Short Case for Final 2554

Short case Tongy

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Short describe 1.Cushing syndrome 2.Acromegaly 3.Graves’ disease 4.Postsurgical hypocalcemia 5.Short stature 6.DM วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Cardio • MS with AF with PHT

• MR • AS • AR • PS วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

• VSD • ASD • PDA • Coarctation of Aorta Takaysu

ผู้ป่วยมาด้วยคอโต จงตรวจร่างกาย General appearance & BP First& Pulse

Tachycardia,Bounding pulse,wide PP,Systolic hypertension

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Hyperthyroidism Diffuse aloplacia, fine hair

Eye Eye •Exopthalmos From lateral view •Lid Lag •Retraction •Proptosis •Chemosis •Corneal ulcer •EOM เปิดตาด้วย

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Thyroid gland • Surgical scar • Bruit * • Size estimation • Consistency&tender • Nodule • Lymph node วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Thyroid Examination คลํา Thyroid Gland โดยคลําทีละข้าง เช่นถ้าต้องการตรวจข้างซ้าย ให้ใช้นิ้ว หัวแม่มือของมือซ้าย กดไปที่ Thyroid Cartilage และดันไปด้านตรงข้าม

คลํา Thyroid Gland โดยใช้มือ อีกข้าง โดยอาจให้ผู้ป่วยกลืน น้ําลายเพื่อดูว่าก้อนขยับตามการ กลืนหรือไม่ วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Hyperthyroidism 1.Tachycardia,AF 2. MPV 3. Gynecomstria Leg • Pretibial myxedema (Plaqe แข็ง กดไม่บุ๋ม) Neuro • Motor: Proximuscle weakness • Reflex: Hyperreflexia วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Hyperthyroidism Skin •Vitiligo •Moist&Warm •Palmar erythema • เล็บ • Acopachy ( clubbing) เจ็บ • Suggest autoimmune • Onycholysis • Plummer nail(นิ้วนาง) • Tremor วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Hyperthyroidism Skin •Vitiligo •Moist&Warm •Palmar erythema • เล็บ • Acopachy ( clubbing) เจ็บ • Suggest autoimmune • Onycholysis • Plummer nail(นิ้วนาง) • Tremor วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Hyperthyroidism Skin •Vitiligo •Moist&Warm •Palmar erythema • เล็บ • Acopachy ( clubbing) เจ็บ • Suggest autoimmune • Onycholysis • Plummer nail(นิ้วนาง) • Tremor วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Special Test

• Pemberton test

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Hypothyroids • PR • BP • General appearance 1.

Apathy

2.

Puffy face

3.

Coase hair

4.

Loss of Latateral 1/3 of eye brown

5.

Macroglossia

6.

Husky voice

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

•Thyroids •Skin: Coarse,Yellow hand •Ext:edema •Motor •Slow relaxation,Myoedema

CUSHINGS •

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

General appearance & BP First

1.Moon face 2.Pletora 3.Cataract 4.Acne 5.Hirsutism 6.Tenagiectasia 7.Oral tush,Hyperpigmentation 1.AN 2.Buffalo hump 3.Supraclavicular fat pad

1.VF 2.Moods วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Proximal Myopathy

Thin skin Easy bruising (s) Palmar crease

Truncal obesity Board violaceous cutaneous Striae Bimanual palapation

1

Kyphosis,compression วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Turner •

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

General appearance & BP +Pulse(4)+First,ส่วนสูง??

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

HEENT "8"

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

HEENT "8"

1.Low set ear 2.Low posterior hair line 3.Fish like mouth 4.High arch palate 5.Micronathia 6.Hearing with OM 7.Posterior web neck 8.Thyroids??

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Chest =2

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Chest =2 CVS

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Chest =2 CVS Abdomen

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Chest =2 CVS Abdomen EXT=6

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Chest =2 CVS Abdomen EXT=6

1.BP 4 extremities 2.Cubitus valgus,Genu 3.Short of 4,5 metacarpal bone 4.Madelung deformities 5.Nail dysplasia 6.Lymphedema

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

No Secondary Sex characteristic*** 1.No Breast Development 2.No Axillary hair 3.No Pubic hair 4.Infertility(Amennorhea) Work up 1.FSH/LH (increase) 2.Estradiol(Decrease) 3.Chromosome study(45/XO) วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Acromegaly General appearance & BP First,ส่วนสูง??

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

1. Cutis veracities gyrata 2. Frontal brossing 3. Prominent supraorbital ridge 4. Coarse face 5. Big nose 6. Thick lip 7. Malocclusion 8. Teeth separation (ฟันล่าง) 9. Macroglossia 10. Deep and hollow sound***** 11. Prognatism***** 12. VF(The last): Bitemporal hemianopia

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

1. Cutis veracities gyrata 2. Frontal brossing 3. Prominent supraorbital ridge 4. Coarse face 5. Big nose 6. Thick lip 7. Malocclusion 8. Teeth separation (ฟันล่าง) 9. Macroglossia 10. Deep and hollow sound***** 11. Prognatism***** 12. VF(The last): Bitemporal hemianopia

1.Thyroid enlargement 2.Skin tag 3.AN วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Cardiomegaly Galactorrhea

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Cardiomegaly Galactorrhea Proximal myopathy

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Cardiomegaly Galactorrhea Proximal myopathy

Hepatomegaly Splenomegaly

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Cardiomegaly Galactorrhea Proximal myopathy

Hepatomegaly Splenomegaly

1.Spade like finger 2.เท้าหนา(Heel pad thickening) 3.CTS 4.Ring tigthening 5.Oily skin 6.Hyperhydrosis วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Acromegaly •GH producing pituitary tumor •Bronchial carcinoid •Small cell lung cancer

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Marfan

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

1. Frontal brossing 2. Long narrow face

Tall

  Palate       • High arched palate       • Crowding of teeth Chest 1. Pectus excavatun 2. Pneumothorax 3. ICD scar

Spine 1. Scoliosis   2. Kyphosis 3. Dural ectasia     • Skin     • Small papule in neck,     • Striae distensae         • Soulder         • Lumbar region วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

1. 2. 3. 4.

   Blue sclera    Ectopia lentis    Myopia    Iridodonesis

Heart 1.  MVP 2.  AR 3.  Coarc        Hernia Hand 1.  Hypermobile of joint 2.  Arachnodactyly 3.  Thumb sign 4.  Wrist sign Foot         Flat feet(pes Panus)

Hypocalcemia

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

1.  Brittle hair with Aloplacia 2.  Cataract 3.  Papilledema 4.  Chvostek sign 5.  Teeth hypoplasia 6. Thyroids scar 7. Bronchospasm 8. Extremity :Dry puffy,Coarse skin,dermatitis 9. Neuro: Parkinsonism 10.HOA 11.Mucocutaneous candidiasis

Troussaau sign   วิธีการ     วัด BP        SBP+20        2-5 min Result:     

Add of thumb+ Flex MCP,wist, Extension of IP (spreading of finger)   วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

DM • Peripheral pulse: Dorsalis pedis,Post Tibail a. • Sensation • Proprioception • ตรวจซอกนิ้วเท้า • ตรวจฝ่าเท้า (ดูแผล) • ตรวจ Skin(Dry skin)

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Neurology • Facial weakness • Entrapment Neuropathy:CTS • Tremor: Parkinson’s disease,ET • Ptosis:CN III palsy • Visual field defect: Occipital lobe lesion • Generalized weakness วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Facial Palsy • •CN VII(แยก Upper&Lower) Motor: ยักคิ้ว,หลับตา,ยิงฟัน,เป่าปาก

• Sensory:รับรส Anterior 2/3 • Reflex:Corneal reflex EOM

• • CN V(Motor&Sensory) • CN VIII(Hearing) • Cerebellar function • หู(Lesion,Retroauricular pain),Mastoids,Parotid

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

DDx 1. Ramsay-Hunt syndrome 2. CP angle Tumor (7,8>5+ Cerebellar ข้างเดียวกัน) 3. Parotid gland tumor 4. Otitis media 5. Facial trauma

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Bilateral Ddx • MG • GBS • Basal arachnoiditis • Muscular dystrophy • MD,FSHMD,OPMD • Bilat Bell วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Carpal Tunnel syndrome Key Muscle

LOAF • Lumbricoides: First,Second • Opponen pollicis • Abductor pollicis brevis • Flexure pollicis brevis

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Step • ดู: Thenar atrophy,Sx scar • Pinprick sensation • Key muscle: Intrinsic&Extrinsic hand • Tinel’s and Phalen test

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Etiology • DM/Ischemia • RA • Hypothyroids • Acromegaly

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

PTOSIS

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Ptosis • ข้างเดียว หรือ สองข้าง ,Complete or incomplete • Pupil • EOM

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

MG 1.Ptosis กี่ข้าง +Pupils 2.Enhance ptosis 3.EOM 4.CN:Facial diplegia, Gag 5.Tounge: Trifurrow tounge 6.Nasal voice 7.Jaw jerk 8.นับเลข,พูดชื่อ 9.Thyoird 10.Neck muscle 11.Motor 12.DTR 13.Fatigability :ให้คนไข้ยก แล้วจะ weakขึ้นลง

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Radial nerve

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Wasting Hand • Cord: Syringomyelia,Central cord tumor • Motor neoron: ALS • Root: C pondylosis,Brachial plexus • Nerve: Neuropathy=> Poly or Mono • Muscle: Dysuse

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Syringomyelia • Cervical: Upper thoracic • Clinical

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

•

Segmental sensory loss เสีย Pain,Tempเฉพาะระดับที่ cross ใน cord =>ชาม แสบมร้อนมทิ่ม

•

Dissociative sensory loss(Preserve propioception)

•

โดนmotor neuron ระดับนั้นได้=> LMN hand atrophy,Decrease reflex

•

Cord dilate=> Pressure UMN+BBK+Hyperreflexia,Bowel bladder เสีย แต่ Sacral sparing

•

Horner syndrome(C8-T1)

•

Charcot joint at Shoulder/Elbowจาก sensory

Motor neuron Dz •

PLS: UMN lateral colum เสีย,Spatic paralysis,Muscle ปกติ

•

ALS:

•

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

•

UMN( Spastic c Hyper reflexia+

•

LMN(Muscle atrophy)

Spinobulba muscular atrophy •

Kenerdy syndrome

•

Bulba atrophy+Limb atrophy

C Spondylosis • กด Cord,Root Common C6-C8 • อาการ: • ปวดต้นคอ • Limit movement • Lhermitte sign +ve (Flex neckแล้ว มี Electrical sense ลงไป Limb)

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Wrist drop Saturday night palsy Sensory: Loss at dorsum of Thumb & Index finger Motor:

Brachioradialis Extensor carpi radialis brevis/Longus Supinator Extensor Digitorum communis Extensor Digiti Minimi Extensor pollicis Longus/Brevis Abductor pollicis longus

Spare:Tricep brachii

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Ulnar

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

ผู้ป่วยมาด้วยมือลีบ จงแสดง การตรวจร่างกาย

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

•

General appearance •

Unilateral

•

Deformities

•

Atrophy fasciculation: ลิ้น,มือ

•

Scar,Fracture

•

Motor

•

Reflex

•

Sensory

•

คลํา Nerve,Spine

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Motor •

Tone

•

Power

•

หนีบกระดาษ

•

Formet sign

•

Key muscle

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

•

Flexor carpi ulnaris

•

Flexor digitiminmi

•

Flexor di pro 3,4

•

Opponen di

Foot Drop • Weakness of tibialis anterior ( common peroneal nerve, L4-5 root, corticospinal tract) • Common perneal nerve-->peroneal muscles (foot eversion) • L4-5 root --> tibialis posterior (foot inversion)

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Foot drop •

Obsevation •

Unilateral/Bilateral

•

Foot deformities/Scar

•

Scars or bruises: esp. at the head of the fibular

•

Muscle atrophy/Fasciculation

•

General appearance:thin

•

Have a pateint walk/GaitGait :High stepping gait (comon peroneal n.)

•

Motor examination

•

Sensory examination

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Pattern Recognition • Weakness of dorsiflexion and eversion--> common peroneal nerve ตรวจหา weakness of EHL, normal reflex, typical sensory loss อาจมี scar at fibular head • Weakness of dorsiflexion, normal eversion,sensory loss at first web space--> deep peroneal nerve • Weakness of dorsiflexion and inversion--> L4-5 root or plexus lesion ตรวจหา weakness of hip abduction and sensory loss at L4-5 dermatome, reflex มักปกติ

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Foot drop Common Peroneal nerve Sensory:As Figure Motor 1.Extensor hallucis lungus/Brevis 2.Extensor digitorum longus/Brevis 3.TA 4.Peroneous longus/Brevis

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Tremor Resting

Essential

PD

Hyperthyroids

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Cerebellar

ดู Tremor

PD

หัวสั่น คางสั่น,Masked face,Decrease eye blinking,Resting tremor, Pill roling,drooling, hand posture

Action Reemerging tremor

Rigidity

Cogwheel rigidity,Tone( Spastic,Hyper or Hypotone

Bradykinesia

Finger tapping,Rapid alternated movement

ลุกเดิน

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

1.Stooped posture 2.Difficult to initiating 3.Short step 4.Freezing gate 5.Festinating gait 6.Loss of arm swing 7.En block turning 8.Tandem 9.Rhomberg 10.Pull test

พูด: Monotone นั่ง

เขียน:Micrographia

EOM Cerebellar signs Motor,DTR,Sensation

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

PD

Gait Ataxia นั่ง เดิน

Trucal ataxia Wide base gait Rhomberg sign(sensory ataxia=posterior column ) Tandem gait

CN Nystagmus(KF ring,Retinitis pigmentosa) Scanning speech

Cerebellar Finger to nose test,intention tremor Diadokokinesia Limb ataxia and over shoot Check and rebound Rebound phenomenon of Gordon and Holmes Heel to shin test วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Gait Ataxia Motor Proproception DTR Frontal lobe sign

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

1.Palmomental reflex 2.Glabella 3.Grasp

Blurr vision • VA: 14 นิ้ว Snellen chart,อ่านบนลงล่าง • VF • EOM • Pupilary light reflex: •

Direct Light Reflex

•

Consentual Light Reflex

•

Swinging light

•

Accomodation

• Fundoscope วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

AIR • SSc • RA • SpA • Chronic trophaceous Gout • Dermatomyositis

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

SSc 1.Loss of wrinkle and facial expression 2.Loss of 1/3 of eye brown 3.Salt and Peper appearance 4.Bird beak nose 5.Fish mouth 6.Telangiectasia 1.RV heaving, 2.P2, 3.Rub, 4.Arrhythmia

Chest &Abdomen • Skin thickening and Telnagiectasis • ฟัง=>Crep,Bowel sound

1.Motor power 2.Joint 3.Flexion contracture

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

1.Calcinosis cutis 2.Tendon friction rub 3.Digital pitting scar 4.Loss of digital fat pad 5.Acrolysis 6.Capillary nail fold 7.Raynaud 8.Sclerodactyly c flexor deformities 9.CTS

RA 1.Episcleritis,Scleritis/Scleromalacia (Perforan) 2.Dry eye 3.lacrimal gland enlargement 4.Parotid gland enlargement 5.C spine tenderness: Flex/Extend 1.Dry tounge 2.Dental  carries 3.Hoarseness (Cricroarythnoiditis)

Lung:ILD,Pleural effusion Heart:Rub,AR Abdomen:Splenomegaly Fusiform swelling, Tenderness,Warm erythema at MCP,PIP,Wrist,elbow,Shoulder,Knee,Ankle     Hand" Boutonniere/Swan's neck/ulnar deviation/Paino key signs/Z defomities Feet: Cock up toe/Hammer toe Rupture extensor tendon CTS Subcutaneous nodule(Scalp,ศอก,เข่า,มือ,เท้า) Baker cyst SKIN: LCV,Ulcer วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

DM •

V/S: Low grade fever

•

GA:Head & SCalp,Hand and nail,Trunk(Upper chest &Trunk)

•

SKin=>เยอะ

•

CVS

•

RS: ILD,PHT,

•

Joint: Arthalgia or arthritis

•

Neuro sign: Proximal muscle weakness,Neck muscle weakness

•

Nail fold:Periungual telangiectasia

•

Raynaud phenomenon

•

Mechanic hand

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Skin

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

•

Scalp:

•

Heliotrope

•

V sign,Shawl sign

•

Pokiloderma vasculare atrophican

•

Calcinosis cutis and soft tisuue calcification

•

Mechanic hand

•

Gotton sign&Pauple

AS • ดู+expose+ ถอดรองเท้า • เคาะดูว่าเจ็บที่ใด C-->L • Spine mobility • SI joint • ตรวจตา • Heart+ Peripheral pulse • Peripheral joint

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

ดู+ expose+ ถอดรองเท้า • Stoop posture • Neck flexion deformity • Loss of L lordosis • Increase T kyphosis

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

Spine mobility C spine:

วันจันทร์ท่ี 5 กันยายน 2011

T spine

•

Flexion

•

Extension

•

Lateral

L spine

•

Rotation

•

Finger to floor

•

Occiput to wall

•

Lateral bending

•

Tragus to wall(