Sexo Edad y Ocupacion de Soma 11

1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES CAMPUS IZTACALA

“SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR”

EQUIPO 6: AGUILERA ROMERO PEDRO MAX ALVAREZ CAMACHO RUBEN GIOVANNI MORENO BARRON LESLIE JOSELYNE RAMOS PEREZ JORGE ALEJANDRO REYNA LOPÉZ BEATRIZ ADRIANA SANTOS CONSTANTINO JUAN CARLOS

PRACTICA CLINICA 2

MC. MARTHA GONZALEZ REYES MC. GRACIELA SANCHEZ RIVERA

23 DE ABRIL DEL 2012

2

ÍNDICE  Introducción…………………………………………………………………… ………………………………. 3  Ficha

de

identificación

…………………………………………………………………………………… 4 o Sexo o Edad o Ocupación habitual o Lugar de residencia o Raza o grupo etnico  Antecedentes Heredofamiliares…………………………………………………………… ……….. 6  Antecedentes Personales No Patológicos (hábitos de vida y alimentación)...  Antecedentes

Personales

Patológicos…………………………………………………………...  Antecedentes

Gineco

Obstétricos……………………………………………………………….

–

3

 Padecimiento actual…………………………………………………………………………… ………….. o Comienzo y evolución de la enfermedad o Semiología de los principales síntomas o Dolor o Tumefacción articular o Movilidad articular o Ruidos articulares  Interrogatorio

en

trastornos

de

la

columna

vertebral…………………………………..  Conclusión…………………………………………………………………… …………………………………..  Bibliografía…………………………………………………………………… ………………………………….

Introducción

4

Este trabajo muestra los primeros puntos para llevar a cabo una historia clínica del sistema osteomioarticular, es decir incluye: ficha de identificación con sus diversos puntos (nombre, edad, sexo, lugar de residencia, ocupación y raza). Así como también los antecedentes heredofamiliares; personales no patológicos (hábitos de vida y alimentación); personales patológicos; Gineco – obstétricos; padecimiento actual. Así como también el interrogatorio en trastornos de la columna vertebral. Esperamos que este trabajo sea de su agrado y cumpla con los requisitos pedidos en clase.

Ficha de identificación  Edad

5

La dorsalgia benigna es propia de las adolescentes, la cifosis dorsal de Sheuermann y la espondiloartiris anquilosante se inician casi siempre en la segunda y tercera décadas de la vida. También son mucho más frecuentes en adultos jóvenes, las artritis de origen venéreo (síndrome de Reiter, artritis gonocócica). Los procesos degenerativos como la artrosis de diferente localización y la hiperostosis anquilosante vertebral, son más frecuentes a medida que avanza la edad, si se considera las alteraciones radiológicas, pero sus manifestaciones clínicas no siguen necesariamente un paralelismo con aquellas; es muy frecuente que los dolores sean agudos y esporádicos, mientras que la alteración radiológica es progresiva. El dolor de origen discal puede darse en cualquier edad, pero es mucho más frecuente alrededor de los 40 años. La polimialgia reumática es una afección que acontece casi exclusivamente en personas mayores de 50 años. Una serie de afecciones aticulares inflmatorias son excepcionales en los niños, así, la gota y la condrocalcinosis; otras, poco frecuentes, como la artritis reumatoide y psoriásica; mientras que la artrosis, las capsulitis retractiles de hombro y las tendinitis prácticamente nunca se dan en ellos. Las necrosis óseas, epifisiarias (enfermedad de Perthes, Osgood.Schalatter) aparecen antes de la función epifisiaria. La osteoporosis primitiva y las metástasis óseas neoplásicas se dan, casi siempre, a partir de los 50 años.  Sexo En las mujeres es más común la artritis reumatoide, el lupus eritematoso, la dorsalgia benigna y el síndrome cervicocefalico. En los hombres son más frecuentes la espondiloartritis anquilosante, el síndrome de Reiter, la poliarteritis nudosa y la gota. La artrosis de las articulaciones de las manos (nódulos de Heberden, nódulos de Bouchard, rozartrosis) es mucho más frecuente en la mujer; la de la rodilla también, pero en menor proporciones; la artrosis de cadera ocurre mas en el hombre. La osteoporosis es más frecuente en la mujer y tiene relación con la disminución de la actividad estrogénica de la menopausia.  Ocupación habitual En general, la ocupación se relaciona sobre todo con el reumatismo de partes blandas. Son comunes las siguientes asociaciones: 1. 2. 3. 4.

Jugador de tenis: epicondilitis (codo de tenista) Jugador de golf: epitrocleitis (codo de golfista) Trabajador manual, ama de casa: tendinitis de De Quervain Trabajador con martillo neumático o de frigoríficos: fenómeno de Raynaud

La influencia de la ocupación laboral sobre el aparato locomotor se debe a la sobrecarga mecánica de ciertos movimientos sobre las articulaciones periféricas o sobre la columna vertebral. Esta

6

sobrecarga (por microtraumatismos repetitivos) favorece el desarrollo de artrosis y también facilita que una artrosis se haga dolorosa. Una persona con artrosis de rodilla, por ejemplo, puede sentir dolor. Los problemas de generativos del a columna lumbar son más frecuentes en albañiles, agricultores y otros trabajadores que pasan muchas horas realizando esfuerzos con la columna lumbar en flexión. La sobrecarga mecánica también facilita la localización de enfermedades inflamatorias; en este sentido, cabe señalar que, estadísticamente, en la artritis reumatoide se afectan más las articulaciones de la mano derecha que las de la izquierda en los dextrómanos y a la inversa. La brucelosis, que tan a menudo afecta al aparato locomotor, es propia de matarifes, ganaderos y pastores.  Lugar de residencia El clima tiene escasa influencia sobre la frecuencia de las distintas enfermedades reumáticas, aunque la humedad, el frío y los cambios de tiempo pueden determinar un aumento de la intensidad del dolor.  Raza La fiebre mediterránea familiar es la única enfermedad limitada a un grupo racial; se da en judíos sefarditas, armenios y árabes. En Uganda, Liberia y Nigeria, la artritis reumatoide es muy poco frecuente y más benigna que en los países europeos. Este hecho no se puede explicar únicamente por diferencias raciales, pues en Norteamérica, la enfermedad es tan frecuente en los negros como en los blancos. En la raza negra, la espondiloartritis es poco frecuente. La incidencia racial en esta enfermedad es evidente también en diferentes tribus de indios americanos; es elevada en los indios Haida y baja en los Blackfeet. La gota es menos frecuente en las razas primitivas, pero verosímilmente esto se debe más a factores ambientales (actividad física, tipo de alimentación) que a una menor predisposición racial. En Nueva Zelanda, es más frecuente en los maoríes que en los habitantes de origen europeo.

 Antecedentes Heredofamiliares

7

En muchas enfermedades osteoarticulares existe un factor familiar o hereditario, aunque a veces poco penetrantes. Por ello conviene interrogar sobre las enfermedades reumáticas que padezcan o hayan padecido los padres, hermanos, hijos o parientes próximos, para ver si entre ellos existiesen casos análogos. La gota es muy frecuente en familiares de gotosos, mientras que la artritis reumatoidea solo lo es ligeramente respecto a la población general. En las enfermedades que se manifiestan por alteraciones de 2 o mas órganos o sistemas diferentes, es posible que dos familiares tengan localizaciones distintas de ella. El caso más corriente es la artropatía psoriásica; un enfermo puede tener una artropatía compatible con la psoriasis, pero sin esta mientras un familiar puede tener psoriasis dérmica sin artropatía. De hecho, la presencia de una psoriasis en un familiar de un artrítico es un dato de peso a favor de que esta artropatía sea psoriásica. En algunos casos, interesa también conocer la existencia de enfermedades no reumatológica, como la tuberculosis pulmonar, gonococia, psiconeurosis. La recogida de datos como no tiene ninguna utilidad. Es necesario profundizar en el interrogatorio para intentar precisar qué tipo de enfermedad reumática padece el familiar.  Antecedentes Personales No Patológicos (hábitos de vida y alimentación)

8

 Antecedentes Personales Patológicos

9

 Antecedentes Gineco – Obstétricos

10

 Padecimiento actual o Comienzo y evolución de la enfermedad El rasgo más característico en la enfermedad actual de un enfermo del aparato locomotor es que casi siempre gira alrededor del síntoma dolor. Es necesario interrogar de forma sistemática las diferentes particularidades del dolor continuación, hay que preguntar sobre signos inflamatorios locales, tumoraciones, deformaciones y o limitaciones de movilidad. Estos signos se comprobarán después en la exploración, pero es útil saber cuándo empezaron, cómo se desarrollaron y su relación con el dolor. Una vez precisados los síntomas referibles a los huesos o a las articulaciones, se debe preguntar por manifestaciones en otros Órganos y sistemas. Finalmente, interesa saber si existe fiebre o síntomas de afectación general, como astenia, pérdida de peso o anorexia. Otros datos que tienen un especial interés en patología osteoarticular son la capacidad Funcional del paciente, su situación laboral y los tratamientos que previamente se hayan efectuado o se estén llevando a cabo. También es conveniente fijar el motivo principal de la consulta.  Semiología de los principales síntomas o Dolor El dolor es el síntoma por el cual acuden al médico la casi totalidad de enfermos que padecen alguna afección osteoarticular. Hay dos patrones básicos de dolor articular: 

Dolor artrósico o mecánico, que es más intenso al iniciar la función articular y tiene una clara relación con ella, y que cede con el reposo  Dolor artrítico que si bien se exacerba con el ejercicio, persiste en reposo y, en ocasiones, dificulta el sueño. No obstante, hay procesos inflamatorios de escasa intensidad en los que el dolor tiene las características del dolor artrósico, e inversamente, artrosis muy avanzadas cuyo dolor persiste en reposo. El dolor de origen psicógeno es impreciso en la localización y en el tiempo, a veces se define con caracteres de parestesia (quemazón, hormigueo, peso, herida, corriente eléctrica, frialdad). El dolor psicógeno es más frecuente en la mitad superior del cuerpo (cabeza, hombros, tórax, región cervical y región dorsal). Por lo común, es persistente a través de los años y está influido decisivamente por trastornos psíquicos. El dolor óseo es muy variable. Un mismo proceso puede causar dolor de muy distinta intensidad; hay trastornos que se descubren al radiografiar sistemáticamente el esqueleto en localizaciones completamente asintomáticas. No hay tampoco una calidad determinada en el dolor óseo ni en las distintas enfermedades óseas. Características del dolor originado en alguna estructura articular: Localización: Conviene que el enfermo señale la zona dolorosa y que el médico la anote fielmente sin prejuzgar la articulación enferma. No decir nunca dolor en cadera, por ejemplo, sino dolor en

11

nalga, ingle o muslo. No siempre existe una correspondencia topográfica entre la zona en que el enfermo siente el dolor y la proyección cutánea de las estructuras articulares u óseas afectadas. Este hecho ocasiona a menudo errores muy burdos de diagnóstico. Se conoce la posibilidad de que un dolor que se percibe únicamente en la región de la rodilla esté originado en la articulación de la cadera. Un dolor de origen cervical puede estar localizado en la región precordial confundiendo al médico, que fija su atención en el corazón y no explora la columna cervical. Otra confusión frecuente es considerar como ciática un dolor en la cara posterior del muslo y cuyo origen real es la articulación sacroilíaca. Estos ejemplos son casos extremos de discordancia topográfica entre la localización del dolor y la articulación que lo produce. Se puede afirmar que las articulaciones de situación superficial, como son los codos, las muñecas, las pequeñas articulaciones de las manos, las rodillas, los tobillos y las pequeñas articulaciones de los pies, provocan dolor que sólo sobrepasa ligeramente su respectiva proyección cutánea. En cambio, las articulaciones de situación profunda, como son los hombros, las sacroilíacas, las caderas y las de la columna vertebral, proyectan el dolor hacia zonas más o menos alejadas en sentido distal. El dolor que se origina en las articulaciones del hombro puede abarcar, además de la zona del respectivo muñón, la cara externa del brazo, y si es de gran intensidad puede llegar hasta la mano. El dolor originado en las articulaciones sacroilíacas puede extenderse por la nalga, cara posterior del muslo y pantorrilla. El dolor que proviene de la articulación coxofemoral puede sentirse en una o más de las regiones de la nalga, ingle, cara posterior o externa del muslo y cara anterior de la rodilla. La patología de la columna cervical baja (vértebras C5-C6-C7) es capaz de determinar dolor en el brazo, región escapular y región pectoral. Las afecciones de la columna dorsal pueden referir el dolor al cinturón torácico o toracoabdominal, según la situación de los dermatomas correspondientes, o bien proyectarlo directamente sobre la cara anterior del tórax. Las afecciones a nivel de 112-L1 pueden traducirse por dolor en las fosas lumbares Por su parte, ciertas alteraciones de L4 - L5 pueden manifestarse por dolor en la ingle o la nalga, induciendo a concentrar la atención erróneamente sobre la cadera: esto sucede a menudo en los desplazamientos vertebrales anteriores o listesis. El hecho de percibir el dolor a nivel de una estructura distinta de aquella en la cual radica el estímulo, se explica por la teoría del dolor referido. El dolor originado en estructuras profundas, como las articulaciones, se proyecta a otras zonas pertenecientes al mismo segmento neurológico que la lesionada. Téngase en cuenta que la proyección sobre la superficie del cuerpo de las partes profundas de un segmento no se corresponde exactamente con las áreas de inervación segmentaria de la piel (dermatomas). Duración: es de gran valor su conocimiento y hay que comprobar la fecha de comienzo relacionándola con datos concreto y si es posible tales como la fecha de una radiografía, o precisando si coincidió, o fue antes o después de un acontecimiento determinado o una festividad. En las enfermedades crónicas, el enfermo tiende a referir el comienzo del dolor a fechas más próximas que las reales.

12

El comienzo del dolor puede ser súbito, en plena salud, como sucede en el lumbago, en ciertas fracturas periféricas o costales espontáneas o en los aplastamientos vertebrales, y en los bloqueos articulares por cuerpo extraño. El dolor de aparición aguda (en el curso de unas horas), puede ser mono o poliarticular y se da en la fiebre reumática, en la gota y condrocalcinosis, en las artritis sépticas, traumáticas o hemofílicas, y en la tendinitis calcificante (muy frecuente en el hombro). Excepcionalmente rápido es el incremento del dolor y de la tumefacción en el reumatismo palindrómico. Los dolores de comienzo gradual no suelen alcanzar la acuidad de los anteriores; son propios de la artritis reumatoidea y otras artritis crónicas afines, las artrosis y la mayoría de enfermedades óseas. Tienen importancia diagnóstica las circunstancias que precedieron o coincidieron con el comienzo del dolor, como traumatismo, sobreesfuerzo, agotamiento, infecciones, crisis emocionales, transgresión dietética, enfermedad venérea, etc. Intensidad: Siendo un dato subjetivo, es difícil de valorar por depender, en parte, de la personalidad del enfermo. Puede ser estimada por su interferencia con el sueño, función o trabajo. Circunstancias coincidentes En primer lugar, para poder establecer una relación entre el dolor y la enfermedad articular tiene que existir una correlación topográfica. Es decir, la localización del dolor tiene que corresponder total o parcialmente con el territorio al cual sabemos, por experiencia, que se refiere el dolor de una determinada articulación. Un segundo dato decisivo es la presencia de otro signo de origen articular, ya sea tumefacción, derrame, deformación o actitud viciosa y limitación de la movilidad. Respecto a la interpretación de la limitación de la movilidad articular, debemos decir que es raro que una articulación afectada tenga una movilidad de amplitud normal o, por lo menos, que el movimiento no sea doloroso en todo su curso, en una parte de su recorrido o al final de él, pero hay que tener presente que la limitación de la movilidad puede obedecer también a causas extraarticulares que hay que descartar, como nerviosas, musculares, tendinosas u óseas. Ritmo Su estima es de gran valor semiológico permite un primer intento de separación, de valor importante pero no decisivo, entre el dolor inflamatorio v el dolor mecánico. En los reumatismos inflamatorios, el ritmo del dolor presenta dos caracteres importantes, la persistencia nocturna y predominio matinal prolongado. En la espondiloartritis anquilosante, es común una exacerbación dolorosa que despierta al enfermo hacia las 2-3 horas de la madrugada y que se alivia al abandonar la cama y andar un poco. Al levantarse por la mañana y empezar a moverse, el dolor vuelve a ser más intenso y se asocia a una sensación de entumecimiento que puede durar algunas horas (rigidez matutina). Este también es un síntoma propio de la artritis reumatoidea. aunaue se da también en otras enfermedades reumáticas y, sobre todo, en la polimialgia reumática. En los reumatismos inflamatorio de gran intensidad, el dolor puede ser continuo, sufriendo de día y de noche; en las formas leves, por el contrarió, el dolor adquiere las características propias del reumatismo degenerativo, no inflamatorio. En las enfermedades degenerativas (artrosis) de las articulaciones y Columna vertebral, el dolor, de naturaleza mecánica, calma con el reposo y aumenta con la actividad y fatiga. Es un dolor sin verdadera reaparición álgica nocturna, que, todo lo más, puede

13

despertar al sujeto durante algunos minutos en el curso de un cambio de posición en la cama; no lleva consigo más que un breve período de desentumecimiento matinal del orden de algunos minutos a media hora como máximo y, en conjunto, es mucho más acentuado por la tarde que por la mañana. Evolución Hay que concretar en la historia clínica cómo ha evolucionado el dolor, desde que se inició hasta el momento actual. Si el dolor afecta a más de una articulación es necesario precisar el orden de afección articular y su carácter errático (afección sucesiva de varias articulaciones con remisión en la anterior), aditivo (afectación de varias articulaciones persistiendo en todas ellas) o simultáneo. El dolor puede ser autolimitado, es decir, cede espontáneamente después de un cierto tiempo sin dejar secuelas, como sucede en la gota y en el reumatismo palindrómico. El dolor puede mejorar o empeorar coincidiendo con alguna circunstancia o tratamiento. Si es poliarticular, se debe interrogar sobre articulación por articulación, aunque a menudo cabe una descripción general para todas, cuando las características son similares y la evolución paralela.

El dolor articular puede ser agudo (duración de días) o crónico (duración de meses o incluso años). • Depende de dónde se sienta el dolor de la enfermedad subyacente, solamente en una articulación (por ejemplo, después de un traumatismo o durante la osteoartritis) o en varias articulaciones (por ejemplo,durante la poliartritis reumatoide). • El dolor se suele localizar en la articulación o articulaciones afectadas, pero también se puede referir (por ejemplo, la OA de cadera puede ocasionar dolor en la rodilla). • El dolor articular es a menudo sordo y pungente, y de esta forma, diferente del dolor cutáneo, que esagudo y de localización más precisa. • El dolor suele aparecer como hiperalgesia (o alodinia): en una articulación normal solamente los movimientos contra la resistencia del tejido ocasionan dolor, mientras que el dolor se produce en una articulación lesionada o inflamada durante los movimientos dentro del rango de trabajo normal. • El dolor en la articulación tiene como resultado deterioro físico, cojera, restricción de movimientos y pérdida de fuerza. • Generalmente, el dolor articular empeora con el uso (cuando se levanta peso o se realiza algún movimiento) y se alivia en reposo, pero también puede ser constante. • Una cualidad particular del dolor osteoartrítico es el dolor en reposo durante la noche. • El dolor puede asociarse con otros síntomas tales como rigidez, inestabilidad o calor.

o

Tumefacción articular

Este signo puede pasar desapercibido en articulaciones profundas por ejemplo la cadera.

14

Es importante diferenciar como causa de tumefacción entre :   

Engrosamiento sinovial Derrame articular (liquido en la articulación ) La inflamación de elementos particulares

Las maniobras que permiten apreciar fructuacion orientan en la presencia de derrame que en asociación con un aumento de la temperatura local y eritema sugieren etiología inflamatoria El engrosamiento sinovial de una vaina tendinosa bolsa serosa o articulación expresa sinoviocitis y es frecuentemente que exista con derrame. Pero cuando hay una intensa proliferación sinovial puede dificultar la apreciación del derrame articular La presencia concomitante de tumefacción eritema y borramiento de los pliegues cutáneos es altamente es altamente indicativa de artritis o periartritis.

o

Movilidad articular

o

El recorrido de los movimientos articulares en los distintos planos depende de factores como: Edad Sexo Raza. Su medición se hace habitualmente utilizando el “Método Cero” de Cave y Roberts, donde la posición anatómica en extensión de los miembros y del tronco es considerada como cero grados. Algunas articulaciones (rodilla, codo) no permiten la extensión en situaciones normales, si se obtiene este movimiento se designa como “hiperextensión”. (En los casos de hiperlaxitud ligamentosa tenemos q ir a revisar la extensión de la rodilla y los codos q esta aumentada, significa q hay una alteración del tejido colágeno) Al valorar el grado de movilidad articular se deben realizar movimientos tanto activos como pasivos, aunque son estos últimos (los que imprime el examinador) los que ofrecen mayor información. La limitación de la movilidad activa puede deberse a procesos periarticulares, (en esos caso el movimiento pasivo va a estar normal, en cambio si hay un procesos periarticular van a estar afectados tanto el pasivo como el activo) siendo preciso diferenciarla de la de la restricción de los movimientos pasivos, que suele reflejar enfermedad articular. Las lesiones ligamentosas pueden inducir inestabilidad articular. Su relevancia es mayor en articulaciones de carga, sobre todo en la rodilla (lesiones de ligamentos laterales o cruzados)

o o o o

o

o

o

o

15

o

o

o

o

De los signos inflamatorios articulares la apreciación de aumento de temperatura se efectúa mediante la palpación articular con el dorso de los dedos de la mano que explora. Es conveniente comparar la temperatura percibida con la de las estructuras periarticulares y paraarticulares (otras articulaciones), y siempre que sea posible con la articulación contralateral. El derrame articular, que en muchas ocasiones acompaña a la tumefacción, se puede descubrir fácilmente en las articulaciones del hombro y la rodilla. En esta última, que es donde con mayor frecuencia se detecta, es más fácil, se puede reconocer vaciando el fondo de saco sinovial situado debajo del cuadriceps con una mano, en dirección caudal, y percibiendo el líquido con los dedos de la otra mano (como un resalte) que se encuentra fijando la rótula. (Toma la rodilla y con la mano realiza un ordenamiento de la articulación y después con el dedo flexiona la rótula y sentimos un choque rotuliano, cuando hay líquido moderado, se llama signo del témpano y cuando hay poco líquido vemos un ondita y esto se llama signo de Pollei ) También tiene interés la valoración de la masa muscular, y sobre todo, de la fuerza, que suele representarse numéricamente en una escala del uno al cinco. (Como la disminución de las fuerzas proximales se deben a miopatias y las periferias a neuropatías)

Ruidos articulares

Los ruidos articulares son sonidos de distintas características que se recogen por palpación mientras la articulación se moviliza. Se pueden encontrar crepitaciones finas en los casos de desgaste importante del cartílago articular (artritis reumatoide), - crepitaciones gruesas (crujidos) abundantes y de tono áspero cuando la articulación está severamente destruida (artrosis) y - chasquidos de tono más alto y de aparición aislada, no dolorosos, la mayoría de las veces sin significado patológico. En ocasiones estos ruidos articulares, además de palparse, son audibles por el examinador y por el propio paciente, quién en este último caso los interpreta como un síntoma

En relación a este síntoma, que puede ser palpable y audible, hay que analizar lo siguiente:

16

a) Cuáles son las características subjetivas y si se acompaña o no de dolor o sensación de resalte. b) Relación con los diversos movimiento y la marcha, se describirá quémovimientos son los productores del ruido y si éste se produce ocasionalmente o cada vez que se repite el movimiento. Si la de ambulación produce el ruido articular, se debe consignar en qué fase de la misma se produce, y si se acompaña o no de dolor. c) Fecha aproximada de iniciación y la evolución que ha seguido este síntoma. d) Relación con otros síntomas, como impotencia funcional, que puede provocar sensación de bloqueo articular.

17

 Interrogatorio en trastornos de la columna vertebral

Son varios los factores que hacen que la región lumbosacra sea mucho más vulnerable que otras regiones del cuerpo, a las diversas fuerzas desestabilizantes implicadas en la conservación de la posición erecta. Dichas fuerzas desestabilizadoras tienen un origen único: la fuerza de gravedad. Esta alteración es muy frecuente en las personas de vida sedentaria, especialmente en aquellas que laboran sentadas. DEFINICION Se conoce como dolor lumbar, aquel que está localizado en el área comprendida entre la reja costal inferior y la región sacra, y que en ocasiones, puede comprometer la región glútea. Un gran porcentaje de pacientes tiene lo que se denomina lumbociática. En este caso el dolor se irradia distalmente al miembro inferior, correspondiendo con la distribución de las raíces nerviosas lumbosacras, con o sin déficit sensitivo o motor. Esta experiencia dolorosa no puede reducirse a una experiencia subjetiva desagradable, evocada por la estimulación de una variedad nosológica de receptores sensoriales, sino que nos enfrentamos a un estado emocional anormal provocado por determinados patrones de actividad en los sistemas aferentes reflejos y cambios hormonales que ocurren simultáneamente, despertados por tal actividad. EPIDEMIOLOGIA Entre la mayoría de personas que alguna vez han sufrido dolor lumbar, generalmente entre los 20 y 50 años de edad, un alto porcentaje de ellos ha tenido episodios de dolor de baja intensidad y por períodos cortos, que no han requerido tratamiento médico. ETIOLOGIA Y PATOGENIA Las causas de la mayoría de los dolores lumbares agudos y crónicos en trabajadores con factores predisponentes individuales, genéticos son las alteraciones en la biomecánica de la columna vertebral, provocadas por las malas posturas en el trabajo y fuera de él, debilitamiento muscular, en especial de abdominales, ligamentos y tendones acortados por retracciones crónicas, sobrecarga mecánica e inflamación de las articulaciones posteriores con diferentes grados de artrosis agravados por esfuerzos inadecuados y desacostumbrados, trabajos realizados en una misma postura usualmente sedente, uso inadecuado de sillas y un alto grado de estrés. Cuando se está frente a un paciente con dolor lumbar, deben plantearse tres preguntas claves que facilitan un adecuado diagnóstico y manejo: Qué duele?, por qué duele?, y cuándo duele?. Qué duele?

18

Los dolores lumbares provocados por lesiones traumáticas, inflamatorias, degenerativas o metabólicas y neoplásicas son originados en los tejidos blandos que rodean la columna: tendones, músculos, ligamentos o cambios patológicos en el disco intervertebral. El hueso como tal no origina dolor, salvo en las lesiones vertebrales cuando el hueso enfermo es invadido por tejidos blandos que llevan fibras nerviosas. En la osteoporosis el problema no está resuelto, pero la mayoría de opiniones se enfocan a pensar que mientras que no haya microfracturas y deformaciones vertebrales, no hay dolor. Los nervios que conducen el dolor son los siguientes: el nervio sinuvertebral o nervio recurrente que conduce los impulsos originados en las estructuras intrarraquídeas: el ligamento longitudinal posterior, la duramadre, la vaina dural de cada raíz y los vasos epidurales. Las ramas posteriores de los nervios espinales conducen los impulsos que provienen de los ligamentos interespinosos, músculos, fascias, tendones, articulaciones posteriores y periostio. El plejo paravertebral, está formado por fibras simpáticas y somáticas y rodea la columna vertebral, aún por la cara anterior; sus fibras van al nervio sinuvertebral. La única estructura sin inervación es el disco intervertebral; los signos dolorosos secundarios a la patología del disco son debidos a compresión e inflamación de estructuras vecinas como el ligamento longitudinal posterior, la superficie del anillo fibroso o las raíces a su paso hacia el agujero de conjugación. La simple presión sobre un nervio sensitivo o raíz posterior sano no produce dolor sino parestesias y déficit sensitivo; para que aparezca dolor se necesita que exista un fenómeno inflamatorio asociado a un trastorno inicial de desmielinización. Por qué duele? El dolor agudo, en condiciones patológicas se debe a la alteración brusca de las estructuras vertebrales con sus consecuencias inmediatas de edema, liberación de histamina y bradiquinina (sustancias alógenas) y espasmo muscular reflejo. El dolor crónico es más complejo, puesto que en él interviene una serie de eventos somáticos y psíquicos que conforman una cadena de factores que lo pueden mantener. Entre ellos están la tensión emocional, los traumatismos físicos, infecciones, etc. El dolor produce tensión muscular y este a la vez desencadena isquemia, edema, liberación de sustancias algogénicas e inflamación. Esta última provoca una limitación de la elongación de la movilidad articular, llevando todo ello a la incapacidad funcional, formándose un círculo vicioso en el cual los factores orgánicos y psicológicos se superponen o pueden mantener indefinidamente el dolor. Las situaciones que más frecuentemente perpetúan esta conducta dolorosa son: la atención y simpatía de familiares y amigos, el uso de medicamentos que suprimen estados afectivos desagradables, y la exoneración de responsabilidades importantes: laborales, sexuales o que provocan ansiedad. Cuándo duele?

19

El dolor lumbar puede aparecer cuando la columna está en reposo o en movimiento. El dolor lumbar en reposo es probablemente debido a modificaciones de las curvas normales de la columna. La lordosis exagerada produce dolor por tracción de los ligamentos posteriores y de los músculos extensores de la columna que se mantiene en una contracción crónica. La obesidad, especialmente cuando ocasiona prominencia abdominal, provoca aumento de la lordosis lumbar y aumento del ángulo lumbosacro. En estos casos, el peso del tronco se descarga sobre las articulaciones posteriores; por otra parte, se estrechan las agujeros de conjugación y el aspecto posterior del disco se abomba hacia atrás, distendiendo el ligamento longitudinal posterior y comprimiendo la vaina dural de las raices. En estas condiciones, al presentarse un leve traumatismo o sobreesfuerzo se sensibilizan estas estructuras produciéndose dolor. Las alteraciones del disco, con disminución de la altura del espacio intervertebral provocan una sobrecarga de las carillas articulares posteriores que desencadenan dolor. La lordosis exagerada, puede producir contacto de las apófisis espinosas, con formación de seudoartrosis, como problema secundario a la degeneración del disco que permite la aproximación de las vertebras y aumento de la lordosis. Las alteraciones de la postura secundaria a compromisos en los pies, rodillas y caderas, pueden dar origen a dolor lumbar. El dolor en movimiento se debe probablemente a la acción del movimiento sobre las estructuras articulares, ligamentosas, tendinosas y musculares ya sensibilizadas; bien sea que se trate de una columna normal que trabaje inadecuadamente o de una columna anormal sometida a trabajo excesivo, ocasionándose tensiones musculares anormales que provocan dolor por isquemia secundaria a la contracción muscular sostenida y por la atracción que ejercen los ligamentos y las inserciones musculares sobre el periostio. En la osteoporosis el dolor crónico es debido a los cambios posturales secundarios al aplastamiento progresivo de las vertebras con aumento de las curvas normales de la columna. Cuando se presenta dolor agudo en esta afección es causado al aplastamiento brusco de una vértebra, con espasmo muscular secundario y compresión radicular en el agujero de conjugación respectivo. Este mismo mecanismo explica la aparición del dolor en las lesiones vertebrales malignas o bacterianas.

20

 Conclusión Consideramos que es importante conocer ficha de identificación con todos sus componentes (edad, género, residencia, raza, etc.…) ya que existen patologías propias de cada persona. Conociendo los antecedentes heredofamiliares del paciente también podemos darnos una idea sobre que patología presenta este.

Bibliografía:  Surós, Antonio. “Semiología medica y técnica exploratoria”. Octava edición. Elsevier.  Álvarez Argente. “Semiología Médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica”. Ed. Médica Panamericana.  © 2009 International Association for the Study of Pain 