A/82: Varón de 40 años, post operado de peritonitis, en tratamiento antibiótico, al quinto día comienza picos febriles y baja de hidroaereos, peso. Al examen: abdomen con distendido, escasos ruidos herida operatoria cerrada no flogotica. Rx tórax: hemidiafragma derecho elevado, derrame pleural con obturación del seno costodiafragmatico del mismo lado. ¿Cuál es su diagnóstico?: A. Absceso retroperitoneal B. Neumonía derecha C. Atelectasia pulmonar D. Absceso pélvico E. Absceso subfrénico

QUIRURGICAS Qx GENERAL OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

A.A. OBSTRUTIVO CLINICA

Obst Yeyuno-Ileal Vomito gastrobiliar +++ No distensión Peristalsis disminuida Datos de deshidratación Dolor abdominal Obst Colonica Distensión abdominal +++ Vomito intestinal Peristalsis de lucha o ausente Dolor tipo cólico • • • •

La clínica típica de todo cuadro de A.A. Obstructivo: DOLOR ABDOMINAL tipo cólico o retortijón tipo intermitente VOMITOS desde biliosos a fecaloideos según sea mas distal DISTENSION, es mas evidente cuando es mas distal RUIDOS HIDROAEREOS aumentados pero en TONO EN ESTRANGULADAS  +Dolor persistente, Fiebre, Leucocitosis c/DI y signos peritoneales •

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EVOLUCION FISIOPATOLOGICA Obstrucción (endoluminal, parietal ó extraluminal) Proliferación Bacteriana

Retención de aire y agua

Intento de Lucha

Dolor cólico RHA aumentado en tono Reptación

DH isotonica

Distensión Intestinal

Vómitos

1

2 Translocación Bacteriana

3

Distensión Abdominal

Compresión de Pared Edema de Pared

Niveles HA

4

MANEJO GENERAL 1. NPO + SNG 2. Hidratación EV 3. ATB, ANALGESICOS, IBP EV 4. Rx Abdomen sino “TAC”

A.A. OBSTRUTIVO CAUSAS EN GENERAL 1. Bridas y Adherencias 2. Hernias 3. Vólvulos INTESTINO DELGADO 1. Bridas y Adherencias 2. Hernias 3. Cáncer 4. Otros: Bezoar, Intususcepción, Íleo biliar INTESTINO GRUESO (aquí no hay bridas) 1. Vólvulo 2. Cáncer 3. Divertículo

CLASIFICACIÓN SEGÚN UBICACIÓN Alta Media Baja SEGÚN MECANISMO Mecánica Causada por una obstrucción mecánica de la luz No Mecánica ó Paralitico ó Adinámico Resultado de una causa neuromus cular o metabólica (hipokalemia) OTRO TIPOS Simple: solo afecta transito Estrangulada: afecta circulación Asa cerrada: obst del extremo prox y distal de un asa (xe volvulo). Intususcepción: se mete en su misma luz (ileocecal en niños y colo-colonica[por presencia de polipos] en adultos) • • •

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ILEO PARALITICO SINONIMOS Adinamico ó No Mecanico CAUSAS PostQx lesiones del retroperitoneo, lesión tóra x, hipoK, hipoNa, hipoMg, hipoCa, anemia aguda, sepsis, morfina y derivados, anticoagulantes, fenotiacinas, hiperactividad simpatico. CLINICA Clinica de Obstrucción EXAMEN RX DE ABDOMEN: dilatación de estomago, asas dilatadas delgadas (vavulas conniventes [lineas de borde •

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a borde]) y gruesas (haustras c/tendencia a verticalizarse [lineas que no van de borde a borde]) MANEJO NPO + SNG Hidratación EV Nutricion EV Correccion de trast HidroeSino responde replanta Dx vs Qx • • • • •

ILEO OBSTRUCTIVO

Obst Yeyuno-Ileal Vomito gastrobiliar +++ No distensión Peristalsis disminuida Datos de deshidratación Dolor abdominal • • • • •

Obst Colónica Distensión abdominal +++ Vomito intestinal Peristalsis de lucha o ausente Dolor tipo cólico • • • •

ENAM 2004ª/20: ¿Cuál es el primer hallazgo en la obstrucción intestinal media?: A. Distensión abdominal B. Dolor cólico C. Vómitos D. Ictericia E. Dificultad para eliminar flatos

ENAM 2009ª/29: Mujer de 38 años de edad, con tiempo de enfermedad de 3 días, caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómitos; no deposiciones, elimina flatos, hace dos días. Al examen físico: mal estado general, polipneica, con abdomen muy distendido a predominio superior, timpánico con ruidos hidroaereos aumentado. Al tacto rectal: ampolla vacua, no evidencia de masa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Síndrome pilórico B. Vólvulo de sigmoides C. Colecistitis ulcerativa D. Fecaloma E. Cáncer rectal

ENAM 2007/85:Paciente de 65 años de edad con dolor abdominal tipo cólico, vómitos, estreñimiento de 3 días, distensión abdominal y ausencia de eliminación de flatos. ¿Cuál es el diagnostico más probable?: A. Obstrucción intestinal B. Colecistitis aguda C. Peritonitis D. Íleo paralitico E. Intoxicación por plomo

ENA M 2009B/ 49: ¿Cuáles son las características del dolor abdominal en la obstrucción del intestino delgado? A. Colico y periódico B. Sordo y constante C. Colico y permanente D. Colico e intermitente E. Sordo e intermitente

ENAM 2010ª/38: Varón de 55 años, hace una semana presenta vómitos postprandiales. Examen: abdomen distendido, timpánico y doloroso a la palpación. Rx simple de abdomen: marcada dilatación gástrica. ¿Cuál es la conducta inmediata a seguir?: A. Endoscopia gástrica B. In serción de un catéter venoso central C. Administración de metoclopramida D. Radiografía contrastada del estomago E. In serción de una sonda nasogástrica

QUIRURGICAS Qx GENERAL BRIDAS Y ADHERENCIAS

ENAM 2003B/62: En el adulto la causa más frecuente de obstrucción intestinal es: A. Cáncer B. Hernia estrangulada C. Vólvulo de intestino delgado D. Intususcepción E. Bridas y adherencias postoperatorias

ENAM 2007/59:Paciente de 40 años de edad, con antecedente de intervención quirúrgica por apendicitis aguda complicada hace 2 años, ingresa a Emergencia por presentar nauseas, vómitos, dolor moderado y distensión abdominal. Al examen: taquicardia, mucosas orales secas y ojos hundidos, timpanismo abdominal y signos de lucha. Señale la secuencia del manejo correcto: A. Hidratación – Radiografia simple de abdomen – observación B. Hidratación – radiografia simple de abdomen – laparotomía C. Radiografia simple de abdomen – laparotomía D. Tomografía de abdomen – hidratación – laparotomía E. Hidratación – ecografía – laparotomía

ENAM 2005B/78: Paciente de 76 años de edad, con antecedente de cirugía abdominal previa. Acude con dolor abdominal difuso de 3 días de evolución asociado con distensión abdominal, vómitos, constipación de 48 horas, febril, ruidos hidr oaereos débiles y niveles hidroaereos. ¿Cuál es la conducta a seguir?: A. Observación B. Antibioticoterapia C. Antiespasmódicos D. Laparotomía E. Ecografía abdominal

ENAM 2008B/25: Varón de 40 años de edad, post operado de apendicitis aguda complicada hace un año. Presenta nauseas, vomitos biliosos y estreñimiento acompañado de distensión abdominal moderada. ¿Cuál es el diagnostico mas probable?: A. Bridas y adherencias B. Cáncer de colon C. Bezoares D. Vólvulo de sigmoides E. Absceso residual

QUIRURGICAS Qx GENERAL HERNIAS

DEFINICION Protrusión Contenido abdominal Orificio anatómicamente constituido Diferenciar DEHISCENCIA/EVISCERACION EVENTRACION

COMPONENTES

ANILLO SACO PERITONEAL CONTENIDO

TIPOS • • •

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• •

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•

• •

EXTERNA INTRAPARIETAL INTERNA REDUCTIBLE IRREDUCTIBLE

TAXIS

COERCIBLES INCOERCIBLES INCARCERADA ESTRANGULADA

RECIDIVANTE o Recurrente POR DESLIZAMIENTO MIXTA O EN PANTALON (D+I)

CLASIFICACIÓN 1. 2. 3. 4. 5.

INGUINAL I e D CRURAL UMBILICAL EPIGASTRICA R AR AS Spiegel Perineal Obturatriz Lumbar 1 y 2 Ciática Internas

• • • • • •

EPONIMOS RICHTER  intestino pellizcado LITTRE  conteniendo el diverticulo de Meckel AYMART  conteniendo al apendice cecal en saco inguinal GARENGOAT  conteniendo al apendice cecal en saco crural SPIEGEL  del cruce de la linea semilunar con borde de recto • • • • •

CLASIFICACIÓN DE NYHUS Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal. Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos no desplazados y pared posterior intacta. Tipo III. Defectos de la pared posterior. A. Hernia Inguinal directa. B. Hernia inguinal indirecta con: Anillo profundo muy dilatado. Vasos epigástricos desplazados • • •

Destrucción C. Hernia crural de la fascia transversalis Tipo IV. Hernia recurrente. A. Hernia recurrente directa. B. Hernia recurrente indirecta. C. Hernia recurrente femoral. D. Hernia recurrente combinada

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

HOMBRES Las hernias INDIRECTAS son mas frecuentes en varones Hernias DIRECTAS son raras en mujeres. Las inguinales INDIRECTAS y FEMORALES se da más en lado Derecho.

•

•

•

INDIRECTA

Adquirida, adultos mayores de 40 años Se reducen al decubito sin maniobras En relacion con la edad y la actividad fisica

•

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• • • •

CLINICA

Congenita, criptorquidea, hidrocele Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Se ve en infantes y adultos Llega al escroto No se reducen al decubito Reaparecen con el esfuerzo

EXPLORACIÓN • • •

Abultamiento Dolor o molestia vagas Parestesias

Si recorre el conducto inguinal  INDIRECTA Si recorre por el suelo inguinal  DIRECTA Si esta debajo del ligamento  CRURAL

• • •

Decúbito supino y bipedestación Observar asimetrias y/o abultamientos Maniobras de Valsalva Nos podemos ayudar de la ECOGRAFÍA

• •

MANEJO

QUIRUGICO

REPARACIÓN TISULAR Tecnica de Bassini Tecnica de McVay Técnica de Shouldice

Abierto Laparoscopico (si o si utilizarla en hernias recidivantes o bilaterales) Anterior Preperitoneal (extraperitoneal) • •

REPARACIÓN SIN TENSIÓN Técnica de Lichtenstein (elección) Tecnica de Stoppa

TENICAS

REPARACION TISULAR O CON TENSION TECNICA DE BASSINI Sutura de ligamento inguinal y tendon conjunto •

TECNICA DE MC VAY Sutura del ligamento de Cooper y tendon conjunto TECNICA DE SHOULDICE Sutura imbricada de fascia transversalis y luego Bassini •

•

REPARACION SIN TENSION TECNICA DE LICHTENSTEIN (libre de tension) Uso de malla. Ligamento inguinal y tendon conjunto TECNICA DE STOPPA (libre de tension) Colocacion de malla en espacio preperitoneal •

•

HERNIA CRURAL Mas fr en MUJERES (85% de estas hernias) Pero la + fr es la HII Representan aproximadamente el 5% del total de hernias Al examen: tumoracion por debajo del ligamento inguinal La incidencia de estrangulación es alta en Hernias Crurales

MANEJO

QUIRUGICO Reparación estandarizada del ligamento de Cooper c/s malla Si hay compromiso intestinal la malla esta contraindicada Abordajes: via inguinal, via crural o via preperitoneal

HERNIA UMBILICAL • • • •

Recordar que el anillo se cierra hasta los 2-3 años Mas frecuente en mujeres Segunda década de la vida Factores relacionados: Embarazo Obesidad Ascitis Asociado a debilidad del cicatriz umbilical • • • •

CLINICA • •

MANEJO

Anillo inguinal agrandado Por traccion de epiplon: Nauseas Vomitos Epigastralgia

QUIRURGICO Tecnica de Mayo

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HERNIA EPIGASTRICA • • •

Hernia que no es hernia porque contiene solo grasa preperitoneal Ubicada en la linea alba Desencadenado por aumento de la presion intrabdominal •

CLINICA

• • • •

Inespecifica Dolor localizado!! y sensible a la presion Exploraion con la maniobra de Litten Casi nunca se complican Casi nunca recidivan

MANEJO QUIRURGICO Tecnica de imbricacion de la linea alba

EVENTRACIÓN DEFINICION Salida de contenido abdominal a traves de un defecto adquirido (por una incisión quirurgica anterior) CLINICA Ainstomatica o con dolor Puede complicarse encarcerandose o estrangulandose TRATAMIENTO Quirúrgico: Apertura de saco •

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Liberarvisceras adherencias Meter Resecar saco y piel sobrante Cierre Sin Tension con malla… Preaponeurotico Aponeurotico Prepeitoneal Intraperitoneal • • • •

DEHISCENCIA/EVISCERACIÓN DEFINICION Dehiscencia es la liberacion de suturas en el postQx inmediato TIPOS Incompleta (solo se abren las aponeurosis)  secrecion serohematica por la sutura que no se acaba Completa ó Evisceración (se abren todos los planos)  Dx a simple vista. Tiene 3 grados: 1° visera no alcanza plano cutaneo, 2° borde antimesenterico alcanza el plano cutaneo y 3° borde mesenterico alcanza plano cutaneo TRATAMIENTO Dehiscencia incompleta y Completa grado 1°  conservador (Faja de Montgomery) Evisceracion 2° y 3°,o anteriores en buen estado general  Qx con puntos de capitonaje •

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ENAM 2003A/87: La hernia más común en mujeres adultas es: A. Umbilical B. Inguinal directa C. Femoral D. Obturatriz E. Inguinal indirecta

ENAM 2004B/82: En un paciente adulto con hernia inguinal la reparación quirúrgica de menor recurrencia es: A. Bassini B. Lichtenstein C. Mc. Vay D. Halsted E. Ligadura alta del saco herniario

ENAM 2003ª/98: Una hernia inguinal directa es aquella que emerge por el: A. Triangulo de calot B. Anillo inguinal profundo C. Anillo inguinal superficial D. Anillo crural E. Triangulo de Hesselbach

ENAM 2005ª/12: Se define como hernia inguinal directa cuando esta protruye por: A. Dentro de los vasos epigastricos B. El canal inguinal C. El triangulo de Hesselbach D. Una herida incisional E. El piso pelvico

ENAM 2004ª/27: El contenido de una hernia de Littre es: A. Divertículo de Meckel B. Vejiga C. Íleon terminal D. Colon sigmoides E. Apéndice cecal

ENAM 2004B/76: ¿Cuál es la arteria que permite diferenciar una hernia inguinal directa de la indirecta?: A. Femoral B. Epigástrica inferior C. Folicular D. Deferente E. Del epidídimo

ENAM 2006B/18: ¿Cuál es la causa de la hernia inguinal indirecta en el niño?: A. Presión intraabdominal alta B. Persistencia el conducto peritoneo vaginal C. Anillo inguinal externo dilatado D. Debilidad de la pared abdominal E. Bipedestación temprana

ENAM 2006B/24: Joven portador de hernia inguinal derecha de 10 años de evolucion. Acude a emergencia manifestando que hace 5 horas su hernia se torno dura y muy dolorosa e imposible de reducir. Al examen se observa tumoracion con cambios de colororacion en la piel a ese nivel. ¿Cuál es el tipo de hernia?: A. Spiegel B. Incarcerada C. No reductible D. Estrangulada E. Deslizada

ENAM 2007-15: ¿Cuál es el princiapl factor etipatogenico en el desarrollo de las hernias inguinales indirecta?: A. Modificacion de la si ntesis de colageno B. Esfuerzos cotidianos C. Debilidad de la fosa media D. Persistencia del proceso vaginal E. Disminucion de Hidroxiprolina

ENAM 2008ª/1: Paciente varón de 45 años, que refiere presentar una tumoración en la región inguinal izquierda, que llega hasta el escroto y aumenta con la actividad física. ¿Cuál es la primera posibilidad diagnostica?: A. Hidrocele B. Hernia inguinal C. Tumor testicular D. Testículo ectópico E. Testículo retráctil

ENAM ¿Cuál ENAM años de edad, 2008B/26: presenta Multipara vómitos de y 40 distensión abdominal. Al examen físico de la región inguinocrural se encuentra tumoracion dolorosa no reductible por debajo del ligamento iliopubiano. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Hernia inguinal indirecta B. Hernia crural C. Hernia inguinal directa D. Varices del cayado de la safena E. Hernia obturatriz

2009ª/42: de las

siguientes hernias sigue el camino del cordón espermatico con el musculo cremaster?: A. Hernia femoral B. Hernia inguinal directa C. Hernia de Spiegel D. Hernia intersticial E. Hernia inguinal indirecta

ENAM

2009ª/75:

En ¿Cuállaesactualidad, la tecnica quirurgica mas recomendad para reparar hernias inguinales directas?: A. Halsted B. Bassini C. Lichtenstein D. Mac Vay E. Potensky

ENAM 2008ª/14: Paciente varón de 60 año s de edad , con diagnóstico de hernia inguinal directa. ¿Cuál es la estructura anatómica afectada?: A. Anillo inguinal profundo B. Tendon conjunto C. Musculo cremaster D. Musculo oblicuo mayor E. Fascia transversalis ENAM 2009B/71: Paciente de 45 años de edad, acude a Emergencia porque en las últimas 14 horas presenta dolor abdominal intenso y vómitos frecuentes. Al examen físico: tumoración umbilical. En la radiografía simple de abdomen se observa dilatación de asas intestinales con niveles hidroaereos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?. A. Tumor de intestino delgado B. Invaginacion intestinal C. Neoplasia de color transverso D. Hernia incarcerada E. Invaginacion ileocecal

QUIRURGICAS Qx GENERAL VOLVULO DE COLON

VOLVULO DE COLON DEFINICION Es la torsión axial sobre su meso Esto produce una Obst en Asa Cerrada con riesgo de ser una Obst Estrangulada • •

LOCALIZACION 1. Sigma 2. Ciego 3. Transverso 4. Angulo esplenico

VOLVULO DE SIGMA DEFINICION Y DATO EPIDEMIOLOGICO • •

Torsión de sigma sobre su meso Pac proviene de los andes y ancianos

MECANISMO •

En sentido antihorario

CLINICA • •

Clínica de obst simple, distensión y el dolor Puede llegar a clínica de obst estrangulada (fiebre, leucocitosis, sangrado)

EXAMEN • •

Rx Abdomen (NO TAC) Signos de asa en omega, signo degrano de café, signo de pico de pajaro

FACTORES DE RIESGO Dieta rica en fibra(paises pobres), encamamiento, sigma largo movil, laxantes cronicos, qx previa, embarazo(es la causa +fr de obst en emb), CV, megacolon (chagas, hirschprung). •

MANEJO Pac estable Colonoscopia descompresiva + sonda rectal x2-3d (éxito 70%) Luego Colectomia electiva + anastomosis primaria (x recurrencia 30-50%) Pac inestable/signos de estrangulamiento/no cede con lo anterior Si hay gangrena  colectomia + colostomia a lo Hartman Si no hay gangrena  colectomia + anatomosis primaria • •

• •

VÓLVULO DE CIEGO Cuadro de asa delgada. Rx ciego dilatado y desplazado. TTO = QX (viable o gangranado) No confundir con bascula cecal.

SINDROME DE WILKIE • •

Es el sindrome del compas aorto-mesenterico Es un cuadro obstruccion por compresion vascular del duodeno

FACTORES DE RIESGO: Descenso brusco de peso Uso de corse de yeso en escoliosis o fractura costal Ptosis visceral Lordosis acentuado (traumatica) Implante alto del musculo de treitz • •

• • •

CLNICA Obstructiva alta •

TRATAMIENTO Operación de STRONG Duodenoyeyunostomia Gastroyeyunostomia • • •

COMPONENETES: 1. Vena renal izquierda 2. Proceso uncinado del pancreas 3. 3ra porcion del duodeno

PSEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL •

•

Es un trastorno crónico en el que existen signos y síntomas de obstrucción sin lesión obstructiva. Puede asociarse a esclerodermia, mixedema, lupus eritematoso, amiloidosis, esclerosis sistémica, lesiones por irradiación, abuso de fármacos (fenotiacinas), miopatía o neuropatía visceral. Los pacientes tienen episodios recurrentes de vómitos, dolor y distensión abdominal de forma característica. El tratamiento es el de la enfermedad de base y de apoyo.

SINDROME DE OGILVIE El síndrome de Ogilvie es la pseudoobstrucción aguda de colon, y ocurre en pacientes ancianos, encamados, con enfermedades crónicas o en traumatismos (fractura vertebral). No tiene etiología conocida. CLINICA •

•

De obstruccion a predominio de dilatacion, al inicio no hay dolor. No hay niveles en Rx Puede perforarse se pasa de 12cm de diametro TRATAMIENTO Descompresión con enemas y tratamiento de apoyo. Si falla o presentan dilatación de todo el colon, está indicada una colonoscopia descompresiva. Si falla o es mucha la dilatacion hacer una resección. Actualmente se está utilizando con éxito la neostigmina • •

• •

• •

ENAM 2003ª/68: El tratamiento quirúrgico recomendable para el vólvulo de sigmoides complicado es: A. Sonda rectal dirigida y enemas B. Plicatura del sigmoides C. Desvolvulacion D. Resección y colostomía tipo Hartmann E. Transversostomia

ENAM 2003B/64: ¿Cuál es el hallazgo radiológico caracteristico que se encuentra en un paciente con cálculo vesicular y perforación hacia el duodeno?: A. Calcificación de la vesicula biliar B. Aire en el árbol biliar C. Evidencia de microorganismos formadores de gas en el retroperitoneo D. Aparición de asa centinela duodenal E. Defecto de relleno en el colon rectosigmoides

ENAM 2008ª/3: Paciente varón ENAM 2006B/98: Varón de 60 años de edad, de 70 años de edad, con diagnóstico clínico de vólvulo con horas de enfermedad caracterizada por de sigmoides, en mal estado dolor36abdominal generalizado, estreñimiento, general, toxico, taquicardico, tensión e hipersensibilidad a la palpación. La radiografía de abdomen muestra imágenes de hipotenso y con reacción asa “en omega”. ¿Cuál es el diagnóstico más peritoneal. ¿Qué tipo de cirugía es la más adecuada?: probable?: A. Colostomía A. Vólvulo de sigmoides B. Resección mas colostomía B. Vólvulo de ciego C. Vólvulo de colon a nivel del angulo C. Cecostomia mas pexia D. Resección más esplénico anastomosis D. Apendicitis aguda complicada E. Ileostomía E. Diverticulitis complicada

ENAM 2004ª/54: En una radiografía simple de abdomen, ¿Cuál de las siguientes imágenes es característica del vólvulo de sigmoides?: A. Presencia de niveles hidroaereos B. Distensión de la zona ileocecal C. Gran distención del asa sigmoidea D. Opacidad difusa del abdomen E. Velamiento del psoas

ENAM 2010B/38: Varón de 70 años, hace 5 días presenta dolor abdominal intenso tipo cólico, intermitente y

ENAM 2010B/80: Paciente de 79 años que acude a Emergencias por recrudecimiento de dolor

estreñimiento, 72 horas se agrega náuseas y hace vómitos fecaloideos. Examen: distensión abdominal, timpanismo y ausencia de ruidos hidroaereos. Rx: imagen radiolucida en “pico de pájaro”. ¿Cuál es el probable diagnostico?: A. Diverticulitis B. Intususcepción C. Vólvulo de sigmoides D. Cáncer de colon izquierdo E. Divertículo de Meckel

abdominal se acompaña de nauseas, que vómitos, distensión abdominal y que a la radiografía simple de abdomen muestra niveles hidroaereos y aerobilia. ¿Cuál es el diagnostico probable?: A. Carcinoma vesicular infiltrante B. Perforación intestinal C. Ulcera penetrante a páncreas D. Ileo biliar E. Colecistitis aguda

QUIRURGICAS Qx GENERAL

POLITRAUMATIZADO

En el periodo catabólico, existe un balance energético negativo y pierde peso el paciente. Sobre todo por disminución del tejido adiposo, pero tbn por la movilización de depósitos tisulares de proteínas (del musculo estriado) y carbohidratos (del hígado y musculo estriado)

EL MANEJO DEL PACIENTE PORLITRAUMATIZADO INCLUYE 4 FASES: 1°FASE: Valoración inicial  ABCDE 2°FASE: Medidas complementarias (en simultaneo con la 1°FASE) 3°FASE: Valoración secundaria Anamnesis  AMPLiA Exploración sistémica detallada cefalo-caudal 4°FASE: inicio del tto definitivo • •

ENAM 2003B/41: ¿Cuál es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en el paciente politraumatizado inconsciente?: A. Cuerpo extraño B. Obstrucción por el mal manejo oral de secreciones C. Caída de la lengua D. Hemorragia postraumática E. Edema de glotis

ENAM 2003B/77: ¿Cuál de las afirmaciones define el concepto de politraumatismo?: A. Traumatismo craneoencefálico y lesión visceral B. Lesiones viscerales y periféricas C. Dos o más lesiones periféricas D. Lesiones traumáticas múltiples E. Lesiones traumát icas múltiples que ponen en riesgo la vida del paciente

ENAM 2005ª/26: En un paciente politraumatizado por accidente de tránsito, la conducta terapéutica de mayor importancia es: A. Sutura de heridas B. Administración de analgésicos C. Administración de suero antitetánico D. Administración de antibiótico profiláctico E. Inmovilización de columna vertebral

ENAM 2005B/59: En un paciente politraumatizado la hipotensión arterial se debe probablemente a: A. Shock neurógeno B. Reflejo vaso vagal C. Trauma psíquico

ENAM 2007/43: lE paciente politraumatizado, el gran quemado y el paciente con hemolisis presentan en común gran ……… principal causa de ……..: A. Hiperkalemia /debilidad muscular B. Destrucción celular / hiperkalemia C. Deshidratación / hipokalemia

D. Shock cardiogénico E. Shock hipovolémico

D. Hematuria / glomerulonefritis E. Hipokalemia / taponamiento renal

ENAM 2008B/56: Paciente de 24 años de edad, que sufre un politraumatismo por caída del segundo piso y a las 6 horas fallece. ¿Cuál cree usted que es la causa más probable de muerte?: A. Pancreatitis aguda B. Edema cerebral C. Lesión de colon D. Perforación ileal E. Hemorragia

ENAM 2009ª/54: Paciente politraumatizado acude a Emergencia por diagnóstico de fracturas múltiples. Después de 4 días de hospitalización presenta distres respiratorio severo y se hace el diagnostico de contusión pulmonar. El tratamiento es: A. Manejo del dolor con bloqueo intercostal B. Punción torácica C. Toracotomía de urgencia D. Fijación de las fracturas costales E. Intubación más ventilación mecánica

QUIRURGICAS Qx GENERAL TRAUMATISMO ABDOMINAL

TRAUMATISMO ABDOMINAL TIPOS Y DEFINICIONES • •

T. A. Cerrado  s/solución de continuidadHigado y Bazo T. A. Abierto  c/solución de continuidad (P ó NP) Intest Delgado(x arma blancaHigado)

DIAGNOSTICO Y MANEJO

o asta de toro

LESIONES ESPECIFICAS PANCREAS Es raro Si lo hay, tbn habrá otras lesiones cercanas Mueren mas por lesiones vasculares Tto Lesiones pequeñas  drenaje adecuado Lesiones grandes  cirugía resectiva

BAZO Organo +fr lesionado en traumatismos cerrados Dx ECO o TAC TTO: Lesiones pequeñas sin hemorragia persistente  esplenorrafia Lesiones extensas con hemorragia persistente  esplenectomia

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

VISCERAS HUECAS Esofago, estomago, intestino delgado Debridamiento y anastomosis primaria Reseccion y reanastomosis Colon y recto Lesiones pequeñas  reparación o resección y anastomosis Lesiones severas  reparación o resección y colostomia •

• •

•

•

•

•

HIGADO • • • •

“control de daños”  hemostasia con compresas Retirarlas después de las 12 horas – 7 dias Dx por arteriografía de la art hepática Tto Embolizacion y si persiste laparotomía y ligadura de la rama de la art hepática que irriga el lugar lesionado •

HEMATOMAS RETROPERITONEALES En general se hará cirugía si es que son traumatismos abiertos • •

• •

•

La +fr afectada  VCI Siempre CIRUGIA Los +fr afectados  riñones Generalmente  conservadora No deben exploración por riesgo de sangrado masivo

TRAUMATISMO UROLOGICOS TRAUMA RENAL

GENERAN

TRAUMA URETERAL

• •

Mx

Hidronefrosis Extravasación urinoma ó peritonitis

Dx  Urografia excretora ó

Intervencion quirurgica Balas Desaceleraciones rapidas Manipulaciones endoscopicas x calculos Reseccion transuretral

ureterografia retrograda

TRATAMIENTO 1ra medida  nefrostomia Need Qx inmediata y depende de que 1/3 esta comprometido

CLINICA Hematuria 90% casos

TRAUMA VESICAL Mx

Fractura pelvica Iatro por cirugias

CLINICA Dificultad de miccion Macrohematuria Dolor pelvico

Dx  Cistografia (no indicado cistoscopia) ROTURA Extraperitoneal (+fr)  tto: SF + TV  si no pasa nada  Qx Intraperitoneal  tto: Qx reparado c/TV

TRAUMA URETRAL Raro pero +fr en varones Mx Fract pelvicas Contusiones directas

URETRA POSTERIOR (Prostatica-Membranosa) Dolor abd bajo Dificultad de miccion Sangre en meato (uretrorragia) Dx  uretrografia

URETRA ANTERIOR (Pendular y Bulbar) Mx Antec de caida Instrumentacion Dolor en perine Hemorragia

Contraindicado la SF o uretroscopia Tto  TV + cirugia diferida

Dx  uretrografia retrograda Tto  TV

ENAM 2003ª-28: En un paciente con traumatismo abdominal cerrado, sin perdida de conciencia, lo mas indicado para determinar la ruptura de una víscera solida es: A. Paracentesis B. Control hematocrito C. Control de hemoglobina D. Radiografía simple de abdomen E. Laparotomía exploradora

ENAM 2006ª-88: Transeúnte de 35 años de edad, sufre un traumatismo abdominal cerrado por accidente de transito. Presenta dolor que se incrementa progresivamente, palidez moderada. Al examen: diaforetico, pulso 100 por minuto, PA 100/60mmHg; rebote positivo y desaparicion de la matidez hepatica. ¿Cuál es el examen o procedimiento inicial mas adecuado para el diagnostico? A. Paracentesis B. Ecografia abdominal C. Radiografia simple de abdomen D. Lavado peritoneal diagnostico E. Tomografia axial computarizada

ENAM 2004B-49: ¿Cuál es el mejor estudio para diagnosticar el traumatismo renal? A. Tomografia axial cmputarizada B. Urografia excretoria C. Ecografia renal D. Arteriografia renal E. Placa simple de abdomen

ENAM 2007-44: ¿Cuál es la condición clínica que determina la toma de decisiones para ejecutar una laparotomía en un trauma abdominal cerrado?: A. Ruidos hidroaereos disminuidos B. Dolor abdominal intenso C. Distension abdminal D. Nauseas y vomitos E. Inestabilidad hemodinamica

ENAM 2006ª-11: En una lesion por vesicula biliar por arma de fuego, ¿Cuál de los siguientes procedimientos es de elección?: A. Colecistectomia B. Sutura de vesicula C. Colecistectomia + coledocotomia D. Colecistostomia E. Colecistostomia y drenaje de Petzer

ENAM 2007-52:sinPaciente accidentey de transito, perdidaquedesufre conciencia constantes vitables estables. Presenta hematocrito de 55%. La tomografia muestra hematoma hepatico de 4cm y laceracion del riñon derecho con extravasacion de contraste. ¿Cuál es la condcuta a seguir?: A. Colocacion de un drenaje percutaneo B. Lavado peritoneal C. Arteriografia renal y hepatica D. Observación E. Reparación quirurgica de las laceraciones

ENAM 2007-80: El examen radiologico mas importante en la perforación de viscera hueca es la radiografia de abdomen …………. Y el hallazgo es………: A. Simple de pie/neumoperitoneo B. Simple lateral/asa centinela C. En decubito dorsal/nivel hidrico D. En decubito ventral/liquido en cavidad E. Simple de pie / aerobilia

ENAM 2008ª-84: Varon de 30 años de edad, llega a Emergencia en un etado etilico, con trauma abdominal penetrante por arma de fuego. Esta hemodinamicamente estable. ¿Qué indicaria usted? A. Tomografia B. Observacion C. Lavado peritoneal D. Laparotomia exploradora E. Ecografia

ENAM 2009ª-14: Hombre de 35 años de edad, sufre trauma abdominal abierto por arma de fuego con orificio de entrada en flanco izquierdo y salida por fosa iliaca dere cha. ¿Cuál es la conducta recomendada? A. Solo hidratación B. Observacion y manejo medico C. Laparotomia exploradora D. Transfusión de sangre E. paracentesis ENAM 2010B-1: En la fractura hepática con hemoperitoneo ¿ que estructura se tiene como referencia, para clampar y cohibir el sangrado? A. El ligamento de Treitz B. La via biliar principal C. La vena cava inferior D. El ligamento colecistoduodenal E. Epiplon gastrohepatico

ENAM 2008ª/90: Paciente de 40 años de edad, politraumatizado y estable. Al examen se evidencia sangrado por el meato uretral mas edema escrotal. ¿Cuál es el mejor preocedimiento diagnostico?: A. Ecografía transrectal B. Cateterismo vesical con sonda Nelaton C. Radiografia de pelvis D. Uretrografia retrograda con contraste E. Urografía excretoria

ENAM 2010B-6: Varon de 40 años de edad que sufre accidente de transito presentando dolor en region lumbar derecha. Examen de orina microhematuria. TAC hematoma retropritoneal y laceracion grado II en riñon derecho. ¿Cuál es la conducta a seguir? A. Paracentesis B. Laparoscopia C. Laparotomia D. Observacion y manejo medico E. Lavado peritoneal

QUIRURGICAS Qx GENERAL TUMORES DEL TUBO DIGESTIVO

ENAM 2003ª/11:Con relación a l os pólipos gástricos, ¿Cuál es la afirmación correcta?: A. Tienen una historia natural análoga a la de los pólipos colono-rectales B. Los adenomatosos de más de 2 cm de diámetro deben resecarse en virtud del riesgo de transformación maligna C. Examen endoscópico permite predecir de manera uniforme sus características histológicas D. En un determinado paciente, los pólipos multiples por lo general son de varios tipos histológicos E. Al igual que sus contrapartes colonicas, los epiteliales gástricos son tumores comunes

ENAM 2004B/95:¿Cuál de las condiciones precancerosas esta más relacionada al cáncer gástrico y requiere vigilancia estricta?: A. Ulcera péptica B. Gastritis crónica atrófica C. Metaplasia intestinal D. Pólipos E. Displasia

ENA M 200 3B/39: ¿Cuál de las siguientes características NO corresponde a la patología tumoral del intestino delgado?: A. Son más frecuentes los tumores benignos B. El 80% de los tumore s malignos se diagnostica tardíamente C. Los tumores benignos más frecuentes son los pólipos D. La neoplasia más común es el adenocarcinoma E. Los tumores malignos son más frecuentes en el yeyuno

ENAM 20 05 B/21: El tumor benigno más frecuente del intestino delgado es: A. Leiomioma B. Lipoma C. Fibroma D. Angioma E. Neurofibroma

ENA M 200 5B/47: Para el estadiaje del cáncer gástrico, el examen auxiliar más útil es: A. TAC abdominal B. Gastroscopia con biopsia endoscópica C. Ecografía abdominal D. Radiografia contrastada E. Laparoscopia

EN AM 20 04 B/14: El tumor maligno de estómago mas frecuente es: A. Adenocarcinoma B. Carcinoma adenoescamoso C. Carcinoma epidermoide D. Linfoma E. Leiomioma ENA M 200 4B/70: El cáncer gástrico se localiza frecuentemente en el: A. Píloro B. Cuerpo C. Cardias D. Antro E. Fondo

ENAM 20 07 /4 9: ¿Cuál es el procedimiento quirúrgico curativo en el cáncer localizado en el tercio distal del recto?: A. Resección abdominoperineal B. Ileotransversoanastomosis C. Resección anterior de recto D. Colostomía sigmoidea en asa E. Colectomia izquierda

ENA M 200 8ª/ 19: Paciente varón de 63 años de edad, al cual se le realiza una biopsia de adenopatía inguinal izquierda, cuyo informe de patología es un carcinoma de células escamosas. ¿Cuál es el srcen probable del mismo?: A. Recto B. Próstata C. Testículo izquierdo D. Ano E. Sigmoides

ENAM 2008B/23:Varón de 60 años de edad, consulta por alternancia de diarrea y estreñimiento con baja de peso y palidez. El hematocrito esta en 30%. Examen de heces: thevenon positivo y no hay parásitos. ¿Cuál de los siguientes procedimientos es de elección para el diagnóstico?: A. Radiografía de colon con doble contraste B. Colonoscopia larga C. PAP en heces D. Ecografía abdominal E. Tomografía abdominal

ENAM 2009B/21: Varón de 60 años de edad, desde hace 3 meses presenta llenura precoz, disminución de peso y deposiciones oscuras. Al examen físico: dolor en epigastrio. ¿Cuál es el examen mas especifico para establecer el diagnostico? A. Endoscopia alta mas biopsia B. Radiografia de esófago, estomago y duodeno C. Thevenon en heces D. Ecografía de hígado y vías biliares E. ..

ENAM 2010ª/6:¿Qué factor disminuye el riesgo de padecer cáncer gástrico?: A. Gastritis crónica B. Dieta rica en sal C. Ingesta de nitratos D. Ingesta de aspirina E. Dieta rica en grasas ENAM 2010ª/33:Mujer de 60 años, hace 6 meses presenta baja de peso, hiporexia y llenura precoz. Examen fisico: palida, adelgazada; en region supraclavicular izquierda se palpa tumoracion de 3 x 3 cm, de consistencia dura no dolorosa y adherido a planos profundos. Abdomen: distendido, dolor en epigastrio y no visceromegalia. ¿Cuál es el diagnostico probable?: A. Colecistitis crónica B. Pancreatitis crónica C. Hepatocarcinoma D. Cáncer gástrico E. Gastritis crónica

ENAM 2010ª /40: Mujer de 77 años, con antecedente de hipertensión y diabetes de larga data en tratamiento regular. Acude a consulta por epigastralgia, llenura precoz y baja de peso. Al examen: abdomen escavado. No masas. Laboratorio: hematocrito 23%, VCM 80um3, Thevenon en heces (+). ¿Cuál de los siguientes exámenes daría mayor aporte diagnostico?: A. Tránsito intestinal B. Colonoscopia derecha C. Endoscopia digestiva alta D. Rx de colon con enema baritado E. Ecografía abdomen total

ENAM 2010B/5:¿Cuál es el tumor benigno más frecuente en el esófago?: A. Leiomioma B. Mioma C. Fibromioma D. Liposarcoma E. Hemangioma

QUIRURGICAS Qx GENERAL PATOLOGIA ANO-RECTAL

HEMORROIDES DEFINICION Agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales. Internos: por encima de la línea dentada (submucosos) Externos: en el canal anal (subcutaneos) • •

EPIDEMIOLOGIA •

No hay preferencias en edades ni por sexo

CLINICA • • • •

Molestia vaga Las externas DUELEN!, las internas NO! (excepto en complicadas) Sangrado rectal (rectorragia) [1ra causa de HDB] Hemorroide trombosada: dolor intenso, espasmo de esfínter anal y masa azuladada

TRATAMIENTO MEDICO Dieta con abundante fibra, pomadas. • • • •

Esclerosis Ligadura con bandas elásticas Fotocoagulacion, criocoagulación

TRATAMIENTO QUIRURGICO Para la hemorroide estrangulada o trombosada: Hemorroidectomia de urgencia (de elección) Incision y evacuación del trombo (da recurrencias) Si viene con >72h de evolución  manejo conservador • • •

CLASIFICACIÓN-CLINICA-TRATAMIENTO DE HEM INT

FISURA ANAL •

•

• • • •

Desgarro longitudinal de conducto anal por debajo de la línea dentada. Aprox de 1-2cm. Mas fr es en líne a media(90% posterior y 10% anterior) [si son laterales ó multiples pensar en otras patologías] Mas fr en adultos Causa +fr de sangrado rectal en lactantes Igual fr en varón y mujer Se puede asociar a traumatismos perianales

CLINICA Dolor a la defecación + Rectorragia leve • •

•

Hipertonia esfinter anal interno que (porimpide el dolor), dando masdel dolor y menor irrigación su cierre. Circulo vicioso: “Herida-Dolor-Hipertonia-Isquemia-Herida” TRIADA DE FISURA CRONICA 1. Papila anal hipertrofica 2. Fisura anal con bordes duros 3. Plicoma ó hemorroide centinela •

•

TRATAMIENTO •

• •

•

Fase Aguda: Medico conservador: baños de asiento , pomadas, laxantes, etc. Fase Cronica (intenta romper el ciclo vicioso hipertonico): Medico (esfinterotomia química) con pomada de nitroglicerina o inyección de toxina butulinica Quirurgico: indicado en cronicidad o fracaso medico. De eleccion Esfinterotomia Lateral Interna. Otro: Dilatacion anal manual bajo anestesia general

ABSCESOS ANORECTALES

PERIANAL

DIFINICIÓN •

TIPOS

LOCALIZACION

• •

Infecciones bacterianas srcinadas en las glándulas anales (criptitis)

El mas fr Debajo de piel perianal

• • •

Mas fr en varones Mas fr en edad media Mas fr en diabéticos Altamente recurrentes

ISQUIORRECTAL

SUBMUCOSO (ó intermuscular alto)

TTO: D R EN A J E SIEMPRE.

•

•

•

EPIDEMIOLOGIA •

CLINICA-DX

•

•

Debajo del elevador del ano Encima del elevador del ano

•

• •

QX

Los isquiorectales y perianalaes = piel. Interesfinteriano = esfinterotomia El supraelevador = transnanal El de herr adura se hace 2 huecos o uno anal posterior.

•

PELVIRRECTAL (ó supraelevador)

•

•

Encima del elevador del ano

•

•

• •

•

•

INTERESFINTERIANO

•

Entre los esfínteres externo e interno

•

• •

VIADE DRENAJE

Dolor perianal importante Sintomas de infección: fiebre, escalofríos, mal estado Inspeccion: tumoración perianal roja, caliente, dolorosa y que fluctua.

Externa

Igual que el anterior pero mas amplio

Externa

Clinica insidiosa: dolor sordo continuo + fiebre Inspeccion: Normal Tacto rectal: +

Interna: a través del recto

No dolor, pero importante alteración del estado general con fiebre alta Inspeccion: Normal Tacto rectal: + de localización alta

Interna

Dolor continuo que aumenta al defecar Inspección: Normal Tacto rectal: doloroso

Interna

FISTULAS ANALES DEFINICIÓN Trayecto inflamatorio crónico entre conducto anal o recto inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo). Las cronificaciones tienen riesgo de Adenocarcinoma

ETIOLOGIA La mayoría secundarios a un absceso anorrectal. Otros: Traumatismo, fisura, TBC, chron, Ca, Actinomicosis

CLASIFICACIÓN DE PARKS TIPO

FR

Interesfinteriana

70%

CARACTERISTICAS Entre Esfinteres Interno y Externo

Transesfinteriana

20%

Atraviesa Esfínteres y fosa isquiorectal

Supraesfinteriana

5%

Por encima anillo anorrectal, el elevador deldel ano y llega a la fosa atraviesa isquiorrectal

Extraesfinteriana

5%

No atraviesa los esfínteres

CLINICA • • • •

Historia previa de absceso Drenaje purulento por un orificio externo (sint +fr) Tacto rectal: induración longitudinal (su trayecto) Rectoscopia (siempre hacerlo): Se puede ver el orificio interno(la regla de Goodsall ayuda a encontrarlo)

EXAMEN •

Ecografia endorectal/anal (de elección)

TRATAMIENTO: ATB + • • •

…

Fistulotomia IE – TE bajas. Fistulectomia + colgajo mucoso en orificio interno = TE medias, altas, SE. Complicacion mas grave es la incontinencia.

ENAM 2003ª-45: Se denomina hemorroides grado III cuando: A. Requieren reduccion manual B. Prolapsan y se reducen espontaneamente C. No prolapsan D. Prolapsan y solo se reducen instrumentalmente E. Sangran aun sin prolapso

ENAM 2007/72: ¿Cuál es la manifestación mas relevante de la fisura anal? A. Dolor. B. Esfuerzo intenso al defecar. C. Sangre mezclada con heces. D. Prurito E. Eliminación de pus durante la defecación..

2003 B-69 : ¿Cuál es la clinica del absceso anorrectal?: A. Prurito, ardor y supuración. B. Dolor durante y después de la defecación C. Evacuación dolorosa con disminución del calibre fecal D. Incontinencia y dolor anal E. Dolor agudo y pu lsátil en la región anal.

ENAM 2008-A/33: ¿en que patologías see utiliza la regla de Goodsall?: A. Absceso perianal. B. Hemorroides internas C. Fisura anal D. Fistula ano rectal E. Hemorraoides externas.

ENAM 2004-B/20 : El tercer grado de hemorroides internas, se caracteriza por: A. Prolapso con red ucción espontanea B. Hemorroides sin prolapso C. Prolapso que requiere reducción digital D. Prolapso que no se puede reducir E. Prolapso y estrangulamiento

ENAM 2008B-43: Multipara de 45 años de edad, que refiere estreñimiento y sangrado rectal ocasionado por las deposiciones. ¿Cuál es su diagnostico? A. Hemorroides B. Absceso perianal C. Fistula anal D. Estenosis anal E. Prostitis

ENAM 2004-B/35: El tratamiento de elección para hemorroides trombosadas es: A. Dieta rica en fibra B. Ablación quirúrgica C. Baños de asiento D. Ligadura con banda de caucho E. Reducción manual

ENAM 2009ª-62: Paciente con dolor en región anal y sangrado con la defecación. Al examen: nódulos dolorosos en región anal. ¿Cuál es el diagnostico mas probable? A. Pólipo rectal B. Fisura anal C. Condiloma acuminado D. Prolapso rectal E. hemorroides

ENAM 2005-B/98 : ¿Cuál es la causa mas fc de absceso perianal?: A. Infección de lo s folículos pilosos perianales. B. Quiste pilonidal infectado C. Enfermedad de Crohn D. Tuberculosis perianal E. Infección de las glándulas anales..

ENAM 2009B -12: Respecto a la hemorroides, es CIERTO: 1. Todas requieren tto quirúrgico 2. Se pueden asociar al embarazo 3. El manejo de la dieta es útil 4. En hemorroides grado I se indica cirugía A. 2-3-4 B. 2-3 C. 3-4 D. 2-4 E. 1-3-4

ENAM 2009-B/98 : mujer de 42ª desde hace 6m presenta dolor con las deposiciones y sang rado rectal que va en aumento, prefiere no ir a defecar. ¿Cuál es el Dx? A. Absceso rectal B. Hemorroides C. Fistula perianal D. Proctitis E. Fisura anal ..

ENAM 2010-A/74: Varón de 42 años ocupación chofer, con historia de estreñimiento que refiere hace 3 días dolor y presencia de masa en el ano. Al examen: masa quimotica anal de +/- 2cm de diámetro a horas 6. ¿Cuál es el diagnostico? A. Plicoma B. Hemorroides trombosadas C. Absceso perianal D. Polipo anal E. Forunculo anal

ENAM 2010-B/61: ¿Qué tipo de hemorroides internas se prolapsan, no se reducen y tienen riesgo de estrangularse? A. IV B. II C. III D. I E. V