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SÉPSIS NEONATAL Dra. María del Rosario Figueroa

Las infecciones constituyen una de las principales causas de muerte en el periodo neonatal.  Impacto de la Sepsis Neonatal en Salud Pública:  Al año mueren 7,6 millones de niños menores de 5 años en todo el mundo, el 40,3% de estos (3,1 millones) son neonatos. 98% de las muertes neonatales ocurren en países en desarrollo.  La prematuridad, las complicaciones asociadas al parto y las infecciones son causas principales de la mortalidad neonatal. Zea – Vera A. Unificar Criterios de Sepsis Neonatal Tardía. Rev. Perú Med. Exp. Salud Pública – 2014.

Sepsis Neonatal  Definición:

Síndrome clínico caracterizado: Manifestaciones de infección sistémica durante las primeras cuatro semanas de vida; con al menos un hemocultivo positivo.

 Incidencia:

1 a 10 casos por 1,000 nacidos vivos.

SEPSIS  Sindrome

de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) frente a una infección comprobada.  Las manifestaciones clínicas no están causadas solamente por factores relacionados a la patogenicidad microbiana sino a la respuesta inflamatoria sistémica. Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med - 2005 May; 6(3); S45

Sepsis Severa  Sepsis

es considerada severa cuando está asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión, o hipotensión.

Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med - 2005 May; 6(3); S45

Shock Séptico  Sepsis

severa

+

hipotensión

que

no

responde a expansión adecuada con líquidos.  Dar

aporte inotropico

Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med - 2005 May; 6(3); S45

 Factores

de Riesgo:

Ruptura previa de membranas (RPM). Corioamnionitis,

promiscuidad

sexual,

prematurez, bajo peso, sexo masculino, embarazo

múltiple,

asfixia

procedimientos invasivos.

neonatal,

Cuadro Clínico  La

sintomatología

es

inespecífica

y

generalmente de aparición brusca.  Un

a

RN que “no se ve bien”, con rechazo la

alimentación,

llanto

débil,

disminución de la actividad, hipotonía.  Alteraciones

de

la

termorregulación

dificultad respiratoria, cianosis, apnea, signos de mala perfusión periférica.

Cuadro Clínico Irregularidad en la Temperatura

Cambio en el Comportamiento

Piel

Dificultades a la alimentación

Cardiopulmonar

Metabólicos

Hipertermia

Letargia

Pobre perfusión tisular

Vómitos

Taquipnea

Hiperglucemia

Hipotermia

Irritabilidad

Cianosis

Diarrea

Distress respiratorio

Hipoglucemia

Cambio en el tono

Petequias

Distención abdominal

Apnea

Acidosis Metabólica

Rash

Taquicardia

Ictericia

Hipotensión

EPIDEMIOLOGIA  Según

estimaciones de la OMS, del total de los recién nacidos vivos en los países en vías de desarrollo, aproximadamente el 20 % evoluciona con una infección y 1% fallecen debido a un sepsis neonatal.  En Perú, la sepsis en el período de recién nacido constituye la segunda causa de muerte y tiene una incidencia que varía entre 1 a 8 por 1000 recién nacidos vivos.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE INFECCIONES NEONATALES  Los

sistemas de vigilancia epidemiológicas

son clave para la disminución de las infecciones neonatales.  Conocer

las tasas reales de infección en

las UCI neonatales e identificar los factores de riesgo de infección.

Precauciones Universales en el Control de Infecciones Medidas básicas:  Lavado de manos.  Eliminación directa por el operador del material cortopunzante en cajas especiales.  Uso de guantes de contacto con sangre y fluidos corporales.  Uso de lentes, mandilón, mascarillas.  Transporte de muestras en cajas herméticas.  Limpieza inmediata de derrames en superficies.

Lavado de Manos

Clasificación Según la Edad de Presentación: 

Sepsis precoz: Aparece en las primeras 72 horas de vida y es causada por transmisión vertical.



Generalmente de origen connatal.



Durante

el

adquirirse

parto, por

la

vía

membranas

ovulares

prolongado,

o

infección ascendente

acceso

obstétricas) o con RPM.

intactas de

puede con

(parto

maniobras



Al pasar el feto por el canal del parto, por exposición a la flora materna vaginal y/o

rectal. Agentes bacterianos por esta vía: Neisseria

ganorrhoeae,

chlamydia

Trachomatis, virus, hongos. 

Infecciones

que

Transplacentaria:

se

transmiten

virales

o

por

vía

parasitarias.

Bacterianas: listeriosis, tuberculosis, in utero. 

Infecciones secundarias a procedimientos

invasivos: amniocentesis.

Sepsis Tardía: 

Se manifiesta pasadas las 72 horas de vida,

generalmente

originadas

por

transmisión

nosocomial. La bacteriología es variada, es

necesario ejercer una vigilancia epidemiológica en

la

Unidad

Neonatal.

El

staphylococcus

epidermidis es el agente causal más frecuente, especialmente en pacientes prematuros de muy bajo peso. 

El 20% al 30% de los menores de 1,500 gr. Presenta una sepsis tardía.

Agentes Causales de Infecciones Bacterianas más Frecuentes en el RN  Sepsis

Precoz: Streptococcus grupo B (1a,

1b, 1c, II, III).  E.

Coli

(K1)

Listeria

monocytogenes,

streptococus pneumonias, staphuylococus aureus, streptococcus Grupo A.



Sepsis Tardía: Streptococus grupo B (tipo III) Staphylococus

aureus.

Staphylococus

epidermidis, klebsiella pneumoniae, E. Coli, Pseudomona. 

Meningitis: Streptococus grupo B (Tipo III), E. Coli (K1) Listeria M. Staphylococus epidemidis.



Osteoartritis:

Staphylococcus

Streptococcus grupo B.

aureus,

 Gérmenes 

frecuentes:

Streptococus grupo B (SGB) ó St. Agalactiae. Agente causal frecuente de sepsis, con una incidencia entre 0.7 y 3.7 por 1,000 nacidos vivos.

Agentes Etiológicos Primaria 

     

Estreptococo del grupo B Enterobacterias Gramnegativas Listeria monocytogenes Estafilococo Otros estreptococos Anaerobios Haemophilus influenzae

Intrahospitalarios  Estafilococo

(Staph.

epidermitis)  Pseudomonas  Klebsiella  Serratia spp  Proteus  Hongos

Gérmenes Frecuentes: Streptococcus Grupo B (SGB)

Presentación Clínica Neonatal: Es el agente causal más frecuente de sepsis de origen connatal. Incidencia: 0.7 y 3.7/1000 nacidos vivos. Se han descrito dos formas de presentación.  Precoz

: Durante las primeras horas de vida y tiene una alta letalidad (5-20%).

Cuadro Séptico, acompañado Bronconeumonía, aislándose tipos SGB (Ia, Ib, Ic, II, III)

de de

 Tardía

: Menos frecuente suele presentarse

entre la 2º y 4º semana de vida.

En un 50% la adquisición es connatal y en el resto nosocomial ó entorno familiar. En un 30% a 40% se asocia a meningitis, tipo

causal, frecuente es el III. El pronóstico es mejor que en la forma precoz, la letalidad 2 al 6%.

Un alto porcentaje de sobrevivientes queda con secuela neurológica (25 – 50%).

De acuerdo a la presentación clínica hay definiciones complementarias:  Sospecha de sepsis : Asintomático con factores de riesgo.  Sepsis probable : Signos o síntomas de infección con al menos dos resultados de laboratorio anormales y cultivo negativo. 

Sepsis confirmada

: Signos clínicos de infección y hemocultivo +



Sepsis temprana

: Cuadro clínico que aparece antes de las 72 h.



Sepsis tardía

: Cuadro clínico que aparece después de las 72 h.

Prevención de Infección por SGB: Según CDC (2,000) propuso un protocolo basado en cultivo universal:  Cultivo vaginal y anal a las 35 a 37 semanas a todas las embarazadas. Indicar profilaxis intraparto con: Hijo previo con SGB.  Bacteriuria con SGB durante embarazo.  Cultivo (+) SGB durante embarazo.  Parto menor de 37 sem. De edad gestacional.  RPM > 18 hr.  Tº intraparto mayor 38ºC 

De acuerdo a una revisión de Benitez y colaboradores el riesgo de desarrollar una sepsis por SGB precoz es variable, según se

asocia a: 

Rotura prematura de membranas en el pretérmino (< 37 sem.) : 33 al 50%



Corioamnionitis : 6% al 20%



Bacteriuria por SGB materna: 8%



Gemelo con SGB: 40%

El tratamiento intraparto es con penicilina ó ampicilina. En caso de alergia a penicilina se

recomienda, clindamicina, ó eritromicina, si SGB,

es

resistente

a

éstas,

emplear

vancomicina.  Los

RN asintomáticos, cuyas madres reciben

profilaxis deben observarse por lo menos 48 hrs.,

recomiendan

evaluar

con

un

hemograma. Si están sintomáticos se tratan como sepsis.

Echerichia Coli:  Bacilo

gram

negativo,

presente

frecuentemente en el canal del parto.  En

las infecciones urinarias, es el más

común.  Los

colibacilos productoras de meningitis

posee un antígeno capsular KI de gran

virulencia y neurotropismo en el RN.

Listeria Monocytogenes  Bacilo

gran positivo. Se transmite a través

de alimentos contaminados, coloniza el intestino y vejiga.  En

el RN se pueden dar 2 cuadros clínicos.

Una precoz: 2 – 3 días de vida, de alta letalidad se pueden ver: granulomas en la piel, faringe.

Se asocia a fiebre materna, parto prematuro y L. amniótico teñido de meconio. El tipo clínico tardío se asocia: a meningitis. Infecciones Estafilocócicas Staphylococus aureus, aislado en cultivo de secreciones, heridas o sangre. Puede acompañarse de procesos como: piodermitis, onfalitis, neumonías, osteoartritis.  Fuente de infección: personal médico, paramédico.

 Staphylococcus

epidermidis (coagulasa

negativo) es la causa más frecuente de infecciones nosocomiales se asocia a

mayor riesgo de morbilidad.  Pseudomona

aeruginosa. Gran negativo

que el RN de muy bajo peso, tiene alta

letalidad, se desarrolla en reservorios que contiene agua: estanques, respiradores, etc.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE SEPSIS NEONATAL El diagnóstico de sépsis. Aislamiento del agente etiologico en el hemocultivo. Hemocultivo: es el estándar de oro, en el diagnóstico de Sepsis Neonatal.  El volumen recomendado de sangre en neonatos es de 1 ml. Usando este volumen de sensibilidad de esta prueba solo es: 30-40%. Si se usan 3 ml la sensibilidad sube 70-80%. El volumen inoculado promedio es menor a 0.5 ml.  Se recomienda utilizar hemocultivos seriadas.

Laboratorio  Hemograma.

Leucocitos < 5,000, neutrofilos < 1,000.  Relación entre neutrófilos inmaduros / totales si es mayor de 0,2 sugiere infección. Sin embargo el valor predictivo positivo es bajo (sobre todo en sepsis precoz).  Índice de neutrófilos inmaduros / neutrófilos totales (I/T) mayor de 0.16.

No es muy útil solicitar un hemograma antes de las 12 a 24 hrs. de edad.  La neutropenia (< 1000 a 1800) es frecuente en RN hospitalizados en UCI Neonatal (8%).  Trombocitopenia: menor de 100,000 /mm3  La proteína C reactiva (PCR): >10mg/dl – Podría ser útil en el dx. de infecciones de RN en combinación con otros exámenes. Su mayor utilidad es en la evaluación de la evolución del RN infectado, ayuda a decidir duración ó cambio del tratamiento. La PCR tiene alto valor predictivo negativo.

 Procalcitonina

(PCT) es un nuevo

marcador inflamatorios que se está usando,

debido

a

la

baja

sensibilidad de las pruebas clásicas.

 La

detección de Antígenos en orina para SGB y E. Coli K1, exámenes de ayuda complementaria. El hemograma, PCR, se pueden repetir a las 12 a 24 hrs.  RPC (reacción de polimerasa en cadena) en detección rápida de la madre colonizada con SGB durante el trabajo de parto.  Alteración de la glicemia, del estado ácido – base.

Tratamiento  ANTIBIÓTICOS:

Sepsis Precoz: Se deben cubrir los agentes

Gram (+) como SGB y listeria y los bacilos Gram (-) (origen estrahospitalario). Se emplea una combinación de a lo menos dos antibióticos. Ampicilina + aminoglicosido ó

Ampicilina + cefotaxima (si se sospecha compromiso meningeo).

Sépsis tardía: ATB para staphylococcus + otro para Gram (-). Cloxacilina ó vancomicina (cepa multiresistente). Gram (-): Amikacina ó una cefalosporina 3ra. Generación: cefotaxima. Pseudomona: Se agrega además una cefalosporina como: ceftazidima o carbapenémicos ó imipenem ó meropenem Sepsis Tardía que viene de casa se hospitalizan, en estos se emplean ampicilina y un aminoglicosido ó cefalosporina.

 Los

esquemas

antibiótica

de

deben

inicio

de

terapia

modificarse

de

acuerdo a la respuesta clínica y los resultados de los cultivos y sensibilidad.  Vía

 En

de administración: EV.

ATB: aminoglicosidos, la dosis es según

la edad gestacional del RN y medir niveles plasmáticos.

 Medidas

de soporte general. Hospitalización en la UCI neonatal, monitorización cardiorrespiratorio. Monitorización de P-A- y saturación de O2. Apoyo ventilatorio. Soporte cardiovascular.  Drogas vasoactivas.  Controlar: termorregulación balance H.E. equilibrio ácido base, glicemia y Hcto.

Dosis de otros Antibióticos de uso en Neonatos según peso al nacer (mg/kg/dosis) Peso< 2000 gramos Fármaco Ampicilina

Vía

1semana

>2000 gramos 1semana 50 mg c/8h

50-75 mg c/8h

75 mg c/12h

50 mg c/8h Cefotaxima

EV/IM

50 mg c/12

50 mg c/8h

50 mg c/12h

Ceftrixona

EV/IM

50 mg c/12

50 mg c/8h

50 mg c/12h

50 mg c/ 8h.

Penicilina G

EV

25,000 ui c/12h

25,000 ui c/8 h

25,00 ui c/8h

25,000 ui c/6h

10 mg c/12h

10 mg c/8h

EV

Vancomicina

10 mgc/12h

10 mg c/8h

Meningitis 

INCIDENCIA: 1 cada 2,500 nacidos vivos. Se

presenta ente el 5% al 10% de los casos de septicemia neonatal. La prematuridad aumenta el riesgo de presentarla. 

CUADRO

CLÍNICO:

Sintomatología

poco

específico. Irritabilidad, apnea, cianosis o fiebre de origen desconocido. Posteriormente compromiso

del sensorio; hipertensión de la fontanela. El dx. Precoz depende del grado de sospecha clínica.



DIAGNÓSTICO: LCR obtenido por punción lumbar. El LCR del neonato normal muestra un aumento relativo de Células. El contenido

de proteínas en el niño de Término puede llegar: 100 mg/100ml. En el pretérmino: 200 mg/100ml en menos de < 1,500gr : 300

mg/100ml.



GLUCOSA: Corresponde al 60 al 80% del valor de la glicemia. En la Meningitis: aumento de células y polimorfonucleares con proteína muy aumentada y baja glucosa.



DIAGNÓSTICO: - Examen del gram. - Detección de antígenos. - Cultivo de LCR.

-

Imágenes:

Resonancia

magnética permite descartar la presencia de abscesos o colecciones cerebrales.

 Si

sospecha una sépsis neonatal, se debe

realizar PL.  Si

el RN está asintomático y la sospecha

es por antecedentes maternos: no sería necesario PL.  RN

sintomático, se indicarán ATB, sería

necesario PL.

Tratamiento  Cubrir

Gram (+) SGB y listeria y también

Gram (-) Ampicilina + aminoglicósido ó una

cefalosporina

como cefotaxima.

de

3º generación

Pronóstico  Mortalidad:

15 al 30% y depende de la

etimología específica, del tratamiento

precoz y la E.G.