Shock hipovolémico

INTRODUCCIÓN El shock es un estado que se caracteriza por la incapacidad del corazón y/o de la circulación periférica de mantener la perfusión adecuada de órganos vitales. En general el shock es causado por cualquier condición que compromete el flujo sanguíneo, incluyendo problemas cardiacos ( como por ejemplo insuficiencia cardiaca ), cambios en los vasos sanguíneos, cambios en el volumen sanguíneo. Algunos de los factores que se relacionan con el shock es el sangrado, vómito, diarrea, desequilibrio hídrico y desordenes renales. Se define el síndrome por la presencia de hipotensión, taquicardia, diaforesis, palidez, cianosis, hiperventilación, oliguria y alteraciones del estado mental. El shock es siempre secundario a algún fenómeno inicial, como el infarto agudo del miocardio, traumatismo, hemorragia, quemaduras e infecciones. El cuadro inicial está dominado por depleción de la volemia, reducidos volumen cardiaco y perfusión periférica y falta de muestras de insuficiencia miocardica. Básicamente, el hecho desencadenaste primario de los síndromes del shock es la perfusion tisular defienciente secundaria a bajo flujo sanguineo o distribucion irregular de flujo. La hipoxia tisular por perfusion tisular deficiente es el defecto fisiológico subyacente básico de todos los síndromes de shock; esta puede ser desencadenada por cualquiera de los signos del shock. Independientemente de los fenómenos desencadenantes de los síndromes del shock, se producen alteraciones circulatorias concomitantes interactuantes de los patrones de presión arterial, flujo, volumen, y de transporte de oxígeno; estos cambios provocan hipoxia tisular local, disfunción orgánica, falla multisistemica y muerte. Hay diferentes tipos de shock por ejemplo el anafiláctico (causado por una reacción alérgica), el shock séptico (asociado a infecciones), el cardiogénico (asociado a problemas cardiacos), shock diabético (se asocia a la coma hiperglicemica hiperosmolar), shock eléctrico, shock hipovolemico (causado por volumen sanguineo inadecuado) y por ultimo el shock neurogénico (causado por daño al sistema nervioso). Shock anafiláctico: Reacción sistémica de hipersensibilidad de carácter grave y a veces mortal, que es consecuencia de la exposición a una sustancia sensibilizante, tal como un fármaco, una vacuna ciertos alimentos, un extracto alergénico, un veneno o sustancia química. Puede desarrollarse en un plazo de segundos desde el momento de la exposición y generalmente se caracteriza por dificultad respiratoria y colapso vascular. (Buen ejemplo de shock distributivo)

Shock Séptico : Relacionado con una septicemia cuando son liberadas a la circulación sanguínea las endotoxinas producidas por ciertas bacterias.Las endotoxinas provocan un descenso de la resistencia vascular ,dando lugar un brusco descenso de la presión arterial .También se puede producir fiebre ,taquicardia,taquiepnea o coma. Shock cardiogénico: Trastorno relacionado un bajo gasto cardiaco asociado a infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva. Este es mortal en un 80% de los casos. Shock Hipovolémico: es el estado de colapso físico y postración causada por la pérdida masiva de sangre, disfunción circulatoria y perfusión tisular inadecuada,. Estas pérdidas de sangre pueden proceder de una hemorragia GI interna, externa o de una reducción excesiva de volumen plasmático extravascular y de los líquidos corporales. En el siguiente cuadro se resumen los tipos de choque anteriormente expuestos. Cuadro N° 1 Tipos de Shock TRASTORNOS Y ENFERMEDADES QUE CAUSAN TITIPOS DE SHOCK ENFERMEDAD QUE CAUSA Shock hipovolemico (volumen sanguíneo disminuido)

Hemorragia Traumatismo Cirugía Quemaduras Desmayo (Shock neurógeno)

Shock Distributivo Anafilaxia (vasodilatación masiva) Sepsis Shock Cardiogénico

Insuficiencia cardiaca congestiva

(gasto cardiaco inadecuado)

Arritmias Neumotórax a tensión

Shock Obstructivo (Obstrucción al flujo sanguíneo)

Embolia pulmonar Tumor cardiaco Taponamiento cardiáco

SHOCK CARDIOGÉNICO La causa fundamental del shock cardiogénico es el infarto agudo del miocardio. Tanto el comienzo como el grado del shock están directamente relacionados con la cantidad de miocardio funcionante que se pierde . Por ser progresivas la isquemia y necrosis, existe un deterioro hemodinámico paulatino que hace que los parámetros hemodinámicos que se observan en el shock cardiogénico se desarrollen en un período de horas y a veces de días después del comienzo de los síntomas del infarto miocárdico. El avance tanto de la isquemia como de la necrosis se acompaña de elevadas cifras séricas de la fracción MB de la fosfocinasa de creatina. Debido a que la arteria coronaria descendente anterior es la que irriga la mayor masa de miocardio el shock cardiogénico suele ocurrir en caso de infarto miocárdico anterior y anteroseptal., con un infarto reciente o antiguo en la punta del corazón. En muchos pacientes el shock cardiogénico secundario a infarto de miocardio suele haber una enfermedad coronaria de tres vasos e infarto agudo de miocardio con una extensión mayor al 40% del ventrículo izquierdo. En algunos casos ocurre en pacientes con infarto miocárdico inferior, cerca del 25% de estos pacientes también presentan infarto del ventrículo derecho. SINTOMAS 

Pulso rápido.

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Respiración rápida.

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Ansiedad, nerviosismo, frío al tacto.

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Debilidad, letargia, fatiga.

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Estado mental decrecido, pérdida de la habilidad para concentrarse.

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Confusión.

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Coma.

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Color pálido de la piel.

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Sudor profuso.

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Anuria.

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Pobre llenado capilar.

Signos 

Presión baja (menos de 90 la sistólica).



Pulso débil.

En este tipo de shock se presentan ciertas complicaciones hemodinámicas específicas que desencadenan en un estado de shock, entre estas incluyen arritmias cardiacas graves con pérdida de la función auricular en el caso de las arritmias auriculares; bloque aurículo-ventricular, perforación del tabique interventricular, disfunción de un músculo papilar, ruptura del miocardio, taponamiento cardiaco y embolia pulmonar. Características Hemodinámicas El shock se define como el estado de hipoperfusión de los órganos vitales asociado a hipotensión y a un pronóstico crítico. La ley de Ohm: Flujo = (Gradiente de presión aferente - eferente)/ resistencia en el lecho vascular El shock cardiogénico se debe a una intensa depresión de la capacidad sistólica del corazón. La presión arterial sistólica es menor de 80 mmHg. El índice cardiaco se reduce por debajo de 1.8 L/minuto/m2, y se eleva la presión de llenado ventricular izquierda, por lo general, por encima de 18 mmHg. Puede existir o no edema pulmonar. En síntesis se produce una marcada disminución del flujo anterógrado. El paciente suele estar confuso, la diuresis es inferior a 20 mL/hr y las extremidades están frías y cianóticas. La causa más frecuente es el infarto que afecta a más de un 40% del miocardio ventricular izquierdo, y que produce una intensa reducción del a contractilidad ventricular izquierda y un fallo de la bomba del ventrículo izquierdo. Otras causas son la miocarditis aguda y la depresión de la contractilidad miocárdica Shock Cardiogénico: Miopático: (reducción de la función sistólica): Infarto agudo de miocardio Miocardiopatía dilatada

Depresión miocárdica en el shock séptico Mecánico: Insuficiencia mitral Comunicación interventricular Aneurisma ventricular Obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo (estenosis aórtica, estenosis subaórtica hipertrófica ideopática) Arrítmico: Bradiarritmias graves (p. ej. Bloqueo AV de alto grado) Taquiarritmias (ventriculares y supraventriculares) Diagnóstico diferencial (bajo gasto cardíaco debido a fracaso de bomba del ventrículo derecho o izquierdo)  Infarto de miocardio con zonas extensas de necrosis de miocitos.  Isquemia miocárdica aguda en una zona extensa, signo de enfermedad de tronco o de tres vasos coronarios.  Miocardiopatía con fallo de bomba progresivo.  Isquemia asociada a hipotensión de otra causa.  Espasmo coronario agudo (angina de Prinzmetal o en relación con fármacos, cocaína)  Taquiarritmias ( taquicardia ventricular o supraventricular) con un tiempo de llenado inadecuado de las cavidades cardiacas, o pérdida de reflejos vasoconstrictores.  Bradiarritmias, incluido el bloqueo cardíaco.  Rotura de la pared libre del ventrículo.  Defecto del tabique interventricular (posinfarto)  Necrosis del músculo papilar con insuficiencia mitral aguda  Cardiopatía congénita con sepsis asociada.

 Valvulopatía grave: Estenosis aórtica o mitral Estenosis subaórtica Estenosis supravalvular con incapacidad de aumentar gasto en respuesta a estrés (p. ej., infección, vasodilatadores) Manifestaciones Clínicas  Hipotensión: presión arterial sistólica menor de 90 mmHg excepto cuando existe vasoconstricción intensa y bajo gasto en el shock cardiogénico, o un déficit unilateral de pulso en el aneurisma disecante de aorta.  Pulso: se produce taquicardia en: fiebre, dolor, hipoxia, hipertiroidismo o estrés. Taquicardia! !Gasto cardíaco. !consumo de oxígeno miocárdico (y la isquemia en caso de estenosis coronaria). Se acorta la diástole (tiempo de llenado ventricular). Las frecuencias cardíacas muy elevadas pueden reducir de forma importante el volumen sistólico, el gasto cardíaco y la presión arterial. La Bradicardia puede producir un descenso sintomático del gasto cardíaco como en el caso del: Sínd. del seno enfermo Bloqueos cardíacos de alto grado y completos La disociación auriculoventricular (todavía dificulta más el llenado ventricular)  Fiebre: en la sepsis la anafilaxia y la insuficiencia suprarrenal.  Hipoperfusión de órganos: piel fría y pegajosa (excepto en el shock distributivo, piel caliente), palidez o cianosis, torpeza mental, disminución de los ruidos intestinales, oliguria.  Venas yugulares: colapsadas en el shock cardiogénico y distributivo ( 8 cm H2O).  Crepitantes o edema pulmonar, derrame en el shock cardiogénico u obstructivo; en el sínd. de insuficiencia respiratoria aguda o en la neumonía en cualquier tipo de shock.  Tonos cardíacos:

 Distantes en el taponamiento  Refuerzo de P2 en la hipertensión pulmonar  Retrazo de A2 en la estenosis aórtica  S3 y latido difuso en el shock cardiogénico e. S4 y latido prominente en el shock obstructivo  Soplos de insuficiencia mitral, EHSI, estenosis aórtica, insuficiencia aórtica, comunicación interventricular. g. Roce de 2 o 3 componentes en la pericarditis. 

h. Golpe pericárdico en la pericarditis constrictiva



i. Ruido diastólico del tumor en el mixoma BIBLIOGRAFIA

 Braunwald, E. Tratado de Cardiologia. Interamericana. McGraw Hill. 4ta Edicion. Volumen I. Madrid, España. 1993  Ganong, W. Fisiologia Medica. Editorial El Manual Moderno. 15ava edicion. Mexico.1993  Shoemaker, W. Tratado de Medicina critica y Terapia Intensiva. Editorial Medica Panamericana. 3era Edicion. Madrid, España. 1996  Smith, L. Fisiopatologia. Editorial Medica Panamericana. 2da Edicion. Buenos Aires, Argentina. 1988  www.excite.com Medical Encyclopedia OBJETIVOS GENERALES 

Definir el concepto de shock



Analizar los diferentes tipos de shock existentes



Profundizar en el shock cardiogénico



Determinar aspectos fisiopatológicos del shock cardiogénico

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Indicar los factores predisponentes de los shocks



Mostrar las manifestaciones clínicas en los shocks

Shock hipovolémico Dirección de esta página: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000167.htm

Un shock hipovolémico es una afección de emergencia en la cual la pérdida severa de sangre y líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar.

Causas, incidencia y factores de riesgo La pérdida de aproximadamente una quinta parte o más del volumen normal de sangre en el cuerpo causa un shock hipovolémico. La pérdida de sangre puede deberse a:   

Sangrado de las heridas Sangrado de otras lesiones Sangrado interno, como en el caso de una hemorragia del tracto gastrointestinal

La cantidad de sangre circulante en el cuerpo puede disminuir cuando se pierde demasiada cantidad de otros líquidos corporales, lo cual puede suceder con:    

Quemaduras Diarrea Transpiración excesiva Vómitos

Síntomas         

Ansiedad o agitación Piel fría y pegajosa Confusión Disminución o ausencia de gasto urinario Debilidad general Piel de color pálido (palidez) Respiración rápida Sudoración, piel húmeda Pérdida del conocimiento

Cuanto mayor y más rápida sea la pérdida de sangre, más graves serán los síntomas del shock.

Signos y exámenes Un examen muestra signos de shock, incluyendo:   

Presión arterial baja Temperatura corporal baja Pulso rápido, a menudo débil y filiforme

Los exámenes que se pueden llevar a cabo comprenden:       

Química sanguínea, incluyendo pruebas de la función renal Conteo sanguíneo completo (CSC) Tomografía computarizada, ecografía o radiografía de las áreas bajo sospecha Ecocardiografía Endoscopia Cateterismo cardíaco derecho (Swan-Ganz) Cateterismo urinario (sonda puesta dentro de la vejiga para medir la diuresis)

Tratamiento Consiga ayuda médica de inmediato y mientras tanto siga estos pasos:  

  

Mantenga a la persona caliente y cómoda para evitar la hipotermia. Procure que la persona se acueste horizontalmente y que levante los pies unos 30 cm (12 pulgadas) para incrementar la circulación. Sin embargo, si ésta presenta alguna lesión en la cabeza, el cuello, la espalda o la pierna, no la cambie de posición, a menos que esté en peligro inmediato. No le administre líquidos por vía oral. Si la persona sufre alguna reacción alérgica, trate dicha reacción si se sabe cómo hacerlo. Si hay que trasladar a la persona, trate de mantenerla acostada, la cabeza hacia abajo y los pies elevados. Estabilice la cabeza y el cuello antes de mover a una persona con sospecha de lesión en la columna.

El objetivo del tratamiento hospitalario es reponer los líquidos y la sangre. Se coloca una vía intravenosa en el brazo de la persona para permitir la administración de sangre o hemoderivados. Medicamentos como dopamina, dobutamina, epinefrina y norepinefrina pueden ser necesarios para incrementar la presión arterial y la cantidad de sangre bombeada del corazón (gasto cardíaco).

Otros métodos que se pueden utilizar para manejar el shock y vigilar la respuesta al tratamiento pueden ser:  

Monitoreo cardíaco, incluyendo el cateterismo de Swan-Ganz Sonda vesical para recolectar y vigilar la cantidad de orina producida

Expectativas (pronóstico) El shock hipovolémico siempre es una emergencia médica; sin embargo, los síntomas y los pronósticos pueden variar dependiendo de:    

La cantidad de volumen sanguíneo perdido La tasa de pérdida de sangre La enfermedad o lesión causante de la pérdida Afecciones crónicas y subyacentes por medicación, como diabetes, cardiopatía, neumopatía y nefropatía

En general, los pacientes con grados de shock más leves tienden a tener un mejor pronóstico que aquellos con uno más grave. En los casos de shock hipovolémico grave, se puede producir la muerte aun con atención médica inmediata. Las personas de edad avanzada corren un riesgo mayor de tener pronósticos desalentadores a causa del shock.

Complicaciones    

Daño renal Daño cerebral Gangrena de brazos o piernas, que algunas veces lleva a la amputación Ataque cardíaco

Situaciones que requieren asistencia médica El shock hipovolémico es una emergencia médica. Llame al número local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) o lleve la persona a la sala de urgencias.

Prevención Prevenir el shock es más fácil que intentar tratarlo una vez que éste sucede. El tratamiento oportuno de la causa reducirá el riesgo de desarrollo de la forma severa de shock y la administración de los primeros auxilios en forma oportuna puede ayudar a controlarlo.

Nombres alternativos Choque hipovolémico

Referencias Maier RV. Approach to the patient with shock. In: Fauci AS, Harrison TR, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008:chap 264. Spaniol JR, Knight AR, Zebley JL, Anderson D, Pierce JD. Fluid resuscitation therapy for hemorrhagic shock. J Trauma Nurs. 2007;14:152-156. Tarrant AM, Ryan MF, Hamilton PA, Bejaminov O. A pictorial review of hypovolaemic shock in adults. Br J Radiol. 2008;81:252-257. den Uil CA, Klijn E, Lagrand WK, Brugts JJ, Ince C, Spronk PE, Simoons ML. The microcirculation in health and critical disease. Prog Cardiovasc Dis. 2008;51:161-170.

Actualizado: 1/14/2010 Versión en inglés revisada por: Jacob L. Heller, MD, MHA, Emergency Medicine, Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc. Hojee la enciclopedia