TOMO II
S A V I T C I D A S A T C L U A D T N N E O C M N D E U L L A A S N
MANUAL DE ENTR EVISTA Y PSICOTERAPIA MOTIVACIONAL EN CONDUCTAS ADICTIVAS SESIONES PARA PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL
O A L I C E A D V I S T E L O A M N A I O I P S A E R F E O T R P O C I A S R P A Y P S A E T N S I O V I E S R E T S N E E D L A U N A M
Milton Rojas Valero 2º Edición
TOMO II
MANUAL DE ENTREVISTA Y PSICOTERAPIA MOTIVACIONAL ENPROFESIONALES CONDUCTAS ADICTIVAS SESIONES PARA DE LA
SALUD MENT MENTAL AL
Milton J. Rojas Valero
CENTRO CENTR O DE INFOR INFORMACIÓNY MACIÓNY EDUCA EDUCACIÓN CIÓN PARA LAPREVENCIÓNDEL ABUSO PARA ABUSO DE DROG DROGAS AS
Manual de entrevista y psicoterapia motivacional en conductas adictivas sesiones para profesionales de la salud mental
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MANUAL DE ENTREVISTA Y PSICOTERAPIA MOTIVACIONAL EN CONDUCTAS ADICTIVAS. SESIONES PARA PROFESIONALES DE LA SALUD. Milton J. Rojas Valero Valero
[email protected] /
[email protected] T eléfonos edición: (501) 992759622 Segunda Enero 20104475837 4456665 ISBN: Nº 978-9972-50-112-8 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 201003434 Copyright © 2010: Milton J. Rojas Valero Valero – CONCYTEC, en esta Segunda Edición Tiraje: 500 ejemplares Subvención CONCYTEC Nº 965-2009-CONCYTEC-OA 965-2009-CONCYTEC-OAJJ Consejo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica - CONCYTEC Presidente: Dr. Augusto Mellado Méndez Av.. Del Aire 485, Av 485, San Borja, Lima – Perú Telefax: (51) 01-2251150 www.concytec.gob.pe Impreso por: Industria Gráca MACOLE S.R.L. Derechos Reservados. Prohibida laescrita reproducción esta publicación por cualquier sistema conocido sin la autorización del autor;de y del editor en la presente edición.
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EQUIPO TERAPEUTICO Escucha”- CEDRO TERAPEUTICO “Lugar de Escucha”Milton Rojas V. Psicólogo, psicoterapeuta, grado: Master en Drogodependencias (Universidad Peruana Cayetano Heredia-2007). Encargado del programa “Lugar de Escucha” de CEDRO. Entrenamiento en “La Casa”, Bogotá, Colombia; DAYTOP INC., New York.. York.. Pasantías en “Villa “Villa Renata” en Lido, Venecia, Venecia, Italia e Instituto Spiral de Madrid, España. Docencia: Maestría Iberoamericana On-Line en Drogodependencias (OEA-CICAD/ UNED). Profesor invitado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Ponticia Universidad Católica del Perú y Federico Villarreal. Publicaciones: libros, artículos en revistas cientícas del país y del extranjero. Ganador del Premio de Psicología, Área Salud, del Colegio de Psicólogos del Perú. 1999. Primer Presidente de la Sociedad Peruana de Psicólogos en Conductas Adictivas. Adictivas.
Karen Rázuri Rá zuri T. Psicóloga clínica, psicoterapeuta, formación en evaluación y diagnóstico clínico (Hospital Hermilio Valdizán), estudios de Maestría en Psicología Clínica, docente de la Universidad San Martín de Porras. Gianfranco Chiappe T. Psicólogo clínico, psicoterapeuta, formación en el instituto IPETEC. Jimena Zereceda G. Psicóloga clínica, psicoterapeuta, formación en el Centro de Rehabilitación de Ñaña y en el instituto IPETEC.
Erica Boyanovich G. Psicóloga clínica, psicoterapeuta. Rosanna Ñaupari J. Médica psiquiatra, estudios de maestría en drogodependencias (Universidad Peruana Federico Villarreal), especialización en adicciones y miembro del equipo terapéutico del pabellón 18 del hospital Víctor Larco Herrera.
Alonso Vergara T. Psicólogo, diplomado en drogodependencias (DEVIDA/Colegio de Psicólogos).
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ÍNDICE INTRODUCCIÓN
7
1.
Modulo I: principios básicos para el desarrollo de las sesiones.
9
1.1. Tema I: Indicado Indicadores res subjetivos del consumo de SPAs. 1.1.2. Marihuana 1.1.3. Clorhidrato de cocaína 1.1.4. Pasta Básica de Cocaína
11 11 12 13
1.2. Tema II: La resistencia. Consultantes pre-contempladores (Clientes reticentes o reacios)
14
1.3. Tema III: Evaluación de los patrones de consumo de SP SPAs. As.
17
1.4. Tema IV: Consejo Consejo psicológico y motivación en padres padres de familia con hijo o hija drogodependiente.
19
1.4.1.
Demostración de las relaciones familiares
20
1.4.2.
Consejería familiar. Algunas prescripciones
22
1.5. Tema V: Adicció Adicción n femenin femenina a
24
1.5.1. 1.5.2.
Aspectos clínicos considerando la especialización. Sugerencias y consejos prácticos en adicción femenina.
1.6. Tema VI: Terapia farmacológica farmacológ ica y evaluació evaluación n clínica 1.6.1. 1.6.2. 1.6.3.
25 26 28
Terapia farmaco farmacológica lógica Evaluación y diagnostico médico a través de la neuro- imagen. En evaluación y diagnostico psicológico
28 28 29
1.7. Tema VII: Mecanismos Mecanismos celulares y bioquímicas en la dependencia dependencia cocaínica cocaínica 1.7.1. Descripción y análisis
29 30
1.8. Tema VIII: Consumo, abuso y dependenci dependencia a de alcohol
31
4
1.8.1.
Descripción y análisis de las zonas o niveles, según Babor y
1.8.2. 1.8.3. 1.8.4. 1.8.5. 1.8.6. 1.8.7. 1.8.8. 1.8.9.
Higgins-Biddle. ¿Qué es una bebida estándar? ¿Cómo calcular el contenido del alcohol en una bebida? Riesgos asociados al abuso y dependencia de bebidas alcohólicas. Procedimientos ¿Qué es un consumo de bajo riesgo? ¿Cómo puede cambiar sus hábitos de consumo de alcohol? Buenas razones para beber menos Si bebo dentro de los límites de bajo riesgo
33 33 33 34 34 35 36 36
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1.9. Tema IX: Pruebas toxicológicas en la detección del consumo de SPAs 1.9.1. El test de cabello 1.9.2. El test de orina 1.9.3. Las cadenas de seguridad y custodia 1.9.4. Interpretación de los resultados 1.9.5. Detección en el trabajo y deportes 1.9.6. Aspectos legales y éticos
37 37 38 39 40 40 40
1.10. Tema X: Emergencia asociadas al uso y abuso de SPAs
40
1.10.1. Diagnostico de la dependencia 1.10.2. Diagnostico de abuso 1.10.2.1.Trastornos inducidos por el alcohol, según el DSM IV. 1.10.2.1.Trastornos IV. 1.11. Tema XI: La derivación del caso
2.
40 42 42 44
1.11.1. Aspectos clínicos 1.11.1. 1.11.2. Aspectos Económicos Económico s 1.11.3. Aspectos Geográco Geográcoss
44 44 44
Modulo II: Estructura de las sesiones tipo
45
2.1 Evaluación y diagnóstico motivacional y entrevistas motivacionales 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4
Sesión: Trabajando Trabajando de Pre-Contemplación Pre-Contemplación a Contemplación Contemplación Sesión: Trabajando Trabajando de Contemplación Contemplación a Preparación Preparación Sesión: Trabajando Trabajando de Preparación Preparación a Acción Sesión: Trabajando Trabajando de Acción a Mantenimiento
2.2 Consejo y Psicoterapia motivacional con enfoque cognitivo-conductua cognitivo-conductuall
46 48 53 57 60 65
2.2.1 Sesión I: Acogida y apertura apertura
61
2.2.2 Sesión III: II: Aanzamiento Técnicas basadas basada la información 2.2.3 deslaenmotivación 2.2.4 Sesión IV: Control de estímulos 2.2.5 Sesión V: Habilidades para el rechazo del consumo 2.2.6 Sesión VI: Pensamientos automáticos
62 76 82 85 91
ANEXOS 1. 2. 3. 4.
Instrumento No. 1: Ficha de Atención Instrumento No. 2: Cuestionario sobre las Consecuencias del Alcohol y las Drogas (ADCQ - por sus siglas en inglés Alcohol and Drug Consequences Questionnaire). Instrumento No. 3: Escala de Balance Decisional de Alcohol (y drogas ilegales). Instrumento No. 4: Escala de la Preparación para el Cambio y Ansiedad ante el Tratamiento (SOCRATES 8D).
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99 99 102 104 106 5
5. 6. 7. 8.
Instrumento M. Brown). No. 5: Lo que quiero del tratamiento (William R. Miller y Janice Instrumento No. 6: Inventario de Ansiedad y Control de tu estado de ánimo. Instrumento No. 7: Balance Decisional Instrumento No. 8: URICA. Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island (Tomado de J. Trujols, A. Tejero y E. Bañuls, 2003). 9. Instrumento No. 9: Cuestionario de Procesos de Cambio (Tomado (T omado de J. Trujols, A. Tejero y E. Bañuls, 2003) 10. Instrumento No. No. 10: Cuestionario de Craving de Rogers D. Weiss (T (Tomado omado de Tejero, Trujols y Siñol, 2003). 11. Instru Instrumento mento No. 11: 11: AUDIT AUDIT.. Test Test de identicación identicació n de Trastornos por Consumo de Alcohol: versión entrevista
109 112 114
BIBLIOGRAFÍA
127
116 120 124 126
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INTRODUCCIÓN El presente manual de aplicación de consejo y psicoterapia motivacional en casos de drogodependencias,, está dirigido a profesionales de la salud, preferentemente de la salud drogodependencias mental: psicólogos, médicos, psiquiatras, neurólogos, enfermeras. También, También, educadores, tutores, consejeros calicados, agentes policiales, militares y ex consumidores de sustancias psicoactivas psicoactivas recuperados y habilitados debidamente. Los profesionales mencionados, más allá del nivel de desarrollo y experiencia alcanzado, carezcan del suciente dominio sobre los fundamentos básicos del consejo psicológico y las sesiones motivacionales, vistas desde la perspectiva humanista-cognitivo, que les permitirá comprender cómo y cuándo modicar el abordaje básico en cada caso. El manualbásicos se divide eneldos áreas de trabajo : el Módulo Número I, donde dondedel seconsumo trata los principios para desarrollo de trabajo: las sesiones: indicadores subjetivos de sustancias, la resistencia, evaluación de los patrones de consumo de sustancias psicoactivas, consejo psicológico y motivación motivación en padres de familia y adicción femenina. Aborda también los conceptos básicos sobre terapia farmacológica, evaluación clínica, mecanismos celulares y bioquímicos de la dependencia cocaínica. cocaínica. Igualmente, consumo, abuso y dependencia de alcohol, pruebas toxicológicas en la detección del consumo de sustancias y emergencias asociadas al uso y abuso de sustancias
La siguiente área, área, Módulo Número II, trata del desarrollo de de las seis sesiones en el siguiente orden: acogida y apertura, técnicas basadas en la información, aanzamiento de la motivación y el compromiso para interrumpir el consumo, control de estímulos y habilidades para el rechazo del consumo y pensamientos automáticos. Las sesiones se enmarcan dentro del enfoque Humanista- Cognitivo. Para quienes están interesados en incursionar en el modelo cognitivo, podemos decirles que una de las características de esta modalidad que se diferencia de otras, es que usted podrá crecer como consejero o terapeuta, aplicando a su propia persona, las herramientas que se describen en este manual. manual. Es decir, decir, muchas de las estrategias sugeridas, sugeridas, podrá aplicarlas en usted, frente a los problemas cotidianos. Consideramos el consejo psicológico y las entrevistas motivacionales, como un método de aprendizaje o reaprendizaje de mecanismos desadaptativos que no necesariamente han sido incorporados e intensicados por el comportamiento adictivo. Estas deformaciones cognitivas, asociadas al sostenimiento del consumo –desde la perspectiva cognitiva—pueden se exploradas, intervenidas y corregidas, pudiendo, por tanto, contribuir enormemente en la reestructuración general del cliente. Es, a partir de los perles de las sesiones de consejo psicológico y de inducciónmotivación, practicado en el Programa Programa “Lugar de Escucha” de CEDRO, que se intenta transmitir el modelo, el mismo que no será difícil extrapolar al tratamiento, como un puente para mejorar el pronóstico del caso.
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El esquema general ydefortalecer las sesiones motivacionales, dos niveles. El primero, orientado a construir la motivación dentro detiene un esquema en espiral. Para los efectos, se han desagregado cada una de las fases y se dan los pasos a seguir y algunas estrategias motivacionales para la progresión y llegar al inicio de un proceso de tratamiento. El segundo nivel, está caracterizado por seis sesiones tipo, destacando la brevedad del número de sesiones, la relación terapéutica estable, el esfuerzo de colaboración entre el terapeuta y el consultante, la utilización del método socrático dentro de un espacio estructurado y semi-directivo, orientado como modelo educativo, las técnicas empleadas descansan en el método inductivo y la agenda de tareas para la casa. En tanto, los conocimientos teóricos y prácticos del clínico experimentado, harán más fácil y cuidadosa la lectura del presente que deberá servir unformación. marco de referencia, aun para el consejero o clínicomanual, menos experimentado o encomo fase de
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MÓDULO I
PRINCIPIOS BÁSICOS PARA DESARRO ARROLLO LLO DE EL LASDES SESIONES
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1.1 TEMA 1 subjetivos del consumo de SPAs Indicadores Es indudable que, hablar de indicadores de consumo de Sustancias Psicoactivas (en adelante SPAs) ilegales, particularmente cuando aún no se ha establecido la dependencia, es complejo, dado que un grupo importante de características de consumo se superponen con rasgos de otros comportamientos comportamientos desadaptativos. desadaptativos. En todo caso, el siguiente listado de características físicas, psicosociales y cognitivomotivacionales, tienen una carga subjetiva (Por ejemplo: ojos inyectados inyectados rojos, irritabilidad, alejamiento de la familia, pérdida de peso, etc., pueden presentarse por otras razones). No obstante, nos pueden servir como pautas a considerar en la evaluación inicial, tanto con el la que consumidora. al momento de intentar dilucidar presencia deconsumidor consumo decomo SPAs,enhay considerarAsí, un conjunto de características, característi cas, signoslay síntomas. Del mismo modo, adjuntamos los criterios clínicos según del DSM IV, en la caracterización de la intoxicación (características durante el consumo) por marihuana y cocaína, aspectos clínicos que pueden servir como base para ir dilucidando presencia de consumo. Algunos de los signos de posible consumo de SPAs SPAs pueden ser:
1.1.1. Marihuana
Características físicas: ampollas ampollas o quemaduras quemaduras en los dedos, puede haber delgadez, exagerado apetito, pupilas de los ojos extremadamente grandes (dilatadas) o extremadamente pequeñas (puntiformes). Características psicosociales: irritabilidad o agresividad, mentiras frecuentes, bajo rendimiento, puede haber deserción escolar, alejamiento de la familia. Características cognitivo-motivacional: marcado desinterés por los estudios, las relaciones familiares y sociales, ideas y pensamientos pro consumo. Evidencias: residuos de marihuana (hierba seca de color verde), al fumarse despide un olor característico penetrante, que se impregna fácilmente en la ropa, hallazgos de frascos descongestionantes oculares (por ejemplo: colirio).
Nombre común y jerga respecto del consumo de marihuana: ·
“Pito”, “Pitillo”, “T “Tola”, ola”, “Huiro”, “Marimba”, “Troncho”, “Grifa”, “Mary Jane”, “Hierba”, “Ganja”.
·
“Chicharra”, “Pava” (residuos de la marihuana); “Moño” (hoja de la marihuana, no tiene pepa); “Mixto” “Misterio” (cigarrillo de marihuana mezclada con PBC); “Mix Rey” “Mix Coca” (cigarro de marihuana y cocaína), “Bembos” (fumar marihuana con cocaína), “Una Pitada” (una fumada), “Stone” (estar bajo los efectos de la marihuana), “Mixto de Reyes” (marihuana con cocaína), “Burro” (cigarrillo grande de marihuana), “Yoins” (cigarrillo de marihuana); “Mariguanero”, “Macoñero” (adicto a marihuana)
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Tipos de marihuana en nuestro medio:
Tradicionales: “La ponzoña”, “moño rojo”, “roja”. No tradicionales: “super skunk” (una de ellas, “la hidropónica”), “indica”, “purple haze”, etc. Los criterios a considerar considerar,, en la intoxicación por cannabis –no dependencia— dependencia— se presentan en el Cuadro No. 1.
Cuadro 1 Criterios para el Diagnóstico de intoxicación por cannabis, según el DSM IV Consumo reciente de marihuana Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente signicativos (por ejemplo: deterioro de la coordinación motora, euforia ansiedad, sensación que el tiempo transcurre lentamente, detrimento de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de marihuana. III. Dos (o más) de los siguientes síntomas que aparecen a las dos horas I. II.
del consumo de marihuana: 1.
Inyección conjuntival
Aumento de apetito 3. Sequedad de boca 4. Taquicardia 2.
IV.
Los síntomas no son debido a enfermedad médica, ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
1.1.2. Clorhidrato de Cocaína Características físicas: puede haber delgadez (pérdida de apetito), palidez, destilación nasal, sangrado de las fosas nasales. En el caso de adultos, décit o interrupción de la actividad sexual. Características psicosociales: agresividad, hiperactividad, paranoia, mentiras frecuentes, manipulaciones, décit motivacional, insomnio, celotipia, etc. Características cognitivo-motivacional: décit cognitivo-motivacional: décit motivacional, intensicación de las ideas y concepciones irracionales, deterioro del juicio, etc. Evidencias: frecuente destilación destilación nasal, heridas o sangrado de de las fosas fosas nasales, nasales, residuos de cocaína (polvo blanco, cristalino, parecido al polvo de hornear). Nombre común y jerga respecto del consumo de cocaína: · ·
“Cloro”, “Coca”, “Chamo”, “Blanca”. “King Size” (envoltura grande de cocaína), “Paco” (envoltura de cocaína),
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·
“Coquero” (consumidor de cocaína), “Tiros” (número de aspiraciones de cocaína), “Jalón” (aspiración fuerte de cocaína), “Thriller”, “Duro” (estar bajo los efectos de la cocaína). También: “Raya”, “Línea” (cocaína en línea lista para el consumo), “Reventón” (consumo excesivo de cocaína), “Patear”, “Bambear”, “Rebajar” (adulterar la cocaína), “Noica”, “Perseguilona” (efectos de paranoia frecuentemente durante la intoxicación) “Bajón”, “Depre” (efectos post consumo), “Lora” (habla incansablemente, verborrea).
1.1.3. Pasta Básica de Cocaína (PBC). Características físicas: delgadez, cambios en el color de la piel (plomizo), deterioro dental, caída del cabello, ampollas en los dedos, ojeras, problemas estomacales. Características psicosociales: invierte su ciclo de vida: de día duerme y de noche sale a la calle. Comportamiento antisocial o psicopático10 (deshonestidad, cinismo, manipulaciones, mentiras frecuentes, robos, etc.). Comportamientos delincuenciales, agresividad, hambre de droga, frecuenta con gente de dudosa reputación o consumidores. Características cognitivo-motivacional: deterioro cognitivo-motivacional: deterioro del juicio, inmadurez patológica, décit motivacional. Evidencias: residuos de PBC (polvo de color crema, pastoso con grumuelos),
habitualmente envueltos con papel periódico o papel común. Hallazgo de “palitos” de fósforo partidos por la mitad. Al fumar la droga despide un olor fétido penetrante. Nombre común y jerga respecto del consumo de pasta básica de cocaína. · ·
“Pye”, “Pastel”, “Pasta”, “PBC”. “Tabacazo” “T abacazo” “Clavo” (mezcla de PBC con cigarrillo), “Kete” (envoltura de PBC), “Pastrulo”, “pastelero” (adicto a PBC), “Tamal” (envoltura grande de PBC), “trixto” (mezcla de de PBC, tabaco y marihuana), marihuana), “Duro”, “Muda” (efectos durante durante la intoxicación). (*) que se reere ao las principales características comunes de En las loSPAs químicas sintéticas, remitirse al Tomo I. clínicas y nombres comunes
1.2 TEMA 2 La resistencia. Consultantes pre-contempladores (Clientes reticentes o reacios) Para Miller y Rollnick, 1991 y 2003 y Miller, 2001, el estilo en que se afronta la resistencia resistenci a esperada de parte del adicto o adicta, es extremadamente importante en la psicoterapia motivacional. Contrariamente a lo trabajado por otros enfoques caracterizados por un estilo confrontacional tradicional, en las entrevistas motivacionales se trata de evitar que surja o que aumente la resistencia. 10 En el contexto psicopatológico los trastornos antisociales o psicopáticos inducidos por sustancias psicoactivas son de tipo II; es decir, luego de la instalación de la dependencia se incorporan una gama de comportamientos antisociales, en muchos casos delincuenciales. Más bien, el trastorno psicopático tipo I o primario son comportamientos antisociales que devienen desde la niñez.
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Se espera que un grupo importante de usuarios y usuarias de SPAs, no estén interesados o interesadas en interrumpir el consumo. En todo caso, son los que podríamos denominarlos precontempladores. Sin embargo, otro grupo importante important e de ellos o ellas pueden solicitar ayuda, aunque por una “ganancia secundaria” (para evitar el abandono de la esposa, esposo por problemas policialeso opareja, judiciales, etc. En el caso de los y las adolescentes, para obtener algún premio, etc.). Otro grupo acudirá a consulta coaccionado, denotando una total falta de interés por escuchar o introducir algunos cambios en su vida.
Aspectos a considerar: La forma como se afronta la resistencia, es un tema fundamental en las sesiones motivacionales. La resistencia también guarda relación con los estilos y rasgos de personalidad de los terapeutas, más allá de su formación. La resistencia también está influenciada por otros factores, como familiares, sociales, etc. La persistencia de la resistencia, es un indicador de la necesidad de cambio de táctica, dado que posiblemente estemos utilizand utilizando o aquéllas que no corresponden al estadio donde se encuentra el consumidor. El verdadero arte de la psicoterapia, se somete a examen en el reconocimiento y manejo de la resistencia. En esta etapa el drama del cambio se desvela.
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Cuadro 2 Cuatro categorías de la conducta de resistencia resistencia del consumidor de SPAs, SPAs, según W. Miller y S. Rollnick 1. Argumentar. El Argumentar. El cliente pone a prueba la habilidad, nivel de conocimiento o manejo del tema del terapeuta. Retar. Evalúa de forma directa lo que el terapeuta ha dicho. Desvalorización. Desvalorizac ión. Cuestiona la autoridad personal del terapeuta y, particular particularmente, mente, sus conocimien conocimientos. tos. Hostilidad. Expresa Hostilidad. Expresa su hostilidad hostilidad directamente directamente al terapeuta. • •
•
2. Interrumpir. El Interrumpir. El cliente corta e interrumpe al terapeuta de una forma defensiva. Discutir. Habla mientras que el terapeuta está hablando aún, sin esperar a que •
•
se produzca o silencio. Cortar. Cortauna conpausa palabras claramente intencionadas al terapeuta.
3. Negar. Negar. El consultant consultante e no quiere reconocer los problemas, cooperar, aceptar la responsabilidad, responsabil idad, recibir o aceptar un consejo. consejo. Culpabilizar: culpa a los demás de sus problemas Estar en desacuerdo: está en desacuerdo con la sugerencia dada por el • •
• •
terapeuta, sin ofrecer una alternativa constructiva. Excusarse: utiliza excusas para justicar su comportamien comportamiento to pro-consumo. Reclamar la impunidad: asegura que no corre peligro alguno.
• •
• •
Minimización: alude que el terapeuta Minimización: terapeuta exagera los riesgos o peligros. peligros. Pesimismo: hace comentarios comentarios generales sobre sí mismo o sobre los demás que son pesimistas, auto-culpabilizadores auto-culpabilizadores en tono negativo. Reticencia: expresa Reticencia: expresa reservas y reticencia sobre la información o el consejo dado. No querer cambiar: maniesta cambiar: maniesta falta falta de deseo de querer cambiar, cambi ar, o una intención de no hacerlo.
4. Ignorar. el Ignorar. el cliente da señales de no seguir o ignorar al terapeuta. Falta de atención: su respuesta indica que no está siguiendo o no está atendiendo al terapeuta. •
•
•
•
Falta de respuesta: responde a las preguntas del terapeuta, da una respuesta que no es cuando adecuada a la pregunta. No respuesta: da una contestaci contestación ón no audible o no verbal a la pregunta del terapeuta. Desviarse: cambia la dirección de la conversación que el terapeuta sigue.
Adaptado de Miller Miller y Rollnick (1999). La entrevista motivacional. motivacional. Preparar para el el cambio de conductas conductas adictivas. adictivas.
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Cuadro 3 Cómo trabajar la resistencia QUÉ HACER
QUÉ NO HACER •
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•
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•
•
•
Si no desea permanecer en el consultorio, no detenerlo. Informarle sobre la condencialidad de datos y el respeto a su privacidad. Frente a la resistencia: Evitar que ésta surja o aumente. Invitar a conversar de otros temas o aspectos de su vida. Debería claroo posición que se respetará quedar su actitud frente al consumo. Preguntar cuidadosamente ¿cuáles son ventajas que encuentra por el hecho de estar en consumo? Asumir una actitud de escucha activa. Explorar la elaboración y el curso de sus argumentos que sostienen
•
•
•
•
•
• •
Si no desea permanecer en el consultorio, tratar de detenerlo. No informarlecon sobre los aspectos relacionados la condencia. Frente a la resistencia: confrontarlo confrontarlo o confrontarla. Insistir en el tema de las drogas. Tratar de convencerlo denodadamente respecto a la interrupción del uso. Describir las ventajas de la abstinencia. No dejar hablar al consultante. No prestarle atención a los aspectos cognitivos (creencias, ideas, mitos), así como a los
el consumo.
mecanismos de defensa proconsumo (auto-engaño, negación, racionalización, racionaliza ción, etc.).
Cuadro 4 Argumentos comunes que esgrimen los consumidores y consumidoras como parte de la resistencia y en la continuación del consumo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
“No soy adicto, solo consumo marihuana una vez a la semana…”. “No puedo dejarlo porque todos lo hacen…”. “No es necesaria la ayuda, solo dejaré de consumir…”. “Dejaré de consumir cuando yo lo decida…”. “No soy adicta, sólo tomo bebidas alcohólicas alcohólicas con cocaína…”. “Fumar marihuana me relaja y me hace sentir bien…”. “Fumar marihuana no presenta riesgo alguno dado que tiene usos terapéuticos… terapéuticos…”. ”. “Conozco a miles de fumadores de marihuana que no tienen ningún problema de salud…”.
9.
12. 13.
“Soy amigo de tienen muchamucho gente prestigio, que consume cocaína, tienen mucho dinero, son profesionales, algunos son personajes importantes, y nunca han tenido problemas…”. “Yo, sólo marihuana, nada de drogas químicas. Soy de la onda ecológica…”. “Mis padres fueron hippies, el consumo de marihuana no les ha traído ningún problema. Además, Además, son personas exitosas…”. “En muchos países el consumo de marihuana es legal…”. “Dejaré la cocaína y las drogas, pero no la marihuana…”.
14. 15. 16.
“Yo, sóloadicto drogasporque sintéticas. Cocaína,diariamente…”. marihuana son drogas para los tíos…” “No soy no consumo “Yo, sólo coca, la PBC es dañina y es para el pueblo…”.
10. 11.
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1.3 TEMA 3 Evaluación de los patrones de consumo de SPAs El Gráco 1, nos da luz sobre la importancia de separar los patrones de comportamiento disfuncional –o patológico-patológico-- con con sustancias sustancias como la marihuana, que llamamos comúnmente dependencia o adicción (uso intensicado / compulsivo), de los patrones de comportamiento funcional –o no patológico-- al cual denominamos comúnmente uso (uso experimental, social y habitual). Ungerleider, 1980; McDonald, 1984 y Capellín, 2006, ya advertían que la estraticación Ungerleider, de estos dos patrones de uso permite considerar las diferentes opciones socio-políticas, que son ramicaciones naturales naturales de la apreciación del del comportamiento, más que de de la droga simplemente.
Gráco 1 Patrones de consumo de sustancias
DETENCION DIAGNOSTICO E INTER VENCIÓ VENCIÓN N
C O M P U L
DEPE DE PEND NDEN ENCI CI A
(destrucción) ABUSO
(Incapacidad para abstenerse - detenerse)
Consumo Disfuncional (patológico)
TEMPRANA
S Ó I N
HABITUAL
(búsqueda de estados de ánimo) OCASIONAL
(aprendizaje)
Prevención Indicada
EXPERI EXP ERIMEN MENTT AL
(curiosidad)
SENSIBILIZACIÓN FUENTE: FUENT E: Ungerlei Ungerleider der
, 1980; 1980; McDonal McDonald, d, 1984; 1984; Capell Capellín, ín, 2006 2006
Resulta importante estudiar y determinar los efectos de la marihuana o de la cocaína en usuarios experimentales, consumidores persistentes y adictos. En efecto, examinar y determinar las diferentes clases de comportamiento del uso de SPAs, y aplicarlos –por ejemplo a la marihuana marihuana es importante. Como se presenta en el gráco 1, es importante establecer la diferenciación entre el uso funcional de una SPA y el abuso de ella que es disfuncional, considerando a la vez, el patrón característico en una cultura para cada SPAs, SPAs, o la combinación de ambas. Cuando un individuo usa la sustancia, se trata de un comportamiento especíco, cuando esto se halla en consonancia con el bienestar externo e intra-psíquico, la conducta es denominada uso de sustancia. sustancia. Más bien, cuando ésta se torna disfuncional disfuncional o comienza a interferir con el propio ajuste, se transforma en abuso de la sustancia.
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La Comisión Nacional del Abuso de Marihuana y Drogas, ya en su segundo informe al Presidente de los Estados Unidos y al Congreso en 1973, describía cinco patrones de comportamiento en el consumo de marihuana. Éstos , han sido aceptados y aplicados en la práctica y literatura especializada de otras SPAs (cocaína, heroína, PCP, PCP, etc.). Volviendo al Gráco 1, y de acuerdo con Ungerleider (1980), el propósito de desarrollar Volviendo una tipología del uso de SP SPAs, As, fue para considerar a los primeros consumos de sustancias (de tipo experimental) como como un comportamiento comportamiento que asume un adolescente y que lógicamente produce riesgo. Sin embargo, no representa un comportamiento adictivo. El segundo tipo de de conducta en SPAs SPAs es el uso recreacional o social-recreacional. social-recreacional. El consumo de sustancias de manera manera recreativa se hace por sus efectos. Éste, en el marco social, no suele escalar a patrones de uso descontrolado. Aquí, del mismo modo, el riesgo de “enganche” “enganche” tampoco es alto. El siguiente tipo de uso de SPAs, SPAs, es el habitual o circunstancial. Viene Viene a ser el empleo de la sustancia por alguna razón especíca. Por ejemplo, aquellas personas que consumen anfetaminas para incrementar su estado de vigilia vigilia y alerta. También podríamos citar a los conductores de camiones que manejan largas distancias y que deben deben permanecer despiertos, despiertos, estudiantes universitarios y de post-grado que se preparan apresuradamente para sus exámenes y algunos atletas y futbolistas que ingieren grandes dosis orales orales de estimulantes el día del del evento. Asimismo, pueden ser
considerados en este nivel nivel de consumo quienes se auto-medican con psicofármacos. psicofármacos. La siguiente categoría es la del uso intensicado de sustancias, el cual es denido, al menos, de tipo abusivo o exagerado, exagerado, el mismo que comienza comienza a interferir con la habilidad funcional de la persona, tanto en el trabajo, en la escuela como en las relaciones sociales y familiares. Las perturbaciones intra-psíquicas puede que no sean muy aparentes o medibles en términos de comportamiento, pero son rápidamente detectables hablando con el consultante. El uso abusivo abusivo o intensicado, intensicado, puede haber comenzado comenzado para aliviar o mitigar la tensión o alteraciones del humor, pero su uso regular, el cual es un factor distintivo del uso intensicado, puede conducir a la dependencia. Los patrones de uso compulsivo de SP SPAs, As, vale decir la dependencia, están reservados para aquellos comportamientos en los cuales el obtener la sustancia y las fuentes de nanciamiento, disponer disponer usar y experimentar experimentar sus efectos, forman un círculo, que que se repite con exclusión de la mayoría de otras actividades. La constante preocupación por obtener la sustancia es aquí un hecho saltante. Un buen ejemplo es el adicto de PBC --es decir el “pastómano”—quien llega a tener una losofía de vida atípica y una sub-cultura.
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El cuadro de la tipología del comportamiento, se halla complicado por una variedad de factores. Lo primero, es que una persona puede consumir la sustancia por diferentes razones y en diferentes momentos momentos de su vida, pero pero no hay dos individuos individuos que usen SPAs SP As exactamente por las mismas razones. Finalmente, sobre la base del mismo Gráco 1, si observamos las líneas paralela y vertical encontraremos dos términos poco familiares para la mayoría. Por un lado, sensibilización, concepto aplicado a estimulantes como la cocaína o las anfetaminas. Esto quiere decir que, puede ocurrir tolerancia invertida o sensibilización. Se trata de un incremento en la reacción, originado por la repetición de la misma dosis del estimulante. La sensibilización es resultado de una desviación hacia la izquierda de la la curva de dosis-respuesta. Si aplicamos ello enseeleleva gráco, podemos apreciar que cuanto más nos alejamos del consumo funcional, la sensibilización. Dentro del mismo razonamiento, que explica el fenómeno de la desviación e incremento encontramos otro término. Nos referimos a la compulsión, concepto que dene a la necesidad o “hambre de droga” droga” que generan determinadas SP SPAs, como los derivados cocaínicos y los opiáceos. En este sentido, observamos que cuanto más se alejan los patrones de consumo, particularmente en el consumo consumo patológico, es de esperar esperar un crecimiento importante de la compulsión por el consumo.
1.4 TEMA 4 Consejo psicológico y motivación en padres de familia con hijo o hija drogodependiente Numerosos autores señalan, a través de sus investigaciones, investigaciones, la necesidad necesidad de seguir estudiando a la familia por la inuencia que ejerce en la etiología, mantenimiento e interrupción del consumo de SP SPAs As de uno de sus miembros. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud en su Reporte 731 (1986), ya señalaba de riesgo paracontrol el usoparental y abusorelajado, de SPAs:entre vivirotros. fuera del hogar, alienacióncomo de la factores familia, hogares rotos, El presente tópico, pretende informar e introducir a la familia más cercana al consumidor o consumidora, respecto de la importancia del rol de cado uno de los miembros del sistema en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico del caso.
Diagramación de genogramas para la evaluación familiar. familiar. Desde la perspectiva sistémica, McGoldrick y Gerson (2000), consideran al genograma como un formato para dibujar un árbol familiar, que registra información sobre los miembros de una familia. Éste presenta la información en forma gráca, de manera tal que proporciona una rápida gestalt de complejas normas familiares y una buena fuente de hipótesis de trabajo.
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genograma se construye Por lo general, el genograma construye en la primera sesión sesión y luego se ingresan datos que van congurando el esquema y las interacciones del sistema familiar. En este caso, por tratarse de sesiones de consejo psicológico, se intentará ilustrar básicamente el mapa de una familia, aspecto que nos ayudará a tener una idea clara de la estructura familiar del o la demandante. Pero, también permite registrar la información sobre la familia y el delineado de las relaciones familiares. Los siguientes símbolos dan cuenta de la representación del género.
1.4.1 Demostración de las relaciones familiares Otro nivel en la construcción del genograma familiar, familiar, es el de mayor deducción. Comprende el trazado de las relaciones entre los miembros de una familia. Dichas caracterizaciones están basadas en el informe de los miembros de la familia f amilia y en observaciones directas. Se utilizan distintos tipos de líneas para simbolizar los diferentes tipos de relaciones entre dos miembros de la familia. Los siguientes símbolos pueden resultar útiles en la práctica del consejo psicológico en drogodependencias drogodependencias.. Por otro lado, el Gráco 2, representa la estructura familiar completa o nuclear intacta y la respectiva ubicación de los hijos e hijas, El Gráco 3, nos ilustra cómo considerar el fallecimiento del padre, mientras mientras que el Gráco Gráco 4, nos da luces cuándo en el sistema hay separación o divorcio.
Gráco 2 Estructura familiar nuclear intacta Masculino
Femenino
Consultante varón
Consultante mujer
Muy unidos o fusionados
Pobre o conflictivo
Fusionados y conflictivos
Unidos
......................... Apartados o separados
Distante
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Padre
Madre
Mayor
Menor
Orden de nacimiento
Gráco 3 Padre fallecido
Gráco 4 El padre se ha ido o padres separados
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1.4.2 Consejería familiar: algunas prescripciones Una forma de motivar e involucrar a los integrantes integrantes de la familia, a través de las sesiones 10 de consejo psicológico y el posterior tratamiento, es explicarles y describirles cómo la familia suele delimitar una línea imaginaria que divide los sanos del “enfermo 11adicto” (véase Gráco 5). Gráco 5 Actitudes de la familia frente el comportamiento adictivo del hijo
Familia del adolescente adicto. “sanos”
Adolescentes sintomático
(Adicto, enfermo )
Gràco 6 Actitudes de la familia respecto al comportamiento adictivo
-
Padre
+
Madre
-
+ Hermano
Hermano
-
+ Hermana
Hermana
11 Desde la perspectiva de salud, aún considerando que la drogodependencia es una enfermedad, se sugiere que el término enfermedad sea manejado con prudencia frente al consultante consumidor de SPAs y la familia; dado que la connotación que conlleva ésta, puede contribuir en el desgano y el décit motivacional, como quiera que en nuestro medio los “enfermos” sólo reciben ayuda y habitualmente la familia gira en torno al “paciente”. “paciente”.
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En todo caso, la idea a transmitir --a partir de este modelo-- es que el comportamiento adictivo a SPAs afecta y compromete a todo el sistema, necesitándose el involucramiento de todo el gr upo de referencia. Del mismo modo, puede aclarar cómo determinadas conductas paternales, pueden estar operando como reforzadores del consumo, y estar perpetuando el hecho adictivo. El Gráfico 6 puede contribuir en la explicación de las actitudes de la familia, respecto al comportamiento adictivo. En efecto, la conducta y actitudes de cada uno de los miembros, por ejemplo, en torno al tratamiento de la drogodependencia del hijo sintomático, sin duda serán serán distintas. A As s í , u n o d e progresiva, l o s m i e m byr oasume s p u e dque e m como a n e j a rtall a habría d e p e nque d e n ctratarla i a c o m oen uun na enfermedad centro especializado (simbólicamente puede ser vista como positiva). Otro miembro, puede tener un concepto opuesto de la conducta adictiva, asumiendo que el mismo es un tema estrictamente de “fuerza de voluntad”. voluntad”. Otro puede manejar el concepto como un tema de adolescencia, adolescencia, dado que se trata de un comportamiento comportamiento pasajero y que se interrumpirá eventualmente eventualmente en el adolescente, estabilizándose al ingresar a la juventud.
Finalmente, el padre, puede manejar el concepto que es una conducta estrictamente ligada a la sobreprotección y falta de carácter de la madre (puede ser vista con un símbolo negativo). Por otra parte, a menudo se observa observa que muchos padres de familia suelen asumir actitudes extremas. Por un lado, un grupo importante de madres, intentan controlar l a conducta –contradictoriamente-- con una flexibilidad extrema. Y, Y, por otro, muchos progenitores asumen una actitud punitiva y castigadora, a la vez de posicionarse periféricos al sistema familiar y al problema. En este sentido, la unicidad de actitudes, ideas y conceptos debería ser uno de los objetivos que puede perseguir el terapeuta, dado que la uniformidad de actitudes, en t orno a la incursión del adicto al tratamiento, contribuirá en grande a que ello ocurra. A l a v e z , e s t a p l a t a f o r m a p u e d e s e r v i r p a r a i n i c i a r e l a c u e r d o y l a uniformidad del comportamiento familiar, respecto a las normas y reglas que, en estos casos por lo general están ausentes, así como la evaluación y el r eposicionamiento de las jerarquías.
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Cuadro 5 Algunas prescripciones básicas 1.
2. 3. 4.
5.
6.
7.
Instalar reglas claras y coherentes coherentes fruto de la concertación y el el consenso, donde las relaciones y roles estén bien denidos y los límites entre generaciones permitan permitan a la vez la diferencia y la armonía. armonía. Ausencia de consumo de bebidas alcohólicas, tabaco y otras sustancias psicoactivas en el entorno familiar. Establecer diálogo abierto, oportuno y atento sobre los diferentes temas que interesan o preocupan a cualquier miembro de la l a familia. Priorizar el tratamiento. En la práctica, se observa que los y las drogodependientes suelen no aceptar su condición y son reticentes a la ayuda. Para ello, esgrimen argumentos que tienen por objetivo no someterse a él. La drogodependencia es una enfermedad progresiva que requiere inicialmente de una exhaustiva evaluación psicológica, médica y psiquiátrica. Ello dará claridad sobre el cuadro clínico clínico y sus necesidades. necesidades. Informar que el tratamiento en conductas adictivas es un proceso de varias fases, cuyo tiempo de duración es variado. Estos aspectos están relación con de abordaje ynolasnecesariamente características clínicas caso.tomar El ola modalidad la drogodependiente tendrándelque medicamentos. No obstante, hay adictos y adictas que necesitan de la
8.
terapia farmacológica. farmacológica. Las medicinas deberán ser prescriptas en todos todos los casos por un galeno, quien informará a la familia y al consumidor sobre las características del fármaco, efectos y contraindicaciones. Determinados comportamientos comportamientos maternal maternal y/o paternal pueden pueden sostener y perpetuar la conducta adictiva. Pueden ser: La ausencia de reglas, roles, límites en el sistema La extremada sobreprotección La excesiva disponibilidad de dinero por parte del hijo o hija La ausencia de respeto a la jerarquía de los padres, etc
1.5 TEMA 5 ADICCIÓN FEMENINA Independientemente de lo tratado en el libro sobre profundización del consejo psicológico, Tomo I (ver poblaciones especiales: adicción femenina), es importante rearmar que el abuso y la dependencia dependencia de SPAs SPAs muestra un perl diferente en función del género, y éste inuye en sus consecuencias. Así, las mujeres sufren un mayor impacto de las sustancias, son más vulnerables a desarrollar adicción y presentar alteraciones médicas y psicopatológicas, incluso con dosis inferiores a los hombres. Otro aspecto a considerar es la mayor prevalencia de agresiones sexuales y/o físicas, en la infancia de las mujeres que abusan de sustancias. sustancias. En el ámbito clínico, se conoce que las adictas alcohólicas exhiben más alteraciones psicopatológicas, en relación a los varones. Manual de entrevista y psicoterapia motivacional en conductas adictivas sesiones para profesionales de la salud mental
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Las adictas a cocaína también presentan mayor predominancia de alteraciones psiquiátricas y se evidencia más historia de trastornos relacionados con SPAs en sus familiares.
¿Por qué un abordaje especíco? ·
La incidencia de mujeres que solicitan ayuda y tratamiento por dependencia SP SPAs, As, es inferior al de hombres, en tanto que el fracaso terapéutico es superior en la mujer. Este porcentaje parece invertirse en un programa especíco en adicción femenina.
·
Cuando la mujer presenta más tasas de antecedentes de malos tratos, o la triada: depresión, sentimiento de soledad e ínmo auto sistema 12 auto estimaautoconcepto y autoecacia, parece dicultar el abordaje. la presencia de varones adictos en el mismo recinto
·
Si una mujer (o un hombre) tienen antecedentes de dependencias relacionales13, co-dependencia14 o bi-dependencia15, existen más posibilidades de repetir dicho comportamiento en centros mixtos.
·
La mujer drogodependiente necesita sentirse cómoda en el tratamiento. En un centro sólo para mujeres, se puede expresar con mayor desinhibición y
espontaneidad, pudiéndose acceder a planos íntimos con mayor tranquilidad, sin el freno psicológico que representa el grupo mixto. ·
La experiencia dice que, en centros mixtos se producen más altas o fracasos terapéuticos por la formación de parejas no autorizadas. El problema radica en el hecho que ambos desvían la atención desde su recuperación hacia la relación, lo que suele conducir conducir al abandono abandono y la eventual recaída. recaída.
1.5.1 Aspectos clínicos considerando la especicidad 1.
El de que la adicción femenina debe ir incorporando los nuevos lastratamiento aportaciones se están realizando desde las neurociencias, sin aspectos olvidar lasy características especícas relacionadas con el género.
2.
Enfatizar en la psicoterapia individual
3.
Por efecto de los condicionantes, tanto educativos como socio-culturales, las
12 Constructo hipotético que se ha propuesto para denir y englobar didácticamente los tres aspectos más importantes de la estructura de la personalidad: autoestima, autoconcepto y autoecacia, autoecacia, aspectos que si bien se superponen didácticamente, no son lo mismo. 13 Las dependencias relacionales se reere a la naturaleza dependiente del vínculo entre una y otra (u otras) personas. A veces es más una dependencia sisituacional que relacional; es decir, propiciada por una coyuntura que refuerza una contingencia (por ejemplo, matrimonio con un cónyuge dominante que oprime a la pareja hasta que ésta se separa. Ella no quiere ser dominada pero lo es circunstancialmente. 14 La dinámica de la co-dependencia, según Lindley y Hammer, 1999, ocurre cuando las personas se centran de tal modo en lo que está ocurriendo con quienes están alrededor tratando de tener algún control sobre sus vidas que pierden el contacto con sus propios pensamientos y sentimientos. Ellos o ellas por tanto, usan ese control para ganar en realización y soporte emocional a partir de su relación con los demás. El perl puede ser: Miedo al abandono, sufridora, ansiedad elevada, sobre protectora o encubridora, actitud de sumisión y autoentrega, labilidad emocional, exceso de desconanza, comportamientos obsesiobsesi vos/compulsivos, baja autoestima-autoconcepto y autoecacia; hipervigilancia. 15 La bi-dependencia o doble dependencia, según Sirvent (2001) quién acuñó el concepto, es el conjunto de actitudes, comportamientos y afectos denotativos de que, al margen de la adicción propiamente dicha, existe una dependencia de personas o situaciones de carácter sociopático que condiciona relevantemente el quehacer del afectado y probablemente de la persona o personas involucradas. La bi-dependencia se presenta dentro del contexto de la drogodependencia se diferencia de la co-dependencia donde no necesariamente está vinculado el fenómeno adictivo de las SPAs.
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mujeres han contado con una menor tradición gregaria, fomentándose en ellas un estilo de relación menos grupal, más diádica y restrict restrictiva iva respecto a vínculos. A ellas les resulta más difícil dif ícil conseguir el sentimiento senti miento de pertenencia pertenenci a a un grupo (especialmente, si es mixto), mixt o), pues se instala con facilidad facilida d posturas esquivas, de sumisión y anulación. 4.
Se ha recomendado evaluar sistemáti sistemáticamente camente la historia de violencia en la infancia, dado que muchas de ellas han sufrido maltratos físicos y/o psicológicos de figuras masculinas significat significativas ivas que dejan en las adictas un comportamiento defensivo frente a los hombres, que puede emerger en el contexto grupal.
5.
Las mujeres cocainómanas, por ejemplo, presentan respuestas de craving más mayor sintomatol sintomatología ogía depresiva y más severidad de problemas sociointensas, familiares.
6.
Desde la perspectiva del consejo y de la psicoterapi psicoterapia, a, habría que intentar moverse con fluidez entre lo directivo direct ivo y permisivo en función de las necesidades de la adicta y del momento evolutivo en que se encuentre.
7.
Flexibilidad firme y exigente
8.
Las mujeres adictas no suelen tener el hábito de opinar, y menos aún en situaciones heterosexuales, en las que acostumbran inhibirse en presencia de hombres.
9.
El terapeuta no debe incluir sus sentimient sentimientos os en el tratamient tratamiento o de las personas que ayuda. Su función es ser un instrumento lo más neutral posible.
10. Las SPAs SPAs afectan biológicament biológicamente e de manera diferente al cerebro femenino en relación al masculino. Tradicionalmente, se había implicado a la diferente organización cerebral de cada género. Sin embargo, comienzan a documentarse que el efecto diferencial también puede estar causado por diferencias los receptores cerebrales y las acciones de cada sustancia, en función del en género.
1.5.2 Sugerencias y consejos prácticos en adicción femenina Considerando lo planteado en el Tomo Tomo I, sobre intervención en poblaciones especiales: adicción femenina, los cuadros 6 y 7 nos presentan algunas prescripciones a considerar en la intervención en adicción femenina.
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• • • • • •
• • • •
•
Cuadro 6 RESPECTO A LA POSTURA DEL TERAPÉUTA o CONSEJERO ES INADECUADO Monopolizar la entrevista Dar por conocidos algunos temas o sobrentender lo que se dice. Intentar resolver todo en antes el momento Establecer conclusiones de recoger información Seguir los propios objetivos y desestimar los de la consultante. Repetir los enfoques tradicionales, masculinizados y medicalizados y los errores de los intentos previos ES ADECUADO Transmitir aceptación Ser directivo cuando se debe serlo Hablar sólo cuando sea necesario Mostrar interés y adoptar una postura de “inocencia terapéutica” respecto a los temas que la consultante habla. Reforzar y potenciar aquellas armaciones, conductas, etc. que posibiliten el cambio y la estabilidad.
Adaptado de Palacios Palacios L. (2001). Abordaje psicoterapéutico psicoterapéutico de la adicción adicción femenina. En: 1 Simposium Nacional sobre Adicción en la Mujer. Fundación Instituto Spiral. Madrid
Cuadro 7
•
•
• • •
•
RESPECTO AL DESARROLLO DE LA SESIÓN ES INADECUADO Complicar los casos con intervenciones demasiado articiales y/o innecesariamente sosticadas. Realizar preguntas cerradas que hagan del diálogo terapéutico una especie de interrogatorio o examen tipo test. Brindar explicaciones complejas y/o técnicas Perder de vista los objetivos Permitir abstracciones especialmente proclives a dispersarsecontinuas, y amalgamar unos temasen conaquellas otros. pacientes más Acepta Ace ptarr objeti objetivos vos vag vagos. os.
ES ADECUADO • • •
• •
•
Establecer objetivos especícos a corto plazo Centrarse en las posibles soluciones Seguir los objetivos de la consultante, siempre que éstos éstos tengan que ver con las metas del proceso terapéutico. Priorizar las preguntas abiertas Preguntarse y preguntar a la consultante de qué forma lo que se habla, se dice, se hace, se plantea, se relaciona con los objetivos que se se siguen. Cuando la clienta se reere a sus tratamientos anteriores, indagar ¿qué cosas útiles recogió de esa esa experiencia, y cuáles cuáles fueron negativas?
•
Intentar hacer cosas diferentes a las realizadas con anterioridad, pero sin caer en el error Fuente: Palacios L. (2001). Abordaje psicoterapéutic psicoterapéutico o de la adicción femenina. En: 1 Simposium Nacional sobre Adicción en la Mujer. Fundación Instituto Spiral. Madrid. 26
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1.6. TEMA 6 Terapia farmacológica y evaluación clínica 1.6.1 Terapia farmacológica. Deberá ser prescripta y supervisada en todos los casos por un médico, preferentemente psiquiatra o neurólogo. Es indudable que no todos los usuarios de SPAs tendrán que tomar psicofármacos; ello obedecerá a las necesidades clínicas del consultante. El internamiento u hospitalización de los adictos o adictas, no debe signicar necesariamente el uso de psicofármacos. Sin embargo, en un grupo importante de ellos y ellas será necesaria la implementación farmacológica al tratamiento integral. Las más utilizadas son: vitaminas, aminoácidos, benzodiazepinas, fenotiazínicos, litio, bromocriptina, antidepresivos, etc.
1.6.2 Evaluación y diagnóstico médico a través de la neuroimagen. Las técnicas utilizadas en este viaje al mundo de la investigación se denominan técnicas de neuroimagen in vivo y se encuentran agrupadas en el siguiente Cuadro 8. Cuadro 8 Técnicas estructurales (anatómicas) Tomografí omografía a computar computarizada izada (TC)
Resonancia Magnética (RM) Técnicas funcionales (siológicas / neuroquímicas) Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Tomograf omografía ía por Emisión de Positron Positrones es (PET) Resonancia Magnética Funcional (RMF) Resonancia Magnética espectroscópica (RMS) Tomado de: Nancy C. Andreasen (2003). Brave New Brain. Oxford University Press, Inc., pp. 130.
Las neuro imágenes in vivo nos permiten visualizar y estudiar el cerebro a lo largo de la vida (es decir, in vivo).
Gráco 7 Actividad cerebral normal de una persona sin adicción a SPAs SPAs (izquierda), y cambios en la actividad cerebral cuando tiene dependencia cocaínica (derecha)
Fuente: NIDA (1993). If you change your mind. Student Magazine, NIH Publications, No. 93, pp. 3474 Manual de entrevista y psicoterapia motivacional en conductas adictivas sesiones para profesionales de la salud mental
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El Gráco 7, nos muestra los exámenes de tomografía por emisión de positrones (PET scans) de dos personas. personas. Una, que nunca ha consumido cocaína, y otra quien ha desarrollado enfermedad adictiva a la cocaína. Salta a la vista la gran diferencia entre ambas, en el cerebro de la izquierda hay abundancia de color rojo que se traduce por ausencia de alteración y deterioro. Pero, en la toma de la derecha se evidencian cambios importantes de la actividad cerebral inducidos por la dependencia a la cocaína.
1.6.3 En evaluación y diagnóstico psicológico. En el proceso diagnóstico, se incluye siempre la observación directa de la relación interpersonal, la búsqueda de las peculiaridades de cada sujeto evaluado y la integración progresiva de la información recopilada. Todo Todo ello constituye la esencia del enfoque clínico. Los dispositivos con con que se cuenta cuenta en psicología psicología clínica para estudiar estudiar los sujetos, se pueden considerar como un conjunto muy variado de formas de observación, directa e indirecta del comportamiento, a través de situaciones de relación interpersonal (entrevistas) y de una recogida estandarizada de datos o estudios complementarios (pruebas psicológicas y otro tipo de informaciones), que luego han de contrastarse. Así, cuando se realiza un diagnóstico, diagnóstico, se centra la investigación investigación en:
· · · · ·
Acontecimientos relatados por el sujeto Reacciones observables en el curso de la relación establecida con él Información aportada por terceros Comportamientos especícamente provocados en condiciones estandarizadas y constantes Registro de conexiones entre lo comunicado en la relación directa y los datos anamnésicos y contextuales
Se trata, por tanto, de un conjunto de técnicas de observación y recopilación metódica de información, que se somete posteriormente a sucesivos contrastes y validaciones convergentes. Tales Tales estrategias presentan ventajas, dicultades dicultades y límites propios. En el caso del consumo, abuso y dependencia de SPAs las áreas consideradas para la evaluación psicológica son: Personalidad Organicidad Pensamiento La evaluación psicológica y el diagnóstico, se practicarán preferentemente por un psicólogo o psicóloga especializados en el área de exploración clínica.
1.7. TEMA 7 Mecanismos celulares y bioquímicos en la dependencia cocaínica La depleción16 aguda de neurotransmisores y la desregulación general del equilibrio neuroquímico cerebral, que ocurren durante el abuso y la dependencia a cocaína, parecen estar íntimamente relacionados con la aparición de un síndrome de abstinencia 16 La depleción hace referencia a la acción y efecto de disminuir la cantidad de los líquidos del cuerpo o de un órgano. órgano.
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característ ico y especíco para la cocaína, que resulta important característico importante e conocer, para guiar a través de él, al cliente cliente o consultante consultante de la mejor manera manera posible. Comprender la relación existente entre la neuroadaptación -que ocurre durante el abuso y dependencia de cocaína- el desequilibrio de los sistemas siológicos cerebrales, que controlan procesos psicológicos y su expresión en forma de trastornos emocionales y conductuales, se convierte así en una herramienta de ayuda con la que guiar el proceso de inducción y motivación. La investigación con técnicas de neuroimagen funcional (PET, por ejemplo) ha permitido conocer que, durante la historia del abuso de sustancias cocaínicas, el funcionamiento de algunas áreas cerebrales sub corticales vitales para la supervivencia, la experimentación del placer y el funcionamiento emocional (la amígdala o el cíngulo clásico anteriory, entre anterior, otras), quedan alterados, a través de un proceso de condicionamiento operante. La consecuencia de esta alteración es, que cualquier estímulo ambiental, asociado a la auto administración de cocaína (interno o externo) provocará una importante respuesta de deseo de cocaína y una conducta automática de acercamiento a la SPA. Estudios demuestran cómo ante estímulos asociados al consumo de cocaína, el cerebro de un adicto o de una adicta, aumenta el ujo sanguíneo en regiones
límbicas, como la amígdala y el cíngulo anterior. Amba s desempeñan Ambas desempe ñan un papel clave clav e en la regu regulaci lación ón de las respuestas respues tas emociona emoc ionales les y en el aprendizaje de señales, de estímulos biológicos biológi cos relevantes para la supervivencia del organismo (como la comida o la actividad sexual), de tal manera que el adicto o adicta reacciona ante los estímulos condicionados, como si experimentara que “consumir cocaína es necesario para mí”. Mientras tanto, otras regiones que regulan el funcionamiento de la memoria, como el hipocampo, permanecen hipoactivas. Este fenómeno, parece estar relacionado con la ausencia de recuerdos, durante los episodios de craving y consumo de cocaína, de las consecuencias negativas que el abuso de cocaína ha provocado en la vida del adicto. consecuencias Finalmente, comprender este proceso y manejar sus complicaciones a lo largo de la deshabituación, aporta algo de certidumbre a un fenómeno muchas veces desconcertante desconcertan te y permite desarrollar estrategias farmacológica farmacológicas, s, comportamentales (intervenciones de evitación y exposición con prevención de respuesta) y cognitivas (auto instrucciones, manejo de pensamiento pensamientoss positivos de la abstinencia y negativos de la adicción), adaptadas a las características de cada sujeto.
1.7.1 Descripción y análisis El siguiente Gráco 8, nos instruye sobre los mecanismos bioquímicos que intervienen, cuando está involucrado el consumo de SPAs cocaínicas. Así, podemos observar la liberación de dopamina, a partir de la presencia de la cocaína en el espacio inter-sináptico, así como el papel que juega la cocaína en la recaptación del neurotransmisor. Manual de entrevista y psicoterapia motivacional en conductas adictivas sesiones para profesionales de la salud mental
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Gráco 8 Mecanismos bioquímicos que intervienen cuando está involucrado el consumo de SPAs cocaínicas
Fuente: NIDA (1999). Cocaine abuse and addiction. Research Report Series. NIH Publication Number 99-4342
1.8 TEMA 8 Consumo, abuso y dependencia de alcohol
El presente tema, se basa en el supuesto supuesto de que el screening y la intervención breve del uso y abuso de bebidas alcohólicas, probablemente, aporten benecios a los consultantes consultantes que reciben reciben atención en un determinado espacio de consejo psicológico. El tema se centra primero en el cliente, pero también tiene en cuenta a su familia y a su red social. Mediante las sesiones de consejo psicológico y de motivación, como una forma de proporcionar una identicación identicación precoz de los problemas con el alcohol, así como de de educar a los clientes o consultantes, consultantes, se pueden reducir en el tiempo, los efectos negativos del abuso de alcohol.
Desarrollo del screening17. Es uno de los primeros pasos en el proceso de intervención breve. Proporciona una forma simple de identicar a las personas, cuyo consumo de alcohol puede arriesgar arriesgar su salud, así como para aquéllos que ya están están experimentando problemas relacionados con el alcohol, incluyendo la dependencia. Una de las formas de realizar este tamizaje clínico, es a través del instrumento AUDIT AUDI T (Cues ( Cuestio tionari nario o de ide identi nticac cación ión de los tra trastor stornos nos por el cons consumo umo de alc alcohol ohol:: pautas para su utilización en atención primaria) (véase Instrumento No. 7 de los anexos) El screening tiene también otros benecios. benecios. Suministra información al profesional sanitario, para desarrollar un plan de intervención, intervención, y provee a los consultantes un feedback que puede ser utilizado para activar e intensicar la motivación intrínseca del cliente, a que cambie su conducta de consumo de SPAs. SPAs. 17 El término inglés Screening signica signica evaluación o chequeo chequeo médico. médico.
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Se recomienda la utilización de un instrumento de screening estandarizado y validado para realizarlo de forma sistematizada. sistematizada. En el presente manual, manual, sugerimos el AUDIT que ha sido desarrollado por la Organización Mundial de la Salud, para identicar a las personas con un consumo de riesgo y perjudicial del alcohol. Las ventajas de este instrumento son:
§
§
§ §
Corto, fácil de utilizar y exible, proporcionando a la vez información útil para dar feedback a los pacientes. Es consistente con las deniciones del CIE-10 de consumo y dependencia de alcohol. Centrado en el consumo reciente de alcohol Validado en muchos países y disponible en muchos idiomas
El AUDIT El instrumento tiene 10 reactivos o preguntas (ver anexo, Instrumento 7). Los tres primeros ítems miden la cantidad y frecuencia del consumo habitual y ocasional de alcohol. Las siguientes tres preguntas, se reeren reeren a la aparición de posibles posibles síntomas de dependencia, y los cuatro últimos ítems evalúan los problemas recientes y pasados asociados con el consumo de alcohol. Una vez llevado a cabo el screening, screening, el siguiente paso es brindar brindar una intervención
apropiada, en función de las necesidades de cada cliente o consultante. Habitualmente, el screening de alcohol se ha utilizado principalmente para detectar a las personas con dependencia a esta sustancia, sustancia, las mismas que son derivadas a tratamiento especializado. especializado. Sin embargo, en los últimos años, los avances en los procedimientos de screening han hecho posible detectar los factores de riesgo, tales como el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol. Mediante el AUDIT, AUDIT, la estrategia de la intervención breve descrita en este manual, ofrece una forma simple de proporcionar una intervención apropiada a cada cliente, basada en el nivel de riesgo. En el siguiente Cuadro Cuadro 9, se muestran las pautas generales.
Cuadro 9 Nivel de Riesgo Intervención Puntuación del AUDIT Zona I Educación sobre el alcohol 0–7 Zona II Consejo simple 8 – 15 Zona III Consejo simple 16 - 19 Más terapia breve y monitoreo continuo Zona IV Derivación al especialista para la evaluación diagnóstica y tratam. 20 – 40 El valor de corte de la puntuación del AUDIT puede variar ligeramente dependiendo de los patrones de consumo del país, el contenido de alcohol de las bebidas habituales, y el tipo de programa de screening. El juicio clínico debe ejercitarse en la interpretación desilos del test deAUDIT screening para modicar estas pautas, especialmente lasresultados puntuaciones en el se sitúan en el rango de 15 a 20 Manual de entrevista y psicoterapia motivacional en conductas adictivas sesiones para profesionales de la salud mental
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1.8.1 Descripción y análisis de las zonas o niveles, según Babor y Higgins-Biddle, 2001. El primer nivel, la Zona de Riesgo 1, alude a la mayoría de los consultantes en en muchos países. Las puntuaciones del AUDIT por debajo de 8, generalmente indican un consumo de bajo riesgo. Aunque no se requiere intervención alguna, para muchos individuos la educación sobre el alcohol es apropiada por varios motivos: contribuye a la concienciación general de los riesgos del alcohol en la comunidad. También, puede servir como una medida preventiva. Podría ser ecaz para los consultantes que han minimizado el grado de su consumo en las preguntas del AUDIT y podría recordar a los pacientes con problemas pasados, los peligros de volver a un consumo de riesgo. El segundo nivel, la Zona de Riesgo II, es probable que se dé en una proporción signicativa de consultantes en muchos países. Consiste en un consumo de alcohol por encima de las pautas establecidas. Aunque las pautas de consumo varían de un país a otro, los datos epidemiológicos sugieren que los riesgos de problemas relacionados con el alcohol aumentan signicativamente, cuando cuando el consumo consumo excede excede los 20 gr. gr. de alcohol alcohol puro al día, día, equivalente aproximadamente a dos bebidas estándar en muchos muchos países.
Una puntuación en el AUDIT entre 8 y 15 generalmente, indica un consumo de riesgo, pero esta zona también puede incluir pacientes que experimentan daño y dependencia. El tercer nivel, la Zona de Riesgo III, se reere a un patrón de consumo de alcohol que ya está causando daño al bebedor, que a su vez, puede estar presentando síntomas de dependencia. Los clientes o consultantes en esta zona, pueden manejarse mediante la combinación de consejo simple, terapia breve y monitoreo continuo. Las puntuaciones del AUDIT en el rango 16-19, a menudo sugieren un consumo perjudicial o dependencia, dependencia, por lo que se recomienda un un abordaje clínico más completo. completo. El cuarto y más alto nivel de riesgo, la Zona de Riesgo IV, viene sugerida por puntuaciones en el AUDIT por encima de 20. Estos consultantes deberán ser derivados a un especialista en adicciones (si existe la posibilidad) para una evaluación diagnóstica y posible tratamiento de la dependencia de alcohol. Sin embargo, los especialistas deberían deberían tener en cuenta, que la dependencia dependencia varía a lo largo de un contínuum de gravedad y podría ser clínicamente signicativa, incluso con puntuaciones más bajas del AUDIT.
1.8.2 ¿Qué es una bebida estándar? En diferentes países, los investigadores y clínicos en adicciones emplean diferentes deniciones dede la los unidad de bebida o una bebida estándar , debido a las diferencias en los volúmenes consumos habituales en cadaestándar, país. Por ejemplo: 1 bebida estándar en Canadá: 13, 6 gramos de alcohol puro 32
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estándar en la Unión Europea: 1 bebida estándar Europea: ocho gramos 1 bebida estándar en USA, 14 gramos 1 bebida estándar en Australia o Nueva Zelanda: 10 gramos 1 bebida estándar en Japón: 19, 75 gramos En el AUDIT las preguntas preguntas dos y tres asumen que que una Unidad de Bebida Estándar Estándar equivale a 10 gramos de alcohol puro. Usted puede necesitar ajustar el número de vasos o copas, dentro de las categorías de las respuestas respuestas para estas preguntas, para adecuar las medidas de la dosis más comunes y las concentraciones de alcohol en cada país. La recomendación para el nivel de consumo de bajo riesgo, establecido en la guía de consumo de bajo riesgo y utilizada en el estudio de la OMS sobre intervenciones breves, es inferior a 20 gramos gramos de alcohol al día, cinco días a la semana semana (recomendada al menos dos dos días sin sin consumo). consumo).
1.8.3 ¿Cómo calcular el contenido de alcohol en una bebida? Depende de la concentración de alcohol y del volumen del recipiente. Hay amplias variaciones, respecto a la concentración de las bebidas alcohólicas y al tamaño utilizado en diferentes países. Un estudio de la OMS (1977) indicó que la cerveza contenía entre el 2% y 5% de alcohol puro, los vinos contenían entre el 10,5 y el 18,9%, los licores variaban entre el 24,3% y
el 90%, y la sidra entre el 1,1% y el 17%. Por ello, es esencial adaptar los tamaños tamaños de las bebidas a lo más común en el ámbito local, y conocer a grandes rasgos cuánto alcohol puro consume una persona por ocasión y término medio (Babor et al, 2001). Otra consideración, a la hora de medir la cantidad de alcohol contenida en una Unidad de Bebida Estándar, Estándar, es el factor de conversión del etanol. Ello le permite convertir cualquier volumen de alcohol en gramos. Para Babor et al, 2001, por cada mililitro de etanol, hay 0.79 gramos de etanol puro. Por ejemplo: 1 lata dedecerveza gramos etanol (330 ml) al 5% (concentración) x 0,79 (factor de conversión) =13 1 vaso de vino (140 ml) al 12% (concentración) x 0,79 = 13,3 gramos de etanol. 1 vaso de licor (40 ml) al 40% (volumen) por 0,79 = 12,6 gramos de etanol.
1.8.4 Riesgos asociados al abuso y dependencia de bebidas alcohólicas Las siguientes consideraciones no sólobeben están dirigidas a personas conmás problemas severos de alcohol, sino también en en quienes cantidades de alcohol de pequeñas pequeñas pero lo sucientemente signicativas, para presentar un riesgo de desarrollar eventuales problemas de salud.
1.8.5 Procedimientos El siguiente contenido de puntos, se puede considerar en el desarrollo de la sesión inicial de consejo psicológico:
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· · · · · · · ·
¿Qué es el alcohol? ¿Por qué el alcohol es la sustancia más consumida en el mundo? ¿Qué es un consumo de bajo riesgo? ¿Razones para beber menos? ¿Cómo puede cambiar sus hábitos de consumo de alcohol? ¿Qué es el alcoholismo? ¿Quién es un alcohólico? (Remitirse al Cuadro No. 16, sobre criterios en la dependencia de alcohol, y anexo, Instrumento No. 7, el AUDIT). ¿Cuáles son las complicaciones clínicas del abuso y la dependencia del alcohol?
1.8.6 ¿Qué es un consumo de bajo riesgo? Para Babor y Higgins-Biddle (2001), el consumo de bajo riesgo, implica limitar el consumo de alcohola auno cantidades plos atrones de consumo que que presenten una baja probabilidad probabilidad de dañarse mismo oyapatrones mismo demás. La evidencia cientíca, aseveran estos autores, indica que el riesgo de daño se extiende signicativamente, cuando se consume más de dos bebidas al día y más de cinco días a la semana. Más aun, incluso pequeñas cantidades de alcohol presentan riesgos en determinadas circunstancias. Dando las siguientes pautas, desarrolladas a continuación, se puede reducir el riesgo
para su salud y la posibilidad de atropellar a alguien: -
No tomar más de dos vasos de bebida alcohólica al día Abstenerse de consumir alcohol cuando:
-
Conduzca o maneje maquinaria Esté embarazada o dando lactancia materna Esté tomando medicamentos Tenga una condición médica que empeore con el alcohol No pueda parar o controlar su consumo
Los límites del consumo de bajo riesgo, se basan en las unidades de bebidas “estándar” del alcohol. Es importante que se determine la cantidad que hay en cada bebida que consume normalmente. La mayoría de las botellas y latas de cerveza, tienen aproximadamente, la misma cantidad de alcohol que un vaso de vino o una copa de licores destilados. Cuando piense lo que bebe, asegúrese asegúrese de contar las Unidades de Bebida Estándar Estándar 18. 18 Unidad de Bebida Estándar. Las diferentes presentaciones de bebidas alcohólicas contienen cantidades diferentes de alcohol puro y por ley debe gurar en el envase la cantidad de alcohol puro que contienen. Habitualmente el contenido de alcohol de las distintas bebidas alcohólicas se expresa en forma de grados. Ello signica el porcentaje de alcohol que contienen por cada 100 cc de bebida. Por ejemplo, si en una cerveza gura en su etiqueta que contiene 5º de alcohol, signica que de cada 100 cc de cerveza 5 cc son de alcohol. Si se consume, por ejemplo, un orujo que tiene 42º, de cada 100 cc 42 cc son de alcohol. Con el n de determinar la cantidad de alcohol que se ingiere, es preciso trasformar el contenido de alcohol en grados en gramos de alcohol absoluto (alcohol puro). La formula es: Alcohol en gramos = volumen X porcentaje de alcohol de la bebida X 0.8 Si ingerimos 100 cc de una bebida con 42º, la cantidad de alcohol absoluto ingerida habrá sido de 33.6 gramos de alcohol absoluto (100 x 42/100 x 0.8 = 33.6 gramos). Dada la gran cantidad de bebidas alcohólicas, y las distintas posibilidades de su consumo (por ejemplo, en el caso de la cerveza: corto, caña, botellín, etc), se ha establecido el concepto de unidad de bebida estándar (UBE). Básicamente con la unidad de bebida estándar, se quiere indicar el contenido habitual de alcohol absoluto en una consumición tipo y de esta manera calcular de manera rápida la cantidad de alcohol ingerida. En nuestro país, se establece en unos 10 gramos de alcohol absoluto a diferencia de otros países, en que se ha considerado la UBE en 8 gramos. El tomar una caña o un botellín de cerveza, o un vaso de vino, equivale a haber consumido una unidad de bebida estándar, es decir 10 gramos de alcohol puro. Por lo general consumir un combinado o cubata supone consumir dos unidades de bebida estándar, equivalente a 20 gramos de alcohol.
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Si el consultante ha estado consumiendo por encima de esos límites, éste se arriesga a causarse daño a sí mismo y a los demás. Tomar Tomar tres o más vasos de bebidas alcohólicas en una ocasión, provoca provoca riesgos de accidente, accidente, incluyendo lesiones, lesiones, dicultades en las relaciones familiares y laborales, problemas médicos tales como resacas, insomnio y problemas estomacales. Consumir más de dos vasos de bebidas al día durante largos períodos, puede causar enfermedad hepática, cáncer cáncer,, depresión y adicción. Cabe informar que, afortunadamente, la mayoría de la gente puede parar o reducir su consumo de alcohol, si deciden hacerlo, y cambiar de actitud frente a las bebidas alcohólicas.
1.8.7 ¿Cómo puede cambiar sus hábitos de consumo de alcohol? La gente modica hábitos con éxito, cuandooha seguido un plan, mismo ser con ayuda de unsus amigo, sacerdote, consejero médico. También También esélcierto quepuede otras personas modican sus hábitos, sin la ayuda de los demás. Si el consultante es uno de ellos, vale decir si no ha logrado encontrar apoyo, alentarlo a que desarrolle su propio plan. En primer lugar, debería preguntarse lo siguiente: ¿Cómo me beneciaré si reduzco mi consumo? ¿Cómo mejorará mi vida?
Estas preguntas pueden ser respondidas si consideramos el siguiente tópico.
1.8.8 Buenas razones para beber menos Podemos sobre motivar consultante a reducir su consumo, a partir de datos cientícos recientes los al efectos del alcohol en el organismo. A continuación, continuación, se presenta el siguiente listado de los benecios que puede encontrar, encontrar, si reduce la ingesta. Se le sugiere que los lea y elija los tres que el cliente o paciente considere como sus más importantes razones:
1.8.9 Si bebo dentro de los límites de bajo riesgo: · Rendiré mejor en mi trabajo · Los demás me respetarán · La posibilidad que me muera por una enfermedad hepática se reducirá drásticamente drásticamente (unas 12 veces menos) · Será menos probable que muera en un accidente automovilístico (aproximadamente tres veces menos) · Habrán menos probabilidades de tener problemas con la policía · Me mantendré más joven por más tiempo · Ahorraré más dinero · Dormiré mejor · Lograré más cosas en mi vida · ·
Vivirélos más tiempo (probablemente entre cincoesy probable 10 años que más)mejore. Para hombres: mi funcionamiento sexual Para las mujeres: existirán menos posibilidades de tener un embarazo no deseado
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1.9 TEMA 9 Pruebas toxicológicas en la detección del consumo de SP SPAs As En consonancia con lo planteado en capítulos anteriores, en el estadio de consejo psicológico y psicoterapia motivacional, la introducción de análisis toxicológicos, para descartar presencia o ausencia de consumo, no es necesariamente importante, dado que el objetivo en esta fase más bien es activar e intensicar la motivación, respecto del “enganche” con el programa de ayuda. Sin embargo, si el cliente está interesado en demostrar su abstinencia de consumo de SPAs, SP As, se puede prescribir la orden para el screening o test a través de orina. Este tamizaje se hará preferentemente en un laboratorio de garantía, donde el cliente y su tendrán acudiro voluntariamente. La recepción de la muestra debiera darse en familia presencia de unque técnico enfermero del establecimiento. Sin entrar en contradicción con lo descrito, y considerando la singularidad de cada caso, los resultados del screening pueden ayudarnos a tener una idea más clara de la magnitud de la conducta problema del consultante, como quiera que, por ejemplo, los resultados cualitativos –más allá de lo positivo y negativo-negativo-- nos da la pauta pauta sobre los niveles de intoxicación del consultante.
Ya en el ámbito del tratamiento, para Carrol, 2001, la retroalimentación objetiva sobre el estado clínico y, en particular del consumo y la respectiva intoxicación, es de vital importancia. En este contexto, las muestras de orina deben ser recogidas por los Cs o Ts dentro de lo establecido entre consultante-familia-C o T. En ciertos grupos de consumidores y dependientes de SPAs, pueden haber discusiones, en torno a los resultados de los análisis de orina. De hecho, no hay problema cuando los consultantes reeren estar abstinentes y los resultados del screening así lo conrman. Pero, es más complicado cuando niegan el consumo, pero el resultado del análisis de orina es positivo. En este caso, a menudo, menudo, los consumidores y consumidoras dan dan excusas o esgrimen esgrimen grandes argumentos sobre el porqué el examen está equivocado. Estratégicamente, es saludable insistir en que los errores de laboratorio son poco frecuentes. Que no admitir el consumo, no contribuye en nada nada en la salida de la crisis generada por éste. Ahora bien, nos parece importante señalar desde ya, que las técnicas de screening toxicológicos, sea en orina o cabello, puestas al servicio de consumidores y consumidoras de drogas, entrañan riesgos de interpretación, en cuanto a las conclusiones que puedan sacarse de ellas, por lo que deben interpretarlas psicoterapeutas y médicos debidamente debidamente calicados.
1.9.1 El test de cabello. Muchas llegan a formar parte constitutiva de lamientras estructura pelo. PorSPAs tanto,alsumetabolizarse, permanencia allí es larga y persiste por un tiempo duredel dure el pelo. 36
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Como el pelo tarda aproximadamente seis días en salir del folículo piloso -esto es en hacerse visible- sólo es posible detectar los consumos consumos de sustancias sustancias después de seis días de haberse realizado. Como el pelo, a nivel de la nuca, crece un promedio de 1 cm. al mes, la muestra de pelo puede ser positiva al consumo por períodos largos de tiempo, según sea el largo del pelo. Un pelo de seis cm. de largo cubre un periodo de seis meses. Así, si una persona ha consumido aunque sea una vez, una determinada sustancia, de las que se detectan en el pelo en ese periodo de seis meses, su examen será positivo, pero no se podrá precisar en qué qué fecha de ese periodo, se realizó el consumo. Es posible, sin embargo, seccionar la muestra de pelo en largos y cortos, con lo cual se puede mejorar la precisión temporal. Pero, hacerlo encarece considerablemente el el examen. Los exámenes estándares estándares de pelo determinan determinan la presencia de cinco grupos de SPAs SPAs y sus metabolitos: opiáceos, (morna y otros), cocaína, (metabolito, benzoilecgonina) marihuana (canabinoides) anfetaminas, fenciclidina (PCP), en los últimos seis meses. Debido a que el cabello puede sufrir contaminaciones externas (por ejemplo: por humo de marihuana fumada por otro), hay procedimientos técnicos altamente conables que, a través de lavados y de la consideración de algunos metabolitos, permiten eliminar
totalmente el factor de contaminación externa. Generalmente, los procedimientos de detección, contemplan un primer procedimiento de tamizado o screening, que permite establecer la sospecha de consumo y un segundo, más preciso, que faculta certicarla con precisión, cuyo resultado es el que se informa.
Toma de muestra de pelo para análisis toxicológico. Foto: IUML–USC
1.9.2 El test de orina orina Consiste en determinar la presencia de SPAs SPAs o sus metabolitos en una muestra de orina del consumidor o consumidora, sometido a examen. Algunas sustancias se eliminan en parte o totalmente, sin haber sido transformadas en el organismo, pero lo habitual es que sufran un proceso de modicación química dentro del organismo, metabolizándose y dando lugar a subproductos de las mismas.
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El periodo, durante el cual puede ser detectada su presencia en la orina, orina, es muy variable y depende de factores farmacocinéticos, que tienen particularidades diferentes en las distintas SPAs. El factor tiempo de presencia después del consumo, para algunas sustancias sustancias es el siguiente: cocaína 1 a tres días, opiáceos 1 a cuatro días, anfetaminas 1 a 10 días, marihuana si el consumo es ocasional ocasional de 1 a tres días, si es crónico y moderado entre tres a 29 días. Esto se debe a que se deposita deposita en los tejidos grasos de organismo y luego se va reabsorbiendo, produciendo efectos psicológicos y eliminándose por la orina. Y, si es crónico y severo hasta 12 semanas. Cada grupo de sustancias se detecta por separado (por lo que debe solicitarse qué SP SPAs As son las se busca detectar) y con, al menos, dosque procedimientos distintos: de screening y conrmatorio. La unidad de toxicología es la que posee el equipo más completo, como los cromatógrafos, que son aparatos que miden los niveles de alcohol,realizan drogas,pruebas venenosdey explosivos. Además,
antidoping y alcoholemia.
1.9.3 Las cadenas de seguridad y custodia Estos exámenes exigenuna realizar procedimientos seguridad custodia. Deberá haber cadenacuidadosos que comprenda la toma dede muestras y suy cuidado hasta que sean entregados al laboratorio que la analizará. Los exámenes deberán efectuarse en el mismo laboratorio, así como el manejo y la entrega de resultados a quien corresponda. Estos procedimientos tienen varios propósitos: asegurarse de que la muestra y el fruto de ésta correspondan al sujeto en ni estudio y que no sea falsificada, adulterada, sustituida realmente o modificada ni antes, durante, ni después de su toma. Asim As imis ismo mo,, qu que e lo loss re resu sultltad ados os,, só sólo lo lllleg egue uen n al co cono noci cimi mien ento to de qu quié iéne ness titien enen en potestad legal para conocerlos, que se respeten las normas éticas de protección a la privacidad y honra de las personas sometidas a examen. Todo lo anteriormente señalado, implica procedimientos que den garantías al respecto y que no son fáciles de establecer. estable cer. En los Estados Unidos y en el Canadá se han instaurado normas que son válidas para esos países.
1.9.4 Interpretación de los resultados. Pueden hacerla consejeros calificados, psicoterapeutas o médicos que actúen con todo el rigor ético que debe caracterizar a estas profesiones.
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También es conveniente señalar se ñalar que un resultado result ado positivo en cualquiera cual quiera de estos exámenes, no significa que el sujeto sea un drogodependiente. Puede tratarse de un usuario ocasional, de alguien que las está consumiendo por indicación médica u otras situaciones que no significan dependencia.
1.9.5 Detección en el trabajo y deportes Como lo precisamos antes, la presencia de muestras de orina o de pelo positivas a una o más SPAs, no signica necesariamente que la persona, al momento de su detección o en las horas que la precedieron, haya estado bajo los efectos de cierta sustancia. Él o ella pudieron consumir en los días anteriores anteriores y fuera de las circunstancias de trabajo o del ejercicio del deporte (por ejemplo: un partido de fútbol). Por tanto, no corresponderla en base a esta sola evidencia, proceder a sanciones. También hay que considerar que en nuestro país, el consumo privado no constituye delito alguno, alguno, entonces, entonces, no es sancionable por el empleador empleador.. Hacerlo signica una invasión indebida de la privacidad de las personas. Es muy distinto a lo que ocurre con el alcohol. La alcoholemia positiva, indica indiscutiblemente que a los momentos de ésta ésta ser tomada el sujeto estaba bajo los efectos del alcohol. Además, Ademá s, la ebried ebriedad ad en el trabajo trabajo y en lugares lugares públic públicos os está está sancion sancionada ada legalme legalmente. nte.
1.9.6 Aspectos legales y éticos Aunque sea redundante decirlo, estos exámenes no deben ser utilizados sin sólido fundamento y con absoluto respeto de las normas legales vigentes en el país y por sobre ellas, con profundo respeto del mundo de los valores, esto es, de la ética.
1.10 TEMA 10 Emergencias asociadas al uso y abuso de SPAs Es indudable que nadie nadie está exento o exenta de enfrentar urgencias asociadas asociadas al uso o abuso de SPAs. En este sentido, el Cuadro 10, sugiere algunas pautas a considerar frente a una sobredosis, inconsciencia, ataque o espasmo relacionados con SPAs. SPAs.
Cuadro 10 Ante una Ante una sob sobred redosi osiss Evite que pierda la conciencia, Para el efecto, camine y converse con él. Evite que se duerma, ya que puede dejar de respirar. respirar. No darles café ni alcohol, podrían acelerar los efectos de lo que haya tomado. Puede proporcionarle pequeños sorbos de agua tibia. Busque ayuda o solicite una ambulancia. Si alguien está inconsciente Busque ayuda profesional o llame a la ambulancia e infórmeles sobre lo que ha tomado o consumido. Compruebe la respiración (mire si el pecho se mueve o el pulso de las muñecas o de la nuca). Ante Ant e un un ataq ataque ue o espa espasmo smoss (coca (cocaína ína,, mezcl mezclas, as, etc etc.) .) Intente no se la haga daño. Puede echarboca espuma porpara la boca, si es con puede haberseque mordido lengua. Evite ponerlo arriba, no bloquear el sangre, aire y evitar que se ahogue con su propio vómito. vómito. No deje que se duerma, después lo hará hará mantenga el calor y vigílelo hasta que llegue la ayuda. Manual de entrevista y psicoterapia motivacional en conductas adictivas sesiones para profesionales de la salud mental
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1.10.1 Diagnóstico de la dependencia Características.- De acuerdo con el DSM IV (1995), la característica esencial de la dependencia a SPAs, consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y siológicos que indican que el sujeto, independientemente del género, continua consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas signicativos relacionados con ella. La administración reiterativa de la SPAs gradualmente genera los fenómenos de tolerancia, abstinencia, abstinencia, vale decir dependencia, dependencia, y un consumo compulsivo de la sustancia (véase Cuadro 11).
Cuadro 11 Criterios clínicos para la dependencia a sustancias psicoactivas, según el DSM IV Un patrón desadaptativo del consumo de SPAs que conlleva un deterioro o malestar clínicamente signicativo, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes, en algún momento de un período continuado de 12 meses: (1)
Tolerancia, denida por cualquiera de los siguientes ítems: a. Necesidad creciente de la sustancia, para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
El efecto de las mismas cantidades de sustancia, disminuye claramente con su consumo continuado. (2) Abs Abstin tinenc encia, ia, de denid nida a por por cua cualqu lquier iera a de de los los sig siguie uiente ntess ítems ítems:: a. El síndrome de abstinencia característico para la sustancia (criterios a y b de los criterios diagnósticos para la abstinencia de b.
b.
sustancias Se toma la especícas). misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía. (4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. (3)
Se emplea much mucho o tiempo en actividades actividades para conseguir consegu ir laen sustancia (p.ej. visitar varios médicos o desplazarse largas distancias), el consumo de la sustancia (por ejemplo: fumar un “pito” de marihuana tras otro) o en recuperar la sustancia. (6) Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas, debido al consumo de la sustancia. (7) Se continúa tomando la sustancia, a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados exacerbados porael, consumo de la sustancia (por ejemplo: de cocaínaoaunque lo deprima deprim o beber alcohol continuamente, a pesaruso de que empeora una úlcera). (5)
Especicar si: Con dependencia siológica: siológica: signos de tolerancia o abstinencia (p.ej. se cumplen cualquiera de los puntos 1 ó 2). Sin dependencia siológica: siológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p.ej. si no se cumplen los puntos 1 y 2).
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1.10.2 Diagnóstico del abuso Características. De acuerdo con el DSM IV (1995), la peculiaridad peculiaridad esencial del abuso de sustancias, consiste en un patrón desadaptativo de consumo de SPAs, manifestado por consecuencias adversas signicativas y recurrentes, relacionadas con el consumo repetido de sustancias (véase Cuadro 12).
Cuadro 12 Criterios clínicos para el abuso de sustancias, según el DSM IV A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente signicativo, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de (1)12 meses: Consumo recurrente de SPAs, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, el colegio o la casa (p.ej. ausencias repetidas o rendimiento pobre, relacionado con el consumo de sustancias. Ausencias, Ausencias, suspension suspensiones es o expulsiones del colegio, relacionadas con la sustancia. Descuido de los niños o de las obligaciones de la casa). (2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (por
(3)
(4)
ejemplo: Conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia). Problemas legales repetidos vinculados con la sustancia (por ejemplo: arrestos por comportamiento escandaloso debido a ésta ). Consumo continuado , a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o conictos interpersonales causados o exacerbados por los efectos de las sustancias (por ejemplo: discusiones con la esposa acerca de las secuelas de la intoxicación,, o violencia física). intoxicación
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase.
1.10.2.1 Trastornos Trastornos inducidos por el alcohol, según el DSM IV Intoxicación por alcohol. La característica esencial de la intoxicación alcohólica, es la presencia(por de un cambio psicológico o comportamental desadaptativo clínicamente signicativo ejemplo: comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y perjuicio de la actividad laboral o social) que aparece durante la ingestión de alcohol o poco tiempo después (criterios A y B). Estos cambios se acompañan de lenguaje farfullante, falta de coordinación, marcha inestable, nistagmo, deterioro de la atención o la memoria, estupor o coma (criterio C). Los síntomas no son son por la enfermedad física y no se explican mejor por otro trastorno mental (criterio D) (véase Cuadro 13). El cuadro clínico es similar al que se observa durante la intoxicación por benzodiacepinas o sedantes. Manual de entrevista y psicoterapia motivacional en conductas adictivas sesiones para profesionales de la salud mental
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Cuadro 13 Criterios para el diagnóstico de intoxicación por alcohol, según el DSM IV A. B.
C.
D.
Ingestión reciente de alcohol Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos, clínicamente signicativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional,durante deteriorla deterioro o del juicio y de la capacidad o social) que se presentan intoxicación o pocos minutoslaboral después de la ingesta de alcohol. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alcohol: (1) (2)
Lenguaje farfullante Incoordinación
(3) (4) (5) (6)
Marcha inestable Nistagmo Deterioro de la atención o de la memoria Estupor o coma
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Cuadro 14 Criterios para el diagnóstico de la dependencia del alcohol, según el DSM IV A. Patrón patológico de uso de alcohol o daño de la actividad laboral o social debido al uso de alcohol. Patrón patológico de uso de alcohol: necesidad diaria de alcohol para la actividad adecuada, incapacidad para disminuir o dejar de beber, repetidos esfuerzos para controlar o reducir el exceso de bebida (periodos de abstinencia temporal o restricción de la bebida durante determinadas horas del día. También embriaguez (permaneciendo intoxicado intoxic ado a lo largo de todo el día, al menos durante dos días) consumo ocasional de licores para animarse (o su equivalente en vino o cerveza); períodos de amnesia para los acontecimientos que ocurren durante la intoxicación (“blackouts”). Continuación en el consumo de alcohol, a pesar de que el sujeto sabe que los trastornos físicos graves que padece se exacerban con la ingesta. Deterioro de la actividad laboral laboral o social por uso de alcohol, por ejemplo: actos violentos violentos durante la intoxicación, faltas en el trabajo, pérdida de empleo, problemas legales (por ejemplo: detenciones por intoxicación, accidentes de tránsito durante la intoxicación), discusiones o problemas problemas con familiares familiares o amigos, todo derivado del abuso B. Cualquiera de las dos: tolerancia t olerancia o abstinencia: Tolerancia: necesidad de aumentar la cantidad de alcohol, para conseguir el efecto deseado, o disminución notable del efecto generado por el uso regular de la misma dosis de alcohol Abstinencia: desarrollo de abstinencia alcohólica (por ejemplo: temblor matutino, y malestar aliviado por la bebida) después de abandonar o reducir ésta
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1.11 TEMA N° 11 La derivación del caso Criterios para la derivaci ón. Para una correcta derivación del caso, habría que considerar la singular idad de cada uno. En esos términos se consi derarán los siguientes criterios:
1.11.1 Aspectos clínicos: si se evidencia patología en la primera entrevista, se derivará hacia instancias hospitalarias de índole psiquiátrico. Pero, también puede ocurrir que luego de las evaluaciones psicológicas o de la ínter consulta psiquiátrica, se obtenga el diagnóstico clínico de patología asociada al consumo, sea como consecuencia del comportamiento adictivo o como algo subyacente. Este tamizaje clínico,enpermite diagnóstico del caso y facilita una adecuada derivación funciónobtener del perfilel clínico.
1.11.2 Aspectos económicos. Independientemente de las consideraciones clínicas, también hay que sopesar las características económicas, tanto del consultante como de su familia. Para los adictos y adictas gozan es de laseguro (EsSALUD), opción de continuar tratamient o en estaque instancia más adecuada. Las la modalidades
de tratamiento que ofrece el seguro son de ayuda ambulatoria y con internación. Para aquéllos y aquéllas que no cuentan con seguro social, una buena opción de tratamiento son los tres hospitales de salud mental del Ministerio de Salud (MINSA). Estos son: Víctor Larco Herrera, Hermilio Valdizán y Honorio Delgado-Hideyo Noguchi Cada una de estas instancias hospitalarias, cuentan con programas de tratamiento con hospitalización o ambulatoriamente. (Para más detalle, remitirse al anexo del presente manual, Tomo II). Respecto a las alternativas privadas, existen profesionales de la salud mental que ofrecen tratamiento ambulatorio con costos muy variados. Del mismo modo, clínicas predominantemente psiquiátricas, comunidades profesionalizadas, semi-profesionalizadas y de corte auto ayuda. terapéuticas En Lima Metropolitana y en los distintos depart amentos del Perú, está presente Alc A lc oh ól ic os A nó ni nimo mo s, gr up o de au t oo-ay ay ud a pa ra al alco co hó l i co s, co con n má s de 50 años de tradición de ayuda.
1.11.3 Aspectos geográficos Es frecuente que, muchas familias vinculadas con l a problemática de las SPAs, desconozcan la existencia de alternativas de ayuda cercanas a su domicilio. Ello también ocurre con las familias afectadas por las drogodependencias residentes en ciudades del interior del país, quienes suelen desconocer las opciones de ayuda de su zona. Por tanto, el T o C deberán manejar una red de alternativas de ayuda debidamente actualizada y en lo posible a nivel nacional. Manual de entrevista y psicoterapia motivacional en conductas adictivas sesiones para profesionales de la salud mental
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MÓDULO II
PROPUESTA DE SESIONES DE INTERVENCIÓN PSICOTERAPEÚTICA: · ·
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En evaluación y diagnóstico motivacional y entrevistas motivacionales En psicoterapia motivacional con enfoque cognitvo-conductual
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2.1 Evaluación y diagnóstico motivacional y entrevistas motivacionales
Al presente, existe la suciente evidencia investigativa como de experiencia clínica en adicciones, para aseverar que el trabajo sistemático de la motivación –tal como se ha desarrollado en el Tomo Tomo I— es medular en todas las fases del tratamiento en adicciones adicciones con SPAs. Sobre la base del constructo de la entrevista y psicoterapia motivacional de William Miller y Stephen Rollnick, así como del Protocolo para Mejorar el Tratamiento (TIP) de Miller, 1999, y del Modelo Transteórico de James Prochaska y Carlo DiClemente, desde su fundación -hace dos décadas- los objetivos del equipo terapéutico del programa Lugar de Escucha de CEDRO, han estado orientados a comprender la dinámica de la motivación humana, implicada en los trastornos trastornos adictivos adictivos y en generar generar y fortalecer los aspectos motivacionales motivacionales que coadyuven a la iniciación y prolongación del del tratamiento. Entendiendo que, en el escenario actual de las psicoterapias en adicciones, ya se promueven conceptos como el de “calidad” y respeto irrestricto a los “derechos humanos”, es que las intervenciones motivacionales del programa Lugar de EscuchaCEDRO fueron evaluadas, tanto en proceso como en impacto (Rojas y Espinoza, 2006). Hacerlo, ha ha permitido demostrar que los más beneciados del modelo, modelo, son quienes están en las fases de pre-contemplación y contemplación. Igualmente, se reveló que ello estaba en consonancia con el adecuado nivel de adherencia al programa. En todo caso, la experiencia clínica y la investigación evaluativa de nuestras intervenciones de inducción y motivación las podemos resumir así: · ·
El trabajo motivacional en las adicciones es clave para el cambio La motivación es un constructo multidimensional
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· · · · ·
La motivación es un estado dinámico y uctuante La motivación es interactiva La motivación es modicable El estilo de personalidad y de abordaje, así como el esquema cognitivo del terapeuta, inuyen en la motivación del cliente Se considera la recuperación natural
Desde las entrevistas motivacionales, lo mencionado representa las bases del entendimiento de la estimulación estimulación humana. En este sentido, el enfoque y las sesiones que a continuación presentamos, en dos bloques, se pueden resumir en las siguientes estrategias: 1. Enfocar y trabajar las fortalezas del cliente 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Respetar la autonomía y decisiones del cliente Enfatizar en el trabajo individualizado, sin descartar la terapia de grupo. Evitar las etiquetas (“adicto”, “enfermo”, “alcohólico”, etc.) No hacer uso de la autoridad ni el poder El enfoque de Entrevista Motivacional se ajusta perfectamente a las acciones de participación, diagnóstico e intervención intervención temprana. temprana. Concentrarse en intervenciones breves o cortas Reconocer la existencia de cuadros clínicos coexistentes que pueden afectar las
9.
fases del tratamiento Integrar el proceso con otras alternativas de ayuda (A.A.; N.A.; Jugadores Anónimos, etc.)
Finalmente, adjuntamos los siguientes 11 instrumentos que nos ayudarán en la determinación deylos nivelesconsumidores motivacionales por otro lado, en la intervención en adolescentes jóvenes dey,sustancias preferentemente, losterapéutica mismos se encuentran en el anexo del presente tomo II: 12. Instrumento No. 1: Ficha de Atención 13. Instrumento No. 2: 2: Cuestionario sobre las Consecuencias del Alcohol y las Drogas (ADCQ - por sus siglas en inglés Alcohol and Drug Consequences Questionnaire) Questionnaire) 14. Instrumento No. 3: Escala de Balance Decisional de Alcohol (y Drogas Ilegales). Ilegales). 15. Instrumento No. 4: Escala de la Preparación Preparación para el Cambio y Ansiedad ante ante el Tratamiento (SOCRATES 8D). 16. Instrumento No. 5: Lo que quiero del tratamiento (William R. Miller y Janice M. Brown. 17. Instrumento No. 6: Inventario de Ansiedad y Control de tu estado de ánimo. 18. Instrumento No. 7: Balance Decisional 19. Instrumento No. 8: URICA. URICA. Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island (Tomado de J. Trujols, A. Tejero y E. Bañuls, 2003). 20. Instrumento No. 9: Cuestionario de Procesos de Cambio (Tomado (T omado de J. Trujols, A. Tejero y E. Bañuls, 2003) 21. Instrumento No. 10: 10: Cuestionario de Craving de Rogers Rogers D. Weiss Weiss (Tomado (Tomado de Tejero, Trujols y Siñol, 2003). 22. Alcohol: Instrumento Instru mento No. entrevista 11: AUDIT 11: AUDIT.. Test Test de identi identicación cación de Trastornos por Consumo de versión
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2.1.1 SESIÓN 1 TRABAJANDO DE PRE-CONTEMPLACIÓN A CONTEMPLACIÓN Conceptualización Los abusadores y adictosdel del consumo alcohol u otras drogas, normalmente de interés por abandonar o interrumpir y suelen no tener conciencadolecen conciencia ia del hecho hecho adictivo. Por tanto, si estos clientes llegan ll egan a consulta, lo hacen por variadas razones, mas no por modicar la conducta conducta de uso de sustancias. sustancias. Sin embargo, el solo hecho de estar en la consulta y dialogar dialogar con el terapeuta, puede puede despertar su interés y motivación en el tránsito de la Pre-Contemplación a la l a Contemplación. Las estrategias terapéuticas más recomendadas para esta fase, tienen que ver con el adecuado establecimiento de la conanza, la exploración de las reales razones de su presencia (análisis de la demanda), el reconocimiento y felicitación por acudir. Para DiClemente, 1991, las personas con comportamientos adictivos que no están contemplando el cambio, se pueden agrupar en cuatro categorías: a. Pre-Contempladores reacios. Carecen de suciente información acerca de la
dimensión del problema que aquejan y no visibilizan las ventajas que pueden alcanzar de la interrupción del consumo. b.
Pre-Contempladores rebeldes. Tienen miedo de perder el control de sus vidas y no permiten que alguien los guíe.
c
Pre-contempladores resignados. Se sienten incapaces de introducir cambios en sus vidas y presionados por el esfuerzo que se requiere para alcanzar las metas.
d.
Pre-contempladores racionales. Son aquéllos que tienen todas respuestas frente a los acercamientos terapéuticos. Maniestan que sin duda, muchos tienen problemas con las drogas, pero ellos no. En este grupo de clientes pueden estar aquéllos con nivel de instrucción superior.
Objetivos de la sesión · · · ·
Trabajar en el establecimiento de un vínculo de conanza y anidad. Evaluar la intensión de cambio a través del “Medidor de Preparación”. Generar actitudes y señales positivas de cambio Inducir al ejercicio del costo-benecio de interrumpir el consumo de drogas.
Tareas motivacionales Aumento de la duda – incremento de la percepción del cliente de los riesgos a los que se está exponiendo y los problemas por los que está atravesando.
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Pasos para su aplicación 1. Felicitar y reforzar al cliente por acudir a la consulta. Como quiera que el precontemplador suele experimentar incapacidad de llevar adelante un proceso de cambio. Otros, asumen erróneamente que serán criticados o confrontados. Algunos esperarán alguna “fórmula” que los ayude a abandonar o controlar las adicciones. También habrá quienes esperan que la primera entrevista los ayude a solucionar todos sus problemas sin ningún esfuerzo. Cualquiera que sean las expectativas del consultante, es importante demostrar nuestro reconocimiento por la decisión de estar en el consultorio. Estas actitudes de terapeuta transmiten sutilmente al cliente que que él o ella son capaces capaces de hacer buenas buenas elecciones para su propio benecio.
2. Evaluar la intensión de cambio. De preferencia en la primera sesión, trate de cerciorarse cuál es la intensidad de cambio del cliente, esto esto determinará qué estrategias emplear con el consultante. Un forma sencilla sencilla de examinar la intensión de cambio es la siguiente: Gráco 9
10 NO PREPARADO
INSEGURO
PREPARADO
El Medidor de Preparación, elaborado por Sthephen Rollnick, usado por los terapeutas en consejo y psicoterapia motivacional, es un método simple para determinar el estado de preparación de cambio del cliente. Para los efectos, se preguntará al cliente dónde ubica su deseo de cambio en la escala de cero a 10 (ver Gráco 9). Cuanto más más bajo sean los números, números, se ubicará en preparación y cuanto más alto, mayor será la preparación. Dependiendo de cuan preparado para el cambio se encuentre el consultante, la conversación o el diálogo puede tomar distintas direcciones. En aquéllos que se evalúan como “no listos” (cero a tres ), el terapeuta puede expresar cierta preocupación, apoyo, dar información actualizada con evidencia y ofrecerle una siguiente sesión. Para los que maniestan “no estar seguros” seguros” (cuatro a siete) se podría trabajar con los pros y contras del tratamiento. En los consultantes que se ubican como “listos para cambiar” (8 a 10), ayúdele a identicar y planicar planicar las acciones a seguir y resalte resalte su capacidad innata de solucionar problemas. Finalmente, mientras el cliente continúa tratamiento, el terapeuta puede dado usar periódicamente el Medidor de Cambio con elelobjetivo de monitorear los cambios, que la intención de cambio no siempre es favorable (hacia adelante) ya que puede haber retrocesos. 48
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3.
Crear la duda e inducir preocupación por los efectos negativos generados por la ingesta de las sustancias, puede contribuir en el “enganche” terapéutico. Si emerge el reconocimiento, r econocimiento, aunque tímidamente, de algunos problemas generados por el consumo, el cambio puede consolidarse, dado que se logra introducir una mayor ambivalencia. Así, una estrategia para de el paso de la pre-contemplación a la contemplación, es estimular la duda acerca la percepción inofensiva del consumo.
Por otro lado, una forma de generar preocupación, es explorar los “aspectos buenos” y “menos buenos” buenos” del uso de sustancias. Para el efecto, podemos ejercitar las percepciones del consumidor, acerca de los posibles benecios, benecios, por ejemplo ejemplo de la cocaína, cocaína, luego que determine algunos algunos aspectos menos beneciosos de la ingesta de la sustancia, en lugar de aanzar la estrategia tradicional de la dicotomía de los los elementos negativos y los problemas asociados al uso de sustancias. En ese sentido, si limitamos el diálogo a los factores negativos del uso de sustancias, el cliente se tornará más reacio y defenderá su consumo, más aún si el consultante no está listo para percibir ningún efecto dañino del consumo.
Ello nos permitirá entender el el grado de valoración de de la o las sustancias sustancias por parte del cliente.
Las siguientes preguntas pueden ayudar a explorar este escenario: “Podría ayudarme entenderPosteriormente, qué es lo que lesegusta de preguntar: su consumo de cocaína”, es lo que másadisfruta”. puede “¿Qué es lo que“Qué menos le gusta del consumo de cocaína?”. El consultante que no puede reconocer las cosas que no le gustan en relación al consumo, posiblemente no esté listo para considerar el cambio, necesitando sin duda, más información. Al nalizar la exploración, es importante hacer un resumen, de tal modo que el cliente escuche las ambivalencias que está desarrollando. Ejemplo: “Entiendo que usar cocaína le ayuda a desinhibirse y disfrutar de sus relaciones sociales. Pero, también comprendo comprendo que detesta los efectos post consumo consumo (la depresión) depresión) y la cantidad de dinero que invierte en diversión y en la adquisición de la droga”.
4.
Utilice un lenguaje motivacional y de refuerzo, así como materiales informativos y audiovisuales actualizados, dado que hay evidencia que las estrategias para generar y aanzar la motivación, tienen que ver con lenguaje escrito, como folletería, artículos, libros, vídeos, etc., lo que se denominado biblioterapia.
5.
En función de la intención de cambio, evalúe las siguientes áreas:
5.1 naturalfuncional. del consumo instrumento 1) relaciones 5.2 Historia El Análisis Es de undrogas, método(Ver queanexo, permite detectar las funcionales entre los componentes del proceso de aprendizaje, es decir, entre el 49
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estímulo discriminativo (pool de estímulos), su incidencia sobre el organismo (O), la respuesta con sus componentes: motor, siológico, emocional y cognitivo, así como las consecuencias de la conducta en contingencias de refuerzo (positivo y negativo) y de castigo (positivo o negativo). Finalmente, en base a la relación de contingencia entre respuesta y consecuencia, se produce la retroalimentación en sus dos principales formas: la auto retroalimentación y la realizada por otras personas (Navarro, 2006). El esquema resumido se presente en el siguiente Gráco 10.
Gráco 10 Análisis Funcional en Drogodepend Drogodependencias encias
EXTERNOS
Pool Esde
O
R Motor ________ ____ ________ _____ _
-Factores Genéticos - R.S.N.A - Motivación
Fisiológico ____________ ________ _____ _ Emocional
C Reforz. + -
Castigo +
- Personalidad - Esquemas
________ ____ ________ _____ _
-
Cognitivo
K Genéticamente determinantes
Auto retroalimentación
INTERNOS
Análisis funcional Transversal Transversal NAVARRO (2006) Retroalimentación por otros
5.3 Efectos bio-médicos. bio-médicos. El impacto y los efectos de las drogas tienen tienen una respuesta particular en cada cada organismo, mientras que la enfermedad adictiva adictiva al alcohol alcohol y otras drogas, compromete con intensidad variable, la totalidad de los sistemas orgánicos internos. 5.4 Efectos neuropsicológicos. neuropsicológicos. El deterioro de la memoria y de la capacidad capacidad de concentración y otros elementos cognitivos, pueden ser consecuencias temporales o permanentes, derivadas del abuso y la dependencia de drogas. Sobre la base de los resultados de exámenes psiconeurológicos, se puede trabajar en retroalimentación sobre los indicadores de detrimento. Ello puede generar un impulso motivacional, pues normalmente para los clientes esta información es novedosa y no está disponible fácilmente. Posibles problemas en la aplicación de la planicación ambiental. 1.
El enfoque de consejería y entrevista motivacional, no es la fórmula para acabar con la resistencia del consultante pre-contemplador. pre-contemplador.
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2. 3. 4. 5.
No todos los clientes tienen la habilidad de identicar sus estímulos externos e internos, asociados al consumo de la droga problema. No se detectan todos los estímulos implicados El cliente no comprende bien las instrucciones para modicar los estímulos. Los registros no recogen todos los posibles estímulos que aparecen en el contexto donde habita el consultante.
Estrategias de solución para los problemas anteriores. 1. Dependiendo del caso, caso, ilustrar ilustrar grácamente grácamente (pizarra/hoja (pizarra/hoja de de papel) papel) las consideraciones básicas básicas del análisis funcional, principalmente la identicación de estímulos y estrategias de control de los mismos. 2. Se puede presentar un caso clínico y dar instrucciones por escrito. Características del terapeuta · Cálido, empático y buena capacidad de escucha (“buena oreja”) · Buen manejo de psicopatología, en especial de las drogodependen drogodependencias. cias. · Formación en terapia cognitivo-conductu cognitivo-conductual al y en entrevista motivacional. · Capacidad para describir los procesos de condicionamiento y mecanismos cognitivos asociados al consumo y conocimiento sobre cómo modicarlos.
Ámbitos de aplicación · · ·
Uso y abuso de alcohol y otras SP SPAs As Dependencia Dependenci a a SPAs Dependencia sin sustancias: juego patológico, Internet, sexo, trastornos alimentarios, etc.
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2.1.2 SESIÓN 2 TRABAJANDO DE CONTEMPLACIÓN A PREPARACIÓN Conceptualización Uno decliente los objetivos desarrollar entre lafrente Contemplación y la Preparación, es que el asuma aun rol protagónico a las consecuencias negativas del abuso de drogas. En este contexto, las estrategias apuntan a incrementar y fortalecer el compromiso de cambiar, reforzando la capacidad de tomar decisiones. Para el efecto, es básico el trabajo del paso de la motivación extrínseca (externa) a la intrínseca (interna), identificando y enfatizando los motivadores internos, afianzando la toma de decisiones y el compromiso. Si bien los motivadores extrínsecos de hecho son útiles para inducir al tratamiento t ratamiento y la adherencia al programa, la motivación intrínseca (o automotivación) representa lo más importante para el enfoque. La inducción orientada al cuestionamiento y reconocimiento de las discrepancias entre “dónde están” y “dónde quieren estar”, puede ser un buen punto de partida.
Para su consecución, se puede dialogar sobre el proyecto de vida del cliente, su capacidad de visualizar sus metas. Otros pacientes, según el periodo de desarrollo psicológico y maduracional, inician exploraciones más existenciales como: ¿hacia dónde voy? O ¿quién soy?, derivando estas reflexiones y cuestionamientos al reconocimiento de serios errores del pasado y sus comportamientos autodestructivos. En otras personas, la motivación intrínseca puede emerger como respuesta a los conflictos dentro del sistema familiar. También, un anhelo por retomar pautas de conducta como el deporte, puede ser un poderoso motivador para algunos. Asim As imis ismo mo,, re recu cupe pera rarr el re resp spet eto o y la co cons nsid ider erac ació ión n de lo loss de demá más. s. Es Esto toss ca camb mbio ioss pueden tener un impacto positivo en el autoconcepto, autoestima aut oestima y la autoeficacia. En ese sentido, acompañar y sensibilizar al cliente hacia el cambio de la motivación extrínseca a la motivación intrínseca, es un aspecto medular en el paso de contemplar el cambio a decidirse a actuar. Una forma de buscar ello, es intentar establecer el vínculo entre los motivadores extrínsecos o contextuales y los intrínsecos de los cuales el cliente pueda que no esté consciente.
Objetivos de la sesión ·
Focalizar la intervención en la ambivalencia de las creencias, ideas, actitudes y
·
comportamientos quedesostienen y fuerzanconsiderando el consumo de Enfatizar el trabajo la autoecacia, lassustancias. ideas y pensamientos paradójicos y contraproducentes
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Tareas motivacionales Inclinación de la balanza – evoca las razones para cambiar y los riesgos de no cambiar. cambiar. Aumenta la autoecacia para el cambio de la conducta actual
Pasos para su aplicación 1. A continuación, el Cuadro 15 condensa las siguientes pautas a tener en cuenta, en el paso de la fase de Contemplación a la fase de Preparación. Cuadro 15 Aspectos a considerar en el paso de la Contemplación a la Preparación ·
Enfatice en la capacidad de control innata del consultante (“Usted es el mejor juez para determinar qué es lo que más le conviene…”) · Reconozca y estabilice la ambivalencia del cliente· No presione al cliente a tomar decisiones· Examine Exam ine varias alternativas de salida a un determinado problema.· Presente la vía de salida del problema utilizado por otros clientes frente al mismo problema.· Brinde información neutra cuando
se trate del tema de las drogas (Ejemplo: marihuana, no ir a los los extremos). 2.
Luego, sugerimos intervenir con estrategias de balance decisional, como la exploración de los benecios y costos dellacambio y los valores deción los personal clientes, yy qué variaciones hacer hacer. . Hay que destacar importancia de la elección elec del hecho de asumir un rol protagónico frente a su responsabilidad de introducir un cambio.
3.
En este contexto, el análisis y denición de metas pueden ser efectivos para fortalecer el compromiso del del cambio, en la medida que el el proceso de percibir y visualizar en lo que eventualmente se podría alcanzar en la vida, luego del cambio logrado, puede contribuir enormemente en el hecho que la balanza decisional pendular,, se incline hacia el lado positivo. pendular
4.
En todo caso, queda claro, la importancia del trabajo en profundidad de la autoecacia en la denición de las metas del cliente. Si bien nosotros consideramos y sugerimos estas estrategias en este punto y de forma lineal, estos procesos se pueden insertar simultáneamente con otras estrategias o en un orden diferente del presentado aquí.
Por ejemplo, los consultantes podrían empezar a jar metas o formular un plan especíco de cambio, mientras continúan explorando su ambivalencia. Posibles problemas en la aplicación de la planicación ambiental 1.
Expectativas del cliente, respecto al terapeuta (la esperanza que “la solución de sus problemas” las dará él )
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2. 3. 4.
Marcada internalización de la motivación intrínseca (predominancia de estilo atribucional externo) Reticencia del cliente para trabajar sus ambivalencias Falta de costumbre para visibilizar su perspectiva de vida
Estrategias de solución para los problemas anteriores 1.
La ambivalencia y la resistencia en intensidad variable, forman parte de la demanda de ayuda. Reparar en las siguientes estrategias: 1.1 Estimular la descripción de comentarios comentarios positivos positivos y negativos de su conducta actual. 1.2 Solicitar al cliente que enumere por escrito los los puntos extremos extremos de sus preocupaciones, que imaginen las consecuencias más negativas. 1.3 Ayudar a que el cliente imagine un cambio futuro. El ejercicio consiste en cómo se percibe percibe a sí mismo después después de un cambio. cambio. 1.4 Solicitar al consultante consultante que señale señale y priorice cuáles son las cosas que considera más importantes en su vida.
Características del terapeuta · Cálido, empático y buena capacidad de escucha (“buena oreja”) · Buen manejo de la psicopatología y en particular de las drogodependenc drogodependencias. ias.
· · · ·
Formación en psicoterapia cognitivo-conductual y entrevista motivacional Descriptivo en sus explicaciones Habilidad para ejercicios de costo benecio Buen repertorio de estrategias inductivas y motivacionales
Ámbitos de aplicación · Uso y abuso de alcohol y otras SPAs · Dependencia Dependenci a a SP SPAs As · Dependencia sin sustancias: juego patológico, Internet, sexo, trastornos alimentarios, etc.
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2.1.3 SESION 3 TRABAJANDO DE PREPARACIÓN A ACCIÓN Conceptualización En el presente estad io, corresponde trabajar la inducción al plan desarrollo de unespecíco, claro plan claro de cambio. Paraestadio, los efectos, el terapeuta puede negociar un de cambio respecto al abuso de determinada sustancia. La modicación de un determinado comportamiento fuertemente internalizado o arraigado en el esquema cognitivo, exigirá, por tanto, preparación y planicación, desde la propia perspectiva del cliente en compañía del terapeuta. Cuando los consultantes transitan adecuadamente de la contemplación a implementar verdaderos cambios en sus vidas, están en una fase intermedia, donde se generan algunos cambios como producto de examinar, aclarar y resolver sus ambivalencias, decidiendo actuar. En el modelo, este estadio se ha denominado preparación. Aquí es esperado que el cliente priorice por vez primera el cambio, asumiendo como lo mejor para él, antes de
pasar a la etapa de la acción. En esta fase de preparación, las acciones y tareas del cliente se ampliarán , dado que en los estadios previos la energía y objetivos se circunscribieron a estrategias motivacionales, para llegar a la etapa etapa de preparación. preparación. En esta fase más bien se se tratará de fortalecer la decisión rme de cambio. Aquéllos que ya están involucrados tanto cognitiva, afectiva y conductualmente con el cambio, ya están preparados para él. En esta fase, tanto consultante como terapeuta, más allá del establecimiento de un vínculo, desarrollan fácilmente retroalimentación de las ideas y comportamientos que aún subsisten, para consolidar el compromiso de cambio cambio y diseñar un plan para pasar pasar a la acción. En ese sentido, es esperado que el cliente tenga un esquema claro del impacto y las consecuencias de las sustancias psicoactivas en su vida. Si se ha trabajado adecuadamente, dentro del enfoque de la entrevista y psicoterapia motivacional, el cliente se sentirá no sólo en conanza con su terapeuta, si no experimentará seguridad en su accionar y en sus decisiones. Para los efectos, efectos, resulta fundamental fundamental cómo y cuándo cuándo negociar negociar un plan de cambio, donde el terapeuta ofrecerá al cliente un menú de opciones y un contrato para éste, donde se identicará y destruirán las barreras para llegar a la acción.
Objetivos de la sesión ·· · ·
Lograr quelas la manifestación de la resistencia searespecto marginaldel cambio. Identicar principales discrepancias internas, Inducir y motivar a la preparación de un plan de cambio para esta fase. Tomar como fundamento la hoja de trabajo para el plan de cambio.
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Tareas motivacionales Acompañar al cliente en la toma de decisión y en el curso de incorporar nuevos cambios.
Pasos para su 1. Atender a aplicación los indicadores o señales del avance entre la fase de preparación hacia la de acción. Los cuestionamientos cuestionamientos y discrepancias internas internas pero verbalizadas por por el cliente son señales de de avance. Sin embargo, manifestar verbalmente verbalmente el deseo deseo de cambio no es, sin embargo, una señal inequívoca de hacerlo. Los clientes que son vehementes vehementes al decir sus deseos deseos de cambio en la fase de preparación, podrían estar intentando convencerse desesperadamente, sin haber trabajado el esquema cognitivo. 2. Considerar algunos de los siguientes indicadores o señales del Cuadro 16 para conrmar la preparación para la acción. Cuadro 16 Indicadores de actuación de preparación para actuar
·
Débil o ausencia de la resistencia. El cliente deja de argu ar gume men nta tarr, in inte terr rrum umpi pirr, cue uest stio ion nar u ob obje jeta tarr.· M e n o s preguntas acerca del problema. Parece tener suciente información acerca del problema de las adicciones y deja preguntar al respecto.· Decidido. Evidencia haber llegado a una clara resolució resolución n del problema que aqueja, denotándose racional, tranquilo, calmado y relajado.· Argumentos automotivacionales. Esgrime razonamientos y planteamientos directos y automotivacionales (autoinstrucciones positivas), que reejan apertura al cambio (“Tengo que hacer algo”) y optimismo (“Voy a vencer “ ).· Preguntas acerca del cambio. Suele preguntar qué puede hacer acerca del problema, cómo cambia la gente una vez que se ha decidido a hacerlo, etc.· Visualización. Suele hablar acerca de cómo sería su su vida después después de cambiar cambiar,, como también a anticipar o prevenir prevenir las dicultades de hacerlo o discutir las ventajas de éste. · Experimentación. Comienza a probar probar,, aunque modestamente, con periodos de abstinencia sea con ayuda profesional o a propia iniciativa, espacios espacios que disfruta.
3. 4. 5.
El diseño de un plan de cambio se sugiere hacerlo en términos de negociación cliente-terapeuta. Un adecuado plan para el cambio, incrementa la autoecacia del cliente, dado que internaliza su capacidad de eludir obstáculos y resolver problemas, así como la capacidad visibilizar el disfrute del éxito. Un plan dede cambio se puede negociar de la siguiente forma: 5.1 Se puede hacer un contrato conductual
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5.2
Ofrecerle un menú de opciones de cambio (Ve (Verr Cuadro 17 )
Cuadro 17 Opciones de apoyo terapéutico y recursos de tratamiento En el tránsito de de las fases entre contemplación y acción, se sugiere considerar las siguientes pautas: 1. Prescripciones terapéuticas que coadyuvan a consolidar el estadio est adio Fortalecimiento de valores/toma de decisiones Entrenamiento en habilidades sociales (estilos de afrontamiento, asertividad, habilidades de comunicación) Manejo de ansiedad/relajación Control de la agresividad • •
• • •
Consejería / terapia marital y familiar (medicación) Si se requiere, terapia farmacológica Terapia de grupo intensiva 2. Información sobre recursos de ayuda y tratamiento Establecimientos de tratamiento ambulatorio: semanal, clínica de día, de noche y de fn de semana Casa de reposo Tratamiento hospitalario: ambulatorio y hospitalización • •
•
• • •
Comunidad terapéutica profesionalizada
• • •
Grupos de apoyo (Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos) Servicios de urgencias hospitalarias en salud mental Servicios de apoyo legal Recursos de instituciones académicas, institutos técnicos, centros de instrucción superior, universidades.
5.3 Ofrecerle más puntos de apoyo (familia, amigos, grupos de autoayuda o de soporte, bibliografía, etc.) 5.4 Brindar información información acerca acerca del tratamiento que que más se ajusta ajusta a su caso. caso.
6.
Trabajar Tr abajar con el siguiente instrumento: Cuadro 18 Hoja de trabajo para el plan del cambio Los cambios que quiero hacer son: Las razones más importantes por las que quiero hacer estos cambios son: Las metas principales para mí mismo al hacer estos cambios son: Planeo hacer estas cosas para alcanzar mis metas: Plan de acción Cuándo Los primeros pasos que planico dar al cambiar son: Algunas cosas que podrían podrían interferir con mi plan son: Otras personas que podrían ayudarme a cambiar estos aspectos son: Persona Formas posibles de ayuda Espero que mi plan tenga estos resultados positivos Sabré que mi plan está funcionando si: Fuente: Miller y Rollnick, 1991; Miller et al, 1995
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7.
En esta fase motivacional también es recomendable la rma de un contrato conductual con el cliente, como una forma de iniciar el plan de cambio. Es un acuerdo formal entre ambas partes. Con algunos, se puede proceder a hacer las anotaciones del caso a pie de página o al nal de la Hoja Hoja de Trabajo Trabajo para el Plan de Cambio (Cuadro 18). Recuerde clientesextremadamente acto de rmar un compromiso por más simple queque, éste para sea, muchos sea, puede resultar exel tremadamente importante para el proceso, para la actitud y motivación, para otros un buen apretón de manos puede tener el mismo signicado. Otros clientes lo pueden asumir como una promesa consigo mismo, a la esposa o a la familia. Desde lo cognitivo-conductual es común el contrato conductual.
8.
En cuanto a la identicación y minimización minimización de las barreras para llegar a la acción, se pueden hacer hacer varios ejercicios al respecto, como como preguntar si están están organizándose para anticipar o prevenir algunos problemas referidos al consumo. Se les puede interrogar : ¿en su opinión, qué resultado podría obtener usted de su plan trazado?. Usted me ha indicado las alternativas alternativas de solución que ha utilizado hasta ahora sin éxito, ¿Qué opción novedosa podría podría incorporar ahora?
9.
En cuanto a la iniciación del plan, a muchos clientes les es muy signicativo marcar
una fecha especíca de inicio. A otros quizá no.
Posibles problemas en la aplicación de las acciones · Poco interesado a diseñar un plan de cambio · Poco interesado para trabajar con la “Hoja de Trabajo para el Plan de Cambio” ··
Subsistencia de un buen nivel de resistencia Poco colaborador
Estrategias de solución para los problemas anteriores · ·
Para la elaboración de un Plan de Cambio, es importante ilustrar detalladamente cómo hacerlo y en qué medida lo beneciará. Hacer ejercicios focalizados donde el cliente visibilice con claridad un cambio eventual favorable.
Características del terapeuta · Cálido, empático y buena capacidad de escucha (“buena oreja”) · Buen manejo de la psicopatología y en particular de las drogodependen drogodependencias. cias. Formación en psicoterapia cognitivo-conductual y entrevista motivacional. · Descriptivo en sus explicaciones · Buen repertorio de estrategias inductivas y motivacionales Ámbitos de aplicación ·
Uso y abuso de alcohol y otras SP SPAs As
··
Dependenci Dependencia a a sin SPAssustancias: juego patológico, Internet, sexo, trastornos Dependencia alimentarios, etc.
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2.1.4 SESIÓN 4 TRABAJANDO DE ACCIÓN A MANTENIMIENTO Conceptualización Es indudable quepermanente la verdadera prueba deles cambio actitudinal una transformación o sostenida, decir comportamental una variación a ylargo plazo es (años). Parafraseando a Prochaska y DiClemente, 1991, el mantenimiento no es la ausencia de cambio, sino la continuidad de él. En esta etapa, mantenimiento, el nuevo comportamiento se establece e internaliza rmemente y el riesgo de retomar el comportamiento pasado cada vez es más lejano. Las pautas de conducta problemática asociadas al consumo, son cada vez más marginales. En esta fase, el trabajo t rabajo de fortalecimiento de la autoecacia es uno de los puntos medulares a valorar . Las personas ubicadas en estas etapas, necesitan consolidar su perspectiva de vida e incorporar estrategias de prevención de recaídas. Ahora muchos much os clínic clínicos erróneamen errón eamente te piens piensan an que la cons consejería ejería motivaciona motiva l sólo sólo se empleabien, en las etapas de os pre-contemplación y contemplación, mas no en elcional “tratamiento
formal”, argumentando, sin evidencia, que se trata de un terreno distinto, donde las estrategias motivacionales ya no se necesitan. Para Miller, 1999, en las fases de acción y mantenimiento, la continuación del consejo motivacional motivacional es importante, porque el cliente necesita varios puntos de apoyo y estimulación permanente para su sostenimiento en determinado programa de recuperación donde él ha decidido quedarse. Es más, luego de haber concluido un programa y dado de alta, el cliente necesitará estímulo y reforzamiento para mantener las ganancias que ha logrado y el manejo de las eventuales crisis, que podrían precipitar recaídas.
OBJETIVOS · · · ·
Consolidar el proceso de tratamiento y fortalecer la adherencia al programa Llevar a cabo un nuevo análisis funcional Consolidar la participación del entorno familiar en el proceso terapéutico Establecer pautas de refuerzo continuo
Tareas motivacionales Fortalecimiento de la alianza terapéutica – Reforzamiento explícito y encubierto de las acciones positivas del cliente – empoderamimento de la autorregulación y autocontrol Pasos para su aplicación 1.
Aun considerando que el cliente cliente haya iniciado un proceso de tratamiento profesionalizado, varios estudios (Miller, 1999) sugieren que la entrevista
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motivacional fortalece y refuerza la intención de permanencia y adherencia del cliente. Por tanto, la continuación y el fortalecimiento –no el inicio— del vínculo es clave en este proceso. Hay que cuidar la actitud, el afronte, el lenguaje motivacional, con el objetivo que el cliente se siga sintiendo bien. Cuanto más cómodo, más escuchado y más participante del proceso proceso se sienta el consultante, consultante, más animado animado y motivado estará en continuar continuar el procedimiento, procedimiento, independientemente delsus enfoque Solicitar a los clientes, la elaboración de un listado sobre dudas,terapéutico. preocupaciones y lo que esperan del tratamiento. Mostrar a los clientes una lista sobre las principales dudas, preocupaciones y lo que esperaban otros clientes en esta etapa, sobre el tratamiento. El terapeuta debe ser muy honesto, tanto con las fortalezas y debilidades del centro, y lo que le proporcionará el programa.
Cuadro 19 Dudas, preocupaciones y expectativas más comunes sobre el tratamiento en clientes en esta fase •
El terapeuta o clínico lo confrontará e impondrá sus ideas y las metas del tratamiento
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Habrá maltratos, no respetarán sus principales derechos El tratamiento tomará mucho tiempo (años) y tendrá que dejar sus actividades de por vida (estudios, trabajo, familia, etc.) Las reglas serán demasiado estrictas No le permitirán ver a sus seres queridos En el caso de mujeres adictas, en el programa no la entenderán ni se respetarán sus puntos de vista. Aquéllos que han tenido experiencias previas de tratamiento, pueden tener expectativas negativas del proceso basadas en episodios desagradables donde, tal vez desafortunadamente, han recibido algún maltrato.
Advertir al cliente sobre las eventuales ocurrencias, y experiencias que vivirá –principalmente si ha optado por un sintomatología modelo de internamiento u hospitalización— en la primera fase del tratamiento. El objetivo es prevenir la deserción temprana, a través de la explicación detallada de algunos aspectos, como el síndrome de abstinencia, las reacciones del sistema de ideas y creencias, las actitudes de la familia, etc. La evidencia clínica respecto a los clientes adictos en las fases de acción y mantenimiento, sugieren que es capital el trabajo intensivo i ntensivo de la internalización de motivación interna o intrínseca, dado que de ello dependerá la consolidación del involucramiento y retención del tratamiento. Sin embargo, la motivación externa o motivadores contextuales, contextuales, pueden coadyuvar coadyuvar indirectamente en el fortalecimiento fortalecimiento de la motivación motivación intrínseca, si el terapeuta es hábil para canalizar estos motivadores al esquema interno y traducirlos en fuertes factores internos es queimportante alienten la examinar restructuración del esquema cognitivo. En ese sentido, el signicado que tiene para el cliente ciertos motivadores externos externos o contextuales, contextuales, como la interacción con su entorno, entorno, el ofrecimiento de sustancias, la carencia de espacios de diversión etc.
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Estar atento al grado de participación y compromiso del cliente, como quiera que en estas estas fases no es excepcional excepcional observar en en algunas faltas o tardanzas tardanzas a las sesiones, incumplimientos de tareas, desatención o no participación en las sesiones de grupo aun estando presentes. En cualquiera de los casos, deberá ser motivo para que el terapeuta dialogue y discuta en el buen sentido del término, t érmino, con el cliente y, en lo posible, el hecho le sirva de aprendizaje.
Estos comportamientos y actitudes suelen expresar ambivalencia pueden formar parte de la inmadurez para el cambio. Como todas las estrategiasymotivacionales, es importante examinar las percepciones e interpretaciones que hace el cliente del evento. Al respecto, es útil que el cliente verbalice sus frustraciones o agresividad, dado que así ellos mismos manifestarán respuestas respuestas a sus propios estados y conceptos. conceptos. Preguntas como: ¿Qué crees que está interriendo con que no llegues a tiempo a las sesiones?, puede ayudar a extraer una interpretación de los clientes y establecer adecuadamente un diálogo. En este contexto hay que estar atento a la presencia de ciertos indicadores de persistencia de la ambivalencia o falta de preparación, dado que éstos derivan en deserción del tratamiento. Los siguientes indicadores pueden ayudar al terapeuta a identicar estos obstáculos.
Cuadro 20
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El cliente tiene varias faltas y cancelaciones a sus sesiones y antecedentes de deserciones en otros programas. El cliente se siente coaccionado u obligado a asistir a las sesiones. El cliente carece de una red de apoyo familiar o social El confía en sus capacidades para elsus cambio El cliente clientenotiene dicultades para expresar sentimientos e información personal. El cliente presenta presenta resistencia resistencia para hacer hacer tareas.
Fuente: Zweben et al, 1988.
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Si se pierde contacto un cliente cliente con con es un perfectamente un nivel motivacional nivel motivacional de cambio estas fases de accióncon y mantenimiento válido –desde en lo psicoterapéutico— intentar retomar la comunicación como quiera que no sólo los clientes, no están exentos de una enfermedad, accidente, duelo, nacimiento de un hijo, etc., en estas circunstancias una llamada telefónica, un correo electrónico, una cita por Chat o averiguaciones sobre su estado, a través de amigos o familiares, puede ser extremadamente importante para demostrar la preocupación personal del terapeuta interés maniesto de conservar la relación terapéutica y fortalecer el proceso de erecuperación Lógicamente, habrá que tener cuidado en no transgredir la delgada línea entre el real interés y la privacidad del cliente. Un buen ejemplo de infracción es el asistir al onomástico del cliente sin consentimiento consentimiento de éste, cuando los amigos y familiares familiares desconocen que está siguiendo tratamiento por adicciones. El rubro anteriormente tratado es extremadamente importante dado que hay que contemplar en todos los casos la práctica rigurosa de la ética y el respeto a los principales derechos del cliente. Cualquier acción que desee hacer el terapeuta y que esté fuera de los parámetros del programa programa terapéutico, habrá que revisar –
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conjuntamente con el supervisor— si no linda o transgrede t ransgrede la intimidad o privacidad del cliente. Dependiendo de las características, habrá casos donde se pedirá autorización por escrito (consentimiento informado) de parte del cliente o de la familia cuando cuando el cliente sea menor menor de edad, por por ejemplo ejemplo o debemos revelar información a un hospital, médico, colegio, etc. 10. En estas fases, es perfectamente viable y recomendable recomendable (Miller, 1999) enfatizar en la terapiaenmotivacional breve, independientemente si el cliente sigue o no tratamiento otro escenario. 11. En lo posible, hacer un nuevo análisis funcional funcional (AFC) conductual. Aún considerando que el AFC se usa en diversos momentos del tratamiento, puede ser particularmente importante levantar uno nuevo al preparar el mantenimiento. En este contexto hay que recordar que un AFC es una evaluación de los antecedentes comunes y las consecuencias, en este caso del uso de las sustancias. A través del mismo, podemos ayudar en el conocimiento del cliente, respecto a su cadena conductual y sus principales “estímulos disparadores” asociados a las ideas de consumo, por tanto, a la prolongación del mismo (Ver Gráco 9).
Luego, a través del siguiente ejercicio, podemos intentar determinar los antecedentes y consecuencias. Primero, trace dos columnas en una hoja de papel o pizarra como “disparadores” y “efectos”. Luego manieste al cliente: “¿Me
gustaría que me explique, cómo el consumo de sustancias se vuelto necesario para usted?”. Posteriormente, averigüe los antecedentes: “cuéntame, ¿cuál o cuáles son las situaciones más comunes que le precipitaban la necesidad de consumo?. Asegúrese hablaren enabstinencia. tiempo pasado, dado que el presente o futuro podrían alterar a losde clientes 12. Luego que el cliente esté estabilizado emocionalmente y haya identicado los principales estímulos y situaciones de riesgo, es importante el uso sistemático de poderosos reforzadores, frente a la consecución de los objetivos, como la aceptación cabal de la continuación del tratamiento, la internalización de cambios o fortalecer la práctica de algún deporte o actividad física, física, como parte de un nuevo estilo de vida.
Tanto el reforzamiento, como la inducción a actividades potencialmente favorables para el cliente, sin duda ayudan a llenar los vacios o grandes lagunas de tiempo libre. En ese sentido, se sugiere lo siguiente:
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Considerar la posibilidad que el cliente haga un voluntariado en alguna institución social o benéca. Independientemente que el cliente reciba o no ayuda profesional y en función de las características clínicas, se puede sugerir el soporte de grupos de autoayuda (A.A., N.A, Jugadores etc.).del cliente hacia la familia Promover elAnónimos, acercamiento Promover la participación en espacios de espiritualidad
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Si el cliente ha ha trabajado trabajado en en sesiones sesiones motivacionales y ha ha alcanzado alcanzado los estadios estadios de acción y mantenimiento, no es recomendable desconectarnos desconectarnos del cliente si éste ha sido derivado a un programa de tratamiento. tr atamiento. Al respecto, Miller, Miller, 1999, sugiere --previa coordinación con los encargados del programa donde sigue tratamiento-continuar con las sesiones de consejería motivacional, principalmente si el enfoque del tratamiento del cliente es cognitvo-conductal.
Este punto es clave sopesar sopesar,, como quiera que los clientes adictos, más allá de sus perles, sean sensibles o proclives proclives a las recaídas y al abandono. abandono.
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2.2 Consejo y Psicoterapia motivacional con enfoque cognitivo-conductual ESTRUCTURA DE LAS SESIONES La propuesta que se presenta presenta a continuación, sobre el el desarrollo de seis sesiones de consejo psicológico y entrevistas sujetas a modicaciones tanto en contenido, número, como en elmotivacionales, orden en que seestán presentan. En el presente manual, para nes prácticos, cada sesión ha sido expuesta y ordenada básicamente de acuerdo a la siguiente estructura: · · · · · · · ·
Título de la sesión Denición Objetivos de la sesión Pasos para su aplicación Características del terapeuta o del consejero Las características del consultante Posibles problemas y soluciones en la aplicación de los pasos Ámbitos de aplicación
Algunas consideraciones generales para tener en cuenta en el desarrollo de las
