sest senat apostila aviacao

Fatores Humanos na Aviação

SEST – Serviço Social do Transporte SENAT SENA T – Serviço Ser viço Nacional de Aprendizagem do Transporte

Curso on-line  – Fatores Humanos na Aviação  – Brasília: SEST/SENAT, 2016. 79 p. :il. – :il. – (EaD) 1. Aviação - fator humano. 2. Transporte aéreo. I. Serviço Social do Transporte. II. Serviço Nacional de Aprendizagem do Transporte. III. Título.

CDU 656.7

ead.sestsenat.org.br

Sumário Apresentação

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Unidade 1 | Noções Básicas Sobre Fatores Humanos

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1 Introdução

9

1.1 Histórico

9

1.2 Denições

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1.3 Modelos de Análises de Fatores Humanos

13

1.3.1 Modelo SHELL

13

1.3.2 Modelo Reason

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Glossário

19

Atividades

20

Referências

21

Unidade 2 | Fatores Fatores que Afetam o Rendimento Humano

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1 Introdução

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2 Estresse

24

3 Fadiga

25

4 Sobrecarga de Trabalho

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5 Excesso de Conança

26

6 Tipos de Personalidade

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Glossário

28

Atividades

29

Referências

30

Unidade 3 | Trabalho em Equipe

32

1 Introdução

33

2 Denição e Características

33

3 Estágios de Desenvolvimento

34

3

4 Equipes de Trabalho Efetivas

35

Glossário

37

Atividades

38

Referências

39

Unidade 4 | Comunicação

41

1 Introdução

42

2 Tipos de Comunicação

42

3 Filtros e Barreiras

44

4 Elementos da Comunicação Ecaz

44

Glossário

46

Atividades

47

Referências

48

Unidade 5 | Fatores Ambientais

50

1 Introdução

51

2 Iluminação

51

3 Temperatura

51

4 Som e Ruído

53

5 Qualidade do Ar

53

6 Acessibilidade

54

Atividades

55

Referências

56

Unidade 6 | Erro Humano

58

1 Introdução

59

 Tipos de Erro

59

2.1 Nível da Habilidade

59

2.1.1 Deslizes e Lapsos

59

4

2.2 Nível das Regras

61

2.2.1 Equívocos

61

2.3 Nível do Conhecimento

62

3 Erro e Violação

62

4 Fatores Locais Geradores de Erro

63

5 Princípios do Gerenciamento do Erro

64

6 Estratégias de Prevenção do Erro

66

Glossário

67

Atividades

68

Referências

69

Unidade 7 | Cultura de Segurança

71

1 Introdução

72

2 O Que É Cultura De Segurança?

72

3 Cultura Justa

72

4 Tipos de Cultura de Segurança

73

Atividades

75

Referências

76

Gabarito

78

5

Apresentação Prezado(a) aluno(a), Seja bem-vindo(a) ao curso Fatores Humanos na Aviação! Os fatores humanos e sua aplicação na manutenção de aeronaves é tema fundamental no âmbito da aviação, uma vez que seus conhecimentos permitem melhor reexão e compreensão das interações que incidem no desempenho dos mecânicos e na segurança de voo. Neste curso, você encontrará conceitos, situações extraídas do cotidiano e, ao nal de cada unidade, atividades para a xação do conteúdo. No decorrer dos seus estudos, você verá ícones que tem a nalidade de orientar seus estudos, estruturar o texto e ajudar na compreensão do conteúdo. O curso possui carga horária total de 10 horas e foi organizado em 7 unidades, conforme a tabela a seguir.

Unidades

Carga Horária

Unidade 1 | Noções Básicas Sobre Fatores Humanos

3h

Unidade 2 | Fatores que Afetam o Rendimento Humano

2h

Unidade 3 | Trabalho em Equipe

1h

Unidade 4 | Comunicação

1h

Unidade 5 | Fatores Ambientais

1h

Unidade 6 | Erro Humano

1h

Unidade 7 | Cultura de Segurança

1h

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Fique atento! Para concluir o curso, você precisa: a) navegar por todos os conteúdos e realizar todas as atividades previstas nas “Aulas Interativas”; b) responder à “Avaliação nal” e obter nota mínima igual ou superior a 60; c) responder à “Avaliação de Reação”; e d) acessar o “Ambiente do Aluno” e emitir o seu certicado. Este curso é autoinstrucional, ou seja, sem acompanhamento de tutor. Em caso de dúvidas, entre em contato por e-mail no endereço eletrônico suporteead@sestsenat. org.br. Bons estudos!

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UNIDADE 1 | NOÇÕES BÁSICAS SOBRE FATORES HUMANOS

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1 Introdução A aviação, como parte dos sistemas tecnológicos complexos, necessita da intervenção dos prossionais de manutenção de aeronaves para preservar o seu nível de conabilidade e, consequentemente, de eciência e segurança. Entretanto, se por um lado a manutenção de aeronaves é essencial para a conabilidade do sistema aeronáutico, por outro, constitui uma das causas da falha do sistema. Segundo Reason; Hobbs (2003), a manutenção de aeronaves mal executada vem contribuindo para um aumento crescente do número de acidentes. Isso porque, com a crescente automatização dos sistemas de aviação, os prossionais realizam menos controle manual direto dos equipamentos. Por conseguinte, a manutenção está se tornando um importante ponto de interação entre pessoas e tecnologias, em que as capacidades e limitações humanas podem ter um impacto signicativo na segurança e na conabilidade do sistema. Como os mecânicos de aeronaves fazem parte do complexo sistema, que é a aviação, e por natureza não possuem manual nem especicação de desempenho operacional, faz-se necessária a compreensão dos Fatores Humanos no ambiente da manutenção, como um incremento para a segurança e a conabilidade do sistema.

1.1 Histórico Na I Guerra Mundial, os aviões eram utilizados como um veículo militar, mas rapidamente se tornaram armas de guerra, quando foram usados para lançar bombas e abater aviões inimigos. Neste período, os britânicos da Royal Flying Corps , Corporação de Voo da Força Aérea Britânica, registraram que de cada 100 aviadores que morreram durante o voo, dois morreram de ataque inimigo, oito por causa de falhas mecânicas ou estruturais da aeronave e 90 em consequência de suas próprias deciências individuais (MANUAL TÉCNICO DO EXÉRCITO AMERICANO, 1941, apud ATSB, 2008.)

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Por esta razão, os comandantes militares demonstraram interesse em reduzir o número de perdas de aeronaves e de tripulações, resultantes das deciências individuais de seus pilotos. Este fato deu luz à aplicação dos estudos de Fatores Humanos na investigação de acidentes. Enquanto, por um lado, se reconheceu, a partir dos acidentes ocorridos, a variabilidade existente entre os seres humanos e seu desempenho, por outro lado, havia pouco nível de conhecimento sobre as características e limitações do desempenho humano. Como resultado, deu-se ênfase ao processo de seleção, buscando pessoas com habilidades e atitudes consideradas corretas para pilotar aviões. Entretanto, mesmo com a seleção de candidatos, com as qualidades necessárias, observou-se que ainda cometiam erros que levavam a acidentes e incidentes. Muitas destas ocorrências foram atribuídas à falta de formação e de treinamento do piloto. Durante o mesmo período, os engenheiros renavam projetos, construindo aeronaves mais compatíveis com as limitações humanas dos pilotos, e os estudos de Fatores Humanos se desenvolviam nas áreas de Ergonomia e de seleção e treinamento de pilotos, reforçando que o erro humano e os acidentes na aviação estavam relacionados ao julgamento, à cognição e à percepção do piloto. Com o advento da II Guerra Mundial, os britânicos e os americanos, baseados no conhecimento adquirido durante a I Guerra, começaram a investir fortemente na aplicação do conhecimento de Fatores Humanos nas operações da aviação. O escopo dos Fatores Humanos expandiu-se rapidamente, a partir da aplicação de conhecimentos e de técnicas, com rigorosos padrões médico e psicológico, na seleção de pilotos. Os simuladores de voo foram desenvolvidos e utilizados para melhor treinamento dos pilotos. Porém, esta evolução continuava a focar aspectos individuais e reforçava o erro do piloto (pilot error ), como a única explicação para todos os acidentes que não envolviam falha mecânica da aeronave. No nal da II Guerra Mundial, a pesquisa acadêmica sobre Fatores Humanos expandiuse para muitas universidades em todo o mundo, como a Universidade de Illinois, que, em 1946, estabeleceu o Instituto de Aviação. Em meados de 1970, o foco de pesquisa e investigação sobre Fatores Humanos ampliou-se, em virtude do crescente número de acidentes com aeronaves. Em 29 de dezembro de 1972, por exemplo, a tripulação de voo de uma aeronave da Eastern Airlines , na tentativa de diagnosticar o motivo da luz de trem de pouso não estar

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acesa e de vericar se o trem estava baixado, não ouviu o alarme que indicava baixa altitude. A aeronave chocou-se com o lago Everglades e o acidente causou a morte de 101 pessoas à bordo. O relatório de investigação do acidente declarou como provável causa o fracasso da equipe em monitorar os instrumentos de voo durante os quatro minutos nais de voo (NTSB AAR-73-14 apud ATSB, 2008.). A armação do relatório forneceu pouca explicação sobre o porquê e como prevenir essa situação. Como poderia uma equipe de voo, altamente treinada e experiente, estar distraída com a luz de advertência do trem de pouso? Questões como esta, gerada por este acidente e outros semelhantes, provocaram o desenvolvimento de treinamento para melhorar a coordenação da tripulação e o processo decisório (Crew Resource Management ). (HELMREICH, 1987) Desde então, os estudos sobre Fatores Humanos passaram a considerar não apenas as ações individuais do piloto, mas também as da tripulação de cabine, das equipes de manutenção, dos controladores de tráfego aéreo, além de questões organizacionais que envolvem a atividade aérea. No âmbito da manutenção, somente após o acidente aéreo com um voo da Aloha Airlines, em abril de 1988, Kahului, HI, EUA, no qual houve uma descompressão explosiva em pleno voo e a aeronave perdeu cerca de 1/3 do seu telhado, em virtude de uma combinação de corrosão e fadiga preexistentes na fuselagem, que se despertou efetivamente a atenção de órgãos da aviação civil, como a Federal Aviation Adminstration  (FAA), dos EUA, para a importância de lidar com as questões de Fatores Humanos em manutenção de aeronaves. A partir deste acidente, os estudos sobre Fatores Humanos passaram a ser incluídos na formação dos prossionais de manutenção. As autoridades de aviação civil dos Estados Unidos da América, do Reino Unido e do Canadá organizaram simpósios internacionais sobre Fatores Humanos em manutenção de aeronaves para discutir as questões relativas ao desempenho humano na atividade de manutenção. Já foram realizadas 15 edições deste evento ao longo dos anos.

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1.2 Denições Segundo a  International Civil Aviation Organization (ICAO) (2013, p.6), ou em português, Organização da Aviação Civil Internacional (OACI), “Fatores Humanos referem-se às pessoas em suas situações de vida e de trabalho, à sua relação com as máquinas, aos procedimentos e ao ambiente que as rodeiam e, também, às suas relações com os demais”. De acordo com Edwards (1985 apud HAWKINS, 1993), o objetivo dos Fatores Humanos é otimizar o relacionamento entre as pessoas, a tecnologia e o meio ambiente. A denição de ergonomia, como o estudo do homem em seu ambiente de trabalho, aproximou-se da denição de Fatores Humanos preconizada por Edwards. Tal fato levou alguns prossionais, como o próprio Edwards, a utilizar os dois termos como sinônimos. Porém, o termo Fatores Humanos tornou-se mais aceito pela comunidade da aviação e muitos estudiosos consideram a Ergonomia como um subconjunto dos Fatores Humanos. De acordo com a denição da FAA (2000, p.7), Fatores Humanos “refere-se à interação entre o ser humano e a máquina, o ser humano e o ambiente, o ser humano e os procedimentos e entre o ser humano e o ser humano. A compreensão dessas interações favorece a construção de sistemas mais seguros”.

A origem das denições de Fatores Humanos é multidisciplinar e inclui a aplicação do conhecimento cientíco das ciências humanas e da saúde, tais como Psicologia, Medicina, Antropometria e Fisiologia. A aplicação deste conhecimento multidisciplinar na aviação visa proporcionar melhor correspondência entre as características das pessoas e o funcionamento dos sistemas e produtos utilizados, tendo em vista a segurança.

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1.3 Modelos de Análises de Fatores Humanos A ICAO (2013), no intuito de entender o processo que resulta no acidente aeronáutico, recomenda a utilização de dois modelos de análises de Fatores Humanos.

1.3.1 Modelo SHELL Este modelo foi desenvolvido por Edwards, em 1972, e adaptado por Hawkins, em 1984 e 1987. Ele procura enfatizar a ação humana em interação com os demais componentes do tradicional sistema homem – meio – máquina. Assim, seu nome é composto pelas iniciais dos seus elementos (em inglês): S – Software , H – Hardware , E – Environment  e L – Liveware .

Figura 1: Modelo SHELL

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O elemento humano é o centro da atividade deste modelo e os demais componentes devem se adaptar e se corresponder a ele. De acordo com esse modelo, as interfaces dos blocos devem ter um perfeito encaixe, pois, caso isso não ocorra, os erros humanos surgirão. Liveware  (elemento humano)

O centro do modelo é representado pelo homem (L), considerado o elemento mais crítico e exível do sistema. Seu desempenho pode sofrer variações e está sujeito a limitações internas (fome, fadiga, motivação) e externas (temperatura, ruído, carga de trabalho). Assim, de acordo com a ICAO (2013), é indispensável que se compreenda as características do componente central na gestão do erro humano. Liveware  (homem) – liveware  (homem)

Esta interface envolve o relacionamento do indivíduo com as outras pessoas no ambiente de trabalho, o qual pode ser inuenciado pelo tipo de relações estabelecidas. Nesta interface, o foco está na liderança, na cooperação, no trabalho em equipe e na comunicação. As tripulações de voo, os controladores de tráfego aéreo, os técnicos de manutenção e os demais membros operacionais funcionam como equipe, cujas interações exercem uma função importante para determinar o comportamento e o desempenho no trabalho. Uma ferramenta de prevenção, utilizada para lidar com os aspectos desta interface, é o treinamento em Crew Resource Management   (CRM), em português chamado de Gerenciamento de Recursos de Equipe, e a sua versão para a manutenção, Maintenance Resource Management  (MRM), que signica Gerenciamento de Recursos na Manutenção.

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Liveware  (homem) – software  (suporte lógico)

Esta interface refere-se ao sistema de apoio disponível no ambiente de trabalho. Aqui se encontra a interação do homem com procedimentos, manuais, lista de vericação, mapas, programas de computador, cartas, planos de voo, entre outros. Deve-se observar tanto a sua adequação quanto a sua disponibilidade para uso. De acordo com a ICAO (1998), os problemas nesta interação só aparecem nos relatórios de acidente, pois são mais difíceis de serem percebidos e, portanto, de serem resolvidos. Tabela 1: Interação no ambiente de trabalho

REQUISITOS NORMATIVOS

INFORMAÇÕES ESCRITAS

AUTOMAÇÃO

- Manuais - Carga de trabalho - Qualicação - Habilitação - Certicação

- Publicações - Consciência situacional - Regulamento - Mapas

- Satisfação com o trabalho

- Procedimentos operacionais

- Conança no sistema

Liveware   (homem) – Hardware (equipamento)

Esta interface aborda a adequação do equipamento às características de quem o opera. Observa-se se os assentos estão ajustados ao corpo humano, se as telas estão ajustadas às características sensoriais, se os controles estão com movimentos, se há codicação e localização apropriadas, ou seja, analisa-se tudo que diga respeito ao espaço de trabalho e aos comandos executados. Segundo a ICAO (2013), muitos erros acontecem nessa interface, devido à característica natural do ser humano em se adaptar, levando-o a se acomodar às deciências do equipamento, o que se constitui um perigo potencial.

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Liveware  (homem) – environment   (ambiente)

Esta interface foi uma das primeiras preocupações no sentido de tentar adaptar o homem ao ambiente aeronáutico. Porém, com o desenvolvimento tecnológico, essa situação foi invertida de tal forma que se passou a adaptar o ambiente às necessidades humanas, ocasionando o desenvolvimento da pressurização, do ar condicionado, do isolamento acústico nas aeronaves. Deve-se considerar nessa interação os aspectos de ruído, aceleração, vibração, fuso horário, condições meteorológicas, características do aeródromo, infraestrutura de apoio e abastecimento, políticas econômicas e administrativas da organização, etc. Segundo Moreira (2001, p. 37), “os fatores ambientais e a alteração dos ritmos biológicos sofridos pelos prossionais são uma fonte de erros importante desta interface”.

1.3.2 Modelo Reason Este modelo, concebido pelo professor James Reason, em 1990, parte do princípio que a indústria aeronáutica é um sistema sociotécnico complexo e que a operação ocorre em condições de risco. Assim, por meio do seu modelo, Reason procura analisar o modo como os seres humanos contribuem para as falhas deste sistema. É um modelo de acidente organizacional, também conhecido como modelo do queijo suíço, utilizado para a compreensão do erro humano. Reason concebe o acidente aeronáutico como uma resultante da combinação de condições latentes (aspectos organizacionais) e falhas ativas (desempenho humano). O evento (acidente) é denido como um aprofundamento completo ou parcial em uma trajetória de acidente, por intermédio das camadas defensivas do sistema. É nesse aprofundamento que os caminhos das falhas latentes e ativas se juntam, criando oportunidade para o acidente. As condições latentes são as falhas decorrentes de decisões ou medidas adotadas, antes do acidente, por quem tem o poder de decisão, cujas consequências podem permanecer latentes durante muito tempo. Para Reason, antes de considerar os operadores (mecânicos de aeronaves, pilotos ou controladores de voo) como os principais causadores do acidente, é preciso compreender que eles são herdeiros dos

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defeitos do sistema, criados por uma concepção ruim, uma instalação malfeita, um treinamento deciente e por decisões errôneas da alta direção, que são as condições latentes. As falhas ativas são conceituadas por Reason, como os erros ou as violações cometidas pelo operador (mecânico, controlador, piloto), em contato direto com a operação, e têm um impacto imediato na segurança do sistema, se não forem percebidas e corrigidas a tempo.

Figura 2: Modelo Reason

De acordo com Barreto (2008, p.5): Defesas e salvaguardas de diversas ordens são implementadas para proteger o sistema de danos operacionais, porém decisões gerenciais, quando combinadas com falhas ativas ou alguma situação local específca, como, por exemplo, condições meteorológicas adversas, podem romper as camadas protetoras do sistema e criar uma trajetória de oportunidades de acidente.

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Segundo Reason (1997, apud ALMEIDA, 2006), as diferentes combinações possíveis entre fatores das condições latentes criam constantemente novas condições facilitadoras do aparecimento de erros ativos. Dessa maneira, não é possível eliminar diretamente os erros, uma vez que são consequências e não causas. Portanto, os interessados na prevenção devem priorizar a eliminação ou a minimização de condições latentes no seu ambiente de trabalho. As características do comportamento humano no trabalho apenas rearmam aos pesquisadores do tema que o erro é um componente normal do comportamento humano. Por isso, a prevenção ideal deve basear-se na abordagem de características do sistema que aumentem as chances de ocorrência de erros. O modelo de acidente organizacional de Reason é abordado e utilizado no mundo todo para a análise de acidentes, principalmente na aviação.

Figura 3: Exemplo do alinhamento das condições latentes e falha ativa no contexto da manutenção

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Resumindo Este capítulo forneceu subsídios para uma reexão sobre a importância dos Fatores Humanos no contexto da aviação, mais precisamente no âmbito da manutenção. Foram apresentados os marcos históricos que incentivaram os estudos de Fatores Humanos, as denições que envolvem o termo Fatores Humanos e os modelos de análises de Fatores Humanos recomendados pela ICAO: SHELL e Reason. O Modelo SHELL auxilia na compreensão das relações existentes na interface Homem-MáquinaAmbiente. O Modelo Reason, por sua vez, busca analisar de que modo as falhas no sistema de aviação contribuem para o erro humano.

Glossário Ergonomia:  ciência que estuda a relação entre o homem e o trabalho, visando a integração entre as condições, as capacidades e as limitações do trabalhador e a eciência do sistema em que está inserido.

Erro humano: ação involuntária que desvia da intenção planejada. Violação: desvio intencional do curso de uma ação planejada.

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Atividades

a

1) Sobre os marcos históricos que inuenciaram as atividades dos Fatores Humanos, pode-se armar que:

a. ( ) As atividades surgiram anos após a I Guerra Mundial. b. ( ) A II Guerra Mundial dicultou o progresso na área dos Fatores Humanos. c. ( ) O acidente aeronáutico com um voo da Aloha Airlines, em abril de 1988, Kahului, HI, EUA, tornou-se um alerta para a necessidade de organizar a área dos Fatores Humanos. d. ( ) A criação do Sistema de Reporte de Segurança na Aviação, em 1975, pela United Airlines, por ter caráter punitivo dicultou a evolução da área de Fatores Humanos. 2) A denição de Fatores Humanos proposta pela ICAO traz

que: a. ( ) A Ergonomia tem um signicado muito mais amplo que os Fatores Humanos. b. ( ) Fatores Humanos referem-se às pessoas em suas situações de vida e de trabalho, à sua relação com as máquinas, aos procedimentos e ao ambiente que as rodeiam e também às suas relações com os demais. c. ( ) Fatores Humanos envolvem um conjunto de medidas pessoais, médicas e biológicas, visando o alcance total do desempenho humano durante a atividade do transporte aéreo. d. ( ) Fatores Humanos é uma disciplina da Medicina, cujo ramo está relacionado ao uso de medicamentos e ao estudo sobre os seus efeitos no comportamento humano.

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Referências ALMEIDA, I. M. Abordagem sistêmica de acidentes e sistemas de gestão de saúde e segurança do trabalho. INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. ARCÚRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeção de segurança da aviação civil brasileira. Dissertação (Mestrado em Transportes). Publicação PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e Ambiental, Universidade de Brasília, Brasília, 2014. ATSB – AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in aviation maintenance. Canberra City, 2008. BARRETO, M. R. M. A contribuição da psicologia para a segurança da atividade aeronáutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produção (ENEGEP), Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. The eld guide to understand human error . Bedford, Reino Unido: Ashgate Publishing, 2006. FAA – FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management training, AC 120-72, 2000. Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation Administration, 2008. Disponível em: . Acesso em: 17 jul. 2015.

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MADDOX, M. E. Human factors guide for aviation maintenance and inspection. Washington: Federal Aviation Administration, 1998. Disponível em: . Acesso em: 17 jul. 2015. HAWKINS, F. H. Human factors in ight . EUA: Ashgate, 1993. HELMREICH, R. L.; MERRITT, A. C.; WILHELM, J. A. The evolution of crew resource management training in comercial aviation. International Journal of Aviation Psychology , 1999. Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015. ICAO – INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION. Directrices sobre factores humanos en el mantenimiento de aeronaves: Doc 9824. Montreal: ICAO 1, 2003. LIPP, M. E. N.; MALAGRIS, L. E. N. O stress emocional e seu tratamento. In: RANGÉ, B. Psicoterapias cognitivo-comportamentais. São Paulo: Artmed, 2001. MOREIRA, S.L. B. Fatores humanos e modelos conceituais. In: PEREIRA, M. C.; RIBEIRO, S. L. O. (Org.) Voos da psicologia no Brasil: estudos e práticas em aviação. Rio de Janeiro: DAC-NUICAF, 2001. PATANKAR, M. S.; TAYLOR, J. C. Applied human factors in aviation maintenance. Burlington: Ashgate, 2007. PLOUS, Scott. The Psychology of Judgment and Decision Making. New York: McGrawHill Education, 1993. REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Hantes: Ashgate, 1997.  ________. Human error. Cambridge: Ashgate, 1990. REASON, J.; HOBBS, A. Managing maitenance error. Burlington: Ashgate, 2005. ROBBINS, S. P. Comportamento organizacional. São Paulo: Prentice Hall, 2002. ZANELLI, J. C.; BORGES-ANDRADE, J. E.; BASTOS, V. B. Psicologia, organizações e trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

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UNIDADE 2 | FATORES QUE AFETAM O RENDIMENTO HUMANO

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1 Introdução O ambiente de trabalho do mecânico de aeronaves está suscetível à interferência de vários fatores que podem afetar seu rendimento no desempenho da tarefa. O reconhecimento destes fatores contribui para a adoção de estratégias para minimizálos.

2 Estresse Lipp e Malagris (2001) defendem que o estresse é considerado como uma resposta complexa do organismo humano que envolve reações físicas, psicológicas, mentais e hormonais, frente a qualquer evento interpretado como desaante. A aviação é considerada uma atividade estressante por vários fatores, como tempo e  jornada de trabalho, por exemplo. Na manutenção, o trabalho deve ser executado em curto espaço de tempo, a m de evitar atrasos ou cancelamento dos voos, e as rápidas mudanças tecnológicas também podem adicionar estresse à rotina dos técnicos. No entanto, cada pessoa reage de modo diverso ao estresse. A mesma situação pode trazer diferentes graus de diculdade, ou seja, um determinado acontecimento pode ser estressante para uma pessoa e para outra não. FAA (2001) entende que o estresse pode ser provocado por agentes físicos, siológicos e psicológicos. Os agentes físicos adicionam carga de trabalho ao indivíduo e tornam o ambiente de trabalho desconfortável. A temperatura (baixa ou alta), o nível de barulho, a iluminação e os espaços de trabalho são exemplos de agentes estressores físicos presentes no ambiente de manutenção. Os psicológicos envolvem os fatores emocionais, como doença na família, preocupação nanceira, problemas de relacionamento interpessoal, entre outros que podem gerar ansiedade e prejudicar o desempenho do mecânico na execução de uma tarefa. Os siológicos envolvem a falta de sono, alimentação ruim, falta de condicionamento físico, conitos de horários de turno. Estes agentes estressores reduzem o desempenho, pois diminuem a energia do prossional para executar a tarefa.

24

h

Para lidar com o estresse é fundamental identicar os agentes causadores e os sintomas que desencadeiam. Além disso, é indicado desenvolver e manter a qualidade de vida, por meio da adoção de hábitos saudáveis.

3 Fadiga A fadiga é representada por uma sensação de cansaço físico ou mental, alterações siológicas e mudanças no desempenho, em decorrência da duração do tempo de trabalho ou da hora do dia em que é executado (REASON; HOBBS, 2013). A pessoa fatigada sofre uma redução da habilidade cognitiva, da tomada de decisão, do tempo de reação, da coordenação e da força. A fadiga reduz, também, o estado de alerta, a capacidade de concentração e de atenção na execução das tarefas, tendo inuência direta no padrão de desempenho. No caso da manutenção de aeronaves, alguns fatores exercem maior inuência para o surgimento da fadiga: número excessivo de horas de trabalho, planejamento de trabalho mal elaborado, programação dos turnos de trabalho inadequada, temperatura, umidade e ruído no ambiente de trabalho (ICAO, 2003). Estudos realizados pela Australian Transport Safety Bureau   (ATSB, 2008), com técnicos de manutenção, apontaram que, quando sentem sonolência, há um risco maior de cometerem erros ligados à memória e à percepção. Para evitar a fadiga, o sono regular e de qualidade, a realização de atividades físicas e a melhoria das condições de trabalho são essenciais. No Brasil ainda não há uma regulamentação especíca sobre fadiga na manutenção de aeronaves. Portanto, os técnicos devem monitorar e controlar tanto seus hábitos de sono quanto as condições de trabalho, a m de evitar a fadiga.

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4 Sobrecarga de Trabalho A carga de trabalho é excessiva quando supera as condições físicas, siológicas e psicológicas do trabalhador, podendo causar erros ou falhas na resolução de problemas. Na manutenção de aeronaves, muitas vezes, as demandas de trabalho são elevadas e realizadas por longo período de tempo, sem pausas (ICAO, 2003). Essa sobrecarga decorre, em alguns casos, da falta de pessoal suciente para planejar, executar, supervisionar, inspecionar e vigiar a qualidade do trabalho da organização, o que resulta em acúmulo de tarefas por uma mesma pessoa. A carga de trabalho excessiva interfere tanto nas tarefas organizacionais, diminuindo a qualidade do desempenho prossional, quanto na vida social e familiar daquele que faz hora extra para cumprir sua demanda de trabalho (ARCÚRIO, 2014). Um planejamento adequado da escala de trabalho, com inclusão de pausas, é fundamental para minimizar o efeito da sobrecarga.

5 Excesso de Conança O excesso de conança é uma atitude que pode afetar o desempenho prossional, uma vez que conduz à superestimação das informações disponíveis e induz o prossional a crer que possui competências e habilidades superiores aos demais. A conança é um atributo desejável, porém, em excesso, pode favorecer a sensação de capacidade para lidar com todas as situações, o que certamente pode causar problemas. Assumir riscos desnecessários pode promover o excesso de conança e tornar os indivíduos mais vulneráveis em circunstâncias semelhantes, resultando, mais cedo ou mais tarde, em um incidente ou acidente de trabalho. De acordo com Scott Plous (1993), se o prossional estiver extremamente conante de sua resposta, ainda assim deve considerar as razões pelas quais uma resposta diferente da sua pode estar correta, pois dessa maneira os julgamentos serão mais bem avaliados e conduzirão aos acertos.

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6 Tipos de Personalidade As pessoas se diferem não somente por suas habilidades, mas também por seu tipo básico de personalidade. Diferentes tipos de personalidade são associados a estilos característicos de desempenho e a formas de se comportar (REASON; HOBBS, 2005). As tarefas de manutenção de aeronaves requerem um perl prossional caracterizado por algumas aptidões especícas, como capacidade de concentração, fácil relacionamento interpessoal, orientação para resultados, praticidade, conança em si e habilidade manual, uma vez que envolvem atividades de montagens, reparos e ajustes de peças, inspeções de estruturas, interpretação de documentos, análise de informações, resolução de problemas, etc. Para a segurança de voo, é importante que as empresas de manutenção estabeleçam o perl prossiográco   dos mecânicos, a m de selecionar adequadamente prossionais que possuam características de personalidade compatíveis com as tarefas a serem executadas, minimizando as possibilidades de erros ou falhas no desempenho das funções.

Resumindo Este capítulo trouxe alguns fatores, presentes no contexto aeronáutico, que inuenciam o desempenho dos prossionais. O estresse foi apresentado como um elemento comumente presente na manutenção e na aviação como um todo. Para criar estratégias de enfrentamento do estresse, viu-se que é preciso reconhecer os agentes provocadores. A fadiga, resultante do cansaço físico ou mental, é outro fator que afeta o rendimento assim como a sobrecarga de trabalho, que diminui o estado de alerta, provocando a redução do padrão de desempenho. Também foi abordado que conança em excesso pode ser prejudicial, e como os tipos de personalidade são importantes para execução do trabalho.

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Glossário Fadiga: cansaço físico ou mental que pode afetar o desempenho humano. Perl prossiográco:  dimensionamento das responsabilidades, dos conhecimentos,

das experiências, das habilidades, das aptidões e das atitudes presentes em um indivíduo e que o qualica para o desempenho adequado de determinada função.

Personalidade: conjunto de características que reete o modo de ser de uma pessoa.

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Atividades

a

1) Na visão de Lipp e Malagris, o estresse pode ser entendido como: a. ( ) Enfermidade provocada exclusivamente por agentes siológicos. b. ( ) Fator que minimiza a carga de trabalho, tornando o ambiente confortável. c. ( ) Resposta complexa do organismo, envolvendo reações físicas, psicológicas, mentais e hormonais frente a qualquer evento, interpretado pela pessoa como desaante. d. ( ) Resposta do indivíduo frente aos problemas que enfrenta no ambiente de trabalho, como a diculdade de relacionamento, mas que não interfere em seu desempenho ao executar uma tarefa.

2) Entre as consequências da fadiga, estão: a. ( ) A melhora da capacidade de concentração e da atenção. b. ( ) A redução da habilidade cognitiva, da tomada de decisão, do tempo de reação, da coordenação e da força. c. ( ) A diminuição dos erros provocados pelo julgamento e pelas análises decientes das condições de riscos operacionais. d. ( ) O aumento da capacidade cognitiva, que permite melhor concentração e atenção na execução de tarefas complexas.

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Referências ALMEIDA, I. M. Abordagem sistêmica de acidentes e sistemas de gestão de saúde e segurança do trabalho. INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. ARCÚRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeção de segurança da aviação civil brasileira. Dissertação (Mestrado em Transportes). Publicação PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e Ambiental, Universidade de Brasília, Brasília, 2014. ATSB – AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in aviation maintenance. Canberra City, 2008. BARRETO, M. R. M. A contribuição da psicologia para a segurança da atividade aeronáutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produção (ENEGEP), Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. The eld guide to understand human error . Bedford, Reino Unido: Ashgate Publishing, 2006. FAA – FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management training, AC 120-72, 2000. Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation Administration, 2008. Disponível em: . Acesso em: 17 jul. 2015.

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MADDOX, M. E. Human factors guide for aviation maintenance and inspection. Washington: Federal Aviation Administration, 1998. Disponível em: . Acesso em: 17 jul. 2015. HAWKINS, F. H. Human factors in ight . EUA: Ashgate, 1993. HELMREICH, R. L.; MERRITT, A. C.; WILHELM, J. A. The evolution of crew resource management training in comercial aviation. International Journal of Aviation Psychology , 1999. Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015. ICAO – INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION. Directrices sobre factores humanos en el mantenimiento de aeronaves: Doc 9824. Montreal: ICAO 1, 2003. LIPP, M. E. N.; MALAGRIS, L. E. N. O stress emocional e seu tratamento. In: RANGÉ, B. Psicoterapias cognitivo-comportamentais. São Paulo: Artmed, 2001. MOREIRA, S.L. B. Fatores humanos e modelos conceituais. In: PEREIRA, M. C.; RIBEIRO, S. L. O. (Org.) Voos da psicologia no Brasil: estudos e práticas em aviação. Rio de Janeiro: DAC-NUICAF, 2001. PATANKAR, M. S.; TAYLOR, J. C. Applied human factors in aviation maintenance. Burlington: Ashgate, 2007. PLOUS, Scott. The Psychology of Judgment and Decision Making. New York: McGrawHill Education, 1993. REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Hantes: Ashgate, 1997.  ________. Human error. Cambridge: Ashgate, 1990. REASON, J.; HOBBS, A. Managing maitenance error. Burlington: Ashgate, 2005. ROBBINS, S. P. Comportamento organizacional. São Paulo: Prentice Hall, 2002. ZANELLI, J. C.; BORGES-ANDRADE, J. E.; BASTOS, V. B. Psicologia, organizações e trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

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UNIDADE 3 | TRABALHO EM EQUIPE

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1 Introdução Os resultados de estudos realizados no âmbito da aviação concluem que a segurança é reforçada quando os prossionais trabalham em equipe. Para realizarem um trabalho produtivo na manutenção de aeronaves, os mecânicos, devem estabelecer entre si uma boa coordenação das ações a serem executadas, ou seja, precisam estar organizados como equipe.

2 Denição e Características O trabalho em equipe resulta de um padrão complexo de relações dinâmicas entre um conjunto de pessoas (membros) que utiliza uma determinada tecnologia (ferramentas e procedimentos) para atingir os propósitos comuns (realização do trabalho) (ARROW e MCGRATH, 1995, apud ZANELLI; BORGES-ANDRADE; BASTOS, 2004). Nessa perspectiva, a equipe de trabalho é caracterizada pela dinamicidade presente nas relações estabelecidas entre as pessoas, assim como na execução das tarefas que, por sua vez, são orientadas para a consecução de um objetivo. Dessa maneira, os elementos constitutivos do trabalho em equipe são: pessoas, tecnologias e objetivos. No trabalho em equipe, a responsabilidade pelo resultado nal do trabalho é compartilhada por todos no grupo. Os mecânicos de aeronaves costumam trabalhar em equipes, com tarefas especícas. Assim, no hangar, formam-se múltiplas equipes, cada qual com suas próprias responsabilidades, mas todas trabalhando em função do mesmo objetivo: disponibilizar o equipamento para o voo (ICAO, 2003).

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Tabela 2: Diferenças entre grupos e equipes de trabalho

GRUPOS

EQUIPES

Esforço individual

Esforço coletivo

Responsabilidade individual

Responsabilidade compartilhada

Objetivo de trabalho individual

Objetivo de trabalho compartilhado

3 Estágios de Desenvolvimento As equipes de trabalho passam por vários estágios até chegarem ao desempenho pleno. Estas etapas não são, necessariamente, sequenciais e, por isso, pode acontecer de uma equipe retornar a um estágio anterior antes de seguir para o próximo. Identicar os estágios de uma equipe ajuda a reconhecer que certos períodos de turbulência fazem parte do seu processo de desenvolvimento e que, muitas vezes, é prudente a intervenção externa (ZANELLI; BORGES-ANDRADE; BASTOS, 2004).

Formação  – é iniciada com os contatos para a realização do trabalho. Há um descobrimento do outro, mesmo quando esse já é alguém conhecido. Essa fase caracteriza-se pela incerteza, pois nada está bem denido ainda, sejam as regras, as normas e/ou as responsabilidades e os papéis de cada um. O estágio naliza quando os indivíduos passam a se reconhecer como membros da equipe. Conito – após a identicação dos membros da equipe, inicia-se o processo de ajuste

ou negociação (o que será realizado, por quem e de qual maneira). Se os líderes não forem formalmente estabelecidos pela organização, começam a se perlar nesta fase e alguns membros podem entrar em luta pelo controle da equipe. Saber lidar com o conito é importante, pois faz parte do processo de formação e estruturação da equipe.

Normatização – essa fase é caracterizada pela coesão entre os membros. Há maior troca de informações, de forma aberta e espontânea, e maior tolerância face às divergências. São denidos os papéis, as tarefas e as responsabilidades de cada membro. A conclusão dessa fase se dá quando são aceitas as normas de comportamento e os procedimentos que subsidiarão as tarefas a serem cumpridas.

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Desempenho – esse estágio se concretiza com a execução das atividades previstas. Toda a energia da equipe se volta para a realização das tarefas, com base nas metas e no comando estabelecido. É a fase da produtividade.

Desintegração  – esse estágio ocorre quando os objetivos, que determinaram a criação da equipe, forem atingidos e não há mais motivos para continuar a existir. É importante ressaltar que esta fase só está presente nas equipes de trabalho temporário. Esses estágios se organizam de forma dinâmica e passam por ajustes permanentes durante o tempo de existência da equipe. Alguns comportamentos característicos têm maior probabilidade de ocorrer em certos momentos e, por isso, devem ser cuidadosamente observados, a m de evitar conitos e prejudicar a execução do trabalho.

4 Equipes de Trabalho Efetivas As equipes de trabalho de manutenção de aeronaves, assim como qualquer outra, envolvem um conjunto de pessoas que buscam manter um esquema dinâmico de interações em prol de um objetivo comum. Apesar de não existir uma receita para tornar-se uma equipe de trabalho efetiva, alguns aspectos devem ser considerados para impulsionar o desempenho da equipe. Um deles é a adequação entre o número de membros e as tarefas designadas para execução. Além disso, é preciso que os membros da equipe possuam habilidades e conhecimentos para alcançar os resultados esperados. Segundo Zanelli; BorgesAndrade e Bastos (2004. p.390), Outro elemento essencial a uma equipe de trabalho é a margem de liberdade e de confança estabelecida para gerenciar os recursos disponíveis e tomar as decisões necessárias, a fm de promover o sentimento de controle sobre o desempenho e a responsabilidade pelos resultados. Controle, a mais ou a menos, pode repercutir na efetividade da equipe.

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Estabelecer um canal de comunicação aberto entre os membros da equipe e incentivar a retroalimentação são aspectos que permitem à equipe monitorar seu desempenho e seu progresso em relação aos objetivos traçados, contribuindo para sua efetividade.

Tabela 3: Dez características de uma equipe ecaz

Propósito claro

A equipe tem um propósito claro que é aceito por todos os membros.

Interação descontraída

A equipe é descontraída e informal, sem tensões evidentes entre os membros.

Participação

Os membros discutem e participam nas decisões e/ou atividades.

Escuta

Cada membro da equipe escuta ativamente o outro.

Discordância

Os membros da equipe são confortáveis o suciente para discordar um com o outro, se a situação exigir.

Abertura

Há uma comunicação plena e aberta, sem agendas escondidas.

Expectativas claras

Há expectativas claras sobre o papel de cada um da equipe e as atribuições de trabalho são distribuídas de forma justa entre os membros.

Liderança compartilhada

Embora possa haver um líder formal, cada membro da equipe pode partilhar responsabilidades de liderança, dependendo da situação.

Relações com os outros

A equipe mantém a credibilidade e as boas relações com outras pessoas que podem estar fora da equipe formal, mas que ainda podem contribuir para o seu funcionamento.

Espírito de equipe

Os membros da equipe não apenas se concentram em seu principal objetivo, mas reconhecem e mantém as funções da própria equipe.

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Resumindo Este capítulo forneceu subsídios para os mecânicos de aeronaves reetirem sobre a importância do trabalho em equipe, entendido como resultante de um padrão complexo de relações dinâmicas entre os membros, que utilizam determinadas ferramentas e procedimentos para atingir os propósitos comuns. Abordaram-se os processos de formação e desenvolvimento de equipes, que auxiliam na identicação de competências indispensáveis para seu adequado funcionamento. Incluiu-se, ainda, aspectos signicativos para a construção de equipes ecazes de trabalho, como objetivos claros, participação, comunicação, conança, entre outros, que causam impactos sobre o desempenho no contexto de trabalho.

Glossário Canal de comunicação: meio físico ou virtual, que assegura a circulação da mensagem, por exemplo, ondas sonoras, no caso da voz. O canal deve garantir o contato entre emissor e receptor.

Equipe:  conjunto de pessoas com objetivos comuns e que atuam de forma compartilhada.

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Atividades

a

1) Os elementos constitutivos de um trabalho em equipe são: a. ( ) Ferramentas, procedimentos e ambiente. b. ( ) Objetivos, esforço e tecnologia. c. ( ) Pessoas, tecnologia e objetivos. d. ( ) Pessoas, ambiente e esforço.

2) O trabalho em equipe se caracteriza por: a. ( ) Esforço coletivo, responsabilidade individual e resultado compartilhado. b. ( ) Esforço coletivo, responsabilidade compartilhada e objetivo de trabalho compartilhado. c. ( ) Esforço coletivo, responsabilidade compartilhada e objetivo de trabalho individualizado. d. ( ) Esforço individual, meta compartilhada e objetivo de trabalho individualizado.

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Referências ALMEIDA, I. M. Abordagem sistêmica de acidentes e sistemas de gestão de saúde e segurança do trabalho. INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. ARCÚRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeção de segurança da aviação civil brasileira. Dissertação (Mestrado em Transportes). Publicação PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e Ambiental, Universidade de Brasília, Brasília, 2014. ATSB – AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in aviation maintenance. Canberra City, 2008. BARRETO, M. R. M. A contribuição da psicologia para a segurança da atividade aeronáutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produção (ENEGEP), Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. The eld guide to understand human error . Bedford, Reino Unido: Ashgate Publishing, 2006. FAA – FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management training, AC 120-72, 2000. Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation Administration, 2008. Disponível em: . Acesso em: 17 jul. 2015.

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MADDOX, M. E. Human factors guide for aviation maintenance and inspection. Washington: Federal Aviation Administration, 1998. Disponível em: . Acesso em: 17 jul. 2015. HAWKINS, F. H. Human factors in ight . EUA: Ashgate, 1993. HELMREICH, R. L.; MERRITT, A. C.; WILHELM, J. A. The evolution of crew resource management training in comercial aviation. International Journal of Aviation Psychology , 1999. Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015. ICAO – INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION. Directrices sobre factores humanos en el mantenimiento de aeronaves: Doc 9824. Montreal: ICAO 1, 2003. LIPP, M. E. N.; MALAGRIS, L. E. N. O stress emocional e seu tratamento. In: RANGÉ, B. Psicoterapias cognitivo-comportamentais. São Paulo: Artmed, 2001. MOREIRA, S.L. B. Fatores humanos e modelos conceituais. In: PEREIRA, M. C.; RIBEIRO, S. L. O. (Org.) Voos da psicologia no Brasil: estudos e práticas em aviação. Rio de Janeiro: DAC-NUICAF, 2001. PATANKAR, M. S.; TAYLOR, J. C. Applied human factors in aviation maintenance. Burlington: Ashgate, 2007. PLOUS, Scott. The Psychology of Judgment and Decision Making. New York: McGrawHill Education, 1993. REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Hantes: Ashgate, 1997.  ________. Human error. Cambridge: Ashgate, 1990. REASON, J.; HOBBS, A. Managing maitenance error. Burlington: Ashgate, 2005. ROBBINS, S. P. Comportamento organizacional. São Paulo: Prentice Hall, 2002. ZANELLI, J. C.; BORGES-ANDRADE, J. E.; BASTOS, V. B. Psicologia, organizações e trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

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UNIDADE 4 | COMUNICAÇÃO

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1 Introdução No ambiente de manutenção de aeronaves, o processo de comunicação ocorre, normalmente, em um contexto de ruído, o que pode gerar uma escuta pobre. O uso adequado da comunicação, pelos técnicos de manutenção, permite ganhos signicativos de produtividade, incrementa rapidez e precisão nas decisões e promove melhor interação entre as equipes. A forma como os prossionais se comunicam contribui para a construção de um modelo comportamental que pode moldar a cultura organizacional.

2 Tipos de Comunicação A comunicação, seja oral ou escrita, é essencial para o exercício da manutenção de aeronaves, cujo trabalho fundamenta-se na documentação existente, principalmente em manuais, e na troca de informações entre as equipes. Em muitos casos, a coordenação do trabalho se rompe quando as pessoas fazem suposições implícitas sobre determinada tarefa e não conseguem se comunicar umas com as outras para conrmar a situação. Às vezes, os mantenedores temem que o outro possa se ofender se for visto vericando o trabalho de seus colegas ou fazendo perguntas sobre o que foi executado (REASON; HOBBS, 2013). A comunicação interpessoal é importante entre o pessoal de manutenção de aeronaves, uma vez que minimiza a probabilidade de incidentes, que podem provocar lesões (um prossional pode alertar o outro sobre um risco identicado de incidente), e mantém todos os mecânicos plenamente informados sobre as diversas ações de manutenção, que tendem a ser realizadas simultaneamente e/ou a ter consequências interligadas (PATANKAR; TAYLOR, 2004). Deciências na comunicação escrita podem gerar falhas na manutenção. Documentações desatualizadas, redundantes ou insucientes provocam deciências ou retrabalho.

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De acordo com Doc. 9824 (ICAO, 2003), alguns aspectos precisam ser observados na estruturação das documentações: • legibilidade da informação – a apresentação tipográca e a estrutura da linguagem são aspectos que inuenciam a velocidade da leitura e precisão do texto; • conteúdo da informação – o material deve estar em linguagem apropriada, atualizado, compreensível e sem ambiguidades; • organização da informação – a informação deve vir classicada em categorias pertinentes e apresentar-se de modo detalhado, a m de facilitar o manuseio; • compatibilidade física – a documentação precisar ter compatibilidade física com a tarefa correspondente, ou seja, é desejável tamanho e peso adequados, letras de fácil leitura e material resistente. A falta de comunicação apropriada pode ter consequências indesejáveis, como: a) qualidade do trabalho e desempenho reduzidos; b) perda de tempo e dinheiro porque informações importantes não foram comunicadas ou foram mal interpretadas; c) frustração e altos níveis de estresse. John Goglia, técnico de manutenção e ex-membro do National Transportation Safety Board (NTSB), observou que os gerentes e técnicos de manutenção possuem habilidades altamente técnicas, mas, às vezes, não têm habilidades de comunicação, comprometendo a garantia da segurança em operações complexas (ATSB, 2008). Portanto, é necessário melhor equilíbrio entre as competências técnicas e as habilidades de comunicação.

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3 Filtros e Barreiras Na aviação, comunicar o estado de um trabalho em curso, na troca de turno, é extremamente importante, pois acidentes podem ocorrer por falha na transmissão da informação para o próximo turno, seja por deixar de informar ou por utilizar um canal não adequado, criando um ltro ou uma barreira à comunicação (FAA, 2000). O ruído é uma interferência para a audição. Equipamentos, aviões, rádio, televisão e outras pessoas podem servir como meio de desviar a atenção de quem precisa ouvir. Até o estado de espírito ou uma temperatura ambiente desconfortável podem servir como distrações no processo de comunicação (FAA, 2008). Comunicar por meio do canal errado pode causar mais problemas do que não comunicar. Considerando uma situação na qual um mecânico esteja num espaço de difícil alcance, no interior de uma aeronave, e precise comunicar para outro mecânico ou supervisor a aparência de um componente. Se escolher utilizar um rádio, é provável que, mesmo descrevendo verbalmente a aparência do componente, ele não consiga fornecer informações adequadas para os que estão fora da área de trabalho. A adequação dos diferentes canais de comunicação para transmissão e recepção de informações contribui para melhor compreensão da mensagem e para minimizar as barreiras e ltros.

4 Elementos da Comunicação Ecaz Existem vários métodos que visam uma comunicação ecaz. Na aviação, a verbalização (falar em voz alta) das listas de vericação (checklists) auxilia os prossionais a completarem as tarefas de forma ordenada e seriada, e garante que as ações sejam devidamente realizadas e as documentações preenchidas. Estabelecer e padronizar as reuniões de troca de turno (turnover) promove adequada transferência de informações da equipe que sai para a equipe que assume o turno. A reunião de início de turno tem o propósito de comunicar a todos o que foi feito e o que se espera do próximo turno.

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Independentemente do método escolhido para estabelecer a comunicação, alguns elementos se fazem necessários para ela se tornar ecaz: canais adequados para a transmissão da mensagem; clareza da mensagem para o fácil entendimento por parte do receptor; transparência dos objetivos e metas; visão compartilhada; e diminuição dos níveis hierárquicos. Os elementos da comunicação: • emissor ou destinador – quem emite a mensagem; • receptor ou destinatário – a quem se destina a mensagem; • código – a maneira pela qual a mensagem é ordenada. Pode ser a língua, oral ou escrita, gestos, código Morse, sons etc. O código deve ser de conhecimento de ambos os envolvidos: emissor e destinatário; • canal de comunicação – meio físico ou virtual, que assegura a circulação da mensagem. O canal deve garantir o contato entre emissor e receptor; • mensagem – é o objeto da comunicação, é constituída pelo conteúdo das informações transmitidas. Nas comunicações estabelecidas entre os técnicos de manutenção, o destinatário da mensagem deve evitar uma escuta passiva. Ou seja, deve procurar fornecer feedbacks ativos, parafraseando a mensagem e esclarecendo os pontos de incerteza.

Resumindo Neste capítulo foram apresentados os tipos de comunicação presentes no contexto da aviação. A comunicação oral e a escrita são essenciais para o trabalho de manutenção, uma vez que é orientado pela documentação existente e pela troca de informações entre as equipes. Abordaram-se, ainda, os aspectos impeditivos para o estabelecimento de uma comunicação adequada. No intuito de minimizar os problemas de comunicação e facilitar o seu processo, foram apresentados elementos-chave que contribuem para a ecácia da comunicação.

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Glossário Cultura organizacional: conjunto de crenças, valores e atitudes compartilhado pelos membros de uma organização e que dene seu modo de agir.

Parafrasear: explanar, explicar, comentar.

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Atividades

a

1) De acordo com a ICAO, as documentações devem possuir alguns aspectos que facilitem a compreensão, tais como: a. ( ) Redundância da informação. b. ( ) Excesso de exemplos. c. ( ) Legibilidade da informação. d. ( ) Pouco detalhamento. 2) A comunicação adequada pode ser dicultada pela existência de barreiras e ltros. Diante disso, arma-se que:

a. ( ) Os ltros não produzem impacto maior na comunicação. b. ( ) O ruído, comum no ambiente de aviação, pode interferir no estabelecimento de uma adequada comunicação. c. ( ) Comunicar, por meio de canal errado, não constitui uma barreira à adequada comunicação. d. ( ) A comunicação oral é o melhor meio a ser utilizado para minimizar a existência de barreiras e ltros.

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Referências ALMEIDA, I. M. Abordagem sistêmica de acidentes e sistemas de gestão de saúde e segurança do trabalho. INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. ARCÚRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeção de segurança da aviação civil brasileira. Dissertação (Mestrado em Transportes). Publicação PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e Ambiental, Universidade de Brasília, Brasília, 2014. ATSB – AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in aviation maintenance. Canberra City, 2008. BARRETO, M. R. M. A contribuição da psicologia para a segurança da atividade aeronáutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produção (ENEGEP), Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. The eld guide to understand human error . Bedford, Reino Unido: Ashgate Publishing, 2006. FAA – FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management training, AC 120-72, 2000. Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation Administration, 2008. Disponível em: . Acesso em: 17 jul. 2015.

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MADDOX, M. E. Human factors guide for aviation maintenance and inspection. Washington: Federal Aviation Administration, 1998. Disponível em: . Acesso em: 17 jul. 2015. HAWKINS, F. H. Human factors in ight . EUA: Ashgate, 1993. HELMREICH, R. L.; MERRITT, A. C.; WILHELM, J. A. The evolution of crew resource management training in comercial aviation. International Journal of Aviation Psychology , 1999. Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015. ICAO – INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION. Directrices sobre factores humanos en el mantenimiento de aeronaves: Doc 9824. Montreal: ICAO 1, 2003. LIPP, M. E. N.; MALAGRIS, L. E. N. O stress emocional e seu tratamento. In: RANGÉ, B. Psicoterapias cognitivo-comportamentais. São Paulo: Artmed, 2001. MOREIRA, S.L. B. Fatores humanos e modelos conceituais. In: PEREIRA, M. C.; RIBEIRO, S. L. O. (Org.) Voos da psicologia no Brasil: estudos e práticas em aviação. Rio de Janeiro: DAC-NUICAF, 2001. PATANKAR, M. S.; TAYLOR, J. C. Applied human factors in aviation maintenance. Burlington: Ashgate, 2007. PLOUS, Scott. The Psychology of Judgment and Decision Making. New York: McGrawHill Education, 1993. REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Hantes: Ashgate, 1997.  ________. Human error. Cambridge: Ashgate, 1990. REASON, J.; HOBBS, A. Managing maitenance error. Burlington: Ashgate, 2005. ROBBINS, S. P. Comportamento organizacional. São Paulo: Prentice Hall, 2002. ZANELLI, J. C.; BORGES-ANDRADE, J. E.; BASTOS, V. B. Psicologia, organizações e trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

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UNIDADE 5 | FATORES AMBIENTAIS

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1 Introdução Os fatores ambientais presentes no trabalho da aviação podem interferir no desempenho prossional do técnico de manutenção, além de se constituírem em potenciais riscos à saúde, à segurança e ao conforto dos mantenedores.

2 Iluminação A iluminação é importante para o mantenedor no contexto dos Fatores Humanos (interação homem-meio) e de segurança. Há dois problemas potenciais associados à iluminação no local de trabalho: pouca luz e pouco brilho. Em algumas situações difíceis de inspeção de aeronaves, é necessário usar uma iluminação especial, como por exemplo, a polarizada ou a infravermelho (FAA, 2000). Vale salientar que os requisitos de luz podem modicar com a idade. Por exemplo, pessoas mais velhas podem precisar de quase duas vezes mais iluminação do que as mais novas. Independentemente da idade, é essencial quebrar a incidência direta da luz nos olhos, colocando a fonte de luz acima da cabeça ou atrás dos ombros.

3 Temperatura Os fatores que colaboram para um ambiente de trabalho em boas condições: a temperatura do ar, o calor, a velocidade do ar e a umidade relativa. Condições de temperatura inadequadas interferem nas capacidades física e mental do ser humano.

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A maioria das tarefas de manutenção da aviação ocorre em grandes hangares, frequentemente com as portas abertas. Portanto, é difícil controlar com precisão a temperatura em uma instalação desse tipo. É importante compreender os efeitos das diferentes temperaturas sobre o desempenho no trabalho.

Tabela 4: Efeitos gerais da temperatura ambiente sobre o desempenho

Temperatura

Efeito no desempenho

32 °C

Acima do limite para o desempenho.

26 °C

Limite máximo aceitável.

23 °C

Ótimo com roupas leves.

21 °C

Ótimo para tarefas típicas e roupas adequadas.

18 °C

Ótimo com roupas mais quentes.

15 °C

Destreza das mãos e dos dedos começa a se deteriorar.

12 °C

Destreza das mãos reduzidas em 50%. Fonte: EUA, 2000. FAA.

Os melhores métodos de controle dos efeitos da temperatura no desempenho prossional incluem: a) não forçar o técnico de manutenção a usar roupas ou equipamentos desnecessários; b) usar roupas adequadas ao trabalho e ao clima-; c) certicar-se de que o prossional esteja aclimatado à temperatura do ambiente; d) prover alimentação adequada e local de repouso em um ambiente com temperatura amena. As baixas temperaturas podem ser tão estressantes e perigosas como as altas temperaturas, mas os efeitos do frio podem ser mais sutis do que os do calor. O adequado é ajustar a temperatura de acordo com o tipo de trabalho realizado.

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4 Som e Ruído De acordo com o Doc. 9824 (ICAO, 2003 p. 71), o ruído é um som indesejável. Ele pode ser perturbador e estressante, ou ainda, causar perda permanente da audição. Porém, no ambiente de manutenção de aeronaves, muitos sons são desejáveis e, de fato, necessários para o trabalho no dia a dia. Esses sons acontecem em todo tipo de comunicação, por exemplo: interpessoal, telefônica, mensagens, sinais de áudio de equipamentos de teste ou sistema de aeronaves. Isso deve ser considerado no contexto de um ambiente de trabalho normal desde que o ruído seja médio, variando tipicamente 70-75 dBA, níveis dentro das áreas de hangares, os quais devem ser medidos por uma equipe de auditoria da FAA.

5 Qualidade do Ar A qualidade do ar pode afetar diretamente determinados níveis de desempenho humano. Algumas toxinas presentes no ar podem aumentar o risco de traumas cumulativos (lesões nos tendões, nervos ou ligamentos), pois alteram o uxo sanguíneo periférico para as mãos, por exemplo. O aumento dos níveis de monóxido de carbono no ambiente de trabalho pode reduzir o estado de alerta mental, retardando a velocidade de resposta e, em consequência, aumentando o risco de um acidente ou erro. Para garantir um ótimo desempenho, é necessário manter os níveis de oxigênio em torno de 20%. Um sistema de ventilação de aquecimento e ar condicionado é essencial para manter adequadas a umidade e a circulação do ar (FAA, 2000).

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6 Acessibilidade O local de trabalho da manutenção deve possuir fácil acesso, ou seja, deve estar organizado e sem obstáculos para a passagem. O piso deve ser adequado para evitar quedas e escorregões, especialmente na área de execução do serviço de manutenção, onde é comum carregar, empurrar ou puxar objetos. Assim, o piso necessita de um mínimo coeciente de atrito estático entre o calçado e o chão. Para um trânsito seguro, as superfícies de caminhada devem estar limpas, secas e livres de itens soltos, como peças e ferramentas.

Resumindo Este capítulo elencou os fatores ambientais que apresentam potenciais riscos de segurança e que concorrem para produção de erros humanos no ambiente de trabalho. Comentou sobre os níveis de luminosidade do ambiente e sobre a inuência que a temperatura, alta ou baixa, exerce no desempenho. Mostrou que o som (comunicação oral e sinais auditivos) é necessário ao trabalho, pois emite sinais de alerta ao prossional. Por outro lado, apontou os ruídos com um fator que pode levar o prossional ao estresse. Por m, assinalou que a qualidade do ar e a acessibilidade às áreas de trabalho são fatores ambientais que podem comprometer tanto o desempenho quanto a saúde do prossional, afetando a segurança do trabalho.

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Atividades

a

1) A respeito do fator ambiental iluminação, é correto armar que: a. ( ) Não representa item importante para o local de trabalho. b. ( ) Muito brilho é ideal para o ambiente de trabalho. c. ( ) Os requisitos de luz individuais podem modicar com a idade. d. ( ) Pouca luz e pouco brilho contribuem para o melhor desempenho humano.

2) A alternativa que apresenta o melhor método de controle dos efeitos do calor é: a. ( ) Manter a temperatura do ambiente sempre elevada. b. ( ) Fornecer alimentação adequada e oferecer local de repouso em um ambiente com temperatura mais amena. c. ( ) Oferecer local de repouso com temperatura mais elevada para manter a temperatura corporal. d. ( ) Utilizar roupas que mantenham a temperatura do corpo elevada, adaptando-o à temperatura local.

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Referências ALMEIDA, I. M. Abordagem sistêmica de acidentes e sistemas de gestão de saúde e segurança do trabalho. INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. ARCÚRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeção de segurança da aviação civil brasileira. Dissertação (Mestrado em Transportes). Publicação PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e Ambiental, Universidade de Brasília, Brasília, 2014. ATSB – AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in aviation maintenance. Canberra City, 2008. BARRETO, M. R. M. A contribuição da psicologia para a segurança da atividade aeronáutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produção (ENEGEP), Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. The eld guide to understand human error . Bedford, Reino Unido: Ashgate Publishing, 2006. FAA – FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management training, AC 120-72, 2000. Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation Administration, 2008. Disponível em: . Acesso em: 17 jul. 2015.

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UNIDADE 6 | ERRO HUMANO

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1 Introdução De acordo com Reason (1990), o termo genérico erro humano abrange as ocasiões nas quais a sequência mental planejada de atividades, mentais ou físicas, falha em alcançar seu objetivo. Na manutenção de aeronaves, geralmente, o erro humano se manifesta como uma discrepância na aeronave atribuída a ações ou a falta de ações por parte do técnico.

 Tipos de Erro O erro envolve algum tipo de desvio no desempenho humano, seja do curso pretendido da ação ou do planejamento de ações ou, ainda, um desvio de comportamento. Para Rasmussen (1986 apud Reason, 1990), o desempenho humano envolve três níveis de execução: habilidade, regra e conhecimento.

2.1 Nível da Habilidade No nível da habilidade, o desempenho humano é regulado por padrões de instruções pré-programadas. O erro ocorre quando o planejamento da ação está adequado, mas o curso das ações não seguiu o planejado. Nesse nível se incluem os deslizes e os lapsos.

2.1.1 Deslizes e Lapsos Deslizes e lapsos são as ações que não ocorreram conforme o planejado porque houve uma falha entre o que se almejava fazer e o que, realmente, foi executado.

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Os deslizes são erros resultantes da falta de atenção e ocorrem, normalmente, quando se executa um trabalho de rotina. Três condições se mostram favoráveis para a ocorrência de um deslize de ação: • realizar uma sequência habitual de ações num ambiente familiar ou no trabalho (rotina); • ocorrer alguma mudança no planejamento da ação ou nas circunstâncias que envolvem a ação; • direcionar o foco da atenção para uma preocupação interna ou alguma distração externa, enquanto se realiza uma ação. Os lapsos decorrem da falha da memória e podem ter que esperar por uma ocasião especíca para serem notados. Esquecer-se de postar uma carta é um exemplo de lapso, que pode ser detectado somente quando a pessoa volta para casa e encontra a carta não postada. Os lapsos podem ocorrer nos três estágios do processamento da informação pela memória: • falha de codicação – dados são perdidos na memória de curta duração. Em situações rotineiras, isto acontece quase sempre porque as pessoas ocupam a mente com outras coisas, além do trabalho; • falhas no armazenamento – o material a ser lembrado diminui ou sofre interferência na memória de longa duração. Nestes casos, é possível esquecer a intenção de se fazer alguma tarefa; • falhas de recuperação – os dados estão na memória, mas não se consegue recuperar no momento requerido. Fica a sensação que o conteúdo está próximo, mão não é possível acessá-lo. Na manutenção de aeronaves, um dos lapsos mais identicados é não completar a etapa de uma tarefa que foi interrompida durante a sua execução.

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2.2 Nível das Regras No nível das regras, o erro humano pode ocorrer por um desvio da regra ou do procedimento estabelecidos. São os chamados equívocos. Normalmente, os prossionais da aviação passam por constantes treinamentos, têm seu trabalho padronizado e os erros podem surgir da aplicação distorcida de uma regra.

2.2.1 Equívocos Os equívocos acontecem no nível mais elevado de formulação das intenções, especicando as metas e planejando os meios para alcançá-las. O desvio, neste caso, não é entre a ação e a intenção, mas no curso de ação selecionado para atingir os objetivos. No ambiente de sistemas complexos, como o da aviação, o planejamento das ações a serem executadas, geralmente, é guiado e limitado por normas, regulamentos e procedimentos considerados aqui sob o termo geral regras. Para enfrentar o desao de limitar a variabilidade do comportamento humano ao que é seguro, produtivo e eciente, e levar à execução o que foi planejado, as organizações contam com uma combinação de controles externos e internos, os quais envolvem regras. Os controles externos dependem fortemente, mas não exclusivamente, de procedimentos prescritivos. Os controles internos se desenvolvem, principalmente, na mente do indivíduo e são adquiridos por meio de treinamento e experiência. Para qualquer situação, as regras (controles internos ou externos) podem assumir um dos três estados: a) boas regras, que são apropriadas para a situação; b) regras ruins, que são inapropriadas para a situação; c) não há regras disponíveis.

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O último estado de regras corresponde ao que Rasmussen (1986, apud Reason, 1990) denominou de nível de desempenho baseado no conhecimento.

2.3 Nível do Conhecimento No nível do conhecimento, não há regras para o desempenho humano, já que as situações são novas e as ações devem ser planejadas, usando o processo analítico consciente e o conhecimento armazenado. É comum que os erros neste nível ocorram quando se lida com um problema novo ou se realiza uma tarefa pela primeira vez, para a qual o conhecimento ainda está limitado.

3 Erro e Violação Tanto o erro quanto a violação podem se apresentar na mesma sequência de ação, mas também podem ocorrer de forma independente. Erros envolvem dois tipos distintos de desvios: o desvio involuntário da ação intencionada (deslizes e lapsos) e o desvio das ações planejadas, que seguem um caminho distinto do objetivo desejado (equívocos). As violações podem ser denidas como desvios intencionais das ações, ou seja, são ações deliberadas, mas não necessariamente condenáveis. É possível que em algumas situações estes desvios intencionais sejam considerados necessários para manter a operação segura de um sistema potencialmente perigoso. As violações podem se apresentar em três categorias diferentes, a depender do contexto. Conforme Reason (1997, p. 25), são elas: • violações rotineiras – geralmente, são cometidas para criar um atalho na execução de procedimentos considerados trabalhosos, para evitar um esforço desnecessário e, em consequência, são inseridas na rotina de trabalho. Por exemplo: o mecânico deixa de executar itens do checklist no seu dia a dia para encurtar o tempo de trabalho;

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• violações situacionais – são cometidas com o objetivo de ter o trabalho realizado, em resposta à dada situação, como pressão de tempo, data limite ou produtividade. Por exemplo: não realizar a inspeção prevista do serviço executado, porque está no horário programado de liberação da aeronave; • violações excepcionais – acontecem em situações emergenciais, imprevistas e, por conta disso, são mais difíceis de prever e de gerenciar.

4 Fatores Locais Geradores de Erro Os erros humanos não surgem aleatoriamente, mas são moldados pela situação e por fatores que envolvem a tarefa e fazem parte do ambiente no qual a pessoa está inserida. Reason e Hobbs (2005), dizem que a experiência mostra que um número, relativamente limitado, de fatores locais, aparece repetidas vezes em relatórios de acidentes e incidentes no âmbito da manutenção. Alguns dos fatores-chave que cercam o trabalho de manutenção e os tipos de erros suscetíveis de ocorrer são listados a seguir. • Documentação – esta é uma ferramenta que orienta todo o desempenho do mecânico de aeronaves. Porém, quanto mais os prossionais se tornam familiarizados com a tarefa, menos passam a consultar a documentação, dando margem ao erro. Por outro lado, documentações ambíguas, prolixas ou repetitivas também suscitam erros. Pequenas melhorias nos layouts da documentação podem contribuir para a redução de erros; • Pressão do tempo – na aviação, pressões para disponibilizar à aeronave o mais rápido possível para o voo podem levar os prossionais a cometerem erros ao buscarem realizar o serviço mais rapidamente; • Controle e limpeza das ferramentas – a limpeza e os cuidados com as ferramentas e os equipamentos diminuem as chances de ocorrer erros. Por isso, para prevenir o erro é essencial manter o controle dos itens utilizados na manutenção e dos componentes removidos ou desmontados;

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• Ferramentas e equipamentos – deciências nas ferramentas ou nos equipamentos podem gerar erros e violações, porque diante das poucas alternativas para a realização do trabalho, os mantenedores, muitas vezes, assumem uma atitude de posso fazer, comprometendo a segurança de voo; • Conhecimento e experiência – são dois elementos essenciais para a prevenção do erro. A falta de um deles pode conduzir a erros de execução. Tarefas executadas por aprendizes precisam de supervisão mais criteriosa, pois há mais chances de erros. Os experientes, por possuírem um nível de conhecimento elevado, podem desenvolver excesso de conança em sua capacidade e tender a minimizar as condições de risco de erros.

5 Princípios do Gerenciamento do Erro Diante da premissa de que o erro é algo inerente à natureza humana, torna-se importante adotar, no ambiente da manutenção de aeronaves, princípios que conduzam a uma cultura de gerenciamento e não de punibilidade, conforme descrito a seguir:

a) O erro humano é universal e inevitável Aceitar a possibilidade da ocorrência do erro no ambiente de trabalho facilita sua prevenção.

b) Os erros não são intrinsecamente ruins Erros podem ser úteis na medida em que permitem a aquisição de conhecimento e o desenvolvimento de habilidades essenciais para um trabalho seguro e eciente.

c) Não se pode mudar a condição humana e sim as condições de trabalho Reconhecer as características do ambiente de trabalho é essencial para a gestão ecaz de erro.

d) As melhores pessoas podem cometer os piores erros É comum a crença de que pessoas menos experientes são as responsáveis pela maioria dos erros. Entretanto, acidentes envolvendo prossionais experientes reforçam que todos estão passíveis a cometer erros.

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e) As pessoas não conseguem facilmente evitar as ações que não tinham a intenção de cometer A culpa e a punição não fazem sentido quando a intenção é boa e as ações não são executadas como o planejado.

f) Erros são consequências, não causas Os erros são produtos de uma cadeia de eventos que envolve pessoas, equipes, tarefas, ambiente de trabalho e fatores organizacionais. Identicar o erro é o início da pesquisa, não o m.

g) Muitos erros são recorrentes Identicar os tipos de erros mais comuns no local de trabalho é um efetivo caminho para o gerenciamento. h) Erros signicativos para a segurança podem ocorrer o correr em todos os níveis do

sistema O erro pode permear todas as esferas da organização, portanto, as técnicas de gerenciamento do erro devem ser aplicadas em todos os setores.

i) Gerenciamento do erro As situações são gerenciáveis, mas a natureza humana não, por isso deve-se buscar gerenciar o que é controlável controlável..

 j) Gerenciamento do erro é tornar pessoas pessoas boas em excelentes excelentes O principal objetivo do gerenciamento do erro é tornar as pessoas bem treinadas e altamente motivadas em excelentes prossionais.

k) Não há um melhor caminho Diferentes tipos de erros ocorrem em diferentes níveis da organização, requerendo diferentes técnicas de gerenciamento. l) Gerenciamento ecaz de erros visa uma reforma contínua, em vez de

correções locais

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Isto signica melhorar as condições em que as pessoas trabalham, bem como fortalecer e ampliar as defesas do sistema em geral. m) Gerenciar o erro é a parte mais mais desaadora e difícil do processo

Para ter um efeito duradouro, o gerenciamento precisa ser continuamente monitorado e ajustado às novas condições. Na visão de Dekker (2006, p. 15), “o gerenciamento do erro envolve a identicação e o conhecimento das fontes de fragilidade do sistema, a modicação das crenças do sistema acerca do que o torna seguro ou perigoso e a criação de consciência organizacional compartilhada daquilo que afeta a resiliência e a vulnerabilidade organizacional”.

6 Estratégias de Prevenção do Erro De acordo com Dekker (2002), existem, basicamente, dois pontos de vista diferentes sobre o erro humano e sua contribuição para o acidente. O primeiro, que é mais antigo, vê o erro humano como causa do fracasso na maioria dos acidentes. O segundo, mais moderno, não vê o erro humano como uma causa, mas como um sintoma. Os investigadores modernos compartilham desta visão mais recente de se buscar o que está por trás do erro humano. Entretanto, segui-la não é uma tarefa fácil, o que pode levar a desistirem do enfoque sistêmico e focarem nos atos inseguros dos trabalhadores, ou seja, na falha individual. A partir do princípio de que o erro é um componente normal do comportamento humano, é preciso criar estratégias de identicação e de correção antes que consequências indesejáveis, como acidentes, aconteçam. Os autores Helmerich, Merrit e Wilhelm (1999) trazem três tipos de estratégias para o gerenciamento do erro, a saber: • reduzir o erro – tem por objetivo objetivo agir sobre as fontes de erro, eliminando os fatores contribuintes que o geraram;

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• capturar o erro – visa a captura do erro antes antes que desencadeie consequências consequências adversas; • mitigar o erro – a intenção intenção é minimizar as consequências consequências adversas que possam ser desencadeadas pelo erro.

Resumindo Este capítulo buscou ampliar o entendimento dos tipos de erros ocorridos no complexo sistema que é a aviação, no qual o foco não está apenas no indivíduo, mas também em todo o contexto que o cerca: o ambiente de trabalho, o suporte oferecido, o equipamento utilizado, entre outros. A identicação dos prováveis tipos de erros e violações contribui para a adoção de atividades de prevenção, utilizando estratégias baseadas nos princípios de gerenciamento do erro, o que reforça a sedimentação de uma cultura de segurança.

Glossário Sistemas complexos: sistemas formados pela interação de várias áreas. Violação: desvio intencional do curso de uma ação planejada.

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Atividades

a

1) O conceito de erro humano considera que: a. ( ) Os erros são sempre intencionais. b. ( ) Os erros são sempre cometidos por pessoas menos experientes. c. ( ) Os erros ocorrem quando uma atividade falha em alcançar o objetivo desejado. d. ( ) Os erros mal administrados não reduzem as margens de segurança de uma organização. 2) Qual a alternativa correta, considerando a classicação de

erros de James Reason? a. ( ) Deslizes são considerados desvios intencionais da ação planejada. b. ( ) Os lapsos são desvios resultantes de falhas da memória ou esquecimento. c. ( ) Os equívocos são desvios associados ao nível de habilidade do desempenho. d. ( ) Os lapsos são desvios de atenção facilmente observáveis no ambiente de trabalho.

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Referências ALMEIDA, I. M. Abordagem sistêmica de acidentes e sistemas de gestão de saúde e segurança do trabalho. INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. ARCÚRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeção de segurança da aviação civil brasileira. Dissertação (Mestrado em Transportes). Publicação PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e Ambiental, Universidade de Brasília, Brasília, 2014. ATSB – AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in aviation maintenance. Canberra City, 2008. BARRETO, M. R. M. A contribuição da psicologia para a segurança da atividade aeronáutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produção (ENEGEP), Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. The eld guide to understand human error . Bedford, Reino Unido: Ashgate Publishing, 2006. FAA – FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management training, AC 120-72, 2000. Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation Administration, 2008. Disponível em: . Acesso em: 17 jul. 2015.

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UNIDADE 7 | CULTURA DE SEGURANÇA

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1 Introdução Viu-se anteriormente que o erro humano é inevitável, porém gerenciável. Para que o trabalho de gestão e prevenção do erro seja efetivo no contexto da manutenção de aeronaves, torna-se necessária a criação de uma cultura organizacional na qual as normas, as ações e os valores promovam comportamentos que incentivem a identicação das condições latentes e a adoção de estratégias para minimizar sua ocorrência, em prol da segurança.

2 O Que É Cultura De Segurança? A cultura de segurança é o produto dos valores individuais e do grupo, das atitudes, das competências e dos padrões de comportamento que determinam o compromisso, do estilo e da prociência de programas de saúde e segurança de uma organização (REASON, 1997). O conceito de cultura de segurança surgiu após o acidente de Chernobyl (Ucrânia), em 1986, favorecendo uma nova forma de conceber os processos de gestão de riscos no âmbito organizacional. Em uma cultura de segurança, os membros da organização são levados a respeitar os riscos operacionais e a esperar possíveis falhas das pessoas e dos equipamentos. É nessa perspectiva que desenvolvem defesas e planos de contingência para lidar com os erros.

3 Cultura Justa De acordo com Reason (1997, p. 10), “a cultura justa reete uma atmosfera de conança em que as pessoas são encorajadas a fornecer informações importantes para a segurança e têm ciência da linha traçada entre o comportamento aceitável e inaceitável”.

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A cultura justa no ambiente organizacional provoca um modo de pensar a segurança com atitude de questionamento, de resistência à complacência, de comprometimento com a excelência e fomenta autorregulação das empresas em matéria de segurança. A cultura justa exige identicar ativamente questões que afetam a segurança, como também respondê-las com medidas adequadas. Por esta razão, a cultura justa envolve tanto indivíduos quanto organizações, a m de identicar atitudes e estilos corporativos, respectivamente, que permitam ou facilitem os atos inseguros e as condições precursoras de acidentes e incidentes.

4 Tipos de Cultura de Segurança Organizações com uma cultura positiva de segurança são caracterizadas pela existência de subculturas, como: • Cultura da informação – baseia-se na coleta, no monitoramento e na análise de informações importantes para aumentar o conhecimento sobre o trabalho e sobre como aperfeiçoar a segurança; • Cultura da aprendizagem – a organização busca melhora contínua dos processos de trabalho, por meio da divulgação das informações e dos relatórios de erros, incidentes ou acidentes, a m de que os prossionais possam aprender as lições de segurança; • Cultura do relato – constitui a propensão dos prossionais para informar os erros, os incidentes, as anormalidades e os acidentes observados no trabalho, fomentando a cultura de aprendizagem; • Cultura da justiça – a organização cria um ambiente não punitivo e avalia as falhas de forma justa e imparcial, o que contribui para desenvolver a conança dos prossionais, incentivando o relato de ocorrências que comprometem a segurança; • Cultura exível – a organização possui capacidade de se adaptar efetivamente às demandas de mudança que reforçarão a segurança.

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A adoção de ações, por parte da organização, que gerencie os riscos e enfatize a cultura de segurança é uma estratégia importante para melhorar as condições de trabalho e reduzir os acidentes.

Resumindo Este capítulo apresentou o conceito de cultura de segurança e a importância da sua sedimentação no ambiente de manutenção de aeronaves. A cultura de segurança leva os membros da organização a desenvolverem estratégias para lidar com as possíveis falhas de maneira adequada- e justa. Além disso, os tipos de culturas (ou subculturas) que devem estar presentes na organização foram expostos, a m de demonstrar sua importância para a melhoria das condições de trabalho por meio da implementação da cultura de segurança.

74

Atividades

a

1) A respeito da cultura de segurança, a alternativa correta é: a. ( ) A cultura de segurança é o produto nal exclusivo dos valores individuais. b. ( ) A cultura de segurança não tolera a ocorrência de erros humanos. c. ( ) A cultura de segurança incentiva a identicação de condições latentes e de estratégias para superá-las. d. ( ) A cultura de segurança não permite que os membros da organização participem do gerenciamento do erro. 2) Considerando os tipos de cultura, é correto armar que:

a. ( ) Cultura de aprendizagem baseia-se na coleta e análise de informações. b. ( ) Cultura de justiça conduz a organização a avaliar as falhas de forma imparcial. c. ( ) Cultura de relato baseia-se no monitoramento da informação importante. d. ( ) Cultura de justiça favorece a criação de um ambiente punitivo para as falhas cometidas.

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Referências ALMEIDA, I. M. Abordagem sistêmica de acidentes e sistemas de gestão de saúde e segurança do trabalho. INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. ARCÚRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeção de segurança da aviação civil brasileira. Dissertação (Mestrado em Transportes). Publicação PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e Ambiental, Universidade de Brasília, Brasília, 2014. ATSB – AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in aviation maintenance. Canberra City, 2008. BARRETO, M. R. M. A contribuição da psicologia para a segurança da atividade aeronáutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produção (ENEGEP), Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: . Acesso em: 16 jul. 2015. DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. The eld guide to understand human error . Bedford, Reino Unido: Ashgate Publishing, 2006. FAA – FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management training, AC 120-72, 2000. Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2015.  ______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation Administration, 2008. Disponível em: . Acesso em: 17 jul. 2015.

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Gabarito

Questão 1

Questão 2

Unidade 1

C

B

Unidade 2

C

B

Unidade 3

C

B

Unidade 4

C

B

Unidade 5

C

B

Unidade 6

C

B

Unidade 7

C

B

78